Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan menempatkannya dalam Berita Daerah Kota Bogor.
Ditetapkan di Bogor pada tanggal 29 Juni 2018
WALIKOTA BOGOR, Ttd.
BIMA ARYA
Diundangkan di Bogor pada tanggal 29 Juni 2018
SEKRETARIS DAERAH KOTA BOGOR, Ttd.
ADE SARIP HIDAYAT BERITA DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2018 NOMOR 27 SERI E
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,
N. HASBHY MUNNAWAR, S.H, M.Si.
NIP. 19720918199911001
LAMPIRAN PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :
PENYELAMATAN ARSIP PENGGABUNGAN ATAU PEMBUBARAN PERANGKAT DAERAH DAN BADAN USAHA MILIK DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KOTA BOGOR
TEKNIK PENYELAMATAN ARSIP PENGGABUNGAN ATAU PEMBUBARAN PERANGKAT DAERAH DAN BADAN USAHA MILIK DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KOTA BOGOR
1. TABEL PENDATAAN/IDENTIFIKASI ARSIP STATIS
2. FORMAT DAFTAR IKHTISAR ARSIP
3. LEMBAR/KARTU DESKRIPSI
4. CONTOH DESKRIPSI PENGISISAN LEMBAR/KARTU DESKRIPSI
5. DAFTAR ARSIP/DOKUMEN
6. BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP STATIS
7. DAFTAR ARSIP STATIS YANG DISERAHKAN
8. BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP
9. DAFTAR ARSIP MUSNAH
1. TABEL PENDATAAN/IDENTIFIKASI ARSIP STATIS Instansi : …........… (1) .......…….
Unit Kerja : …........… (2) .......…….
Jenis/ Seri Arsip : …........… (3) .......…….
Media Simpan : …........… (4) .......…….
Klasifikasi Keamanan dan Akses : …........… (5) .......…….
Volume : …........… (6) .......…….
Kurun Waktu : …........… (7) .......…….
Retensi : …........… (8) .......…….
Tingkat Perkembangan : …........… (9) .......…….
Kondisi Arsip : …........... (10) .......…..
Nama Pendata : …........... (11) .......…..
Waktu Pendataan : …........... (12) .......…..
Petunjuk Pengisian:
Baris (1) : diisi dengan nama instansi;
Baris (2) : diisi dengan nama unit kerja;
Baris (3) : diisi dengan judul atau uraian singkat yang menerangkan isi dari jenis arsip;
Baris (4) : diisi dengan jenis media simpan arsip, seperti tekstual, kartografi, audio visual, elektronik, dan digital;
Baris (5) : diisi dengan tingkat klasifikasi keamanan dan akses arsip, yaitu sangat rahasia, rahasia, terbatas, dan biasa/terbuka;
Baris (6) : diisi dengan jumlah arsip yang tersimpan, seperti lembar, berkas, meter lari dan sejenisnya;
Baris (7) : diisi dengan keterangan masa/kurun waktu arsip tersebut tercipta;
Baris (8) : diisi dengan status masa simpan arsip, seperti permanen atau musnah;
Baris (9) : diisi dengan tingkat perkembangan arsip, seperti asli, salinan, tembusan, petikan, dan hasil penggandaan;
Baris (10) : diisi dengan keterangan kondisi fisik arsip, seperti baik, perlu perbaikan, dan rusak;
Baris (11) : diisi dengan nama petugas pendata arsip;
Baris (12) : diisi dengan tanggal waktu pendataan arsip.
2. FORMAT DAFTAR IKHTISAR ARSIP
Petunjuk Pengisian:
Baris (1) : diisi dengan nama instansi yang didata;
Baris (2) : diisi dengan alamat lengkap instansi yang didata;
Kolom (1) : diisi dengan nomor urut;
Kolom (2) : diisi dengan nama unit kerja eselon II, III, IV atau unit kerja mandiri yang menjadi sasaran;
Kolom (3) : diisi dengan angka tahun atau kurun waktu arsip dari tahun sekian sampai dengan tahun sekian Kolom (4) : diisi dengan jenis media arsip yang didata;
Kolom (5) : diisi dengan jumlah atau volume arsip dalam ukuran meter linier atau meter kubik, album, roll film, keping dan lain-lain sesuai dengan media rekam arsip;
Kolom (8) :diisi dengan keterangan lain-lain yang perlu diketahui;
Penutup : “Mengetahui/menyetujui” diisi dengan nama dan tandatangan kepala unit yang bertanggungjawab menangani administrasi.
Penanggungjawab diisi dengan nama dan tandatangan pejabat tim penyelamatan arsip Perangkat Daerah yang digabung atau dibubarkan.
DAFTAR IKHTISAR ARSIP INSTANSI : …………………(1)…………………..
ALAMAT : …………………(2)…………………..
NO.
UNIT KERJA TAHUN FORMAT/MEDIA JUMLAH LOKASI KETERANGAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Mengetahui/Menyetujui,
Nama……………………… NIP………………………….
Penanggungjawab,
Nama……………………… NIP………………………….
3. LEMBAR/KARTU DESKRIPSI
No. Deskripsi :….(1)….
Unit Kerja : …………..(2)……………..
Bentuk Redaksi : …………..(3)……………..
Isi/informasi Surat : …………..(4)……………..
Kurun waktu : …………..(5)……………..
Tingkat Keaslian : …………..(6)……………..
Jumlah : …………..(7)……………..
Kondisi Arsip : …………..(8)……………..
Petunjuk Pengisian:
Baris (1) : diisi dengan nomor dan inisial pendeskripsian;
Baris (2) : diisi dengan asal arsip Unit Kerja pencipta arsip;
Baris (3) : diisi dengan jenis atau seri berkas, misalnya: Laporan, SPJ, Notulen, SK, berkas, dan lain-lain;
Baris (4) : diisi dengan isi singkat informasi yang terkandung dalam berkas, misalnya: tentang kasus – kasus tukar guling lahan, dan lain-lain;
Baris (5) : diisi dengan waktu penciptaan arsip, misalnya : desember 1999, tahun 1999 – 2001, tahun 2000, dan lain-lain;
Baris (6) : diisi dengan otentisitas berkas, misalnya : asli, tembusan, copy, salinan, dan lain-lain Baris (7) : diisi dengan menyebutkan jumlah arsip yang dikelompokkan, misalnya : 3 Folder, 10 odner, 5 boks, dan lain-lain;
Baris (8) : diisi dengan keadaan arsip/berkas itu, misalnya :
arsipnya dalam keadaan baik, rusak, tidak lengkap, dan lain lain.
4. CONTOH DESKRIPSI PENGISISAN LEMBAR/KARTU DESKRIPSI No. Deskripsi : 01/SM Unit Kerja : Subbag Keuangan
Bentuk Redaksi : SPJ
Isi/ Informasi Surat : perintah jalan
Kurun Waktu : 1999 - 2000
Tingkat Keaslian : Asli
Jumlah : 20 ordner
Kondisi Arsip : baik
5. DAFTAR ARSIP/DOKUMEN INSTANSI :…….(1)……… ALAMAT : …….(2)……… NO JENIS ARSIP TAHUN JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN KET.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
...……..., …..………………… Mengetahui/ menyetujui Penanggungjawab
Nama ………………… Nama …………………………….
NIP. …………………..
NIP. ………………………………
Petunjuk Pengisian :
Baris (1) : diisi dengan nama insatansi yang arsipnya didaftar;
Baris (2) : diisi dengan alamat lengkap instansi yang arsipnya didaftar;
Kolom (1) : diisi dengan nomor urut;
Kolom (2) : diisi dengan nama atau indeks arsip disertai dengan uraian singkat tentang isi informasi arsip;
Kolom (3) : diisi dengan angka tahun atau kurun waktu arsip dari tahun sekian sampai dengan tahun sekian;
Kolom (4) : diisi dengan jumlah atau volume arsip dalam ukuran meter linier atau meter kubik, album, roll film, keeping dan lain lain sesuai dengan media rekam arsip;
Kolom (5) : diisi dengan tingkat keaslian arsip (asli, tembusan, salinan, copy dan lain – lain);
Kolom (6) : diisi dengan keterangan lain – lain yang perlu diketahui;
Mengetahui/menyetujui diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Unit yang bertanggungjawab dengan administrasi;
Penanggungjawab diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat tim pengalihan Perangat Daerah yang digabung dan/atau dibubarkan.
CONTOH (PENGISIAN):
DAFTAR ARSIP/DOKUMEN
INSTANSI : Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Bogor ALAMAT : Jl. Paledang Nomor
NO JENIS ARSIP TAHUN JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN KET.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1. 2.
3. KEUANGAN Daftar Isian Proyek SPJ Subbid KEBERSIHAN Laporan proses tukar guling lahan dst
1990 – 1992 1991 – 1995
1999 – 2003
5 berkas 153 berkas
15 boks
Asli Asli
Asli
Bogor, ........................
Mengetahui/menyetujui
Penanggungjawab
Nama ………………….
Nama ……………………… NIP. ……………………
NIP. …………………………
6. BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP STATIS BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP STATIS Nomor : ....................................
Pada hari ini ................... tanggal ............... bulan .............
tahun.............., bertempat di ................... kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ........................................................
NIP :
........................................................
Jabatan :
........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ………………..beralamat di .................... yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ........................................................
NIP :
.........................................................
Jabatan :
........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Arsip Nasional Republik INDONESIA/Arsip Daerah Provinsi/ Arsip Daerah Kabupaten/Kota beralamat di.......................yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan telah mengadakan serah terima arsip statis …… (PERANGKAT DAERAH digabung atau dibubarkan)……… seperti yang tercantum dalam Daftar Arsip Statis dan riwayat arsip terlampir untuk disimpan di Lembaga Arsip Daerah Kota Bogor.
Bogor, ............................
PIHAK PERTAMA Pimpinan Pencipta Arsip
ttd.
( nama jelas ) NIP…………
PIHAK KEDUA Kepala Lembaga Kearsipan Daerah
ttd.
( nama jelas ) NIP…………
Materai **) Rp 6.000,-
7. DAFTAR ARSIP STATIS YANG DISERAHKAN Nama Pencipta : ............. (1)..............
Alamat : ............. (2)..............
No.
Jenis Arsip Tahun Tingkat Perkembangan Jumlah Keterangan 1 2 3 4 5 6
............. (tempat), tanggal, tahun...........
Petunjuk Pengisian :
Baris (1) : diisi nama instansi yang arsipnya diserahkan;
Baris (2) : diisi alamat instansi yang arsipnya diserahkan;
Kolom (1) : diisi dengan nomor urut;
Kolom (2) : diisi dengan nama atau indeks arsip disertai dengan uraian singkat tentang isi informasi arsip;
Kolom (3) : diisi dengan angka tahun atau kurun waktu arsip dari tahun sekian sampai dengan tahun sekian;
Persetujuan Pimpinan Pencipta Arsip
ttd.
( nama jelas )
Kolom (4) : diisi dengan tingkat keaslian arsip (asli, tembusan, salinan, copy dan lain – lain);
Kolom (5) : diisi dengan jumlah atau volume arsip dalam ukuran meter linier atau meter kubik, album, roll film, keeping dan lain lain sesuai dengan media rekam arsip;
Kolom (6) : diisi dengan informasi khusus yang penting untuk diketahui, seperti: kertas rapuh, berkas tidak lengkap, lampiran tidak ada, tingkat keaslian, dan sebagainya;
8. BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor :.........................
Pada hari ini .............tanggal............bulan..............tahun..............
yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip....................... sebanyak................... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir............lembar.
Pemusnahan arsip secara total dengan cara...............................
Saksi-Saksi
Kepala Unit Kearsipan
1. (Kepala Unit yang Mempunyai Arsip) ...... .........ttd.........
(nama jelas)
2. (Unit Hukum)
3. (Unit Pengawas Internal)
Materai **) Rp 6.000,-
9. DAFTAR ARSIP MUSNAH DAFTAR ARSIP MUSNAH No Jenis/Series Arsip Tahun Tingkat Perkembangan Jumlah Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Kepala Unit Kearsipan, ttd.
(Nama Jelas) Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : diisi dengan nomor urut;
Kolom (2) : diisi dengan nama atau indeks arsip disertai dengan uraian singkat tentang isi informasi arsip;
Kolom (3) : diisi dengan angka tahun atau kurun waktu arsip dari tahun sekian sampai dengan tahun sekian;
Kolom (4) : diisi dengan tingkat keaslian arsip (asli, tembusan, salinan, copy dan lain – lain);
Kolom (5) : diisi dengan jumlah atau volume arsip dalam ukuran meter linier atau meter kubik, album, roll film, keeping dan lain lain sesuai dengan media rekam arsip;
Kolom (6) : diisi dengan informasi khusus yang penting untuk diketahui, seperti: kertas rapuh, berkas tidak lengkap, lampiran tidak ada, tingkat keaslian, dan sebagainya;
WALI KOTA BOGOR,
Ttd.
BIMA ARYA