Peraturan Perpusnas ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Perpusnas ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 25 Agustus 2025
KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
Œ
E. AMINUDIN AZIZ
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
LAMPIRAN PERATURAN PERPUSTAKAAN NASIONAL NOMOR 5 TAHUN 2025 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN DI LINGKUNGAN PERPUSTAKAAN NASIONAL
DOKUMEN MENGENAI PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA
A. Surat Perintah SURAT PERINTAH NOMOR: ………………
Dalam rangka melaksanakan tugas verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara, kami menugaskan:
1. Nama
: ....................................................
NIP
: ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan
: ....................................................
2. Nama
: ....................................................
NIP
: ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan
: ....................................................
3. ……………………………… dan seterusnya.
untuk melaksanakan verifkasi pada tanggal …………. s.d. ……………….
atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan………….
(uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan milik Negara**) yang diketahui dari hasil ………………………………………….……………..(pengawasan/pemeriksa an/laporan/informasi/perhitungan ex officio**) nomor………………… tanggal…………………. perihal ……………………… Surat Tugas ini disusun untuk dilaksanakan dan setelah selesai dilaksanakan agar segara menyampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud. Kepada instansi terkait, kami mohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
………… , ………....
Atasan Langsung/Kepala Unit Kerja**)
………………………….
NIP. ……………………
Tembusan:
1. …………………..
2. .................. dan seterusnya.
*) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
B. Format Surat Penyampaian Laporan Hasil Verifikasi
Nomor
: Lap-…………………..
Sifat
: Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan Hasil Verifikasi Atas Informasi
Terjadinya Kerugian Negara
Yth .... (Kepala Unit Kerja/Atasan Kepala Unit Kerja*) di ………………..
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan Surat Tugas nomor…tanggal …untuk melakukan verifikasi atas informasi terjadinya Kerugian Negara akibat kekurangan … uang/surat berharga/barang milik Negara **) di lingkungan … (Unit Kerja*) yang diketahui dari hasil … (pengawasan/pemeriksaan/laporan/informasi/ perhitungan ex officio**) nomor … tanggal … perihal …
2. Berkenan dengan hal tersebut, dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil verifikasi dimaksud terdapat/tidak terdapat**) indikasi Kerugian Negara … (bila terdapat indikasi Kerugian Negara, sebutkan jenis dan jumlah dari kekurangan uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dan terlampir kami sampaikan laporan hasil verifikasi dimaksud berserta bukti pendukungnya.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
………… , ………..20..
Atasan Langsung/Kepala Unit Kerja**)
………………………….
NIP. ……………………
*) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
C.
Berita Acara Pemeriksaan
NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA *)
Pada hari ini……tanggal……bulan……tahun…….yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .……………………………………….
NIP : .................................................
Jabatan : .................................................
2. Nama : ………………………………............
NIP : .................................................
Jabatan : .................................................
3. Nama : .................................................
NIP : .................................................
Jabatan : .................................................
selaku Anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) yang berdasarkan Keputusan Pembentukan TPKN Nomor………… tanggal……………… tentang……… telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Golongan : .................................................
Jabatan : .................................................
Unit : .................................................
Atas pertanyaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN), yang bersangkutan memberikan jawaban sebagai berikut:
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
1. Ya, saya dalam keadaan sehat jasman dan rohani
2. Apakah Saudara mengetahui kenapa dipanggil untuk diperiksa?
2. ……………………………………………………………………………..
3. Coba jelaskan secara singkat riwayat pendidikan formal, kedinasan serta riwayat pekerjaan Saudara sampai dengan sekarang?
3. Riwayat Pendidikan Formal ……………, Riwayat pendidikan Kedinasan………………, Riwayat pekerjaan …………………………..
4. Coba jelaskan proses dan kapan uang/surat berharga/barang milik Negara dan/atau uang/barang bukan miliki Negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang saudara ketahui?
4. ………………………………………………………………………………………
5. Coba jelaskan mengenai adanya kekurangan uang/surat berharga/barang milik Negara yang berada dalam penguasaan atau tanggung jawab atau yang Saudara ketahui?
5. ……………………………………………………………………………………..
6. (Selanjutnya pertanyaan dikembangkan sesuai jawaban atau bukti-bukti yang didapat dari hasil pemeriksaan dengan maksud untuk mengetahui adanya perbuatan melawan hukum atau melalaikan kewajibannya baik langsung atau tidak langsung dari yang bersangkutan)
6. ……………………………………………………………………………………
7. Apakah ada hal-hal lain yang perlu Saudara kemukakan?
7. …………………………………………………………………………………..
8. Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa atau memperoleh tekanan?
8. Tidak ada paksaan atau tekanan dari manapun dan dari siapapun
9. dst.
Setelah berita acara pemeriksaan ini dibacakan kembali di hadapan yang bersangkutan dan yang bersangkutan tidak mengajukan keberatan, makan ditandatangani oleh pemeriksa TPKN dan yang diperiksa seperti di bawah ini:
Yang diperiksa,
Pemeriksa, Anggota TPKN
…………………
1. ………………………… NIP…………….
NIP ……………………….
2. …………………………
NIP ……………………….
3. ………………………….
NIP ………………………..
*) Diisi nama organisasi/satuan kerja tempat terjadinya kerugian negara
D. Laporan tentang Hasil Pemeriksaa Kerugian Negara Atas Kekurangan Uang/Surat Berharga/Barang Milik Negara atau Uang/Barang Bukan
Milik Negara Disebabkan Perbuatan Melanggar Hukum Atau Lalai Pegawai
Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain
LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA **) DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN
NOMOR: LAP-………………….
I.
Pendahuluan
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Perpustakaan Nasional Nomor … tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara; dan
b. Surat Tugas Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor: … tangggal … tentang …
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan.... (uang/surat berharga/barang milik negara **) berupa. ............ (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga,dan/atau barang dimaksud);
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan … (uang/surat berharga/barang milik negara**);
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya ...
(uang/surat berharga/barang milik negara **);
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan ... (uang/surat berharga/barang milik negara **) di maksud.
II.
Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. ………………………………………………………………………….....
2. ......................................................................................... dan seterusnya.
III.
Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. …………………………………………………………………………......
2. ......................................................................................... dan seterusnya.
IV.
Kesimpulan dan Saran
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara **) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai ...**) dari Saudara ... NIP ... jabatan ...
2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi akibat kekurangan (uang/surat berharga/barang milik negara **) dimaksud sebesar Rp ... ( .... sebutkan dalam huruf …. ).
3. Harta kekayaan milik Saudara ........... yang dapat dijadikan sebagai jaminan penyelesaian Kerugian Negara berupa:
a. …………………………………………………………………………......
b. ………………………………………………………….dan seterusnya.
4. ……………………………………………………….………… dan seterusnya.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
…………, …………..
Anggota TPKN,
1. Ketua TPKN
2. Anggota TPKN ………………… NIP…..………… ………………… NIP…..………..
3. Anggota TPKN
………………… NIP…..………..
*) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
E. Laporan tentang Hasil pemeriksaan kerugian negara atas kekurangan uang/surat berharga/barang milik negara atau Uang/Barang Bukan Milik Negara **) disebabkan bukan perbuatan melanggar hukum atau lalai Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau Pejabat Lain
LAPORAN TENTANG HASIL PEMERIKSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG/SURAT BERHARGA/BARANG MILIK NEGARA ATAU UANG/BARANG BUKAN MILIK NEGARA DISEBABKAN BUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM ATAU LALAI PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN
NOMOR: LAP-………………….
I.
Pendahuluan
1. Dasar Pemeriksaan
a. Peraturan Perpustakaan Nasional Nomor ..... tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara; dan
b. Surat Tugas Tim Penyelesaian Kerugian Negara Nomor:…….
tangggal…… tentang………………..
2. Maksud dan Tujuan Pemeriksaan
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggungjawab atas terjadinya kekurangan.... (uang/surat berharga/barang milik negara **) berupa.
(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud);
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaksud yang mengakibatkan terjadinya kekurangan ..............(uang/surat berharga/barang milik negara **);
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya .................. (uang/surat berharga/barang milik negara **);
d. Menginventarisasi harta kekayaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaian Kerugian Negara; dan
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan ..................(uang/surat berharga/barang milik negara **) di maksud.
II.
Pelaksanaan Pemeriksaan (Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukung, penghitungan jumlah Kerugian Negara, dan penginventarisasi harta kekayaan yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. …………………………………………………………………………......
2. …………………………………………………………dan seterusnya.
III.
Hasil Pemeriksaan (Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaan Kerugian Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara)
1. …………………………………………………………………………......
2. ………………………………………………………….dan seterusnya.
IV.
Kesimpulan dan Saran
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya kekurangan (uang/surat berharga/ barang milik negara **) berupa ........(sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) yang bukan disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai ...........**) dari Saudara ....................NIP ...................... jabatan ....................
2. ……………………………………….…………………dan seterusnya.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
…………, …………..
Pembuat Laporan Anggota TPKN
1. Ketua TPKN
2. Anggota TPKN
………………..
………………………….
.NIP…..…………
NIP ………………
3. Anggota TPKN
………………..
NIP …………..
*) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
F. SKTJM untuk Penanggung Jawab Kerugian Negara yang Merupakan Pihak Yang Merugikan
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..................................................
NIP
: ..................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................
Jabatan
: ..................................................
Unit
: ..................................................
Alamat
: ..................................................
menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ……… ( ……sebutkan dengan huruf ), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan………………..
(uang/surat berharga/barang milik negara *) berupa (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud).
1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di ………………….. pada tanggal ………………… (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini). *) atau
2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di dalam jangka waktu … *), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp … (… sebutkan dengan huruf …) dengan menyerahkan jaminan berupa*) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun.
………………,……………… Mengetahui, Kepala Kantor/ Unit Kerja*)
materai cukup ……………………
(nama penanggungjawab kerugian negara) NIP………………… Saksi-saksi:
1. …………………………
2. …………………………
*) Pilih salah satu **) Pilih salah satu pernyataan 1 dan 2 ***) Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan peraturan Lembaga atas jangka waktu kondisi tertentu
G.
SKTJM untuk Pengampu, yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris dari Penanggung Jawab Kerugian Negara
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..................................................
Alamat
: ..................................................
Nomor KTP
: ...................................................
Sebagai Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris*) dari pihak Penanggung Jawab Kerugian Nama
: ...................................................
NIP
: ..................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................
Jabatan
: ..................................................
Unit
: ..................................................
menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp ……… (… sebutkan dengan huruf …), yakni kerugian yang disebabkan atas kekurangan … (uang/surat berharga/barang milik negara *) berupa (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud).
1. Jumlah Kerugian Negara dimaksud telah saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di … pada tanggal … (salinan bukti tanda setor dilampirkan bersama ini). *) atau
2. Jumlah Kerugian Negara dimaksud akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah dimaksud ke rekening Kas Negara di dalam jangka waktu… *), dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp … ( … sebutkan dengan huruf …) dengan menyerahkan jaminan berupa …*) Apabila dalam jangka waktu di atas setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Saya menyadari bahwa setelah keterangan ini dibuat tidak boleh mengajukan pembelaan diri dalam bentuk apapun.
………………,……………… Mengetahui, Kepala Kantor/ Unit Kerja*)
Materai cukup
………………… NIP .…………..
(Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris)
Saksi-saksi:
1. ……………………………….
2. ……………………………….
*) Pilih salah satu **) Pilih salah satu pernyataan 1 dan 2 ***) Kerugian Negara akibat perbuatan melanggar hukum paling lama 90 hari kalender sejak SKTJM ditandatangani atau akibat kelalaian paling lama 24 bulan sejak SKTJM ditandatangani atau jangka waktu sesuai dengan peraturan Lembaga atas jangka waktu kondisi tertentu
H. Surat Pernyataan Penyerahan Barang Jaminan
SURAT PERNYATAAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….*) NIP
: ……….*) Pangkat/Golongan : ……….*) Jabatan : ……….*) Unit Kerja
: ……….*) Alamat
: ..................................................
dengan ini menyatakan:
1. Bahwa sebagai tindak lanjut atas Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yang saya buat tanggal … dengan ini saya menyerahkan barang-barang, hak- hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan berupa:
a. Tanah (sebutkan status Hak Milik/Adat/HGB, luas, lokasi, bukti pemilikan dan lain- lain);
b. Bangunan (sebutkan permanen, semipermanen, luas, lokasi/alamat, bukti IMB dan lain-lain);
c. Barang bergerak (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain);
d. Tagihan Piutang (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain);
e. Surat-surat Berharga (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain- lain).
sebagai jaminan atas pengembalian Kerugian Negara yang menjadi tanggungjawab saya sebesar Rp … ( … sebutkan dengan huruf … )
2. Bahwa barang-barang, hak atas barang, surat-surat berharga, hak atas tagihan tersebut telah saya serahkan kepada negara yang dalam hal ini diwakili oleh:
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/Golongan: ............................................
Jabatan : ...........................................
Unit : ...........................................
Dengan disaksikan oleh:
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/Golongan: ............................................
Jabatan : ...........................................
Unit : ...........................................
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/Golongan: ............................................
Jabatan : ...........................................
Unit : ...........................................
3. Menjamin bahwa barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, adalah benar- benar milik/hak saya pribadi yang sah serta tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terdapat beban-beban lainnya.
4. Apabila sampai dengan tanggal ternyata saya tidak mampu mengembalikan.
5. seluruh Kerugian Negara seluruhnya, maka barang-barang, hak-hak atas barang, surat- surat berharga, hak-hak atas tagihan tersebut pada butir 1 di atas, saya serahkan sepenuhnya kepada negara untuk dijual, dilelang, ditagih ataupun diterima guna penyelesaian kewajiban saya untuk bertanggung jawab atas Kerugian Negara dimaksud.
6. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas ternyata kurang dari jumlah Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kekurangan tetap menjadi tanggung jawab saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya.
7. Apabila hasil penjualan/pelelangan/penagihan tersebut pada butir 4 di atas melebihi jumlah kekurangan Kerugian Negara yang harus saya kembalikan, maka kelebihannya akan saya atau Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya terima kembali setelah dipotong biaya-biaya yang telah dikeluarkan oleh negara sehubungan dengan penjualan/pelelangan.
8. Bahwa dengan pencairan jaminan atas Kerugian Negara ini tidak mengenyampingkan tindakan hukum pihak yang berwajib dan atau tindakan administrasi kepegawaian berdasarkan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian penyerahan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Yang menerima penyerahan Jaminan,
………………… NIP.…………… ………………,……………… Yang menyerahkan
Materai cukup
…………………………….
NIP. ………………………
Saksi-saksi:
1. ……………………………….
2. ……………………………….
*) NIP, pangkat/golongan, jabatan, unit diisi bagi yang menandatangani surat pernyataan merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai pihak yang merugikan
I.
Surat Kuasa Menjual/Melelang
NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA *) SURAT KUASA UNTUK MENJUAL/MELELANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..................................................
NIP
: ..................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................
Jabatan
: ……. **) Unit Kerja
: …….**) Alamat
: ..................................................
dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama
: ..................................................
NIP
: ..................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................
Jabatan
: ..................................................
Unit Kerja
: ..................................................
Alamat
: ..................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Negara (Perpustakaan Nasional) dan dalam melakukan :
khusus
untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual dan/atau mencairkan barang-barang, hak-hak atas barang, surat- surat berharga, hak-hak atas tagihan yang telah diserahkan kepada Negara sesuai dengan surat pernyataan jaminan tanggal …………………… untuk disetorkan ke kas negara sebagai penyelesaian Kerugian Negara.
Demikian surat kuasa ini diberikan dengan substitusi.
……………., ……………….
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
materai cukup
……………………………. ……………………………….
NIP ……………………….
NIP …………………………
*) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara.
**) NIP, pangkat/golongan, jabatan, unit diisi bagi yang menandatangani surat kuasa merupakan Pegawai Negeri Bukan Bendahara sebagai pihak yang merugikan.
J. Surat Teguran Tertulis
KOP SATUAN KERJA
Nomor : ……………………… Sifat : ……………………… Lampiran : ………..
Hal : Surat Teguran Melalaikan Kewajiban Pelunasan/ Pembayaran Atas Piutang Kerugian Negara
Yth. Sdr .................. (Pihak yang mengajukan permohonan) di ……………………
Menunjuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal … yang Saudara buat, yang menyatakan bahwa setiap bulan Saudara akan melakukan pelunasan/pembayaran atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sebesar Rp … ( … sebutkan dengan huruf … ).
Menurut penatausahaan piutang PNBP kami, sampai saat ini Saudara belum melakukan pelunasan/pembayaran atas atas ganti Kerugian Negara yang berupa piutang PNBP sebesar Rp (…sebutkan dengan huruf ...) sesuai dengan tanggal jatuh tempo sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM).
Oleh karena itu diminta agar Saudara melunasi/membayar tagihan tersebut dengan menyetorkannya ke Kas Negara pada Bank/Pos Persepsi untuk rekening Kas Negara melalui akun setoran SSBP 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain paling lambat tanggal………………… dan apabila Saudara telah melakukan penyetoran, diminta agar fotokopi bukti setor berkenaan disampaikan kepada kami.
Apabila Saudara belum melunasi/membayar tagihan tersebut sesuai tanggal tersebut di atas, kami akan menerbitkan Surat Penagihan (SPn).
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja
………………… NIP.…………… *) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Dalam hal Pihak yang Merugikan, Pengampu, Yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris melalaikan kewajiban pembayaran sampai 1 (satu) bulan sebelum melebihi waktu yang diperjanjikan sebagaimana tertulis ada SKTJM berakhir.
K. Laporan Wanprestasi
KOP SATUAN KERJA
Nomor : ……………………… Sifat : ……………………… Lampiran : ……………………… Hal : Laporan Pihak yang Merugikan, Pengampu, Yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris dinyatakan wanprestasi
Yth. Kepala Perpustakaan Nasional
u.p.
Sekretaris Utama Perpustakaan Nasional Jalan Salemba Raya No. 28A Jakarta
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan … (Unit Kerja*) yang disebabkan kekurangan … (uang/surat berharga/barang milik negara**) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan … melanggar hukum/lalai**) dari Saudara … NIP… Jabatan …
2. Menindaklanjuti hal tesebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara dari Saudara … (Pihak yang Merugikan, Pengampu, Yang Memperoleh Hak, atau Ahli Waris) telah menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal … yang bertanggung jawab atas Kerugian Negara sebesar Rp … (…..sebutkan dengan huruf...) dan akan diganti dalam jangka waktu … dengan angsuran tiap bulan sebesar Rp … (… sebutkan dengan huruf…) (terlampir SKTJM). Namun sampai berakhirnya jangka waktu sesuai SKTJM dimaksud, saudara … belum melakukan pelunasan atas Kerugian Negara dimaksud.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Saudara … dinyatakan wanprestasi karena melalaikan kewajiban pembayaran sesuai dengan SKTJM dimaksud dan selanjutnya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diteruskan ke Majelis Penyelesaian Kerugian Negara untuk mendapat penetapan putusan berupa pertimbangan penyelesaian Kerugian Negara dimaksud (terlampir dokumen pendukung penyelesaian Kerugian Negara dimaksud).
Demikian kami laporkan, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja**)
…………………… NIP……………….
Tembusan:
1. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara; dan
2. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan
*) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
L. Format Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh
Nomor : Lap-………………… Sifat : Rahasia Lampiran : Satu berkas Hal : Laporan SKTJM Tidak Dapat Diperoleh
Yth. ...............(Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja*) Selaku Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara (PPKN) di …………………………….
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan hormat kami laporkan hal sebagai berikut:
1. Berkenaan adanya Kerugian Negara di lingkungan … (Unit Kerja*) yang disebabkan kekurangan … (uang/surat berharga/barang milik negara **) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) sebagai akibat perbuatan … melanggar hukum/lalai**) dari Saudara … (Pihak Yang Merugikan) (terlampir hasil pemeriksaan).
2. Menindaklanjuti hal tesebut di atas, kami telah melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada Saudara …………. (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), namun Saudara …………. (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) tidak bersedia mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam bentuk Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM).
3. Sehubungan dengan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak mungkin diperoleh dari Saudara (Pihak yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris), maka menurut pendapat kami kiranya penyelesaian Kerugian Negara dimaksud dapat diproses lebih lanjut dengan menerbitkan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS).
Demikian kami laporkan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Ketua Tim TPKN,
………………..
NIP……………
Tembusan:
1. Pimpinan Unit Eselon I bersangkutan; dan
2. Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan, Sekretaris Utama
*) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara **) Pilih salah satu
M. Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara (SKP2KS)
KEPUTUSAN KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA … PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA …
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan laporan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Perpustakaan nasional nomor … tanggal … perihal … dinyatakan … Saudara pegawai/mantan pegawai*) pada … terbukti bertanggung jawab atas terjadinya kekurangan … (uang/surat berharga/barang milik negara*) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp …, (……sebutkan dalam huruf ……) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai *) dari Saudara ………………………….
b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara pegawai/mantan pegawai*) pada……………, telah melanggar kewajiban untuk mengembalikan keseluruhan Kerugian Negara sejumlah Rp…, ( …….sebutkan dalam huruf……) dengan tidak bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai yaitu tidak menandatangani Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM);
c. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, Negara masih mengalami kerugian sebesar Rp………,- (……...sebutkan dalam huruf );
d. bahwa sehubungan dengan huruf c dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Perpustakaan Nasional nomor … tanggal yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Perpustakaan nasional Nomor …………..
tahun …………..
tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Perpustakaan Nasional tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Kepada Saudara pegawai/mantan pegawai*) pada … ;
Mengingat : 1.
UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA 4286)
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Perpustakaan Nasional Nomor … Tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA … PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA …
KESATU : Membebankan penggantian kerugian
kepada Saudara … pegawai/mantan pegawai*) pada … sebesar Rp …,-(………sebutkan dalam huruf ……).
KEDUA : Memerintahkan kepada Saudara … pegawai/ mantan pegawai*) pada … mengganti Kerugian Negara sebesar Rp …,- (…sebutkan dalam huruf…) dibayarkan secara tunai dengan menyetorkannya ke Rekening Kas Negara melalui Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) dengan kode Unit Kerja … (Unit Kerja**) dan kode akun sesuai Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-658/PB/2017 tentang Perubahan Atas Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-617 /PB/2017 Tentang Pemutakhiran Kodefikasi Segmen Akun Pada Bagan Akun Standar, yaitu 425791 Pendapatan Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain paling lambat 90 (sembilan puluh) hari sejak Keputusan Kepala Lembaga ini ditetapkan.
KETIGA :
Daftar harta kekayaan dari Saudara… pegawai/mantan pegawai*) pada … adalah … KEEMPAT :
Dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah menerima Surat Keputusan Kepala Perpustakaan Nasional ini, Saudara … pegawai/mantan pegawai*) pada diberikan kesempatan untuk menerima atau mengajukan keberatan yang disampaikan secara tertulis dengan disertai bukti yang
cukup kepada Pejabat Penyelesaian Kerugian Negara.
KELIMA :
Pengajuan keberatan dimaksud dalam Diktum KEEMPAT tidak menunda kewajiban
Saudara…………………..
pegawai/mantan pegawai*) pada … untuk mengganti Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU.
KEENAM : Keputusan Kepala Perpusnas ini mempunyai kekuatan hukum untuk pelaksanaan sita jaminan. Pelaksanaan sita jaminan sebagaimana dimaksud dilakukan oleh Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KETUJUH :
Keputusan Kepala Perpustakaan Nasional ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………………………….
KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
……………………………………
*) Pilih salah satu **) Diisi nama organisasi unit Eselon I dari Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara
N. Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian (SKP2K) bagi Pihak yang Merugikan/ Pengampu, Yang Memperolah Hak/ Ahli Waris
KEPUTUSAN KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR … TAHUN … TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN KEPADA SAUDARA … PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA …
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa Saudara……………..pegawai/mantan pegawai*) pada……………….
selaku penanggung jawab atas terjadinya kekurangan………………….
(uang/surat berharga/barang milik negara *) berupa … (sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) dengan jumlah Kerugian Negara sebesar Rp……………., - (…..sebutkan dalam huruf…..) yang disebabkan perbuatan melanggar hukum atau lalai *) dari Saudara…;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a, Saudara bersedia menyelesaikan Kerugian Negara secara damai sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal;
c. bahwa sehubungan dengan huruf b, sampai dengan tanggal jatuh tempo Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yaitu tanggal………., jumlah Kerugian Negara yang sudah dibayarkan Saudara …………adalah sebesar Rp ……………… ,- ( sebutkandalam huruf……);
d. bahwa akibat pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam huruf a, negara masih mengalami kerugian sebesar Rp ,- (……….sebutkan dalam huruf );
e. bahwa sehubungan dengan huruf d dan dalam rangka menjamin kepentingan Negara agar Negara mendapat suatu tagihan dengan hak eksekusi serta berdasarkan laporan Tim Penyelesaian Kerugian Negara di Lingkungan Perpustakaan Nasional nomor……………tanggal yang menyatakan bahwa Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tidak dapat diperoleh, terdapat alasan untuk melakukan penuntutan penggantian Kerugian Negara kepada yang bersangkutan berdasarkan Pasal 3 ayat (2) PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 20 1 6 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan BendaharaAtau Pejabat Lain dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Perpustakaan nasional Nomor …………..
tahun ………….. tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf e perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Perpustakaan nasional
tentang Pembebanan Penggantian Kerugian Sementara Kepada Saudara ……………… pegawai/mantan pegawai*) pada;
Mengingat : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA 4286)
2. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
3. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 38 Tahun 2016 tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara Atau pejabat Lain (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5934);
4. Peraturan Perpustakaan Nasional Nomor … tahun … tentang Tata Cara Penyelesaian Kerugian Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA…PEGAWAI/MANTAN PEGAWAI*) PADA ….
KESATU : Membebankan penggantian kerugian kepada Saudara … pegawai/mantan pegawai*) pada … sebesar Rp…,- (………sebutkan dalam huruf ……).
KEDUA : Memperhitungkan pengembalian sebagian Kerugian Negara oleh Saudara … pegawai/mantan pegawai*) pada………sebesar Rp …………,- (……sebutkan dalam huruf……) sebagai angsuran, sehingga jumlah Kerugian Negara yang masih menjadi tanggung jawab Saudara pegawai/mantan pegawai *) pada …….. sebesar Rp…………, - (……sebutkan dalam huruf ….) KETIGA : Memerintahkan kepada Kepala… .. (Unit Kerja **) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak Keputusan Kepala Perpustakaan nasional ini diterbitkan untuk menyerahkan upaya penagihan Kerugian Negara kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang berwenang melaksanakan pengurusan piutang negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Penyerahan penagihan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) atas Kerugian Negara yang mengalami kemacetan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
KELIMA : Menjual atau mencairkan barang jaminan Saudara ………………pegawai/mantan pegawai *) pada yang diserahkan kepada Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN) yang menangani pengurusan piutang Negara untuk pengembalian Kerugian Negara dimaksud dalam Diktum KESATU.
KEENAM : Keputusan Kepala Perpustakaan Nasional ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal …
KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
…………………………………
*) Pilih salah satu **) Diisi nama organisasi unit Eselon I dari Unit Kerja tempat terjadinya Kerugian Negara
O.
Surat Penagihan
Unit Kerja ..(1) (…..(2)….) Kementerian ….(3)……… SURAT PENAGIHAN (SPn) Nomor: ……….(4)………… Lembar ke: …..(5)………….
Berdasarkan dokumen sumber penagihan piutang PNBP berupa Surat Keputusan tentang ....... (6) ......... tanggal... (7)…..Nomor ...(8).....yang diterbitkan oleh …….(9)….., kepada pegawai/pihak terutang yang tersebut di bawah ini:
Nama : ……………(10)…………… Penyetoran Piutang PNBP ke Kas Negara menggunakan Alamat : ……………(11)…………… kode-kode sebagai berikut:
Harus menyetor ke Kas Negara pada Bank Pos/Persepsi Kementerian : ......(19)…… (…......) Sebesar Rp… ......... (12) Dengan huruf …………(13)………………… Negara/Lembaga Unit Organisasi : …...(19)….. (… ......) Yaitu : ……………(14)……………… ……………………………… Unit Kerja : ……(19)..… (… ......) ……………………………… Lokasi : ……(19)..… (… ......) Jenis Kewenangan : ……(19)..… (… ......) Fungsi : ……(19)..… (… ......) Sub fungsi : ……(19)..… (… ......) Program : ……(19)..… (… ......) Kegiatan : ……(19)..… (… ......) Dibayarkan sekaligus*) Jatuh tempo pembayaran SPn tanggal….(15)…..
Dibayarkan
seca ra angsuran*)
a. ..(16).. kali angsuran
b. Besar angsuran Rp ….(…(17)…..) Output : ……(19)..… (… ......) Jenis belanja : ……(19)..… (… ......)
c. Jatuh tempo pembayaran setiap tanggal …(18)….
Akun : ……(19)..… (… ......) PERHATIAN
1. Surat penagihan ini harus disimpan baik-baik
2. Setiap penyetoran atas tagihan ini, agar pada bukti ……………………,……(20)…………
setor berkenaan dicantumkan tanggal dan nomor surat penagihan
3. Apabila penyetoran dilakukan sendiri ke bank persepsi, maka penyetoran menggunakan kode-kode Unit Kerja sebagaimana tersebut di alas, kemudian fokopi bukti penyetoran tersebut disampaikan kepada Unit Kerja bersangkutan.
4. Surat Penagihan ini berlaku sebagai surat penagihan pertama.
Atas nama Kepala Lembaga ……………..(21)…………………….
*) diisi sesuai dengan cara pembayaran piutang PNBP
Petunjuk Pengisian No.
Uraian Isian 1 Diisi dengan nama unit kerja 2 Diisi dengan kode satker 3 Diisi dengan nama kementerian/lembaga 4 Diisi dengan nomor surat penagihan 5 Diisi dengan lembar surat penagihan
a. Lembar pertama untuk pihak yang berutang;
b. Lembar kedua untuk unit administrasi untuk digunakan sebagai penagihan;
c. Lembar ketiga untuk unit pembukan untuk digunakan sebagai dokumen pencatatan/penatausahaan pada Kartu piutang 6 Diisi dengan uraian surat keputusan 7 Diisi dengan tanggal surat keputusan 8 Diisi dengan nomor surat keputusan 9 Diisi dengan pejabat yang menerbitkan surat keputusan 10 Diisi dengan nama pihak terhutang 11 Diisi dengan alamat pihak terhutang 12 Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam angka 13 Diisi dengan jumlah piutang PNBP dalam huruf 14 Diisi dengan uraian piutang PNBP 15 Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran piutang PNBP (satu bulan terhitung sejak jatuh tempo pembayaran piutang PNBP) 16 Diisi dengan angka yang menunjukan berapa kali piutang PNBP akan diangsur 17 Diisi dengan nilai rupiah per angsuran dalam angka dan huruf 18 Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran 19 Diisi dengan uraian dan kode Kementerian Negara/Lembaga , Unit Organisasi, Unit Kerjat Lokasi, Jenis Kewenangan, fungsi, sub fungsi, program, kegiatan, output, jenis belanja, akun piutang PNBP bersangkutan
20 Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan/penerbitan SPn 21 Diisi dengan nama dan NIP Kepala Satuan Kerja bersangkutan
P. Format Surat Keterangan Lunas (SKTL)
SURAT KETERANGAN TANDA LUNAS (SKTL)
Nomor:
Kepala (Unit Kerja *) dengan ini menerangkan bahwa utang sebesar Rp … (…sebutkan dengan huruf …) atas nama Sdr …, yang berdasarkan Surat … nomor … tanggal … **), dengan jangka waktu yang ditetapkan untuk mengembalian Kerugian Negara selama … serta yang ditagih dengan Surat Penagihan (SPn) tanggal … nomor ***) telah dibayar lunas.
Sehubungan dengan Sdr … telah melakukan pelunasan ganti Kerugian Negara, maka segera dilakukan pengembalian barang jaminan/pengembalian harta kekayaan yang d sita . ****) ………………, ……………..
Kepala Satuan Kerja/Atasan Kepala Satuan Kerja
( ………………………………)
NIP. ………………………….
Tembusan:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Ketua Majelis Penyelesaian Kerugian Negara;
3. Panitia Urusan Piutang Negara (PUPN);
4. ……………………………………………;
5. ………… dan seterusnya…………….; dan
6. Saudara ……………..(Pihak Yang Merugikan/Pengampu/Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris) *) Diisi nama organisasi/Unit Kerja tempat terjadinya terjadinya Kerugian Negara.
**) Sebutkan penetapan pengembalian Kerugian Negara berdasarkan SKTJM, SKP2KS, atau SKP2K.
***) Sebutkan apabila pelunasan penagihan dilakukan dengan penerbitan SPn.
****) Pilih salah satu: pengembalian barang jaminan, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKTJM/pengembalian harta kekayaan yang disita, dalam hal surat keterangan tanda lunas yang diterbitkan atas dasar pelunasan SKP2KS atau SKP2K.
KEPALA PERPUSTAKAAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
E. AMINUDIN AZIZ