Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Komisi ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 25 Agustus 2024
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,
ttd.
MOCHAMMAD AFIFUDDIN
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 25 Agustus 2024
PLT. DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
ASEP N. MULYANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR 496
LAMPIRAN VI PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 10 TAHUN 2024 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 8 TAHUN 2024 TENTANG PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
FORMULIR MODEL B.PENCALONAN.PARPOL.KWK
MODEL B.PENCALONAN.PARPOL.KWK
SURAT PENCALONAN DAN KESEPAKATAN PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU/GABUNGAN PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU *) DENGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) ...
Berdasarkan ketentuan UNDANG-UNDANG dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum, bersama ini kami Dewan Pimpinan Daerah/Dewan Pimpinan Wilayah/Dewan Pimpinan Cabang atau sebutan lain*) Partai .../Gabungan Partai Politik Peserta Pemilu*) yang meliputi:
1. Partai ... dengan perolehan suara sah DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota*) sebanyak ... suara *);
2. Partai ... dengan perolehan suara sah DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota*) sebanyak ... suara *);
3. Partai ... dengan perolehan suara sah DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota*) sebanyak ... suara *);
4. dst dengan total perolehan suara sah Partai Politik Peserta Pemilu /Gabungan Partai Politik Peserta Pemilu *) sebanyak ... suara sah yang telah memenuhi syarat minimal ... suara sah sebagaimana tercantum di dalam Keputusan KPU Nomor ... Tahun ... tentang ... tanggal ...
serta Pasangan Calon atas nama:
1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*):
Nama : ...
NIK : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Umur : ...
Jenis Kelamin : ...
Pekerjaan : ...
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*):
Nama : ...
NIK : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Umur : ...
Jenis Kelamin : ...
Pekerjaan : ...
bersama-sama menyatakan:
1. sepakat mendaftarkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota*) ...
Tahun ...;
2. tidak akan menarik Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) yang telah didaftarkan;
3. tidak akan mengundurkan diri sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*);
4. sepakat mengikuti proses Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ...
Tahun ...;
5. bahwa naskah visi, misi, dan program yang kami ajukan telah sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah.
Demikian surat pencalonan ini diajukan beserta lampirannya sebagai persyaratan pendaftaran Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) sesuai ketentuan perundang-undangan dan dibuat dalam 1 (satu) rangkap asli untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ...
DPW/DPD/DPC Partai Politik Peserta Pemilu atau sebutan lain*)/ Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik Peserta Pemilu atau sebutan lain *) Provinsi/Kabupaten/Kota*) ...
Yang Mengajukan Pasangan Calon *)
Partai ...
Ketua atau sebutan lain*),
Meterai
(...) Sekretaris atau sebutan lain*),
Cap
(...)
Partai ...
Ketua atau sebutan lain*),
Meterai
(...) Sekretaris atau sebutan lain*),
Cap
(...)
Partai ...
Ketua atau sebutan lain*),
Meterai
(...) Sekretaris atau sebutan lain*),
Cap
(...)
dst
Calon Gubernur, Bupati, atau Walikota*)
...
Calon Wakil Gubernur, Wakil Bupati, atau Wakil Walikota*)
...
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,
ttd.
MOCHAMMAD AFIFUDDIN
METERAI
LAMPIRAN VIII PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 10 TAHUN 2024 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 8 TAHUN 2024 TENTANG PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
FORMULIR MODEL BB.PERNYATAAN.CALON.KWK
MODEL BB.PERNYATAAN.CALON.KWK
SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ...
b. NIK : ...
c. Jenis kelamin : ...
d. Pekerjaan : ...
e. Tempat dan tanggal : .../ ... tahun ... lahir/umur
f. Alamat tempat tinggal : ...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
A.
UMUM
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. setia kepada Pancasila, UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik INDONESIA;
3. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun untuk Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dan 25 (dua puluh lima) tahun untuk Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Calon Walikota dan Wakil Walikota terhitung sejak penetapan Pasangan Calon;
4. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali terhadap terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan atau tindak pidana politik dalam pengertian suatu perbuatan yang dinyatakan sebagai tindak pidana dalam hukum positif hanya karena pelakunya mempunyai pandangan politik yang berbeda dengan rezim yang sedang berkuasa;
5. belum pernah menjabat sebagai Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota, dan Wakil Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk Calon Gubernur, Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, dan Calon Wakil Walikota;
6. belum pernah menjabat sebagai Gubernur untuk calon Wakil Gubernur, atau Bupati/Walikota untuk Calon Wakil Bupati/Calon
Wakil Walikota pada daerah yang sama;
7. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota;
8. merupakan Warga
dan tidak memiliki kewarganegaraan lain;
9. bukan mantan terpidana bandar narkoba dan terpidana kejahatan seksual terhadap anak; dan
10. bersedia dipublikasikan informasinya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
B.
KHUSUS**)
bersedia berhenti dari jabatan sebagai Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota, dan Wakil Walikota di daerah lain sejak ditetapkan sebagai calon
bersedia mengundurkan diri sebagai anggota DPR, anggota DPD, dan anggota DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon peserta Pemilihan
bersedia mengundurkan diri sebagai anggota Tentara Nasional INDONESIA, Kepolisian Negara Republik INDONESIA, dan Aparatur Sipil Negara serta Kepala Desa atau sebutan lain*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon peserta Pemilihan
bersedia berhenti dari jabatan pada badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah sejak ditetapkan sebagai calon
merupakan mantan terpidana, telah melewati jangka waktu 5 (lima) tahun setelah mantan terpidana selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan secara jujur atau terbuka mengumumkan mengenai latar belakang jati dirinya sebagai mantan terpidana, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang
berhenti dari jabatan sebagai anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota, atau Dewan Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu paling lambat 45 (empat puluh lima) Hari sebelum pendaftaran Pasangan Calon
bersedia mengundurkan diri sebagai calon terpilih anggota DPR, DPD, atau DPRD
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, maka saya bersedia diberikan sanksi sebagaimana mestinya, ..., ...
Yang membuat pernyataan, Calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*)
Meterai ...
Mengetahui***)
DPW/DPD/DPC Partai Politik Peserta Pemilu atau sebutan lain *)/ Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik Peserta Pemilu atau sebutan lain *) Provinsi/Kabupaten/Kota*) ...
Yang Mengajukan Pasangan Calon *)
Partai ...
Ketua atau sebutan lain*),
Meterai
(...) Sekretaris atau sebutan lain*),
Cap
(...) Partai ...
Ketua atau sebutan lain*),
Meterai
(...) Sekretaris atau sebutan lain*),
Cap
(...) Partai ...
Ketua atau sebutan lain*),
Meterai
(...) Sekretaris atau sebutan lain*),
Cap
(...)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
**) Beri centang pada kolom pertama sesuai kondisi ***) Khusus pasangan calon yang diusulkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu /Gabungan Partai Politik Peserta Pemilu
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,
ttd.
MOCHAMMAD AFIFUDDIN