Peraturan Menteri Nomor 115 Tahun 2024 tentang Penagihan ...

Pasal 88

Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23 Desember 2024 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta Pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 115 TAHUN 2024 TENTANG PENAGIHAN UTANG KEPABEANAN DAN CUKAI A. CONTOH FORMAT STCK-1 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… ...............(3)..........,..............(4)............... Yth. Nama : ………………………..(5)………………………….……… NPWP : ………………...……..(6)……………….………….…….. NPPBKC : ………………...……..(7)……………….………….…….. Alamat : ………………….….…(8)……………….………….…….. ………………......................................................... STCK-1 Nomor.…. (9)….… Berdasarkan hasil penelitian/pemeriksaan, dengan ini diberitahukan bahwa hingga saat ini Saudara masih mempunyai Utang Cukai yang tidak dibayar pada waktunya, kekurangan Cukai, dan/atau sanksi administrasi berupa denda*) sebagaimana dimaksud dalam: Dokumen : ........................(10)........................ Nomor dan tanggal dokumen : ........................(11)........................ Tanggal terakhir pembayaran : ........................(12)........................ **) sehingga ditetapkan adanya tagihan yang harus Saudara lunasi dengan rincian sebagai berikut: Jenis Tagihan Jumlah Tagihan (Rp) Cukai ..........................(13)........................ Sanksi Administrasi Berupa Denda ..........................(14)........................ Jumlah Rp............................(15)….................... (………………………..(16)…….……..……………….) Uraian terjadinya tagihan: ………………………………………………(17)………………………..……………………… ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….……………………………… ………………………………………………………………………………………………………. Untuk mencegah tindakan lebih lanjut sesuai ketentuan perundang-undangan, diminta kepada Saudara untuk membayar tagihan tersebut di atas paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal Surat Tagihan ini diterima dan bukti pembayaran agar disampaikan kepada Kepala Kantor …………...(2)….....………. Keberatan atas Surat Tagihan ini diajukan secara tertulis kepada Direktur Jenderal melalui Kantor tersebut di atas sebelum tanggal jatuh tempo dengan ketentuan sebelumnya sudah menyerahkan jaminan sebesar tagihan Utang. Tagihan Utang yang tidak dibayar pada waktunya dikenai bunga sebesar 2% (dua persen) dari jumlah tagihan yang terutang, bagian bulan dihitung 1 (satu) bulan penuh, untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan. Ditetapkan di …….(3)........... pada tanggal ........(4)........... Kepala Kantor ………...…(18)……………... NIP ………(19)……...……… Tembusan: Kepala Kantor Wilayah DJBC......(1)..... *) coret yang tidak perlu **) khusus untuk penundaan Cukai karena pemesanan pita Cukai PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nama tempat/kota Kantor Pelayanan. Nomor (4) : diisi dengan tanggal diterbitkannya STCK-1. Nomor (5) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (8) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan nomor STCK-1. Nomor (10) : diisi dengan nama dokumen dasar diterbitkannya STCK-1, misal CK-1, Keputusan Pengangsuran, Keputusan Penundaan, Pembayaran Berkala, Laporan Hasil Audit (LHA). Nomor (11) : diisi dengan nomor dan tanggal dokumen. Nomor (12) : diisi dengan tanggal terakhir pembayaran, khusus untuk penundaan Cukai karena pemesanan pita Cukai. Nomor (13) : diisi dengan jumlah nilai Utang Cukai yang ditagih (dalam angka). Nomor (14) : diisi dengan jumlah besarnya uang sanksi administrasi berupa denda (dalam angka). Nomor (15) : diisi dengan jumlah total tagihan Utang (dalam angka). Nomor (16) : diisi dengan jumlah total tagihan Utang (dalam huruf). Nomor (17) : diisi dengan uraian terjadinya Utang. Nomor (18) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (19) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. B. CONTOH FORMAT SURAT TEGURAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… ...............(3)..........,..............(4)............... Yth. Nama : …………………………(5)………………………….……… NPWP : ………………...……...(6)……………….………….…….. NPPBKC : ………………...……...(7)……………….………….…….. Alamat : ………………….….….(8)……………….………….…….. SURAT TEGURAN Nomor : S- .................... (9) ......................... Tanggal : …..…................ (4) ...………………… Menunjuk ...........(10)........... nomor ..........(11).......... tanggal ...............(12)............., hingga saat ini Saudara belum melunasi Utang tersebut. Diminta kepada Saudara agar segera melunasi seluruh Utang dengan rincian sebagai berikut : Jenis Utang Jumlah Utang a. Bea Masuk Rp .......... (13)............. b. Bea Masuk Anti Dumping/Bea Masuk Anti Dumping Sementara/Bea Masuk Imbalan/Bea Masuk Imbalan Sementara/Bea Masuk Tindakan Pengamanan/Bea Masuk Tindakan Pengamanan sementara *) Rp ...........(14)............. c. Bea Keluar Rp ..........(15)............. d. Cukai Rp ..........(16)............. e. PPN Rp ..........(17)............. f. PPnBM Rp ..........(18)............. g. PPh Pasal 22 Rp ...........(19)............ h. Denda Administrasi Rp ...........(20)............ i. Bunga Rp ...........(21)............ j. .......................(22).................... Rp ...........(23)............ TOTAL UTANG Rp ...........(24)............ Saudara wajib melunasi Utang tersebut dalam jangka waktu paling lama 21 (dua puluh satu) hari terhitung sejak tanggal Surat Teguran ini dan bukti pelunasan agar disampaikan kepada Kepala Kantor .....…………………(2)…………………... Kepala Kantor .......................(25)...................... NIP..................(26)...................... Tembusan: Kepala Kantor Wilayah DJBC …..(1)…... PERHATIAN TAGIHAN HARUS DILUNASI DALAM WAKTU PALING LAMA 21 (DUA PULUH SATU) HARI SEJAK TANGGAL SURAT TEGURAN INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENERBITAN SURAT PAKSA. (Pasal 8 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa). PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nama tempat/kota Kantor Pelayanan. Nomor (4) : diisi dengan tanggal diterbitkannya Surat Teguran. Nomor (5) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor Nomor (6) (7) : : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor Nomor (8) (9) : : diisi dengan alamat Penanggung Utang. diisi dengan nomor Surat Teguran. Nomor (10) : diisi dengan jenis surat penetapan atau surat keputusan yang belum dilunasi oleh Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan nomor dokumen dasar Penagihan. Nomor (12) : diisi dengan tanggal dokumen dasar Penagihan. Nomor (13) : diisi dengan jumlah Utang Bea Masuk (dalam angka). Nomor (14) : diisi dengan jumlah Utang Bea Masuk anti dumping, Bea Masuk anti dumping sementara, Bea Masuk imbalan, Bea Masuk imbalan sementara, Bea Masuk tindakan pengamanan, dan Bea Masuk tindakan pengamanan sementara (dalam angka). Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang Bea Keluar (dalam angka). Nomor (16) : diisi dengan jumlah Utang Cukai (dalam angka). Nomor (17) : diisi dengan jumlah Utang PPN (dalam angka). Nomor (18) : diisi dengan jumlah Utang PPnBM (dalam angka). Nomor (19) : diisi dengan jumlah Utang PPh Pasal 22 (dalam angka). Nomor (20) : diisi dengan jumlah Utang denda administrasi (dalam angka). Nomor (21) : diisi dengan jumlah Utang bunga atas keterlambatan pelunasan (dalam angka). Nomor (22) : diisi dengan jenis Utang lainnya. Nomor (23) : diisi dengan jumlah Utang lainnya (dalam angka). Nomor (24) : diisi dengan jumlah total Utang (dalam angka). Nomor (25) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (26) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. C. CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH PENAGIHAN SEKETIKA DAN SEKALIGUS KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… SURAT PERINTAH PENAGIHAN SEKETIKA DAN SEKALIGUS Nomor: ......…….……(3)……………… Berdasarkan Pasal 6 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diperintahkan kepada: Nama : ………………………………(4)…………………………………… NPWP : ………………………………(5)…………………………………… NPPBKC : ………………………………(6)…………………………………… Alamat : ………………………………(7)…………………………………… ………………………………….…………………………………… untuk melunasi sekaligus atas Utang sejumlah Rp...................(8)................ dengan rincian sebagai berikut: Nomor dan Tanggal Surat Penetapan/ Surat Tagihan / Surat Keputusan Nomor dan Tanggal Surat Teguran Jenis Utang Jumlah Utang (Rp) ........(9)….... ......(10).... a. Bea Masuk ........(11)…...... b. Bea Masuk Anti Dumping/Bea Masuk Anti Dumping Sementara/ Bea Masuk Imbalan/Bea Masuk Imbalan Sementara/Bea Masuk Tindakan Pengamanan/Bea Masuk Tindakan Pengamanan sementara ........(12)…...... c. Bea Keluar ........(13)…...... d. Cukai ........(14)…...... e. Denda Administrasi (Pabean) ........(15)…...... f. Denda Administrasi (Cukai) ........(16)…...... g. Bunga (Pabean) ........(17)…...... h. Bunga (Cukai) ........(18)…...... i. ...........(19)…......... ........(20)…...... TOTAL UTANG ........(21)…...... terbilang (..……..……………..….….…(22)..........................…..…………..……………) pada hari …........(23)…......... tanggal …........(24)….......... bulan …........(25)…........ tahun ….......(26)…........ …....(27)…...., ….......(28)…….... Kepala Kantor ……………(29)……..… NIP .………(30)…..…… Tembusan: Kepala Kantor Wilayah DJBC ……(1)……. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Perintah Penagihan Seketika dan Sekaligus. Nomor (4) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (5) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (8) : diisi dengan jumlah tagihan Utang (dalam angka). Nomor (9) : diisi dengan nomor dan tanggal surat penetapan, surat tagihan, atau surat keputusan. Nomor (10) : diisi dengan nomor dan tanggal Surat Teguran. Nomor (11) : diisi dengan jumlah Utang Bea Masuk (dalam angka). Nomor (12) : diisi dengan jumlah Utang Bea Masuk anti dumping, Bea Masuk anti dumping sementara, Bea Masuk imbalan, Bea Masuk imbalan sementara, Bea Masuk tindakan pengamanan, dan Bea Masuk tindakan pengamanan sementara (dalam angka). Nomor (13) : diisi dengan jumlah Utang Bea Keluar (dalam angka). Nomor (14) : diisi dengan jumlah Utang Cukai (dalam angka). Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang denda administrasi di bidang kepabeanan (dalam angka). Nomor (16) : diisi dengan jumlah Utang denda administrasi di bidang Cukai (dalam angka). Nomor (17) : diisi dengan jumlah Utang bunga di bidang kepabeanan karena keterlambatan pelunasan (dalam angka). Nomor (18) : diisi dengan jumlah Utang bunga di bidang Cukai karena keterlambatan pelunasan (dalam angka). Nomor (19) : diisi dengan jenis Utang lainnya. Nomor (20) : diisi dengan jumlah Utang lainnya (dalam angka). Nomor (21) : diisi dengan jumlah total Utang (dalam angka). Nomor (22) : diisi dengan jumlah total Utang (dalam huruf). Nomor (23) : diisi dengan nama hari Utang harus dilunasi. Nomor (24) : diisi dengan tanggal Utang harus dilunasi (dalam huruf). Nomor (25) : diisi dengan nama bulan Utang harus dilunasi (dalam huruf). Nomor (26) : diisi dengan tahun Utang harus dilunasi (dalam huruf). Nomor (27) : diisi dengan nama kota diterbitkannya Surat Perintah Penagihan Seketika dan Sekaligus. Nomor (28) : diisi dengan tanggal diterbitkannya Surat Perintah Penagihan Seketika dan Sekaligus. Nomor (29) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (30) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. D. CONTOH FORMAT SURAT PAKSA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… SURAT PAKSA Nomor: ……………(3)……………….. DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA KEPALA KANTOR........(2).......... Menimbang bahwa: Nama : …………………..…..(4)………..…….…………. NPWP : ……………………....(5)……..……….…………. NPPBKC : ……………………….(6)…..………….…………. Alamat : ……………………....(7)..…………….…………. Menunggak Utang dan Biaya Penagihan dengan rincian sebagai berikut : Nomor dan Tanggal Surat Penetapan/ Surat Tagihan/ Surat Keputusan Nomor dan Tanggal Surat Teguran/ Surat Perintah Penagihan Seketika dan Sekaligus Jenis Utang Jumlah Utang (Rp) ........(8)….... .......(9)...... a. Bea Masuk .....(10)..... b. Bea Masuk Anti Dumping/Bea Masuk Anti Dumping Sementara/Bea Masuk Imbalan/Bea Masuk Imbalan Sementara/ Bea Masuk Tindakan Pengamanan/Bea Masuk Tindakan Pengamanan sementara*) .....(11)..... c. Bea Keluar .....(12)..... d. Cukai .....(13)..... e. Denda Administrasi (Pabean) .....(14)..... f. Denda Administrasi (Cukai) .....(15)..... g. Bunga (Pabean) .....(16)..... h. Bunga (Cukai) .....(17)..... i. ........(18)........ .....(19)..... j. Biaya Penagihan .....(20)..... TOTAL UTANG .....(21)..... Dengan ini : 1. memerintahkan Penanggung Utang termasuk pengurus atau pihak-pihak yang tercantum dalam surat keterangan Penanggung Utang, untuk membayar jumlah Utang ditambah dengan Biaya Penagihan ke Kas negara dalam waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh empat jam) sesudah pemberitahuan Surat Paksa ini. 2. besaran bunga dikenakan sebesar 2% (dua persen) setiap bulan atas keterlambatan pembayaran untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dari jumlah kekurangan pembayaran Utang, bagian bulan dihitung 1 (satu) bulan penuh dengan nilai sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Paksa ini. 3. memerintahkan kepada Jurusita yang melaksanakan Surat Paksa ini atau Jurusita lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa untuk melakukan Penyitaan atas barang-barang milik Penanggung Utang apabila dalam waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh empat) jam setelah Surat Paksa ini diberitahukan tidak dipenuhi. PERHATIAN TUNGGAKAN UTANG HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 2X24 JAM SETELAH MENERIMA SURAT PAKSA INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYITAAN. (PASAL 12 AYAT (1) UNDANG-UNDANG NOMOR 19 TAHUN 1997 TENTANG PENAGIHAN PAJAK DENGAN SURAT PAKSA SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN UNDANG-UNDANG NOMOR 19 TAHUN 2000 TENTANG PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 19 TAHUN 1997 TENTANG PENAGIHAN PAJAK DENGAN SURAT PAKSA). Ditetapkan di : ..........(22).............. Pada Tanggal : ..........(23).............. Kepala Kantor ........................(24)........................ NIP...................(25)........................ Tembusan : Kepala Kantor Wilayah DJBC …….(1)………. LAMPIRAN SURAT PAKSA NOMOR : ...............(3)..................... TANGGAL : ..............(23).................... Bunga ke- Waktu Pembayaran (tanggal periode bunga pembayaran) Persen Bunga Akumulatif Bunga Yang Harus Dibayar (Rp) 1. …...(26)…... 2% …...(27)…... 2. …...(26)…... 4% …...(27)…... 3. …...(26)…... 6% …...(27)…... 4. …...(26)…... 8% …...(27)…... 5. …...(26)…... 10% …...(27)…... 6. …...(26)…... 12% …...(27)…... 7. …...(26)…... 14% …...(27)…... 8. …...(26)…... 16% …...(27)…... 9. …...(26)…... 18% …...(27)…... 10. …...(26)…... 20% …...(27)…... 11. …...(26)…... 22% …...(27)…... 12. …...(26)…... 24% …...(27)…... 13. …...(26)…... 26% …...(27)…... 14. …...(26)…... 28% …...(27)…... 15. …...(26)…... 30% …...(27)…... 16. …...(26)…... 32% …...(27)…... 17. …...(26)…... 34% …...(27)…... 18. …...(26)…... 36% …...(27)…... 19. …...(26)…... 38% …...(27)…... 20. …...(26)…... 40% …...(27)…... 21. …...(26)…... 42% …...(27)…... 22. …...(26)…... 44% …...(27)…... 23. …...(26)…... 46% …...(27)…... 24. …...(26)…... 48% …...(27)…... PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (4) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (5) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (8) : diisi dengan nomor dan tanggal surat penetapan, surat tagihan, atau surat keputusan. Nomor (9) : diisi dengan nomor dan tanggal surat teguran atau Surat Perintah Penagihan Seketika dan Sekaligus. Nomor (10) : diisi dengan jumlah Utang Bea Masuk (dalam angka). Nomor (11) : diisi dengan jumlah Utang Bea Masuk anti dumping, Bea Masuk anti dumping sementara, Bea Masuk imbalan, Bea Masuk imbalan sementara, Bea Masuk tindakan pengamanan, dan/atau Bea Masuk tindakan pengamanan sementara (dalam angka). Nomor (12) : diisi dengan jumlah Bea Keluar (dalam angka). Nomor (13) : diisi dengan jumlah Utang Cukai (dalam angka). Nomor (14) : diisi dengan jumlah Utang denda administrasi berupa denda di bidang kepabeanan (dalam angka). Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang denda administrasi berupa denda di bidang Cukai (dalam angka). Nomor (16) : diisi dengan jumlah Utang bunga di bidang kepabeanan karena keterlambatan pelunasan (dalam angka). Nomor (17) : diisi dengan jumlah Utang bunga di bidang Cukai karena keterlambatan pelunasan (dalam angka). Nomor (18) : diisi dengan jenis Utang lainnya. Nomor (19) : diisi dengan jumlah Utang lainnya (dalam angka). Nomor (20) : diisi dengan jumlah Biaya Penagihan (dalam angka). Nomor (21) : diisi dengan jumlah total Utang (dalam angka). Nomor (22) : diisi dengan nama kota diterbitkannya Surat Paksa. Nomor (23) : diisi dengan tanggal diterbitkannya Surat Paksa. Nomor (24) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan yang menandatangani Surat Paksa. Nomor (25) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (26) : diisi dengan tanggal periode bunga pembayaran dengan ketentuan bunga bulan ke-1 dihitung 1 (satu) hari setelah tanggal jatuh tempo Surat Penetapan sampai dengan 30 hari ke depan, untuk bunga bulan ke-2 dihitung 31 (tiga puluh satu) hari setelah tanggal jatuh tempo surat penetapan sampai dengan 30 hari ke depan, dan seterusnya (kelipatan 30 (tiga puluh) hari). Nomor (27) : diisi dengan jumlah Utang dan/atau sanksi administrasi berupa denda dikalikan persen bunga akumulatif. PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN SURAT PAKSA Contoh untuk kasus kepabeanan: Tanggal surat penetapan adalah 10 Juni 2023 dengan jumlah Utang Bea Masuk dan/atau sanksi administrasi berupa denda sebesar Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah) tanggal jatuh tempo adalah 08 Agustus 2023 (60 (enam puluh) hari). Bunga ke- Waktu Pembayaran (tanggal periode bunga pembayaran) Persen Bunga Akumulatif Bunga Yang Harus Dibayar (Rp) 1. 9 Agustus 2023 s.d. 7 September 2023 2% Rp2.000.000,00 (diperoleh dari perkalian antara jumlah Utang Bea Masuk dan/atau sanksi administrasi berupa denda dengan persen bunga akumulatif) 2. 8 September 2023 s.d. 7 Oktober 2023 4% Rp4.000.000,00 3. 8 Oktober 2023 s.d. 6 November 2023 6% Rp6.000.000,00 4. ...(dst)... 8% ...(dst)... Contoh untuk kasus Cukai: Tanggal tagihan Cukai adalah 10 Juni 2023 dengan jumlah Utang Bea Masuk dan/atau sanksi administrasi berupa denda sebesar Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah) tanggal jatuh tempo adalah 09 Juli 2023 (30 (tiga puluh) hari). Bunga ke- Waktu Pembayaran (tanggal periode bunga pembayaran) Persen Bunga Akumulatif Bunga Yang Harus Dibayar (Rp) 1. 10 Juli 2023 s.d. 8 Agustus 2023 2% Rp2.000.000,00 (diperoleh dari perkalian antara jumlah Utang Cukai dengan persen bunga akumulatif) 2. 9 Agustus 2023 s.d. 7 September 2023 4% Rp4.000.000,00 3. 7 September 2023 s.d. 6 Oktober 2023 6% Rp6.000.000,00 4. ...(dst)... 8% ...(dst)... E. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… BERITA ACARA PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA Pada hari ini ……..(3)……. tanggal ………(4)….… bulan ……...(5).…… tahun ….…(6)…...., atas permintaan Kepala Kantor ....... (2)....... yang berkedudukan di ….……..(7)……….., saya, Jurusita pada ……....(8)………, bertempat kedudukan di ….....…(9)….....…… MEMBERITAHUKAN DENGAN RESMI kepada Saudara ….....…(10)….....…… bertempat tinggal di ….....…(11)….....…… berkedudukan sebagai …………(12)….………, Surat Paksa di sebaliknya ini tertanggal .………(13)………. dan saya, Jurusita, berdasarkan ketentuan Surat Paksa tersebut memerintahkan kepada Penanggung Utang supaya dalam waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh empat) jam, memenuhi isi Surat Paksa sebanyak Rp...........………(14)…............... (.....……………(15)……....………) dengan tidak mengurangi kewajiban untuk membayar Biaya Penagihan. dan jika tidak membayar dalam waktu yang ditentukan, maka harta bendanya baik yang berupa barang bergerak maupun barang tidak bergerak akan disita dan dijual di muka umum/dijual langsung kepada pembeli dan hasil penjualannya digunakan untuk membayar Utang dan Biaya Penagihan. Surat Paksa ini dapat dilanjutkan dengan tindakan Penyitaan. Saya, Jurusita, telah menyerahkan salinan Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa ini kepada Penanggung Utang yang saya lakukan di tempat tinggal/kedudukan orang pribadi/badan yang menanggung Utang tersebut. Penyerahan salinan Surat Paksa dilakukan kepada ……....(16)………... bertempat tinggal di ............(17)........... disebabkan ………………(18).................. Yang menerima salinan Surat Paksa Jurusita …………..….……(19)…………. ……….………(21)………….. Jabatan: .………(20)…………. NIP: …………(22)………….. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nama hari diterbitkannya Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (4) : diisi dengan tanggal diterbitkannya Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa (dengan huruf). Nomor (5) : diisi dengan bulan diterbitkannya Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa (dengan huruf). Nomor (6) : diisi dengan tahun diterbitkannya Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa (dengan huruf). Nomor (7) : diisi dengan nama kota tempat kedudukan Kantor Pelayanan. Nomor (8) : diisi dengan nama Kantor Pelayanan tempat berkedudukan Jurusita. Nomor (9) : diisi dengan nama kota/tempat kedudukan Jurusita. Nomor (10) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan nama jabatan Penanggung Utang. Nomor (13) : diisi dengan tanggal Surat Paksa. Nomor (14) : diisi dengan jumlah Utang dalam Surat Paksa (dalam angka). Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang dalam Surat Paksa (dalam huruf). Nomor (16) : diisi dengan nama pihak yang menerima salinan Surat Paksa. Nomor (17) : diisi dengan alamat pihak yang menerima salinan Surat Paksa. Nomor (18) : diisi dengan alasan yang menyebabkan salinan Surat Paksa tidak bisa diterima secara langsung oleh Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan nama pihak yang menerima salinan Surat Paksa dan menandatangani Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (20) : diisi dengan jabatan pihak yang menerima salinan Surat Paksa dan menandatangani Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (21) : diisi dengan nama Jurusita yang menyampaikan salinan Surat Paksa dan menandatangani Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (22) : diisi dengan NIP Jurusita. F. CONTOH FORMAT PENGUMUMAN SURAT PAKSA MELALUI MEDIA MASSA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..…………… ……………..………(2)…….…..…………… PENGUMUMAN NOMOR …………(3)…………. TENTANG PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA TERHADAP PENANGGUNG UTANG ATAU PIHAK YANG TERUTANG YANG TIDAK DIKETAHUI TEMPAT TINGGAL, TEMPAT USAHA, ATAU TEMPAT KEDUDUKANNYA Dengan ini diberitahukan Surat Paksa terhadap Penanggung Utang atas Pihak Yang Terutang dengan rincian sebagai berikut: No. Nama Pihak Yang Terutang NPWP Nomor Surat Paksa Tanggal Surat Paksa Jumlah Utang ..(4).. …..(5)….. …..(6)….. …..(7)….. …..(8)….. …..(9)….. Dst. Pemberitahuan Surat Paksa ini dilakukan melalui media massa dikarenakan Penanggung Utang tidak diketahui tempat tinggal, tempat usaha, atau tempat kedudukannya. Dengan ini: 1. memerintahkan Penanggung Utang untuk membayar jumlah Utang tersebut ditambah dengan Biaya Penagihan ke Kas negara dalam jangka waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam sesudah pemberitahuan Surat Paksa ini; 2. memerintahkan kepada Jurusita yang melaksanakan Surat Paksa ini atau Jurusita lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa, untuk melaksanakan Penyitaan atas barang-barang milik Penanggung Utang apabila dalam jangka waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam Surat Paksa ini tidak dipenuhi; 3. atas pemberitahuan Surat Paksa dikenakan Biaya Penagihan yang akan ditagih sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk informasi dan konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi seksi ….…(10)……. ….…(11)……. (….…(12)…….). Ditetapkan di ………(13)……… Pada tanggal ………(14)……… ………..…………….…(15)……… ……..………(16)…….…….. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor pengumuman. Nomor (4) : diisi dengan nomor urut. Nomor (5) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang yang mempunyai Utang kepabeanan dan Cukai. Nomor (6) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang yang mempunyai Utang kepabeanan dan Cukai. Nomor (7) : diisi dengan nomor Surat Paksa yang diberitahukan melalui pengumuman Surat Paksa di media massa. Nomor (8) : diisi dengan tanggal Surat Paksa yang diberitahukan melalui pengumuman Surat Paksa di media massa. Nomor (9) : diisi dengan jumlah Utang atas Surat Paksa yang diberitahukan melalui pengumuman Surat Paksa di media massa. Nomor (10) : diisi dengan nama seksi dari Jurusita yang melaksanakan tindakan Penagihan terhadap Pihak Yang Terutang. Nomor (11) : diisi dengan nama unit organisasi dari Jurusita yang melaksanakan tindakan Penagihan terhadap Pihak Yang Terutang. Nomor (12) : diisi dengan nomor telepon unit organisasi dan nomor ekstensi seksi dari Jurusita yang melaksanakan tindakan Penagihan terhadap Pihak Yang Terutang. Nomor (13) : diisi dengan nama kota/tempat penetapan pengumuman. Nomor (14) : diisi dengan tanggal penetapan pengumuman. Nomor (15) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang MENETAPKAN pengumuman. Nomor (16) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang MENETAPKAN pengumuman. G. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN BANTUAN PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… No. : S- ……(3)…… ………(4)….… Sifat : Segera Lampiran : …………… (5)………… Hal : Permohonan Bantuan Pemberitahuan Surat Paksa Yth. Kepala ........…(6)…….…...... …………………………(7)…………... Sesuai Pasal 10 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini dimohon bantuan Saudara untuk memberitahukan Surat Paksa terhadap Penanggung Utang sebagai berikut : Nama : …………………………(8)……………………. NPWP : …………………………(9)…………………….. NPPBKC : …………………………(10)…………………… Alamat : …………………………(11)…………………… Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. Kepala Kantor …………….(12).……… NIP ……….(13)………. Tembusan: 1. Kepala Kanwil DJBC ………(1)…….. 2. Kepala Kanwil DJBC ………(14)…… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah dari Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permohonan Bantuan Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (4) : diisi dengan tanggal diterbitkannya Surat Permohonan Bantuan Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permohonan Bantuan Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (6) : diisi dengan nama Kantor Pelayanan yang diminta bantuan pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (7) : diisi dengan alamat Kantor Pelayanan yang diminta bantuan pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (8) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (10) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang, diisi dengan jika Penanggung Utang mempunyai Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC). Nomor (11) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (13) diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (14) : diisi dengan nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan yang diminta bantuan. H. CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN PENYITAAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN PENYITAAN NOMOR .............(3).................... Oleh karena Penanggung Utang atas Pihak Yang Terutang : Nama : ........................(4)..................... NPWP : ........................(5)..................... NPPBKC : ........................(6)..................... Alamat : ........................(7)..................... Telah diterbitkan Surat Paksa nomor ........(8)....... tanggal ......(9)......, dan telah diberitahukan pada tanggal ........... namun hingga saat ini belum juga melunasi Utang, maka sesuai dengan Pasal 12 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksadengan ini diperintahkan kepada: Nama : ...........................(10)......................... NIP : ...........................(11)........................ Jabatan : Jurusita pada .....(2)......................... Untuk melakukan Penyitaan barang-barang (barang bergerak dan/ atau barang tidak bergerak) milik Penanggung Utang yang berada di tempat Penanggung Utang maupun yang berada di tangan orang lain. Penyitaan agar dilakukan bersama-sama dengan 2 (dua) orang saksi, warga negara INDONESIA yang telah mencapai usia 21 (dua puluh satu) tahun atau telah dewasa dan dapat dipercaya. Berita acara pelaksanaan sita supaya disampaikan dalam waktu paling lambat ..........(12).......... hari setelah pelaksanaan Penyitaan. ..................(13)............... Kepala Kantor ................(14)................... NIP ..........(15).................. Tembusan: Kepala Kantor Wilayah DJBC ………….(1).......... PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah dari Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (4) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (5) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (8) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (9) : diisi dengan tanggal Surat Paksa. Nomor (10) : diisi dengan nama Jurusita. Nomor (11) : diisi dengan NIP Jurusita. Nomor (12) : diisi dengan jumlah hari Berita Acara Pelaksanaan Sita disampaikan. Nomor (13) : diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkannya Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (14) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (15) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. I. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN BANTUAN PELAKSANAAN PENYITAAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… No. : S-…………(3)…………. ….….(4)….. Sifat : Segera Lampiran : …………… (5)………… Hal : Permohonan Bantuan Penerbitan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan Yth. .....….......(6).....………….. ………………….(7)…….……….. Sesuai Pasal 20 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini dimohon bantuan Saudara untuk menerbitkan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan terhadap Penanggung Utang sebagai berikut: Nama : ……………………………(8)………………………… NPWP : ……………………………(9)………………………… NPPBKC : ……………………………(10)…………………….… Alamat : ……………………………(11)…………………….… Apabila Saudara telah selesai melakukan Penyitaan dimohon untuk segera melaporkan kepada kami dengan dilampiri: a. Surat Perintah melaksanakan Penyitaan, b. Berita Acara Pelaksanaan Sita; dan c. lampiran Berita Acara Pelaksanaan Sita. Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. Kepala Kantor …………….(12).……….. NIP ……….(13)………... Tembusan: 1. .........................................(14)..........; 2. .........................................(15)..........; 3. Kepala Kanwil DJBC ………(1)….……; 4. Kepala Kanwil DJBC .…….(16)…….…; *)coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah dari Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permohonan Bantuan Penerbitan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (4) : diisi dengan tanggal diterbitkannya Surat Permohonan Bantuan Penerbitan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permohonan Bantuan Penerbitan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (6) : diisi dengan nama Kantor Pelayanan yang diminta bantuan penerbitan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (7) : diisi dengan alamat Kantor Pelayanan yang diminta bantuan penerbitan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (8) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (10) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (13) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (14) : diisi dengan direktur yang menangani penerimaan dan piutang. Nomor (15) : diisi dengan direktur yang menangani Cukai, dalam hal terkait tagihan Cukai. Nomor (16) : diisi dengan nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan yang diminta bantuan pelaksanaan Penyitaan. J. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA Nomor: …………(3)…………….. Pada hari ini ……(4)……. tanggal ……(5)…… bulan ......(6)…… tahun …….(7)……. atas kekuatan Surat Perintah melakukan Penyitaan Kepala .……(8)……. Nomor ………(9)…… tanggal ………(10)……… yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik INDONESIA, dalam hal ini memilih domisili kantor di ………(11)…..…, berdasarkan Surat Paksa yang dikeluarkan tanggal …………(12)…………. nomor …………(13)………. yang telah diberitahukan dengan resmi kepada Penanggung Utang yang akan disebut di bawah ini, maka saya, Jurusita Kantor Pelayanan Bea dan Cukai tersebut bertempat tinggal di ……………(14)………….. dengan dibantu 2 (dua) orang saksi Warga Negara INDONESIA, yang telah mencapai usia 21 (dua puluh satu) tahun atau telah dewasa dan dapat dipercaya, yaitu: 1. …………(14a)…………… Pekerjaan ……………(15a)……………… 2. …………(14b)…………… Pekerjaan ……………(15b)…………..…. telah datang di rumah/perusahaan Penanggung Utang: Nama : …………………………(16)……………………………………… NPWP : …………………………(17)……………………………………… NPPBKC : …………………………(18)……………………………………… Alamat : …………………………(19)……………………………………… untuk melaksanakan Perintah Penyitaan atas barang-barang milik Penanggung Utang karena yang bersangkutan masih menunggak Utang sebagaimana tersebut di bawah ini: Nomor dan Tanggal Dokumen Dasar Penagihan Nomor dan Tanggal Surat Teguran/SPPSS Jumlah Utang (Rp) ……..…….(20)……………. ……..…….(21)……………. ………(22)……….. Surat Perintah melaksanakan Penyitaan telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut: • Penyitaan dapat dilaksanakan terhadap barang-barang sebagai berikut: I. Jenis Barang Bergerak: Terletak di: Taksiran Harga: …………………………….…… ………………..…….……….… Rp………………. …………………………………. …………..……………….....… Rp………………. ………………(23)……………. ………………(24)……………. Rp…..(25)…….. ………………………………… …………………………………... Rp…………….… ………………………………… …………………………………… Rp………………. II. Jenis Barang Tidak bergerak: Terletak di: Taksiran Harga: ………………………………. ………………………..…….… Rp………………. ………………………………. ……………………………...… Rp………………. ……….……(26)……….…… ………….……(27)…….……. Rp……(28)……. ………………………………. ………………………………... Rp………………. ……………………………… ………………………………… Rp………………. Rincian barang-barang yang disita sebagaimana terlampir • Penyitaan tidak dapat dilaksanakan karena: ………………………………………………(29)…………………………………………………. …………………….…………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………… Kepada Penanggung Utang dijelaskan bahwa barang yang telah disita tersebut akan dipindahbukukan ke kas negara/menyetor langsung ke kas negara/menjual penyertaan modal/dijual di muka umum dengan perantaraan Kantor Lelang Negara*), pada tanggal dan di tempat yang akan ditentukan kemudian. Untuk penyimpan barang-barang yang telah disita, saya Jurusita menunjuk ………(30)…………… yang bertempat tinggal di ………………(31)………………… sebagai penyimpan dan untuk itu penyimpan tersebut menandatangani berita acara dan salinan-salinannya sebagai bukti bahwa ia menerima penunjukan itu. Penunjukan sebagai penyimpan itu dilakukan di depan kedua saksi di atas, yang turut pula menandatangani berita acara dan salinan-salinannya. Salinan berita acara ini disampaikan kepada penyimpan barang, Penanggung Utang dan phak-pihak lain yang terkait. Penanggung Utang Jurusita …………(32)……………. ................(33)............... NIP ..........(34).............. Saksi: 1. .…………(35)………… 2. .…………(35a)……… Biaya Penagihan pajak atas Pelaksanaan Penyitaan sebesar ………(36)…….. (…………(37)………….) telah/belum dilunasi *) *) Coret yang tidak perlu CATATAN: Memindahtangankan, merusak, atau menggelapkan barang-barang sitaan ini dapat dituntut berdasarkan Pasal 41A ayat (1) UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ancaman hukuman pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun dan denda paling banyak Rp12.000.000,00 (dua belas juta rupiah). Tembusan: 1. Kepala Kanwil DJBC ….…(1)……… 2. Kepala Kanwil DJBC .……(38)……. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor Nomor Nomor (2) (3) (4) : : : diisi dengan nama Kantor Pelayanan. diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. diisi dengan hari (dengan huruf) dilaksanakannya Penyitaan. Nomor (5) : diisi dengan tanggal (dengan huruf) dilaksanakannya Penyitaan. Nomor (6) : diisi dengan bulan (dengan huruf) dilaksanakannya Penyitaan. Nomor (7) : diisi dengan tahun (dengan huruf) dilaksanakannya Penyitaan. Nomor (8) : diisi dengan Kantor Pelayanan yang melaksanakan Penyitaan. Nomor (9) : diisi dengan nomor Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (10) : diisi dengan tanggal Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (11) : diisi dengan kota/tempat kedudukan Kantor Pelayanan yang melaksanakan Penyitaan. Nomor (12) : diisi dengan tanggal Surat Paksa. Nomor (13) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (14) : diisi dengan kota/tempat tinggal Jurusita. Nomor (14a) dan (14b) : diisi dengan nama saksi I dan saksi II. Nomor (15a) dan (15b) : diisi dengan pekerjaan saksi I dan saksi II. Nomor (16) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (17) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (20) : diisi dengan nomor dan tanggal dokumen dasar Penagihan. Nomor (21) : diisi dengan nomor dan tanggal Surat Teguran atau Surat Perintah Penagihan Seketika dan Sekaligus (SPPSS). Nomor (22) : diisi dengan jumlah Utang. Nomor (23) : diisi dengan jenis Barang bergerak. Nomor (24) : diisi dengan alamat/tempat Barang bergerak berada. Nomor (25) : diisi dengan taksiran harga Barang bergerak. Nomor (26) : diisi dengan jenis Barang tidak bergerak. Nomor (27) : diisi dengan alamat/tempat Barang tidak bergerak berada. Nomor (28) : diisi dengan taksiran Harga Barang tidak bergerak. Nomor (29) : diisi dengan alasan Penyitaan tidak dapat dilakukan. Nomor (30) : diisi dengan nama orang yang ditunjuk Jurusita untuk menyimpan Barang sitaan. Nomor (31) : diisi dengan alamat orang yang ditunjuk Jurusita untuk menyimpan Barang sitaan. Nomor (32) : diisi dengan nama dan tanda tangan Penanggung Utang. Nomor (33) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (34) : diisi dengan NIP Jurusita. Nomor (35 dan 35a) : diisi dengan nama dan tanda tangan serta NIP saksi I dan saksi II. Nomor (36) : diisi dengan jumlah Biaya Penagihan pajak atas pelaksanaan Penyitaan (dalam angka). Nomor (37) : diisi dengan jumlah Biaya Penagihan pajak atas pelaksanaan Penyitaan (dalam huruf). Nomor (38) : diisi dengan nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan yang diminta bantuan. K. CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENYITAAN DAN PERMOHONAN PENCATATAN ATAS SITA BARANG BERGERAK YANG TERDAFTAR KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… Nomor : ................ (3).................. ………(4)…..…. Sifat : Segera Lampiran : Satu berkas Hal : Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar Yth. ..............(5)................ di ................ (6).................. Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa barang berupa ......... (7).......... yang berada di ............ (8)…….. dengan nomor ........... (9)……… atas: Nama : ……………………(10)……………………. NPWP : ……………………(11)……………………. Alamat : ……………………(12)……………………. berada dalam Penyitaan dalam rangka Penagihan berdasarkan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan nomor ……(13)…… tanggal ……(14)……. yang pelaksanaannya tercantum dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor ........(15)........ tanggal .......(16)........ sebagaimana terlampir dan diharapkan bantuan Saudara untuk mencatatnya dalam .........(17)........ Dalam hal terdapat pertanyaan lebih lanjut, dapat menghubungi Jurusita (……(18)……/……(19)….) atau Kepala Seksi ……(20)…… (……(21)……/……(22)….). Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. …………(23)……….. ..............(24).............. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar ditandatangani. Nomor (5) : diisi dengan nama pihak ketiga atau instansi yang menerima Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar, misalnya Kepolisian/Ketua Pengadilan Negeri/Administrator Pelabuhan/instansi lain/pihak ketiga lainnya. Nomor (6) : diisi dengan alamat pihak ketiga atau instansi yang menerima Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar. Nomor (7) : diisi dengan jenis Barang yang disita. Nomor (8) : diisi dengan letak Barang bergerak. Nomor (9) : diisi dengan nomor identitas Barang bergerak yang disita, misalnya nomor polisi kendaraan roda dua/empat, nomor identifikasi kapal, atau nomor registrasi helikopter/pesawat. Nomor (10) : diisi dengan nama pemilik Barang yang dilakukan Penyitaan. Nomor (11) : diisi dengan NPWP pemilik Barang yang dilakukan Penyitaan. Nomor (12) : diisi dengan alamat/tempat tinggal/tempat usaha/tempat kedudukan/tempat lain dari pemilik Barang dilakukan Penyitaan. Nomor (13) : diisi dengan nomor Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (14) : diisi dengan tanggal Surat Perintah melaksanakan Penyitaan diterbitkan. Nomor (15) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (16) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita ditandatangani. Nomor (17) : diisi dengan daftar kapal INDONESIA/buku catatan tanda pendaftaran pesawat udara/dan lain-lain. Nomor (18) : diisi dengan nama Jurusita yang menjadi narahubung atas surat ini. Nomor (19) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar. Nomor (20) : diisi dengan nama seksi dari atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar. Nomor (21) : diisi dengan nama atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar. Nomor (22) : diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar. Nomor (23) : diisi dengan jabatan pejabat penandatangan Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar. Nomor (24) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat penandatangan Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Bergerak yang Terdaftar. L. CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENYITAAN DAN PERMOHONAN PENCATATAN ATAS SITA BARANG TIDAK BERGERAK YANG TERDAFTAR KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… Nomor : .................(3)................. ………(4).….… Sifat : Segera Lampiran : Satu berkas Hal : Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak Yth. ..............(5)................ di .................(6)................ Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa barang berupa .........(7).......... yang terletak di ..........(8)........... dengan nomor sertifikat .........(9)......... tanggal .......(10)....... atas: Nama : …………………(11)……………………. NPWP : …………………(12)……………………. alamat : …………………(13)……………………. berada dalam Penyitaan dalam rangka Penagihan berdasarkan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan nomor ……(14)…… tanggal ……(15)……. yang pelaksanaannya tercantum dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor .......(16)........ tanggal .......(17)........ sebagaimana terlampir dan diharapkan bantuan Saudara untuk mencatatnya dalam .........(18)......... Dalam hal terdapat pertanyaan lebih lanjut, dapat menghubungi Jurusita (……(19)……/…..(20)….) atau Kepala Seksi ..…(21)….. (……(22)……/… (23)…..). Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. …………(24)………….. .............(25)................ PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar ditandatangani. Nomor (5) : diisi dengan nama pihak ketiga atau instansi yang menerima Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar, misalnya Kantor Badan Pertanahan Nasional/Ketua Pengadilan Negeri/Administrator Pelabuhan/instansi lain/pihak ketiga lainnya. Nomor (6) : diisi dengan alamat pihak ketiga atau instansi yang menerima Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. Nomor (7) : diisi dengan jenis Barang yang disita. Nomor (8) : diisi dengan letak Barang tidak bergerak. Nomor (9) : diisi dengan nomor sertifikat Barang tidak bergerak (apabila tidak terdapat nomor sertifikat dapat dikosongkan atau diisi dengan dengan tanda strip (-)). Nomor (10) : diisi dengan tanggal sertifikat Barang tidak bergerak. Nomor (11) : diisi dengan nama pemilik Barang yang dilakukan Penyitaan. Nomor (12) : diisi dengan NPWP pemilik Barang yang dilakukan Penyitaan. Nomor (13) : diisi dengan alamat/tempat tinggal/tempat usaha/tempat kedudukan/tempat lain dari pemilik Barang dilakukan Penyitaan. Nomor (14) : diisi dengan nomor Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (15) : diisi dengan tanggal Surat Perintah melaksanakan Penyitaan diterbitkan. Nomor (16) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (17) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita ditandatangani. Nomor (18) : diisi dengan buku pendaftaran tanah/bangunan/kapal/jenis Barang tidak bergerak lain. Nomor (19) : diisi dengan nama Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. Nomor (20) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. Nomor (21) : diisi dengan nama seksi dari atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. Nomor (22) : diisi dengan nama atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. Nomor (23) : diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. Nomor (24) : diisi dengan jabatan pejabat penandatangan Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. Nomor (25) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat penandatangan Surat Pemberitahuan Penyitaan dan Permohonan Pencatatan Sita Barang Tidak Bergerak yang Terdaftar. M. CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN BARANG MILIK PENANGGUNG UTANG YANG TELAH DISITA SEBAGAI BARANG BUKTI DALAM KASUS PIDANA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… Nomor : …...............(3)..................... ................(4).............. Sifat : Segera Lampiran : Satu Berkas Hal : Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita Sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana Yth. …………(5)………………… ....................(6)...................... Sehubungan dengan pelaksanaan Penagihan berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (UU PPSP), dengan ini kami sampaikan sebagai berikut: 1. Berdasarkan data dan informasi yang kami terima, diketahui bahwa Saudara telah melakukan Penyitaan barang berupa .........(7).......... sebagai barang bukti dalam kasus pidana ……(8)…… atas: Nama : …………………………(9)………………………………. NPWP : …………………………(10)…………………………….. Alamat : …………………………(11)…………………………….. 2. Sesuai dengan Pasal 18 UU PPSP mengatur bahwa: a. ayat (1), terhadap barang yang telah disita oleh Kejaksaan atau Kepolisian sebagai barang bukti dalam kasus pidana, Jurusita menyampaikan Surat Paksa dengan dilampiri surat pemberitahuan yang menyatakan bahwa barang dimaksud akan disita apabila proses pembuktian telah selesai dan diputuskan bahwa barang bukti dikembalikan kepada Penanggung; b. ayat (2), Kejaksaan atau Kepolisian segera memberitahukan kepada pejabat yang menerbitkan Surat Paksa agar segera melaksanakan Penyitaan sebelum barang dimaksud dikembalikan kepada Penanggung. 3. Dalam hal proses pembuktian telah selesai dan barang bukti akan dikembalikan ke yang bersangkutan, dimohon bantuan Saudara untuk segera memberitahukan informasi mengenai barang dimaksud kepada kami agar barang tersebut dapat segera dilakukan Penyitaaan oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai berdasarkan Surat Paksa terlampir sebelum barang tersebut dikembalikan kepada yang bersangkutan. Dalam hal terdapat pertanyaan lebih lanjut, dapat menghubungi Jurusita (……(12)….…/……(13).….) atau Kepala Seksi ……(14).…… (….(15)……/…...(16)…..). Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. ............(17)............ ............(18)............. Tembusan: Kepala Kantor Wilayah DJBC ….……….(1)………….… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana ditandatangani. Nomor (5) : diisi dengan nama Kantor Kepolisian atau Kejaksaan Negeri. Nomor (6) : diisi dengan alamat Kantor Kepolisian atau Kejaksaan Negeri. Nomor (7) : diisi dengan jenis Barang yang disita. Nomor (8) : diisi dengan jenis kasus pidana yang menjadi dasar Penyitaan. Nomor (9) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (10) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan alamat/tempat tinggal/tempat usaha/tempat kedudukan/tempat lain dari Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan nama Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana. Nomor (13) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana. Nomor (14) : diisi dengan nama seksi dari atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana. Nomor (15) : diisi dengan nama atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana. Nomor (16) : diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana. Nomor (17) : diisi dengan jabatan pejabat penandatangan Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana. Nomor (18) : diisi dengan nama dan tanda tangan jabatan pejabat penandatangan Surat Pemberitahuan Penyitaan Barang Milik Penanggung Utang yang Telah Disita sebagai Barang Bukti dalam Kasus Pidana. N. CONTOH FORMAT SEGEL SITA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… D I S I T A KUTIPAN BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA ATAS BARANG BERGERAK/BARANG TIDAK BERGERAK, NOMOR : ………..…(3)…………..… TANGGAL : ………..…(4)……..……… BARANG INI TERMASUK DALAM BARANG-BARANG YANG DISITA NEGARA, BARANG SIAPA DENGAN SENGAJA, MEMINDAHTANGANKAN/MEMINDAHKAN HAK/ MEMINJAMKAN/MERUSAK BARANG INI, DAPAT DITUNTUT BERDASARKAN PASAL 41A AYAT (1) UNDANG-UNDANG NOMOR 19 TAHUN 1997 TENTANG PENAGIHAN PAJAK DENGAN SURAT PAKSA SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN UNDANG-UNDANG NOMOR 19 TAHUN 2000 TENTANG PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 19 TAHUN 1997 TENTANG PENAGIHAN PAJAK DENGAN SURAT PAKSA, DENGAN ANCAMAN HUKUMAN PIDANA PENJARA PALING LAMA 4 (EMPAT) TAHUN DAN DENDA PALING BANYAK RP12.000.000,00 (DUA BELAS JUTA RUPIAH). Jurusita …………...…(5)….…..…….… NIP …………(6)…………..….. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (5) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (6) : diisi dengan NIP Jurusita. O. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG UTANG DAN BUKAN PENANGGUNG UTANG YANG TERSIMPAN PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERBANKAN, LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERASURANSIAN, DAN/ATAU LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… Nomor : ............(3).............. ...............(4)............... Sifat : Segera Lampiran : Satu Berkas Hal : Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Yth. Pimpinan ................(5)................. ......................................... Sesuai dengan ketentuan dalam rangka pelaksanaan Pasal 5 ayat 3 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangkpa Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan Pemblokiran secara seketika atas harta kekayaan milik: Nama :....................(6)........................ NPWP :....................(7)........................ Alamat :....................(8)........................ Nomor Identitas :....................(9)........................ Nomor Rekening**) :....................(10)....................... Informasi Lainnya****) : a. Hubungan dengan Penanggung Utang :...................(11)...................... b. Nama Penanggung Utang :...................(12)...................... c. NPWP Penanggung Utang :...................(13)...................... sebesar Rp/USD*) .…..(14)…… (…….(15)…….) yang merupakan Utang dengan perhitungan bunga maksimal dan Biaya Penagihan yang menjadi tanggung jawab Penanggung Utang***) Pihak Yang Terutang bersangkutan ….…(16)…... sebagai ………(17) …….(18)……. berdasarkan ...….(19)…… untuk dijadikan jaminan pelunasan Utang serta Biaya Penagihan ............(18)............. (NPWP ...........(20)……..) sebagaimana tercantum dalam Surat Paksa/daftar Surat Paksa terlampir. Berita acara Pemblokiran atau dokumen yang dipersamakan minimal memuat informasi sebagaimana terdapat dalam contoh format terlampir. Dalam hal tidak terdapat harta kekayaan milik yang bersangkutan pada …...(21)……, Saudara tetap diminta untuk menyampaikan informasi tersebut secara tertulis. Dalam hal terdapat pertanyaan lebih lanjut atas permintaan Pemblokiran dapat menghubungi Jurusita (…...(22)……/…...(23)…..) atau Kepala Seksi …...(24)…… (………(25)………/………..(26)………..). Demikian surat ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. ………….(31)………….. ..............(32).............. *) Dipilih yang sesuai. **) Diisi dengan dalam hal nomor rekening diketahui ***) Disilang pada kotak dengan pilihan yang sesuai dan isi uraian pada pilihan yang sesuai. ****) Diisi dengan jika yang diblokir adalah Bukan Penanggung Utang Diterima pada Tanggal : ..........(27)........... Pukul : ..........(28).......... Diterima oleh Jabatan : ……....(29)……... Nama dan Tanda Tangan ………(30)........... LAMPIRAN Surat ............(31)............ Nomor : ………(3)……... Tanggal : ………(4)……… KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… DAFTAR SURAT PAKSA Rincian Surat Paksa yang telah diberitahukan atas: Nama : ..................(18).................. NPWP : ..................(20).................. Alamat : ..................(33).................. No. ..(34).. Nomor Surat Paksa ….(35)…. Tanggal Surat Paksa …..(36)….. Utang (Rp/USD*)) …..(37)….. Bunga Maksimal (48%) ...(38)… Biaya Penagihan**) …..(39)….. Total Utang …..(40)….. Jumlah Utang dan Biaya Penagihan …..(41)….. ...............(31)................ ...............(32)................ . *) Dipilih yang sesuai. **) Diisi dengan sesuai jumlah Surat Paksa yang diterbitkan senilai Rp50.000 (lima puluh ribu rupiah) (PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa). PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor surat. Nomor (4) : diisi dengan tanggal surat. Nomor (5) : diisi dengan nama dan alamat Lembaga Jasa Keuangan yang diminta untuk melaksanakan Pemblokiran. Nomor (6) : diisi dengan nama pemilik harta kekayaan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan yang diminta untuk diblokir. Nomor (7) : diisi dengan NPWP pemilik harta kekayaan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan yang diminta untuk diblokir. Nomor (8) : diisi dengan alamat pemilik harta kekayaan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan yang diminta untuk diblokir. Nomor (9) : diisi dengan NIK (Paspor/KITAS) apabila pemilik harta kekayaan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan yang diminta untuk diblokir merupakan orang pribadi atau nomor Akta Pendirian apabila pemilik harta kekayaannya yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan yang diminta untuk diblokir merupakan Badan. Nomor (10) : diisi dengan nomor rekening yang diminta untuk diblokir dalam hal nomor rekening diketahui. Nomor (11) : diisi dengan hubungan antara pemilik harta kekayaan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan sektor perbankan, Lembaga Jasa Keuangan sektor perasuransian, Lembaga Jasa Keuangan lainnya, dan/atau entitas lain yang diminta untuk diblokir dengan Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (13) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (14) : diisi dengan jumlah Utang Pihak Yang Terutang yang tercantum dalam daftar Surat Paksa yang menjadi tanggung jawab Penanggung Utang dan Biaya Penagihan (dalam angka). Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang Pihak Yang Terutang yang tercantum dalam daftar Surat Paksa yang menjadi tanggung jawab Penanggung Utang dan Biaya Penagihan (dalam huruf). Nomor (16) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (17) : diisi dengan hubungan/jabatan dengan/pada Pihak Yang Terutang. Nomor (18) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (19) : diisi dengan jenis dan nama dokumen pendukung yang menunjukkan kedudukan Penanggung Utang pada Pihak Yang Terutang Badan yang memiliki Utang atau hubungan Penanggung Utang dengan Pihak Yang Terutang orang pribadi yang memiliki Utang. Nomor (20) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang yang memiliki Utang. Nomor (21) : diisi dengan nama Lembaga Jasa Keuangan yang diminta untuk melaksanakan Pemblokiran. Nomor (22) : diisi dengan nama Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan Pemblokiran harta kekayaannya yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (23) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan Pemblokiran harta kekayaannya yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (24) : diisi dengan nama seksi Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan Pemblokiran harta kekayaannya yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (25) : diisi dengan nama atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan Pemblokiran harta kekayaannya yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (26) : diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan Pemblokiran harta kekayaannya yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (27) : diisi dengan tanggal diterimanya surat permintaan Pemblokiran. Nomor (28) : diisi dengan pukul/waktu diterimanya permintaan Pemblokiran. Nomor (29) : diisi dengan jabatan penerima permintaan Pemblokiran. Nomor (30) : diisi dengan nama dan tanda tangan penerima Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (31) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat permintaan Pemblokiran. Nomor (32) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat. Nomor (33) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang yang memiliki Utang. Nomor (34) : diisi dengan nomor urut Surat Paksa. Nomor (35) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (36) : diisi dengan tanggal Surat Paksa. Nomor (37) : diisi dengan nilai Utang yang tertera dalam masing-masing dokumen dasar Penagihan (dalam angka). Nomor (38) : diisi dengan nilai bunga maksimal 48% (empat puluh delapan persen) dari nilai Utang (dalam angka). Nomor (39) : diisi dengan Biaya Penagihan. Nomor (40) : diisi dengan total Utang. Nomor (41) : diisi dengan jumlah Utang dan Biaya Penagihan yang menjadi tanggung jawab Penanggung Utang. P. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING KEUANGAN DAN SALDO HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG UTANG PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI .……………………………..(1)…………………………….. ………………………………(2)…………………………….. Nomor : .............(3)................ …..(4)..... Sifat : Segera Lampiran : .............(5)................ Hal : Permintaan Informasi dan/atau Bukti atau Keterangan*) Yth .............(6)............... ……………....(7)........…… Sehubungan dengan pemberian informasi dan/atau bukti atau keterangan berdasarkan permintaan dalam rangka pelaksanaan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan untuk pelaksanaan kegiatan Penagihan terhadap Pihak Yang Terutang dengan identitas sebagai berikut: Nama : ..........(8)............ NPWP : ..........(9)............ NIK/Nomor Identitas Lain : ..........(10).......... Alamat : ..........(11)........., dan dalam rangka pelaksanaan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa, dengan ini Saudara diminta memberikan informasi dan/atau bukti atau keterangan*) atas pihak terkait sebagaimana terlampir. Informasi dan/atau bukti atau keterangan*) tersebut agar diberikan dalam bentuk dokumen elektronik/kertas (hardcopy)*) dan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan setelah diterimanya surat ini, ke alamat berikut.....(12)...... Dalam hal Saudara memerlukan penjelasan atau informasi lebih lanjut, dapat menghubungi pegawai kami sebagai berikut: Nama : ..........(13)........... NIP : ..........(14)........... Jabatan : ..........(15)........... Nomor telepon : ..........(16)........... Demikian surat ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. ............(17)............. ............(18)............. Tembusan: Direktur Jenderal Bea dan Cukai LAMPIRAN Surat ..................(17).......... Nomor : ….....(3)........... Tanggal : ….....(4)........... DAFTAR PIHAK YANG TERUTANG ATAU PIHAK TERKAIT SERTA FORMAT PERMINTAAN INFORMASI DAN/ATAU BUKTI ATAU KETERANGAN*) Pihak Terkait yang dimintakan informasi dan/atau bukti atau keterangan*) adalah: 1. a. nama pihak terkait : ………(19)……… b. NPWP : ………(20)……… c. Hubungan dengan Pihak Yang Terutang : ………(21)…...... d. Identitas: **) - NIK : ………(22).……… - Nomor Paspor : ………(23).……… - Nomor dan Tanggal Akta Pendirian : ………(24).……… - Nomor dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir : ………(25).……… - Nomor Identitas Lainnya : ………(26).……… - Nomor Single Investor Identification : ………(27).……… e. Nomor Surat Permintaan Pemblokiran***) : ………(28).……… f. atas rincian transaksi dari rekening dengan nomor sebagai berikut: 1) ………(29).………; 2) Dst; sejak tanggal ………(30).……… sampai dengan jawaban permintaan Informasi dan/atau Bukti atau Keterangan dikirimkan****) 2. Format pemberian informasi dan/atau bukti atau keterangan yang perlu disampaikan adalah sebagai berikut: ………………………………………………(31)…………………………………………….. ............(17)............. ............(18)............. *) Dipilih yang sesuai. **) Ketentuan pengisian identitas sebagai berikut: - baris isian NIK dicantumkan dan diisi dengan apabila pihak terkait merupakan Warga Negara INDONESIA; - baris isian Nomor Paspor dicantumkan dan diisi dengan apabila pihak terkait merupakan Warga Negara Asing; - baris isian Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dicantumkan dan diisi dengan apabila pihak terkait merupakan Pihak Yang Terutang Badan; - baris isian Nomor dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir dapat dicantumkan dan diisi dengan apabila pihak terkait yang merupakan Pihak Yang Terutang Badan melakukan perubahan Akta atau kepengurusan; - baris isian Nomor Identitas Lainnya dapat dicantumkan dan diisi dengan apabila diketahui. - baris isian Single Investor Identification dapat dicantumkan dan diisi dengan sehubungan dengan Permintaan Informasi dan/atau Bukti atau Keterangan terhadap Lembaga Jasa Keuangan apabila diketahui. ***) Poin e. hanya dicantumkan dan diisi dengan dalam hal Permintaan Informasi dan/atau Bukti atau Keterangan dilakukan adalah berkaitan dengan permintaan Pemblokiran harta kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. ****) Poin f. dicantumkan dan diisi dengan apabila Permintaan Informasi dan/atau Bukti atau Keterangan merupakan permintaan rincian transaksi atas Rekening Keuangan. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Pemberitahuan Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Permintaan Pemberitahuan Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan ditandatangani. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permintaan Pemberitahuan Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (6) : diisi dengan nama jabatan pihak Lembaga Jasa Keuangan yang dituju. Nomor (7) : diisi dengan alamat Lembaga Jasa Keuangan yang dituju. Nomor (8) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang yang dilakukan pelaksanaan kegiatan Penagihan. Nomor (9) : diisi dengan NPWP dari Pihak Yang Terutang yang dilakukan pelaksanaan kegiatan Penagihan. Nomor (10) : diisi dengan: a. NIK, dalam hal Pihak Yang Terutang merupakan orang pribadi; b. nomor Akta pendirian berikut perubahannya, dalam hal Pihak Yang Terutang merupakan Badan; atau c. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal Pihak Yang Terutang merupakan warga negara asing. Nomor (11) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang yang dilakukan pelaksanaan kegiatan Penagihan. Nomor (12) : diisi dengan alamat pihak yang meminta informasi dan/atau bukti atau keterangan. Nomor (13) : diisi dengan nama pegawai yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang melakukan permintaan informasi, untuk memberikan penjelasan atau informasi kepada Lembaga Jasa Keuangan dalam rangka mendukung kelancaran pemenuhan kewajiban pemberian informasi. Nomor (14) : diisi dengan NIP pegawai yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang melakukan permintaan informasi, untuk memberikan penjelasan atau informasi kepada Lembaga Jasa Keuangan dalam rangka mendukung kelancaran pemenuhan kewajiban pemberian informasi. Nomor (15) : diisi dengan nama jabatan pegawai yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang melakukan permintaan informasi, untuk memberikan penjelasan atau informasi kepada Lembaga Jasa Keuangan dalam rangka mendukung kelancaran pemenuhan kewajiban pemberian informasi. Nomor (16) : diisi dengan nomor telepon kantor unit kerja yang meminta informasi kepada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (17) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk melakukan permintaan informasi dan/atau bukti atau keterangan. Nomor (18) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang berwenang untuk melakukan permintaan informasi dan/atau bukti atau keterangan. Nomor (19) : diisi dengan nama pihak terkait yang dimintakan informasi dan/atau bukti atau keterangan. Dapat diisi dengan dengan nama dari Pihak Yang Terutang, Penanggung Utang, atau pihak lainnya yang terkait dengan Pihak Yang Terutang. Nomor (20) : diisi dengan NPWP pihak terkait yang dimintakan informasi dan/atau bukti atau keterangan. Nomor (21) : diisi dengan hubungan antara pihak terkait yang dimintakan informasi dan/atau bukti atau keterangan dengan Pihak Yang Terutang. Nomor (22) : diisi dengan nomor identitas berupa NIK, dalam hal pihak terkait yang dimintakan informasi dan/atau bukti atau keterangan merupakan Warga Negara INDONESIA. Nomor (23) : diisi dengan nomor identitas berupa nomor paspor, dalam hal pihak terkait yang dimintakan informasi dan/atau bukti atau keterangan merupakan Warga Negara Asing. Nomor (24) : diisi dengan nomor dan tanggal Akta pendirian, dalam hal pihak terkait yang dimintakan informasi dan/atau bukti atau keterangan merupakan Badan. Nomor (25) : diisi dengan nomor dan tanggal Akta pendirian perubahan terakhir, dalam hal pihak terkait berupa Badan yang dimintakan informasi dan/atau bukti atau keterangan telah melakukan perubahan Akta atau kepengurusan. Nomor (26) : diisi dengan nomor identitas lainnya dari pihak terkait yang dapat dijadikan referensi bagi Lembaga Jasa Keuangan dalam mencari informasi yang dimintakan. Nomor (27) : diisi dengan nomor Single Investor Identification (SID), dalam hal permintaan informasi ditujukan terhadap Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (28) : diisi dengan nomor surat permintaan Pemblokiran, dalam hal permintaan informasi dan/atau bukti atau keterangan adalah berkaitan dengan permintaan Pemblokiran harta kekayaan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (29) : diisi dengan nomor rekening yang dimintakan rincian transaksi Rekening Keuangan. Nomor (30) : diisi dengan tanggal awal dari rentang waktu kejadian transaksi Rekening Keuangan yang dimintakan. Nomor (31) : diisi dengan penyampaian informasi dan/atau bukti atau keterangan yang harus disampaikan oleh Lembaga Jasa Keuangan sesuai dengan kegiatan terkait. Q. CONTOH FORMAT SURAT PENYAMPAIAN INFORMASI NOMOR REKENING KEUANGAN DAN SALDO HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG UTANG PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERBANKAN, LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERASURANSIAN, DAN/ATAU LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA PENYAMPAIAN INFORMASI NOMOR REKENING DAN SALDO HARTA KEKAYAAN Nomor Surat Permintaan : ……………(1)….………. Tanggal Surat Permintaan Diterima : ……………(2)….………. Nama : ……………(3)….………. NPWP : ……………(4)….………. Alamat : ……………(5)….………. Identitas: *) - NIK : ……………(6)….………. - Nomor Paspor : ……………(7)….………. - Nomor dan Tanggal Akta Pendirian : ……………(8)….………. - Nomor dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir : ……………(9)….………. - Nomor Identitas Lain : ……………(10)….…….. No. Nomor Rekening Keuangan Unit Lembaga Jasa Keuangan Nomor Rekening Keuangan Dikelola Saldo Keterangan Mata Uang Nominal Tanggal ..(11).. ….(12)…. ….(13)…. ..(14).. …(15)… …(16)… ……(17)…… …………(18)…………, .............(19).............. *) Pengisian baris-baris isian pada Identitas diisi dengan sesuai dengan data yang telah disampaikan, ditambahkan dengan data yang dimiliki oleh Lembaga Jasa Keuangan, atau dikosongkan apabila tidak diketahui. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Pemberitahuan Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (2) : diisi dengan tanggal diterimanya Surat Permintaan Pemberitahuan Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (3) : diisi dengan nama pemilik Rekening Keuangan. Nomor (4) : diisi dengan NPWP pemilik Rekening Keuangan. Nomor (5) : diisi dengan alamat pemilik Rekening Keuangan. Nomor (6) : diisi dengan nomor identitas berupa NIK, dalam hal pemilik Rekening Keuangan merupakan Warga Negara INDONESIA. Nomor (7) : diisi dengan nomor identitas berupa nomor paspor, dalam hal pemilik Rekening Keuangan merupakan Warga Negara Asing. Nomor (8) : diisi dengan nomor dan tanggal Akta pendirian, dalam hal pemilik Rekening Keuangan adalah Badan. Nomor (9) : diisi dengan nomor dan tanggal Akta pendirian perubahan terakhir, dalam hal pemilik Rekening Keuangan berupa Badan telah melakukan perubahan Akta atau kepengurusan. Nomor (10) : diisi dengan nomor identitas lain dari pemilik Rekening Keuangan. Nomor (11) : diisi dengan nomor urut. Nomor (12) : diisi dengan nomor Rekening Keuangan. Nomor (13) : diisi dengan nama cabang, unit vertikal, atau kantor Lembaga Jasa Keuangan tempat Rekening Keuangan dikelola. Nomor (14) : diisi dengan simbol mata uang dari nominal saldo Rekening Keuangan, contohnya Rp, USD, atau SGD. Nomor (15) : diisi dengan nominal saldo Rekening Keuangan (dalam angka). Nomor (16) : diisi dengan tanggal saldo Rekening Keuangan. Nomor (17) : diisi dengan hal-hal lainnya yang perlu dicantumkan, contohnya bagian saldo Rekening Keuangan yang telah terblokir. Nomor (18) : diisi dengan nama jabatan pihak Lembaga Jasa Keuangan yang menandatangani Surat Penyampaian Informasi Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perbankan, Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. Nomor (19) : diisi dengan nama dan tanda tangan pihak Lembaga Jasa Keuangan yang menandatangani Surat Penyampaian Informasi Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perbankan, Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. R. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBLOKIRAN ATAU DOKUMEN YANG DIPERSAMAKAN BERITA ACARA PEMBLOKIRAN BERITA ACARA PEMBLOKIRAN/………..(1)………*) Nomor: …..…(2)……… Sesuai dengan ketentuan dalam rangka pelaksanaan Pasal 5 ayat 3 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa, telah disampaikan surat permintaan Pemblokiran nomor …..(3)….. tanggal ……(4)….. hal …..(5).…. sejumlah Rp/USD …..(6)…..(terbilang:……..) dan telah diterima pada hari …..(7)….. tanggal …..(8)….. pukul ..…(9)….., maka pada hari ini …..(10)….. tanggal .…(11)…. pukul …..(12)….., telah dilakukan secara seketika Pemblokiran Harta Kekayaan sebagai berikut: Nama : …………………(13)…………………… Nomor Identitas : …………………(14)…………………… NPWP : …………………(15)…………………… Alamat : …………………(16)…………………… No. Nomor Rekening Keuangan Valuta Jenis Akun Nilai yang Diblokir ...(17)… .…(18).… .…(19).… .…(20).… .…(21).… dst. dst. dst. dst. dst. untuk dijadikan jaminan pelunasan Utang Kepabeanan dan Cukai dan Biaya Penagihan dari Pihak Yang Terutang sebagai berikut: Nama : …………………(22)……………………… NPWP : …………………(23)……………………… Alamat : …………………(24)……………………… Berita Acara Pemblokiran /………(1)………*) ini disampaikan kepada pemilik harta kekayaan yang diblokir dan ………(25)………, agar pihak-pihak yang berkepentingan mengetahuinya. …......,……....(26)................... .…................(27)................... .…................(28)................... *) Dipilih yang sesuai. KOP SURAT LEMBAGA JASA KEUANGAN PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan dokumen yang dipersamakan dengan Berita Acara Pemblokiran Rekening. Nomor (2) : diisi dengan nomor surat sesuai sistem administrasi penomoran surat pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan Penanggung Utang dan Bukan Penanggung Utang yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan Penanggung Utang dan Bukan Penanggung Utang yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (5) : diisi dengan hal “Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan”. Nomor (6) : diisi dengan jumlah Utang (dalam angka dan huruf). Nomor (7) : diisi dengan hari Surat Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan Penanggung Utang dan Bukan Penanggung Utang yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (8) : diisi dengan tanggal Surat Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan Penanggung Utang dan Bukan Penanggung Utang yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (9) : diisi dengan waktu/pukul Surat Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan Penanggung Utang dan Bukan Penanggung Utang yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (10) : diisi dengan hari pelaksanaan Pemblokiran harta kekayaan. Nomor (11) : diisi dengan tanggal pelaksanaan Pemblokiran harta kekayaan. Nomor (12) : diisi dengan waktu/pukul pelaksanaan Pemblokiran harta kekayaan. Nomor (13) : diisi dengan nama pihak yang harta kekayaannya diblokir. Nomor (14) : diisi dengan: a. NIK, dalam hal pihak yang harta kekayaannya diblokir merupakan orang pribadi; b. nomor Akta pendirian berikut perubahannya, dalam hal pihak yang harta kekayaannya diblokir merupakan Badan; atau c. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal pihak yang harta kekayaannya diblokir merupakan Warga Negara Asing. Nomor (15) : diisi dengan NPWP pihak yang harta kekayaannya diblokir. Nomor (16) : diisi dengan alamat pihak yang harta kekayaannya diblokir. Nomor (17) : diisi dengan nomor urut. Nomor (18) : diisi dengan seluruh nomor Rekening Keuangan penyimpan harta kekayaan yang diblokir. Nomor (19) : diisi dengan jenis valuta, seperti Rupiah atau USD. Nomor (20) : diisi dengan jenis akun, seperti tabungan, giro, atau deposito. Nomor (21) : diisi dengan nilai yang diblokir sejumlah Utang dan Biaya Penagihan (dalam angka). Nomor (22) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (23) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (24) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (25) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan Penanggung Utang dan Bukan Penanggung Utang yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (26) : diisi dengan tempat dan tanggal Berita Acara Pemblokiran atau Dokumen yang Dipersamakan. Nomor (27) : diisi dengan nama jabatan perwakilan pihak Lembaga Jasa Keuangan yang menandatangani Berita Acara Pemblokiran atau Dokumen yang Dipersamakan. Nomor (28) : diisi dengan nama dan tanda tangan dari perwakilan pihak Lembaga Jasa Keuangan yang menandatangani Berita Acara Pemblokiran atau Dokumen yang Dipersamakan. S. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGGUNAAN HARTA KEKAYAAN YANG DIBLOKIR UNTUK MEMBAYAR UTANG DAN BIAYA PENAGIHAN Nomor : ………(1)……... ……,.…(2)……... Lampiran : ………(3)……... Hal : Permohonan Penggunaan Harta Kekayaan yang Diblokir untuk Membayar Utang dan Biaya Penagihan Yth. ………(4)……... di …………(5)……... Sehubungan dengan Utang dan Biaya Penagihan sebagaimana tercantum dalam Surat Paksa Nomor ………(6)……... tanggal ………(7)……... atas nama Pihak Yang Terutang ………(8)……... (NPWP ………(9)……...), dengan ini disampaikan bahwa atas Utang dan Biaya Penagihan tersebut akan dibayar dengan menggunakan harta kekayaan yang telah diblokir, atas: Nama : ………(10)……... NPWP : ………(11)……... Nomor Identitas : ………(12)……... Alamat : ………(13)……... Nama Lembaga Jasa Keuangan/Entitas Lain : ………(14)……... Nomor Rekening Keuangan : ………(15)……... Sebesar : Rp/USD*)……(16)…… (terbilang:……..) Terlampir kami sampaikan: 1. cetakan kode billing untuk pembayaran Utang; 2. cetakan bukti pembuatan tagihan penerimaan negara bukan Pajak atau yang dipersamakan untuk pembayaran Biaya Penagihan; dan 3. surat permintaan pemindahbukuan kepada ………(14)……... sebagai pelunasan Utang dan Biaya Penagihan dengan menggunakan harta kekayaan yang telah diblokir Demikian disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Pemohon, ………(17)……... *) Dipilih yang sesuai. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nomor surat. Nomor (2) : diisi dengan tempat dan tanggal surat. Nomor (3) : diisi dengan jumlah lampiran surat. Nomor (4) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan Penanggung Utang dan Bukan Penanggung Utang yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (5) : diisi dengan alamat kantor pejabat yang menerbitkan Surat Permintaan Pemblokiran Harta Kekayaan Penanggung Utang dan Bukan Penanggung Utang yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (6) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (7) : diisi dengan tanggal penerbitan Surat Paksa. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Surat Paksa, nomor (6) dan nomor (7) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (8) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (10) : diisi dengan nama pihak yang harta kekayaannya diblokir. Nomor (11) : diisi dengan NPWP pihak yang harta kekayaannya diblokir. Nomor (12) : diisi dengan: a. NIK, dalam hal pihak yang harta kekayaannya diblokir merupakan orang pribadi; b. nomor Akta pendirian berikut perubahannya, dalam hal pihak yang harta kekayaannya diblokir merupakan Badan; atau c. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal pihak yang harta kekayaannya diblokir merupakan Warga Negara Asing. Nomor (13) : diisi dengan alamat pihak yang harta kekayaannya diblokir. Nomor (14) : diisi dengan nama Lembaga Jasa Keuangan atau entitas lain yang melakukan Pemblokiran harta kekayaan. Nomor (15) : diisi dengan nomor Rekening Keuangan yang akan digunakan untuk melunasi Utang dan Biaya Penagihan. Nomor (16) : diisi dengan jumlah harta kekayaan yang tersimpan pada Rekening Keuangan sebagaimana dimaksud dalam nomor (15) untuk melunasi Utang dan Biaya Penagihan (dalam angka dan huruf). Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) nomor Rekening Keuangan, nomor (15) dan nomor (16) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (17) : diisi dengan nama dan tanda tangan pemohon. T. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMINDAHBUKUAN DARI PIHAK PEMILIK HARTA KEKAYAAN YANG DIBLOKIR KEPADA PIHAK LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERBANKAN, LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERASURANSIAN, DAN/ATAU LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA SEBAGAI PELUNASAN UTANG DAN BIAYA PENAGIHAN DENGAN MENGGUNAKAN HARTA KEKAYAAN YANG TELAH DIBLOKIR Nomor : ………(1)……... ………(2)……... Lampiran : ………(3)……... Hal : Permintaan Pemindahbukuan Sebagai Pembayaran Utang dan Biaya Penagihan dengan Menggunakan Harta Kekayaan yang Telah Diblokir Yth. ................. ………(4)……... Sehubungan dengan Utang dan Biaya Penagihan yang tercantum dalam Surat Paksa Nomor ………(5)……... tanggal ………(6)……... atas nama Pihak Yang Terutang ………(7)……... (NPWP ………(8)……...), dengan ini diminta kepada Saudara untuk melakukan pemindahbukuan harta kekayaan, atas: Nama : ………(9)..……... NPWP : ………(10)……... Nomor Identitas : ………(11)……... Alamat : ………(12)……... yang tersimpan pada nomor Rekening Keuangan ………(13)……..., sebesar Rp/USD ………(14)……... (………(15)……...) ke Kas negara yang digunakan sebagai pembayaran atas Utang dan Biaya Penagihan. Demikian disampaikan, atas bantuan Saudara diucapkan terima kasih. Pemohon, ………(16)……... ………(17)……... Meterai PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nomor surat. Nomor (2) : diisi dengan tempat dan tanggal surat. Nomor (3) : diisi dengan jumlah lampiran surat. Nomor (4) : diisi dengan nama pimpinan/pejabat/pegawai yang memiliki kewenangan melakukan pemindahbukuan harta kekayaan yang telah diblokir dan alamat Lembaga Jasa Keuangan sektor perbankan, Lembaga Jasa Keuangan sektor perasuransian, Lembaga Jasa Keuangan lainnya, dan/atau entitas lain. Nomor (5) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (6) : diisi dengan tanggal penerbitan Surat Paksa. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Surat Paksa, nomor (5) dan nomor (6) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (7) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (8) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (9) : diisi dengan nama pihak yang harta kekayaannya dimintakan pemindahbukuan. Nomor (10) : diisi dengan NPWP pihak yang harta kekayaannya dimintakan pemindahbukuan. Nomor (11) : diisi dengan: a. NIK, dalam hal pihak yang harta kekayaannya dimintakan pemindahbukuan merupakan orang pribadi; b. nomor Akta pendirian berikut perubahannya, dalam hal pihak yang harta kekayaannya dimintakan pemindahbukuan merupakan Badan; atau c. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal pihak yang harta kekayaannya dimintakan pemindahbukuan merupakan Warga Negara Asing. Nomor (12) : diisi dengan alamat pihak yang harta kekayaannya dimintakan pemindahbukuan. Nomor (13) : diisi dengan nomor Rekening Keuangan pihak yang dimintakan pemindahbukuan. Nomor (14) : diisi dengan jumlah harta kekayaan pihak yang dimintakan pemindahbukuan (dalam angka). Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) nomor Rekening Keuangan, nomor (13), nomor (14), dan nomor (15) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (15) : diisi dengan jumlah harta kekayaan pihak yang dimintakan pemindahbukuan (dalam huruf). Nomor (16) : diisi dengan nama pihak yang harta kekayaannya dimintakan pemindahbukuan dan tanda tangan di atas meterai. Nomor (17) : diisi dengan nama jabatan/posisi/kedudukan pihak yang harta kekayaannya dimintakan pemindahbukuan. U. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN PENCABUTAN BLOKIR DAN PEMINDAHBUKUAN HARTA KEKAYAAN YANG TERSIMPAN PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERBANKAN, LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERASURANSIAN, DAN/ATAU LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ..……………………………(1)…………………………….. ……………………………(2)…………………………… Nomor : ………(3)……... ………(4)……... Sifat : Segera Lampiran : Satu Berkas Hal : Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan Yth. Pimpinan ………(5)……... .......................................................... Sesuai ketentuan ………(6)……... PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa dan ketentuan terkait lainnya tentang Penagihan Utang Kepabeanan dan Cukai, dengan ini diminta kepada Saudara secara seketika melakukan pencabutan blokir atas harta kekayaan yang telah diblokir sesuai Berita Acara Pemblokiran/………(7)……...*) nomor ………(8)……... tanggal ………(9)……... dan telah disita sesuai Berita Acara Pelaksanaan Sita nomor ………(10)……...**) tanggal ………(11)……...**) atas: Nama : ………(12)……... NPWP : ………(13)……... Nomor Identitas : ………(14)……... Alamat : ………(15)……... Nomor Rekening Keuangan : ………(16)……... Sebesar : Rp/USD*) ………(17)……... dan secara serta merta melakukan pemindahbukuan ke kas negara untuk pelunasan Utang dan Biaya Penagihan. Terlampir kami sampaikan:***)  cetakan bukti pembuatan tagihan penerimaan negara bukan pajak atau yang dipersamakan untuk pembayaran Biaya Penagihan;  cetakan kode billing untuk pembayaran Utang; dan  surat permintaan pemindahbukuan dari ………(18)……... sebagai pelunasan Utang dan Biaya Penagihan dengan menggunakan harta kekayaan yang telah diblokir. Dalam hal Saudara memerlukan penjelasan atau informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Jurusita (………(19)…….../………(20)……...) dan/atau Kepala Seksi ………(21)……... (………(22)…….../ ………(23)……...). Demikian surat ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. ………(24)……... ………(25)……... Tembusan: 1. ………(26)……... 2. ………(26)……... *) Dipilih yang sesuai. **) Hanya dicantumkan dan diisi dengan jika telah dilakukan Penyitaan. ***) Disilang pada kotak sesuai dengan pilihan dokumen yang dilampirkan serta mengisi isian dari pilihan yang dipilih. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perbankan, Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Permintaan Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perbankan, Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. Nomor (5) : diisi dengan nama Lembaga Jasa Keuangan yang memiliki kewenangan melakukan pencabutan blokir dan pemindahbukuan serta alamat Lembaga Jasa Keuangan sektor perbankan, Lembaga Jasa Keuangan sektor perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan lainnya. Nomor (6) : diisi dengan "Pasal 5 ayat (3)" PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa dan pasal terkait lainnya tentang prasyarat dalam pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (7) : diisi dengan dengan nama dokumen yang dipersamakan dengan Berita Acara Pemblokiran Rekening, dalam hal Lembaga Jasa Keuangan membuat dokumen yang dipersamakan dengan Berita Acara Pemblokiran Rekening. Nomor (8) : diisi dengan nomor Berita Acara Pemblokiran atau dokumen yang dipersamakan. Nomor (9) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pemblokiran atau dokumen yang dipersamakan. Nomor (10) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (11) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (12) : diisi dengan nama pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya dimintakan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (13) : diisi dengan NPWP pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya dimintakan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (14) : diisi dengan: a. NIK, dalam hal pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya dimintakan pencabutan blokir dan pemindahbukuan merupakan orang pribadi; b. nomor Akta pendirian berikut perubahannya, dalam hal pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya dimintakan pencabutan blokir dan pemindahbukuan merupakan Badan; atau c. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya dimintakan pencabutan blokir dan pemindahbukuan merupakan Warga Negara Asing. Nomor (15) : diisi dengan alamat pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya dimintakan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (16) : diisi dengan nomor Rekening Keuangan pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya dimintakan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (17) : diisi dengan jumlah harta kekayaan yang dimintakan pencabutan blokir dan pemindahbukuan (dalam angka dan huruf). Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) nomor Rekening Keuangan, nomor (16) dan nomor (17) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (18) : diisi dengan nama pihak yang harta kekayaannya diblokir. Nomor (19) : diisi dengan nama Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (20) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (21) : diisi dengan nama seksi dari atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (22) : diisi dengan nama atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (23) : diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (24) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat permintaan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (25) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat permintaan pencabutan blokir dan pemindahbukuan. Nomor (26) : diisi dengan: a. nama Penanggung Utang yang rekeningnya terblokir atau yang memiliki hubungan dengan pemilik Rekening Keuangan, dalam hal pemilik Rekening Keuangan bukan Penanggung Utang tetapi hartanya merupakan Objek Sita; dan b. jabatan pejabat Eselon II atasan unit yang meminta pencabutan blokir dan pemindahbukuan (diisi dengan unit organisasi yang meminta pencabutan blokir dan pemindahbukuan jika merupakan pejabat Eselon III). V. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN PENCABUTAN BLOKIR HARTA KEKAYAAN YANG TERSIMPAN PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERBANKAN, LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERASURANSIAN, DAN/ATAU LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………………(1)……………………… ……………………(2)……………………… Nomor : ………(3)……... ………(4)……... Lampiran : ………(5)……... Hal : Pencabutan Blokir Yth. ………(6)……... .............................. Sehubungan dengan pelaksanaan ………(7)……... PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa dan ketentuan terkait lainnya tentang Penagihan Utang kepabeanan dan Cukai, yaitu terkait Utang atas Pihak Yang Terutang : Nama : ………(8)…….... NPWP : ………(9)……..... Alamat : ………(10)……... dengan ini diminta kepada Saudara untuk mencabut Pemblokiran Rekening Keuangan atas: Nama : ………(11)……... NPWP : ………(12)……... Alamat : ………(13)……... Nomor Rekening Keuangan : ………(14)……... Dalam hal Saudara memerlukan penjelasan atau informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Jurusita (………(15)…….../………(16)……...) dan/atau Kepala Seksi ………(17)……... (………(18)…….../ ………(19)……...). Atas bantuan dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. ………(20)……... ………(21)……... Tembusan: 1. ………(22)…….... 2. ………(22)…….... PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Pencabutan Blokir. Nomor (4) : diisi dengan tempat dan tanggal Surat Permintaan Pencabutan Blokir. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permintaan Pencabutan Blokir. Nomor (6) : diisi dengan nama jabatan pimpinan/pejabat/pegawai yang memiliki kewenangan melakukan pencabutan blokir dan alamat Lembaga Jasa Keuangan sektor perbankan, Lembaga Jasa Keuangan sektor perasuransian, Lembaga Jasa Keuangan lainnya, dan/atau entitas lain. Nomor (7) : diisi dengan "Pasal 5 ayat (3)" PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa dan pasal terkait lainnya tentang prasyarat dalam pencabutan blokir. Nomor (8) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (10) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (11) : diisi dengan nama pemilik rekening yang Rekening Keuangannya diblokir. Nomor (12) : diisi dengan NPWP pemilik rekening yang Rekening Keuangannya diblokir. Nomor (13) : diisi dengan alamat pemilik rekening yang Rekening Keuangannya diblokir. Nomor (14) : diisi dengan nomor Rekening Keuangan yang dimintakan pencabutan blokir. Nomor (15) : diisi dengan nama Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir. Nomor (16) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir. Nomor (17) : diisi dengan nama seksi dari Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir. Nomor (18) : diisi dengan nama Kepala Seksi dari Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir. Nomor (19) : diisi dengan nomor telepon Kepala Seksi dari Jurusita yang menjadi narahubung atas permintaan pencabutan blokir. Nomor (20) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Permintaan Pencabutan Blokir. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Permintaan Pencabutan Blokir. Nomor (22) : diisi dengan: a. nama Penanggung Utang yang rekeningnya terblokir atau yang memiliki hubungan dengan pemilik Rekening Keuangan dalam hal pemilik Rekening Keuangan bukan Penanggung Utang tetapi hartanya merupakan Objek Sita; dan b. jabatan pejabat Eselon II atasan unit yang meminta pencabutan blokir (diisi dengan apabila unit organisasi yang mengajukan permintaan pencabutan blokir merupakan pejabat Eselon III). W. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGGUNAAN HARTA KEKAYAAN YANG DISITA UNTUK MEMBAYAR UTANG DAN BIAYA PENAGIHAN Nomor : ………(1)……... ………(2)……... Lampiran : ………(3)……... Hal : Permohonan Penggunaan Harta Kekayaan yang Disita untuk Membayar Utang dan Biaya Penagihan Yth ………(4)……... di ………..(5)…….... Sehubungan dengan Utang dan Biaya Penagihan sebagaimana tercantum dalam Surat Paksa Nomor ………(6)……... tanggal ………(7)……... atas nama Pihak Yang Terutang ………(8)……... (NPWP ………(9)……...), bersama ini disampaikan bahwa atas Utang dan Biaya Penagihan tersebut akan dibayar dengan menggunakan harta kekayaan yang telah disita sesuai dengan Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor ………(10)……... tanggal ………(11)……..., atas: Nama : ………(12)……... NPWP : ………(13)……... Alamat : ………(14)……... Nama Lembaga Jasa Keuangan : ………(15)……... Nomor Rekening Keuangan : ………(16)……... Sebesar : Rp/USD*) ………(17)……... (terbilang:…...) Terlampir kami sampaikan: 1. cetakan kode billing untuk pembayaran Utang 2. cetakan bukti pembuatan tagihan penerimaan negara bukan Pajak atau yang dipersamakan untuk pembayaran Biaya Penagihan. Demikian surat ini saya sampaikan. Atas bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, ........................ ………(18)……... *) Dipilih yang sesuai. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nomor Surat Permohonan Penggunaan Harta Kekayaan yang Disita untuk Membayar Utang dan Biaya Penagihan. Nomor (2) : diisi dengan tempat dan tanggal Surat Permohonan Penggunaan Harta Kekayaan yang Disita untuk Membayar Utang dan Biaya Penagihan. Nomor (3) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permohonan Penggunaan Harta Kekayaan yang Disita untuk Membayar Utang dan Biaya Penagihan. Nomor (4) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (5) : diisi dengan alamat kantor pejabat yang menerbitkan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (6) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (7) : diisi dengan tanggal penerbitan Surat Paksa. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Surat Paksa, nomor (6) dan nomor (7) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (8) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (10) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (11) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Berita Acara Pelaksanaan Sita, nomor (10) dan nomor (11) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (12) : diisi dengan nama pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya disita. Nomor (13) : diisi dengan NPWP pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya disita. Nomor (14) : diisi dengan alamat pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya disita. Nomor (15) : diisi dengan nama Lembaga Jasa Keuangan yang mengelola harta kekayaan pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya disita. Nomor (16) : diisi dengan nomor Rekening Keuangan tempat penyimpanan harta kekayaan pemilik Rekening Keuangan yang harta kekayaannya disita. Nomor (17) : diisi dengan jumlah harta kekayaan yang tersimpan pada Rekening Keuangan sebagaimana dimaksud dalam nomor (16) untuk melunasi Utang dan Biaya Penagihan (dalam angka dan huruf). Nomor (18) : diisi dengan nama dan tanda tangan pemohon. X. CONTOH FORMAT SURAT PENCABUTAN SITA ATAS HARTA KEKAYAAN YANG TERSIMPAN PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERBANKAN, LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PERASURANSIAN, DAN/ATAU LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………………(1)……………………………….. …………………………………(2)……………………………….. Nomor : ..............(3)................ ..............(4)............ Lampiran : ..............(5)................ Hal : Pencabutan Sita Yth. Sdr./Sdri. ..........(6).......... di ............................................ Sehubungan dengan ..........(7).......... terhadap Utang atas Pihak Yang Terutang: Nama : ..............(8)................ NPWP : ..............(9)................ Alamat : ..............(10)................ maka sesuai dengan Pasal 22 ayat (2) UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, Penyitaan yang telah dilakukan pada tanggal ..........(11).......... sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor ..........(12).......... tanggal ..........(13).........., terhadap harta kekayaan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan, atas: Nama : ..............(14)................ NPWP : ..............(15)................ Alamat : ..............(16)................ dengan ini dinyatakan DICABUT. Atas bantuan dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih. ..............(17).............. Tembusan: .................(18)................. di .............(19)................. *) Dipilih yang sesuai PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Pencabutan Sita atas Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perbankan, Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Pencabutan Sita atas Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perbankan, Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Pencabutan Sita atas Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perbankan, Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. Nomor (6) : diisi dengan nama dan alamat Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan "Pasal 11 ayat (4)" PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa dan pasal terkait lainnya tentang prasyarat dalam pencabutan sita. Nomor (8) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (10) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (11) : diisi dengan tanggal pelaksanaan Penyitaan. Nomor (12) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (13) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Berita Acara Pelaksanaan Sita, nomor (12) dan nomor (13) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (14) : diisi dengan nama pemilik harta kekayaan yang disita. Nomor (15) : diisi dengan NPWP pemilik harta kekayaan yang disita. Nomor (16) : diisi dengan alamat pemilik harta kekayaan yang disita. Nomor (17) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Pencabutan Sita atas Harta Kekayaan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perbankan, Lembaga Jasa Keuangan Sektor Perasuransian, dan/atau Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. Nomor (18) : diisi dengan pimpinan/pejabat/pegawai pada Lembaga Jasa Keuangan tempat penyimpanan harta kekayaan yang disita (contoh: Kepala Kantor Cabang Pembantu Bank A/Kepala Kantor Kas Bank B). Nomor (19) : diisi dengan alamat Lembaga Jasa Keuangan tempat penyimpanan harta kekayaan Penanggung Utang yang disita. Y. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG UTANG DAN BUKAN PENANGGUNG UTANG YANG TERSIMPAN PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PASAR MODAL KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… Nomor : ..............(3)................ ..............(4)................ Sifat : Segera Lampiran : ..............(5)................ Hal : Permintaan Pemblokiran Rekening Keuangan pada ..............(6)................ Yth. .............(7)................ ....................(8)................ Sesuai dengan ketentuan dalam rangka pelaksanaan Pasal 5 ayat 3 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk memerintahkan Pemblokiran Rekening Keuangan pada Kustodian Sentral Efek INDONESIA (KSEI)/Lembaga Pengelola atas nama: Nama : .............(9).................. NPWP : .............(10)................ NIK/Nomor Identitas Lain : .............(11)................ SID : .............(12)................ Alamat : .............(13)................ Nomor Rekening Keuangan*) : .............(14)................ Informasi Lainnya a. Hubungan dengan Penanggung Utang : .............(15)................ b. Nama Penanggung Utang : .............(16)................ c. NPWP Penanggung Utang : .............(17)................ sebesar Rp/USD**) .............(18)................ (.............(19)..............) yang merupakan Utang dan Biaya Penagihan yang menjadi tanggung jawab atas***)  …….. (16)…….. sebagai …….. (20)…….., …….. (21)…….. berdasarkan ……..(22)……..  Pihak Yang Terutang bersangkutan untuk dijadikan jaminan pelunasan Utang dan Biaya Penagihan Pihak Yang Terutang ……..(21)…….. (NPWP ……..(23)……..) sebagaimana terlampir. Dalam hal terdapat kewajiban yang harus diselesaikan sebagai akibat transaksi yang dilakukan sebelum Pemblokiran, maka KSEI dapat membuka sementara rekening yang diblokir sesuai dengan kewenangannya sampai transaksi tersebut terselesaikan. Dalam hal terdapat manfaat efek yang akan diterima setelah Pemblokiran dilakukan maka atas manfaat efek tersebut diminta untuk dimasukkan dalam rekening efek yang terblokir sampai nilainya mencukupi sesuai nilai Utang pajak dan Biaya Penagihan. Untuk keperluan Penyitaan atas rekening efek tersebut, Pemblokiran hendaknya disertai dengan pemberian keterangan tentang jenis, jumlah, dan rincian dari Rekening Keuangan yang diblokir tersebut kepada ……..(24)…….. jabatan ……..(25)……... Dalam hal Saudara memerlukan penjelasan atau informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Jurusita (……..(26)……../……..(27)……..) dan/atau Kepala Seksi ……..(28)…….. (……..(29)……../……..(30)……..). Atas bantuan dan kerja sama Saudara, diucapkan terima kasih. ……..(25)…….. ……..(35)…….. *) Apabila Pemblokiran yang akan dilakukan bersifat spesifik hanya atas suatu jumlah efek tertentu di dalam Rekening Keuangan, dapat diberikan keterangan tambahan berupa nama dan kode efek, serta jumlah efek di dalam suatu Rekening Keuangan yang dimintakan untuk diblokir **) Dipilih yang sesuai. ***) Disilang pada kotak dengan pilihan yang sesuai dan isi uraian pada pilihan yang sesuai Diterima pada Tanggal : ……..(31)…….. Pukul : ……..(32)…….. Diterima oleh Jabatan : ……..(33)…….. Nama dan Tanda Tangan ……..(34)…….. LAMPIRAN Surat ...………(25)………. Nomor : ……..(3).…….. Tanggal : ……..(4).…….. KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… DAFTAR SURAT PAKSA Rincian Surat Paksa yang telah diberitahukan atas: Nama : ..................(16)................. NPWP : ..................(17)................. Alamat : ..................(36)................. No. .(37). Nomor Surat Paksa ...(38)… Tanggal Surat Paksa …(39)… Utang (Rp/USD*)) ….(40)…. Bunga Maksimal (48%) ….(41)…. Biaya Penagihan **) ….(42)…. Total Utang ..(43).. Jumlah Utang dan Biaya Penagihan ...(44)… ...............(25).............. ...............(35)................ *) Dipilih yang sesuai. **) Diisi dengan sesuai jumlah Surat Paksa yang diterbitkan senilai Rp50.000 (PERATURAN PEMERINTAH nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa) PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Pemblokiran. Nomor (4) : diisi dengan tanggal surat permintaan Pemblokiran ditandatangani. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permintaan Pemblokiran. Nomor (6) : diisi dengan nama Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (7) : diisi dengan nama jabatan pejabat Otoritas Jasa Keuangan yang memiliki kewenangan untuk memerintahkan Pemblokiran Rekening Keuangan. Nomor (8) : diisi dengan alamat Otoritas Jasa Keuangan yang memiliki kewenangan untuk memerintahkan Pemblokiran Rekening Keuangan. Nomor (9) : diisi dengan nama pemilik Rekening Keuangan yang akan diblokir. Nomor (10) : diisi dengan NPWP pemilik Rekening Keuangan yang akan diblokir. Nomor (11) : diisi dengan: a. NIK, dalam hal pemilik Rekening Keuangan merupakan orang pribadi; b. nomor Akta pendirian berikut perubahannya, dalam hal pemilik Rekening Keuangan merupakan Badan; atau c. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal pemilik Rekening Keuangan merupakan Warga Negara Asing. Nomor (12) : diisi dengan nomor Single Investor Identification (SID) dari pemilik Rekening Keuangan. Nomor (13) : diisi dengan alamat pemilik Rekening Keuangan yang akan diblokir. Nomor (14) : diisi dengan nomor Rekening Keuangan pemilik Rekening Keuangan yang akan diblokir. Nomor (15) : diisi dengan hubungan antara pemilik Rekening Keuangan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal yang diminta untuk diblokir dengan Penanggung Utang. Nomor (16) : diisi dengan nama Penanggung Utang dari Pihak Yang Terutang. Nomor (17) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang dari Pihak Yang Terutang. Nomor (18) : diisi dengan jumlah Utang yang menjadi tanggung jawab Penanggung Utang dan Biaya Penagihan (dalam angka). Nomor (19) : diisi dengan jumlah Utang yang menjadi tanggung jawab Penanggung Utang dan Biaya Penagihan dengan nilai bunga maksimal 48% (empat puluh delapan persen) (dalam huruf). Nomor (20) : diisi dengan hubungan/jabatan dengan/pada Pihak Yang Terutang. Nomor (21) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (22) : diisi dengan jenis dan nama dokumen pendukung yang menunjukkan kedudukan Penanggung Utang pada Pihak Yang Terutang Badan atau hubungan Penanggung Utang dengan Pihak Yang Terutang orang pribadi, antara lain Akta pendirian perusahaan/Akta perubahan, SPT Tahunan, laporan penelitian, atau laporan hasil pemeriksaan tujuan lain. Nomor (23) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (24) : diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat permintaan Pemblokiran. Nomor (25) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat permintaan Pemblokiran. Nomor (26) : diisi dengan nama Jurusita yang meminta Pemblokiran Rekening Keuangan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (27) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang meminta Pemblokiran Rekening Keuangan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (28) : diisi dengan nama jabatan dan nama unit kerja dari atasan langsung Jurusita yang meminta Pemblokiran Rekening Keuangan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (29) : diisi dengan nama dari atasan langsung Jurusita yang eminta Pemblokiran Rekening Keuangan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (30) : diisi dengan nomor telepon dari atasan langsung Jurusita yang meminta Pemblokiran Rekening Keuangan yang tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (31) : diisi dengan tanggal diterimanya surat permintaan Pemblokiran. Nomor (32) : diisi dengan pukul/waktu diterimanya surat permintaan Pemblokiran. Nomor (33) : diisi dengan jabatan penerima surat permintaan Pemblokiran. Nomor (34) : diisi dengan nama dan tanda tangan penerima surat permintaan Pemblokiran. Nomor (35) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat permintaan Pemblokiran. Nomor (36) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang yang memiliki Utang. Nomor (37) : diisi dengan nomor urut Surat Paksa. Nomor (38) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (39) : diisi dengan tanggal Surat Paksa. Nomor (40) : diisi dengan nilai Utang yang tertera dalam masing-masing dokumen dasar Penagihan (dalam angka). Nomor (41) : diisi dengan nilai bunga maksimal 48% (empat puluh delapan persen) dari nilai Utang (dalam angka). Nomor (42) : diisi dengan Biaya Penagihan. Nomor (43) : diisi dengan total Utang. Nomor (44) : diisi dengan jumlah Utang dan Biaya Penagihan yang menjadi tanggung jawab Penanggung Utang. Z. CONTOH FORMAT SURAT PENYAMPAIAN INFORMASI NOMOR REKENING KEUANGAN DAN SALDO HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG UTANG PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PASAR MODAL PENYAMPAIAN INFORMASI NOMOR REKENING DAN SALDO HARTA KEKAYAAN Nomor Surat Permintaan : ………….(1)….………… Tanggal Surat Permintaan Diterima : ………….(2)….………… Nama : ………….(3)….………… NPWP : ………….(4)….………… Alamat : ………….(5)….………… Identitas: *) - NIK : ………….(6)….………… - Nomor Paspor : ………….(7)….………… - Nomor dan Tanggal Akta Pendirian : ………….(8)….………… - Nomor dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir : ………….(9)….………… - Nomor Identitas Lain : ………….(10)….………. - Nomor Single Investor Identification : ………….(11)….………. A. Rekening Efek No. Nomor Rekening Efek Kode dan Nama Efek Posisi Kepemilikan Efek Pedagang Perantara Efek Keterangan Tanggal Unit Mata Uang Harga Penutupan Nilai Efek .(12). …(13)… …(14)… …(15)… .(16). .(17). …(18)… .(19). …(20)… …(21)… B. Rekening Dana Nasabah No. Nomor Rekening Dana Nasabah Bank Rekening Dana Nasabah Pedagang Perantara Efek .(22). ……..(23)…….. ……..(24)…….. ……..(25)…….. ………….(26)….………, ………….(27)….……… *) Pengisian baris-baris isian pada Identitas diisi dengan sesuai dengan data yang telah disampaikan oleh pihak yang meminta Informasi dan/atau Bukti atau Keterangan (IBK), ditambahkan dengan data yang dimiliki oleh Lembaga Jasa Keuangan Sektor Pasar Modal, atau dikosongkan apabila tidak diketahui. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Pemberitahuan Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (2) : diisi dengan tanggal Surat Permintaan Pemberitahuan Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan. Nomor (3) : diisi dengan nama pemilik Rekening Keuangan. Nomor (4) : diisi dengan NPWP pemilik Rekening Keuangan. Nomor (5) : diisi dengan alamat pemilik Rekening Keuangan. Nomor (6) : diisi dengan nomor identitas berupa NIK, dalam hal pemilik Rekening Keuangan adalah Warga Negara INDONESIA. Nomor (7) : diisi dengan nomor identitas berupa nomor paspor, dalam hal pemilik Rekening Keuangan adalah Warga Negara Asing. Nomor (8) : diisi dengan nomor dan tanggal Akta pendirian, dalam hal pemilik Rekening Keuangan adalah Badan. Nomor (9) : diisi dengan nomor dan tanggal Akta pendirian terakhir, dalam hal pemilik Rekening Keuangan berupa Badan telah melakukan perubahan Akta atau kepengurusan. Nomor (10) : diisi dengan nomor identitas lain dari pemilik Rekening Keuangan. Nomor (11) : diisi dengan nomor Single Investor Identification (SID) dari pemilik Rekening Keuangan. Nomor (12) : diisi dengan nomor urut pada tabel rekening efek. Nomor (13) : diisi dengan nomor rekening efek. Nomor (14) : diisi dengan kode dan nama efek. Nomor (15) : diisi dengan tanggal termutakhir dari posisi kepemilikan efek yang dapat diperoleh Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (16) : diisi dengan jumlah unit efek. Nomor (17) : diisi dengan nama mata uang dari harga penutupan efek dan nilai efek. Nomor (18) : diisi dengan harga penutupan efek pada tanggal termutakhir yang dapat diperoleh Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (19) : diisi dengan nilai efek yang merupakan harga penutupan dikalikan dengan jumlah unit. Nomor (20) : diisi dengan pedagang perantara efek yang dapat melakukan transaksi jual beli atas efek terkait. Nomor (21) : diisi dengan informasi lainnya, misal status listing/delisting dan sebagainya. Nomor (22) : diisi dengan nomor urut pada tabel rekening dana nasabah. Nomor (23) : diisi dengan nomor rekening dana nasabah. Nomor (24) : diisi dengan nama Lembaga Jasa Keuangan, Lembaga Jasa Keuangan lainnya, dan/atau entitas lain tempat rekening dana nasabah terdaftar. Nomor (25) : diisi dengan pedagang perantara efek yang ditunjuk pihak terkait untuk dapat melakukan transaksi jual beli atas efek menggunakan dana yang tersimpan pada rekening dana nasabah terkait. Nomor (26) : diisi dengan nama jabatan pihak Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal yang menandatangani Surat Penyampaian Informasi Nomor Rekening Keuangan dan Saldo Harta Kekayaan Penanggung Utang pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Pasar Modal. Nomor (27) : diisi dengan nama dan tanda tangan pihak Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. AA. CONTOH SURAT PERMINTAAN PENCABUTAN BLOKIR ATAS REKENING KEUANGAN YANG TERSIMPAN PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN SEKTOR PASAR MODAL KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI .......................(1).................... .......................(2).................... Nomor : …………(3)….……… ………(4)….…. Sifat : Segera Lampiran: ………...(5)….………. Hal : Pencabutan Pemblokiran atas Rekening Keuangan pada ………...(6)….………. Yth. ………...(7)….………. di ………...(8)….………. Sehubungan dengan telah terlunasinya Utang dan Biaya Penagihan, dengan ini diminta kepada Saudara untuk mencabut Pemblokiran Rekening Keuangan pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian (KSEI)/Lembaga Pengelola, atas: Nama : ………...(9).….………. NPWP : ………...(10)….……… Nomor Identitas : ………...(11)….……… SID : ………...(12)….……… Alamat : ………...(13)….……… Nomor Rekening Keuangan : ………...(14)….……… Atas bantuan dan kerja sama Saudara, diucapkan terima kasih. ………...(15)….……… ………...(16)….……… Tembusan: Sdr./Sdri. ………...(17)….……… di .………...(18)….……… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Pencabutan Blokir atas Rekening Keuangan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Pasar Modal. Nomor (4) : diisi dengan tempat dan tanggal Surat Permintaan Pencabutan Blokir atas Rekening Keuangan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Pasar Modal. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permintaan Pencabutan Blokir atas Rekening Keuangan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Pasar Modal. Nomor (6) : diisi dengan nama Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal tempat Rekening Keuangan disimpan. Nomor (7) : diisi dengan pimpinan/pejabat/pegawai Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal yang memiliki kewenangan melakukan pencabutan blokir. Nomor (8) : diisi dengan alamat Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (9) : diisi dengan nama pemilik Rekening Keuangan yang diblokir. Nomor (10) : diisi dengan NPWP pemilik Rekening Keuangan yang diblokir. Nomor (11) : diisi dengan: a. NIK, dalam hal pemilik Rekening Keuangan merupakan orang pribadi Warga Negara INDONESIA; b. nomor Akta pendirian, dalam hal pemilik Rekening Keuangan merupakan Badan; atau c. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal pemilik Rekening Keuangan merupakan Warga Negara Asing. Nomor (12) : diisi dengan nomor Single Investor Identification (SID) dari pemilik Rekening Keuangan. Nomor (13) : diisi dengan alamat pemilik Rekening Keuangan yang Rekening Keuangannya dimintakan pencabutan blokir. Nomor (14) : diisi dengan nomor Rekening Keuangan yang Rekening Keuangannya dimintakan pencabutan blokir. Nomor (15) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Permintaan Pencabutan Blokir atas Rekening Keuangan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Pasar Modal. Nomor (16) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menandatangani Surat Permintaan Pencabutan Blokir atas Rekening Keuangan yang Tersimpan pada Lembaga Jasa Keuangan Sektor Pasar Modal. Nomor (17) : diisi dengan nama pemilik rekening yang Rekening Keuangannya dimintakan pencabutan blokir. Nomor (18) : diisi dengan alamat pemilik rekening yang Rekening Keuangannya dimintakan pencabutan blokir. BB. CONTOH FORMAT LAMPIRAN BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… LAMPIRAN BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA Nomor: ................(3)......................... Daftar rincian barang yang disita dari Penanggung Utang: Nama : ……………………………………(4)…………………………………… NPWP : ……………………………………(5)…………………………………… NPPBKC : ……………………………………(6)…………………………………… Alamat : ……………………………………(7)…………………………………… I . Barang Bergerak 1. Kendaraan dan Jenisnya No Merek dan Jenis Kendaraan Nomor Identitas Taksiran Harga Pasar Keterangan 1. ..........(8)......... ..........(9)......... Rp....(10).... ........(11)......... 2. dst Jumlah Rp .....(12).... 2. Perhiasan Emas, Permata, dan Sejenisnya No Jenis Perhiasan Banyak nya Taksiran Harga Pasar (satuan) Jumlah Taksiran Harga Pasar Keterangan 1. .......(13)....... ...(14).... Rp..(15).. Rp ....(16)... .......(17)....... 2. dst Jumlah Rp...(18)..... 3. Uang Tunai No Jenis Mata Uang Pecahan Jumlah lembar Jumlah Keterangan 1. ....(19)...... ...(20)... .......(21)...... .......(22)....... .....(23)...... 2. dst Jumlah .....(24)....... 4. Harta Kekayaan yang tersimpan di bank (deposito berjangka, tabungan, saldo rekening koran, giro, atau bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu) No Jenis Nomor Rekening Mata Uang Jumlah Keterangan 1. ......(25)..... ...(26).... .....(27)...... ......(28)...... ......(29)...... 2. dst Jumlah .....(30)...... 5. Surat Berharga (Obligasi, saham, dan sejenisnya) No Jenis Jumlah Nilai Nominal Nilai Pasar Jumlah Nilai Pasar Keterang an 1. ..(31).. ...(32)... Rp ..(33).. Rp...(34).. Rp ..(35).. ...(36)... 2. dst Jumlah Rp ..(37).. 6. Piutang No Jenis Piutang Nilai Piutang Nama dan Alamat Debitur Keterangan 1. ....(38)..... Rp .....(39)....... ..........(40)............. ........(41)....... 2. dst Jumlah Rp .....(42)....... 7. Penyertaan Modal No Jenis/Bent uk Besar Penyertaan Perusahaan Tempat Penyertaan Keterangan 1. ......(43)..... Rp...(44)..... .............(45).......... ..........(46)........ 2. dst Jumlah Rp ...(47).... II. Barang Tidak Bergerak (Tanah, Bangunan, Kapal Laut di atas bobot 20 m3, dsb) No Jenis Letak dan Luas Taksiran Harga (Satuan) Jumlah Taksiran Harga Pasar Keterangan 1. ..........(48)..... ...(49)... Rp ...(50)... Rp...(51)... .....(52)....... 2. dst Jumlah Rp..(53).... .................., ........(54)............ Penanggung Utang Jurusita, ......................(57)..................... .....................(55)..................... NIP..............(56)..................... Saksi: 1. .…………(58)………… 2. .…………(58a)………. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Lampiran Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (4) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (5) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (8) : diisi dengan merk dan jenis kendaraan. Nomor (9) : diisi dengan nomor identitas untuk angkutan darat atau nomor yang dipersamakan itu untuk angkutan laut dan udara. Nomor (10) : diisi dengan taksiran harga pasar kendaraan (dalam angka). Nomor (11) : diisi dengan keterangan terkait kendaraan tersebut (tahun pembuatan, tahun perolehan, dan kondisi kendaraan). Nomor (12) : diisi dengan jumlah taksiran harga pasar (dalam angka). Nomor (13) : diisi dengan jenis perhiasan. Nomor (14) : diisi dengan banyaknya perhiasaan. Nomor (15) : diisi dengan taksiran harga pasar perhiasan (dalam angka). Nomor (16) : diisi dengan jumlah taksiran harga pasar perhiasan, banyaknya dikalikan dengan taksiran harga pasar persatuan (dalam angka). Nomor (17) : diisi dengan keterangan terkait perhiasan tersebut. Nomor (18) : diisi dengan jumlah nilai semua perhiasan (dalam angka). Nomor (19) : diisi dengan jenis mata uang negara, contohnya Rupiah, USD, dan sebagainya. Nomor (20) : diisi dengan pecahan mata uang. Nomor (21) : diisi dengan jumlah lembar pecahan mata uang. Nomor (22) : diisi dengan jumlah nilai mata uang (pecahan dikali jumlah lembar). Nomor (23) : diisi dengan keterangan terkait mata uang (Rupiah/USD/dan sebagainya). Nomor (24) : diisi dengan jumlah semua lembar pecahan mata uang. Nomor (25) : diisi dengan jenis Harta Kekayaan yang tersimpan di bank (deposito berjangka, tabungan, saldo rekening koran, giro, atau bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu). Nomor (26) : diisi dengan nomor rekening Penanggung Utang sesuai jenis harta kekayaan. Nomor (27) : diisi dengan jenis mata uang sesuai jenis harta kekayaan. Nomor (28) : diisi dengan jumlah nilai harta kekayaan. Nomor (29) : diisi dengan keterangan terkait jenis harta kekayaan. Nomor (30) : diisi dengan jumlah keseluruhan harta kekayaan. Nomor (31) : diisi dengan jenis surat berharga, contohnya obligasi, saham, dan sejenisnya). Nomor (32) : diisi dengan jumlah surat berharga (dalam satuan). Nomor (33) : diisi dengan nilai nominal surat berharga (dalam angka). Nomor (34) : diisi dengan nilai pasar surat berharga (dalam angka). Nomor (35) : diisi dengan jumlah nilai pasar surat berharga, jumlah dikalikan nilai pasar (dalam angka). Nomor (36) : diisi dengan keterangan terkait surat berharga. Nomor (37) : diisi dengan jumlah keseluruhan nilai pasar surat berharga (dalam angka). Nomor (38) : diisi dengan jenis piutang. Nomor (39) : diisi dengan nilai piutang (dalam angka). Nomor (40) : diisi dengan nama dan alamat debitur. Nomor (41) : diisi dengan keterangan terkait jenis piutang. Nomor (42) : diisi dengan jumlah keseluruhan nilai piutang (dalam angka). Nomor (43) : diisi dengan jenis/bentuk penyertaan modal. Nomor (44) : diisi dengan besar penyertaan modal (dalam angka). Nomor (45) : diisi dengan nama perusahaan tempat penyertaan modal. Nomor (46) : diisi dengan keterangan terkait jenis/bentuk penyertaan modal. Nomor (47) : diisi dengan jumlah keseluruhan jenis/bentuk penyertaan modal (dalam angka). Nomor (48) : diisi dengan jenis Barang tidak bergerak. Nomor (49) : diisi dengan letak dan luas Barang tidak bergerak. Nomor (50) : diisi dengan taksiran harga pasar Barang tidak bergerak (dalam angka). Nomor (51) : diisi dengan jumlah taksiran harga pasar Barang tidak bergerak (dalam angka). Nomor (52) : diisi dengan keterangan terkait jenis Barang tidak bergerak. Nomor (53) : diisi dengan jumlah nilai keseluruhan Barang tidak bergerak (dalam angka). Nomor (54) : diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkannya Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (55) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (56) : diisi dengan NIP Jurusita. Nomor (57) : diisi dengan nama dan tanda tangan Penanggung Utang. Nomor (58) dan (58a) : diisi dengan nama dan tanda tangan saksi I dan saksi II. CC. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENGALIHAN HAK SURAT BERHARGA KEPADA PEJABAT KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..…………… ……………..………(2)…….…..…………… BERITA ACARA PENGALIHAN HAK SURAT BERHARGA Nomor: ……(3)……. Sesuai Pasal 5 ayat (5) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, Saya Jurusita pada ……(4)……., sesuai Surat Perintah melaksanakan Penyitaan nomor ……(5)……. tanggal ……(6)……., telah meminta kepada Penanggung Utang untuk mengalihkan hak Surat Berharga kepada ……(7)……., maka pada hari ini ……(8)……. tanggal ……(9)……. bulan ……(10)……. tahun ……(11)……. pukul ……(12)……. telah dilakukan pengalihan hak surat berharga Penanggung Utang sebagai berikut: Nama : ……………………………………(13)………………………………… NPWP : ……………………………………(14)………………………………… NPPBKC : ……………………………………(15)………………………………… Alamat : ……………………………………(16)…………………….…………. Berita Acara pengalihan hak surat berharga ini disampaikan kepada Penanggung Utang dan Kepala ……(4)……. agar pihak- pihak yang berkepentingan mengetahuinya. Jurusita Penanggung Utang .………………(17)………… …………………..(19)……………………. NIP………..…(18)………… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) diisi dengan nomor Berita Acara Pengalihan Hak Surat Berharga. Nomor (4) : diisi dengan nama Kantor Pelayanan yang menerbitkan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (5) : diisi dengan nomor Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (6) : diisi dengan tanggal Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (7) : diisi dengan Kepala Kantor Pelayanan yang menerima pengalihan hak surat berharga. Nomor (8) : diisi dengan hari ketika pengalihan hak surat berharga dilaksanakan. Nomor (9) : diisi dengan tanggal (dalam angka) ketika pengalihan hak surat berharga dilaksanakan. Nomor (10) : diisi dengan bulan (dalam huruf) ketika pengalihan hak surat berharga dilaksanakan. Nomor (11) : diisi dengan tahun (dalam huruf) ketika pengalihan hak surat berharga dilaksanakan. Nomor (12) : diisi dengan pukul/waktu (dalam angka) ketika pengalihan hak surat berharga dilaksanakan. Nomor (13) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (14) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (15) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (16) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (17) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (18) : diisi dengan NIP Jurusita yang menandatangani Berita Acara Pengalihan Hak Surat Berharga. Nomor (19) : diisi dengan nama dan tanda tangan Penanggung Utang. DD. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PERSETUJUAN PENGALIHAN HAK MENAGIH PIUTANG KEPADA PEJABAT KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)……………………… ...………………………(2)……………………... BERITA ACARA PERSETUJUAN PENGALIHAN HAK MENAGIH PIUTANG KEPADA PEJABAT NOMOR ………………………(3)………………………… Pada hari ini ……(4)…… tanggal ……(5)…… bulan ……(6)…… tahun ……(7)…… atas kekuatan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan ……(8)…… Nomor ……(9)…… tanggal ……(10)…… telah dilakukan Penyitaan yang dicatat dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor ……(11)…… tanggal ……(12)…… terhadap barang-barang milik: Nama : ………………(13)……………….. NPWP : ………………(14)……………….. Alamat : ………………(15)……………….. Informasi Lainnya*) a. Hubungan dengan Penanggung Utang : ………………(16)……………….. b. Nama Penanggung Utang : ………………(17)……………….. c. NPWP Penanggung Utang : ………………(18)……………….. Khusus terhadap barang-barang milik pihak sebagaimana disebutkan di atas, berupa piutang seperti tertera di bawah ini: No. Jenis Piutang Nilai Piutang Nama Debitur Keterangan 1. ………(19)…… ……….(20)…….. ……..(21)……… ………(22)…….. 2. dst. Jumlah ……… (23) .…….. pihak sebagaimana disebutkan di atas telah setuju/tidak setuju**) untuk dialihkan hak Penagihannya kepada pejabat yang selanjutnya akan: a. dijual oleh pejabat tersebut kepada pembeli; atau b. disetor langsung oleh debitur ke kas negara atas permintaan pejabat, untuk melunasi Utang dan Biaya Penagihan ………………(24)……………….. Dalam hal pemilik piutang dan/atau Penanggung Utang menolak menandatangani Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak Menagih Piutang kepada pejabat, maka Penyitaan piutang tetap sah dan mengikat serta hak Penagihannya beralih kepada pejabat. Salinan Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak Menagih PiUtang kepada pejabat ini disampaikan kepada pemilik piutang serta Penanggung Utang dan debitur terkait. Pemilik Piutang, Jurusita, …………(25)………… ……………(26)…………… Penanggung Utang ***) ……………(27)………...... Saksi: 1. ………..(28)………….. 2. ………..(28a)…………. *) Informasi lainnya hanya dicantumkan dan diisi dengan apabila pihak yang barangnya disita bukan Penanggung Utang. **) Dipilih yang sesuai. ***) Kolom tanda tangan dimunculkan dalam hal pemilik piutang bukan merupakan Penanggung Utang. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak Menagih Piutang. Nomor (4) : diisi dengan hari Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak Menagih Piutang kepada pejabat. Nomor (5) : diisi dengan tanggal Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak Menagih Piutang kepada pejabat. Nomor (6) : diisi dengan bulan Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak Menagih Piutang kepada pejabat. Nomor (7) : diisi dengan tahun Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak Menagih Piutang kepada pejabat. Nomor (8) : diisi dengan nama jabatan dan unit organisasi pejabat yang menerbitkan Surat Perintah melakukan Penyitaan. Nomor (9) : diisi dengan nomor Surat Perintah melakukan Penyitaan. Nomor (10) : diisi dengan tanggal penerbitan Surat Perintah melakukan Penyitaan. Nomor (11) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (12) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita ditandatangani. Nomor (13) : diisi dengan nama pihak yang memiliki piutang yang dilakukan Penyitaan. Nomor (14) : diisi dengan NPWP pihak yang memiliki piutang yang dilakukan Penyitaan. Nomor (15) : diisi dengan alamat pihak yang memiliki piutang yang dilakukan Penyitaan. Nomor (16) : diisi dengan hubungan antara pemilik piutang yang dilakukan Penyitaan dengan Penanggung Utang. Nomor (17) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan jenis piutang yang telah dilakukan Penyitaan. Nomor (20) : diisi dengan nilai piutang yang telah dilakukan Penyitaan. Nomor (21) : diisi dengan nama debitur. Nomor (22) : diisi dengan keterangan terkait piutang yang dilakukan Penyitaan. Nomor (23) : diisi dengan jumlah nilai piutang yang telah dilakukan Penyitaan. Nomor (24) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang yang memiliki Utang. Nomor (25) : : diisi dengan nama dan tanda tangan pihak yang memiliki piutang atau pengurus dalam hal piutang dimiliki oleh Badan. Nomor (26) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (27) : diisi dengan nama dan tanda tangan Penanggung Utang sehubungan dengan pihak yang memiliki piutang dalam hal pemilik piutang bukan merupakan Penanggung Utang tetapi piutangnya merupakan Objek Sita. Nomor (28) dan (28a) : diisi dengan nama dan tanda tangan saksi I dan saksi II. EE. CONTOH FORMAT AKTA PERSETUJUAN PENGALIHAN HAK PENYERTAAN MODAL 1. AKTA NOTARIS PERSETUJUAN PENGALIHAN HAK PENYERTAAN MODAL AKTA PERSETUJUAN PENGALIHAN HAK PENYERTAAN MODAL NOMOR ……………………(1)………………………… 1) Pada hari ini, ……....(2)…….tanggal ……....(3)……., pukul ……....(4)……., 2) Berhadapan dengan saya, ……....(5)……., Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris berkedudukan di ……....(6)……., dengan wilayah jabatan seluruh ……....(7)……., dengan dihadiri oleh Para Saksi yang nama- namanya akan disebut pada bagian akhir Akta Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal (untuk selanjutnya disebut Akta) ini: I. Nama : ……..............(8)……............. Tempat/Tanggal Lahir : ……..............(9)……............. Alamat : ……..............(10)……........... NIK : ……..............(11)……........... Tanggal KTP : ……..............(12)……........... NPWP : ……..............(13)……........... Jenis Kelamin : ……..............(14)……........... Kewarganegaraan : ……..............(15)……........... Informasi Lain*) a. Hubungan dengan Penanggung Utang : ………(16)……….. b. Nama Penanggung Utang : ………(17)……….. c. NPWP Penanggung Utang : ………(18)……….. d. dst. ---------------------- selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ------------------------ II. Direktur Jenderal Bea dan Cukai c.q. …………………..(19)…….., yang berkedudukan di ……………(20)……………… ----------------------- selanjutnya disebut PIHAK KEDUA --------------------------- 3) Para Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. MENERANGKAN 4) Bahwa kedua belah pihak telah sepakat dan tujuan untuk melangsungkan pengalihan segala hak yang ada pada dan dapat dijalankan oleh PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan Akta Pendirian dan/atau Akta Perubahan Anggaran Dasar …………(21)………. nomor ………(22)…..... dan telah didaftarkan di Kementerian Hukum berkenaan dengan pemilikan ………...(23)…….….. senilai Rp/USD ….………(24)……...… (………(25)………) yang ditanamkan pada …………..(26)……….. kepada PIHAK KEDUA. 5) Pengalihan hak penyertaan modal tersebut dilakukan dalam rangka Penyitaan berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa atas harta PIHAK KEDUA yang dilakukan sebagai salah satu proses Penagihan pajak sebagai akibat dari adanya Utang Pajak yang telah jatuh tempo dan wajib dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA. 6) Untuk menjamin pembayaran atas Utang oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan jangka waktu Penagihan dan sebagaimana mestinya, maka dengan ditandatanganinya Akta ini, PIHAK PERTAMA mengalihkan penyertaan modal yang dimaksud kepada PIHAK KEDUA. 7) Bahwa untuk penerimaan penyertaan modal tersebut, PIHAK PERTAMA dengan ini melakukan penyerahannya, sehingga Akta ini juga merupakan tanda serah terima yang sah atas penyerahan penyertaan modal yang dimaksud. 8) Maka berdasarkan hal-hal tersebut di atas, pengalihan penyertaan modal ini selanjutnya dilangsungkan dan dilaksanakan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut: --------------------------------------- Pasal 1 --------------------------------------- Terhitung sejak Akta ini ditandatangani, segala HAK PENYERTAAN MODAL yang dipindahkan dan diserahkan berdasarkan Akta ini berpindah menjadi hak milik PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA berhak menjalankan segala hak atasnya serta menggantikan PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya sebagaimana dimaksud dalam Akta ini. -------------------------------------- Pasal 2 ---------------------------------------- 1. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa penyertaan modal yang dialihkan kepada PIHAK KEDUA dalam Akta ini adalah benar-benar hak milik PIHAK PERTAMA sendiri, tidak ada orang atau pihak lain yang turut mempunyai hak apapun, tidak tersangkut dalam perkara/sengketa dan tidak berada dalam suatu sitaan serta belum pernah diserahkan atau dijadikan jaminan pembayaran Utang dengan cara bagaimanapun dan kepada siapapun. 2. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa PIHAK KEDUA baik sekarang maupun di kemudian hari tidak akan mendapat tuntutan dari phak manapun terkait atas apa yang telah dialihkan tersebut. -------------------------------------- Pasal 3 --------------------------------------- PIHAK PERTAMA diwajibkan untuk kepentingan PIHAK KEDUA melakukan segala tindakan yang diharuskan oleh UNDANG-UNDANG dan peraturan- peraturan yang berlaku atau anggaran dasar perusahaan ataupun oleh kebiasaan dalam rangka pengalihan penyertaan modal yang dimaksud. -------------------------------------- Pasal 4 ------------------------------------ Selama jangka waktu Penyitaan tersebut dilakukan, PIHAK PERTAMA tetap dapat melaksanakan hak dan kewajiban operasional dalam menjalankan perusahaan sebagaimana mestinya. -------------------------------------- Pasal 5 ---------------------------------------- Pengalihan hak penyertaan modal sebagaimana yang tercantum dalam Akta ini tetap berlangsung di antara para pihak selama PIHAK PERTAMA belum melakukan pelunasan atas Utang terhadap PIHAK KEDUA, sehingga bilamana seluruh Utang sudah dibayar lunas seluruhnya dan sesuai dengan jangka waktu Penagihan serta dilakukan secara bagaimana mestinya oleh PIHAK PERTAMA, maka hak milik atas penyertaan modal dengan sendirinya beralih kembali kepada PIHAK PERTAMA dengan cara PIHAK KEDUA memberikan keterangan tertulis bahwa PIHAK PERTAMA tidak lagi mempunyai tagihan atau tuntutan terhadap PIHAK KEDUA. ------------------------------------------ Pasal 6 ---------------------------------------- Apabila PIHAK PERTAMA tidak melakukan pelunasan atas Utang yang tercantum dalam Akta ini sesuai dengan jangka waktu Penagihan dan sebagaimana mestinya, maka PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan penjualan terhadap penyertaan modal tersebut kepada pihak lain. ----------------------------------------- Pasal 7 ---------------------------------------- Mengenai Akta ini dan segala akibatnya serta pelaksanaannya, para pihak memilih domisili yang umum dan tetap di kantor Panitera Pengadilan Negeri …………(27)………. ------------------------------ DEMIKIANLAH AKTA INI ---------------------------- Dibuat dan diselesaikan dengan sadar dan dimaksudkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang seluruhnya diberi meterai yang cukup, di ……….(28)………., pada hari ….……(29)…….…, tanggal …….…(30)........... dan pukul ……...(31)......... sebagaimana tersebut pada awal Akta ini, dengan dihadiri oleh: 1. Tuan/Nyonya ……....(32)…...…, lahir di …..…..(33)…….., pada tanggal …...…..(34)…….….., Warga Negara INDONESIA, bertempat tinggal di ………..(35)…..……., pemegang Kartu Tanda Penduduk tertanggal ……..…(36)………… dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): ………..(37)……….; dan 2. Tuan/Nyonya ……....(38)………, lahir di ………..(39)………, pada tanggal ……...…(40)………, Warga Negara INDONESIA, bertempat tinggal di ……......(41)………., pemegang Kartu Tanda Penduduk tertanggal ………...(42)…….…. dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK):………… (43)……….. Keduanya karyawan kantor notaris, yang saya, Notaris, kenal, sebagai Para Saksi. 9) Segera setelah Akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, kepada Para Penghadap dan Para Saksi, maka dengan maksud untuk terikat oleh hukum, Akta ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, Para Saksi dan saya, Notaris. Dibuat dan dilangsungkan dengan tanda perubahan. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, ……….(44).......... ……......(45)........... Penanggung Utang ………(46)………. Para Saksi, 1. ……………(47)…………. 2. …….…….(47a)………… Notaris, ……………(48)…………….. *) Informasi lainnya hanya dicantumkan dan diisi dengan apabila pihak yang barangnya disita bukan Penanggung Utang. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nomor Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal. Nomor (2) : diisi dengan hari Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal. Nomor (3) : diisi dengan tanggal Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal. Nomor (4) : diisi dengan pukul/waktu Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal. Nomor (5) : diisi dengan nama notaris. Nomor (6) : diisi dengan tempat kedudukan notaris. Nomor (7) : diisi dengan wilayah jabatan notaris. Nomor (8) : diisi dengan nama pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (9) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (10) : diisi dengan alamat pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (11) : diisi dengan NIK pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (12) : diisi dengan tanggal Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (13) : diisi dengan NPWP pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (14) : diisi dengan jenis kelamin pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (15) : diisi dengan kewarganegaraan pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (16) : diisi dengan hubungan antara pihak yang memiliki penyertaan modal yang dilakukan Penyitaan dengan Penanggung Utang. Nomor (17) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan nama jabatan dan unit organisasi pejabat yang mengajukan pengalihan hak penyertaan modal dalam rangka Penyitaan. Nomor (20) : diisi dengan alamat unit organisasi pejabat yang mengajukan pengalihan hak penyertaan modal dalam rangka Penyitaan. Nomor (21) : diisi dengan nama perusahaan tempat penyertaan modal dilakukan. Nomor (22) : diisi dengan nomor Akta pendirian dan/atau Akta perubahan anggaran dasar perusahaan tempat penyertaan modal dilakukan. Nomor (23) : diisi dengan bentuk penyertaan modal. Nomor (24) : diisi dengan nilai dan/atau kisaran nilai penyertaan modal (dalam angka). Nomor (25) : diisi dengan nilai dan/atau kisaran nilai penyertaan modal (dalam huruf). Nomor (26) : diisi dengan nama perusahaan tempat penyertaan modal dilakukan. Nomor (27) : diisi dengan pilihan tempat Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal ditandatangani. Nomor (28) : diisi dengan tempat Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal ditandatangani. Nomor (29) : diisi dengan hari Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal ditandatangani. Nomor (30) : diisi dengan tanggal Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal ditandatangani. Nomor (31) : diisi dengan pukul/waktu Akta Notaris Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal ditandatangani. Nomor (32) : diisi dengan nama saksi I. Nomor (33) : diisi dengan tempat lahir saksi I. Nomor (34) : diisi dengan tanggal lahir saksi I. Nomor (35) : diisi dengan alamat saksi I. Nomor (36) : diisi dengan tanggal Kartu Tanda Penduduk (KTP) saksi I. Nomor (37) : diisi dengan NIK saksi I. Nomor (38) : diisi dengan nama saksi II. Nomor (39) : diisi dengan tempat lahir saksi II. Nomor (40) : diisi dengan tanggal lahir saksi II. Nomor (41) : diisi dengan alamat saksi II. Nomor (42) : diisi dengan tanggal Kartu Tanda Penduduk (KTP) saksi II. Nomor (43) : diisi dengan NIK saksi II. Nomor (44) : diisi dengan nama dan tanda tangan dari pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita selaku pihak pertama. Nomor (45) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat selaku pihak kedua. Nomor (46) : diisi dengan nama dan tanda tangan dari Penanggung Utang. Nomor (47) dan (47a) : diisi dengan nama dan tanda tangan saksi I dan saksi II. Nomor (48) : diisi dengan nama dan tanda tangan notaris. 2. AKTA BAWAH TANGAN PERSETUJUAN PENGALIHAN HAK PENYERTAAN MODAL KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI …………………………(1)………………………… …………………………(2)………………………… AKTA PERSETUJUAN PENGALIHAN HAK PENYERTAAN MODAL NOMOR ………………………(3)……………………… 1) Pada hari ini, ……...…(4)…..…., tanggal …………(5)………., pukul …………(6)…….., dibuat AKTA Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal (untuk selanjutnya disebut AKTA), oleh dan antara: 1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai c.q. …….…(7)………., yang berkedudukan di …….……(8)…………….. Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, 2. Nama : ………………(9)……………... Tempat/Tanggal Lahir : ………………(10)……………. Alamat : ………………(11)……………. NIK : ………………(12)……………. Tanggal KTP : ………………(13)……………. NPWP : ………………(14)……………. Kewarganegaraan : ………………(15)……………. Informasi Lain*) a. Hubungan dengan Penanggung Utang : ……………(16)…..…….. b. Nama Penanggung Utang : ……………(17)…..…….. c. NPWP Penanggung Utang : ……………(18)…..…….. d. dst. Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. 2) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama- sama disebut sebagai PARA PIHAK dan masing-masing disebut sebagai PIHAK. 3) PARA PIHAK masing-masing bertindak dalam kedudukannya sebagai disebut di atas menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: 4) PIHAK KEDUA dengan ini memindahkan dan menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima pemindahan dan penyerahan dari PIHAK KEDUA berupa segala hak yang ada pada dan dapat dijalankan oleh PIHAK KEDUA yang timbul berdasarkan Akta Pendirian dan/atau Akta Perubahan Anggaran Dasar …………(19)………. Nomor : ………..(20)…….. dan telah didaftarkan di Kementerian Hukum berkenaan dengan pemilikan ………..(21)………… senilai Rp/USD ………….(22)…..…… (………(23)……..) yang ditanamkan pada …………(24)…………. (selanjutnya disebut HAK PENYERTAAN MODAL). 5) Pengalihan hak penyertaan modal tersebut dilakukan dalam rangka Penyitaan berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa atas harta PIHAK KEDUA yang dilakukan sebagai salah satu proses Penagihan pajak sebagai akibat dari adanya Utang yang telah Jatuh Tempo Pembayaran dan wajib dibayar oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. 6) Untuk menjamin pembayaran atas Utang oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan jangka waktu Penagihan dan sebagaimana mestinya, maka dengan ditandatanganinya Akta ini, PIHAK KEDUA mengalihkan penyertaan modal yang dimaksud kepada PIHAK PERTAMA. 7) Bahwa untuk penerimaan penyertaan modal tersebut, PIHAK KEDUA dengan ini melakukan penyerahannya, sehingga Akta ini juga merupakan tanda serah terima yang sah atas penyerahan penyertaan modal yang dimaksud. 8) Maka berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk melangsungkan dan mengikatkan diri dalam Akta ini, dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut: …………………………………Pasal 1 ……………………………… Terhitung sejak Akta ini ditandatangani, segala HAK PENYERTAAN MODAL yang dipindahkan dan diserahkan berdasarkan Akta ini berpindah penguasannya kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA berhak menjalankan segala hal atasnya serta menggantikan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana dimaksud dalam Akta ini. ………………………………… Pasal 2…………………………………… 1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa penyertaan modal yang dialihkan kepada PIHAK PERTAMA dalam Akta ini adalah benar-benar hak milik PIHAK KEDUA sendiri, tidak ada orang atau pihak lain yang turut mempunyai hak apapun, tidak tersangkut dalam perkara/sengketa dan tidak berada dalam suatu sitaan serta belum pernah diserahkan atau dijadikan jaminan pembayaran Utang dengan cara bagaimanapun dan kepada siapapun. 2. PIHAK KEDUA menjamin bahwa PIHAK PERTAMA baik sekarang maupun di kemudian hari tidak akan mendapat tuntutan dari pihak manapun terkait atas apa yang telah dialihkan tersebut. ……………………………… Pasal 3…………………………………… PIHAK KEDUA diwajibkan untuk kepentingan PIHAK PERTAMA melakukan segala tindakan yang diharuskan oleh UNDANG-UNDANG dan peraturan- peraturan yang berlaku atau anggaran dasar perusahaan atapun oleh kebiasaan dalam rangka pengalihan penyertaan modal yang dimaksud. …..……………………………Pasal 4 …………………………………………… Selama jangka waktu Penyitaan tersebut dilakukan, PIHAK KEDUA tetap dapat melaksanakan hak dan kewajiban operasional dalam menjalankan perusahaan sebagaimana mestinya. ………………………………….Pasal 5………………………………………… Pengalihan hak penyertaan modal sebagaimana yang tercantum dalam AKTA ini tetap berlangsung diantara para pihak selama PIHAK KEDUA belum melakukan pelunasan atas Utang terhadap PIHAK PERTAMA, sehingga bilamana seluruh Utang sudah dibayar lunas seluruhnya dan sesuai dengan jangka waktu Penagihan serta dilakukan secara sebagaimana mestinya oleh PIHAK KEDUA, maka hak milik atas penyertaan modal dengan sendirinya beralih kembali kepada PIHAK KEDUA dengan cara PIHAK PERTAMA memberikan keterangan tertulis bahwa PIHAK KEDUA tidak lagi mempunyai tagihan atau tuntutan apapun terhadap PIHAK PERTAMA. …………………………………………Pasal 6………………………………………… Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan pelunasan atas Utang yang tercantum dalam AKTA ini sesuai dengan jangka waktu Penagihan dan sebagaimana mestinya, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan penjualan terhadap penyertaan modal tersebut kepada pihak lain. …………………………………………Pasal 7………………………………………… Mengenai AKTA ini dan segala akibatnya serta pelaksanaannya, para pihak memilih domisili yang umum dan tetap di kantor Panitera Pengadilan Negeri …………(25)……….. ……………………… DEMIKIANLAH AKTA INI ……………………………… 9) Dibuat dengan sadar dan dimaksudkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang seluruhnya diberi materai yang cukup. Dibuat dan dilangsungkan dengan tanpa perubahan. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, …………(26)…………. …………(27)…………. Penanggung Utang, …………(28)…………. Para Saksi: A. ………………(29)…….…………. B. ………..……(29a)………………. *) Informasi lainnya hanya dicantumkan dan diisi dengan apabila pihak yang barangnya disita bukan Penanggung Utang. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Akta Bawah Tangan Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal. Nomor (4) : diisi dengan hari Akta Bawah Tangan Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal. Nomor (5) : diisi dengan tanggal Akta Bawah Tangan Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal. Nomor (6) : diisi dengan pukul/waktu Akta Bawah Tangan Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal. Nomor (7) : diisi dengan nama jabatan dan unit organisasi pejabat yang mengajukan pengalihan hak penyertaan modal dalam rangka Penyitaan. Nomor (8) : diisi dengan alamat unit organisasi pejabat yang mengajukan pengalihan hak penyertaan modal dalam rangka Penyitaan. Nomor (9) : diisi dengan nama pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (10) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (11) : diisi dengan alamat pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (12) : diisi dengan NIK pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (13) : diisi dengan tanggal Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (14) : diisi dengan NPWP pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (15) : diisi dengan kewarganegaraan pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita. Nomor (16) : diisi dengan hubungan antara pihak yang memiliki penyertaan modal yang dilakukan Penyitaan dengan Penanggung Utang (diisi dengan dalam hal penyertaan modal yang disita bukan atas nama Penanggung Utang atau milik istri/suami/anak yang masih dalam tanggungan, dalam hal tidak ada perjanjian pemisahan harta). Nomor (17) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan nama perusahaan tempat penyertaan modal dilakukan. Nomor (20) : diisi dengan nomor Akta pendirian dan/atau Akta perubahan anggaran dasar perusahaan tempat penyertaan modal dilakukan. Nomor (21) : diisi dengan bentuk penyertaan modal. Nomor (22) : diisi dengan nilai dan/atau kisaran nilai penyertaan modal (dalam angka). Nomor (23) : diisi dengan nilai dan/atau kisaran nilai penyertaan modal (dalam huruf). Nomor (24) : diisi dengan nama perusahaan tempat penyertaan modal dilakukan. Nomor (25) : diisi dengan pilihan tempat Akta Bawah Tangan Persetujuan Pengalihan Hak Penyertaan Modal ditandatangani. Nomor (26) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat selaku pihak pertama. Nomor (27) : diisi dengan nama dan tanda tangan pihak yang memiliki penyertaan modal yang telah disita selaku pihak kedua. Nomor (28) : diisi dengan nama dan tanda tangan Penanggung Utang. Nomor (29) dan (29a) : diisi dengan nama dan tanda tangan dari saksi I dan saksi II. FF. CONTOH FORMAT PENGUMUMAN LELANG 1. PENGUMUMAN LELANG PADA SURAT KABAR KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ………………………(1)….……………… ..……………………(2)…….…………… PENGUMUMAN LELANG NOMOR ……………………. (3) …………..(4).................. melalui …………….(5)............. akan menyelenggarakan penjualan dimuka umum atau lelang barang sitaan pajak, yaitu: No Objek Lelang Uang Jaminan Nilai Limit .(6). 1. 2. dst ………(7)…….. ……..(8)…….. ….…(9)…….. yang akan dilaksanakan pada: hari, tanggal : …………...(10)……………. pukul : …..…….…(11)..….………. alamat : ……..….…(12).…..…….… Informasi mengenai pengumuman lelang yang lebih terperinci dapat diakses melalui pranala ……………..(13)………….. atau dapat menghubungi Jurusita (…....…(14)........../……(15).........) dan/atau Kepala Seksi ..……(16)…… (…....…(17)........../…..…(18).........). …………….(19)………….. …………….(20)............... ………….….(21)……….…. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. Nomor (4) : diisi dengan unit organisasi yang melaksanakan penjualan Barang sitaan secara lelang. Nomor (5) : diisi dengan instansi yang menyelenggarakan lelang. Nomor (6) : diisi dengan nomor urut. Nomor (7) : diisi dengan objek lelang beserta informasi terkait kondisi objek lelang. Nomor (8) : diisi dengan nilai uang jaminan. Nomor (9) : diisi dengan nilai limit Barang. Nomor (10) : diisi dengan hari dan tanggal pelaksanaan lelang. Nomor (11) : diisi dengan pukul/waktu pelaksanaan lelang. Nomor (12) : diisi dengan alamat pelaksanaan lelang. Nomor (13) : - diisi dengan alamat laman resmi penyelenggara lelang, dalam hal pengumuman lelang ditayangkan di laman resmi penyelenggara lelang; dan/atau - diisi dengan alamat laman resmi Direktorat Jenderal Bea dan Cukai, dalam hal pengumuman lelang ditayangkan di laman resmi Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. Nomor (14) : diisi dengan nama Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. Nomor (15) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. Nomor (16) : diisi dengan nama seksi Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. Nomor (17) : diisi dengan nama atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. Nomor (18) : diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. Nomor (19) : diisi dengan nama tempat/kota dan tanggal diterbitkannya Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. Nomor (20) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Pengumuman Lelang pada Surat Kabar. 2. PENGUMUMAN LELANG TERINCI KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ………………………(1)….……………… ...……………………(2)…….…………… PENGUMUMAN LELANG NOMOR ………….(3)……….…. Berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 213/PMK.06/2020 tentang Petunjuk Pelaksanaan Lelang, ………….(4)……….…. melalui ………….(5)……….…. akan menyelenggarakan penjualan dimuka umum atau lelang barang sitaan pada: hari, tanggal : ………….(6)……….…. pukul : ………….(7)……….…. alamat : ………….(8)……….…. I. Barang yang akan dilelang: 1. Barang Bergerak No. Jenis Jumlah Spesifikasi Barang Uang Jaminan Nilai Limit ..(9).. 1. 2. dst …(10)… …(11)… ……(12)…… …….(13)….… …(14)… 2. Barang Tidak Bergerak Berupa Tanah dan/atau Bangunan No Lokasi Luas Tanah Jenis Hak atas Tanah Ada/Tidak Adanya Bangunan Uang Jaminan Nilai Limit Keterangan ..(9).. 1. 2. Dst ..(15).. ..(16).. .....(17)…. ….(18).... ….(13)…. ..(14).. ......(19)……. 3. Barang Tidak Bergerak Selain Tanah dan/atau Bangunan No Jenis Lokasi Uang Jaminan Nilai Limit Keterangan (9) 1. 2. Dst …..(20)….. …..(21)….. …….(13)…… ……(14)……. …….(22)……. II. Syarat-syarat lelang: 1. aanwijzing*) para peserta lelang dapat melihat barang yang akan dilelang pada tanggal ….…s.d.…. ……(23)…… pukul ………s.d…….. bertempat di ……..(24)……; 2. jaminan penawaran Lelang : a. jangka waktu penyetoran : ………………(25)……............. b. cara dan tempat penyetoran : ………………(26)……............. 3. cara penawaran : ………………(27)……............. 4. pelunasan harga lelang : ………………(28)……............. 5. syarat-syarat tambahan : a. pelaksanaan lelang akan dibatalkan antara lain apabila Penanggung Utang melunasi tanggung jawab pembayaran Utang dan Biaya Penagihan/berdasarkan putusan pengadilan atau putusan pengadilan pajak/objek lelang musnah sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebelum tanggal pelaksanaan lelang; b. karena suatu hal, pihak penjual dan/atau pejabat lelang dapat melaksanakan pembatalan/penundaan lelang terhadap objek lelang dan pihak-pihak yang berkepentingan/peminat tidak dapat melakukan tuntutan/keberatan dalam bentuk apapun kepada pihak penjual dan/atau pejabat lelang, …...(29)……, …...(30)……, dan …...(31)…… c. keterangan atau informasi lebih lanjut dapat menghubungi Jurusita (..........(32)........../...........(33).........) dan/atau Kepala Seksi …….…(34)….……(……(35)......./……(36)......). d. dan seterusnya ……(35)....... ………………(38)……............. ………………(39)……............. ………………(40)……............. *) Diisi dengan dalam hal Penjual melakukan aanwijzing. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Pengumuman Lelang Terinci. Nomor (4) : diisi dengan unit organisasi yang melaksanakan penjualan Barang sitaan secara lelang. Nomor (5) : diisi dengan instansi yang menyelenggarakan lelang. Nomor (6) : diisi dengan hari dan tanggal pelaksanaan lelang. Nomor (7) : diisi dengan pukul/waktu pelaksanaan lelang. Nomor (8) : diisi dengan alamat pelaksanaan lelang. Nomor (9) : diisi dengan nomor urut. Nomor (10) : diisi dengan jenis Barang bergerak. Nomor (11) : diisi dengan jumlah Barang bergerak dan satuannya (contoh: 1 unit/1 gram, dan sebagainya). Nomor (12) : diisi dengan spesifikasi Barang bergerak (misalnya: merek/tipe, tahun perolehan, dan informasi lain yang diperlukan). Nomor (13) : diisi dengan nilai uang jaminan. Nomor (14) : diisi dengan nilai limit Barang. Nomor (15) : diisi dengan alamat lokasi tanah dan/atau bangunan. Nomor (16) : diisi dengan luas tanah. Nomor (17) : diisi dengan jenis hak atas tanah dan/atau bangunan (hak milik, hak pakai, hak guna bangunan, dan hak guna usaha). Nomor (18) : diisi dengan keterangan ada atau tidak adanya bangunan. Nomor (19) : diisi dengan: a. dalam hal ada bangunan, diisi dengan dengan informasi yang menjelaskan kondisi bangunan (luas, kondisi bangunan, jumlah lantai, dan sebagainya); atau b. dalam hal tidak ada bangunan diisi dengan dengan informasi lain yang diperlukan. Nomor (20) : diisi dengan jenis Barang tidak bergerak selain tanah dan/atau bangunan. Nomor (21) : diisi dengan alamat lokasi Barang tidak bergerak selain tanah dan/atau bangunan. Nomor (22) : diisi dengan informasi terkait Barang tidak bergerak selain tanah dan/atau bangunan yang diperlukan (berat/isi kotor/tipe/kondisi barang). Nomor (23) : diisi dengan tanggal dan pukul/waktu yang disediakan untuk pelaksanaan aanwijzing. Nomor (24) : diisi dengan alamat pelaksanaan aanwijzing. Nomor (25) : diisi dengan jangka waktu penyetoran uang jaminan penawaran lelang. Nomor (26) : diisi dengan cara dan tempat penyetoran uang jaminan penawaran lelang. Nomor (27) : diisi dengan cara penawaran lelang, contoh open bidding atau close bidding. Nomor (28) : diisi dengan batas waktu pelunasan lelang oleh pembeli. Nomor (29) : diisi dengan nama KPKNL. Nomor (30) : diisi dengan nama Kantor Wilayah DJKN yang membawahi KPKNL. Nomor (31) : diisi dengan nama Kantor Pusat DJKN. Nomor (32) : diisi dengan nama Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang Terinci. Nomor (33) : diisi dengan nomor telepon Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang Terinci. Nomor (34) : diisi dengan nama jabatan atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang Terinci. Nomor (35) : diisi dengan nama atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang Terinci. Nomor (36) : diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita yang menjadi narahubung dalam Pengumuman Lelang Terinci. Nomor (37) : diisi dengan syarat-syarat tambahan yang dianggap perlu dalam pelaksanaan lelang. Nomor (38) : diisi dengan nama tempat/kota dan tanggal diterbitkannya Pengumuman Lelang Terinci. Nomor (39) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Pengumuman Lelang Terinci. Nomor (40) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Pengumuman Lelang Terinci. GG. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENJUALAN BARANG SITAAN YANG PENJUALANNYA DIKECUALIKAN DARI PENJUALAN SECARA LELANG SELAIN PEMINDAHBUKUAN HARTA KEKAYAAN YANG TERSIMPAN PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ………………………(1)….……………… ...……………………(2)…….…………… BERITA ACARA PELAKSANAAN PENJUALAN BARANG SITAAN YANG PENJUALANNYA DIKECUALIKAN DARI PENJUALAN SECARA LELANG NOMOR …………………(3)……………………… Pada hari …….(4)…….. tanggal …….(5)…….. bulan …….(6)…….. tahun …….(7)…….. telah dilakukan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang terhadap barang-barang milik: Nama : ……………………(8)……………………… NPWP : ……………………(9)……………………… Alamat : ……………………(9)……………………… Informasi Lain*) : a. Hubungan dengan Penanggung Utang : …………(11)………… b. Nama Penanggung Utang : …………(12)………… c. NPWP Penanggung Utang : …………(13)………… dengan rincian sebagai berikut : No. Jenis Barang Sitaan Nomor Kepemilikan Nilai Barang Sitaan (Rp/USD)**) Nilai Jual Barang Sitaan Keterangan 1. …..(14)….. …….(15)..….. ……(16)…… …………(17)………. ……(18)……. 2. dst. ……(19)….… …………(20)………. Adapun hasil Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang ini digunakan untuk membayar Utang dan Biaya Penagihan Pihak Yang Terutang …….(21)…….. sebesar Rp/USD**) …….(22)…….. (…….(23)……..) sebagaimana tercantum dalam Surat Perintah melaksanakan Penyitaan Nomor …….(24)…….. tanggal …….(25)……... Dalam hal pemilik barang dan/atau Penanggung Utang menolak menandatangani Berita Acara Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang atau tidak dapat hadir saat Berita Acara ini dibuat, maka penjualan barang dari pemilik barang tetap sah dan mengikat. Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari ini …….(26)…….. tanggal …….(27)…….. bulan …….(28)…….. tahun …….(29)…….. ditandatangani oleh pihak-pihak yang berkepentingan di bawah ini. Salinan Berita Acara Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang ini disampaikan kepada pemilik barang/Penanggung Utang dan pihak terkait. Pembeli/Pedagang Perantara Efek,**) Jurusita, …….(30)…….. …….(31)…….. Pemilik Barang, …….(32)…….. Penanggung Utang,***) …….(33)…….. Saksi: 1. …….(34)…….. 2. …….(34a)…….. *) Informasi lainnya hanya dicantumkan dan diisi dengan apabila pihak yang barangnya disita bukan Penanggung Utang. **) Dipilih yang sesuai. ***) Kolom tanda tangan dimunculkan dalam hal Pemilik Barang bukan merupakan Penanggung Utang. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang. Nomor (4) : diisi dengan hari penjualan Barang sitaan dilaksanakan. Nomor (5) : diisi dengan tanggal penjualan Barang sitaan dilaksanakan. Nomor (6) : diisi dengan bulan penjualan Barang sitaan dilaksanakan. Nomor (7) : diisi dengan tahun penjualan Barang sitaan dilaksanakan. Nomor (8) : diisi dengan nama pemilik Barang sitaan yang akan dilakukan penjualan. Nomor (9) : diisi dengan NPWP pemilik Barang sitaan yang dilakukan penjualan. Nomor (10) : diisi dengan alamat pemilik Barang sitaan yang akan dilakukan penjualan. Nomor (11) : diisi dengan hubungan antara pemilik Barang dengan Penanggung Utang dari Pihak Yang Terutang. Nomor (12) : diisi dengan nama Penanggung Utang dari Pihak Yang Terutang. Nomor (13) : diisi dengan NPWP atas Penanggung Utang dari Pihak Yang Terutang. Nomor (14) : diisi dengan jenis Barang sitaan yang akan dijual. Nomor (15) : diisi dengan nomor kepemilikan Barang sitaan yang akan dijual. Nomor (16) : diisi dengan nilai Barang sitaan. Nomor (17) : diisi dengan nilai hasil jual Barang sitaan. Nomor (18) : diisi dengan keterangan, dalam hal Barang sitaan tidak laku terjual. Nomor (19) : diisi dengan jumlah seluruh nilai Barang sitaan. Nomor (20) : diisi dengan jumlah seluruh nilai hasil penjualan Barang sitaan. Nomor (21) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (22) : diisi dengan Utang yang menjadi dasar Penyitaan (dalam angka). Nomor (23) : diisi dengan Utang yang menjadi dasar Penyitaan (dalam huruf). Nomor (24) : diisi dengan nomor Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (25) : diisi dengan tanggal Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (26) : diisi dengan hari Berita Acara Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang dibuat. Nomor (27) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang dibuat. Nomor (28) : diisi dengan bulan Berita Acara Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang dibuat. Nomor (29) : diisi dengan tahun Berita Acara Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang dibuat. Nomor (30) : diisi dengan nama dan tanda tangan pembeli, dalam hal penjualan dilakukan terhadap Barang bukan harta kekayaan yang tersimpan di Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal atau tanda tangan perwakilan dari pedagang perantara efek, dalam hal penjualan dilakukan terhadap harta kekayaan yang tersimpan di Lembaga Jasa Keuangan sektor pasar modal. Nomor (31) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (32) : diisi dengan nama dan tanda tangan pemilik Barang atau pengurus dalam hal pemilik Barang merupakan Badan. Nomor (33) : diisi dengan nama Penanggung Utang terkait, dalam hal pemilik Barang bukan merupakan Penanggung Utang tetapi Barang kepemilikannya merupakan Objek Sita. Nomor (34) dan (34a) : diisi dengan nama dan tanda tangan saksi I dan saksi II. HH. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG SITAAN DAN KELEBIHAN UANG HASIL LELANG KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ………………………(1)….……………… ...……………………(2)…….…………… BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG SITAAN DAN KELEBIHAN UANG HASIL LELANG NOMOR ……..(3)……… Pada hari ini ……..(4)……… tanggal ……..(5)……… bulan ……..(6)……… tahun ……..(7)……… pukul ……..(8)……… bertempat di ……..(9)……… atas barang sitaan berupa: No. Jenis Objek Sita Alamat Keberadaan Objek Sita Nomor Identitas Kepemilikan Objek Sita Keterangan .....(10)..... .....(11)..... .....(12)..... .....(13)..... 1. 2. Dst sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor ……..(14)……… tanggal ……..(15)……… telah dilaksanakan pengembalian sehubungan dengan ……..(16)……… kepada: Nama : ...........................(17).............................. NPWP : ...........................(18).............................. Alamat : ...........................(19).............................. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. …..……..(20)…..……… Jurusita, …..……..(21)…..……… Kepala Seksi .…..(22)……. ...................(23)…………… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (4) : diisi dengan hari penandatanganan Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (5) : diisi dengan tanggal penandatanganan Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (6) : diisi dengan bulan penandatanganan Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (7) : diisi dengan tahun penandatanganan Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (8) : diisi dengan pukul/waktu penandatanganan Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (9) : diisi dengan tempat penandatanganan Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (10) : diisi dengan jenis Objek Sita. Nomor (11) : diisi dengan alamat keberadaan Objek Sita. Nomor (12) : diisi dengan nomor identitas kepemilikan Objek Sita, contoh nomor rekening bank, nomor rekening efek, nomor polisi kendaraan, nomor sertifikat tanah, dan sebagainya atau diisi dengan dengan tanda strip (-) apabila tidak ada. Nomor (13) : diisi dengan keterangan mengenai Objek Sita berdasarkan informasi yang diperoleh Jurusita. Nomor (14) : diisi dengan nomor Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (15) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pengembalian Barang Sitaan dan Kelebihan Uang Hasil Lelang. Nomor (16) : diisi dengan alasan pengembalian Barang sitaan. Nomor (17) : diisi dengan nama Penanggung Utang atau nama istri/suami/anak Penanggung Utang yang masih dalam tanggungan dan tidak ada perjanjian pemisahan harta yang memiliki Barang sitaan. Nomor (18) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang atau nama istri/suami/anak Penanggung Utang yang masih dalam tanggungan dan tidak ada perjanjian pemisahan harta yang memiliki Barang sitaan. Nomor (19) : diisi dengan alamat/tempat tinggal Penanggung Utang atau nama istri/suami/anak Penanggung Utang yang masih dalam tanggungan dan tidak ada perjanjian pemisahan harta yang memiliki Barang sitaan. Nomor (20) : diisi dengan nama tanda tangan dan nama Penanggung Utang atau nama istri/suami/anak Penanggung Utang yang masih dalam tanggungan dan tidak ada perjanjian pemisahan harta yang memiliki Barang sitaan. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (22) : diisi dengan nama jabatan atasan langsung dari Jurusita. Nomor (23) diisi dengan nama dan tanda tangan nama pejabat atasan langsung Jurusita. II. CONTOH FORMAT SURAT PENCABUTAN SITA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ………………………(1)….……………… ……………………(2)…….…………… Nomor : ....................(4)....................... …...………..(3)….………… Sifat : Segera Lampiran: ....................(5)....................... Hal : Pencabutan Sita Yth. 1. ....................(6)....................... di ................(7)....................... 2. ....................(8)....................... di ................(9)....................... Sehubungan dengan ……….(10)………. atas Pihak Yang Terutang: Nama : …………….(11)……………. NPWP : …………….(12)……………. Alamat : …………….(13)……………. maka sesuai dengan Pasal 22 ayat (2) UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, Penyitaan yang telah dilakukan pada tanggal …………….(14)……………. sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor ………….(15)………… tanggal ………….(16)………… terhadap harta kekayaan atas: Nama : …………….(17)……………. NPWP : …………….(18)……………. Alamat : …………….(19)……………. dengan ini dinyatakan DICABUT. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih. …………….(20)……………. …………….(21)……………. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan tempat/kota dan tanggal Surat Pencabutan Sita. Nomor (4) : diisi dengan nomor Surat Pencabutan Sita. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Pencabutan Sita. Nomor (6) : diisi dengan nama Penanggung Utang yang menerima Surat Pencabutan Sita. Nomor (7) : diisi dengan alamat Penanggung Utang yang menerima Surat Pencabutan Sita. Nomor (8) : diisi dengan pimpinan/pejabat instansi yang mengurusi administrasi atas Barang yang disita atau tempat Barang yang disita terdaftar (contoh Kantor Badan Pertanahan Nasional, Ketua Pengadilan Negeri, Administrasi Pelabuhan, atau entitas lainnya) atau debitur dalam hal Barang yang disita merupakan piutang. Nomor (9) : diisi dengan alamat pimpinan/pejabat instansi yang mengurusi administrasi atas Barang yang disita atau tempat Barang yang disita terdaftar (contoh Kantor Badan Pertanahan Nasional, Ketua Pengadilan Negeri, Administrasi Pelabuhan, atau entitas lainnya) atau debitur dalam hal Barang yang disita merupakan piutang. Nomor (10) : diisi dengan hal-hal yang dapat menyebabkan pencabutan sita. Nomor (11) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (12) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (13) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (14) : diisi dengan tanggal pelaksanaan Penyitaan. Nomor (15) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita. Nomor (16) : diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita ditandatangani. Nomor (17) : diisi dengan nama pemilik Barang yang disita. Nomor (18) : diisi dengan NPWP pemilik Barang yang disita. Nomor (19) : diisi dengan alamat pemilik Barang yang disita. Nomor (20) : diisi dengan nama jabatan pejabat penanda tangan Surat Pencabutan Sita. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan dari pejabat penanda tangan Surat Pencabutan Sita. JJ. CONTOH FORMAT BERITA ACARA BEDAH KASUS PENCEGAHAN ATAU PENYANDERAAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ………………………(1)….……………… ...……………………(2)…….…………… BERITA ACARA BEDAH KASUS ..…….(3)..……. NOMOR ………(4)…………. Pada hari ini, ..…….(5)..……. tanggal ..…….(6)..……. bertempat di ..…….(7)..……., telah dilaksanakan bedah kasus usulan ..…….(8)..……. atas Penanggung Utang dari Pihak Yang Terutang berikut: I. DATA PIHAK YANG TERUTANG KPPBC : ..…….(9)..……… Nama Pihak Yang Terutang : ..…….(10)..……. NPWP : ..…….(11)..……. Alamat : ..…….(12)..……. Jumlah Utang : ..…….(13)..……. dengan hasil pembahasan sebagai berikut: II. HASIL PEMBAHASAN 1. Penanggung Utang yang dapat dilakukan pencegahan adalah : a. Penanggung Utang I Nama : ..…….(14)..……. Nama alias : ..…….(15)..……. NPWP : ..…….(16)..……. Tempat, tanggal lahir/Umur : ..…….(17)..……. Pekerjaan/Jabatan : ..…….(18)..……. Alamat : ..…….(19)..……. Alamat Lain : ..…….(20)..……. Jenis Kelamin : ..…….(21)..……. Kewarganegaraan : ..…….(22)..……. Nomor Identitas : ..…….(23)..……. Nomor Identitas Lain : ..…….(24)..……. 2. Penanggung Utang yang diusulkan Pencegahan atau Penyanderaan*: No Nama 1. …………… (25)…………… dst. 3. Utang yang diusulkan sebagai dasar penetapan Pencegahan atau Penyanderaan *; No Nomor Dokumen Dasar Penagihan Tanggal Dokumen Nilai Utang Saldo Utang 1. …….(26)……. …..(27)..… ..…(28)..… ..…(29)..… dst 4. Hasil penelusuran aset bahwa Penanggung Utang memiliki aset antara lain: No Nama Penanggung Utang Jenis aset Perkiraan nilai aset Status aset (diagunkan/tidak diagunkan) Laporan Informasi Intelijen Nomor Tanggal 1. ..…(30)..… ..(31).. ….(32)…. …….(33)……. ..(34).. ..(35).. 2. dst. 5. KPPBC …… (36) telah melaksanakan tindakan Penagihan antara lain : No Uraian Hasil 1 Teguran …………(37)………. 2 Paksa …………(38)………. 3 Sita …………(39)………. 4 Blokir …………(40)………. 5 Penjualan Aset Sita …………(41)………. 6 Tindakan Penagihan Lain …………(42)………. 6. Upaya hukum Pihak Yang Terutang/Penanggung Utang No. Dokumen Dasar Penagihan Jenis Upaya Hukum Keputusan/Putusan Hasil Keputusan Nomor Tanggal Nomor Tanggal 1. …(43)… …(44)… …(45)… …(46)… …(47)… …(48)… dst. 7. Menurut KPPBC ………(49)…….., dalam melaksanakan tindakan Penagihan, KPPPBC mengalami kendala berupa : a. ………(50)……..; b. dan seterusnya. 8. Alasan diusulkan Pencegahan atau Penyanderaan* antara lain: a. ………(51)…….. b. dan seterusnya. 9. Informasi tambahan: ………(52)…….. Hasil pembahasan tersebut di atas akan ditindaklanjuti dengan: III. REKOMENDASI (53) Penanggung Utang sebagaimana pada angka 2 direkomendasikan untuk diusulkan Pencegahan/Penyanderaan* Penanggung Utang sebagaimana pada angka 2 tidak direkomendasikan untuk diusulkan Pencegahan/Penyanderaan* Uraian : 1. Atas usulan pencegahan/Penyanderaan* terhadap Penanggung Utang a.n ………….. (54) ………. agar segera diteruskan ke Menteri Keuangan melalui Kantor Pusat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. 2. Usulan pencegahan/Penyanderaan* telah memenuhi syarat formal, syarat kualitatif dan kuantitatif sehingga telah memenuhi Pasal 29 s.d. Pasal 32 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa. *Lembar Pengesahan ini dibuat secara manual disesuaikan dengan daftar hadir pelaksanaan gelar perkara pencegahan* Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. KPPBC ………(55)…….. Kepala Kantor Kepala Seksi Penagihan/Perbendaharaan** Jurusita ………(56)…….. ………(57)…….. ………(58)…….. KANTOR WILAYAH DJBC ………(59)…….. Kepala Bidang Pelayanan kepabeanan dan Cukai Kepala Seksi Intelijen Kepala Seksi Bantuan Hukum ………(60)…….. ………(61)…….. ……..(62)……. Mengetahui, Kepala Kantor Wilayah …….(63)…... Ket: * : Dipilih salah satu Pencegahan/Penyanderaan ** : Diisi dengan nama jabatan atasan Jurusita PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan pilihan Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (4) : diisi dengan nomor Berita Acara Bedah Kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (5) : diisi dengan hari dilaksanakannya bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (6) : diisi dengan tanggal dilaksanakannya bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (7) : diisi dengan tempat dilaksanakannya bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (8) : diisi dengan pilihan Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (9) : diisi dengan KPPBC penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (10) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (11) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (12) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (13) : diisi dengan jumlah Utang (dengan angka). Nomor (14) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (15) : diisi dengan nama alias Penanggung Utang (jika ada). Nomor (16) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (17) : diisi dengan tempat/kota, tanggal lahir, dan umur Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan pekerjaan atau jabatan Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (20) : diisi dengan alamat lain Penanggung Utang (jika ada). Nomor (21) : diisi dengan jenis kelamin Penanggung Utang. Nomor (22) : diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Utang. Nomor (23) : diisi dengan: a. NIK, dalam hal Penanggung Utang merupakan orang pribadi Warga Negara INDONESIA; atau b. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal Penanggung Utang merupakan Warga Negara Asing. Nomor (24) : diisi dengan nomor identitas lain, dalam hal Penanggung Utang tidak memiliki KTP atau paspor. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Penanggung Utang yang dapat dilakukan Pencegahan atau Penyanderaan, nomor (13) sampai dengan nomor (24) dapat dibuat dalam bentuk daftar atau tabel. Nomor (25) : diisi dengan nama Penanggung Utang yang diusulkan dilakukan Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (26) : diisi dengan nomor dokumen dasar Penagihan. Nomor (27) : diisi dengan tanggal penerbitan dokumen dasar Penagihan. Nomor (28) : diisi dengan nilai Utang sesuai dengan dokumen dasar Penagihan. Nomor (29) : diisi dengan saldo Utang. Nomor (30) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (31) : diisi dengan jenis aset berupa Barang bergerak atau Barang tidak bergerak. Nomor (32) : diisi dengan perkiraan nilai aset. Nomor (33) : diisi dengan status aset diagunkan atau tidak diagunkan. Nomor (34) : diisi dengan nomor Laporan Informasi Intelijen (jika ada). Nomor (35) : diisi dengan tanggal Laporan Informasi Intelijen (jika ada). Nomor (36) : diisi dengan KPPBC penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (37) : diisi dengan penerbitan Surat Teguran dan hasilnya. Nomor (38) : diisi dengan penerbitan Surat Paksa dan hasilnya. Nomor (39) : diisi dengan penerbitan Surat Perintah melaksanakan Penyitaan dan hasilnya. Nomor (40) : diisi dengan pelaksanaan blokir dan hasilnya. Nomor (41) : diisi dengan penjualan aset sita dan hasilnya. Nomor (42) : diisi dengan tindakan Penagihan lain dan hasilnya (jika ada). Nomor (43) : diisi dengan nomor dokumen dasar Penagihan. Nomor (44) : diisi dengan tanggal dokumen dasar Penagihan. Nomor (45) : diisi dengan jenis upaya hukum yang dilakukan (contoh keberatan atau banding). Nomor (46) : diisi dengan nomor keputusan atau putusan upaya hukum. Nomor (47) : diisi dengan tanggal keputusan atau putusan upaya hukum. Nomor (48) : diisi dengan hasil keputusan atau putusan upaya hukum. Nomor (49) : diisi dengan KPPBC penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (50) : diisi dengan uraian kendala yang dihadapi dalam melaksanakan tindakan Penagihan. Nomor (51) : diisi dengan alasan pengusulan Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (52) : diisi dengan informasi tambahan terkait pengusulan Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (53) : diisi dengan membubuhkan tanda centang pada pilihan rekomendasi usulan Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (54) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (55) : diisi dengan KPPBC penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (56) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala KPPBC penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (57) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Seksi Penagihan atau Perbendaharaan pada KPPBC penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (58) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (59) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (60) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Bidang Kepabeanan dan Cukai pada Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (61) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Seksi Intelijen pada Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (62) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Seksi Bantuan Hukum pada Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. Nomor (63) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan penerbit Surat Paksa atau pelaksana bedah kasus Pencegahan atau Penyanderaan. LAMPIRAN BERITA ACARA BEDAH KASUS PENCEGAHAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ………………………(1).……………….. ..……………………(2)…….………….. IKHTISAR PERMOHONAN PENCEGAHAN Nama : ............................................(3)................................................... NPWP : ............................................(4)................................................... NPPBKC : ............................................(5)................................................... Alamat : ............................................(6)................................................... I. Daftar Rincian Utang No Jenis Utang kepabeanan dan Cukai Jumlah Utang kepabeanan dan Cukai 1. ...................(7)......................... ..........................(8)............................... 2. ...................(7a)....................... ..........................(8a)............................. 3. ...................(7b)....................... ..........................(8b)............................. 4. ...................(7c)....................... ..........................(8c)............................. 5. ...................(7d)....................... ..........................(8d)............................. dst. Total Utang ..........................(9)............................... II. Tindakan Penagihan yang telah dilakukan No. Tindakan Penagihan Nomor Tanggal Keterangan 1 Surat Penetapan/Surat Tagihan/Keputusan Keberatan/Putusan Badan Peradilan Pajak .......(10)....... ........(11)....... 2. Surat Teguran .......(12)....... ........(13)....... 3. Surat Paksa .......(14)....... ........(15)....... 4. Surat Perintah melaksanakan Penyitaan .......(16)....... ........(17)....... 5. ...........(18)............. III. Upaya Hukum yang dilakukan Penanggung Utang Jenis Nomor Tanggal Putusan Keterangan Keberatan .....(19)..... .....(20)..... .....(21)..... Banding .....(22)..... .....(23)..... .....(24)..... Peninjauan Kembali .....(25)..... .....(26)..... .....(27)..... ........(28)......... IV. Kelengkapan Dokumen 1. Fotocopy Identitas Penanggung Utang Ada Tidak a. KTP/SIM/Paspor : b. NPWP : c. NPPBKC : d. AKTA Perusahaan : ................ : 2. Fotocopy Dokumen Penagihan a. Surat Penetapan/Surat Tagihan/Keputusan Keberatan/Putusan Badan Peradilan Pajak : b. Surat Teguran : c. Surat Paksa : d. Surat Perintah melaksanakan Penyitaan : ...................... : 3. Fotocopy Dokumen Upaya Hukum a. Keputusan Keberatan : b. Putusan Banding : c. Putusan Peninjauan Kembali : ...................... : 4. Dokumen pendukung lainnya a. Foto Penanggung Utang : b. ................. : Kepala Kantor ................ (29)...................... NIP ...........(30)..................... PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (4) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (5) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan Bea Masuk. Nomor (7a) : diisi dengan Bea Keluar. Nomor (7b) : diisi dengan Cukai. Nomor (7c) : diisi dengan bunga. Nomor (7d) : diisi dengan Biaya Penagihan. Nomor (8) : diisi dengan jumlah Bea Masuk (dalam angka). Nomor (8a) : diisi dengan jumlah Bea Keluar (dalam angka). Nomor (8b) : diisi dengan jumlah Cukai (dalam angka). Nomor (8c) : diisi dengan jumlah bunga (dalam angka). Nomor (8d) : diisi dengan jumlah Biaya Penagihan (dalam angka). Nomor (9) : diisi dengan total Utang. Nomor (10) : diisi dengan nomor dokumen dasar Penagihan (Surat Penetapan atau Surat Tagihan atau Keputusan Keberatan atau Putusan Badan Peradilan Pajak). Nomor (11) : diisi dengan tanggal dokumen dasar Penagihan (Surat Penetapan atau Surat Tagihan atau Keputusan Keberatan atau Putusan Badan Peradilan Pajak). Nomor (12) : diisi dengan nomor Surat Teguran. Nomor (13) : diisi dengan tanggal Surat Teguran. Nomor (14) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (15) : diisi dengan tanggal Surat Paksa. Nomor (16) : diisi dengan nomor Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (17) : diisi dengan tanggal Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (18) : diisi dengan tindakan Penagihan lain yang sudah dilakukan. Nomor (19) : diisi dengan nomor Keputusan Keberatan. Nomor (20) : diisi dengan tanggal Keputusan Keberatan. Nomor (21) : diisi dengan hasil Keputusan Keberatan. Nomor (22) : diisi dengan nomor Putusan Banding. Nomor (23) : diisi dengan tanggal Putusan Banding. Nomor (24) : diisi dengan hasil Putusan Banding. Nomor (25) : diisi dengan nomor Putusan Peninjauan Kembali. Nomor (26) : diisi dengan tanggal Putusan Peninjauan Kembali. Nomor (27) : diisi dengan hasil Putusan Peninjauan Kembali. Nomor (28) : diisi dengan upaya hukum lain yang dilakukan Penanggung Utang. Nomor (29) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (30) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. LAMPIRAN BERITA ACARA BEDAH KASUS PENYANDERAAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ………………………(1).……………….. ..……………………(2)…….………….. IKHTISAR PERMOHONAN PENYANDERAAN Nama : ............................................(3)................................................... NPWP : ............................................(4)................................................... NPPBKC : ............................................(5)................................................... Alamat : ............................................(6)................................................... I. Daftar Rincian Utang No Jenis Utang kepabeanan dan Cukai Jumlah Utang kepabeanan dan Cukai 1. ...................(7)......................... ..........................(8)............................... 2. ...................(7a)....................... ..........................(8a)............................. 3. ...................(7b)....................... ..........................(8b)............................. 4. ...................(7c)....................... ..........................(8c)............................. 5. ...................(7d)....................... ..........................(8d)............................. dst. Total Utang ..........................(9).............................. II. Tindakan Penagihan yang telah dilakukan No. Tindakan Penagihan Nomor Tanggal Keterangan 1 Surat Penetapan/Surat Tagihan/Keputusan Keberatan/Putusan Badan Peradilan Pajak .......(10)....... .......(11)....... 2. Surat Teguran .......(12)....... .......(13)....... 3. Surat Paksa .......(14)....... .......(15)....... 4. Surat Perintah melaksanakan Penyitaan .......(16)....... .......(17)....... 5. ...........(18)............. III. Upaya Hukum yang dilakukan Penanggung Utang Jenis Nomor Tanggal Putusan Keterangan Keberatan .....(19)..... .....(20)..... .....(21)..... Banding .....(22)..... .....(23)..... .....(24..... Peninjauan Kembali .....(25)..... .....(26)..... .....(27)..... ..........(28)........... IV. Kelengkapan Dokumen 1. Fotocopy Identitas Penanggung Utang Ada Tidak a. KTP/SIM/Paspor : b. NPWP : c. NPPBKC : d. Akta Perusahaan : ................ : 2. Fotocopy Dokumen Penagihan a. Surat Penetapan/Surat Tagihan/Keputusan Keberatan/Putusan Badan Peradilan Pajak : b. Surat Teguran : c. Surat Paksa : d. Surat Perintah melaksanakan Penyitaan : .................... : 3. Fotocopy Dokumen Upaya Hukum a. Keputusan Keberatan : b. Putusan Banding : c. Putusan Peninjauan Kembali : ...................... : 4. Dokumen pendukung lainnya a. Foto Penanggung Utang : b. ................. : Kepala Kantor ................ (29)...................... NIP ...........(30)..................... PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (4) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (5) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan Bea Masuk. Nomor (7a) : diisi dengan Bea Keluar. Nomor (7b) : diisi dengan Cukai. Nomor (7c) : diisi dengan bunga. Nomor (7d) : diisi dengan Biaya Penagihan. Nomor (8) : diisi dengan jumlah Bea Masuk (dalam angka). Nomor (8a) : diisi dengan jumlah Bea Keluar (dalam angka). Nomor (8b) : diisi dengan jumlah Cukai (dalam angka). Nomor (8c) : diisi dengan jumlah bunga (dalam angka). Nomor (8d) : diisi dengan jumlah Biaya Penagihan (dalam angka). Nomor (9) : diisi dengan total Utang. Nomor (10) : diisi dengan nomor dokumen dasar Penagihan (Surat Penetapan atau Surat Tagihan atau Keputusan Keberatan atau Putusan Badan Peradilan Pajak). Nomor (11) : diisi dengan tanggal dokumen dasar Penagihan (Surat Penetapan atau Surat Tagihan atau Keputusan Keberatan atau Putusan Badan Peradilan Pajak). Nomor (12) : diisi dengan nomor Surat Teguran. Nomor (13) : diisi dengan tanggal Surat Teguran. Nomor (14) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (15) : diisi dengan tanggal Surat Paksa. Nomor (16) : diisi dengan nomor Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (17) : diisi dengan tanggal Surat Perintah melaksanakan Penyitaan. Nomor (18) : diisi dengan tindakan Penagihan lain yang sudah dilakukan. Nomor (19) : diisi dengan nomor Keputusan Keberatan. Nomor (20) : diisi dengan tanggal Keputusan Keberatan. Nomor (21) : diisi dengan hasil Keputusan Keberatan. Nomor (22) : diisi dengan nomor Putusan Banding. Nomor (23) : diisi dengan tanggal Putusan Banding. Nomor (24) : diisi dengan hasil Putusan Banding. Nomor (25) : diisi dengan nomor Putusan Peninjauan Kembali. Nomor (26) : diisi dengan tanggal Putusan Peninjauan Kembali. Nomor (27) : diisi dengan hasil Putusan Peninjauan Kembali. Nomor (28) : diisi dengan upaya hukum lain yang dilakukan Penanggung Utang. Nomor (29) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (30) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. KK. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN ATAU PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENCEGAHAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… …………..…………(2)…….…………….. Nomor : .........(3).......... ..............(5)............ Sifat : Segera Lampiran : .........(4).......... Hal : Permohonan Pencegahan/Perpanjangan Pencegahan*) Bepergian ke Luar Negeri Yth. Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Bea dan Cukai Sesuai dengan Pasal 29, Pasal 30, Pasal 31, dan Pasal 32 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diajukan permohonan Pencegahan/perpanjangan Pencegahan*) bepergian ke luar negeri terhadap Penanggung Utang sebagai berikut: Nama : ...........(6)............ Nomor Identitas : ...........(7)............ Tempat dan Tanggal lahir : ...........(8)............ Alamat : ...........(9)............ Jenis Kelamin : ...........(10).......... Agama : ...........(11).......... Kewarganegaraan : ...........(12).......... Pekerjaan : ...........(13).......... Jabatan : ...........(14).......... Permohonan Pencegahan/perpanjangan Pencegahan*) bepergian ke luar negeri tersebut diajukan dengan alasan : a. Jumlah Utang sebesar Rp........(15)............(............(16)..............) b. Diragukan iktikad baiknya dalam pelunasan Utang karena ..........(17)........... Berkenaan dengan hal tersebut, diusulkan agar Pencegahan/perpanjangan Pencegahan*) bepergian ke luar negeri terhadap Penanggung Utang dimaksud, dilaksanakan dalam jangka waktu .........(18).......(......(19)......)..... bulan. Untuk melengkapi permohonan Pencegahan/perpanjangan Pencegahan*) bepergian ke luar negeri, terlampir disampaikan : a. Berita Acara Bedah Kasus; b. Ikhtisar permohonan Pencegahan ke luar negeri; c. Fotokopi dokumen kelengkapan; dan/atau d. .....................(20)................... Demikian disampaikan, apabila Bapak tidak berpendapat lain mohon dapat diproses lebih lanjut. Kepala Kantor ................(21)............. NIP ..........(22)............. *) Pilih yang sesuai dengan pokok Surat Permohonan Pencegahan atau Perpanjangan Pencegahan Bepergian ke Luar Negeri PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permohonan Pencegahan atau Perpanjangan Pencegahan Bepergian ke Luar Negeri. Nomor (4) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permohonan Pencegahan atau Perpanjangan Pencegahan Bepergian ke Luar Negeri. Nomor (5) : diisi dengan tanggal dan tahun diterbitkannya Surat Permohonan Pencegahan atau Perpanjangan Pencegahan Bepergian ke Luar Negeri. Nomor (6) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan: a. NIK atau SIM, dalam hal Penanggung Utang merupakan orang pribadi Warga Negara INDONESIA; atau b. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal Penanggung Utang merupakan Warga Negara Asing. Nomor (8) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (10) : diisi dengan jenis kelamin Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan agama Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Utang. Nomor (13) : diisi dengan pekerjaan Penanggung Utang. Nomor (14) : diisi dengan nama jabatan Penanggung Utang. Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang (dalam angka). Nomor (16) : diisi dengan jumlah Utang (dalam huruf). Nomor (17) : diisi dengan alasan diragukannya iktikad baik Penanggung Utang dalam melunasi Utang. Nomor (18) : diisi dengan lamanya waktu Pencegahan atau perpanjangan Pencegahan (dalam angka). Nomor (19) : diisi dengan lamanya waktu Pencegahan atau perpanjangan Pencegahan (dalam huruf). Nomor (20) : diisi dengan dokumen lain yang perlu dilampirkan. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (22) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. LL. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN ATAU PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYANDERAAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… Nomor : .........(3).......... .........(5).......... Sifat : Segera Lampiran : .........(4).......... Hal : Permohonan Izin/Perpanjangan Jangka Waktu*) Melakukan Penyanderaan Yth. Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Bea dan Cukai Sesuai dengan Pasal 33 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diajukan permohonan izin atau perpanjangan jangka waktu*) melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Utang sebagai berikut: Nama : ...........(6).............. Nomor Identitas : ...........(7).............. Tempat dan Tanggal lahir : …........(8).............. Alamat : ………..(9).............. Jenis Kelamin : ………..(10)............ Agama : ………..(11)............ Kewarganegaraan : ………..(12)............ Pekerjaan : ………..(13)............ Jabatan : ………..(14)............ Permohonan izin/perpanjangan jangka waktu*) melakukan penyanderaan tersebut diajukan dengan alasan: a. Jumlah Utang sebesar Rp………..(15)............ (………..(16)............) b. Diragukan iktikad baiknya dalam pelunasan Utang karena ……..(17).......... Berkenaan dengan hal tersebut, diusulkan agar penyanderaan/perpanjangan jangka waktu*) terhadap Penanggung Utang dimaksud, dilaksanakan dalam jangka waktu ……..(18).......... (……..(19).........) bulan. Untuk melengkapi permohonan izin/perpanjangan jangka waktu*) melakukan penyanderaan, terlampir disampaikan : a. Berita acara bedah kasus b. Iktisar permohonan penyanderaan. c. Foto kopi dokumen kelengkapan d. .....................(20)................... Demikian disampaikan, apabila Bapak tidak berpendapat lain mohon dapat diproses lebih lanjut. Kepala Kantor ............... (21)............ NIP ..........(22)............ *) Pilih yang sesuai dengan pokok surat PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permohonan Izin atau Perpanjangan Jangka Waktu Melakukan Penyanderaan. Nomor (4) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permohonan Izin atau Perpanjangan Jangka Waktu Melakukan Penyanderaan. Nomor (5) : diisi dengan tanggal Surat Permohonan Izin atau Perpanjangan Jangka Waktu Melakukan Penyanderaan. Nomor (6) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan: a. NIK atau SIM, dalam hal Penanggung Utang merupakan orang pribadi Warga Negara INDONESIA; atau b. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal Penanggung Utang merupakan Warga Negara Asing. Nomor (8) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (10) : diisi dengan jenis kelamin Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan agama Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Utang. Nomor (13) : diisi dengan pekerjaan Penanggung Utang. Nomor (14) : diisi dengan nama jabatan Penanggung Utang. Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang (dalam angka). Nomor (16) : diisi dengan jumlah Utang (dalam huruf). Nomor (17) : diisi dengan uraian yang menjadi alasan keraguan terhadap iktikad baik Penanggung Utang dalam melunasi Utangnya. Nomor (18) : diisi dengan usulan lama penyanderaan (dalam angka). Nomor (19) : diisi dengan usulan lama penyanderaan (dalam huruf). Nomor (20) : diisi dengan dokumen lainnya. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (22) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. MM. CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH PENYANDERAAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… SURAT PERINTAH PENYANDERAAN Nomor: …………………(3)…………………… Pertimbangan : Untuk kepentingan Penagihan pajak dalam rangka mengamankan penerimaan keuangan negara perlu dilakukan penyanderaan Dasar : 1. Pasal 33 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa; 2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 137 Tahun 2000 tentang Tempat dan Tata Cara Penyanderaan, Rehabilitasi Nama Baik Penanggung, Dan Pemberian Ganti Rugi Dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa; 3. Keputusan Bersama Menteri Keuangan dan Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia Nomor: M- 02.UM.09.01 Tahun 2003 dan nomor : 294/KMK.03/2003 Tanggal 23 Juni 2003 tentang Tata Cara Penitipan Penanggung Yang Disandera Di Rumah Tahanan Negara Dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa; 4. Surat Paksa Nomor …………(4)…………. Tanggal: …………(5)…………., dan Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa nomor …………(6)…………. Tanggal …………(7)………….; 5. Surat Izin Penyanderaan dari Menteri Keuangan nomor …………(8)…………. tanggal …………(9)………….; DIPERINTAHKAN 1. Nama/NIP : ….……………(10)……………… Pangkat : ….……………(11)……………… Jabatan : Jurusita 2. Nama/ NIP : ….……………(12)……………… Pangkat : ….……………(13)……………… Jabatan : ….……………(14)……………… 3. Nama/ NIP : ….……………(15)……………… Pangkat : ….……………(16)……………… Jabatan : ….……………(17)……………… Untuk : 1. a. Melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Utang dengan indentitas sebagai berikut: Nama : ….....(15)…….. Nomor Identitas : ….....(16)…….. Tempat dan Tanggal lahir : ….....(17)…….. Alamat : ….....(18)…….. Jenis Kelamin : ….....(19)…….. Agama : ….....(20)…….. Kewarganegaraan : ….....(21)…….. Pekerjaan : ….....(22)…….. Jabatan : ….....(23)…….. b. Penyanderaan dilakukan dengan alasan Penanggung Utang mempunyai Utang Kepabaenan dan Cukai sebesar Rp........(24)............(........(25)..........) c. Penyanderaan dilakukan dalam jangka waktu ……(26)……. (.......(27).......) bulan dan Penanggung Utang ditempatkan di …………(28)………. 2. Membuat Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan pada saat Penanggung Utang ditempatkan di tempat penyanderaan/rumah tahanan Negara. Dikeluarkan di : ………..(29)……….. Pada tanggal : ……(30)..… Kepala Kantor …………….(31)……… NIP ……… (32)……… Pada hari ini ………(33)………. tanggal …………(34)…………. bulan .......(35)......... tahun .......(36)……. Surat Perintah Penyanderaan diserahkan kepada Penanggung Utang yang disandera. Yang Menerima/Penanggung Utang Yang Disandera Yang Menyerahkan/ Jurusita …………….(37)…………… …………(38)……… NIP…….(39)……… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (4) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (5) : diisi dengan tanggal diterbitkannya Surat Paksa. Nomor (6) : diisi dengan Nomor Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (7) : diisi dengan tanggal diterbitkannya Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa. Nomor (8) : diisi dengan nomor Surat Izin Penyanderaan. Nomor (9) : diisi dengan tanggal Surat Izin Penyanderaan. Nomor (10) : diisi dengan nama dan NIP Jurusita yang akan melakukan Penyanderaan. Nomor (11) : diisi dengan pangkat Jurusita yang akan melakukan Penyanderaan. Nomor (12) : diisi dengan nama dan NIP pegawai yang akan melakukan Penyanderaan. Nomor (13) : diisi dengan pangkat pegawai yang akan melakukan Penyanderaan. Nomor (14) : diisi dengan nama jabatan pegawai yang akan melakukan Penyanderaan. Nomor (15) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (16) : diisi dengan: a. NIK atau SIM, dalam hal Penanggung Utang merupakan orang pribadi Warga Negara INDONESIA; atau b. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal Penanggung Utang merupakan Warga Negara Asing. Nomor (17) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan jenis kelamin Penanggung Utang. Nomor (20) : diisi dengan agama Penanggung Utang. Nomor (21) : diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Utang. Nomor (22) : diisi dengan pekerjaan Penanggung Utang. Nomor (23) : diisi dengan nama jabatan Penanggung Utang. Nomor (24) : diisi dengan jumlah Utang (dalam angka). Nomor (25) : diisi dengan jumlah Utang (dalam huruf). Nomor (26) : diisi dengan usulan lama Penyanderaan (dalam angka). Nomor (27) : diisi dengan usulan lama Penyanderaan (dalam huruf). Nomor (28) : diisi dengan tempat Penyanderaan Penanggung Utang. Nomor (29) : diisi dengan kota Surat Perintah Penyanderaan diterbitkan. Nomor (30) : diisi dengan tanggal Surat Perintah Penyanderaan diterbitkan. Nomor (31) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor yang menerbitkan Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (32) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (33) : diisi dengan nama hari penyerahan Surat Perintah Penyanderaan kepada Penanggung Utang. Nomor (34) : diisi dengan tanggal penyerahan Surat Perintah Penyanderaan kepada Penanggung Utang (dengan huruf). Nomor (35) : diisi dengan bulan penyerahan Surat Perintah Penyanderaan kepada Penanggung Utang (dengan huruf). Nomor (36) : diisi dengan tahun penyerahan Surat Perintah Penyanderaan kepada Penanggung Utang (dengan huruf). Nomor (37) : diisi dengan nama dan tanda tangan pihak yang menerima Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (38) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita/pihak yang menyerahkan Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (39) : diisi dengan NIP Jurusita/pihak yang menyerahkan Surat Perintah Penyanderaan. NN. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN BANTUAN UNTUK MENGHADIRKAN PENANGGUNG UTANG YANG TIDAK DITEMUKAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI .………….……..(1)…….…..…… .………….………(2)…….…..…… Nomor : ………(3)………. ..………(4)………. Lampiran : ………(5)………. Hal : Permintaan Bantuan untuk Menghadirkan Penanggung Utang yang Tidak Ditemukan sehubungan Pelaksanaan Penyanderaan/ Penyanderaan Kembali*) Yth. Kepala Kepolisian Resor/Kepala Kejaksaan Negeri*) ………(6)………. ………(7)………. Sehubungan dengan Pelaksanaan Pasal 8 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 137 Tahun 2000 tentang Tempat dan Tata Cara Penyanderaan, Rehabilitas Nama Baik Penanggung Utang, dan Pemberian Ganti Rugi dalam Rangka Penagihan dengan Surat Paksa, dengan ini kami mohon bantuan Saudara dalam pelaksanaan Penyanderaan atau Penyanderaan kembali*) yang dilakukan Jurusita: Nama : …………………(8)…………………… Pangkat/Golongan : …………………(9)…………………… Jabatan : Jurusita Unit Kerja : …………………(10)…………………… Alamat Kantor : …………………(11)…………………… dst. **) untuk menghadirkan Penanggung Utang yang tidak dapat ditemukan dengan identitas sebagai berikut: Nama Pihak Yang Terutang : …………………(12)…………………… NPWP : …………………(13)…………………… Alamat : …………………(14)…………………… Nama Penanggung Utang : …………………(15)…………………… Nama Alias : …………………(16)…………………… NPWP : …………………(17)…………………… Alamat : …………………(18)…………………… Pekerjaan/Jabatan : …………………(19)…………………… Tempat, Tanggal Lahir/Umur : …………………(20)…………………… Jenis Kelamin : …………………(21)…………………… Agama : …………………(21)…………………… Kewarganegaraan : …………………(23)…………………… Nomor Identitas - KTP : …………………(24)…………………… - paspor : …………………(25)…………………… - lain : …………………(26)…………………… Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terimakasih. .…………(27)…………... .…………(28)…………... Tembusan: .…………(29)…………... *) Dipilih yang sesuai. **) Jumlah Jurusita yang tercantum dalam Berita Acara Penempatan/Penitipan Sandera dapat menyesuaikan kebutuhan. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Permintaan Bantuan untuk Menghadirkan Penanggung Utang yang Tidak Ditemukan sehubungan Pelaksanaan Penyanderaan atau Penyanderaan Kembali. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Permintaan Bantuan untuk Menghadirkan Penanggung Utang yang Tidak Ditemukan sehubungan Pelaksanaan Penyanderaan atau Penyanderaan Kembali. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permintaan Bantuan untuk Menghadirkan Penanggung Utang yang Tidak Ditemukan sehubungan Pelaksanaan Penyanderaan atau Penyanderaan Kembali. Nomor (6) : diisi dengan nama Kantor Kepolisian Resor atau Kejaksaan Negeri. Nomor (7) : diisi dengan alamat Kantor Kepolisian Resor atau Kejaksaan Negeri. Nomor (8) : diisi dengan nama Jurusita. Nomor (9) : diisi dengan pangkat dan golongan Jurusita. Nomor (10) : diisi dengan nama unit kerja Jurusita. Nomor (11) : diisi dengan alamat unit kerja kepabeanan dan Cukai Nomor (12) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (13) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutan. Nomor (14) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (15) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (16) : diisi dengan nama alias Penanggung Utang Nomor (17) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan pekerjaan/jabatan Penanggung Utang. Nomor (20) : diisi dengan tempat lahir, tanggal lahir, dan umur Penanggung Utang. Nomor (21) : diisi dengan jenis kelamin Penanggung Utang. Nomor (22) : diisi dengan agama Penanggung Utang. Nomor (23) : diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Utang. Nomor (24) : diisi dengan nomor KTP Penanggung Utang. Nomor (25) : diisi dengan nomor paspor Penanggung Utang. Nomor (26) : diisi dengan nomor identitas lain Penanggung Utang. Nomor (27) : diisi dengan nama jabatan pejabat penandatangan Surat Permintaan Bantuan untuk Menghadirkan Penanggung Utang yang Tidak Ditemukan sehubungan Pelaksanaan Penyanderaan atau Penyanderaan Kembali. Nomor (28) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang meminta bantuan pelaksanaan Penyanderaan. Nomor (29) : diisi dengan Kepala Kantor Wilayah dari unit Kantor Pelayanan yang meminta bantuan. OO. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENYAMPAIAN SURAT PERINTAH PENYANDERAAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… BERITA ACARA PENYAMPAIAN SURAT PERINTAH PENYANDERAAN NOMOR: ..........................(3)........................... Pada hari ini …………(4)………… tanggal …………(5)………… bulan …………(6)………… tahun …………(7)………… telah disampaikan Surat Perintah Penyanderaan …………(8)………… Nomor …………(9)………… tanggal …………(10)………… kepada …………(11)………… di …………(12)………… Atas Penyampaian Surat Perintah Penyanderaan Nomor …………(9)………… tanggal …………(10)………… tersebut, …………(11)…………: *) menerima penyampaian surat perintah tersebut. menolak penyampaian surat perintah tersebut dengan alasan ………………………………………………(13)…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. Demikian Berita Acara Penyampaian Surat Perintah Penyanderaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, ditandatangani oleh Jurusita, 2 (dua) orang saksi, dan Penanggung Utang. Dengan berita acara ini, maka Surat Perintah Penyanderaan dianggap telah diterima serta sah mempunyai kekuatan hukum mengikat. Penanggung Utang …………(14)………… Jurusita**) …………(15)………… Saksi 1. …………(16)………… 2. …………(16a)………… *) Disilang pada kotak dengan pilihan yang sesuai dan isi uraian pada pilihan yang sesuai. **) Jumlah kolom tanda tangan Jurusita dapat menyesuaikan kebutuhan sebagaimana jumlah Jurusita yang tercantum dalam Surat Perintah Penyanderaan. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Berita Acara Penyampaian Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (4) : diisi dengan nama hari dilaksanakannya Penyanderaan. Nomor (5) : diisi dengan tanggal dilaksanakannya Penyanderaan. Nomor (6) : diisi dengan bulan dilaksanakannya Penyanderaan. Nomor (7) : diisi dengan tahun dilaksanakannya Penyanderaan. Nomor (8) : diisi dengan nama jabatan dan nama unit organisasi yang menerbitkan Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (9) : diisi dengan nomor Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (10) : diisi dengan tanggal Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (11) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan tempat penyampaian Surat Perintah Penyanderaan kepada Pihak Yang Terutang/Penanggung Utang. Nomor (13) : diisi dengan alasan Penanggung Utang menolak Surat Perintah Penyanderaan, dalam hal Penanggung Utang menolak untuk menerima Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (14) : diisi dengan nama dan tanda tangan Pihak Yang Terutang/Penanggung Utang. Nomor (15) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (16) dan (16a) : diisi dengan nama dan tanda tangan saksi I dan saksi II. PP. BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYANDERAAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYANDERAAN Nomor: ……………(3)……………….. Pada hari ini ……(4)…… tanggal .....(5)….. bulan ……(6)…….. tahun …...(7)…... atas kekuatan Surat Perintah Penyanderaan Kepala ................(8)......... nomor ………(9)………. tanggal ………(10)……, maka Saya, Jurusita: Nama : …………………………(11)………..…………………… Umur : …………………………(12)……………..………………. NIP : …………………………(13)…………………..…………. Pangkat /Golongan : …………………………(14)……………………………… Jabatan : Jurusita pada ..…...(15)..................................... Alamat tempat tinggal : …………………………(16)……………………………… Dengan dibantu 2 (dua) orang saksi Warga Negara INDONESIA, yang telah mencapai usia 21 (dua puluh satu) tahun atau telah dewasa dan dapat dipercaya, yaitu: 1. Nama/ NIP : ………………………(17)……..…………………………. Umur : ………………………(18)………………………………… Pangkat : .…………………..…(19)………………………………… Jabatan/Pekerjaan : ………………………(20)………………………………… Alamat : ………………………(21)………………………………… 2. Nama/ NIP : ………………………(17a)………………………………. Umur : ………………………(18a)………………………………. Pangkat : ………………………(19a)………………………………. Jabatan/Pekerjaan : ………………………(20a)………………………………. Alamat : ..……………….……(21a)……………………………….. Telah melakukan penyanderaan terhadap Penanggung Utang: Nama : ………………….…(22)…..………………………… Nomor Identitas : ………………….…(23)………………..…………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………….…(24)……………..……………… Alamat : ………………….…(25)……………..……………… Jenis Kelamin : ………………….…(26)…………..………………… Agama : ………………….…(27)…………..………………… Kewarganegaraan : ………………….…(28)………..…………………… Pekerjaan : ………………….…(29)………..…………………… Jabatan : ………………….…(30)………..…………………… di ………(31)……. karena Penanggung Utang mempunyai Utang sebesar Rp ...…………(32)………….. (...…………(33)…………..) dan Penanggung Utang diragukan iktikad baiknya dalam pelunasan Utang. Salinan Berita Acara ini disampaikan kepada Kepala tempat penyanderaan/rumah tahanan Negara, Penanggung Utang yang bersangkutan, Bupati/Walikota. Penanggung Utang …………(34)…………. Jurusita ………………(35)………………. NIP …………(36)………………. Kepala Tempat Penyanderaan/Rumah Tahanan Negara …………(37)…………… Saksi : 1. …………..(38)…………….... 2. ………..…(38a)…………….. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan. Nomor (4) : diisi dengan nama hari dilaksanakan Penyanderaan. Nomor (5) : diisi dengan tanggal dilaksanakan Penyanderaan (dalam angka). Nomor (6) : diisi dengan bulan dilaksanakan Penyanderaan (dalam huruf). Nomor (7) : diisi dengan tahun dilaksanakan Penyanderaan (dalam huruf). Nomor (8) : diisi dengan nama Kantor Pelayanan penerbit Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (9) : diisi dengan nomor Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (10) : diisi dengan tanggal Surat Perintah Penyanderaan (dalam angka). Nomor (11) : diisi dengan nama Jurusita yang melakukan Penyanderaan. Nomor (12) : diisi dengan umur Jurusita yang melakukan Penyanderaan. Nomor (13) : diisi dengan NIP Jurusita. Nomor (14) : diisi dengan pangkat dan golongan Jurusita yang melakukan penyanderaan. Nomor (15) : diisi dengan Kantor Pelayanan asal Jurusita. Nomor (16) : diisi dengan alamat tempat tinggal Jurusita. Nomor (17) dan (17a) : diisi dengan nama dan NIP saksi I dan saksi II. Nomor (18) dan (18a) : diisi dengan umur saksi I dan saksi II. Nomor (19) dan (19a) : diisi dengan pangkat saksi I dan saksi II. Nomor (20) dan (20a) : diisi dengan nama jabatan dan pekerjaan saksi I dan saksi II. Nomor (21) dan (21a) : diisi dengan alamat saksi I dan saksi II. Nomor (22) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (23) : diisi dengan: a. NIK atau SIM, dalam hal Penanggung Utang merupakan orang pribadi Warga Negara INDONESIA; atau b. nomor paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri, dalam hal Penanggung Utang merupakan Warga Negara Asing. Nomor (24) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir Penanggung Utang. Nomor (25) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (26) : diisi dengan jenis kelamin Penanggung Utang. Nomor (27) : diisi dengan jenis agama Penanggung Utang. Nomor (28) : diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Utang. Nomor (29) : diisi dengan pekerjaan Penanggung Utang. Nomor (30) : diisi dengan nama jabatan Penanggung Utang. Nomor (31) : diisi dengan nama tempat/kota tempat dilakukan Penyanderaan. Nomor (32) : diisi dengan jumlah Utang (dalam angka). Nomor (33) : diisi dengan jumlah Utang (dalam huruf). Nomor (34) : diisi dengan nama dan tanda tangan Penanggung Utang. Nomor (35) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (36) : diisi dengan NIP Jurusita. Nomor (37) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala tempat penyanderaan/ rumah tahanan negara. Nomor (38) dan (38a) : diisi dengan nama dan tanda tangan saksi I dan saksi II. QQ. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENEMPATAN ATAU PENITIPAN SANDERA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… BERITA ACARA PENEMPATAN ATAU PENITIPAN SANDERA NOMOR: ………(3).…..… Pada hari ini ……(4).….. tanggal ……(5).….. bulan ……(6).….. tahun ……(7).….., bertempat di ……(8).….., telah dilakukan penempatan/penitipan*) Penanggung Utang di Tempat Penyanderaan, yaitu ……(9).….., dengan rincian data Penanggung Utang sebagai berikut: DATA PENANGGUNG UTANG a. Nomor dan Tanggal Surat Perintah Penyanderaan : …………….……(10)…….………..…. b. Nomor dan Tanggal Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan : …………….……(11)…….………..…. c. Nomor dan Tanggal Surat Izin Menteri Keuangan : …………….……(12)…….………..…. d. Nama Penanggung Utang : …………….……(13)…….………..…. e. Nama Alias : …………….……(14)…….………..…. f. NPWP : …………….……(15)…….………..…. g. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : …………….……(16)…….………..…. h. Jenis kelamin : …………….……(17)…….………..…. i. Alamat (KTP/KITAS/Paspor) : …………….……(18)…….………..…. j. Kewarganegaraan : …………….……(19)…….………..…. k. Agama : …………….……(20)…….………..…. l. Nomor Identitas - KTP : …………….……(21)…….………..…. - Paspor : …………….……(22)…….………..…. - Lain : …………….……(23)…….………..…. Penyanderaan dilakukan oleh Jurusita : Nama : ……………………………… (24)……………..………………… Pangkat : ……………………………… (25)……………..………………… Jabatan : Jurusita pada …………… (26)………..…….….…….…..…. dst.**) dengan disaksikan 2 (dua) orang penduduk INDONESIA, yang telah dewasa, dikenal oleh Jurusita, dan dapat dipercaya, yaitu: 1. Nama Nomor Identitas Pekerjaan/Jabatan : : : ………………………….. (27)……..………..……………… …………………..…….…(28)…………….………………… …………………..…….…(29)…………….………………… 2. Nama Nomor Identitas Pekerjaan/Jabatan : : : …………………..…….…(27a)…………….………………… …………………..…….…(28a)…………….………………… …………………..…….…(29a)…………….………………… Penyanderaan dilaksanakan paling lama 6 (enam) bulan terhitung sejak Penanggung Utang ditempatkan atau dititipkan. Penanggung Utang dititipkan dalam keadaan sadar, sehat secara jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Kepala Tempat Penyanderaan, ……….…(30)………..… Jurusita, ……….…(31)………..… dst.*) Saksi: 1. ……….…(32)………..… 2. ……….…(32a)……….… *) Dipilih yang sesuai. **) Jumlah Jurusita yang tercantum dalam Berita Acara Penempatan/Penitipan Sandera dapat menyesuaikan kebutuhan. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Berita Acara Penempatan atau Penitipan Sandera. Nomor (4) : diisi dengan hari pelaksanaan penempatan atau penitipan sandera. Nomor (5) : diisi dengan tanggal pelaksanaan penempatan atau penitipan sandera. Nomor (6) : diisi dengan bulan pelaksanaan penempatan atau penitipan sandera. Nomor (7) : diisi dengan tahun pelaksanaan penempatan atau penitipan sandera. Nomor (8) : diisi dengan tempat/kota tempat penempatan atau penitipan sandera. Nomor (9) : diisi dengan nama tempat penyanderaan yang menjadi tempat penempatan atau penitipan sandera. Nomor (10) : diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (11) : diisi dengan nomor dan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan. Nomor (12) : diisi dengan nomor dan tanggal Surat Izin Menteri Keuangan hal Pemberian Izin untuk Melakukan Penyanderaan. Nomor (13) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (14) : diisi dengan nama alias Penanggung Utang. Nomor (15) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (16) : disi dengan tempat/kota lahir, tanggal lahir, dan umur Penanggung Utang saat dititipkan. Nomor (17) : diisi dengan jenis kelamin Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan alamat Penanggung Utang sesuai KTP/KITAS/Paspor. Nomor (19) : diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Utang. Nomor (20) : diisi dengan agama Penanggung Utang. Nomor (21) : diisi dengan nomor KTP Penanggung Utang. Nomor (22) : diisi dengan nomor paspor Penanggung Utang. Nomor (23) : diisi dengan nomor identitas lain Penanggung Utang. Nomor (24) : diisi dengan nama Jurusita yang melakukan Penyanderaan. Nomor (25) : diisi dengan pangkat Jurusita yang melakukan Penyanderaan. Nomor (26) : diisi dengan nama kantor Jurusita yang melakukan Penyanderaan. Nomor (27) dan (27a) : diisi dengan nama saksi I dan saksi II. Nomor (28) dan (28a) : diisi dengan nomor identitas saksi I dan saksi II. Nomor (29) dan (29a) : diisi dengan pekerjaan/jabatan saksi I dan saksi II. Nomor (30) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Tempat Penyanderaan. Nomor (31) : diisi dengan nama dan tanda tangan Jurusita. Nomor (32) dan (32a) : diisi dengan nama dan tanda tangan saksi I dan saksi II. RR. CONTOH FORMAT SURAT IZIN KUNJUNGAN PENANGGUNG UTANG YANG DISANDERA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… SURAT IZIN KUNJUNGAN PENANGGUNG UTANG YANG DISANDERA Nomor : ………(3).…..… Tanggal : ………(4).…..… Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………(5).…..… Jabatan : ………(6).…..… Berdasarkan Surat Permohonan ………(7).…..… Nomor ………(8).…..… tanggal ………(9).…..… dengan ini kami memberikan izin kunjungan kepada : Nama : ………………(10)……………..…. Nomor Identitas : ………………(11)……………..…. Alamat : ………………(12)……………..…. Hubungan dengan Penanggung Utang : ………………(13)……………..…. NPWP : ………………(14)……………..…. Tanggal : ………………(15)……………..…. Waktu : Pukul .…(16)…. s.d. ..…(17)…. . Terhadap Penanggung Utang yang disandera: Nama : ………………(18)……………..…. Nomor Surat Perintah Penyanderaan : ………………(19)……………..…. Nama Tempat Penyanderaan : ………………(20)……………..…. Tanggal masuk Tempat Penyanderaan : ………………(21)……………..…. Alamat Tempat Penyanderaan : ………………(22)……………..…. Demikian izin kunjungan ini kami berikan. ……….…(6)………..… . ……….…(23)………..… Tembusan: ……….…(24)………..… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan nama Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Izin Kunjungan Penanggung Utang yang Disandera. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Izin Kunjungan Penanggung Utang yang Disandera. Nomor (5) : diisi dengan nama pejabat yang menerbitkan Surat Izin Kunjungan Penanggung Utang yang Disandera. Nomor (6) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan surat izin kunjungan Penanggung Utang yang disandera. Nomor (7) : diisi dengan nama pemohon. Nomor (8) : diisi dengan nomor surat permohonan. Nomor (9) : diisi dengan tanggal surat permohonan. Nomor (10) : diisi dengan nama pihak yang diizinkan melakukan kunjungan. Nomor (11) : diisi dengan nomor identitas pihak yang diizinkan melakukan kunjungan. Nomor (12) : diisi dengan alamat pihak yang diizinkan melakukan kunjungan. Nomor (13) : diisi dengan hubungan antara Penanggung Utang dengan pihak yang diizinkan melakukan kunjungan. Nomor (14) : diisi dengan NPWP yang diizinkan melakukan kunjungan. Nomor (15) : diisi dengan tanggal diizinkannya kunjungan. Nomor (16) : diisi dengan jam dimulainya kunjungan. Nomor (17) diisi dengan jam berakhirnya kunjungan. Nomor (18) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan nomor Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (20) : diisi dengan nama Rumah Tahanan Tempat Penanggung Utang dititipkan. Nomor (21) : diisi dengan tanggal Penanggung Utang dititipkan Rumah Tahanan Tempat Penanggung Utang. Nomor (22) : diisi dengan alamat Rumah Tahanan Tempat Penanggung Utang dititipkan. Nomor (23) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Izin Kunjungan Penanggung Utang yang Disandera. Nomor (24) : diisi dengan Kepala Kantor Wilayah dari unit Kantor Pelayanan yang menerbitkan surat izin kunjungan Penanggung Utang yang disandera. SS. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN KELUAR SEMENTARA Nomor : ………………(1)……………..… ……..., ……(2)…... Lampiran : ………………(3)……………..… Hal : Permohonan Izin Keluar Sementara dari Tempat Penyanderaan Yth. ……………(4)………………. di ………………(5)……………..… Sehubungan dengan ……...(6)......... yang dibuktikan dengan dokumen pendukung sebagaimana terlampir, dengan ini disampaikan permohonan untuk dapat diberikan izin keluar sementara kepada Penanggung Utang atas nama ……...(7)......... selama ……...(8)......... hari, yang terhitung dari tanggal ……...(9)......... sampai dengan tanggal ……...(10)......... Melalui surat permohonan ini, saya juga menyatakan komitmen untuk segera kembali ke tempat penyanderaan setelah berakhirnya jangka waktu pemberian izin keluar sementara. Demikian saya sampaikan. Atas bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, ……………(11)………………. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nomor Surat Permohonan Izin Keluar Sementara. Nomor (2) : diisi dengan tempat dan tanggal Surat Permohonan Izin Keluar Sementara. Nomor (3) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permohonan Izin Keluar Sementara. Nomor (4) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (5) : diisi dengan alamat unit kerja pejabat yang menerbitkan Surat Perintah Penyanderaan. Nomor (6) : diisi dengan alasan permohonan izin penyanderaan: a. diperlukannya perawatan rumah sakit di luar tempat penyanderaan; b. keperluan untuk memenuhi panggilan dari aparat penegak hukum dan/atau sidang di pengadilan; c. keperluan untuk mengikuti pemilihan umum di tempat pemilihan umum; d. keperluan untuk menghadiri pemakaman orang tua, suami/istri, atau anak; atau e. keperluan untuk menjadi wali nikah atau menghadiri pernikahan anak. Nomor (7) : diisi dengan nama Penanggung Utang yang mengajukan permohonan izin keluar sementara. Nomor (8) : diisi dengan jangka waktu izin keluar sementara. Nomor (9) : diisi dengan tanggal dimulainya pemberian izin. Nomor (10) : diisi dengan tanggal berakhirnya pemberian izin. Nomor (11) : diisi dengan nama dan tanda tangan Penanggung Utang yang mengajukan permohonan izin keluar sementara. TT. CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PELEPASAN SANDERA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… Nomor : ………………(3)……………… …………(4)………… Sifat : Sangat Segera dan Rahasia Lampiran : ………………(5)……………… Hal : Pemberitahuan Pelepasan Sandera atas nama ……………(6)…………… Yth. ………………..…………, ………………(7)……………… Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 34 ayat (1) UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diberitahukan kepada Saudara untuk melepaskan Penanggung Utang yang disandera dengan identitas sebagai berikut: Nama Pihak Yang Terutang : ………………(8)……………..… NPWP : ………………(9)……………..… Alamat Pihak Yang Terutang : ………………(10)……………… Nama Penanggung Utang : ………………(6)……………..… Nama Alias : ………………(11)……………… NPWP Penanggung Utang : ………………(12)……………… Alamat Penanggung Utang : ………………(13)……………… Pekerjaan/Jabatan : ………………(14)……………… Tempat, Tanggal Lahir/Umur : ………………(15)……………… Jenis Kelamin : ………………(16)……………… Agama : ………………(17)……………… Kewarganegaraan : ………………(18)……………… Nomor Identitas - KTP : ………………(19)……………… - Paspor : ………………(20)……………… - Lain : ………………(21)……………… Nomor Berita Acara Penempatan atau Penitipan Sandera : ………………(22)……………… Tanggal Berita Acara Penempatan atau Penitipan Sandera : ………………(23)……………… karena telah memenuhi persyaratan, yaitu*) Utang dan Biaya Penagihan telah dibayar lunas Lamanya Penyanderaan yang ditetapkan dalam surat perintah Penyanderaan telah berakhir berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap Berdasarkan pertimbangan tertentu dari Menteri Keuangan Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. …………(24)….……. …………(25)….……. Tembusan: ………………(1)……………… *) Disilang pada kotak dengan pilihan yang sesuai. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Pelepasan Sandera. Nomor (4) : diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Pelepasan Sandera. Nomor (5) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Pemberitahuan Pelepasan Sandera. Nomor (6) : diisi dengan nama Penanggung Utang yang akan dilepas. Nomor (7) : diisi dengan pejabat yang berwenang dan alamat tempat Penanggung Utang disandera. Nomor (8) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (10) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (11) : diisi dengan nama alias Pihak Yang Terutang. Nomor (12) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (13) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (14) : diisi dengan pekerjaan/jabatan Penanggung Utang. Nomor (15) : diisi dengan tempat lahir, tanggal lahir, dan umur Penanggung Utang. Nomor (16) : diisi dengan jenis kelamin Penanggung Utang. Nomor (17) : diisi dengan agama Penanggung Utang. Nomor (18) : diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Utang. Nomor (19) : diisi dengan nomor KTP Penanggung Utang. Nomor (20) : diisi dengan nomor paspor Penanggung Utang. Nomor (21) : diisi dengan nomor identitas lain Penanggung Utang. Nomor (22) : diisi dengan nomor Berita Acara Penempatan atau Penitipan Sandera. Nomor (23) : diisi dengan tanggal Berita Acara Penempatan atau Penitipan Sandera. Nomor (24) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Pemberitahuan Pelepasan Penanggung Utang yang Disandera. Nomor (25) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Pemberitahuan Pelepasan Penanggung Utang yang Disandera. UU. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN PENANGGUNG UTANG KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… SURAT KETERANGAN PENANGGUNG UTANG NOMOR ………………(3)……………… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………(4)……………… Jabatan : ………………(5)……………… menerangkan bahwa: Nama : ………………(6)……………… NPWP : ………………(7)……………… Alamat : ………………(8)……………… Berdasarkan .......(9)......., dalam kedudukannya sebagai Penanggung Utang pada Pihak Yang Terutang: Nama : ………………(10)……………… NPWP : ………………(11)……………… Alamat/Tempat tinggal : ………………(12)……………… berdasarkan Surat Paksa nomor ......(13)...... tanggal ......(14)...... bertanggung jawab atas pelunasan Utang dan Biaya Penagihan sebagaimana diatur dalam Pasal 1 angka 3 UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Pasal 32 UNDANG-UNDANG Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk mendukung pelaksanaan tindakan Penagihan. …………, (15) .………… …….……(5)…….………, ……………(16)…………… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Keterangan Penanggung Utang. Nomor (4) : diisi dengan nama pejabat yang menerbitkan Surat Keterangan Penanggung Utang. Nomor (5) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Keterangan Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan nama pihak yang ditetapkan sebagai Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan NPWP pihak yang ditetapkan sebagai Penanggung Utang. Nomor (8) : diisi dengan alamat pihak yang ditetapkan sebagai Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan jenis dokumen pendukung yang menunjukkan kedudukan Penanggung Utang pada Pihak Yang Terutang untuk Pihak Yang Terutang Badan atau hubungan Penanggung Utang dengan Pihak Yang Terutang Pribadi, antara lain AKTA pendirian perusahaan/AKTA perubahan, SPT Tahunan PPh, Laporan Penelitian, atau Laporan Hasil Pemeriksaan Tujuan Lain. Nomor (10) : diisi dengan Nama Pihak Yang Terutang yang namanya tercantum dalam Surat Paksa. Nomor (11) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang yang namanya tercantum dalam Surat Paksa. Nomor (12) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang yang namanya tercantum dalam Surat Paksa. Nomor (13) : diisi dengan nomor Surat Paksa. Nomor (14) : diisi dengan tanggal Surat Paksa. Nomor (15) : diisi dengan tempat/kota dan tanggal penerbitan Surat Keterangan Penanggung Utang. Nomor (16) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Keterangan Penanggung Utang. VV. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, ATAU PENGGANTIAN SURAT DAN/ATAU PENGUMUMAN DALAM RANGKA PENAGIHAN DENGAN SURAT PAKSA OLEH PIHAK YANG TERUTANG Nomor : ………………(1)……………… ………., (2) ………… Lampiran: ………………(3)……………… Hal : Permohonan Pembetulan/Penggantian/Pembatalan**) Yth. …………………………… ………………(4)……………… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………(5)……………… NPWP : ………………(6)……………… Jabatan : ………………(7)……………… Alamat : ………………(8)……………… Nomor Telepon : ………………(9)……………… bertindak selaku*): Pihak Yang Terutang Wakil Kuasa dari Pihak Yang Terutang: Nama : ………………(10)……………… NPWP : ………………(11)……………… Alamat : ………………(12)……………… bersama ini mengajukan permohonan atas: Jenis Surat/Pengumuman : ………………(13)……………… Nomor Dan Tanggal : ………………(14)……………… Jenis Permohonan dan Alasan*): Pembetulan karena terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam penulisan nama, alamat, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), jumlah Utang, atau keterangan lain dengan perincian sebagai berikut: No. Menurut Surat/Pengumuman Menurut Pihak Yang Terutang 1 2 3 dst …(15)… …(16)… Penggantian karena alasan sebagai berikut: ………………(17)……………… Pembatalan karena alasan sebagai berikut: ………………(18)……………… Demikian permohonan pembetulan/penggantian/pembatalan**) kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Pihak Yang Terutang/Wakil/Kuasa, ……………(19)…………… *) Disilang pada kotak dengan pilihan yang sesuai dan isi uraian pada pilihan yang sesuai. **) Dipilih yang sesuai. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan nomor Surat Permohonan Pembetulan, Pembatalan, atau Penggantian Surat dan/atau Pengumuman dalam rangka Penagihan dengan Surat Paksa oleh Pihak Yang Terutang. Nomor (2) : diisi dengan tempat/kota dan tanggal Surat Permohonan Pembetulan, Pembatalan, atau Penggantian Surat dan/atau Pengumuman dalam rangka Penagihan dengan Surat Paksa oleh Pihak Yang Terutang. Nomor (3) : diisi dengan jumlah lampiran Surat Permohonan Pembetulan, Pembatalan, atau Penggantian Surat dan/atau Pengumuman dalam rangka Penagihan dengan Surat Paksa oleh Pihak Yang Terutang. Nomor (4) : diisi dengan nama atau jabatan dan alamat kantor pejabat yang dituju untuk diajukan permohonan pembetulan atau penggantian atau pembatalan surat atau pengumuman terkait Penagihan. Nomor (5) : diisi dengan nama pemohon yang mengajukan pembetulan atau penggantian atau pembatalan surat atau pengumuman terkait Penagihan. Nomor (6) : diisi dengan NPWP pemohon yang mengajukan pembetulan atau penggantian atau pembatalan surat atau pengumuman terkait Penagihan. Nomor (7) : diisi dengan jabatan pemohon yang mengajukan pembetulan atau penggantian atau pembatalan surat atau pengumuman terkait Penagihan. Nomor (8) : diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan pembetulan atau penggantian atau pembatalan surat atau pengumuman terkait Penagihan. Nomor (9) : diisi dengan nomor telepon yang dapat dihubungi dari Pemohon yang mengajukan pembetulan atau penggantian atau pembatalan surat atau pengumuman terkait Penagihan. Nomor (10) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (11) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (12) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (13) : diisi dengan jenis surat atau pengumuman yang diajukan permohonan pembetulan atau penggantian atau pembatalan. Nomor (14) : diisi dengan nomor dan tanggal surat atau pengumuman yang diajukan permohonan pembetulan atau penggantian atau pembatalan. Nomor (15) : diisi dengan kesalahan atau kekeliruan dalam penulisan nama, alamat, NPWP, jumlah Utang, atau keterangan lain dalam surat atau pengumuman dalam hal pemohon mengajukan permohonan pembetulan. Nomor (16) : diisi dengan penulisan nama, alamat, NPWP, jumlah Utang, atau keterangan lain yang seharusnya menurut Pihak Yang Terutang dalam hal pemohon mengajukan permohonan pembetulan. Nomor (17) : diisi dengan alasan pengajuan penggantian dalam hal Pemohon mengajukan permohonan penggantian atas surat atau pengumuman terkait Penagihan. Nomor (18) : diisi dengan alasan pengajuan pembatalan dalam hal Pemohon mengajukan permohonan pembatalan atas surat atau pengumuman terkait Penagihan. Nomor (19) : diisi dengan nama dan tanda tangan Pemohon yang mengajukan permohonan pembetulan atau penggantian atau pembatalan. WW. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN PEMBETULAN DOKUMEN PENAGIHAN KEPUTUSAN ……………..………(3)…….…..………… NOMOR ……………..………(4)…….…..………… TENTANG PEMBETULAN ATAS ……………..………(5)…….…..………… ……………..………(3)…….…..………… Menimbang : a. bahwa berdasarkan permohonan Penanggung Utang dari Pihak Yang Terutang …..(6)….. nomor …..(7)….. tanggal …..(8)….. yang diterima oleh …..(9)….. tanggal …..(10)….., diajukan permohonan pembetulan atas …..(5)….. nomor …..(11)….. tanggal …..(12)…..*); b. bahwa berdasarkan Laporan Penelitian nomor …..(13)….. tanggal …..(14)….. diusulkan permohonan pembetulan atas …..(5)….. nomor …..(11)….. tanggal …..(12)…..; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, perlu MENETAPKAN Keputusan …..(3)….. tentang Pembetulan atas …..(5)…..; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3612) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2006 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2006 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4661); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1995 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3613) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 39 Tahun 2007 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4755); 3. UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 368) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2000 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3987); 4. …………………………………(15)…………………………………….; MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KEPUTUSAN ……………..………(3)…….…..………… TENTANG PEMBETULAN ATAS ……………..………(5)…….…..………… PERTAMA : Membetulkan kesalahan atau kekeliruan dalam penulisan nama, alamat, NPWP, jumlah Utang, atau keterangan lain atas …..(5)….. nomor …..(11)….. tanggal …..(12)….. atas: Nama Pihak Yang Terutang : ………...….. (6) .…………....…. NPWP : ……….....… (16).…………....… Alamat : ……….....… (17)…………....…. yang semula : ………...….(18)…………....…. menjadi : ………...……(19)…………....…. KEDUA : Keputusan ……………..………(3)…….…..………… ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan ……………..………(3)…….…..………… ini disampaikan kepada: 1. …………………………………..; 2. ….…………………………….…; 3. ………………(20)……………… Ditetapkan di ………(21)……… Pada tanggal ………(22)……… ………………(3)……………… ………………(23)……………… *) Diisi dengan dalam hal pembetulan karena permohonan Penanggung Utang. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan. Nomor (4) : diisi dengan nomor Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan. Nomor (5) : diisi dengan jenis Dokumen Penagihan yang dibetulkan. Nomor (6) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (7) : diisi dengan nomor surat permohonan Penanggung Utang. Nomor (8) : diisi dengan tanggal surat permohonan Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan nama dan unit kerja yang menerima surat permohonan Penanggung Utang yang menjadi dasar pembetulan. Nomor (10) : diisi dengan tanggal diterimanya surat permohonan Penanggung Utang yang menjadi dasar pembetulan. Nomor (11) : diisi dengan nomor Dokumen Penagihan yang dibetulkan. Nomor (12) : diisi dengan tanggal Dokumen Penagihan yang dibetulkan. Nomor (13) : diisi dengan nomor laporan penelitian tentang pembetulan yang akan dilakukan. Nomor (14) : diisi dengan tanggal laporan penelitian tentang pembetulan dokumen Penagihan yang akan dilakukan. Nomor (15) : diisi dengan dasar hukum yang melandasi keputusan pembetulan dokumen Penagihan. Nomor (16) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (17) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (18) : diisi dengan kesalahan yang akan dibetulkan. Nomor (19) : diisi dengan pembetulan atas kesalahan. Nomor (20) : diisi dengan pihak yang akan diberikan salinan Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan, termasuk Direktur Jenderal Bea dan Cukai, unit kerja 1 (satu) tingkat, dan/atau unit kerja 2 (dua) tingkat di atas pejabat yang menerbitkan Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan, dan Pihak Yang Terutang. Nomor (21) : diisi dengan tempat/kota diterbitkannya Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan. Nomor (22) : diisi dengan tanggal penerbitan Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan. Nomor (23) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan. Nomor (21) : diisi dengan nama tempat/kota diterbitkannya Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan. Nomor (22) : diisi dengan tanggal penerbitan Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan. Nomor (23) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Keputusan Pembetulan Dokumen Penagihan. XX. CONTOH FORMAT DOKUMEN PENAGIHAN YANG DILAKUKAN PEMBETULAN SURAT PAKSA PEMBETULAN NOMOR ……………..………(3)…….…..………… DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA ……………..………(4)…….…..………… Menimbang bahwa : Nama Pihak Yang Terutang : ……………..………(5)…….…..………… NPWP : ……………..………(6)…….…..………… Alamat : ……………..………(7)…….…..………… dengan Penanggung Utang sebagai berikut: No. Nama Penanggung Utang NPWP Penanggung Utang Alamat Keterangan 1. 2. dst. ...(8)... ...(9)... ...(10)... ...(11)... memiliki Utang sebagaimana tercantum sebagai berikut: Jenis Utang Tahun Nomor dan Tanggal Dokumen Dasar Penagihan Jumlah (Rp/USD*)) …(12)… …(13)… …(14)… …(15)… Jumlah: Rp ...(16)… (……………..…………….…..………… (17)…….…..……………….…..…………). . Dengan ini: 1. memerintahkan Penanggung Utang untuk membayar jumlah Utang tersebut ditambah dengan Biaya Penagihan ke kas negara dalam jangka waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam sesudah pemberitahuan Surat Paksa ini; 2. memerintahkan kepada Jurusita yang memberitahukan Surat Paksa ini atau Jurusita lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pemberitahuan Surat Paksa, untuk melaksanakan Penyitaan atas barang-barang milik Penanggung Utang apabila dalam jangka waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam Surat Paksa ini tidak dipenuhi; KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… 3. atas pemberitahuan Surat Paksa dikenakan Biaya Penagihan yang akan ditagih sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ditetapkan di ....(18).... pada tanggal ....(19).... ...............(20)............., ...............(21)............. PERHATIAN TUNGGAKAN UTANG HARUS DILUNASI DALAM JANGKA WAKTU 2X24 JAM SETELAH PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN PAJAK AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYITAAN. (Pasal 12 ayat (1) UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa). Surat Paksa Pembetulan mempunyai kekuatan eksekutorial dan kedudukan hukum yang sama dengan Surat Paksa. PETUNJUK PENGISIAN 1. UMUM a. Bentuk formulir surat pembetulan mengikuti bentuk formulir surat yang dibetulkan dengan menambahkan redaksi “PEMBETULAN” pada judul surat pembetulan. b. Dalam hal pembetulan atas Surat Paksa, isi formulir ditambahkan kotak teks yang berisi pernyataan “Surat Paksa Pembetulan mempunyai kekuatan eksekutorial dan kedudukan hukum yang sama dengan Surat Paksa” pada bagian bawah halaman terakhir surat pembetulan. c. Dalam hal pembetulan atas surat lain selain Surat Paksa, isi formulir ditambahkan kotak teks yang berisi pernyataan “...(surat pembetulan) mempunyai kedudukan hukum yang sama dengan …(surat yang dibetulkan)” pada bagian bawah halaman terakhir surat pembetulan. 2. PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Paksa Pembetulan. Nomor (4) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Paksa Pembetulan. Nomor (5) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (6) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (7) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (8) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (10) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan keterangan lain. Nomor (12) : diisi dengan jenis Utang yang masih terutang. Nomor (13) : diisi dengan tahun yang masih terutang. Nomor (14) : diisi dengan nomor dan tanggal dokumen dasar Penagihan. Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang yang telah dibetulkan. Nomor (16) : diisi dengan jumlah keseluruhan Utang yang telah dibetulkan (dengan angka). Nomor (17) : diisi dengan jumlah keseluruhan Utang yang telah dibetulkan (dengan huruf). Nomor (18) : diisi dengan tempat/kota diterbitkannya Surat Paksa Pembetulan. Nomor (19) : diisi dengan tanggal penerbitan Surat Paksa Pembetulan. Nomor (20) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Paksa Pembetulan. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Paksa Pembetulan. YY. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN PEMBATALAN DOKUMEN PENAGIHAN KEPUTUSAN ……………..………(3)…….…..………… NOMOR ……………..………(4)…….…..………… TENTANG PEMBATALAN ATAS ……………..………(5)…….…..………… ……………..………(3)…….…..…………, Menimbang : a. bahwa berdasarkan permohonan Penanggung Utang dari Pihak Yang Terutang …..(6)….. nomor ..…(7)….. tanggal …..(8)….. yang diterima oleh …..(9)….. tanggal …..(10)….., diajukan permohonan pembatalan atas ..…(5)….. nomor …..(11)….. tanggal …..(12)…..*); b. bahwa berdasarkan Laporan Penelitian nomor…..(13)….. tanggal …..(14)….. diusulkan permohonan pembatalan atas …..(5)….. nomor …..(11)….. tanggal …..(12)…..; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, perlu MENETAPKAN Keputusan …..(3)….. tentang Pembatalan atas …..(5)…..; Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3612) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2006 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2006 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4661); 2. UNDANG-UNDANG Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1995 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3613) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 39 Tahun 2007 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4755); 3. UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… INDONESIA Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 368) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2000 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3987); 4. …………………………………(15)…………………………………….; MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KEPUTUSAN ……………..………(3)…….…..………… TENTANG PEMBATALAN ATAS ……………..………(5)…….…..………… PERTAMA : Membatalkan …..(5)….. nomor …..(11)….. tanggal …..(12)….. atas: Nama Pihak Yang Terutang : ………..….…(6)….………...…... NPWP : ………...……(16)…………....…. Alamat : ………...……(17)…………...….. KEDUA : Keputusan …..(3)….. ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan …..(3)….. ini disampaikan kepada: 1. ………...……………….........….; 2. ………...……....……….........….; 3. ………...……(18)…………....….. Ditetapkan di …………….. (19) Pada tanggal …………….. (20) ………...……(3)…………....…. ………...……(21)…………....…. *) Diisi dengan dalam hal pembatalan karena permohonan Penanggung Utang. PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Keputusan Pembatalan Dokumen Penagihan. Nomor (4) : diisi dengan nomor Keputusan Pembatalan Dokumen Penagihan. Nomor (5) : diisi dengan jenis Dokumen Penagihan yang dibatalkan. Nomor (6) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (7) : diisi dengan nomor surat permohonan Penanggung Utang. Nomor (8) : diisi dengan tanggal surat permohonan Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan nama dan unit kerja yang menerima surat permohonan Penanggung Utang yang menjadi dasar pembatalan. Nomor (10) : diisi dengan tanggal diterimanya surat permohonan Penanggung Utang yang menjadi dasar pembatalan. Nomor (11) : diisi dengan nomor Dokumen Penagihan yang dibatalkan. Nomor (12) : diisi dengan tanggal Dokumen Penagihan yang dibatalkan. Nomor (13) : diisi dengan nomor laporan penelitian tentang pembatalan yang akan dilakukan. Nomor (14) : diisi dengan tanggal laporan penelitian tentang pembatalan yang akan dilakukan. Nomor (15) : diisi dengan dasar hukum yang melandasi Keputusan Pembatalan Dokumen Penagihan. Nomor (16) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (17) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (18) : diisi dengan pihak yang akan diberikan salinan Keputusan Pembatalan Dokumen Penagihan, termasuk Direktur Jenderal Bea dan Cukai, unit kerja 1 (satu) tingkat dan/atau unit kerja 2 (dua) tingkat di atas pejabat yang menerbitkan Keputusan Pembatalan Dokumen Penagihan, dan Pihak Yang Terutang. Nomor (19) : diisi dengan tempat/kota diterbitkannya Keputusan Pembatalan Dokumen Penagihan. Nomor (20) : diisi dengan tanggal penerbitan Keputusan Pembatalan Dokumen Penagihan. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Keputusan Pembatalan Dokumen Penagihan. ZZ. CONTOH FORMAT DOKUMEN PENAGIHAN YANG DILAKUKAN PENGGANTIAN SURAT PAKSA PENGGANTI NOMOR ……………..………(3)…….…..………… DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA ……………..………(4)…….…..………… Menimbang bahwa : Nama Pihak Yang Terutang : ……………..………(5)…….…..………… NPWP : ……………..………(6)…….…..………… Alamat : ……………..………(7)…….…..………… dengan Penanggung Utang sebagai berikut: No. Nama Penanggung Utang NPWP Penanggung Utang Alamat Keterangan 1. 2. dst. ...(8)... ...(9)... ...(10)... ...(11)... memiliki Utang sebagaimana tercantum sebagai berikut: Jenis Utang Tahun Nomor dan Tanggal Dokumen Dasar Penagihan Jumlah (Rp/USD* )) …(12)… …(13)… ……(14)…… …(15)… Jumlah: Rp…(16)… (……………..…………….…..………… (17)…….…..……………….…..…………). Dengan ini: 1. memerintahkan Penanggung Utang untuk membayar jumlah Utang tersebut ditambah dengan Biaya Penagihan ke kas negara dalam jangka waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam sesudah pemberitahuan Surat Paksa; 2. memerintahkan kepada Jurusita yang melaksanakan Surat Paksa atau Jurusita lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa, untuk melaksanakan Penyitaan atas barang-barang milik Penanggung Utang apabila dalam jangka waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam Surat Paksa tidak dipenuhi; 3. atas pemberitahuan Surat Paksa dikenakan Biaya Penagihan yang akan ditagih sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..………… ……………..………(2)…….…..………… Ditetapkan di ....(18).... pada tanggal ....(19).... ...............(20)............, ...............(21)............. PERHATIAN TUNGGAKAN UTANG HARUS DILUNASI DALAM JANGKA WAKTU 2X24 JAM SETELAH PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYITAAN. (Pasal 12 ayat (1) UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa). Surat Paksa Pengganti mempunyai kekuatan eksekutorial dan kedudukan hukum yang sama dengan Surat Paksa. PETUNJUK PENGISIAN 1. UMUM a. Bentuk surat pengganti mengikuti bentuk formulir surat yang diganti dengan menambahkan redaksi “PENGGANTI” pada judul surat pengganti. b. Dalam hal penggantian atas Surat Paksa, isi formulir ditambahkan kotak teks yang berisi pernyataan “Surat Paksa Pengganti mempunyai kekuatan eksekutorial dan kedudukan hukum yang sama dengan Surat Paksa” pada bagian bawah halaman terakhir surat pengganti. c. Dalam hal penggantian atas surat lain selain Surat Paksa, isi formulir ditambahkan kotak teks yang berisi pernyataan “...(surat pengganti) mempunyai kedudukan hukum yang sama dengan …(surat yang diganti)” pada bagian bawah halaman terakhir surat pengganti. 2. PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan nomor Surat Paksa Pengganti. Nomor (4) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Paksa Pengganti. Nomor (5) : diisi dengan nama Pihak Yang Terutang. Nomor (6) : diisi dengan NPWP Pihak Yang Terutang. Nomor (7) : diisi dengan alamat Pihak Yang Terutang. Nomor (8) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (9) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (10) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan keterangan lain. Nomor (12) : diisi dengan jenis Utang yang masih terutang. Nomor (13) : diisi dengan tahun yang masih terutang. Nomor (14) : diisi dengan nomor dan tanggal dokumen dasar Penagihan. Nomor (15) : diisi dengan jumlah Utang yang telah diganti. Nomor (16) : diisi dengan jumlah keseluruhan Utang yang telah diganti (dengan angka). Nomor (17) : diisi dengan jumlah keseluruhan Utang yang telah diganti (dengan huruf). Nomor (18) : diisi dengan tempat/kota diterbitkannya Surat Paksa Pengganti. Nomor (19) : diisi dengan tanggal penerbitan Surat Paksa Pengganti. Nomor (20) : diisi dengan nama jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Paksa Pengganti. Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Paksa Pengganti. AAA. CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PENGGANTI Kepada Yth. ……….., ………..(3)……….. Nama : ………..(4)……….. NPWP : ………..(5)……….. Alamat : ………..(6)……….. SURAT PENETAPAN PENGGANTI NOMOR : S- ………..(7)……….. Menurut catatan kami hingga saat ini Saudara masih mempunyai Utang dan Pajak dalam rangka impor sebagai beikut : Dokumen Dasar Penagihan : ………..(8)……….. Alasan Pengenaan Tagihan : ………..(8)……….. Jatuh Tempo Awal : ………..(9)……….. 1. Bea Masuk …..(10)….. …..(10)….. …..(10)..… 2. BMAD/DMADS/BMI/BMIS/BMTP/BMTPS …..(11)….. …..(11)….. …..(11)….. 3. Bea Keluar …..(12)….. …..(12)….. …..(12)….. 4. Cukai …..(13)….. …..(13)….. …..(13)….. 5. PPN …..(14)….. …..(14)….. …..(14)….. 6. PPnBM …..(15)….. …..(15)….. …..(15)….. 7. PPh Pasal 22 …..(16)….. …..(16)….. …..(16)….. 8. Denda …..(17)….. …..(17)….. …..(17)….. 9. Bunga …..(18)….. …..(18)….. …..(18)….. JUMLAH Apabila tagihan tidak dilunasi sampai dengan tanggal ………..(19)……….., maka akan dilakukan pemblokiran layanan kepabeanan dan Cukai. Diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah Utang tersebut dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari/30 (tiga puluh) hari*) setelah tanggal surat ini. Bukti pelunasan tersebut di atas agar disampaikan kepada Kantor ………..(2)……….. ………..(20)……….. Surat Penetapan Pengganti ini dibuat rangkap 3 (tiga): - Rangkap ke-1 untuk ………..(4)……….. - Rangkap ke-2 untuk Kepala Kantor Pelayanan ………..(2)……….. - Rangkap ke-3 untuk ………..(1)……….. Ket: *) : dipilih sesuai dengan jenis dokumen dasar Penagihan. KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..……… ……………..………(2)…….…..……… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3a) : diisi dengan tempat/kota dan tanggal Surat Penetapan Pengganti. Nomor (4) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (5) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (6) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (7) : diisi dengan nomor Surat Penetapan Pengganti. Nomor (8) : diisi dengan jenis dokumen dasar Penagihan (berupa surat penetapan atau surat tagihan) dan alasan diterbitkannya Surat Penetapan Pengganti. Nomor (9) : diisi dengan jatuh tempo awal dokumen dasar Penagihan (berupa surat penetapan atau surat tagihan). Nomor (10) : diisi dengan jumlah Bea Masuk. Nomor (11) : diisi dengan jumlah BMAD/DMADS/BMI/BMIS/BMTP/BMTPS. Nomor (12) : diisi dengan jumlah Bea Keluar. Nomor (13) : diisi dengan jumlah Cukai. Nomor (14) : diisi dengan jumlah PPN. Nomor (15) : diisi dengan jumlah PPnBM. Nomor (16) : diisi dengan jumlah PPh Pasal 22. Nomor (17) : diisi dengan jumlah denda administrasi. Nomor (18) : diisi dengan jumlah bunga. Nomor (19) : diisi dengan jatuh tempo Surat Penetapan Pengganti. Nomor (20) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. BBB. CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PIUTANG PAJAK DALAM RANGKA IMPOR Yth. 1. Direktur ........(3)........ ........(5)........ 2. Kepala ........(4)........ SURAT PEMBERITAHUAN PIUTANG PAJAK DALAM RANGKA IMPOR Nomor: S-........(6)........ Sehubungan dengan Surat Teguran nomor ........(7)........ tanggal ........(8)........dengan ini kami beritahukan bahwa: Nama : ................................ (9) .................................. NPWP : ................................ (10) ................................ NPPBKC : ................................ (11) ................................ Alamat : ................................ (12) ................................ mempunyai Utang yang berkaitan dengan pungutan impor sebagaimana dimaksud dalam .................................. (13) .................................. nomor ........(14)........ tanggal ........(15)........ Jenis dan jumlah Utang: PPN : Rp ................................ (16) ................................ PPh Pasal 22 : Rp ................................ (17) ................................ PPnBM : Rp ................................ (18) ................................ Jumlah : Rp ................................ (19) ................................ Terbilang (................................ (20) ................................) Selanjutnya piutang tersebut di atas dilimpahkan kepada Saudara untuk penyelesaian lebih lanjut. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kepala Kantor, .......................... (21) .................... NIP .................... (22) .................... Tembusan: 1. ................................ (23) ................................ 2. ................................ (24) ................................ 3. ................................ (25) ................................ 4. ................................ (26) ................................ KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ……………..………(1)…….…..……… ……………..………(2)…….…..……… PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) : diisi dengan Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. Nomor (2) : diisi dengan Kantor Pelayanan. Nomor (3) : diisi dengan direktur pada Direktorat Jenderal Pajak yang melaksanakan tugas dan fungsi di bidang Penagihan pajak. Nomor (4) : diisi dengan Kantor Pelayanan Pajak tempat NPWP Penanggung Utang terdaftar. Nomor (5) : diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Piutang Pajak Dalam Rangka Impor. Nomor (6) : diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Piutang Pajak Dalam Rangka Impor. Nomor (7) : diisi dengan nomor Surat Teguran. Nomor (8) : diisi dengan tanggal Surat Teguran. Nomor (9) : diisi dengan nama Penanggung Utang. Nomor (10) : diisi dengan NPWP Penanggung Utang. Nomor (11) : diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) Penanggung Utang. Nomor (12) : diisi dengan alamat Penanggung Utang. Nomor (13) : diisi dengan jenis dokumen dasar Penagihan (seperti surat penetapan atau keputusan keberatan) atau keputusan persetujuan penundaan atau pengangsuran Utang. Nomor (14) : diisi dengan nomor dokumen dasar Penagihan (seperti surat penetapan atau keputusan keberatan) atau keputusan persetujuan penundaan atau pengangsuran Utang. Nomor (15) : diisi dengan tanggal dokumen dasar Penagihan (seperti surat penetapan atau keputusan keberatan) atau keputusan persetujuan penundaan atau pengangsuran Utang. Nomor (16) : diisi dengan jumlah Utang PPN (dalam angka). Nomor (17) : diisi dengan jumlah Utang PPh Pasal 22 (dalam angka). Nomor (18) : diisi dengan jumlah Utang PPnBM (dalam angka). Nomor (19) : diisi dengan total Utang (dalam angka). Nomor (20) : diisi dengan total Utang (dalam huruf). Nomor (21) : diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (22) : diisi dengan NIP Kepala Kantor Pelayanan. Nomor (23) : diisi dengan direktur pada Direktorat Jenderal Pajak yang melaksanakan tugas dan fungsi di bidang Penagihan pajak. Nomor (24) : diisi dengan direktur pada Direktorat Jenderal Pajak yang melaksanakan tugas dan fungsi penanganan data dan informasi perpajakan. Nomor (25) : diisi dengan Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak tempat NPWP Penanggung Utang terdaftar. Nomor (26) : diisi dengan Kepala Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan. CCC. ILUSTRASI CARA PENGHITUNGAN BUNGA No. Ilustrasi Bunga 1. 100 jt x 2% x 2 bln = 4 jt 2. 50 jt x 2% x 2 bln = 2 jt 3. 100 jt x 2% x 2 bln = 4 jt MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Tagihan 100 jt Jatuh Tempo 1 bln 2 bln Bayar 100 jt 100 jt Jatuh Tempo 1 bln 2 bln Bayar 50 jt Bayar 50 jt 100 jt 2 bln 1 bln Jatuh Tempo Tagihan Bayar 50 jt Bayar 50 jt

Peraturan Menteri Nomor 115 Tahun 2024 tentang Penagihan Utang Kepabeanan dan Cukai

BAB I

Pasal 1

BAB I

Pasal 1

BAB II

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

BAB Kesatu

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

BAB Kedua

Pasal 5

Pasal 6

BAB Ketiga

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

BAB III

Pasal 10

Pasal 11

Pasal 12

BAB Kesatu

Pasal 10

BAB Kedua

Pasal 11

Pasal 12

BAB IV

Pasal 13

BAB V

Pasal 14

BAB VI

Pasal 15

Pasal 16

Pasal 17

Pasal 18

Pasal 19

Pasal 20

Pasal 21

Pasal 22

BAB Kesatu

Pasal 15

Pasal 16

Pasal 17

Pasal 18

Pasal 19

Pasal 20

BAB Kedua

Pasal 21

Pasal 22

BAB VII

Pasal 23

Pasal 24

Pasal 25

Pasal 26

Pasal 27

Pasal 28

Pasal 29

Pasal 30

Pasal 31

Pasal 32

Pasal 33

Pasal 34

Pasal 35

Pasal 36

Pasal 37

Pasal 38

Pasal 39

Pasal 40

Pasal 41

Pasal 42

Pasal 43

Pasal 44