Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 September 2025
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
Œ
RAHMAT BAGJA
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN DI LINGKUNGAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM, BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI, DAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
1. FORMAT 1 SURAT TUGAS VERIFIKASI ATAS INFORMASI TERJADINYA KERUGIAN NEGARA
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
SURAT TUGAS NOMOR: …….
SEKRETARIS JENDERAL/KEPALA SEKRETARIAT*) BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM/BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)
Menimba ng :
a. bahwa untuk menindaklanjuti informasi atas terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan …….…(uang/surat berharga/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara*) yang diketahui dari hasil…………… (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitu ngan ex officio*) nomor .........tanggal ........perihal ..............) ; dan
b. bahwa …………;
Dasar :
1. ……………………………………………………………………… ………..;
2. ……………………………………………………………………… ………..;
MENUGASKAN:
Kepada
:
1. Nama/NIP ……………………………………………………… Pangkat/Golongan …………………………………………… Jabatan …………………………………………………………
2. dan seterusnya Untuk :
1. Melaksanakan tugas verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan..............................
(uang/surat berharga/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara *) yang diketahui dari hasil……………………………………(pengawasan/pemerik saan/laporan/informasi/perhitungan ex officio*) nomor ............tanggal ........... perihal .................. pada tanggal ……….;
2. dan seterusnya.
……………., tanggal …………… Nama Jabatan,
Nama Lengkap
*) Pilih salah satu
2. FORMAT 2 SURAT PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL VERIFIKASI
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor :
……..
Sifat :
Rahasia Lampiran :
…. Berkas Hal :
Laporan Hasil Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara
Yth. …….. (Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) di ………….
Sehubungan dengan pelaksanaan verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara di ……………., dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan Surat Tugas nomor …… tanggal …… untuk melakukan verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara**) di lingkungan …… (Unit Kerja/Satuan Kerja*) yang diketahui dari hasil …… (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor …… tanggal …… perihal ……
2. Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil verifikasi dimaksud terdapat/tidak terdapat**) indikasi Kerugian Negara …… (bila terdapat indikasi Kerugian Negara, sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud beserta bukti pendukungnya.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
(Tempat, tanggal, bulan, tahun) Atasan Langsung/Kepala Satuan Kerja**
………………………..
NIP …………………...
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
3. FORMAT 3 LAPORAN HASIL VERIFIKASI ATAS INFORMASI TERJADINYA KERUGIAN NEGARA
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
LAPORAN TENTANG HASIL VERIFIKASI ATAS INFORMASI TERJADINYA KERUGIAN NEGARA DI LINGKUNGAN …… (Unit Kerja/Satuan Kerja*) NOMOR : …………..
I.
Pendahuluan A. Dasar Hukum
1. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota; dan
2. Surat Tugas Nomor …. Tanggal ……
B. Maksud dan Tujuan
1. untuk membuktikan kebenaran atas adanya informasi Kerugian Negara di lingkungan …… (Unit Kerja/Satuan Kerja*) yang diketahui dari hasil ……(pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor …… tanggal …… perihal ……. ;
2. untuk mengetahui apakah ada Kerugian Negara akibat kekurangan ……(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) di lingkungan …... (Unit Kerja/Satuan Kerja*); dan
3. untuk mendapatkan bukti pendukung yang dapat dipertanggungjawabkan untuk mendukung hasil verifikasi dimaksud.
II. Pelaksanaan Verifikasi (Jelaskan proses pelaksanaan verifikasi dan bukti pendukungnya) III. Hasil Verifikasi (Jelaskan proses pelaksanaan verifikasi dan bukti pendukungnya) IV. Kesimpulan Hasil Verifikasi
1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………. dan seterusnya Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di ……………… Pada tanggal ……………….
Pembuat Laporan,
…………………………… NIP ………………………
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
4. FORMAT 4 SURAT PENYAMPAIAN LAPORAN KEPADA KETUA BAWASLU
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor :
….
Sifat :
Rahasia Lampiran :
…. Berkas Hal :
Laporan Terdapat Indikasi Kerugian Negara
Yth. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum
u.p.
Sekretaris Jenderal di Jakarta Sehubungan dengan informasi terjadinya Kerugian Negara di …………., dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan informasi dari hasil …… (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/ perhitungan ex officio**) nomor …… tanggal …… perihal. …… yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan …… (Unit Kerja/Satuan Kerja*) (terlampir).
2. Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dengan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara pada lingkungan …… (Unit Kerja/Satuan Kerja*) dengan kekurangan …… (uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya.
3. Berkenaan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Tempat, tanggal, bulan, tahun Atasan Kepala Satuan Kerja/ Kepala Satuan Kerja**)
……………………………… NIP…………………………
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
5. FORMAT 5 SURAT PENYAMPAIAN LAPORAN KEPADA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………… Sifat : Rahasia Lampiran : …. Berkas Hal : Pemberitahuan Adanya Indikasi Kerugian Negara
Yth. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan Republik INDONESIA di …………………………………………
Sehubungan dengan adanya indikasi Kerugian Negara di lingkungan …….., dengan hormat kami memberitahukan hal-hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan informasi yang diketahui dari hasil (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor …… tanggal …… perihal ……, yang menyampaikan bahwa adanya Kerugian Negara di lingkungan …… (Unit Kerja/Satuan Kerja*) (terlampir).
2. Menindaklanjuti hal tersebut, kami telah melakukan verifikasi atas informasi/laporan dimaksud dengan hasil verifikasi terdapat indikasi Kerugian Negara di lingkungan. …… (Unit Kerja/Satuan Kerja*) dengan kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa. …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi beserta bukti pendukungnya.
3. Berkenaan hal tersebut di atas, kami akan memproses penyelesaian Kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Tempat, tanggal, bulan, tahun Atasan Kepala Satuan Kerja/ Kepala Satuan Kerja**)
………………………………… … NIP ……………………………….
Tembusan:
1. Ketua Bawaslu;
2. Sekretaris Jenderal Bawaslu.
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
6. FORMAT 6 KEPUTUSAN PEMBENTUKAN TIM PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
KEPUTUSAN SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) NOMOR … TAHUN … TENTANG TIM PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP BARANG MILIK NEGARA BERUPA … PADA … (SATUAN KERJA*)
SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)
Menimbang : a. bahwa telah terjadi indikasi Kerugian Negara berupa …, sehingga perlu dilakukan pembuktian Kerugian Negara oleh suatu tim;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal … Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor .. Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, perlu MENETAPKAN Keputusan Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum/Kepala Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi/Kepala Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*) tentang Tim Penyelesaian Kerugian Negara terhadap Barang Milik Negara berupa … pada … (Satuan Kerja*);
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
2. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4400);
3. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan, (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2006 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4654);
4. UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6109) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2023 tentang Penetapan
PERATURAN PEMERINTAH Pengganti UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2022 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Menjadi UNDANG-UNDANG (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6863);
5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
6. Peraturan PRESIDEN Nomor 68 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Wewenang, Organisasi, dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2018 Nomor 141);
7. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, dan Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 411);
8. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KEPUTUSAN SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) TENTANG TIM PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP BARANG MILIK NEGARA BERUPA … PADA … (SATUAN KERJA*).
PERTAMA : Membentuk Tim Penyelesaian Kerugian Negara Ad hoc pada Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum/ Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi/Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*) dengan susunan Tim sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tim Penyelesaian Kerugian Negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA mempunyai tugas sebagai berikut:
1. menyusun kronologis terjadinya Kerugian Negara;
2. mengumpulkan bukti pendukung terjadinya Kerugian Negara;
3. menghitung jumlah Kerugian Negara;
4. menginventarisasi harta kekayaan milik pegawai negeri bukan bendahara atau pejabat lain yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan
5. membuat pertanggungjawaban pelaksanaan tugas pada angka 1 sampai dengan angka 4 dan melaporkan kepada Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penyelesaian Kerugian Negara bertanggung jawab kepada Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum/Kepala Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi/Kepala Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*).
KEEMPAT : Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada anggaran Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum/Kepala Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi/Kepala Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*).
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ……………….
pada tanggal ………………….
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM/ SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*),
……………………………………….… NIP. …………………………………….
*) Pilih salah satu.
LAMPIRAN KEPUTUSAN SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) NOMOR :
TANGGAL :
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI/ KEPALA SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA 1
2
3
4
5 Dst.
*) Pilih salah satu.
7. FORMAT 7 DAFTAR PERTANYAAN PENYUSUNAN KRONOLOGIS TERJADINYA KERUGIAN NEGARA
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
DAFTAR PERTANYAAN PENYUSUNAN KRONOLOGIS TERJADINYA KERUGIAN NEGARA No Pertanyaan Jawaban
1. Bagaimana kejadian Kerugian Negara dapat diketahui?
2. Dengan cara bagaimana Kerugian Negara itu dapat terjadi?
3. Berapa jumlah kekurangan uang/ surat berharga/ barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara dimaksud?
4. Berapa jumlah Kerugian Negara yang diderita oleh negara?
5. Apabila belum dapat ditetapkan secara pasti, berapa kira-kira jumlah Kerugian Negara dimaksud?
6. Siapa saja (nama, jabatan, pangkat dan dalam kedudukannya sebagai apa) yang terindikasi terlibat dalam kejadian Kerugian Negara dan sampai dimana mereka harus dianggap turut dalam melanggar hukum/melalaikan kewajibannya sehingga mengakibatkan terjadinya Kerugian Negara dimaksud?
7. Apakah kejadian Kerugian Negara dimaksud sudah dilaporkan kepada pihak Kepolisian RI atau telah ada putusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap? (Jika ada dilampirkan Surat Laporan/Berita Acara Pemeriksaan Polisi atau keputusan pengadilan atas yang bersangkutan)
8. Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini dirugikan dan berapa jumlah yang harus dibayar kepadanya dan apakah ada peraturan perundang-undangan untuk menjadi dasar untuk melakukan pembayaran itu?
9. Apakah ada Pihak Ketiga yang dalam hal ini diuntungkan dan berapa jumlahnya serta atas mana negara dapat menuntut penggantian/pembayaran kembali dari Pihak Ketiga dimaksud?
Tempat, tanggal, bulan, tahun
(Nama Anggota TPKN)
8. FORMAT 8 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
Pada hari ini ......... tanggal ......... bulan ......... tahun ......... yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama NIP Jabatan :
:
:
........................................
........................................
........................................
2. Nama NIP Jabatan :
:
:
........................................
........................................
........................................
3. Nama NIP Jabatan :
:
:
........................................
........................................
........................................
selaku Anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) yang berdasarkan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor …… tanggal …… tentang ........ telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit :
:
:
:
:
........................................................
...............
........................................................
...............
........................................................
...............
........................................................
...............
........................................................
Atas pertanyaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN), yang bersangkutan memberikan jawaban sebagai berikut:
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
1. ................................................................................
2. Apakah Saudara mengetahui kenapa dipanggil untuk diperiksa?
2. ................................................................................
3. Coba jelaskan secara singkat riwayat pendidikan formal, kedinasan serta riwayat pekerjaan Saudara sampai dengan sekarang?
3. ................................................................................
4. Coba jelaskan proses dan kapan uang/surat berharga/barang milik negara dan/atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui?
4. ................................................................................
5. Coba jelaskan mengenai adanya kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui?
5. ................................................................................
6. (Selanjutnya pertanyaan dikembangkan sesuai jawaban atau bukti-bukti yang didapat dari hasil pemeriksaan dengan maksud untuk mengetahui adanya perbuatan melawan hukum atau
melalaikan kewajibannya baik langsung atau tidak langsung dari yang bersangkutan)
6. ................................................................................
7. Apakah ada hal-hal lain yang perlu Saudara kemukakan?
7. ................................................................................
8. Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa atau memperoleh tekanan?
8. ................................................................................
Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibacakan kembali di hadapan yang bersangkutan dan yang bersangkutan tidak mengajukan keberatan, maka ditandatangani oleh pemeriksa Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dan yang diperiksa seperti di bawah ini:
Yang diperiksa, Pemeriksa, Anggota TPKN
……………………….
NIP ………………….
1. ……………………….
NIP ………………….
2. ……………………….
NIP ………………….
3. ……………………….
NIP ………………….
9. FORMAT 9 HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA OLEH TIM PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA**) NOMOR………………………….
I.
Pendahuluan
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota; dan
b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Nomor …… tanggal …… tentang ……
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud);
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara;
dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud.
II.
Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasian harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. ………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………… dan seterusnya
III.
Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. ………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………… dan seterusnya
IV.
Kesimpulan Pemeriksaan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan ……. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena akibat …… ***) dari Saudara …… NIP …… jabatan ……
2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud sebesar Rp ................ .... ( .... sebutkan dalam huruf ....).
(dimuat apabila terbukti kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai)
3. Harta kekayaan milik Saudara …… yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa:
a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………….... dan seterusnya (dimuat apabila terbukti kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai)
4. …………………………………………………………………………… dan seterusnya
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di ……………… Pada tanggal ……………….
Anggota TPKN,
1. Ketua TPKN
……………………….
NIP ………………….
2. Anggota TPKN
……………………….
NIP ………………….
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu ***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai
10. FORMAT 10 PERMINTAAN TANGGAPAN KEPADA ORANG YANG DIDUGA MENYEBABKAN KERUGIAN NEGARA
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor :
…………………… Sifat :
Rahasia Lampiran :
…. Berkas Hal :
Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara
Yth. Sdr ……………………. (Pihak yang Diperiksa) di …………………………………………
Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) kepada Saudara, atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan ...... (Unit Kerja/Satuan Kerja*), dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan nomor …tanggal … perihal … (terlampir), diperoleh kesimpulan bahwa terbukti terjadinya kekurangan ……. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp … (sebutkan dalam huruf ....) disebabkan karena …. ***) dari Saudara …… NIP … jabatan … Selanjutnya kepada Saudara, guna proses tindak lanjut penyelesaian ganti Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan pada Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak surat hasil pemeriksaan disampaikan kepada Saudara. Apabila Saudara tidak memberi tanggapan sampai batas waktu dimaksud, maka Saudara dianggap tidak ada keberatan atas hasil pemeriksaan dimaksud .
Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Ketua TPKN,
…………………………… NIP……………………….
Tembusan: Atasan Kepala Satuan Kerja/Kepala Satuan Kerja**).
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
11. FORMAT 11 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA KEPADA KEPALA SATUAN KERJA/ATASAN KEPALA SATUAN KERJA
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………… Sifat : Rahasia Lampiran : …. Berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth ……………………. (Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) di ………………………………………… Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) atas terjadinya Kerugian Negara di lingkungan …… (Unit Kerja/Satuan Kerja*), dengan ini kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dengan nomor …… tanggal …… perihal……., yang menyimpulkan bahwa terbukti terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ................ (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp …… (sebutkan dalam huruf ...) disebabkan karena …… ***) dari Saudara ............. NIP .................
jabatan ...............
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami meminta pendapat atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud dan terlampir kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud beserta bukti pendukung.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih.
Ketua TPKN,
…………………………… NIP……………………….
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai, bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
12. FORMAT 12 LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA **) DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN
NOMOR LAPORAN …………………
I.
PENDAHULUAN
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota; dan
b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Nomor …… tanggal …… tentang ……
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud);
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan ....................
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara;
dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan …………… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud.
II.
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN (Jelaskan profit Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasian harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. …………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………..
dan seterusnya
III.
HASIL PEMERIKSAAN (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. …………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………….
dan seterusnya
IV.
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ……(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai **) dari Saudara ...............
NIP ........................... jabatan ....................
2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud sebesar Rp …… (sebutkan dalam huruf ...).
3. Harta kekayaan milik Saudara …… yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa:
a. ………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………… dan seterusnya.
4. …………………………………………………………………………………..
dan seterusnya.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di ……………… Pada tanggal ……………….
Anggota TPKN,
1. Ketua TPKN
……………………….
NIP ………………….
2. Anggota TPKN
……………………….
NIP ………………….
3. Anggota TPKN
……………………….
NIP ………………….
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
13. FORMAT 13 LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA BUKAN DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA **) BUKAN DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN
NOMOR LAPORAN…………………
I.
Pendahuluan
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota; dan
b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) Nomor ............ tanggal................ tentang .................
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud);
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**);
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara;
dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) dimaksud.
II.
Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasian harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. …………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………..
dan seterusnya.
III.
Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. …………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………..
dan seterusnya.
IV.
Kesimpulan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai dari Saudara ........................ NIP ....................... jabatan ....................
2. ………………………………………………………………………………….
dan seterusnya.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di ……………… Pada tanggal ……………….
Anggota TPKN,
1. Ketua TPKN
……………………….
NIP ………………….
2. Anggota TPKN
……………………….
NIP ………………….
3. Anggota TPKN
……………………….
NIP ………………….
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu.
14. FORMAT 14 SURAT PENDAPAT PELAKSANA KEWENANGAN PPKN MENYETUJUI ATAS LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN TPKN
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………… Sifat :
Lampiran : …. Berkas Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) di ………………………………………… Sehubungan dengan Surat Saudara nomor …… tanggal …… perihal …… yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN nomor. …… tanggal. …… perihal …… dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelaahan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud beserta bukti pendukung dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, kami berpendapat menyetujui Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud yang menyatakan bahwa terbukti terjadinya kekurangan.................. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara **) disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai**) Saudara …… NIP …… jabatan …… Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara sesuai ketentuan pada Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor .......
tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota dimaksud kepada Saudara ……, dengan mengupayakan surat pernyataan kesanggupan dan/atau pengakuan bahwa kerugian dimaksud menjadi tanggung jawabnya dan bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) (pernyataan ini ditambahkan bilamana PPKN menyetujui kekurangan uang/surat berharga/barang dimaksud disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai) Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Tempat, tanggal, bulan, tahun Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan Kerja**))
…………………………… NIP……………………….
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu.
15. FORMAT 15 SURAT PENDAPAT PELAKSANA KEWENANGAN PPKN TIDAK MENYETUJUI ATAS LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN TPKN
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………… Sifat : …………………… Lampiran : …. Berkas Hal : Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) di …………………………………………
Sehubungan dengan Surat Saudara nomor. ……tanggal . ……perihal …… yang menyampaikan Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN nomor …… tanggal …… perihal …… dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan penelaahan atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud dan mempertimbangkan ketentuan pada Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor .......
tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, kami berpendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN dimaksud.
Perlu kami sampaikan bahwa pendapat tidak menyetujui atas Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud terkait materi. ………… (sebutkan dan jelaskan materi Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN yang tidak disetujui PPKN).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami menugaskan TPKN segera untuk melakukan pemeriksaan ulang terhadap materi yang tidak disetujui tersebut di atas dalam Laporan Hasil Pemeriksaan dimaksud.
Demikian disampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Tempat, tanggal, bulan, tahun Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja**)
…………………………… NIP……………………….
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu.
16. FORMAT 16 SURAT PELAKSANA KEWENANGAN PPKN KEPADA PPKN ATAS LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN TPKN
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………… Sifat : Rahasia Lampiran : …. Berkas Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
Yth. Ketua Bawaslu Republik INDONESIA
u.p. Sekretaris Jenderal
Sehubungan dengan pemeriksaan oleh Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN), dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai berikut:
1. Berkenaan dengan telah terjadi kekurangan .......
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ....... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) di lingkungan ....... (Unit Kerja/Satuan Kerja*), kami telah menindaklanjuti hal tersebut dengan membentuk Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dengan Surat Keputusan Pembentukan TPKN Nomor ....... tanggal ....... tentang ....... (terlampir), dan sudah melakukan pemeriksaan atas Kerugian Negara dimaksud dengan Laporan Hasil Pemeriksaan nomor ....... tanggal ....... perihal. ....... (terlampir), serta telah mendapat persetujuan dari PPKN atau Pejabat yang diberi kewenangan dengan surat nomor ....... tanggal ....... perihal Pendapat atas Laporan Hasil Pemeriksaan TPKN (terlampir).
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan TPKN tersebut di atas, bahwa terbukti terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan .......... (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa .......... (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp. …… (…..sebutkan dalam huruf….) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai ……***) dari Saudara …… NIP …… jabatan …… Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Tempat, tanggal, bulan, tahun Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan Kerja**)
…………………………… NIP……………………….
Tembusan:
1. Pimpinan Unit Eselon I yang bersangkutan;
2. Atasan Langsung Kepala Satuan Kerja yang bersangkutan; dan
3. Kepala Biro Keuangan dan BMN, Sekretariat Jenderal.
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu ***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum, perbuatan lalai , bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai.
17. FORMAT 17 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN/ATAU PENGAKUAN PIHAK YANG MERUGIKAN/PENGAMPU/YANG MEMPEROLEH HAK/AHLI WARIS
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN/ATAU PENGAKUAN *)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………….
NIP
: ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Jabatan
: ………………………………………………….
Unit
: ………………………………………………….
bertindak selaku (Pihak yang Merugikan atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) dari Saudara ................. *) menyatakan kesanggupan dan/atau mengakui akan bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ..................... ( ..... sebutkan dalam huruf ......... ) atas kekurangan ..................
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa .............. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan saya bersedia untuk mengganti sepenuhnya dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKJM).
Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Kepala Satuan Kerja
…………………………… NIP……………………….
Yang membuat pernyataan,
Materai cukup
…………………………… NIP……………………….
*) Pilih salah satu
18. FORMAT 18 SKTJM UNTUK PENANGGUNG JAWAB KERUGIAN NEGARA YANG MERUPAKAN PIHAK YANG MERUGIKAN
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………….
NIP
: ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Jabatan
: ………………………………………………….
Unit
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp …… ( ...sebutkan dengan huruf ... ), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan…….
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud).
1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di ........................ pada tanggal ................. (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini). *) atau
2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara dalam jangka waktu .......... ***), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp……………. (……sebutkan dengan huruf.....) dengan menyerahkan jaminan berupa ...................................... *) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun.
…………, …………………..
Mengetahui:
Kepala Satuan Kerja*)
…………………………… NIP……………………….
Materai cukup (Nama penanggung jawab kerugian negara) Saksi-saksi:
1. …………………………
2. …………………………
*) Pilih salah satu.
**) Pilih salah satu pernyataan 1 dan 2 ***) Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan Peraturan Badan atas jangka waktu kondisi tertentu
19. FORMAT 19 SKTJM UNTUK PENGAMPU/YANG MEMPEROLEH HAK/AHLI WARIS DARI PENANGGUNG JAWAB KERUGIAN NEGARA
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:………………………………………………….
Alamat
:………………………………………………….
Nomor KTP
: ………………………………………………….
Sebagai Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dari pihak Penanggung Jawab Kerugian Negara Nama
: ………………………………………………….
NIP
:………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Jabatan
:………………………………………………….
Unit
: ………………………………………………….
menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp …… (....... sebutkan dengan huruf ……), yakni kerugian disebabkan atas kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud).
1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara pada tanggal …… (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini). *) atau
2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara dalam jangka waktu …… ***), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp …… (... sebutkan dengan huruf ...) dengan menyerahkan jaminan berupa ……. *) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun.
…………, …………………..
Mengetahui,
Kepala Satuan Kerja
…………………………… NIP……………………….
Materai cukup
(Nama Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara) Saksi-saksi:
1. …………………………
2. …………………………
*) Pilih salah satu.
**) Pilih salah satu pernyataan 1 dan 2 ***) Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan Peraturan Badan atas jangka waktu kondisi tertentu.
20. FORMAT 20 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………………. *) NIP
: …………………………………………………. *) Pangkat/Golongan : …………………………………………………. *) Jabatan
: …………………………………………………. *) Unit Kerja
: …………………………………………………. *) Alamat
: …………………………………………………. *) dengan ini menyatakan:
1. Bahwa sebagai tindak lanjut atas Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yang saya buat tanggal ............... dengan ini saya menyerahkan barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan berupa:
a. Tanah (sebutkan status Hak Milik/Adat/HGB, luas, lokasi ,bukti pemilikan dan lain-lain);
b. Bangunan (sebutkan permanen, semi permanen, luas, lokasi/alamat, bukti IMB dan lain-lain);
c. Barang bergerak (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain);
d. Tagihan Piutang (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain);
e. Surat-surat Berharga (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain- lain).
sebagai jaminan atas pengembalian Kerugian Negara yang menjadi tanggung jawab saya sebesar Rp ............... (........ sebutkan dengan huruf ………)
2. Bahwa barang-barang, hak atas barang, surat-surat berharga, hak atas tagihan tersebut telah saya serahkan kepada negara yang dalam hal ini diwakili oleh:
Nama
: ……………………………… NIP
: ……………………………… Pangkat/Golongan : ……………………………… Jabatan
: (minimal Pejabat Eselon III/Kepala Satuan Kerja) Unit
: ……………………………… Dengan disaksikan oleh:
Nama
: ……………………………… NIP
: ……………………………… Pangkat/Golongan : ……………………………… Jabatan
: ……………………………… Unit
: ………………………………
Nama
: ……………………………… NIP
: ……………………………… Pangkat/Golongan : ……………………………… Jabatan
: ……………………………… Unit
: ………………………………
3. Menjamin bahwa barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, adalah benar- benar milik/hak saya pribadi yang sah serta tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terdapat beban-beban lainnya.
4. Apabila sampai dengan tanggal .................. ternyata saya tidak mampu mengembalikan Kerugian Negara seluruhnya, maka barang-barang, hak- hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, saya serahkan sepenuhnya kepada negara untuk dijual,
dilelang, ditagih ataupun diterima guna penyelesaian kewajiban saya untuk bertanggung jawab atas Kerugian Negara dimaksud.
5. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas ternyata kurang dari jumlah Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kekurangan tetap menjadi tanggung jawab saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya.
6. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas melebihi jumlah kekurangan Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kelebihannya akan saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya terima kembali setelah dipotong biaya-biaya yang telah dikeluarkan oleh negara sehubungan dengan penjualan/pelelangan.
7. Bahwa dengan pencairan jaminan atas Kerugian Negara ini tidak mengesampingkan tindakan hukum pihak yang berwajib dan atau tindakan administrasi kepegawaian berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku Demikian penyerahan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
…………, …………………..
Yang menerima penyerahan Jaminan,
Yang menyerahkan
…………………………… NIP……………………….
Materai cukup
…………………………… NIP……………………….
Saksi-saksi:
1. …………………
2. …………………
*) NIP, pangkat/golongan, jabatan, unit diisi bagi yang menandatangani surat pernyataan merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain sebagai pihak yang merugikan
21. FORMAT 21 SURAT KUASA UNTUK MENJUAL/MELELANG
SURAT KUASA UNTUK MENJUAL/MELELANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………………. *) NIP
: …………………………………………………. *) Pangkat/Golongan : …………………………………………………. *) Jabatan
: …………………………………………………. *) Unit Kerja
: …………………………………………………. *) Alamat
: …………………………………………………. *) dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama
: ………………………………………………….
NIP
: ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Jabatan
: ………………………………………………….
Unit Kerja
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Negara (Badan Pengawas Pemilihan Umum) dan dalam melakukan:
__________________________________Khusus____________________________________ untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual dan/atau mencairkan barang-barang, hak-hak atas barang, surat- surat berharga, hak-hak atas tagihan yang telah diserahkan kepada Negara sesuai dengan surat pernyataan jaminan tanggal …… untuk disetorkan ke kas negara sebagai penyelesaian Kerugian Negara.
Demikian surat kuasa ini diberikan dengan substitusi.
…………, …………………..
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa
…………………………… NIP……………………….
Materai cukup
………………………….
NIP……………………….
*) NIP, pangkat/golongan, jabatan, unit diisi bagi yang menandatangani surat kuasa merupakan Pegawai Negara Bukan Bendahara atau Pejabat Lain sebagai pihak yang merugikan.
22. FORMAT 22 SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN JANGKA WAKTU PENGEMBALIAN KERUGIAN NEGARA DARI PIHAK YANG MERUGIKAN/PENGAMPU/YANG MEMPEROLEH HAK/AHLI WARIS
Nomor :
……………………….
………., ……………….
Lampiran :
….. Berkas
Hal :
Permohonan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara
Yth. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA
u.p. Sekretaris Jenderal
Sehubungan dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dengan nomor ............ tanggal ............... perihal Laporan Hasil Pemeriksaan .................., yang menyatakan bahwa saya:
Nama :
……………………………………….
NIP :
……………………………………….
Pangkat/Golong an :
……………………………………….
Unit Kerja :
……………………………………….
bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …… (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa …… (sebutkan jenis dan jumlah uang surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp .................... ( ...
sebutkan dalam huruf …) yang disebabkan perbuatan lalai saya.
Sesuai SKTJM yang saya tandatangani, maka saya wajib mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) ditandatangani.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya memohon perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi …… (...
sebutkan dalam huruf …) bulan dan bersedia melakukan pembayaran melalui pemotongan gaji/tunjangan atau pensiun*) sebagai penggantian Kerugian Negara dimaksud. Permohonan tersebut saya ajukan karena ..................
(sebutkan alasan/kondisinya) disertai dokumen pendukung sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
………………………………..
NIP…………………………...
Tembusan:
1. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN);
2. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja; dan
3. Kepala Biro Keuangan dan BMN, Sekretariat Jenderal *) Pilih salah satu
23. FORMAT 23 SURAT PENETAPAN PERUBAHAN JANGKA WAKTU PENGEMBALIAN KERUGIAN NEGARA
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………… Lampiran : …………………… Hal : Penetapan Perubahan Jangka Waktu Pengembalian Kerugian Negara
Yth. Sdr……………….(Pihak Yang Mengajukan Permohonan) di ……………..
Sehubungan dengan surat Saudara nomor……………tanggal…………perihal tersebut di atas, yang menyampaikan permohonan perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara terjadi akibat kelalaian sesuai dengan ketentuan tersebut yakni dari 24 (dua puluh empat) bulan sejak SKTJM ditandatangani menjadi………. (…sebutkan dengan huruf…) bulan, dengan alasan/kondisi mengajukan permohonan karena…………………………. (alasan/kondisi mengajukan permohonan dari pemohon).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan memperhatikan alasan/kondisi dari Saudara dan ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, maka dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara mengenai perubahan jangka waktu pengembalian Kerugian Negara dimaksud disetujui atau ditolak*)
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
a.n. Ketua Sekretaris Jenderal
……………………………….
NIP…………………………..
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja dari Pihak yang mengajukan permohonan; dan
2. Ketua Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN).
*) Pilih salah satu
24. FORMAT 24 SURAT TEGURAN KEPADA PIHAK YANG MERUGIKAN/PENGAMPU/YANG MEMPEROLEH HAK/AHLI WARIS MELALAIKAN KEWAJIBAN PEMBAYARAN SESUAI DENGAN SKTJM
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………… Sifat : …………………… Lampiran : …………………… Hal : Surat Teguran Melalaikan Kewajiban Pelunasan/Pembayaran Atas Kerugian Negara
Yth. Sdr………………(Pihak Yang Menandatangani SKTJM)) di …………………
Menunjuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal………. yang Saudara buat, yang menyatakan bahwa setiap bulan Saudara akan melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sebesar Rp…………………. (…sebutkan dengan huruf…).
Menurut penatausahaan piutang PNBP kami, sampai saat ini Saudara belum melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang PNBP sebesar Rp…………… (…sebutkan dengan huruf…) sesuai dengan tanggal jatuh tempo sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM).
Oleh karena itu diminta agar Saudara melunasi/membayar tagihan tersebut dengan menyetorkannya ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi untuk rekening Kas Negara melalui akun setoran SSBP 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain paling lambat tanggal………………dan apabila Saudara telah melakukan penyetoran, diminta agar fotokopi bukti setor berkenaan disampaikan kepada kami.
Apabila Saudara belum melunasi/membayar tagihan tersebut sesuai tanggal tersebut di atas, kami akan menerbitkan Surat Penagihan (SPn).
Demikian agar maklum.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja
(…………………………) NIP………………………
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Dalam hal Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris melalaikan kewajiban pembayaran sampai 1 (satu) bulan sebelum melebihi waktu yang diperjanjikan sebagaimana tertulis pada SKTJM berakhir
25. FORMAT 25 SURAT LAPORAN PIHAK YANG MERUGIKAN/PENGAMPU/YANG MEMPEROLEH HAK/AHLI WARIS DINYATAKAN WANPRESTASI
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………………………………… Sifat : …………………………………………… Lampiran : …………………………………………… Hal : Laporan Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris dinyatakan wanprestasi
Yth. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA
u.p. Sekretaris Jenderal
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan …………. (Unit Kerja/Satuan Kerja*) yang disebabkan kekurangan…………(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa……….. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan melanggar hukum/lalai**) dari Saudara …………………. NIP ………………… Jabatan…………….
2. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara dan Saudara ……….
(Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) telah menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal ………. yang bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp………. (…sebutkan dengan huruf…) dan akan diganti dalam jangka waktu………., dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp………. (…sebutkan dengan huruf...) (terlampir SKTJM). Namun sampai berakhirnya jangka waktu sesuai SKTJM dimaksud, Saudara………. belum melakukan pelunasan atas Kerugian Negara dimaksud.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Saudara………. dinyatakan wanprestasi karena melalaikan kewajiban pembayaran sesuai dengan SKTJM dimaksud dan selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapat penetapan putusan berupa pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud (terlampir dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara dimaksud).
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja**)
(……………………………) NIP………………………… Tembusan:
1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan
2. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan.
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
26. FORMAT 26 SURAT LAPORAN SKTJM TIDAK DAPAT DIPEROLEH
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : ……………….
Sifat : Rahasia Lampiran : … berkas Hal : Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh
Yth. ………………(Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) di ………………..
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan…….(Satuan Kerja*) yang disebabkan atas kekurangan………..(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan melanggar hukum/kelalaian**) dari Saudara………..(Pihak Yang Merugikan) (terlampir hasil pemeriksaan).
2. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ……..
(Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), namun Saudara ………… (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) tidak bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM).
3. Sehubungan dengan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak mungkin diperoleh dari Saudara ……….
(Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), maka menurut pendapat kami kiranya penyelesaian Kerugian negara dimaksud dapat diproses lebih lanjut dengan menerbitkan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS).
Demikian kami laporkan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Ketua Tim TPKN,
…………………………… NIP……………………..…
Tembusan:
1. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan; dan
2. Kepala Biro Keuangan dan BMN, Sekretariat Jenderal.
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
27. FORMAT 27 SURAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA (SKP2KS)
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR ………………… TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA …………………………. PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ……………………………………………………
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,
Menimbang :
a. bahwa berdasarkan laporan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan ….. nomor …….. tanggal …….. perihal …….., dinyatakan ……..
Saudara …….. pegawai/mantan pegawai*) pada ……..
terbukti bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ……..
(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ……..,- (…sebutkan dalam huruf…) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum/lalai*) dari Saudara……..;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara ……..
pegawai/mantan pegawai*) pada …….., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ……..-, (…sebutkan dalam huruf…) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
c. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, Negara masih mengalami kerugian sebesar Rp ……..,- (…sebutkan dengan huruf…);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan …. nomor …….. tanggal …….. yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu MENETAPKAN Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Kepada Saudara ……..
pegawai/mantan pegawai*) pada ……..;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA ………. PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA………… PERTAMA :
Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara ……...... pegawai/mantan pegawai*) pada ……….... sebesar Rp……….,- (…sebutkan dalam huruf…).
KEDUA :
Memerintahkan kepada Saudara ………. pegawai/mantan pegawai*) pada …….... mengganti Kerugian Negara sebesar Rp ……....,- (…sebutkan dalam huruf…) dibayarkan secara tunai dengan menyetorkannya ke Rekening Kas Negara melalui Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) dengan kode Satuan Kerja …….. (Satuan Kerja**) dan kode akun sesuai Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor …….
Tentang Pemutakhiran Kodefikasi Segmen Akun Pada Bagan Akun Standar, yaitu 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain paling lambat 90 (sembilan puluh) hari sejak Keputusan Ketua Badan ini ditetapkan.
KETIGA :
Daftar harta kekayaan dari Saudara ………...
pegawai/mantan pegawai*) pada ………. adalah ……....
KEEMPAT :
Dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah menerima Surat Keputusan Ketua ini, Saudara ………. pegawai/mantan pegawai*) pada ……….
diberikan kesempatan untuk menerima atau mengajukan keberatan yang disampaikan secara tertulis dengan disertai bukti yang cukup kepada Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara.
KELIMA :
Pengajuan keberatan dimaksud dalam Diktum KEEMPAT tidak menunda kewajiban Saudara ………. pegawai/mantan pegawai*) pada ………. Untuk mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA.
KEENAM :
Keputusan Menteri ini mempunyai kekuatan hukum untuk pelaksanaan sita jaminan. Pelaksanaan sita jaminan sebagaimana dimaksud dilakukan oleh Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KETUJUH :
Keputusan Ketua ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Menteri ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum;
3. Pimpinan Eselon I dari satuan kerja bersangkutan;
4. Kepala Biro Keuangan dan BMN, Sekretariat Jenderal;
5. ……………………………...;
6. dan seterusnya…………...…; dan
7. Saudara ……….
pegawai pada …………., untuk dilaksanakan dan diindahkan.
Ditetapkan di … pada tanggal ………………….
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA, KEPALA SATUAN KERJA/ ATASAN KEPALA SATUAN KERJA*),
……………………………………….… NIP……………………..…………
*) Pilih salah satu **) Diisi nama organisasi unit Eselon I dari Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian negara.
28. FORMAT 28 TANDA TERIMA SURAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA (SKP2KS)
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
TANDA TERIMA
Pada hari ini ………. tanggal ………. tahun …….. yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………… ……………….
NIP
: ……………… ……………….
Pangkat/Gol : ……………….……………….
Jabatan
: ……………….……………….
Unit Kerja : ……………….……………….
Alamat Rumah : ……………….……………….
telah menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ………… tanggal ………..
Mengetahui
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja**)
…………………………… NIP……………………….
Yang menerima
………………………….
NIP……………………..
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
29. FORMAT 29 SURAT KEBERATAN ATAS SURAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA (SKP2KS)
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
Nomor : …………………… Lampiran : Satu berkas Hal : Keberatan Atas Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS)
Yth. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA
u.p. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) di …………..
Sehubungan dengan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor ……….. tanggal ………. perihal tersebut di atas, dengan ini saya:
Nama
: ………………………… NIP
: ………………………… Pangkat/Golongan : ………………………… Jabatan
: ………………………… Unit Kerja : ………………………… yang dinyatakan bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan ……….
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa ………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ……….,- (…sebutkan dalam huruf…) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai**).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan keberatan atas surat keputusan dimaksud dengan alasan ………………………………….
(terlampir bukti pendukung keberatan).
Demikian disampaikan permohonan saya, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Pemohon,
…………………………… NIP……………………..… *) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
30. FORMAT 30 SURAT LAPORAN PENERIMAAN/KEBERATAN ATAS SKP2KS
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*) Nomor : ………………………… Sifat : ………………………… Lampiran : ……… berkas Hal : Laporan Penerimaan/Keberatan**) Atas SKP2
Yth. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA
u.p. Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan dengan telah ditetapkannya Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS) Nomor …………….. tanggal ……………….. perihal (terlampir) yang menyatakan bahwa Saudara ……………… (Pihak Yang Merugikan) bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan …………….(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) berupa …………(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang yang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp………….,- (…sebutkan dalam huruf…) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai**).
2. Sehubungan dengan ditetapkannya SKP2KS dimaksud di atas, Saudara …………. (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) mengajukan/tidak mengajukan keberatan**) atas SKP2KS dimaksud.
(dalam hal mengajukan keberatan atas SKP2KS sebutkan nomor, tanggal dan perihal surat keberatan serta alasan mengajukan keberatan).
3. Menindaklanjuti hal tersebut di atas, penyelesaian Kerugian Negara yang telah diterbitkan SKP2KS dimaksud dan Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris**) Saudara…………..mengajukan/tidak mengajukan keberatan**) atas SKP2KS dimaksud, maka untuk selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapatkan pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dan terlampir kami sampaikan dokumen pendukung penyelesaian kerugian negara sebagai bahan pertimbangan Majelis.
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan kerja
…………………………… NIP……………………..…
Tembusan:
1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan
2. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan.
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
31. FORMAT 31 SURAT KEPUTUSAN PEMBENTUKAN MAJELIS DAN TIM ADMINISTRASI PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA
A. Keputusan Pembentukan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
KEPUTUSAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBENTUKAN MAJELIS PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
Menimbang :
a. bahwa dalam rangka pelaksanaan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain, maka telah ditetapkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ..
Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan dalam rangka melaksanakan ketentuan dalam Pasal … Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor .. Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, perlu MENETAPKAN Keputusan Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pembentukan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
2. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4400);
3. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan, (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2006 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4654);
4. UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6109) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2023 tentang Penetapan PERATURAN PEMERINTAH Pengganti UNDANG-UNDANG Nomor
1 Tahun 2022 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Menjadi UNDANG-UNDANG (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6863);
5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
6. Peraturan PRESIDEN Nomor 68 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Wewenang, Organisasi, dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2018 Nomor 141);
7. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, dan Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 411);
8. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEPUTUSAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM TENTANG PEMBENTUKAN MAJELIS PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA.
PERTAMA :
Membentuk Majelis Penyelesaian Kerugian Negara yang mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Tugas Pokok
a. mengumpulkan, menatausahakan, menganalisa, dan mengevaluasi kasus Tuntutan Ganti Kerugian Negara;
b. memproses dan melaksanakan eksekusi Tuntutan Ganti Kerugian Negara;
c. memberi pendapat, saran dan pertimbangan kepada Pelaksana Kewenangan PPKN pada kasus yang menyangkut Tuntutan Ganti Kerugian Negara termasuk pembebanan, banding, pencatatan, hukuman disiplin, pembebasan, penghapusan hukuman disiplin, penyerahan melalui badan peradilan serta penyelesaian Kerugian Negara apabila terjadi hambatan dan penagihan melalui instansi terkait; dan
d. melaporkan hasil pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c kepada Pelaksana Kewenangan PPKN.
2. Ketua bertugas:
a. memimpin/mengarahkan seluruh kegiatan Majelis;
b. memimpin sidang/rapat Majelis; dan
c. melaporkan secara berkala atau sewaktu-waktu untuk setiap kegiatan majelis kepada Pelaksana Kewenangan PPKN;
3. Wakil Ketua bertugas:
a. membantu ketua dalam melaksanakan tugasnya; dan
b. mewakili ketua menjalankan fungsinya dalam hal ketua berhalangan.
4. Sekretaris bertugas:
a. membantu ketua dalam melaksanakan tugasnya;
b. memimpin sekretariat dan menyelesaikan seluruh urusan administrasi Majelis;
c. menerima, mencatat dan mengelola kasus-kasus Kerugian Negara; dan
d. menyusun dan mengatur jadwal waktu dan tempat persidangan Majelis.
5. Anggota bertugas:
a. menghadiri setiap sidang/rapat Majelis;
b. mempelajari dan meneliti bahan-bahan yang disampaikan oleh sekretariat Majelis;
c. memberikan pertimbangan/saran dan turut serta secara aktif dalam setiap pengambilan keputusan Majelis;
d. melaksanakan tugas-tugas yang ditentukan oleh ketua Majelis;
e. membuat risalah pembahasan berkas tuntutan ganti Kerugian Negara dengan memberikan pertimbangan hukumnya;
f. memproses dan melaksanakan eksekusi tuntutan ganti Kerugian Negara;
g. memberi pendapat, saran dan pertimbangan kepada Pelaksana Kewenangan PPKN pada kasus yang menyangkut tuntutan ganti Kerugian Negara, termasuk pembebanan, banding, pencatatan, hukuman disiplin, pembebasan, penghapusan hukuman disiplin, penyerahan melalui badan peradilan serta penyelesaian Kerugian Negara apabila terjadi hambatan dan penagihan melalui instansi terkait; dan
h. melaporkan hasil pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud huruf a, huruf b, dan huruf c kepada Pelaksana Kewenangan PPKN.
KEDUA :
Sidang dan rapat Majelis tuntutan ganti Kerugian Negara diselenggarakan sewaktu-waktu diperlukan.
KETIGA :
Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum.
KEEMPAT :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berlaku surut sejak tanggal …
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………………….
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,
……………………………………….…
LAMPIRAN KEPUTUSAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM NOMOR :
TANGGAL :
SUSUNAN KEANGGOTAAN MAJELIS PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA
NO NAMA KEDUDUKAN DALAM MAJELIS 1 Pejabat Tinggi Madya yang membidangi Administrasi KETUA 2 Pejabat Tinggi Madya/Pratama yang membidangi Pengawasan Internal WAKIL KETUA I 3 Pejabat Tinggi Pratama yang membidangi Kepegawaian WAKIL KETUA II 4 Pejabat Tinggi Pratama yang membidangi Keuangan dan/atau BMN SEKRETARIS 5 Pejabat Tinggi Madya/Pratama yang dibutuhkan keahliannya terkait penyelesaian Kerugian Negara ANGGOTA
B. Keputusan Pembentukan Tim Administrasi Penyelesaian Kerugian Negara
(NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *)
KEPUTUSAN SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBENTUKAN TIM ADMINISTRASI PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA PADA ……
SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,
Menimbang :
a. bahwa dalam rangka pelaksanaan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain, maka telah ditetapkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ..
Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan dalam rangka melaksanakan ketentuan dalam Pasal … Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor .. Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, perlu MENETAPKAN Keputusan Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pembentukan Tim Administrasi Penyelesaian Kerugian Negara;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
2. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4400);
3. UNDANG-UNDANG Republik INDONESIA Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan, (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2006 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4654);
4. UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6109) sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2023 tentang Penetapan
PERATURAN PEMERINTAH Pengganti UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2022 tentang Perubahan atas UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Menjadi UNDANG-UNDANG (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2023 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 6863);
5. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
6. Peraturan PRESIDEN Nomor 68 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Wewenang, Organisasi, dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2018 Nomor 141);
7. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, dan Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 411);
8. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEPUTUSAN SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM TENTANG PEMBENTUKAN TIM ADMINISTRASI PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA.
PERTAMA :
Membentuk Tim Administrasi Penyelesaian Kerugian Negara yang mempunyai tugas sebagai berikut:
a. membantu Majelis menyiapkan data yang diperlukan dalam proses penyelesaian tuntutan ganti kerugian negara;
b. menyiapkan bahan-bahan untuk sidang/rapat Majelis;
c. mengumpulkan dan menyusun berkas tuntutan ganti Kerugian Negara berdasarkan data/bahan bukti yang lengkap;
d. membuat notulen sidang/rapat Majelis;
e. menyiapkan dan menyampaikan undangan sidang/rapat Majelis;
f. membantu kelancaran pelaksanaan tugas Majelis; dan
g. membantu Majelis dalam melaksanakan sidang.
KEDUA :
Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada anggaran Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum.
KETIGA :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berlaku surut sejak tanggal 1 Januari 20…
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………………….
SEKRETARIS JENDERAL BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,
……………………………………….… NIP.
LAMPIRAN KEPUTUSAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM NOMOR :
TANGGAL :
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM ADMINISTRASI PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA
NO.
NAMA
1
2
3
4
5 Dst.
32. FORMAT 32 SURAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN (SKP2K) BAGI PIHAK YANG MERUGIKAN/PENGAMPU/YANG MEMPEROLEH HAK/AHLI WARIS DINYATAKAN WANPRESTASI
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
NOMOR ………………
TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA……………..PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA………....
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
Menimbang :
a. Bahwa Saudara ………... pegawai/mantan pegawai*) pada………., selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan ………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp ……….,- (…sebutkan dengan huruf…) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara…………..,
b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara ……….
bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal ……….;
c. bahwa sehubungan dengan huruf b, sampai dengan tanggal jatuh tempo Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yaitu tanggal ………., jumlah Kerugian Negara yang sudah dibayarkan Saudara ……….. adalah sebesar Rp ………….,- (…sebutkan dalam huruf…);
d. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, negara masih mengalami kerugian sebesar Rp ……….,- (…sebutkan dalam huruf…);
e. bahwa sehubungan dengan huruf d dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian negara di Lingkungan ….. Tahun Anggaran ……..
sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan ….. nomor …….. tanggal ………, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e, perlu MENETAPKAN Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pembebanan Penggantian Kerugian kepada Saudara ……….
pegawai/mantan pegawai*) pada …………..;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ………. PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA………… PERTAMA :
Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara …………. pegawai/mantan pegawai*) pada ………….. sebesar Rp …………..,- (…sebutkan dalam huruf…) KEDUA :
Memperhitungkan pengembalian sebagian Kerugian negara oleh Saudara ………. pegawai/mantan pegawai*) pada ……….. sebesar Rp …………,- (…sebutkan dalam huruf…) sebagai angsuran, sehingga jumlah Kerugian Negara yang masih menjadi tanggung jawab Saudara ……….
pegawai/mantan pegawai*) pada ………….. sebesar Rp ………..,- (…sebutkan dalam huruf…) KETIGA :
Memerintahkan kepada Kepala ……….(Satuan Kerja**) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak Keputusan Ketua Badan ini diterbitkan untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT :
Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KELIMA :
Menjual atau mencairkan barang jaminan Saudara ………..
pegawai/mantan pegawai*) pada ………… yang diserahkan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang
menangani pengurusan piutang Negara untuk pengembalian Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA.
KEENAM :
Keputusan Ketua ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Ketua ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum;
3. Pimpinan Eselon I dari satuan kerja bersangkutan;
4. Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
5. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian negara;
6. Kepala Biro Keuangan dan BMN, Sekretariat Jenderal;
7. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja;
8. dan seterusnya …………..;
9. Saudara …………… pegawai/mantan pegawai*) pada …………. untuk dilaksanakan dan diindahkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………………….
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
……………………………………….… NIP. ……………………………………..
*) Pilih salah satu.
**) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
33. FORMAT 33 SURAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN (SKP2K) BAGI PIHAK YANG MERUGIKAN/PENGAMPU/YANG MEMPEROLEH HAK/AHLI WARIS DAPAT MENERIMA ATAU MENGAJUKAN KEBERATAN ATAS SKP2KS
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
NOMOR ……………..
TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA……………..PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA………....
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
Menimbang :
a. bahwa Saudara ………... pegawai/mantan pegawai*) pada………., selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan ………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ……………., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ……………,- (.......sebutkan dalam huruf…….);
b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami Kerugian sebesar Rp………….,-(.......sebutkan dalam huruf…….);
c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara ……………pegawai/mantan pegawai *) pada ........, telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ................ , -( .... sebutkan dalam huruf ... ) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan ….. nomor ............ tanggal ............. yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan ganti kerugian kepada Saudara .................. pegawai/mantan pegawai *) pada .................. ;
e. bahwa sehubungan dengan huruf d, telah ditetapkan Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor ....... tanggal......... tentang............. kepada Saudara.................... .. pegawai/mantan pegawai *) pada ............. ;
f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor ...............
tanggal......... perihal mengajukan / tidak mengajukan keberatan*) atas Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum
tentang
Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor....... tanggal ............ tentang ............. ;
g. bahwa sehubungan dengan huruf f dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan penetapan putusan Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan …… Tahun Anggaran.........
sebagaimana tertuang dalam Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan …….
nomor.......... tanggal ................... , terdapat alasan untuk melakukan tuntutan ganti rugi kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 20 16 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pembebanan Penggantian Kerugian kepada Saudara ............... pegawai/mantan pegawai) pada ............... ;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ……….
PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA…………
PERTAMA :
Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara …………. pegawai/mantan pegawai*) pada ………….. sebesar Rp …………..,- (…sebutkan dalam huruf…) KEDUA :
Memerintahkan kepada Saudara ..... pegawai/mantan pegawai*) pada ……… , untuk memulihkan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA paling lambat ................. ( .... sebutkan dalam huruf ... ) bulan sejak yang bersangkutan menerima Keputusan Ketua ini.
KETIGA :
Daftar harta kekayaan milik Saudara..............
pegawai/mantan pegawai*) pada ................ , adalah ....................
KEEMPAT :
Memerintahkan kepada Kepala ............. (Satuan Kerja**) paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Keputusan Ketua ini ditetapkan menerbitkan Surat Penagihan (SPn) Ketiga kepada Saudara ……………. pegawai/ mantan pegawai*) pada ................, sebesar Rp .............. . , - ( .... sebutkan dalam huruf ... ).
KELIMA :
Memerintahkan kepada Kepala ………… (Satuan Kerja**) setelah jangka waktu dimaksud dalam Diktum KEDUA terlewati dan tidak ctda pemulihan Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum PERTAMA, untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEENAM :
Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
KETUJUH :
Keputusan Ketua ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Ketua ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum;
3. Pimpinan Eselon I dari satuan kerja bersangkutan;
4. Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
5. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
6. Kepala Biro Keuangan dan BMN, Sekretariat Jenderal;
7. Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja;
8. dan seterusnya …………..;
9. Saudara …………… pegawai/mantan pegawai*) pada …………. untuk dilaksanakan dan diindahkan.
Ditetapkan di …..
pada tanggal ………………….
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
……………………………………….… NIP. ……………………………………..
*) Pilih salah satu.
**) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
34. FORMAT 34 TANDA TERIMA SURAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN (SKP2K)
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*)
TANDA TERIMA
Pada hari ini ………. tanggal ………. tahun …….. yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………..
NIP
: ……………………………..
Pangkat/Gol
: ……………………………..
Jabatan
: ……………………………..
Unit Kerja : ……………………………..
Alamat Rumah : ……………………………..
telah menerima Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) Nomor ………… tanggal ……….. tentang …………..
Mengetahui,
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja
…………………………… NIP……………………….
Yang menerima
………………………….
NIP……………………..
*) Diisi nama organisasi unit Eselon I dari Satuan Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
35. FORMAT 35 SURAT KEPUTUSAN PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN NEGARA
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
NOMOR ………………
TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN NEGARA KEPADA SAUDARA……………..PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA……….............................
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
Menimbang :
a. bahwa Saudara ………... pegawai/mantan pegawai*) pada………., selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan ………. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara………….., telah melanggar kewajibannya untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ………….,- (…sebutkan dalam huruf…);
b. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Negara mengalami kerugian sebesar Rp ………,- (…sebutkan dalam huruf…);
c. bahwa sehubungan dengan huruf b Saudara ……….
pegawai/mantan pegawai*) pada ………., telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp ……..,- (…sebutkan dalam huruf…) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
d. bahwa sehubungan dengan huruf c, Saudara mengajukan keberatan dengan surat nomor ……….
tanggal ………. perihal ………. atas Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor ……….. tanggal ……….. tentang ………;
e. bahwa sehubungan dengan huruf d, dan berdasarkan ketentuan Pasal 25 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, maka Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan ….. Tahun Anggaran ……. telah mengadakan Sidang Majelis pada tanggal ………. dengan Risalah Sidang Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan ……. nomor …….. tanggal……….;
f. bahwa sehubungan dengan huruf e, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan …. Tahun Anggaran …….
MEMUTUSKAN menerima seluruhnya atas pengajuan keberatan Saudara ………… pegawai/mantan pegawai*) pada …………., atas Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Nomor ………. tanggal ………. tentang ………… dan terjadinya kekurangan ………..
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) bukan akibat perbuatan melanggar hukum atau lalai*) dari Saudara ……….., pegawai/mantan pegawai*) pada ……….;
g. bahwa sehubungan dengan huruf f, Majelis Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan …… Tahun Anggaran ……. memberikan pertimbangan kepada Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara untuk melakukan Pembebasan Penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ……….
pegawai/mantan pegawai*) pada ………… dan penghapusan kekurangan …………..(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud);
h. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, dan huruf g, perlu MENETAPKAN Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pembebasan Penggantian Kerugian Negara kepada Saudara ……….
pegawai/mantan pegawai*) pada …………..;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4286);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik INDONESIA Nomor ....... tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEPUTUSAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
TENTANG PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA ……….
PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA………… PERTAMA :
Membebaskan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara …………. pegawai/mantan pegawai*) pada ………….. selaku penanggung jawab atas kekurangan ……….. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) berupa ………. (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud).
KEDUA :
Memerintahkan kepada Kepala ………. (Satuan Kerja**) mengusulkan dan menyerahkan penghapusan ………..
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) yang berada dalam penguasaan Saudara ………. pegawai/mantan pegawai*) pada ………. kepada instansi yang mengurus penghapusan atas ……. (uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara*) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
KETIGA :
Keputusan Ketua ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Ketua ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum;;
3. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian negara;
4. Kepala Biro Keuangan dan BMN, Sekretariat Jenderal;
5. …………………………….;
6. dan seterusnya ……...……..;
7. Saudara …………… pegawai/mantan pegawai*) pada …………..
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………………….
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,
……………………………………….… NIP. …………………………………….
*) Pilih salah satu.
**) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
36. FORMAT 36 SURAT PENAGIHAN
Satuan Kerja ..(1)… (….(2)….) Badan Pengawas Pemilihan Umum ……….(3)…… SURAT PENAGIHAN (SPn) Nomor:
……….(4)……….
Lembar ke:
………..(5)…..
Berdasarkan dokumen sumber penagihan piutang PNBP berupa Surat Keputusan tentang ……….(6) ………tanggal ……(7)……Nomor…….(8)…….yang diterbitkan oleh …….(9)…….., kepada pegawai/pihak terutang yang tersebut di bawah ini:
Nama :…………(10)……….
.
Penyetoran Piutang PNBP ke Kas Negara menggunakan kode-kode sebagai berikut:
Alamat :…………(11)……….
.
Kementeria n Negara/Le mbaga :………..(19) …….
(……………… …) Harus menyetor ke Kas Negara pada Bank Pos/Persepsi Unit Organisasi :………..(19) …….
(……………… …) Sebesar Rp (12) Satuan Kerja :………..(19) …….
(……………… …) Dengan huruf ……………..(13)…… .
………………………..
Lokasi :………..(19) …….
(……………… …) Jenis Kewenanga n :………..(19) …….
(……………… …) Yaitu …………(14)……… … ………………………..
………………………..
Fungsi :………..(19) …….
(……………… …) Sub fungsi :………..(19) …….
(……………… …) Program :………..(19) …….
(……………… …) Dibayarka n sekaligus*) Jatuh tempo pembayara n SPn tanggal …….(15)… … Dibayarkan secara angsuran*)
a. ..(16)..
Kali angsuran
b. Besar angsuran Rp….(..(17)…)
c. Jatuh tempo pembayaran setiap tanggal …..(18)…..
Kegiatan :………..(19) …….
(……………… …) Output :………..(19) …….
(……………… …) Jenis Belanja :………..(19) …….
(……………… …) Akun
:………..(19) …….
(……………… …) Perhatian:
1. Surat penagihan ini harus disimpan baik-baik
2. Setiap penyetoran atas tagihan ini, agar pada bukti setor berkenaan dicantumkan tanggal dan nomor Surat Penagihan ini.
3. Apabila penyetoran dilakukan sendiri ke bank persepsi, maka penyetoran menggunakan kode-kode satuan kerja sebagaimana
……………….., ……………(20)…………
……………………….
……………….(21)………………………….
tersebut di atas, kemudian fotokopi bukti penyetoran tersebut disampaikan kepada satuan kerja bersangkutan.
4. Surat Penagihan ini berlaku sebagai surat penagihan pertama.
*) diisi sesuai dengan cara pembayaran piutang PNBP
Petunjuk Pengisian Surat Penagihan No.
Uraian Isian
(1) Diisi dengan nama satuan kerja
(2) Diisi dengan kode satker
(3) Diisi dengan nama kementerian/lembaga
(4) Diisi dengan nomor surat penagihan
(5) Diisi dengan lembar surat penagihan
a. Lembar pertama untuk pihak yang berutang;
b. Lembar kedua untuk administrasi untuk digunakan sebagai penagihan;
c. Lembar ketiga untuk unit pembukuan untuk digunakan sebagai dokumen pencatatan/penatausahaan pada Kartu Piutang
(6) Diisi dengan uraian surat keputusan
(7) Diisi dengan tanggal surat keputusan
(8) Diisi dengan nomor surat keputusan
(9) Diisi dengan pejabat yang menerbitkan surat keputusan
(10) Diisi dengan nama pihak terutang
(11) Diisi dengan alamat pihak terutang
(12) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam angka
(13) Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam huruf
(14) Diisi dengan uraian piutang PNBP
(15) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran piutang PNBP (satu bulan terhitung sejak jatuh tempo pembayaran piutang PNBP)
(16) Diisi dengan angka yang menunjukkan berapa kali piutang PNBP akan diangsur
(17) Diisi dengan nilai rupiah per angsuran dalam angka dan huruf
(18) Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran
(19) Diisi dengan uraian dan kode Kementerian Negara/Lembaga, Unit Organisasi, Satuan Kerja, Lokasi, Jenis Kewenangan, fungsi, sub fungsi, program, kegiatan, output, jenis belanja, akun piutang PNBP bersangkutan
(20) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan/penerbitan SPn
(21) Diisi dengan nama dan NIP Kepala Satuan Kerja Bersangkutan
37. FORMAT 37 SURAT KETERANGAN TANDA LUNAS
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*)
SURAT KETERANGAN TANDA LUNAS (SKTL) Nomor:
Kepala ………….(Satuan Kerja*) dengan ini menerangkan bahwa utang sebesar Rp………………..,- (…sebutkan dengan huruf…) atas nama Sdr.
……………, yang berdasarkan Surat ………… nomor ………… tanggal ……………**), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalikan Kerugian Negara selama ……….. serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal ……….. nomor …………***) telah dibayar lunas.
Sehubungan dengan Sdr …………….., telah melakukan pelunasan ganti Kerugian Negara, maka segera dilakukan pengembalian barang jaminan/pengembalian harta kekayaan yang disita. ****)
………………………… Ketua Bawaslu/ Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan Kerja
(………………………… ….) NIP……………………..
…...
Tembusan:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
3. Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN);
4. ……….………………;
5. ……dan seterusnya….; dan
6. Saudara ……….. (Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris)
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKTJM, SKP2KS, atau SKP2K ***) Sebutkan apabila pelunasan tagihan dilakukan dengan penerbitan SPn ****) Pilih salah satu: pengembalian barang jaminan, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKTJM/pengembalian harta kekayaan yang disita, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKP2KS atau SKP2K.
38. FORMAT 38 SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN SITA ATAS HARTA KEKAYAAN
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA*)
Nomor : …………………… Sifat : …………………… Lampiran : …………………… Hal : Permohonan Pencabutan Sita Atas Harta Kekayaan a.n. Saudara ……………..**)
Yth. Ketua Panitia Urusan Piutang Negara di ………………….
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan bahwa Saudara ………**) telah melakukan pelunasan piutang ganti Kerugian Negara sebesar Rp ………….,- (…sebutkan dengan huruf…) yang berdasarkan Surat …………. nomor ……….. tanggal …………..***), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalikan Kerugian Negara selama ……… serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal ………. Nomor …………****) dan atas pelunasan piutang dimaksud kami telah mengeluarkan Surat Keterangan Tanda Lunas (SKTL) nomor ……….. tanggal ……….. (terlampir SKTL).
Berkenaan dengan telah dilakukannya sita atas harta kekayaan a.n.
Saudara ……….**) oleh Saudara sesuai dengan Surat Perintah Penyitaan (SPP) nomor ……….. tanggal ………. dengan Berita Acara Penyitaan nomor ………… tanggal ………….., dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan sita atas harta kekayaan a.n. Saudara …………..**) untuk dilakukan pengembalian harta kekayaan yang disita kepada Saudara …………….**).
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Ketua Bawaslu/ Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satuan Kerja
……………………………… NIP……………………..…...
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Isi nama Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris.
***) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian negara berdasarkan SKP2KS, atau SKP2K.
****) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn.
39. FORMAT 39 SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN TAGIHAN NEGARA
SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN TAGIHAN NEGARA
Nomor : ………………………………………… Lampiran : ………………………………………… Hal : Permohonan Pengurangan Tagihan Negara
Yth. Kepala ………….(Satuan Kerja*) di ………………….
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara yang telah ditagih kepada saya ternyata lebih besar daripada yang seharusnya saya bayarkan berdasarkan pembayaran pelunasan tagihan negara sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) ……………….. (sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud). Berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) dimaksud yang seharusnya saya diwajibkan membayar ganti Kerugian Negara sebesar Rp …………..,- (…sebutkan dengan huruf…), namun yang ditagihkan ke saya sebesar Rp ………,- (…sebutkan dengan huruf…) dan saya telah melakukan penyetoran ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi**) sebesar Rp ……………,- (…sebutkan dengan huruf…).
Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengurangan tagihan negara dengan bukti pendukung mengenai adanya jumlah Kerugian Negara yang telah ditagih ternyata lebih besar daripada yang seharusnya sesuai SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) dimaksud.
Demikian disampaikan permohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Pemohon,
………………………………
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian negara.
**) Pilih salah satu.
40. FORMAT 40 SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN SETORAN
SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN SETORAN
Nomor : ………………………………………………..
Lampiran : ………………………………………………….
Hal : Permohonan Pengembalian Kelebihan Setor
Yth. Kepala ………….(Satuan Kerja*) di ………………….
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara yang saya bayarkan berdasarkan SKTJM/SKP2KS/SKP2K**) ……………….. (sebutkan nomor/tanggal/perihal surat dimaksud) dan atas dasar pengurangan tagihan sesuai surat Kepala ……….(Satuan Kerja*) nomor ………….. tanggal ……….. perihal …………...
Kelebihan pembayaran/setoran atas ganti rugi Kerugian Negara dimaksud sebesar Rp ……………,- (…sebutkan dengan huruf…).
Berkenaan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran/setoran atas ganti Kerugian Negara dan terlampir saya sampaikan bukti pendukung pengembalian kelebihan setoran dimaksud.
Demikian disampaikan permohonan ini, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Pemohon,
………………………………
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) Pilih salah satu.
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
ttd
RAHMAT BAGJA