Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Bogor.
Ditetapkan di Bogor pada tanggal 29 Maret 2018
Plt. WALI KOTA BOGOR, Ttd.
USMAR HARIMAN
Diundangkan di Bogor pada tanggal 29 Maret 2018
SEKRETARIS DAERAH KOTA BOGOR, Ttd.
ADE SARIP HIDAYAT BERITA DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2018 NOMOR 16 SERI E
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,
N. HASBHY MUNNAWAR, S.H, M.Si.
NIP. 19720918199911001
LAMPIRAN PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR :
32 Tahun 2018 TANGGAL :
29 Maret 2018 TENTANG :
PERIZINAN PELAYANAN KESEHATAN HEWAN.
A.
FORMAT SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN
KOP
DINAS
=======================================================
SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER HEWAN NOMOR:
Berdasarkan Peraturan Walikota Bogor Nomor tentang Perizinan Pelayanan Kesehatan Hewan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor memberikan SIP Dokter Hewan kepada:
NAMA DOKTER HEWAN
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Untuk Praktik :
Dokter Hewan Alamat Tempat Praktik :
Nomor STRV* :
STRV berlaku s/d :
No. Rekomendasi PDHI :
No. Anggota PDHI :
Masa Berlaku SIP Dokter Hewan :
5 Tahun terhitung tanggal _________
s.d _______
SIP Dokter Hewan ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan dengan syarat akan memenuhi PERATURAN PEMERINTAH Kota Bogor dan Kode Etik Kedokteran Hewan
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal
KEPALA PERANGKAT DAERAH
KOTA BOGOR
(____N A M A___)
NIP.
*STRV adalah Surat Tanda Register Veteriner yang dikeluarkan oleh Perhimpunan Dokter Hewan INDONESIA.
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Wali kota Kota Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor;
3. Yth. PDHI Cabang Jabar II.
Foto
3x4
B.
FORMAT BERITA ACARA KONTRAK PENYELIAAN PELAYANAN MEDIK VETERINER
BERITA ACARA KONTRAK PENYELIAAN PELAYANAN MEDIK VETERINER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP
:
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Memberikan penyeliaan kepada:
Nama :
NIP
:
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Sebagai Tenaga Kesehatan Hewan bukan dokter hewan (Sarjana kedokteran hewan/Paramedik Veteriner/Tenaga kesehatan hewan bukan dokter hewan*).
Demikian Berita Acara Kontrak Penyeliaan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bogor
Tanggal : ........................
Petugas Kesehatan Hewan
Dokter Hewan Berwenang/Penyelia Bukan dokter hewan
( )
(______N A M A______)
NIP.
*) Coret salah satu Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Wali Kota Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor.
C.
FORMAT SURAT TANDA REGISTRASI (STR) KERJA SARJANA KEDOKTERAN HEWAN
KOP
DINAS
=======================================================
SURAT TANDA REGISTRASI (STR) KERJA SARJANA KEDOKTERAN HEWAN NOMOR:
Berdasarkan Peraturan Walikota Bogor Nomor tentang Perizinan Pelayanan Kesehatan Hewan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor memberikan STR Kerja Sarjana Kedokteran Hewan kepada :
NAMA SKH
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Untuk Praktik :
Alamat Tempat Kerja :
No. Ijazah SKH
Masa Berlaku STR Kerja Sarjana Kedokteran Hewan :
3 Tahun terhitung tanggal ____________
s.d _______
STR Kerja Sarjana Kedokteran Hewan ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan dengan syarat akan memenuhi PERATURAN PEMERINTAH Kota Bogor dan Kode Etik Kedokteran Hewan.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal
KEPALA PERANGKAT DAERAH
KOTA BOGOR
(____N A M A_________)
NIP.
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Wali Kota Kota Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor;
3. Yth. PDHI Cabang Jabar II.
Foto
3x4
D.
FORMAT SURAT TANDA REGISTRASI (STR) KERJA TENAGA KESEHATAN HEWAN
KOP
DINAS
=======================================================
SURAT TANDA REGISTRASI (STR) KERJA TENAGA KESEHATAN HEWAN DENGAN KOMPETENSI KHUSUS NOMOR:
Berdasarkan Peraturan Walikota Bogor Nomor tentang Perizinan Pelayanan Kesehatan Hewan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor memberikan STR Kerja Tenaga Kesehatan Hewan dengan Kompetensi Khusus kepada:
NAMA
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Jenis Kompetensi :
Alamat Tempat Bekerja :
Nomor Ijazah / Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku STR Kerja Tenaga Kesehatan Hewan dengan Kompetensi Khusus :
1 Tahun terhitung tanggal _________
s.d _______
STR Kerja Tenaga Kesehatan Hewan dengan Kompetensi Khusus ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan dengan syarat akan memenuhi PERATURAN PEMERINTAH Kota Bogor.
Demikian agar yang berkepentingan maklum
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal
KEPALA PERANGKAT DAERAH
KOTA BOGOR
(_______N A M A________)
NIP.
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Walikota Kota Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala OPD Kota Bogor.
Foto
3x4
E.
FORMAT SURAT IZIN (JENIS USAHA)
KOP
DINAS
=======================================================
SURAT IZIN (JENIS USAHA) NOMOR:
Berdasarkan Peraturan Walikota Bogor Nomor tentang Perizinan Pelayanan Kesehatan Hewan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor memberikan Izin Usaha (Jenis Usaha) sebagai berikut:
NAMA USAHA
Nama Pemilik :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nomor KTP
Alamat Usaha :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Dokter Hewan Penanggung Jawab (Jika ada) :
Masa Berlaku Izin Usaha :
Izin Usaha ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan dengan syarat akan memenuhi PERATURAN PEMERINTAH Kota Bogor.
Demikian agar yang berkepentingan maklum
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal
KEPALA PERANGKAT DAERAH
KOTA BOGOR
(______N A M A______)
NIP.
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Wali Kota Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor.
Foto
3x4
F.
PERSYARATAN UMUM, PERSYARATAN KHUSUS, DAN PERSYARATAN FASILITAS MINIMAL PELAYANAN JASA MEDIK VETERINER
1. PERSYARATAN UMUM PELAYANAN JASA MEDIK VETERINER
a. memiliki tempat praktik yang sekurang-kurangnya harus dilengkapi dengan:
1) papan nama yang ukurannya memadai dengan mencantumkan bentuk pelayanan jasa medik veteriner (misalnya dokter hewan praktik mandiri, klinik hewan, rumah sakit hewan) dan alamat yang jelas;
2) tempat yang memadai untuk menunggu klien dan pasien;
3) ruang kerja untuk yang cukup untuk meja pemeriksaan, uji sederhana, peralatan medik veteriner, lemari obat, peralatan untuk administrasi dan rekam medik, serta tempat sampah/limbah pelayanan kesehatan hewan;
4) sistem penerangan dan sirkulasi udara yang memadai;
5) sumber air bersih, sistem drainase, sistem penanganan limbah; dan 6) sistem komunikasi;
b. memiliki fasilitas pelayanan medik veteriner yang sekurang-kurangnya harus terdiri dari:
1) peralatan untuk mengendalikan hewan;
2) peralatan untuk mendiagnosis secara klinis;
3) peralatan penunjang diagnostik laboratorium (secara sederhana);
4) peralatan pengobatan dan penyimpanan obat;
5) peralatan untuk administrasi kantor dan rekam medis;
6) paralatan untuk keselamatan petugas;
7) peralatan untuk menangani limbah pelayanan kesehatan hewan;
c. memiliki dokter hewan praktik yang sekurang-kurangnya harus:
1) jelas kompetensi dan kedudukannya dalam manajemen pelayanan jasa medik veteriner;
2) memiliki kontrak penyeliaan dengan tenaga kesehatan hewan berkenaan dengan tindakan medik veteriner yang boleh dilakukan;
3) mengetahui haknya dan melaksanakan kewajibannya dalam pelayanan jasa medik veteriner sebagai bagian integral dari sistem kesehatan hewan nasional;
4) siap bekerjasama dengan sesama kolega d alam mewujudkan pelayanan prima jasa medik veteriner, berpartisipasi aktif dalam pembinaan praktik kedokteran hewan, dan belajar sepanjang hayat;
5) memiliki rujukan operasional yang baku, rujukan pustaka, dan rujukan laboratorium dalam menentukan diagnosis dan prognosis;
d. memiliki dokter hewan praktik sebagai penanggungjawab pelayanan jasa medik veteriner. Dokter hewan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1) menyatakan untuk taat pada kaidah-kaidah keprofesionalan kedokteran hewan dengan memegang teguh sumpah dan kode etik dokter hewan;
2) menyatakan turut bela negara dalam penyelenggaraan kesehatan hewan dan turut serta berpartisipasi dalam pelaksanaan siskeswanas;
e. menggunakan obat hewan yang terdaftar, kecuali yang diberikan izin khusus dari instansi yang berwenang;
f. memiliki ruangan-ruangan yang mudah disucihamakan dan memenuhi Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3);
g. memiliki fasilitas dan prosedur penanganan hewan yang memperhatikan kesejahteraan hewan.
2. PERSYARATAN KHUSUS PELAYANAN JASA MEDIK VETERINER
a. dokter hewan praktik mandiri dokter hewan praktik mandiri wajib merujukkan tindakan medik veteriner yang tidak dapat dilakukan (contohnya untuk tindakan rawat inap) kepada klinik hewan/rumah sakit hewan/rumah sakit hewan khusus/rumah sakit hewan pendidikan sesuai dengan kapasitas yang dimiliki;
b. dokter hewan praktik bersama 1) setiap dokter hewan praktik masing-masing harus memiliki surat izin praktik, sebagai prasyarat untuk dapat melakukan tindakan medik veteriner sesuai dengan kapasitas yang dimiliki;
2) para dokter hewan yang terlibat dalam praktik bersama memiliki ”kode etik” internal dalam memberikan pelayanan prima jasa medik veteriner;
3) wajib merujukkan tindakan medik veteriner yang tidak dapat dilakukan (contohnya untuk tindakan rawat inap) kepada klinik hewan/rumah sakit hewan khusus/rumah sakit hewan pendidikan sesuai dengan kapasitas yang dimiliki;
c. klinik hewan 1) setiap dokter hewan praktik masing-masing harus memiliki surat izin praktik, sebagai prasyarat untuk dapat melakukan tindakan medik veteriner sesuai dengan kapasitas yang dimiliki;
2) para dokter hewan yang terlibat dalam praktik bersama memiliki ”kode etik” internal dalam memberikan pelayanan prima jasa medik veteriner.;
3) wajib merujukkan tindakan medik veteriner yang tidak dapat dilakukan (contohnya untuk tindakan operasi besar dengan fasilitas khusus) kepada rumah sakit hewan khusus/rumah sakit hewan pendidikan sesuai dengan kapasitas yang dimiliki;
4) memiliki kandang untuk observasi dan/atau kandang rawat inap;
d. rumah sakit hewan 1) setiap dokter hewan praktik masing-masing harus memiliki surat izin praktik, sebagai prasyarat untuk dapat melakukan tindakan medik veteriner sesuai dengan kapasitas yang dimiliki;
2) para dokter hewan yang terlibat dalam praktik bersama memiliki ”kode etik” internal dalam memberikan pelayanan prima jasa medik veteriner;
3) wajib merujukkan tindakan medik veteriner yang tidak dapat dilakukan (contohnya untuk tindakan operasi besar dengan fasilitas khusus) kepada rumah sakit hewan khusus/rumah sakit hewan pendidikan sesuai dengan kapasitas yang dimiliki;
4) memiliki sistem untuk melayani kasus rujukan;
5) memiliki fasilitas yang memadai antara lain:
a) tempat tunggu klien yang nyaman;
b) tempat penerimaan pasien dan pembayaran;
c) ruang pemeriksaan hewan;
d) tempat penanganan gawat darurat;
e) laboratorium klinik;
f) ruang observasi dan rawat inap;
g) ruang operasi;
h) ruang nekropsi;
i) ruang rontgen;
j) ruang dokter dan/atau tenaga kesehatan hewan lainnya;
k) dapur, ruang cuci, dan fasilitas kebersihan lainnya;
l) peralatan medik veteriner untuk pemeriksaan, tindakan medik yang diperlukan, dan lain-lain;
m) penerangan yang cukup serta sumber air bersih yang memadai;
n) ruang penyimpanan, penyiapan obat, dan pakan hewan;
e. rumah sakit hewan khusus 1) rumah sakit hewan khusus, contohnya rumah sakit medik reproduksi, rumah sakit medik konservasi, dan rumah sakit hewan spesialis;
2) rumah sakit hewan khusus harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam persyaratan rumah sakit hewan;
3) harus memiliki tenaga medik veteriner spesialis yang diperlukan sesuai dengan bidang keahliannya;
f. rumah sakit hewan pendidikan 1) rumah sakit hewan pendidikan adalah rumah sakit hewan atau rumah sakit hewan khusus yang difungsikan untuk kegiatan pendidikan berdasarkan ketetapan dari satuan pendidikan tinggi di bidang kedokteran hewan;
2) rumah sakit hewan pendidikan dapat mengembangkan klinik hewan satelit/klinik hewan ambulatoar dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku.
3. PERSYARATAN FASILITAS MINIMAL PELAYANAN JASA MEDIK VETERINER
a. praktik dokter hewan mandiri dan bersama 1) ruang pelayanan: ruang tunggu dan ruang periksa;
2) alat medis: termometer, stetoskop, gunting bengkok dan lurus, disposable syringe, disposable needle, iv catheter, infusion set, nail clipper, opthalmoscope, otoskop, pinset bayonet, arteri klem lurus 12 – 14 cm, alat operasi minor;
3) alat penunjang praktik:
meja konsultasi, meja periksa, lemari obat dan alat, timbangan bayi, cooler box, rekaman medis, x-ray viewer, tiang infus, baskom stainless, kidney tray;
4) layanan jasa laboratorium: parasitologi;
5) peralatan laboratorium: mikroskop binocular;
6) obat wajib ada:
antibiotika, antihistamin, anthelminticum, atropin sulfas, corticosteroid, sedativa, anastesi lokal, cairan infus, alkohol, antiseptika, vaksin, obat oral;
7) jasa pelayanan: konsultasi dan terapi, vaksinasi, operasi minor;
b. klinik hewan 1) ruang pelayanan:
sama dengan ruangan pelayanan praktik dokter hewan mandiri/bersama ditambah dengan ruang tindakan, ruang preparasi, ruang operasi, ruang rawat inap, ruang observasi;
2) ruang penunjang: ruang cuci alat dan kain operasi, ruang rapat dokter, ruang perpustakaan, ruang obat;
3) alat medis:
sama dengan alat medis untuk praktik dokter hewan mandiri/bersama ditambah dengan ultrasonografi (usg), nebulizer, alat operasi mayor, elektro cardiografi (ekg), alat x-ray, tabung oksigen lengkap;
4) alat penunjang praktik: sama dengan alat penunjang praktik untuk praktik dokter hewan mandiri/bersama ditambah dengan timbangan digital, lemari es, meja operasi, lampu operasi, container stainless;
5) layanan jasa laboratorium:
parasitologi, haematologi, kimia darah, urinalisis;
6) peralatan laboratorium: sama dengan peralatan laboratorium untuk praktik dokter hewan mandiri/bersama ditambah dengan alat periksa darah, alat urinalisis;
7) kelengkapan alat bedah: sterilisator, kain operasi dan baju bedah, meja dan alat bedah, alat anastesi;
8) obat wajib ada: sama dengan obat wajib ada untuk praktik dokter hewan mandiri/bersama ditambah dengan anastethicum, dan adrenalin/epinephrine;
9) jasa pelayanan: sama dengan jasa pelayanan untuk praktik dokter hewan mandiri/bersama ditambah, operasi mayor, rawat inap, pemeriksaan laboratorium*)**, usg*;
c. rumah sakit hewan 1) ruang pelayanan: sama dengan ruang klinik hewan ditambah dengan ruang isolasi, ruang x-ray berlapis pb;
2) ruang penunjang:
ruang cuci alat dan kain operasi, ruang rapat dokter, ruang perpustakaan, ruang obat;
3) alat medis: sama dengan ruang klinik hewan ditambah dengan scaller/kompresor, alat operasi mayor, mesin anasthesi gas, elektro cardiografi (ekg), alat x-ray, tabung oksigen lengkap;
4) alat penunjang praktik: sama dengan ruang klinik hewan ditambah dengan baskom stainless;
5) penunjang x-ray: perizinan nuklir, meja x-ray, kaset ukuran s, m, l, alat pelindung (apron, sarung tangan, pelindung leher), ir lamp, dan exhaust fan;
6) layanan jasa laboratorium:
parasitologi, haematologi, kimia darah, urinalisis, citologi*)**, patologi*)**;
7) peralatan laboratorium: sama dengan ruang klinik hewan ditambah dengan mikroskop binoculer, alat periksa darah, alat urinalisis, mesin kimia darah, centrifuge, lemari es untuk reagent;
8) kelengkapan alat bedah: sama dengan ruang klinik hewan ditambah dengan peralatan bedah ortopedi, monitor respirasi, meja alat bedah, meja bedah elektrik, meja anastesi, tromol besar, tromol kecil;
9) obat wajib ada:
antibiotika, analgesik, antihistamin, anthelminticum, adrenalin/epinephrin, atropin sulfas, corticosteroid, sedativa, anastethicum, cairan infus, alkohol, antiseptika, vaksin, obat oral;
10) jasa pelayanan: konsultasi dan terapi, vaksinasi, operasi minor, operasi mayor, rawat inap, pemeriksaan laboratorium, usg, x-ray, gawat darurat, rawat inap penyakit, menular, endoskopi*;
d. rumah sakit hewan khusus 1) ruang pelayanan: ruang tunggu, ruang periksa, ruang operasi, ruang rawat inap, ruang observasi, ruang isolasi, ruang x-ray berlapis pb;
2) ruang penunjang: ruang cuci alat dan kain operasi, ruang rapat dokter, ruang perpustakaan, ruang obat;
3) alat medis: termometer, stetoskop, gunting bengkok dan lurus, disposable syringe, disposable needle, urin catheter, iv catheter, infusion set, benang operasi, vaginoscope*, nailclipper, doppler, usg, nebulizer*, opthalmoscope, otoskop, pinset bayonet, arteri klem lurus 12 – 14 cm, scaller/kompresor, mikroskop, alat operasi minor, alat operasi mayor, mesin anasthesi gas, elektro cardiografi (ekg), alat x-ray, endoskopi, tabung oksigen lengkap;
4) alat penunjang praktik: meja konsultasi, meja periksa, lemari obat dan alat, timbangan bayi, timbangan digital, cooler box/lemari es, meja operasi, rekaman medis, lampu operasi, x-ray viewer, baskom stainless, tiang infus, container stainless, kidney tray, papan nama;
5) penunjang x-ray: perizinan nuklir, meja x-ray, kaset ukuran s, m, l, alat pelindung (apron, sarung tangan, pelindung leher), ir lamp, dan exhaust fan;
6) layanan jasa laboratorium:
parasitologi, haematologi, kimia darah, alat urinalisis, citologi, patologi;
7) peralatan laboratorium: mikroskop binoculer, alat periksa darah, alat urinalisis, mesin kimia darah, centrifuge, lemari es untuk reagent;
8) kelengkapan alat bedah:
peralatan bedah ortopedi, autoclave/steem, kain operasi s dan l, baju bedah s, m, l, monitor respirasi, meja alat bedah, meja bedah elektrik, meja anastesi, tromol besar, tromol kecil;
9) obat wajib ada:
antibiotika, analgesik, antihistamin, anthelminticum, adrenalin/epinephrin, atropin sulfas, corticosteroid, sedativa, anastethicum, cairan infus, alkohol, antiseptika, vaksin, obat oral;
10) jasa pelayanan: konsultasi dan terapi, vaksinasi, operasi minor, operasi mayor, rawat inap, pemeriksaan laboratorium, usg, x-ray, gawat darurat, rawat inap penyakit menular, endoskopi;
Keterangan:
* = sebaiknya ada;
*)** = sebaiknya ada dan mempunyai laboratorium rujukan;
= untuk RSH khusus/spesialis, peralatan medik dan obat dapat ditambah sesuai kekhususan/spesialisnya.
G.
FORMAT SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) TENAGA ASING KESEHATAN HEWAN
KOP
DINAS
=======================================================
SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) TENAGA ASING KESEHATAN HEWAN NOMOR:
Berdasarkan Peraturan Walikota Bogor Nomor tentang Perizinan Pelayanan Kesehatan Hewan , yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor memberikan SIP Tenaga Asing Kesehatan Hewan kepada:
NAMA DOKTER HEWAN
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Untuk Praktik :
Dokter Hewan Alamat Tempat Praktik :
No. Rekomendasi PBPDHI :
No.
Rekomendasi PDHI Cabang :
No. Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku STR Praktik Tenaga Asing Kesehatan Hewan :
2 Tahun terhitung tanggal ________
s.d _______
SIP Dokter Hewan ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan dengan syarat akan memenuhi PERATURAN PEMERINTAH Kota Bogor dan Kode Etik Kedokteran Hewan.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal
KEPALA PERANGKAT DAERAH
KOTA BOGOR
(_____N A M A_____)
NIP.
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Wali Kota Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Perangkat Daerah Kota Bogor;
3. Yth. PDHI Cabang Jabar II.
Foto
3x4
H.
FORMAT SURAT TANDA REGISTRASI (STR) KERJA PARAMEDIK VETERINER
KOP
DINAS
=======================================================
SURAT TANDA REGISTRASI (STR) KERJA PARAMEDIK VETERINER NOMOR:
Berdasarkan Peraturan Walikota Bogor Nomor tentang Perizinan Pelayanan Kesehatan Hewan , yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala OPD Kota Bogor memberikan STR Kerja Sarjana Kedokteran Hewan kepada :
NAMA PARAMEDIK
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Alamat Tempat Kerja :
No.
Ijazah Diploma Kesehatan Hewan :
Masa Berlaku STR Kerja Paramedik Veteriner :
3 Tahun terhitung tanggal _________
s.d _______
STR Kerja Paramedik Veteriner ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan dengan syarat akan memenuhi PERATURAN PEMERINTAH Kota Bogor dan Kode Etik Kedokteran Hewan.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal
KEPALA PERANGKAT DAERAH
KOTA BOGOR
(______N A M A______)
NIP.
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Wali Kota Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala Perangkat Daerah Kota Bogor.
PLT. WALI KOTA BOGOR,
Ttd.
USMAR HARIMAN
Foto
3x4