Cukup jelas Ayat (1) Cukup jelas.
Ayat (2) Cukup jelas.
PASAL II Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR 297
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR 9 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TARIF RAWAT JALAN A.1. Pemeriksaan Pasien Tanpa Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) 1 Pemeriksaan Oleh:
- Dokter Umum 8,400.00 12,600.00 21,000.00 - Dokter Spesialis 14,400.00 21,600.00 36,000.00 - Dokter Sub Spesialis 14,400.00 30,600.00 45,000.00 2 Pemeriksaan Golongan Darah 15,000.00 10,000.00 25,000.00 3 Tes Buta Warna 60,000.00 40,000.00 100,000.00 4 Surat Ket. Berbadan Sehat 20,000.00 30,000.00 50,000.00
A.2 Pasien Dengan Tindakan Medik
1 Biopsi 105,000.00 157,500.00 262,500.00 2 Eksisi 120,000.00 180,000.00 300,000.00 3 Ekstiparsi 120,000.00 180,000.00 300,000.00 4 Ektraksi Korpus Alienum 120,000.00 180,000.00 300,000.00 5 Insisi Abses Kelopak Mata 120,000.00 180,000.00 300,000.00 6 Insisi Hordeokum / Kalazion 120,000.00 180,000.00 300,000.00 7 Jahit Luka kelopak mata 120,000.00 180,000.00 300,000.00 8 Pasang W S D 120,000.00 180,000.00 300,000.00 9 Polipektomi Simpleks 120,000.00 180,000.00 300,000.00 10 Sirkumsisi 120,000.00 180,000.00 300,000.00 11 Cauter (muka) 120,000.00 180,000.00 300,000.00 12 Operasi Lioposuction 120,000.00 180,000.00 300,000.00 13 Pasang Gifs 120,000.00 180,000.00 300,000.00 14 Epilasi 120,000.00 180,000.00 300,000.00 15 Trauma tembus/tumpul bola mata 120,000.00 180,000.00 300,000.00 16 Pemasangan spalk 105,000.00 157,500.00 262,500.00 17 Epistaksis 120,000.00 180,000.00 300,000.00 18 Cauter Condolima Acuminate 200,000.00 300,000.00 500,000.00 19 Corpus Alienum THT 120,000.00 180,000.00 300,000.00 20 Trauma Tumpul THT 120,000.00 180,000.00 300,000.00 21 Insisi Abses THT 105,000.00 157,500.00 262,500.00 A.3.
Imunisasi 1 B C G 15,000.00 10,000.00 25,000.00 2 DPT / Campak 15,000.00 10,000.00 25,000.00 3 P o l i o 15,000.00 10,000.00 25,000.00 4 SAR 15,000.00 10,000.00 25,000.00 5 T T 15,000.00 10,000.00 25,000.00 6 VAR 15,000.00 10,000.00 25,000.00 7 Campak 12,000.00 8,000.00 20,000.00 B.1.
Tanpa Tindakan 1 Pemeriksaan Oleh:
- Dokter Umum 18,600.00 12,400.00 31,000.00 - Dokter Spesialis 32,400.00 21,600.00 54,000.00 - Dokter Sub Spesialis 36,000.00 24,000.00 60,000.00 2 Observasi Oleh:
- Dokter Umum 40,200.00 26,800.00 67,000.00 - Dokter Spesialis 81,000.00 54,000.00 135,000.00 - Dokter Sub Spesialis 135,000.00 90,000.00 225,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) [ B.2. Dengan Tindakan
1 Vena Seksi 125,000.00 125,000.00 250,000.00 2 Reposisi OS Nassal:
- Fraktur tertutup pada hidung 70,000.00 75,000.00 145,000.00 - Fraktur tertutup pada hidung 125,000.00 125,000.00 250,000.00 3 Implant 100,000.00 100,000.00 200,000.00 4 Partus UGD 125,000.00 125,000.00 250,000.00 5 Nebulizer 67,500.00 67,500.00 135,000.00 6 Pemberian obat injeksi (menyuntik) 11,500.00 11,500.00 23,000.00 7 Tindakan Suction 25,000.00 25,000.00 50,000.00 8 Pemasangan OFA (Guedel) 25,000.00 25,000.00 50,000.00 9 Debridement luka 20,000.00 20,000.00 40,000.00 C.1.
Rawat Inap Per Hari 1 I I I 72,000.00 48,000.00 120,000.00 2 I I 120,000.00 80,000.00 200,000.00 3 I 180,000.00 120,000.00 300,000.00 4 V I P 471,000.00 314,000.00 785,000.00 5 SUPER VIP 609,000.00 406,000.00 1,015,000.00 C.2.
Biaya Perhari Bayi Baru Lahir 1 I I I 72,000.00 48,000.00 120,000.00 2 I I 72,000.00 48,000.00 120,000.00 3 I 72,000.00 48,000.00 120,000.00 4 V I P 72,000.00 48,000.00 120,000.00 5 SUPER VIP 72,000.00 48,000.00 120,000.00
D.
RAWAT INSENTIF/ICCU/ICU/NICU/PICU PERHARI
1 Incubator 84,000.00 56,000.00 140,000.00 2 Infant Warmer 84,000.00 56,000.00 140,000.00 3 CPAP / IPPB 84,000.00 56,000.00 140,000.00 4 Perawatan Metode Kanguru 84,000.00 56,000.00 140,000.00 5 Foto Terapi Bayi 84,000.00 56,000.00 140,000.00 TINDAKAN MEDIK E.1.
Gigi dan Mulut E.1.a.
Sederhana 1 Cabut gigi Dewasa / gigi 60,000.00 40,000.00 100,000.00 2 Cabut gigi anak-anak / gigi (biasa) 45,000.00 30,000.00 50,000.00 3 Tambalan gigi sementara / gigi 60,000.00 40,000.00 100,000.00 4 Trepanasi Saluran Akar / gigi (Extirpasi) 60,000.00 40,000.00 100,000.00 5 Solux 60,000.00 40,000.00 100,000.00 6 Buka Jahitan 48,000.00 32,000.00 80,000.00 7 Kontrol Orthodontic Removable/Kunjungan 48,000.00 32,000.00 80,000.00 8 Dental Rontgen Foto Non Rujukan 45,000.00 30,000.00 75,000.00 9 Curretage Pocket/ Gigi 45,000.00 30,000.00 75,000.00 10 Oral Diagnosa 12,000.00 8,000.00 20,000.00 11 Oral Diagnosa Spesialis 12,000.00 8,000.00 20,000.00 12 Kontrol Orthodontic Cekat / kunjungan 70,000.00 50,000.00 120,000.00 13 Kontrol Post Exo, Post Incisi/Kunjungan 45,000.00 30,000.00 75,000.00 14 Devitalisasi + TS 45,000.00 30,000.00 75,000.00 E.1.b.
Sedang 1 Cabut Gigi dewasa /gigi (Sito) 90,000.00 60,000.00 150,000.00 2 Cabut Gigi Anak-anak/gigi (Sito) 60,000.00 40,000.00 100,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) 3 Pemasangan jaket lepas 120,000.00 80,000.00 200,000.00 4 Cabut gigi dengan komplikasi 180,000.00 120,000.00 300,000.00 5 Dental Rontgen foto dengan rujukan 60,000.00 40,000.00 100,000.00 6 Pengisian Saluran Akar 105,000.00 70,000.00 175,000.00 7 Incisi Abces Biopsi Intra Oral 45,000.00 30,000.00 175,000.00 8 Pembersihan Karang Gigi/Regio 45,000.00 30,000.00 75,000.00 9 Tambalan Tetap/ Gigi (Amalgam) 120,000.00 80,000.00 200,000.00 10 Tambalan Glass Ionomer 120,000.00 80,000.00 200,000.00 11 Prothesa sebagian2-8 gigi /rahang 180,000.00 120,000.00 300,000.00 12 Open Bur tanpa Anastesi + Obat 60,000.00 40,000.00 100,000.00 13 Open Bur dengan Anastesi + Obat 75,000.00 50,000.00 125,000.00 14 Alveolectomi /Regio 240,000.00 160,000.00 400,000.00 15 Pemasangan Piercing/Berlian Gigi 150,000.00 100,000.00 250,000.00 16 Buka Bracket 150,000.00 100,000.00 250,000.00 17 Dry soket-Curetase 90,000.00 60,000.00 150,000.00 18 Rebasing/Reparasi Prothesa 120,000.00 80,000.00 200,000.00 19 Pemasangan Pin Screw / Gigi 120,000.00 80,000.00 200,000.00 20 Flexi Denture / Gigi 180,000.00 120,000.00 300,000.00 21 Splinting / Gigi 90,000.00 60,000.00 150,000.00 22 Photo Panoramic 150,000.00 100,000.00 250,000.00 23 Tambalan sinar(Light Curing)/Gigi 150,000.00 100,000.00 250,000.00 25 Ganti Obat Perawatan Endo + TS 45,000.00 30,000.00 75,000.00 26 One Visite Endodontik 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 27 Pemasangan Pasak Tuang 300,000.00 200,000.00 500,000.00 28 Flexi Denture Setiap, Penambahan Satu Gigi 120,000.00 80,000.00 200,000.00 29 Prothesa Acrylic, Setiap Penambahan Satu Gigi 60,000.00 40,000.00 100,000.00 30 Bracket Hilang Perbiji 60,000.00 40,000.00 100,000.00 31 Archwire Patah Karena Kesalahan Pasien 18,000.00 12,000.00 30,000.00 32 Bracket Lepas Lebih Dari 3 (tiga) Per Biji 18,000.00 12,000.00 30,000.00 33 Reparasi Gigi 480,000.00 320,000.00 800,000.00 34 Bedah Oroantaralfistula (Dengan Anesthesi Lokal) 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 35 Biopsi (Incisi) dengan Lokal Anesthesi 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 36 Labio Schisis Lokal 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00 37 Sedasi 150,000.00 100,000.00 250,000.00 38 Kontrol Pasca Bedah 90,000.00 60,000.00 150,000.00 39 Dental Implant 10,500,000.00 7,000,000.00 17,500,000.00 40 Bone Grafit -Each 0,5 Gr 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 41 Gigi Tiruan Magnet 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 42 Overdenture 300,000.00 200,000.00 500,000.00 43 Soft Tissue Graft 2,100,000.00 1,400,000.00 3,500,000.00 44 Sulcus Deepening Each Jaw/ 1/4 Rahang 1,500,000.00 1,000,000.00 2,500,000.00 45 Closed Reduction Fracture by Lokal Anasthesi 2,400,000.00 1,600,000.00 4,000,000.00 46 Oclusal Adjustment Each Jaw 60,000.00 40,000.00 100,000.00 47 Orif 5,400,000.00 3,600,000.00 9,000,000.00 48 Reseksi Rahang 4,200,000.00 2,800,000.00 7,000,000.00 49 Labioplasty dengan Anesthesi 4,200,000.00 2,800,000.00 7,000,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) Umum 50 Palatoplasty dengan Anesthesi Umum 4,800,000.00 3,200,000.00 8,000,000.00 51 Exterpatie Plunging Ranula 2,400,000.00 1,600,000.00 4,000,000.00 52 Reposisi Fixatie (Complicate) 2,400,000.00 1,600,000.00 4,000,000.00 53 Tindakan Blok Resectie 2,400,000.00 1,600,000.00 4,000,000.00 54 Enuklease Kista (Besar) 2,400,000.00 1,600,000.00 4,000,000.00 56 Reposisi Tertutup Fiksasi IDW + IMW FRAK. MAND dan MAX 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 57 Athroplasty 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 58 Debridement Squesterectomy, Osteomyelitis 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 59 Extirpatie Plunging Ranula 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 60 Frontoethmoidektomi (Estranasal) 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 61 Recectie Rahang 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 62 Hemiglosektomi 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 63 Mendibulektomi Marginalis 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 64 Condilotomy Mandibula 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 65 Removal Impant (Plate, Nail, Screw) 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 67 Faisal Lain Lefort I, II, III 4,800,000.00 3,200,000.00 8,000,000.00 68 Rekonstruksi Komp Labio Palato Gnato Schisis 4,800,000.00 3,200,000.00 8,000,000.00 69 Kondilektomi MJ PD Ankylosys 4,800,000.00 3,200,000.00 8,000,000.00 70 Orthognatic Surgery 4,800,000.00 3,200,000.00 8,000,000.00 71 Eksisi Luar Radikal + Rekonstruksi 4,800,000.00 3,200,000.00 8,000,000.00 72 Rekonstruksi Palatolabio Schisis 3,000,000.00 2,000,000.00 5,000,000.00 73 Glosektomi Total 4,800,000.00 3,200,000.00 8,000,000.00 74 Hemiglosektomi + RNS 4,800,000.00 3,200,000.00 8,000,000.00 75 Pengisian Saluran Akar + Glasionomer/Gigi
180.000,00 120,000.00 300,000.00 76 Pengisian Saluran Akar + Light Energy/Gigi 210,000.00 140,000.00 350,000.00 77 Photo Chepalometri 150,000.00 100,000.00 250,000.00 78 Pembersihan Karang R. Atas & R. Bawah 150,000.00 100,000.00 250,000.00 E.1.c.
Khusus 1 Enukleasi Kista 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 2 Enukleasi Mucocele/Epulis 240,000.00 160,000.00 400,000.00 3 Fraktur Rahang Sederhana 450,000.00 300,000.00 750,000.00 4 Odontectomi (ED) Kelas I 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 Odontectomi (ED) Kelas II 750,000.00 500,000.00 1,250,000.00 Odontectomi (ED) Kelas III 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 5 Apex Reseksi 450,000.00 300,000.00 750,000.00 6 Prothesa/Gigi 210,000.00 140,000.00 350,000.00 7 Prothesa Acrlylic 8-14 Gigi/Rahang 750,000.00 500,000.00 1,250,000.00 8 Jacket Crown – Bridge/ gigi (Bahan Acrylic) 450,000.00 300,000.00 750,000.00 9 Jacket Crown – gigi (Bahan Porselain) 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 10 Plaat Steel Denture / Rahang 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00 11 Prothesa Full RA/RB Prothesa Acrlylic RA/RB 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00 12 Reposisi Dislokasi TMJ 210,000.00 140,000.00 350,000.00 13 Pin Crown/Gigi (Bahan Porselen/Khusus) 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00 14 Orthodontic Cekat / Rahang 1,650,000.00 1,100,000.00 2,750,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) 15 Frenectomy / Regio 240,000.00 160,000.00 400,000.00 16 Gingivectomy / Regio 240,000.00 160,000.00 400,000.00 17 Splint Occlusal/Perawatan Disfungsi TMJ 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 18 Squesterectomy / Kwadran (Regio) 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 19 Obturator 480,000.00 320,000.00 800,000.00 20 Flexi Denture 8-14 Gigi/Rahang 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 21 Insisi Extra Oral Removable 210,000.00 140,000.00 350,000.00 22 Retainer Transparan/Rahang 180,000.00 120,000.00 300,000.00 23 Bleaching/Regio 300,000.00 200,000.00 500,000.00 24 Bleaching RA/RB 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00 25 Enukleasi Fleby 240,000.00 160,000.00 400,000.00 26 Hemiseksi 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 27 Enukleasi Kista 450,000.00 300,000.00 750,000.00 28 Buka Prothesa Cekat Pasien Luar/Rahang 150,000.00 100,000.00 250,000.00 E.2.
Tindakan Medik Spesialistik E.2.a.
Sederhana 1 Irigasi Telinga 54,000.00 36,000.00 90,000.00 2 Kaustik THT 54,000.00 36,000.00 90,000.00 3 Kauterisasi Kulit Sederhana 54,000.00 36,000.00 90,000.00 4 Parasentesis / Miringotomi 60,000.00 40,000.00 100,000.00 5 Pemasangan / Ekstraksi IUD 60,000.00 40,000.00 100,000.00 6 Pemeriksaan Neurologis Dasar 54,000.00 36,000.00 90,000.00 7 Konsultasi Psikologis 54,000.00 36,000.00 90,000.00 8 Penanganan Gangguan Cemas (Anxiety Disorder) 54,000.00 36,000.00 90,000.00 9 Penanganan Gang. Depresi (Affect / Mood Disorder) 54,000.00 36,000.00 90,000.00 10 Penanganan Gangguan Panik 54,000.00 36,000.00 90,000.00 11 Penanganan Gangguan SulitTidur 54,000.00 36,000.00 90,000.00 12 Penanganan Gangguan Psikotik 54,000.00 36,000.00 90,000.00 13 Asesmen dan penyusunan rencana terapi institusi wajib lapor (IPWL) 40,000.00 60,000.00 100,000.00 14 Konseling dasar adiksi napza 20,000.00 30,000.00 50,000.00 15 Proef Punctic 54,000.00 36,000.00 90,000.00 16 Proetz Displacement 54,000.00 36,000.00 90,000.00 17 Tampon Hidung 54,000.00 36,000.00 90,000.00 18 Tampon Telinga 54,000.00 36,000.00 90,000.00 19 Tes Intelegensi CPM 54,000.00 36,000.00 90,000.00 20 Tes Intelegensi SPM 54,000.00 36,000.00 90,000.00 19 Tes Kepribadian Grafis 54,000.00 36,000.00 90,000.00 20 Tes Warteg 54,000.00 36,000.00 90,000.00 21 Tes Garpu Tala 36,000.00 24,000.00 60,000.00 22 Tes Perspirasi 36,000.00 24,000.00 60,000.00 23 Tes Sensibilitas 36,000.00 24,000.00 60,000.00 24 Tes Vestibuler 60,000.00 40,000.00 100,000.00 25 Toilet Rongga Hidung (Kavum Nasi) 36,000.00 24,000.00 60,000.00 26 Toilet Telinga 36,000.00 24,000.00 60,000.00 27 Ekstraksi Kuku 60,000.00 40,000.00 100,000.00 28 Epilasi Bulu Mata 36,000.00 24,000.00 60,000.00 29 Insisi Silang 36,000.00 24,000.00 60,000.00 30 Jahitan Luka 1 – 10 Jahitan 60,000.00 40,000.00 100,000.00 31 Klisma 60,000.00 40,000.00 100,000.00 32 Kumbah Lambung/Maag Cooling 60,000.00 40,000.00 100,000.00 33 Pemasangan Kateter Buli-Buli 60,000.00 40,000.00 100,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) tanpa kesulitan 34 Pemasangan Nasogastric Tube/NGT/Sonde Lambung 60,000.00 40,000.00 100,000.00 35 Terapi Kerja 60,000.00 40,000.00 100,000.00 36 Terapi Agama 60,000.00 40,000.00 100,000.00 37 Terapi Olahraga 60,000.00 40,000.00 100,000.00 38 Terapi Musik 60,000.00 40,000.00 100,000.00 39 Terapi Kerajinan Tangan 60,000.00 40,000.00 100,000.00 40 Terapi Aktivitas Kelompok 60,000.00 40,000.00 100,000.00 41 Terapi Oksigen:
- Jam I 15,000.00 15,000.00 - Setiap Jam Berikutnya 7,500.00 7,500.00 42 Perawatan Luka Sederhana/ Luka Bakar di bawah 10% / Post Op 57,600.00 38,400.00 96,000.00 43 Tuberculin Test 57,600.00 38,400.00 96,000.00 44 Vagina Toucher 57,600.00 38,400.00 96,000.00 45 Penanganan neuropatic pain 57,600.00 38,400.00 96,000.00 46 Perawatan luka kanker/luka infeksi 60,000.00 40,000.00 100,000.00 47 Exercise Therapy 57,600.00 38,400.00 96,000.00 48 Pemberian cairan infuse 57,600.00 38,400.00 96,000.00 49 Pemberian Transfusi darah 57,600.00 38,400.00 96,000.00 50 Pemasangan IUD 90,000.00 60,000.00 150,000.00 51 Ekstraksi IUD 90,000.00 60,000.00 150,000.00 52 Tindik Telinga 57,600.00 38,400.00 96,000.00 E.2.b.
Sedang 1 Dermabrasi 63,000.00 42,000.00 105,000.00 2 Faradisasi N.Fasialis (Hilger) 63,000.00 42,000.00 105,000.00 3 Insisi / Kuret Othematom 63,000.00 42,000.00 105,000.00 4 Insisi Abses THT 90,000.00 60,000.00 150,000.00 5 Irigasi saluran air mata 63,000.00 42,000.00 105,000.00 6 Irigasi Sinus Maksilaris 90,000.00 60,000.00 150,000.00 7 Kateterisasi Tuba 63,000.00 42,000.00 105,000.00 8 Kauterisasi Verruca 63,000.00 42,000.00 105,000.00 9 Konsultasi spesialisasi terkait 63,000.00 42,000.00 105,000.00 10 Pemantauan EKG (ECG Monitoring) /hari 63,000.00 42,000.00 105,000.00 11 Pemasangan / Ekstraksi Pesarium 63,000.00 42,000.00 105,000.00 12 Pemasangan Kateter Buli-buli dg kesulitan/komplikasi 63,000.00 42,000.00 105,000.00 13 Pemeriksaan dengan Slit Lamp 63,000.00 42,000.00 105,000.00 14 Pemeriksaan Funduskopi 63,000.00 42,000.00 105,000.00 15 Pemeriksaan Kerokan KOH 63,000.00 42,000.00 105,000.00 16 Pemeriksaan Tkt Depresi (Back Depression Inventory) 120,000.00 80,000.00 200,000.00 17 Pemeriksaan Tonometri 120,000.00 80,000.00 200,000.00 18 Penanganan Gangguan Jiwa Berat (psikotik.skizofrenia)/ ECT 120,000.00 80,000.00 200,000.00 19 Penanganan gangguan Obsesi compulsive 120,000.00 80,000.00 200,000.00 20 Penanganan Penyalahgunaan Napza (narkoba) 120,000.00 80,000.00 200,000.00 21 Penanganan Perc. Bunuh Diri (Tentamen-suicide) 150,000.00 100,000.00 250,000.00 22 Penaganan retardasi mental 120,000.00 80,000.00 200,000.00 23 Penanganan yang memerlukan Psikoterapi 120,000.00 80,000.00 200,000.00 24 Tes Intelegensi IST 54,000.00 36,000.00 90,000.00 25 Tes Kepribadian SSCT 54,000.00 36,000.00 90,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) 26 Tes Kreplin dan Pauly 54,000.00 36,000.00 90,000.00 27 Tes Kuder 54,000.00 36,000.00 90,000.00 28 Tes Rotweel 54,000.00 36,000.00 90,000.00 29 Tes A1 54,000.00 36,000.00 90,000.00 30 Tes A3 54,000.00 36,000.00 90,000.00 31 Tes A5 54,000.00 36,000.00 90,000.00 32 Tes C4 54,000.00 36,000.00 90,000.00 33 Tes D2 54,000.00 36,000.00 90,000.00 34 Tes D4 54,000.00 36,000.00 90,000.00 35 Penggunaan Syringe / Infusion Pump 84,000.00 56,000.00 140,000.00 36 Perawatan dan masase mata 84,000.00 56,000.00 140,000.00 37 Psikoterapi – coqnitive Therapy 120,000.00 80,000.00 200,000.00 38 Pungsi Ascites 84,000.00 56,000.00 140,000.00 39 Pungsi Kandung Kemih 84,000.00 56,000.00 140,000.00 40 Pungsi Kista Tiroid 84,000.00 56,000.00 140,000.00 41 Pungsi Lumbal 84,000.00 56,000.00 140,000.00 42 Pungsi Pleura 84,000.00 56,000.00 140,000.00 43 Terapi Nafas dengan Nebulizer 84,000.00 56,000.00 140,000.00 44 Tes Kulit Hipersensitivitas 84,000.00 56,000.00 140,000.00 45 UKG / Diathermi (THT) 84,000.00 56,000.00 140,000.00 46 Konsultasi dengan alat 84,000.00 56,000.00 140,000.00 47 Tes Intelegensi Binet 84,000.00 56,000.00 140,000.00 48 Tes WAIS 84,000.00 56,000.00 140,000.00 49 Tes EPPS 84,000.00 56,000.00 140,000.00 50 Tes Rorsach 84,000.00 56,000.00 140,000.00 51 Diathermi Therapi & Exercise 84,000.00 56,000.00 140,000.00 52 Tens Therapy & Exercise 84,000.00 56,000.00 140,000.00 53 Ultrasound Therapy & Exercise 84,000.00 56,000.00 140,000.00 54 Traksi 84,000.00 56,000.00 140,000.00 55 Jahit Luka 11 – 15 Jahitan 84,000.00 56,000.00 140,000.00 56 ECT Biasa 84,000.00 56,000.00 140,000.00 57 Visum et repertum pasien hidup 84,000.00 56,000.00 140,000.00 58 Perawatan Luka Bakar di atas 10% 63,000.00 42,000.00 105,000.00 59 Perawatan StomaTrkhea 84,000.00 56,000.00 140,000.00 60 Inspekulo 84,000.00 56,000.00 140,000.00 61 Larynsgoskopi indirect 84,000.00 56,000.00 140,000.00 62 Tes MMSE 84,000.00 56,000.00 140,000.00 63 Tes POAG 84,000.00 56,000.00 140,000.00 64 Tes Clock Drawing 84,000.00 56,000.00 140,000.00 65 Tes Halpike 84,000.00 56,000.00 140,000.00 66 Tes gangguan keseimbangan 84,000.00 56,000.00 140,000.00 67 Tes Clinical Demensia Rating 84,000.00 56,000.00 140,000.00 68 Perawatan luka bakar 15-45% 63,000.00 42,000.00 105,000.00 69 Perawatan luka bakar > 50% 84,000.00 56,000.00 140,000.00 E.2.c.
Kompleks 1 Intubasi / Ekstubasi Trakea 150,000.00 100,000.00 250,000.00 2 Konsultasi kesehatan jiwa masyarakat 120,000.00 80,000.00 200,000.00 3 Penanganan Gangguan Psikotik Agresif 120,000.00 80,000.00 200,000.00 4 Penanganan Narcotics Anonymous (NA) 96,000.00 64,000.00 160,000.00 5 Penanganan Kesulitan Belajar 120,000.00 80,000.00 200,000.00 6 Penanganan Anak Hiperaktif 120,000.00 80,000.00 200,000.00 7 Penanganan Gangg.
Perkembangan Spesifik 120,000.00 80,000.00 200,000.00 8 Penanganan Gangguan Perkembangan Pervasiv (Autisme. Rett’s Syndrome) 120,000.00 80,000.00 200,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) 9 Penanganan Tes Kesehatan Jiwa (MMPI) 180,000.00 120,000.00 300,000.00 10 Tes bebas narkoba 120,000.00 80,000.00 200,000.00 11 Pemasangan Tekanan Vena Sentral (CVP) 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 12 Pemasangan Ventilator 180,000.00 120,000.00 300,000.00 13 Penanganan Harm Reduction HIV/ Aids 96,000.00 64,000.00 160,000.00 14 Resusitasi Jantung Paru Otak 96,000.00 64,000.00 160,000.00 15 Seleksi Karyawan (tanpa lab) 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 16 Jahit Luka lebih dari 16 Jahitan 96,000.00 64,000.00 160,000.00 17 Pemakaian Bedside Monitor/hari 96,000.00 64,000.00 160,000.00 18 Lumbal Punksi 72,000.00 48,000.00 120,000.00 19 Penanganan pasien resiko tinggi(infeksius) mis :
HIV/AIDS,KP,Hepatitis 120,000.00 80,000.00 200,000.00 20 Inj.Verorab 180,000.00 120,000.00 300,000.00 21 Kemoterapi (persiapan dan pengawasan) 300,000.00 200,000.00 500,000.00 22 Pemeriksaan Fungsi Kortikal Luhur 300,000.00 200,000.00 500,000.00 23 Endoscopy:
- Gastroscopy 1,140,000.00 760,000.00 1,900,000.00 - Colonoscopy 1,320,000.00 880,000.00 2,200,000.00 E.3.
Sub Spesialistik 1 Pungsi Perikardium 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 2 Pungsi Sumsung Tulang 228,000.00 152,000.00 380,000.00 3 Sederhana 72,000.00 48,000.00 120,000.00 4 Sedang 108,000.00 72,000.00 180,000.00 5 Komples 144,000.00 96,000.00 240,000.00 E.4.
Tindakan operasi E. 4. a.
Kecil 1 Terencana - Kelas III 300,000.00 450,000.00 750,000.00 - Kelas II 540,000.00 360,000.00 900,000.00 - Kelas I 630,000.00 420,000.00 1,050,000.00 - V I P 780,000.00 520,000.00 1,300,000.00 - SUPER V I P 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 2 Tidak terencana - Kelas III 510,000.00 340,000.00 850,000.00 - Kelas II 630,000.00 420,000.00 1,050,000.00 - Kelas I 720,000.00 480,000.00 1,200,000.00 - V I P 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 - SUPER V I P 1,050,000.00 700,000.00 1,750,000.00 E. 4. b.
Sedang 1 Terencana - Kelas III 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 - Kelas II 690,000.00 460,000.00 1,150,000.00 - Kelas I 780,000.00 520,000.00 1,300,000.00 - V I P 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00 - SUPER V I P 1,350,000.00 900,000.00 2,250,000.00 2 Tidak terencana - Kelas III 660,000.00 440,000.00 1,100,000.00 - Kelas II 810,000.00 540,000.00 1,350,000.00 - Kelas I 900,000.00 600,000.00 1,500,000.00 - V I P 1,350,000.00 900,000.00 2,250,000.00 - SUPER V I P 1,500,000.00 1,000,000.00 2,500,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) E. 4. c.
Besar 1 Terencana - Kelas III 1,020,000.00 680,000.00 1,700,000.00 - Kelas II 1,110,000.00 740,000.00 1,850,000.00 - Kelas I 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00 - V I P 1,500,000.00 1,000,000.00 2,500,000.00 - SUPER V I P 1,800,000.00 1,200,000.00 3,000,000.00 2 Tidak Terencana - Kelas III 1,080,000.00 720,000.00 1,800,000.00 - Kelas II 1,170,000.00 780,000.00 1,950,000.00 - Kelas I 1,260,000.00 840,000.00 2,100,000.00 - V I P 1,560,000.00 1,040,000.00 2,600,000.00 - SUPER V I P 1,860,000.00 1,240,000.00 3,100,000.00 E. 4.d. Khusus 1 Terencana - Kelas III 1,260,000.00 840,000.00 2,100,000.00 - Kelas II 1,350,000.00 900,000.00 2,250,000.00 - Kelas I 1,500,000.00 1,000,000.00 2,500,000.00 - V I P 2,400,000.00 1,600,000.00 4,000,000.00 - SUPER V I P 2,550,000.00 1,700,000.00 4,250,000.00 2 Tidak terencana - Kelas III 1,320,000.00 880,000.00 2,200,000.00 - Kelas II 1,410,000.00 940,000.00 2,350,000.00 - Kelas I 1,560,000.00 1,040,000.00 2,600,000.00 - V I P 2,550,000.00 1,700,000.00 4,250,000.00 - SUPER V I P 2,700,000.00 1,800,000.00 4,500,000.00 E.5.
Kebidanan dan Kandungan A.
Normal (Fisiologis)
1. Bidan - Kelas III 100,000.00 150,000.00 250,000.00 - Kelas II 120,000.00 180,000.00 300,000.00 - Kelas I 140,000.00 210,000.00 350,000.00 - V I P 180,000.00 270,000.00 450,000.00 - Super V I P 220,000.00 330,000.00 550,000.00
2. Dokter Umum - Kelas III 120,000.00 180,000.00 300,000.00 - Kelas II 140,000.00 210,000.00 350,000.00 - Kelas I 160,000.00 240,000.00 400,000.00 - V I P 200,000.00 300,000.00 500,000.00 - Super V I P 240,000.00 360,000.00 600,000.00
3. Dokter Spesialis - Kelas III 140,000.00 210,000.00 350,000.00 - Kelas II 160,000.00 240,000.00 400,000.00 - Kelas I 180,000.00 270,000.00 450,000.00 - V I P 220,000.00 330,000.00 550,000.00 - Super V I P 260,000.00 390,000.00 650,000.00 B.
Patologis - Kelas III 200,000.00 300,000.00 500,000.00 - Kelas II 220,000.00 330,000.00 550,000.00 - Kelas I 240,000.00 360,000.00 600,000.00 - V I P 280,000.00 420,000.00 700,000.00 - Super V I P 320,000.00 480,000.00 800,000.00 C.
Operasi Caesar - Kelas III 1,000,000.00 1,500,000.00 2,500,000.00 - Kelas II 1,100,000.00 1,650,000.00 2,750,000.00 - Kelas I 1,200,000.00 1,800,000.00 3,000,000.00 - V I P 1,800,000.00 2,700,000.00 4,500,000.00 - Super V I P 2,000,000.00 3,000,000.00 5,000,000.00 D.
Kuretase - Kelas III 320,000.00 480,000.00 800,000.00 - Kelas II 340,000.00 510,000.00 850,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) - Kelas I 360,000.00 540,000.00 900,000.00 - V I P 500,000.00 750,000.00 1,250,000.00 - Super V I P 600,000.00 900,000.00 1,500,000.00 E.6.
High Care Unit (HCU) Biaya Per Hari 210,000.00 140,000.00 350,000.00 E.7.
One Day Care Biaya Per Hari 90,000.00 60,000.00 150,000.00 E.8.
Kosmetika Medik 1 Chemical Peeling 150,000.00 100,000.00 250,000.00 2 Carbondioxida Laser Sederhana (Laser CO2) 165,000.00 110,000.00 275,000.00 3 Carbondioxida Laser Sedang (Laser CO2) 270,000.00 180,000.00 450,000.00 4 Carbondioxida Laser Khusus (Laser CO2) 360,000.00 240,000.00 600,000.00 5 Micro Dermabrasi (MD) 150,000.00 100,000.00 250,000.00 6 Tripolar 150,000.00 100,000.00 250,000.00 7 Mesotherapy Tanpa Jarum 150,000.00 100,000.00 250,000.00 8 Fractional CO2 ( Skin Resurfacing) 450,000.00 300,000.00 750,000.00 9 Pemeriksaan Oleh:
1. UVB 45,000.00 30,000.00 75,000.00
2. Laser CO2 System 360,000.00 240,000.00 600,000.00
3. Agnes for Suringoma 450,000.00 300,000.00 750,000.00
4. Alat Pemeriksa Hematologi 36,000.00 24,000.00 60,000.00 ANASTESI
1. DIAGNOSTIK KHUSUS KOMPLEKS Anastesi di Luar Kamar si 400,000.00 600,000.00 1,000,000.00 F.1.
Patologi Klinik 1 Pemeriksaan Darah Rutin 43,200.00 28,800.00 72,000.00 2 Pemeriksaan Urine Rutin 43,200.00 28,800.00 72,000.00 3 Mikrobiologi:
pewarnaan gram 36,000.00 24,000.00 60,000.00 pewarnaan BTA 3 kali 54,000.00 36,000.00 90,000.00 - Kultur darah + sensitifitas antibiotik 270,000.00 180,000.00 450,000.00 - Kultur BTA + resistensi 270,000.00 180,000.00 450,000.00 4 Kimia Darah:
- Bilirubin Total 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Bilirubin Direk 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Gula Darah Puasa 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Gula Darah 2 jam PP 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Gula Darah Sewaktu 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Gamma GT 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - HDL Cholesterol 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - LDL Cholesterol 58,000.00 39,000.00 97,000.00 - Trigliserida 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Cholesterol Total 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - TTGO 36,000.00 24,000.00 60,000.00 5 Paket Pemeriksaan Dasar (DL, UL, GDS) 81,000.00 54,000.00 135,000.00 6 Paket sedang (DL,UL,GDS, GOT,GPT,CHOLES,AS URAT, UR,CREAT) 192,000.00 128,000.00 320,000.00 7 Paket lengkap (DL,UL,GDS, GOT,GPT,CHOLES,AS URAT, UR,CREAT,TG,BIL I/II) 255,000.00 170,000.00 425,000.00 8 IMUNOLOGI:
- Widal 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Tes Kehamilan 36,000.00 24,000.00 60,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) 9 Gram 36,000.00 24,000.00 60,000.00 10 Pemeriksaan Fungsi Ginjal:
- Ureum 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Creatinin 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Asam Urat 36,000.00 24,000.00 60,000.00 Klirens Kreatinin 21,000.00 14,000.00 35,000.00 11 Pemeriksaan Fungsi Hati:
- SGOT 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - SGPT 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Total Protein 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Albumin 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Alk. Phosphatase 36,000.00 24,000.00 60,000.00 12 PARSIAL Malaria (rapid test):
108,000.00 72,000.00 180,000.00 - Malaria 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - Filaria 30,000.00 20,000.00 50,000.00 - TPHA 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - VDRL 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - Rivalta 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - Jamur 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - Protein Esbach 30,000.00 20,000.00 50,000.00 - Protein Bance Jones 30,000.00 20,000.00 50,000.00 - Urea 30,000.00 20,000.00 50,000.00 - RF ( Rheumatic Factor ) 72,000.00 48,000.00 120,000.00 - CRP Kualitatif 72,000.00 48,000.00 120,000.00 - ASTO 72,000.00 48,000.00 120,000.00 B SEDANG 1 Tes Bebas Narkoba / Urine per parameter 60,000.00 40,000.00 100,000.00 Screaning/Uji Saring Narkoba 30,000.00 20,000.00 50,000.00 2 Pemeriksaan Faeces 36,000.00 24,000.00 60,000.00 3 Hematologi:
- Gambaran Darah Tepi 90,000.00 60,000.00 150,000.00 C KOMPLEKS 1 Imunologi:
- HBs Ag 72,000.00 48,000.00 120,000.00 - HBs Ag Rapid 45,000.00 30,000.00 75,000.00 - HBs Ag Elisa 72,000.00 48,000.00 120,000.00 - Anti HBs 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - Anti Salmonella Typhii IgM 108,000.00 72,000.00 180,000.00 - FT4 120,000.00 80,000.00 200,000.00 - TSHS 120,000.00 80,000.00 200,000.00 - PSA 108,000.00 72,000.00 180,000.00 - Hbs Ag Kwalitatif 90,000.00 60,000.00 150,000.00 - FT3 120,000.00 80,000.00 200,000.00 - TSHs Neonatus 120,000.00 80,000.00 200,000.00 2 Panel Enzim Jantung 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - Creatine Kinase (Ck) 45,000.00 30,000.00 75,000.00 - CK – MB 72,000.00 48,000.00 120,000.00 - Troponin T 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - Tes HbA 1c 90,000.00 60,000.00 150,000.00 - L D H 72,000.00 48,000.00 120,000.00 3 Tes HIV AIDS 108,000.00 72,000.00 180,000.00 4 PANEL LIQUOR:
-Nonne 18,000.00 12,000.00 30,000.00 - Pandy 18,000.00 12,000.00 30,000.00 - Hitung jenis sel 30,000.00 20,000.00 50,000.00 - Protein 18,000.00 12,000.00 30,000.00 - Glukosa 18,000.00 12,000.00 30,000.00 5 PANEL TES PERDARAHAN:
- W. Bekuan 30,000.00 20,000.00 50,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) - W. Pendarahan 30,000.00 20,000.00 50,000.00 - Retraksi bekuan 12,000.00 8,000.00 20,000.00 - PT. (Prothrombin Time) 90,000.00 60,000.00 150,000.00 Rumple Leede 30,000.00 20,000.00 50,000.00 6 PANEL HEMATOLOGI KHUSUS:
- APTT 84,000.00 56,000.00 140,000.00 - Fibrinogen 60,000.00 40,000.00 100,000.00 - ThromboTest Owren (To) 27,000.00 18,000.00 45,000.00 - D-Dimer 90,000.00 60,000.00 150,000.00 7 BMP & Evaluasi 120,000.00 80,000.00 200,000.00 8 Elektrolit Darah 108,000.00 72,000.00 180,000.00 9 Dengue IgM 60,000.00 40,000.00 100,000.00 10 Dengue TgG 90,000.00 60,000.00 150,000.00 11 Aspirasi Sumsum Tulang 90,000.00 60,000.00 150,000.00 12 Gambaran Sumsum Tulang 90,000.00 60,000.00 150,000.00 13 Flebotomi Terapi 120,000.00 80,000.00 200,000.00 14 Dengue NS1 Antigen 120,000.00 80,000.00 200,000.00 Khusus untuk pemeriksaan laboratorium CITO tarif ditambah 10% pada jasa pelayanan F.2.
Patologi Anatomi I Sederhana - Pap’smear
a. Pengambilan Specimen 90,000.00 60,000.00 150,000.00
b. Pemeriksaan Specimen 90,000.00 60,000.00 150,000.00 II Sedang - FNA
a. Pengambilan Specimen 105,000.00 70,000.00 175,000.00
b. Pemeriksaan Specimen 105,000.00 70,000.00 175,000.00 F.3.
Radiodiagnostik A Sederhana
1. Thorax 90,000.00 60,000.00 150,000.00
2. B.N.O 120,000.00 80,000.00 200,000.00
3. Kepala Lateral/AP 150,000.00 100,000.00 250,000.00
5. Rahang 90,000.00 60,000.00 150,000.00
6. Mastoid Dextra/Sinistra 90,000.00 60,000.00 150,000.00
7. Sinus Paranasalis Caldwell/Water/Lateral 90,000.00 60,000.00 150,000.00
8. Tempora Mandibular Joint :
Open/Closed 90,000.00 60,000.00 150,000.00
9. Coll. Vert. Cervikal : AP/Lat.
Oblik D & S 150,000.00 100,000.00 250,000.00
10. Coll. Vert. Thoracal : AP/Lat 150,000.00 100,000.00 250,000.00
11. Coll. Vert. Lumbosacral :
AP/Lat 150,000.00 100,000.00 250,000.00
12. Pelvis 90,000.00 60,000.00 150,000.00
13. Sendi panggul (Coxae) AP/Oblik 150,000.00 100,000.00 250,000.00
14. Coccygeus Lateral 90,000.00 60,000.00 150,000.00
15. Clavicula 90,000.00 60,000.00 150,000.00
16. Sendi Bahu Endo/Exo Rotasi 90,000.00 60,000.00 150,000.00
17. Humerus : AP/Lat 150,000.00 100,000.00 250,000.00
18. Articulatio Cubiti : AP/Lat 150,000.00 100,000.00 250,000.00
19. Antebrachium : AP/Lat 90,000.00 60,000.00 150,000.00
20. Wrist Joint Pa/Lat 150,000.00 100,000.00 250,000.00
21. Manus Pa/Oblik 150,000.00 100,000.00 250,000.00
22. Femur Pa/Lat 90,000.00 60,000.00 150,000.00
23. Articulatio Genu : AP/Lat 150,000.00 100,000.00 250,000.00
24. Cruris : AP/Lat 150,000.00 100,000.00 250,000.00
25. Ankle Joint : AP/Lat 150,000.00 100,000.00 250,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp)
26. Pedis : AP/Lat/Oblik 150,000.00 100,000.00 250,000.00 B Sedang
1. USG Abdomen 90,000.00 60,000.00 150,000.00
2. USG Obstetri/ Ginekologi 90,000.00 60,000.00 150,000.00
3. USG Leher 90,000.00 60,000.00 150,000.00
4. USG Paru/Marker efusi leure 90,000.00 60,000.00 150,000.00
5. USG Sctotum/testis 90,000.00 60,000.00 150,000.00
6. USG Mamma 120,000.00 80,000.00 200,000.00 - USG Mamma Kiri 120,000.00 80,000.00 200,000.00 - USG Mamma Kiri + Kanan 240,000.00 160,000.00 400,000.00
7. USG Thyroid 120,000.00 80,000.00 200,000.00
8. USG Vaskuler Extremitas 90,000.00 60,000.00 150,000.00
9. USG Muskuloskeletal 90,000.00 60,000.00 150,000.00
10.Panaromic 100,000.00 50,000.00 150,000.00
11.Mammografi 100,000.00 50,000.00 150,000.00 C Kompleks
1. BNO – IVP 240,000.00 160,000.00 400,000.00
2. Sistografi 240,000.00 160,000.00 400,000.00
3. Uretro Sistografi 240,000.00 160,000.00 400,000.00
4. Oesofagografi 240,000.00 160,000.00 400,000.00
5. Maag Duodenum 240,000.00 160,000.00 400,000.00
6. Colon Inloop 240,000.00 160,000.00 400,000.00
7. Follow Through 240,000.00 160,000.00 400,000.00
8. Fistulografi 210,000.00 140,000.00 350,000.00
9. Cor Analisa 300,000.00 200,000.00 500,000.00
10. Loopografi 150,000.00 100,000.00 250,000.00
11. Histero Salvingografi 300,000.00 200,000.00 500,000.00
12. Bone Survey 450,000.00 300,000.00 750,000.00
13. Myelography 360,000.00 240,000.00 600,000.00
14.USG Transvaginal 90,000.00 60,000.00 150,000.00
15.USG Obstetrik 3-D 90,000.00 60,000.00 150,000.00 F.4.
Diagnostik Elektromedik A SEDERHANA
1. Pemeriksaan EKG 60,000.00 40,000.00 100,000.00
2. Audiometri Nada Murni 60,000.00 40,000.00 100,000.00
3. Audiometri Nada Tutur 60,000.00 40,000.00 100,000.00
4. Audiometri Impedans 60,000.00 40,000.00 100,000.00
5. Infra Red Ray & Exercise 45,000.00 30,000.00 75,000.00
6. Hot Pack Therapi & Execise 45,000.00 30,000.00 75,000.00
7. Ultra Violet Rays & Exercise 45,000.00 30,000.00 75,000.00
8. Diathermi & Exercise 48,000.00 32,000.00 80,000.00
9. Tem & Exercise 48,000.00 32,000.00 80,000.00
10. Ultra Sound & Exercixe 48,000.00 32,000.00 80,000.00
11. Traksi & Exercise 48,000.00 32,000.00 80,000.00 B SEDANG
1. Pemeriksaan Echocardiografi 90,000.00 60,000.00 150,000.00
2. Tes Fungsi Paru 90,000.00 60,000.00 150,000.00
3. Penanganan Detoksifikasi 90,000.00 60,000.00 150,000.00
4. Pemulihan 90,000.00 60,000.00 150,000.00 C KOMPLEKS
1. ECT Monitor 150,000.00 100,000.00 250,000.00
2. EEG 210,000.00 140,000.00 350,000.00
3. Brain Mapping 210,000.00 140,000.00 350,000.00
4. TCD (Trans Cranial Doppler) 210,000.00 140,000.00 350,000.00
5. Detoksifikasi Lambat per hari 210,000.00 140,000.00 350,000.00
6. Brain Tracer 180,000.00 120,000.00 300,000.00
7. Treadmill Smessed Test 180,000.00 120,000.00 300,000.00
8. EMG 210,000.00 140,000.00 350,000.00
9. EMNG 210,000.00 140,000.00 350,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp)
10. Ver Psikiatri 360,000.00 240,000.00 600,000.00 F.5.
Diagnostik Khusus A SEDANG Pemeriksaan PA:
1. Broncoscopi 180,000.00 120,000.00 300,000.00
2. Gastroscopi 180,000.00 120,000.00 300,000.00
3. Kolonoskopi 180,000.00 120,000.00 300,000.00
4. Nasoendeskopi 180,000.00 120,000.00 300,000.00
5. Rektoskopi 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00
6. Esofagoduodenoscopy (EGD) 540,000.00 360,000.00 900,000.00
7. Esofagoscopy Diagnostik 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00
8. Colonosopy 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00
9. STE hemoroid 450,000.00 300,000.00 750,000.00
10.Polipectomy 2,100,000.00 1,400,000.00 3,500,000.00
11.Ligasi Varises Esofagus (VE) 1,500,000.00 1,000,000.00 2,500,000.00
12.Rektoskopi 180,000.00 120,000.00 300,000.00 B KOMPLEKS
1. CT-Scan tanpa kontras:
- CT Scan Kepala 420,000.00 280,000.00 700,000.00 - CT Scan SPN 420,000.00 280,000.00 700,000.00 - CT Scan Orbita 420,000.00 280,000.00 700,000.00 - CT Scan Leher 480,000.00 320,000.00 800,000.00 - CT Scan Mastoid 420,000.00 280,000.00 700,000.00 - CT Scan Vertebrae 450,000.00 300,000.00 750,000.00 - CT Scan Extremitas 450,000.00 300,000.00 750,000.00 - CT Scan Thorax Polos 480,000.00 320,000.00 800,000.00 - CT Scan Abdomen Polos 480,000.00 320,000.00 800,000.00
2. CT-Scan dengan kontras:
- CT Scan Kepala + Kontras 510,000.00 340,000.00 850,000.00 - CT Scan SPN+ Kontras 510,000.00 340,000.00 850,000.00 - CT Scan Orbita+ Kontras 510,000.00 340,000.00 850,000.00 - CT Scan Leher+ Kontras 600,000.00 400,000.00 1,000,000.00 - CT Scan Mastoid+ Kontras 510,000.00 340,000.00 850,000.00 - CT Scan Vertebrae+ Kontras 720,000.00 480,000.00 1,200,000.00 - CT Scan Thorax Polos+ Kontras 720,000.00 480,000.00 1,200,000.00 - CT Scan Abdomen Polos+ Kontras 720,000.00 480,000.00 1,200,000.00
G.
PELAYANAN LAIN-LAIN 1 Check Up Dasar 120,000.00 80,000.00 200,000.00 2 Check Up Sedang 360,000.00 240,000.00 600,000.00 3 General Check Up 480,000.00 480,000.00 960,000.00 4 Hemodialisa 450,000.00 300,000.00 750,000.00 5 Hemodialisa Re Use 420,000.00 280,000.00 700,000.00 6 Visum et Repertum 150,000.00 100,000.00 250,000.00 7 Transfusi Darah 186,000.00 124,000.00 310,000.00 Crossmatch + gol. Darah 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Pemeriksaan Pendahuluan 21,000.00 14,000.00 35,000.00 - Pengambilan Darah Donor 39,000.00 26,000.00 65,000.00 - Uji Saring Darah Donor 90,000.00 60,000.00 150,000.00 8 Transfusi Darah 396,000.00 246,000.00 660,000.00 Crossmatch + gol. Darah 36,000.00 24,000.00 60,000.00 - Pemeriksaan Pendahuluan 21,000.00 14,000.00 35,000.00 - Pengambilan Darah Donor 39,000.00 26,000.00 65,000.00 - Uji Saring Darah Donor dengan NAT 300,000.00 200,000.00 500,000.00 9 Jasa Konsultan Penanganan Lanjut Hasil Pemeriksaan Darah:
Kelas III 210,000.00 140,000.00 350,000.00
NO.
URAIAN TARIF BARU JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JUMLAH(Rp) Kelas II 240,000.00 160,000.00 400,000.00 Kelas I 270,000.00 180,000.00 450,000.00 VIP 330,000.00 220,000.00 550,000.00 Super VIP 390,000.00 260,000.00 650,000.00 10 Penanganan Donor Terhadap Efek Samping Pengambilan Darah Donor 120,000.00 80,000.00 200,000.00 11 Penanganan Donor Terhadap Uji Saring IMLTD 120,000.00 80,000.00 200,000.00 12 Penanganan Donor Aferesis Terhadap Pemeriksaan Laboratorium Pra Donasi 120,000.00 80,000.00 200,000.00 13 Proses Penyediaan Darah dengan Metode Apheresis sbb:
(PAKET) 3,500,000.00 - Pemeriksaan Darah Rutin 43,200.00 28,800.00 72,000.00 - Pengambilan Darah Donor 1,918,800.00 1,279,200.00 3,198,000.00 - Uji saring Darah Donor 90,000.00 60,000.00 150,000.00 - Pemeriksaan Pretransfusi (crossmatch dan Konfirmasi golongan darah) 48,000.00 32,000.00 80,000.00 14 PRC Leukodepleted 420,000.00 280,000.00 700,000.00 Pemeriksaan Gol. Darah & Cross Matching 36,000.00 24,000.00 60,000.00 Pemeriksaan Pendahuluan 21,000.00 14,000.00 35,000.00 Pengambilan Darah Donor 120,000.00 80,000.00 200,000.00 Uji Saring Darah Donor 90,000.00 60,000.00 150,000.00 Filter Leukosit 243,000.00 156,000.00 390,000.00 15 Medico Legal:
- Sederhana 30,000.00 20,000.00 50,000.00 - Lengkap 180,000.00 120,000.00 300,000.00 16 Saksi Ahli 400,000.00 600,000.00 1,000,000.00 17 Eksterpatie Kulit (leher ke atas) 120,000.00 80,000.00 200,000.00 18 Peeling Kosmetik 150,000.00 100,000.00 250,000.00 19 Facial Kosmetik 60,000.00 40,000.00 100,000.00 20 Detoksifikasi Cepat per paket 4,500,000.00 3,000,000.00 7,500,000.00 21 Pemulasaran Jenazah:
- Muslim 750,000.00 500,000.00 1,250,000.00 - Non Muslim 1,200,000.00 800,000.00 2,000,000.00 22 Penyimpanan Jenazah tanpa Freezer 90,000.00 60,000.00 150,000.00 23 Penyimpanan Jenazah dengan Freezer 150,000.00 100,000.00 250,000.00 24 Penggunaan Ambulance/Mobil Jenazah:
- Dalam kota 120,000.00 80,000.00 200,000.00 - Luar kota/km 12,000.00 8,000.00 20,000.00 25 Bedah mayat 1,500,000.00 1,500,000.00 3,000,000.00 26 Sleep Scan (PSG) 360,000.00 540,000.00 900,000.00 27 Pemberian Vaksin:
- Hepatitis 52,500.00 22,500.00 75,000.00 - Meningitis 90,000.00 60,000.00 150,000.00
Pj. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
SUMARSONO
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR 9 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN
NO Jenis Diklat Tarif / Orang L a ma ajar Ket.
Paket Per Hari A Diklat Teknis 1 Diklat Teknis Peningkatan Kompetensi Guru 875,000.00 1-5 Hari 750,000.00 > 5 Hari 2 Diklat Teknis Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah 875,000.00 1-5 Hari 750,000.00 > 5 Hari 3 Diklat Teknis Penguatan Kapasitas Ketatausahan 875,000.00 1-5 Hari 750,000.00 > 5 Hari 4 Diklat Teknis Peningkatan Kompetensi Pengawas Sekolah Jenjang Pendidikan Menengah 875,000.00 1-5 Hari 750,000.00 > 5 Hari 5 Diklat Teknis Statistik dan Analisa Data 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari Belum termasuk biaya Tour/ Orientasi lapangan 6 Diklat Teknis Perlindungan Konsumen 4,500,000.00 450,000.00 10 Hari 7 Diklat Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Ternak 4,500,000.00 450,000.00 10 Hari 8 Diklat Teknis Negosiasi, Kolaborasi dan Jejaring Kerja 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 9 Diklat Teknis Peraturan Disiplin PNS/Sengketa Kepegawaian 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 10 Diklat Persiapan TOEFL 4,500,000.00 450,000.00 10 Hari 11 Diklat Teknis Akuntasi dan Pelaporan Perangkat Daerah 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 12 Diklat Teknis Laboratorium Quality Control 4,500,000.00 450,000.00 10 Hari 13 Diklat Teknis Pengembangan Ekonomi Lokal 1,800,000.00 600,000.00 3 Hari 14 Diklat Administrasi Kepegawaian 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari 15 Diklat Tata Naskah Dinas 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari 16 Diklat Penyusunan LAKIP 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari 17 Diklat Penyusunan RENSTRA 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari 18 Diklat Penyusunan RKPD dan Renja 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari 19 Diklat Perencanaan dan Penyusunan Program 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari
NO Jenis Diklat Tarif / Orang L a ma ajar Ket.
Paket Per Hari 20 Diklat Analisis Jabatan 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari Belum termasuk biaya Tour/ Orientasi lapangan 21 Diklat Dasar-Dasar Kehumasan / Keprotokolan 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari 22 Diklat Aplikasi Sistem Akuntansi 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari 23 Diklat Ekspor 150,000.00 2-3 Hari 24 Rumpun Diklat Pemerintahan Desa dan Kelurahan 1,350,000.00 450,000.00 3 Hari 25 Rumpun Kelembagaan dan Pengembangan Partisipasi Masyarakat 1,350,000.00 450,000.00 3 Hari 26 Rumpun Diklat Pemberdayaan Adat dan Pengembangan Kehidupan Sosial Budaya Masyarakat 1,650,000.00 550,000.00 3 Hari 27 Rumpun Diklat Usaha Ekonomi Masyarakat 1,350,000.00 450,000.00 3 Hari 28 Rumpun Pelatihan Pengelolaan SDA, Sarana dan Prasarana Pedesaan serta TTG 1,350,000.00 450,000.00 3 Hari 29 Pelatihan Metodologi Tingkat Muda (TOT) 4,550,000.00 650,000.00 7 Hari 30 Diklat Teknis Kearsipan:
a. Tingkat Dasar:
1) Dasar-Dasar Kearsipan 2,650,000.00 4 Hari 2) Pengelolaan Arsip Dinamis 2,650,000.00 4 Hari 3) Pengelolaan Arsip Aktif 2,650,000.00 4 Hari 4) Pengelolaan Arsip In- aktif 2,650,000.00 4 Hari 5) Pengelolaan Arsip Vital 2,650,000.00 4 Hari 6) Pemberkasan 2,650,000.00 4 Hari 7) Diklat Kearsipan Tingkat Dasar lainnya 665,000.00
b. Kearsipan Tingkat Lanjut:
1) Akuisisi Arsip 3,577,500.00 6 Hari 2) Pengolahan Arsip Statis 3,577,500.00 6 Hari 3) Presevasi Arsip Statis 3,577,500.00 6 Hari 4) Akses dan Layanan Arsip 3,577,500.00 6 Hari 5) Layanan Informasi Kearsipan 3,577,500.00 6 Hari 6) Penyusunan Jadwal Retansi Arsip 3,577,500.00 6 Hari 7) Penyusunan Arsip 3,577,500.00 6 Hari 8) Pengelolaan Arsip Statis 3,577,500.00 6 Hari 9) Perlindungan dan Penyelamatan Arsip 3,577,500.00 6 Hari 10)Pengelolaan Arsip Elektronik 3,577,500.00 6 Hari 11)Pelatihan bagi pengajar kearispan 3,577,500.00 6 Hari
NO Jenis Diklat Tarif / Orang L a ma ajar Ket.
Paket Per Hari 12)Diklat Kearsipan Tingkat Lanjut lainnya 600,000.00
c. Sistem Kearsipan 1) Penyusunan Instrumen Pengelolaan Arsip 5,100,000.00 12 Hari 2) Pengelolaan Arsip Berbasis TI Komunasi 5,100,000.00 12 Hari 3) Sistem Informasi Kearsipan Nasional dan Jaringan Informasi Kearsipan Nasional 5,100,000.00 12 Hari
d. Diklat Administrasi Kearsipan 600,000.00 6 Hari
e. Penyelenggaraan Kearsipan 4,000,000.00 4 Hari
f. Diklat Pelayanan Darah 1) Diklat manajemen pelayanan darah 875,000.00 4 Hari 2) Diklat seleksi donor 875,000.00 5 Hari 3) Diklat KIE 875,000.00 3 Hari 4) Diklat bagi petugas UTD 660,000.00 12 Hari 5) Diklat bagi petugas BDRS 750,000.00 6 Hari 6) Diklat quality control pelayanan darah 750,000.00 6 Hari 31 Diklat Analisis Fungsional Kepegawaian Tingkat Terampil 5,400,000.00 600,000.00 9 Hari Belum termasuk biaya Orientasi Lapangan (OL) 32 Diklat Fungsional JFA Penjenjangan Auditor Ketua Tim 5,500,000.00 550,000.00 16 Hari 33 Diklat Fungsional JFA Pembentukan Auditor Ahli 8,800,000.00 550,000.00 24 Hari 34 Diklat Penulisan Karya Tulis untuk Guru 3,900,000.00 650,000.00 6 Hari 35 Diklat Penyuluh Kesehatan 12,350,000.00 950,000.00 13 Hari 36 Diklat Pembinaan & Pengemb.
Kompetensi Widyaiswara 9,000,000.00 750,000.00 12 Hari 37 Diklat Penyuluh Kehutanan 11,900,000.00 700,000.00 17 Hari 38 Diklat Penyusun dan Perancang PPUU (Suncang) 18,000,000.00 500,000.00 36 Hari 39 Diklat Pembentukan Jabatan Fungsional 950,000.00 1-5 Hari 750,000.00 > 5 Hari 40 Diklat Penjenjangan Jabatan Fungsional 950,000.00 1-5 Hari 750,000.00 > 5 Hari 41 Diklat Fungsional Guru/ Pengawas/Bendahara 4,750,000.00 950,000.00 5 Hari 42 Diklat Fungsional Arsiparis:
a. Pengangkatan Arsparis Tingkat Terampil 11,000,000.00 30 Hari
b. Pengangkatan Arsparis 11,600,000.00 32 Hari
NO Jenis Diklat Tarif / Orang L a ma ajar Ket.
Paket Per Hari Tingkat Ahli
c. Penjenjangan Arsiparis Tk.
Terampil ke Tk. Ahli 5,100,000.00 12 Hari
d. Penjenjangan Jabatan Arsiparis 3,350,000.00 6 Hari 43 Diklat Manajemen Aset Daerah 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 44 Diklat Penanggulangan Bencana (SAR) 3,750,000.00 750,000.00 5 Hari 45 Training Officer Course (TOC) 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 46 Diklat Legal Drafting dan Hukum Perikatan 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 47 Diklat Penguatan Otonomi Desa 3,500,000.00 700,000.00 5 Hari 48 Diklat Manajemen Pertanahan 3,250,000.00 650,000.00 5 Hari 49 Diklat Management of Training (MoT) 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 50 Diklat Training of Trainer (ToT) 3,600,000.00 600,000.00 6 Hari 51 Diklat Kemandirian Lokal 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 52 Diklat Akuntabilitas Kinerja Instansi Pelayanan Publik 3,300,000.00 550,000.00 6 Hari 53 Diklat Manajemen Kepala Sekolah 750,000.00 5 Hari 54 Diklat Manajemen KTU Sekolah 750,000.00 5 Hari 55 DIKLAT APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
a. Diklat Prajabatan Honorer/Kategori 1 & 2 2,242,000.00 7 Hari
b. Diklat Prajabatan Golongan I dan II 9,296,000.00 113 Hari
c. Diklat Prajabatan Golongan III 9,296,000.00 113 Hari
d. Diklat Kepemimpinan Tk.IV 20,230,000.00 103 Hari
e. Diklat Kepemimpinan Tk.III 22,125,000.00 98 Hari
f. Diklat Kepemimpinan Tk. II 30,261,000.00 101 Hari
g. Diklat Kepemimpinan Tk. I 46,650.000,00 101 Hari
h. Diklat Kepemimpinan Pemerintahan Dalam Negeri Bagi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya 41,554,500.00 21 Hari
i. Diklat Kepemimpinan Pemerintahan Dalam Negeri Bagi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama 31,737,500.00 25 Hari
j. Diklat Kepemimpinan Pemerintahan Dalam Negeri Bagi Jabatan Administrator 25,660,750.00 27 Hari
k. Diklat Kepemimpinan Pemerintahan Dalam Negeri Bagi Jabatan Pengawas 24,460,000.00 30 Hari
NO Jenis Diklat Tarif / Orang L a ma ajar Ket.
Paket Per Hari 56 PENILAIAN KOMPETENSI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
a. Metode Kompleks Di dalam kantor:
tidak termasuk biaya trasportasi dan akomodasi untuk peserta Di dalam Kantor 7,500,000.00 Di luar Kantor 6,211,000,00
b. Metode Sedang Di dalam Kantor 5,000,000,00 Di luar Kantor 4,480,000,00
c. Metode Sederhana Di dalam Kantor 3,500,000,00 Di luar Kantor 3,269,000,00
d. Psikometri dan Wawancara Di dalam Kantor 1,500,000,00 Di luar kantor:
biaya akomodasi, konsumsi dan trasportasi untuk peserta, serta biaya perjalanan dinas untuk fasilitator Di luar Kantor 1,373,000,00
e. Psikometri Di dalam Kantor 1,200,000,00 Di luar Kantor 1,105,000,00
f. Feedback pasca penilaian kompetensi Pegawai Aparatur Sipl Negara Secara Tertulis dan Lisan Di dalam Kantor 1,100,000,00 Di luar Kantor 1,100,000,00 Secara Tertulis Di dalam Kantor 550,000,00 Di luar Kantor 550,000,00
g. Penyelengaraan seleksi dengan metode Computer Assisted Test (CAT) BKN Seleksi calon mahasiswa kedinasan ikatan dinas.
Di dalam Kantor 50,000,00 Di luar Kantor 50,000,00 Seleksi pengembangan karier Pegawai Aparatur Sipl Negara Di dalam Kantor 100,000,00 Di luar Kantor 100,000,00 57 Diklat Lainnya
a. 3-10 Hari
875.000.00
b. 11-20 Hari 660,000.00
c. 21-40 Hari 500,000.00
d. Di atas 40 Hari 450,000.00 B.
PENDIDIKAN KEPERAWATAN
1. SPP / Uang Kuliah 1,250,000.00 per Orang / Semester
NO Jenis Diklat Tarif / Orang Lama Belajar Ket.
Paket Per Hari C.
2. DPP (Dana Penunjang Pendidikan) 5,000,000.00 per Mahasiswa Baru Terhadap penyelanggaraan Diklat yang tarifnya diatur tersendiri oleh lembaga penyelenggara Diklat yang terakreditasi dan berkewenangan mengatur tentang tarif Diklat tertentu (misalnya Lembaga Administrasi Negara), maka penyelenggara Diklat sejenis dalam lingkup Pemda dapat mengacu pada tarif tersebut.
D. Terhadap penyelenggara Diklat yang terifnya juga diatur dengan Peraturan PRESIDEN atau Peraturan Menteri Keuangan, maka penyelenggara Diklat sejenis dalam lingkup Pemda dapat mengacu pada tarif dimaksud.
E. Jenis Diklat dan rincian tarif masing-masing yang diselenggarakan oleh Organisasi Pemda ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur.
Pj. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
SUMARSONO