Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 16 Oktober 2024
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
Œ
NADIEM ANWAR MAKARIM
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
PLT. DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
ASEP N. MULYANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
DAFTAR INFORMASI PUBLIK
DAFTAR INFORMASI PUBLIK
No Ringka san Isi Informa si Pejabat/Un it/Satker yang Menguasai Informasi Penanggun g Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi Waktu dan Tempat Pembuatan Informasi Format Informasi yang Tersedia Jangka Waktu Penyim panan atau Retensi Arsip Jenis Informasi BK TS SM 1 2 3 4 5 6 7 8
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
...................................................................................NIP.
.............................................................................
Keterangan 1 Nomor :
Diisi dengan nomor urut 2 Ringkasan Isi Informasi :
Diisi dengan ringkasan isi informasi, termasuk keterangan waktu/periode, informasi tersebut disusun berdasarkan periode tertentu 3 Pejabat/Unit/Satker yang Menguasai Informasi :
Diisi dengan Pejabat/Unit/Satker yang Menguasai Informasi 4 Penanggung Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi :
Diisi dengan Penanggung Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi 5 Waktu dan Tempat Pembuatan Informasi :
Diisi dengan Waktu dan Tempat Pembuatan Informasi 6 Format Informasi yang Tersedia :
Diisi dengan Format Informasi yang Tersedia yaitu hardcopy atau softcopy 7 Jangka Waktu Penyimpanan atau Retensi Arsip :
Diisi dengan Jangka Waktu Penyimpanan atau Retensi Arsip disesuaikan dengan UU Kearsipan atau UU terkait.
8 Jenis Informasi :
Diisi dengan Jenis Informasi yaitu berkala, Tersedia Setiap Saat, atau Serta Merta
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
PENETAPAN DAFTAR INFORMASI PUBLIK
KEPUTUSAN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR... TAHUN...
TENTANG DAFTAR INFORMASI PUBLIK KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI,
Menimbang : a.............;
b.............;
c.............;
Mengingat : 1.............;
2.............;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : DAFTAR INFORMASI PUBLIK KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
PERTAMA : MENETAPKAN Daftar Informasi Publik Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi ini.
KEDUA : Keputusan Pejabat Pengelola lnformasi dan Dokumentasi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di pada tanggal . . . .
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NIP . . .
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
PENETAPAN PEMUTAKHIRAN DAFTAR INFORMASI PUBLIK
KEPUTUSAN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR... TAHUN...
TENTANG PEMUTAKHIRAN DAFTAR INFORMASI PUBLIK KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI,
Menimbang : a.............;
b.............;
c.............;
Mengingat : 1.............;
2.............;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : PEMUTAKHIRAN DAFTAR INFORMASI PUBLIK KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI PERTAMA : MENETAPKAN Daftar Informasi Publik Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi ini.
KEDUA : Keputusan Pejabat Pengelola lnformasi dan Dokumentasi Nomor ... dinyatakan tidak berlaku lagi KETIGA : Keputusan Pejabat Pengelola lnformasi dan Dokumentasi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di pada tanggal . . .
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NIP . . .
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
LEMBAR PENGUJIAN KONSEKUENSI
LEMBAR PENGUJIAN KONSEKUENSI NOMOR…………..TAHUN……………………
Pada hari ini,…...tanggal……..bulan……tahun…..bertempat di…..telah dilakukan Pengujian Konsekuensi terhadap Informasi Publik sebagaimana disebutkan pada tabel di bawah ini:
Informasi (berisi Informasi tertentu yang akan dikecualikan) Dasar Hukum Pengecualian Informasi Konsekuensi/Pertim bangan Bagi Publik (berisi uraian konsekuensi/pertim bangannya) Jangka Waktu (disebutkan jangka waktunya) Dibuka Ditutup
Bahwa Pengujian Konsekuensi sebagaimana disebut pada tabel di atas dilakukan oleh:
No Nama Jabatan Unit Kerja TTD
1. 2.
3. Dst
Demikian Pengujian Konsekuensi ini dibuat secara saksama dan penuh ketelitian.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal…
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NIP…
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
PENETAPAN TENTANG KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
KEPUTUSAN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN pendidikan, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI NOMOR....TAHUN....
TENTANG KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI, Menimbang :
a. bahwa Informasi Publik bersifat terbuka dan dapat diakses oleh setiap Pengguna Informasi Publik;
b. bahwa Informasi Publik yang Dikecualikan bersifat ketat dan terbatas;
c. bahwa untuk memenuhi hak setiap Pemohon Informasi Publik badan publik wajib membuat pertimbangan tertulis atas setiap kebijakan yang diambil;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c maka perlu MENETAPKAN Penetapan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi tentang Klasifikasi Informasi yang Dikecualikan;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4846);
2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 61 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5149);
3. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2021 tentang Standar Layanan Informasi Publik (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 741);
4. Dst...
Memperhatikan : Lembar Pengujian Konsekuensi Nomor..........Tahun.............
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN PERTAMA : MENETAPKAN Klasifikasi informasi yang dikecualikan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi ini.
KEDUA : Keputusan Pejabat Pengelola Informasi Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di pada tanggal
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NIP . . .
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
LEMBAR PENGUJIAN KONSEKUESI ATAS PENGUBAHAN KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
Lembar Pengujian Konsekuesi atas Pengubahan Klasifikasi Informasi yang Dikecualikan Nomor.. Tahun..
Pada hari ini,……tanggal…...bulan…….tahun…...bertempat di…….telah dilakukan Pengubahan Daftar Informasi yang Dikecualikan pada .........
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sebagaimana disebutkan pada tabel di bawah ini:
Informasi (berisi informasi tertentu yang akan dikecualikan) Dasar Hukum Pengecualian Informasi Konsekuensi/Pertim bangan Bagi Publik (berisi uraian konsekuensi/pertim bangannya) Jangka Waktu (disebutkan jangka waktunya) Dibuka Ditutup
Bahwa Perubahan Informasi yang Dikecualikan sebagaimana disebut pada tabel di atas telah melalui proses Pengujian Konsekuensi yang dilakukan oleh:
No Nama Jabatan Unit Kerja TTD 1
2
3. Dst
Demikian Perubahan Daftar Informasi yang Dikecualikan ini dibuat secara saksama dan penuh ketelitian.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal……
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NIP…
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FORMAT SURAT KEPUTUSAN PENGUBAHAN KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
KEPUTUSAN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI NOMOR....TAHUN....
TENTANG PERUBAHAN KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI, Menimbang :
a. bahwa Informasi Publik bersifat terbuka dan dapat diakses oleh setiap Pengguna Informasi Publik;
b. bahwa Informasi Publik yang Dikecualikan bersifat ketat dan terbatas;
c. bahwa untuk memenuhi hak setiap Pemohon Informasi Publik badan publik wajib membuat pertimbangan tertulis atas setiap kebijakan yang diambil;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c maka perlu MENETAPKAN Penetapan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi tentang Perubahan Klasifikasi Informasi yang Dikecualikan;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4846);
2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 61 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan UNDANG-UNDANG Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5149);
3. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pengklasifikasian Informasi Publik (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2017 Nomor 429;
4. Dst..................
Memperhatikan : Lembar Pengujian Konsekuensi Nomor..........Tahun.............
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
PERUBAHAN KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN PERTAMA :
MENETAPKAN perubahan klasifikasi informasi yang dikecualikan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi ini.
KEDUA : Keputusan Pejabat Pengelola Informasi Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di pada tanggal
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NIP . . . .
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Formulir Permintaan Informasi Publik
No. Pendaftaran (*diisi petugas) :...............................................................................................
Nama :...............................................................................................
Alamat :...............................................................................................
................................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................................
Nomor Telepon/e-mail :...............................................................................................
................................................................................................
Rincian informasi yang dibutuhkan :...............................................................................................
.................................................................................................
Tujuan penggunaan informasi :...............................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
Cara memperoleh informasi** :
1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat***
2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***
Cara Mendapatkan Salinan Informasi**:
1. Mendapatkan Langsung
2. Kurir
3. Pos
4. Faksimili
5. Email
...............(tempat),...............................(tanggal/bulan/tahun)
Petugas Pelayanan Informasi Publik
Pemohon Informasi Publik
(.................................)
(...............................)
lembar belakang formulir permintaan informasi Dicetak informasi berikut:
Hak-hak Pemohon Informasi Publik Berdasarkan UNDANG-UNDANG Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik I.
Pemohon Informasi Publik berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada Pemohon Informasi Publik dapat:
Menghambat proses penegakan hukum;
Mengganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam INDONESIA; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan UNDANG-UNDANG. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.
II.
PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMINTAAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti permintaan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi Anda kurang lengkap.
III. Pemohon Informasi Publik berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permintaan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permintaan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.
IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik) V.
Apabila Pemohon Informasi Publik tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal:
menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka Pemohon Informasi Publik dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permintaan Informasi Publik ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi Publik selambat- lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.
VI. Apabila Pemohon Informasi Publik tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka Pemohon Informasi Publik dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FORMULIR PERNYATAAN PENGGUNAAN INFORMASI
FORMULIR PERNYATAAN PEMOHON INFORMASI PUBLIK (RANGKAP DUA) No. Pendaftaran (diisi petugas)*: .................................
Nama
: … Alamat
: ...
Nomor Telepon/E-mail
: … Informasi yang dibutuhkan : … Tujuan Permintaan Informasi :...
Menerangkan bahwa:
● Pemohon Informasi Publik bersedia untuk tidak memindahtangankan data dan atau informasi ASLI yang diberikan oleh Kemendikbudristek kepada pihak manapun;
● Pemohon Informasi Publik siap menerima sanksi apabila menyalahgunakan tujuan permintaan Informasi Publik; dan ● Pemohon Informasi Publik bersedia menandatangani pernyataan ini di atas materai sejumlah sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila di kemudian hari melanggar butir-butir pernyataan ini.
Jakarta, 20..
Petugas Pelayanan Informasi Publik Pemohon Informasi Publik
(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permintaan Informasi Publik
Materai MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
BUKU REGISTER PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
BUKU REGISTER PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
No
Nomor Register
Pemohon Informasi Publik
Alamat
Nomor Kontak
Informasi yang Diminta
Tujuan Permintaan Informasi
Waktu Permintaan Informasi
Waktu dan Tanggapan Permintaan Informasi Waktu Penerimaan Keberatan
Alasan Pengajuan Keberatan Waktu Pemberian dan Tanggapan Keberatan
Sengketa Informasi Publik
a
b
c
d
e
f
g Komisi Informasi PTUN (Banding) MA (Kasasi) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan:
1. No
: diisi dengan nomor urut
2. Nomor Register
: diisi dengan nomor register pendaftaran
3. Pemohon Informasi Publik
: diisi dengan nama Pemohon Informasi Publik
4. Alamat
: diisi dengan alamat Pemohon Informasi Publik
5. Nomor Kontak
: diisi dengan nomor kontak Pemohon Informasi Publik
6. Informasi yang diminta
: diisi dengan detail informasi yang diminta
7. Tujuan Permintaan Informasi
: diisi dengan tujuan permintaan informasi
8. Waktu Permintaan Informasi
: diisi dengan tanggal penerimaan permintaan informasi
9. Waktu dan Tanggapan Permintaan Informasi
: diisi dengan tanggal dan pemberian jawaban
10. Waktu Penerimaan Keberatan
: diisi dengan tanggal penerimaan keberatan
11. Alasan Pengajuan Keberatan
: diisi dengan alasan pengajuan keberatan
a. Permintaan Informasi ditolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
12 Waktu Pemberian dan Tanggapan Keberatan : diisi dengan tanggal pemberian dan tanggapan keberatan 13 Sengketa Informasi Publik
: diisi dengan tanggal putusan Sengketa Informasi Publik
Komisi Informasi
: diisi dengan tanggal Putusan Mediasi atau Adjudikasi di Komisi Informasi
PTUN (Banding)
: diisi dengan tanggal putusan di PTUN MA (Kasasi)
: diisi dengan tanggal putusan di MA MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS
Berdasarkan permintaan Informasi pada tanggal …. bulan …. tahun …. dengan nomor pendaftaran*.…, Kami menyampaikan kepada Saudara/i:
Nama
: … Alamat
: … No. Telp/Email : …
Pemberitahuan sebagai berikut:
No Hal- Hal Terkait Informasi Publik Keterangan 1 Penguasaan Informasi Publik € Kami € Badan Publik Lain, yaitu ....
2 Bentuk fisik yang tersedia** € Softcopy € Hardcopy 3 Biaya yang dibutuhkan*** € Penyalinan Rp ...... x ......(lbr) = Rp ........
€ Pengiriman Rp ......................
€ Lain-lain Rp ......................
Jumlah Rp ......................
4 Waktu Penyediaan ............... hari 5 Penjelasan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon**** ..................................................................
.
B. Informasi tidak dapat diberikan karena:** € Informasi yang diminta belum dikuasai € Informasi yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu................. *****
............(tempat),(tanggal/bulan/tahun) Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
( ...........................................................) Nama & Tanda Tangan Keterangan:
* Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permintaan.
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√).
*** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan.
**** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu Dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya.
***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan informasi yang diminta.
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FORMAT KETERANGAN TIDAK LENGKAP
KETERANGAN TIDAK LENGKAP
Berdasarkan permintaan Informasi pada tanggal …. bulan …. tahun …. dengan nomor pendaftaran*.…, Kami menyampaikan kepada Saudara/i:
Nama
: ……………………………………………………………………………… Alamat
: ……………………………………………………………………………… No. Telp/Email : ………………………………………………………………………………
Untuk melengkapi persyaratan berupa .................., apabila dalam waktu 3 (tiga) hari kerja Saudara tidak melengkapi, maka kami tidak akan menanggapi permintaan informasi Saudara.
......................(tempat),(tanggal/bulan/tahun) Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
( ...........................................................) Nama & Tanda Tangan
* Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permintaan.
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM
LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR 69 TAHUN 2024 TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FORMULIR KEBERATAN
FORMULIR KEBERATAN Kepada Yth: Atasan...................
di Tempat A.
Informasi Pengajuan Keberatan* Nomor Pendaftaran Permintaan Informasi :
Identitas Pemohon Informasi Publik Nama :
Alamat :
No. Telepon/e-mail/faks.
:
Pekerjaan :
Tujuan Penggunaan Informasi :
B.
Alasan Pengajuan Keberatan**
a. Permintaan informasi ditolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C.
Kasus Posisi (Tambahkan kertas bila perlu) .....................................................................
D .
Tanggal Keberatan :
(...(Tempat).........(Tanggal)/(Bulan)/(Tahun)..)
Petugas Pelayanan Informasi Publik, Pemohon Informasi Publik
(.......................................................) (.................................................) Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan Keterangan:
* Diisi oleh Pemohon Informasi Publik
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
NADIEM ANWAR MAKARIM