PERWALI Nomor 05 Tahun 2014 — Penyaluran Pengelolaan Dana dan Tarif Jasa Pelayanan Program Jaminan Kesehatan Daerah Pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas dan Jaringannya Di Kota Pekanbaru Tahun Anggaran 2014

(1) kepesertaan.

(2) pelayanan Kesehatan.

(3) pendanaan.

(4) penyelenggaraan.

(1) Peserta jaminan kesehatan daerah (Jamkesda) adalah masyarakat sangat miskin, miskin dan hampir miskin diluar kuota Jamkesmas yang berdomisili di Kota Pekanbaru yang ditandai dengan kepemilikan KTP/KK dan masyarakat yang menderita penyakit kronis yang memerlukan biaya yang besar dalam perawatannya seperti jantung, ginjal dan kanker.

(2) Peserta diusulkan oleh RT, RW, Lurah dan Kecamatan melalui Puskesmas dan di kirim ke Dina Kesehatan Kota Pekanbaru.

(3) Identitas Kepesertaan Jamkesda dibuktikan dengan Kepemilikan Kartu Jamkesda.

(4) Petugas kesehatan setempat (Puskesmas) mengisikan data peserta dan menempelkan foto ukuran 2x3 pada kartu Jamkesda.

(5) Peserta meembawa foto copy kartu sebanyak 1 (satu) lembar selanjutnya petugas mencatat kartu ke dalam buku monitoring.

(6) Kartu Jamkesda didistribusikan ke masyarakat melalui Puskesmas.

(7) Bagi bayi yang baru lahir dari keluarga peserta jamkesda langsung menjadi peserta baru, dan sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang kepesertaannya.

(8) Penduduk yang tidak lagi bertempat tinggal di Kota Pekanbaru (pindah), maka dengan sendirinya kartu jamkesda tersebut tidak berlaku.

(9) Penggunaan kartu peserta oleh yang tidak berhak dikenakan sanski sesuai ketentuan /Undang-undang yang berlaku.

(10) Penduduk yang telah dikategorikan mampu atau meningkat status ekonomi, petugas kesehatan berhak mencabut kepesertaannya (mencabut kartu jamkesda).

(1) Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas dan Jaringannya (PPK) meliputi: a. Rawat Jalan Tigkat Pertama 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) adalah Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas Keliling. 2. Alur pelayanan sebagai berikut: a) Peserta datang ke PPK dengan membawa kartu Jamkesda b) Untuk PPK Puskesmas peserta mendaftar $\longrightarrow$ di loket Poli sesuai dengan indikasi medis $\rightarrow$ laboratorium apabila diperlukan $\longrightarrow$ apotik. c) Jenis pelayanan 1) Konsultasi medis 2) Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil oleh dokter/tenaga keperawatan 3) Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi 5) Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar 6) Pemberian obat standar sesuai indikasi medis d) Surat Rujukan diberikan apabila tidak dapat ditanggulangi diPuskesmas dan atas indikasi medis e) Pasien Rawat Jalan yang dirujuk dari Puskesmas ke Rumah Sakit PPK I harus dari Puskesmas yang mempunyai Dokter Spesialis. f) Untuk kasus Rawat Jalan yang tidak ada Dokter Spesialis yang tercantum di atas boleh langsung merujuk pasien ke Rumah Sakit PPK I. g) Untuk kasus Rawat Jalan yang tidak ada Dokter Spesialis di Rumah Sakit PPK I boleh langsung merujuk pasien ke Rumah Sakit PPK II. b. Rawat Inap Tingkat Pertama 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) adalah Puskesmas dengan tempat tidur. 2. Alur pelayanan adalah sebagai berikut: a)Peserta datang ke PPK dengan membawa kartu Jamkesda. b) Untuk PPK Puskesmas, peserta mendaftar di loket Poli sesuai dengan indikasi medis $\rightarrow$ laboratorium apabila diperlukan $\rightarrow$ apotik $\rightarrow$ rawat inap sesuai dengan indikasi medis. c) Jenis pelayanan 1) Konsultasi medis. 2) Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil olehdokter/tenaga keperawatan. 3) Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana. 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi. 5) Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar. 6) Pemberian obat standar sesuai indikasi medis. d) Surat Rujukan diberikan apabila tidak dapat ditanggulangi di Puskesmas dan atas indikasi medis.

(2) Pelayanan Kesehatan Rujukan dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru. a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) lanjutan Tingkat I adalah unit pelayanan kesehatan spesialistik dan unit gawat darurat di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru. 2. Peserta datang ke PPK dengan membawa kartu Jamkesda dan rujukan Asli dari Puskesmas dan apabila ternyata kasus pasien tidak termasuk dalam kasus emergency, pasien tersebut harus dikembalikan ke Puskesmas. 3. Jenis pelayanan a) Konsultasi medis. b) Pemeriksaan medis spesialistik/sub spesialistik. c) Pemeriksaan penunjang diagnostik. d) Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif. e) Untuk kasus yang memerlukan tindakan di Rumah Sakit diberlakukan ketentuan sebagai berikut: 1) Untuk Fisioterapi, rujukan 1 berlaku untuk 3 x terapi (untuk mengklaim biaya dihitung 1 kali). 2) Untuk Post Operasi, kontrol pertama harus di Rumah Sakit. Untuk mengklaim biaya dihitung satu paket dengan operasi. Kontrol kedua harus dikembalikan ke Puskesmas dengan rujukan balik dari Rumah Sakit. 3) Untuk pasien gigi dengan perawatan, pengobatan diberikan sampai selesai (1 paket) dan Untuk mengklaim biaya dihitung 1 kali. 4) Untuk Haemodialisa (cuci darah) dan tindakan darurat yang mengancam nyawa pasien, untuk mengklaim biaya dihitung per tindakan. 5) Obat untuk penyakit kronis diberikan paling sedikit dua minggu atau sekaligus sebulan 6) Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 4. Pemberian surat rujukan ke Rumah Sakit Lanjutan PPK II apabila diperlukan sesuai indikasi medis. 5. Rumah Sakit tidak boleh menarik biaya (tidak ada sharing dana) terhadap pelayanan pasien jamkesda. b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Lanjutan Tingkat I adalah unitpelayanan kesehatan spesialistik dan unit gawat darurat di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru. 2. Peserta datang ke PPK dengan membawa kartu Jamkesda dan rujukan asli dari Puskesmas. 3. Jenis pelayanan Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan paket rawat inap, penunjang diagnostik, tindakan medis dan pelayanan obat. a) Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis/subspesialis. b) Perawatan dan akomodasi diruang perawatan. c) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis/sub spesialis. d) Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif. e) Pemeriksaan Laboratorium. f) Pelayanan obat sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 4. Pemberian surat rujukan ke Rumah Sakit PPK II apabila diperlukan sesuai indikasi medis. 5. Rumah Sakit tidak boleh menarik biaya (tidak ada sharing dana) terhadap pelayanan pasien jamke. c. Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Khusus. 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Lanjutan Tingkat I adalah ruang ICU/NICU/PICU/ICCU diRumah Sakit yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru. 2. Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan di ruang khusus terdiri dari pelayanan rawat inap, penunjang diagnostik, tindakan medis dan pelayanan obat. 3. Pelayanan perawatan di ruang perawatan ICU / NICU / PICU/ICCU: a) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lainnya. b) Perawatan dan akomodasi diruang perawatan. c) Pemeriksaan Laboratorium. d) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakaiselama masa perawatan. e) Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang perawatan khusus. f) Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif. g) Pelayanan obat sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 4. Pemberian surat rujukan ke Rumah Sakit PPK II apabila diperlukan sesuai indikasi medis. 5. Rumah Sakit tidak boleh menarik biaya (tidak ada sharing dana) terhadap pelayanan pasien jamkesda.

(1) Klaim tagihan yang diajukan dari Puskesmas adalah klaim jasa pelayanan program Jamkesda.

(2) Pembayaran Jasa Pelayanan untuk pasien Jamkesda sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

(3) Klaim yang diajukan Puskesmas diverifikasi oleh Tim Pengelolan Jamkesda Kota Pekanbaru.

(4) Klaim tagihan dari Rumah Sakit Rujukan yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru di Verifikasi oleh Verifikator Independen.

(5) Pembayaran Klaim program Jamkesda untuk jasa pelayanna ke Puskesmas sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

(6) Pembayaran sebagaimana yang dimaksud pada ayat 2 disalurkan langsung dari Rekening Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru ke Rekening RS yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru.

(7) Pembayaran program Jamkesda dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru ke Rumah Sakit berdasarkan klaim yang dibayarkan dan sesuai dengan paket INA-CBGs.

(8) Pengajuan tagihan pelayanan kesehatan program jamkesda dari Rumah Sakit diatur dengan ketentuan sebagai berikut: a) Pengajuan penggantian klaim ke Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru ditandatangani oleh Direktur atau Pimpinar mah Sakit. b) Daftar Rekapitulasi pasien yang dilayani. c) Daftar rincian biaya pelayanan keehat gani Direktur atas Pimpinan Rumah Sakit. d) Kwitansi pembayaran yang ditandatang atau Pimpinan Rumah Sakit, sebagai bukti penerimaan biaya yang bersumber dari Pemerintah Kota Pekanbaru.

(9) Pengajuan klai dilakukan setiap bulan dan akan dibayarkan paling lambat 2 bulan, setelah mendapat persetujuan dari Rim Pengelola Jamkesda Kota Pekanbaru.

(10) Untuk Pembayaran tanggal 16 Desember sampai 31 Desember diajukan pada awal tahun beriutnya tanpa biaya tambahan.

(11) Apabila tidak dapat membayar klaim pada tahun berjalan, maka pembayaran dibebankan pada tahun berikutnya tanpa biaya tambahan.

(1) Besarnya tarif pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Puskesmas berdasarkan Perda tarif dan atau Peraturan yang berlaku.

(2) Besarnya tarif pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Rumah Sakit berdasarkan tarif INA-CBGs (Indonesian Case Based Groups) dan atau pola tarif yang berlaku di Rumah Sakit Sakit yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Pelanbaru.