PELAKSANAAN PENINGKATAN KESEHATAN BAGI PESERTA PENDERITA PENYAKIT KRONIS
(1) Peningkatan kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis dilaksanakan melalui:
a. Prolanis; dan
b. PRB.
(2) Peningkatan kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis yang dilaksanakan melalui Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi penyakit:
a. diabetes mellitus tipe 2; dan/atau
b. hipertensi.
(3) Peningkatan kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis yang dilaksanakan melalui PRB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi penyakit:
a. diabetes mellitus;
b. hipertensi;
c. jantung;
d. asma;
e. paru obstruktif kronis;
f. epilepsi;
g. ganguan kesehatan jiwa kronik;
h. stroke;
i. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE); dan
j. penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
(4) Diagnosa penyakit kronis yang dilaksanakan melalui Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) ditegakkan oleh FKTP maupun FKRTL.
(5) Diagnosa penyakit kronis yang dilaksanakan melalui PRB sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditegakkan oleh FKRTL.
(1) Peserta Prolanis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) didaftarkan melalui sistem informasi BPJS Kesehatan oleh FKTP.
(2) Pendaftaran Peserta Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh FKTP tempat Peserta terdaftar setelah Peserta mendapatkan komunikasi, informasi, dan edukasi tentang Manfaat pelayanan Prolanis.
(3) Manfaat pelayanan Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. Konsultasi Kesehatan dan pemeriksaan kesehatan;
b. pelayanan obat;
c. pemeriksaan penunjang; dan
d. kegiatan kelompok.
Manfaat pelayanan Prolanis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) diberikan secara sendiri-sendiri atau bersama-sama oleh tenaga medis dan/atau tenaga kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(1) Konsultasi Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) huruf a diberikan melalui kontak langsung dan/atau kontak tidak langsung.
(2) Kontak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pemberian pelayanan kesehatan oleh FKTP beserta jejaring dan jaringannya kepada Peserta dalam bentuk tatap muka langsung.
(3) Kontak tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pemberian pelayanan kesehatan oleh FKTP kepada Peserta melalui:
a. sistem informasi yang digunakan oleh FKTP dan Peserta sebagai sarana komunikasi; dan/atau
b. sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
(4) Pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat
(3) huruf a dilakukan melalui pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik kepada Peserta sesuai dengan indikasi medis.
(5) Biaya Konsultasi Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) termasuk dalam komponen Tarif Kapitasi.
(1) Pelayanan obat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) huruf b diberikan kepada seluruh Peserta Prolanis dengan ketentuan:
a. Peserta Prolanis yang terdaftar sebagai Peserta PRB, obat yang diberikan mengacu pada ketentuan pemberian obat PRB; dan
b. Peserta Prolanis yang tidak terdaftar sebagai Peserta PRB, obat yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.
(2) Pemberian obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada daftar obat sebagaimana tercantum dalam formularium nasional.
(3) Pelayanan obat bagi Peserta Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pemantauan target terapi mengacu pada standar pelayanan kefarmasian.
(4) Pembiayaan obat bagi Peserta Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a mengacu pada ketentuan pembiayaan pelayanan obat PRB.
(5) Pembiayaan obat bagi Peserta Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b termasuk dalam komponen Tarif Kapitasi.
(1) Pemeriksaan penunjang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) huruf c bertujuan untuk memantau status kesehatan Peserta Prolanis.
(2) Jenis pemeriksaan penunjang bagi Peserta Prolanis diabetes mellitus tipe 2 meliputi pemeriksaan:
a. gula darah sewaktu, dengan frekuensi pemeriksaan sesuai dengan indikasi medis;
b. gula darah puasa, dengan frekuensi pemeriksaan 1 (satu) bulan 1 (satu) kali;
c. gula darah post prandial, dengan frekuensi pemeriksaan 1 (satu) bulan 1 (satu) kali;
d. HbA1c, dengan frekuensi pemeriksaan 3 (tiga) bulan sampai dengan 6 (enam) bulan 1 (satu) kali;
e. kimia darah, dengan frekuensi pemeriksaan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; dan
f. urin analisis microalbuminuria, dengan frekuensi pemeriksaan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.
(3) Jenis pemeriksaan penunjang bagi Peserta Prolanis hipertensi meliputi pemeriksaan:
a. tekanan darah, dengan frekuensi pemeriksaan sesuai indikasi medis;
b. kimia darah, dengan frekuensi pemeriksaan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; dan
c. urin analisis microalbuminuria, dengan frekuensi pemeriksaan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.
(4) Pemeriksaan kimia darah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e dan ayat (3) huruf b terdiri atas:
a. ureum;
b. kreatinin;
c. kolesterol total;
d. kolesterol Low Density Lipoprotein;
e. kolesterol High Density Lipoprotein; dan
f. trigliserida.
(5) Pemeriksaan penunjang bagi Peserta Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh:
a. FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan;
b. laboratorium jejaring FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan; atau
c. laboratorium yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(6) FKTP, laboratorium jejaring FKTP, atau laboratorium yang melakukan pemeriksaan penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat
(5) wajib mencatat hasil pemeriksaan pada sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
(7) Pembiayaan pemeriksaan penunjang bagi Peserta Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3) huruf b dan ayat (3) huruf c termasuk dalam komponen Tarif Nonkapitasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(8) Pembiayaan pemeriksaan tekanan darah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a termasuk dalam komponen Tarif Kapitasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(1) FKTP wajib melakukan pemantauan status kesehatan Peserta Prolanis agar status kesehatan Peserta terkendali sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pemantauan status kesehatan Peserta Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui:
a. konsultasi, pemeriksaan kesehatan, dan pemberian obat kepada Peserta Prolanis paling sedikit 1 (satu) kali setiap bulan;
b. pemeriksaan penunjang sesuai ketentuan;
c. evaluasi status kesehatan Peserta paling sedikit 1 (satu) kali setiap bulan; dan
d. penyesuaian tata laksana terapi sesuai dengan kompetensi dan kewenangan.
(1) Kegiatan kelompok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) huruf d merupakan kegiatan penunjang Prolanis berupa:
a. aktivitas fisik; dan/atau
b. edukasi Kesehatan dengan melibatkan Peserta.
(2) Aktivitas fisik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan aktivitas yang terstruktur dan terencana yang bertujuan untuk membuat tubuh menjadi lebih bugar.
(3) Edukasi kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b merupakan kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan dalam:
a. mencegah terjadinya keparahan penyakit;
dan/atau
b. meningkatkan status kesehatan Peserta.
(4) Aktivitas fisik dan edukasi kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam bentuk klub Prolanis.
(5) Aktivitas fisik dan edukasi kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara periodik oleh FKTP.
(6) Jumlah Peserta Prolanis yang mengikuti aktivitas fisik dan/atau edukasi kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit 15 (lima belas) orang dan paling banyak 30 (tiga puluh) orang per klub.
(1) Kegiatan kelompok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) huruf d dilaksanakan secara mandiri oleh masing-masing klub Prolanis yang dibina oleh FKTP.
(2) FKTP dapat melakukan pembinaan terhadap lebih dari 1 (satu) klub Prolanis.
(1) Pembiayaan kegiatan kelompok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 dijamin oleh program Jaminan Kesehatan.
(2) Besaran pembiayaan kegiatan kelompok sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direksi BPJS Kesehatan.
Pembiayaan kegiatan kelompok Prolanis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. dilakukan aktivitas fisik oleh FKTP kepada Peserta Prolanis paling banyak 1 (satu) kali per klub per minggu; dan/atau
b. dilakukan edukasi kesehatan oleh FKTP kepada Peserta Prolanis paling banyak 1 (satu) kali per klub per bulan.
(1) Persyaratan pengajuan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 sebagai berikut:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1. formulir pengajuan klaim yang disetujui oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;
2. kuitansi;
3. rekapitulasi pelayanan; dan
4. surat tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi.
b. kelengkapan khusus berupa dokumentasi kegiatan yang terdiri atas:
1. secara tatap muka berupa laporan kegiatan dan foto kegiatan; atau
2. secara virtual berupa laporan kegiatan dan tangkapan layar sistem informasi komunikasi menggunakan video.
(2) Isi laporan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b paling sedikit memuat:
a. jumlah Peserta;
b. waktu dan tempat pelaksanaan;
c. hasil pelaksanaan kegiatan;
d. rincian biaya;
e. daftar hadir; dan
f. penutup.
(1) FKTP mengajukan klaim penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap.
(2) Pengajuan klaim penggantian biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan jangka waktu paling lambat 3 (tiga) bulan sejak kegiatan kelompok dilaksanakan.
(3) Penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP melalui rekening yang disepakati dalam perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan dan FKTP.
FKTP yang memberikan pelayanan Prolanis wajib menggunakan sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan untuk melakukan:
a. pendaftaran Peserta Prolanis;
b. pencatatan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan kontak tidak langsung; dan
c. pemantauan status kesehatan dan terapi pengobatan Peserta Prolanis.
(1) Pelayanan PRB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf b dilaksanakan di FKRTL dan FKTP.
(2) Bagi Peserta penderita penyakit kronis tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (3) yang dalam kondisi stabil di FKRTL, wajib dilakukan rujuk balik oleh FKRTL ke FKTP.
(3) Peserta yang dilakukan rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (2), didaftarkan sebagai Peserta PRB oleh FKRTL disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat oleh dokter spesialis/sub spesialis yang merawat.
(4) Kondisi stabil sebagaimana dimaksud pada ayat (2) mengacu pada kriteria rujuk balik yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
(5) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan melalui sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
(6) FKRTL dan FKTP melakukan konsultasi, komunikasi, informasi dan edukasi dan pemantauan riwayat kesehatan bagi Peserta PRB.
(7) Hasil pemantauan riwayat kesehatan bagi Peserta PRB sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dicatat oleh FKTP dalam sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
(8) Pelayanan obat bagi Peserta PRB menggunakan obat rujuk balik sebagaimana tercantum dalam formularium nasional yang diresepkan oleh FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(9) Obat bagi Peserta PRB sebagaimana dimaksud pada ayat (8) disediakan melalui:
a. ruang farmasi di Puskesmas;
b. instalasi farmasi di klinik Pratama; atau
c. apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(10) Hasil pelayanan kefarmasian Peserta PRB sebagaimana dimaksud pada ayat (9) wajib dicatat dalam sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
Peserta PRB yang menderita penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi secara otomatis terdaftar sebagai Peserta Prolanis dan diberikan pelayanan secara mutatis mutandis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13.
(1) Pelayanan konsultasi, komunikasi, informasi dan edukasi dan pemantauan riwayat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (6) bagi Peserta PRB diberikan melalui kontak langsung atau kontak tidak langsung.
(2) Biaya pelayanan konsultasi, komunikasi, informasi dan edukasi dan pemantauan riwayat kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk dalam komponen Tarif Kapitasi.
(3) Biaya pelayanan obat bagi Peserta PRB dibayarkan sebagai Tarif Nonkapitasi.
Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah bertanggung jawab dalam pemenuhan sarana dan prasarana untuk peningkatan kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dalam hal kriteria rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (4) belum ditetapkan, kriteria rujuk balik mengacu pada rekomendasi organisasi profesi dan/atau tim kendali mutu dan kendali biaya tingkat pusat.