Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 7 Februari 2025
MENTERI IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN REPUBLIK INDONESIA,
Œ
AGUS ANDRIANTO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal
Д
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PENGAWASAN KEIMIGRASIAN DAN TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN
A.
Format Surat Perintah Pengawasan Keimigrasian (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
(UNIT KERJA) Jalan……………………………………….
Telepon:……….., Faksimili……………….
Laman: …..........., Pos-el:……………….
SURAT PERINTAH NOMOR …………………
NAMA JABATAN,
Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi Pengawasan Keimigrasian di ….., perlu menerbitkan surat perintah pegawai;
Dasar : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
3. UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5601);
4. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
5. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…);
(Peraturan Menteri ini)
6. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) … Tahun Anggaran … Nomor SP DIPA - … tanggal ....
MEMERINTAHKAN:
Kepada
: 1. Nama :
NIP
:
Pengkat/Gol Ruang :
Jabatan :
2. dan seterusnya.
(apabila perintah merupakan tugas kolektif, maka daftar pegawai yang mendapat perintah/tugas dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri kolom nomor urut, nama, NIP, jabatan, dan pangkat/golongan ruang)
Untuk : 1. Melaksanakan tugas dalam rangka pengawasan keimigrasian termasuk pemantauan keberadaan dan kegiatan orang asing di …;
2. Melakukan pemeriksaan terhadap tempat, area, lokasi yang diduga terdapat keberadaan Orang Asing;
3. Meminta Orang Asing untuk menunjukkan Paspor atau Dokumen Perjalanan dan Visa atau Izin Tinggal untuk pemeriksaan keabsahan, kesesuaian jenis visa dengan kegiatannya;
4. Menyimpan Sementara Paspor atau Dokumen Perjalanan Orang Asing dalam rangka pemeriksaan lebih lanjut;
5. Membawa serta Orang Asing untuk dimintai keterangan dalam rangka penindakan keimigrasian;
6. Melakukan kegiatan pengumpulan data dan informasi terkait keimigrasian;
7. Waktu penugasan mulai tanggal … s.d…. bulan… tahun…;
8. Melaporkan kepada atasan langsung, sebelum dan setelah melaksanakan perintah ini; dan
9. Melaksanakan perintah ini dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Tempat, tanggal…bulan…tahun… NAMA JABATAN,
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP Tembusan:
1. …
2. …
3. dan seterusnya.
B.
Format Surat Tanda Penerimaan Dokumen Perjalanan (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
(UNIT KERJA) Jalan……………………………………….
Telepon:……….., Faksimili……………….
Laman: …..........., Pos-el:……………….
SURAT TANDA PENERIMAAN DOKUMEN PERJALANAN TRAVEL DOCUMENT RECEIPT
Telah diterima dari Have received from
Nama Lengkap
: ……………………………………………….
Full Name
Kebangsaan&Nomor Dokumen
: ……………………………………………….
Nationality&Document No.
Masa Berlaku Dokumen Perjalanan : ……………………………………………….
Travel Document Validity
Alamat di INDONESIA : ……………………………………………….
Address In INDONESIA
Catatan
: Dalam proses pemeriksaan keimigrasian Note During Immigration Inspection Process
1. Dokumen Perjalanan disimpan sementara pada kantor Direktorat Jenderal Imigrasi.
Travel Document will be kept in the Directorate General of Immigration Office.
2. Tanda terima ini berlaku sementara sebagai pengganti Dokumen Perjalanan.
This receipt valid temporarily as a substitute to the Travel Document.
3. Yang bersangkutan diharuskan melapor ke Direktorat Jenderal Imigrasi
The bearer must report to the Directorate General of Immigration
Selambat-lambatnya tanggal: tanggal…bulan…tahun… By the date:
Tanda tangan pemegang Signature of bearer
Nama Lengkap Full Name
Tempat…, tanggal…bulan…tahun…
Tanda tangan Pejabat Imigrasi Signature of Immigration Officer
Nama Lengkap Full Name
C.
Format Surat Perintah Pengawasan Keimigrasian Dalam Keadaan Mendesak (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
(UNIT KERJA) Jalan……………………………………….
Telepon:……….., Faksimili……………….
Laman: …..........., Pos-el:……………….
SURAT PERINTAH NOMOR…………………
NAMA JABATAN,
Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan Pengawasan Keimigrasian atas keberadaan dan kegiatan Orang Asing di ….., perlu menerbitkan surat perintah pegawai;
Dasar : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
3. UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5601);
4. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
5. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…);
(Peraturan Menteri ini)
6. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) … Tahun Anggaran … Nomor SP DIPA - … tanggal ....
MEMERINTAHKAN:
Kepada
:
1. Nama :
NIP
:
Pengkat/Gol Ruang :
Jabatan :
2. dan seterusnya.
(apabila perintah merupakan tugas kolektif, maka daftar pegawai yang mendapat perintah/tugas dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri kolom nomor urut, nama, NIP, jabatan, dan pangkat/golongan ruang)
Tembusan:
1. …
2. …
3. dan seterusnya.
Untuk : 1. Melaksanakan tugas dalam rangka Pengawasan Keimigrasian yang telah dilaksanakan pada tanggal…bulan…tahun… terhadap Orang Asing a.n. … … yang berada di…. Karena Pengawasan Keimigrasian tersebut dilakukan dalam keadaan mendesak, maka surat perintah diterbitkan kemudian; dan
2. Melakukan tindak lanjut sebagaimana ketentuan peraturan perundang- undangan.
Nama tempat, tanggal…bulan…tahun… NAMA JABATAN,
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP
D.
Format Surat Panggilan (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
(UNIT KERJA) Jalan……………………………………….
Telepon:……….., Faksimili……………….
Laman: …..........., Pos-el:……………….
Nomor : …
Tanggal…bulan…tahun… Sifat
: Segera Lampiran : (jika ada)… Hal
: Surat Panggilan
Yth. (nama/nama jabatan)… (nama instansi jika diperlukan)…
di (alamat)…
1. Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka Pengawasan Keimigrasian dan pengenaan Tindakan Administratif Keimigrasian, perlu memanggil seseorang untuk didengar keterangannya;
2. Dasar:
a. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
b. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
dan
c. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…). (Peraturan Menteri ini)
3. Bersama ini memanggil saudara/i untuk hadir pada:
Hari/Tanggal
: hari…/tanggal…bulan…tahun… Waktu
: … Tempat
: (alamat, tempat pemeriksaan) Keterangan
: (Misal: Mohon dapat menyiapkan dan menyajikan identitas Orang
Asing (Paspor dan Izin Tinggal) yang beraktivitas sebagai…pada…) Narahubung/no.tlpn : nama…/nomor telepon narahubung…
Tembusan:
1. …
2. …
3. dan seterusnya.
Nama tempat, tanggal…bulan…tahun… Nama Jabatan,
(Tanda tangan)
Nama Lengkap
E.
Format Berita Acara Pemeriksaan (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
(UNIT KERJA) Jalan……………………………………….
Telepon:……….., Faksimili……………….
Laman: …..........., Pos-el:……………….
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
NOMOR…
A.N. …
Pada hari ini, … tanggal … bulan …. tahun …, saya (nama lengkap pemeriksa)…, pangkat…, NIP…, (jabatan) … pada (unit kerja)…, telah melakukan pemeriksaan terhadap seseorang, mengaku bernama (nama)…, lahir di (tempat)… tanggal … agama … pekerjaan … kewarganegaraan … alamat … . Ia didengar keterangannya sehubungan dengan dugaan pelanggaran … sebagaimana dimaksud dalam Pasal … (dijelaskan dugaan pelanggaran terhadap pasal)… .
Atas pertanyaan pemeriksa, yang diperiksa menjawab dan memberi keterangan sebagai berikut:
1. Pertanyaan 1 : Apakah hari ini anda dalam keadaan sehat jasmani dan rohani? siapkah
untuk diperiksa diambil keterangannya? Jawaban 1 : …
2. Pertanyaan 2 : Apakah anda bersedia menjelaskan riwayat hidup anda?
a. Riwayat pendidikan
b. Riwayat pekerjaan
Jawaban 2 : …
Jawaban 2a : …
Jawaban 2b : …
3. Pertanyaan 3 : Apakah ada keterangan lain yang ingin anda tambahkan?
Jawaban 3 : …
4. Pertanyaan 4 : Apakah anda dalam wawancara ini merasa ditekan oleh pihak pemeriksa atau pihak lain? Jawaban 4 : …
5. Pertanyaan 5 : Apakah semua keterangan yang anda berikan dalam wawancara ini sudah benar? Jawaban 4 : …
Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa, dan yang diperiksa membenarkan semua keterangannya, untuk menguatkan keterangannya maka yang diperiksa menandatangani berita acara Pemeriksaan ini.
Dibuat di… Yang Menerjemahkan ,
Yang diperiksa,
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dengan kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani di (tempat) …, pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Pemeriksa,
(Tanda tangan)
Nama Lengkap
F.
Format Berita Acara Pendapat (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
(UNIT KERJA) Jalan……………………………………….
Telepon:……….., Faksimili……………….
Laman: …..........., Pos-el:……………….
BERITA ACARA PENDAPAT
NOMOR…
A.N. …
Pada hari …, tanggal … bulan …. tahun …, saya (nama lengkap atasan pemeriksa)…, pangkat…, NIP…, (jabatan)… pada (unit kerja)…, telah meneliti pemeriksaan yang dilakukan oleh sdr/i. (nama pemeriksa)… terhadap seorang, mengaku bernama (nama)…, lahir di (tempat)… tanggal … agama … pekerjaan … kewarganegaraan … alamat … . Ia didengar keterangannya sehubungan dengan dugaan pelanggaran … sebagaimana dimaksud dalam Pasal … (dijelaskan dugaan pelanggaran terhadap pasal)… .
Mempertimbangkan hasil pemeriksaan dan juga bukti-bukti lainnya berupa (jika ada):
1. Paspor Nomor … atas nama …
2. Izin tinggal kunjungan diberikan tanggal … berlaku selama … hari
3. Foto hasil pengambilan pada tanggal … yang tertuang di dalamnya Orang Asing bernama … sedang melakukan kegiatan … di (tempat)…, berpendapat sebagaimana berikut:
PENDAPAT:
1. Benar, ybs. diduga kuat melanggar peraturan keimigrasian sebagaimana tertuang dalam Pasal … ;
2. Adapun ybs. merupakan investor, yang menanam modal di INDONESIA dibuktikan dengan …;
3. Terhadap ybs. dapat diberi kesempatan untuk memperbaiki kesalahannya selama 30 (tiga puluh) hari Menimbang bahwa ybs. bermanfaat bagi peningkatan kesejahteraan ekonomi
4. Terhadap ybs. agar diberi surat peringatan;
5. Dalam hal peringatan tidak dilaksanakan selama 30 (tiga puluh) hari, maka dikenakan Tindakan Administratif Keimigrasian dalam kesempatan pertama;
Demikian Berita Acara Pendapat ini dibuat dengan sebenarnya dengan kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani di (tempat)…, pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Disposisi/Persetujuan (Nama Jabatan Atasan Yang Berpendapat)
(Tanda tangan)
Nama Lengkap
Yang Berpendapat,
(Tanda tangan)
Nama Lengkap
G.
Format Keputusan Tindakan Administratif Keimigrasian pembatasan/perubahan Izin Tinggal (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
KEPUTUSAN (NAMA JABATAN)… NOMOR
TENTANG
TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN PEMBATASAN/PERUBAHAN IZIN TINGGALTERHADAP (NAMA LENGKAP) …
NAMA JABATAN,
Menimbang :
a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 75 dan Pasal 76 UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
b. bahwa Orang Asing ybs (Nama Lengkap)… patut diduga tidak menaati Pasal 122 huruf a UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu MENETAPKAN Keputusan (Nama Jabatan)… tentang Tindakan Administratif Keimigrasian Pembatasan/Perubahan Izin Tinggal Terhadap (Nama Lengkap)…;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5601);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
4. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 39 Tahun
2021 Tentang Tata Cara Penyidikan Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 1411);
5. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara
Tahun…Nomor…); (Peraturan Menteri ini)
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN (NAMA JABATAN)… TENTANG TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN PEMBATASAN/PERUBAHAN IZIN TINGGAL KEIMIGRASIAN TERHADAP (NAMA LENGKAP) … .
KESATU : MENETAPKAN pengenaan tindakan administratif keimigrasian terhadap (Nama Lengkap)…, warga negara …, Dokumen Perjalanan nomor … tempat…/tanggal lahir (tanggal)...(bulan)…(tahun)…, berupa:
Pembatasan/Perubahan Izin Tinggal (jenis izin tinggal)...terhadap (Nama Lengkap)... yang diberikan di (tempat)... pada tanggal ..., berlaku selama (lama waktu pemberian izin tinggal)... s.d. (tanggal)...(bulan)...(tahun)..., dibatasi/diubah menjadi s.d. (tanggal)... (bulan)...(tahun)...;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di (tempat)… pada tanggal… 2016 (NAMA JABATAN)
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Diterima tanggal ….bulan…tahun… Oleh (Nama Lengkap)…
(Tanda Tangan)
H.
Format Keputusan Tindakan Administratif Keimigrasian Pembatalan Izin Tinggal. (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
KEPUTUSAN (NAMA JABATAN)… NOMOR
TENTANG
TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN PEMBATALAN IZIN TINGGAL TERHADAP (NAMA LENGKAP)…
NAMA JABATAN,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 75 dan Pasal 76 UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
b. bahwa Orang Asing ybs (Nama Lengkap)…patut diduga membahayakan keamanan dan ketertiban/mendukung separatism;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu MENETAPKAN Keputusan (Nama Jabatan)… tentang Tindakan Administratif Keimigrasian Pembatalan Izin Tinggal Terhadap (Nama Lengkap)…;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5601);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
3. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 39 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penyidikan Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 1411);
5. Peraturan Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang
Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…);
(Peraturan Menteri ini);
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN (NAMA JABATAN)… TENTANG TINDAKAN ADMINISTRATIF PEMBATALAN IZIN TINGGAL TERHADAP (NAMA LENGKAP)… .
KESATU : MENETAPKAN pengenaan tindakan administratif keimigrasian terhadap (Nama Lengkap)…, warga negara …, Dokumen Perjalanan nomor … tempat…/tanggal lahir (tanggal)...(bulan)…(tahun)…, berupa:
Pembatalan Izin Tinggal (jenis izin tinggal)... terhadap (Nama Lengkap)...
yang diberikan di (tempat)...pada tanggal..., berlaku selama (lama waktu pemberian izin tinggal)... s.d. (tanggal)...(bulan)...(tahun)... .
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di (tempat)… pada tanggal… 2016 (NAMA JABATAN)
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Diterima tanggal ….bulan…tahun… Oleh (Nama Lengkap)…
(Tanda Tangan)
I.
Format Keputusan Tindakan Administratif Keimigrasian Larangan untuk berada di satu atau beberapa tempat tertentu di Wilayah INDONESIA.
(kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
KEPUTUSAN (NAMA JABATAN) NOMOR
TENTANG
TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN LARANGAN UNTUK BERADA DI SATU ATAU BEBERAPA TEMPAT TERTENTU DI WILAYAH INDONESIA A.N. (NAMA LENGKAP)…
NAMA JABATAN,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 75 dan Pasal 76 UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
b. bahwa Orang Asing a.n. (Nama Lengkap)… patut diduga tidak menaati Pasal 122 huruf a UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu MENETAPKAN Keputusan (Nama Jabatan)… tentang Tindakan Administratif Keimigrasian Larangan Untuk Berada di Satu atau Beberapa Tempat Tertentu di Wilayah INDONESIA a.n.
(Nama Lengkap)…;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5601);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan
Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
4. Peraturan Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 39 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penyidikan Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 1411);
5. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…); (Peraturan Menteri ini)
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN (NAMA JABATAN)… TENTANG TINDAKAN ADMINISTRATIF LARANGAN UNTUK BERADA DI SATU ATAU BEBERAPA TEMPAT TERTENTU DI WILAYAH INDONESIA TERHADAP A.N. (NAMA LENGKAP)… .
KESATU : MENETAPKAN pengenaan tindakan administratif keimigrasian terhadap (Nama Lengkap), warga negara …, Dokumen Perjalanan nomor … tempat…/tanggal lahir (tanggal)…(bulan)…(tahun)…, berupa:
Larangan bagi ybs a.n. (Nama Lengkap)…untuk berada di (tempat 1)… yang beralamat di …, (tempat 2)… yang beralamat di…, dan (tempat 3)… yang beralamat di… .
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di (tempat)… pada tanggal… 2016 (NAMA JABATAN)
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Diterima tanggal ….bulan…tahun… Oleh (Nama Lengkap)…
(Tanda Tangan)
J.
Format Keputusan Tindakan Administratif Keimigrasian tentang keharusan untuk bertempat tinggal di suatu tempat tertentu di Wilayah INDONESIA. (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
KEPUTUSAN (NAMA JABATAN)… NOMOR
TENTANG
TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN KEHARUSAN BERTEMPAT TINGGAL DI SUATU TEMPAT TERTENTU DI WILAYAH INDONESIA A.N. (NAMA LENGKAP)…
NAMA JABATAN,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 75 dan Pasal 76 UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
b. bahwa Orang Asing a.n. (Nama Lengkap)… patut diduga tidak menaati Pasal 122 huruf a UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu MENETAPKAN Keputusan (Nama Jabatan)… tentang Tindakan Administratif Keimigrasian Keharusan Bertempat Tinggal di Suatu Tempat Tertentu di Wilayah INDONESIA a.n. (Nama Lengkap)…;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5601);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013
Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
4. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 39 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penyidikan Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 1411);
5. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…); (Peraturan Menteri ini)
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN (NAMA JABATAN) TENTANG TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN KEHARUSAN BERTEMPAT TINGGAL DI SUATU TEMPAT TERTENTU DI WILAYAH INDONESIA A.N. (NAMA LENGKAP)… .
KESATU : MENETAPKAN pengenaan tindakan administratif keimigrasian terhadap (Nama Lengkap), warga negara …, Dokumen Perjalanan nomor … tempat…/tanggal lahir (tanggal)...(bulan)…(tahun)…, berupa:
Keharusan bertempat tinggal di (tempat)… .
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di (tempat)… pada tanggal… 2016 (NAMA JABATAN)
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Diterima tanggal ….bulan…tahun… Oleh (Nama Lengkap)…
(Tanda Tangan)
K.
Format Cap Tindakan Administratif Keimigrasian pembatasan/perubahan Izin Tinggal; (huruf bookman old style ukuran 8 dan tanggal ukuran 10)
NO: …..(No Registrasi TAK)………
STAY IN RI TERRITORY LIMITED UNTIL:
02 MAR 2024
Immigration Officer
L.
Format Keputusan Tindakan Administratif Keimigrasian pengenaan biaya beban. (kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
KEPUTUSAN (NAMA JABATAN) NOMOR
TENTANG
TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN PENGENAAN BIAYA BEBAN A.N. (NAMA LENGKAP)…
NAMA JABATAN,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 75 dan Pasal 76 UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
b. bahwa Orang Asing a.n. (Nama Lengkap)… patut diduga tidak menaati Pasal 122 huruf a UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu MENETAPKAN Keputusan (Nama Jabatan)…tentang Tindakan Administratif Keimigrasian Pengenaan Biaya Beban a.n. (Nama Lengkap)…;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5601);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun
2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
4. Peraturan Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 39 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penyidikan Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 1411);
5. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…); (Peraturan Menteri ini)
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN (NAMA JABATAN)… TENTANG TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN PENGENAAN BIAYA BEBAN A.N.
(NAMA LENGKAP)… .
KESATU : MENETAPKAN pengenaan tindakan administratif keimigrasian terhadap (Nama Lengkap), warga negara …, Dokumen Perjalanan nomor … tempat…/tanggal lahir (tanggal)...(bulan)…(tahun)…, berupa:
Pengenaan Biaya Beban sebesar Rp. … .
KEDUA : Pembayaran biaya beban sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Direktorat Jenderal Imigrasi.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan..
Ditetapkan di (tempat)… pada tanggal… 2016 (NAMA JABATAN)
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Diterima tanggal ….bulan…tahun… Oleh (Nama Lengkap)…
(Tanda Tangan)
M.
Format Keputusan Tindakan Administratif Keimigrasian Deportasi.
(kertas A4 dan huruf arial ukuran 11)
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
KEPUTUSAN (NAMA JABATAN) NOMOR
TENTANG
TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN DEPORTASI DARI WILAYAH INDONESIA A.N. (NAMA LENGKAP)…
NAMA JABATAN,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 75 dan Pasal 76 UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
b. bahwa Orang Asing a.n. (Nama Lengkap)… patut diduga tidak menaati Pasal 122 huruf a UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu MENETAPKAN Keputusan (Nama Jabatan)…tentang Tindakan Administratif Keimigrasian Tindakan Deportasi dari Wilayah INDONESIA a.n. (Nama Lengkap)…;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5601);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang
Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886);
4. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 39 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penyidikan Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 1411);
5. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…); (Peraturan Menteri ini)
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN (NAMA JABATAN) TENTANG TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN DEPORTASI DARI WILAYAH INDONESIA A.N. (NAMA LENGKAP)… .
KESATU : MENETAPKAN pengenaan tindakan administratif keimigrasian terhadap (Nama Lengkap), warga negara …, Dokumen Perjalanan nomor … tempat…/tanggal lahir (tanggal)...(bulan)…(tahun)…, berupa:
Deportasi dari wilayah INDONESIA, terhadap yang bersangkutan diperintahkan meninggalkan wilayah INDONESIA paling lambat 7 (tujuh) hari sejak ditetapkan keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di (tempat)… pada tanggal… 2016 (NAMA JABATAN)
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Diterima tanggal ….bulan…tahun… Oleh (Nama Lengkap)…
(Tanda Tangan)
N.
Format Cap Deportasi. (huruf bookman oldstyle dan warna tinta merah)
DEPORTATION
NO: ……………………………………..
Ordered to leave RI territory within 7 (seven) days.
Immigration Officer
O.
Format Surat Pengajuan Keberatan atas Tindakan Administratif Keimigrasian KOP SURAT
FORM PENGAJUAN KEBERATAN ATAS TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN Nomor: (Nomor Surat)
Yth. Direktur Jenderal Imigrasi di Jakarta
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan keberatan atas dikenakannya Tindakan Administratif Keimigrasian kepada saya:
Nama/Jenis Kel.
:
Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
No. Paspor
:
Alamat
:
Tindakan Administratif yang dikenakan kepada saya ialah (…..)
1. Keberatan saya sampaikan dengan alasan sebagai berikut:
a. Saya tidak berniat untuk melakukan pelanggaran keimigrasian, dapat dibuktikan dengan …
b. Saya akan melakukan investasi di INDONESIA senilai … dalam bidang perikanan.
c. dst.
2. Saya keberatan terhadap: Penangkalan, karena saya ingin kembali ke INDONESIA untuk melakukan investasi, dan saya akan berjanji untuk tidak melanggar ketentuan berlaku.
3. Bukti yang saya sampaikan sebagai berikut (terlampir) dengan rincian:
a. Hasil cetak foto yang menggambarkan …
b. Dokumen …
c. dst.
4. Demikian disampaikan, besar harapan kami Menteri Hukum dan HAM dapat mengabulkan permohonan kami.
tempat, (tanggal)…. (bulan)…(tahun)…
(Tanda tangan)
P.
Format Tanda Terima Pengajuan Keberatan atas Tindakan Administratif Keimigrasian
KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
(UNIT KERJA) Jalan……………………………………….
Telepon:……….., Faksimili……………….
Laman: …..........., Pos-el:……………….
TANDA TERIMA PENGAJUAN KEBERATAN ATAS PENGENAAN TINDAKAN ADMINISTRATIF KEIMIGRASIAN
Pengajuan oleh
Nama : ….
TTL
: … / … WN
: … No. Telf : … Email : …
Diterima
Oleh
: ….
Tanggal : …
(Tanda tangan) Catatan:
1. Pengajuan keberatan tidak menunda untuk pelaksanaan Tindakan Administratif Keimigrasian sebagaimana telah ditetapkan;
2. Apabila pengajuan keberatan dikabulkan, pemohon akan diberitahukan pada kesempatan pertama
Q.
Format Surat Pemberitahuan Pengawasan Keimigrasian KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN
(UNIT KERJA)
Jalan……………………………………….
Telepon:……….., Faksimili……………….
Laman: …..........., Pos-el:……………….
Nomor : …
Tanggal…bulan…tahun… Sifat
: Penting Lampiran : (jika ada)… Hal
: Pemberitahuan Pengawasan Keimigrasian
Yth.
(nama/nama jabatan)… (nama instansi jika diperlukan)… di (alamat)
1. Dasar:
a. UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5216) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 63 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2024 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6856);
b. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5049) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 40 Tahun 2023 tentang Perubahan Keempat atas PERATURAN PEMERINTAH Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6886); dan
c. Peraturan Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Nomor … Tahun … tentang Pengawasan Keimigrasian dan Tindakan Administratif Keimigrasian Keimigrasian (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun…Nomor…). (Peraturan Menteri ini)
2. Bersama ini disampaikan bahwa akan dilaksanakan Pengawasan Keimigrasian pada:
Tempat : … Hari / Tanggal : hari…/tanggal…bulan…tahun… Agenda : Pengawasan dokumen perizinan Orang Asing, keberadaan dan kegiatan Orang Asing di (tempat). … Pelaksana : sebagaimana Surat Perintah terlampir
3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Tembusan:
1. …
2. …
3. dan seterusnya.
Nama tempat, tanggal…bulan…tahun… Nama Jabatan,
(Tanda tangan)
Nama Lengkap
MENTERI IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd AGUS ANDRIANTO