Koreksi Pasal 65

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 18 Desember 2024 MENTERI SOSIAL REPUBLIK INDONESIA, Œ SAIFULLAH YUSUF Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN MENTERI SOSIAL NOMOR 5 TAHUN 2024 TENTANG LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL PENDAFTARAN DAN PELAPORAN LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL A. ALUR PENDAFTARAN LKS 1. MEKANISME PENDAFTARAN LUAR JARINGAN/OFFLINE. LKS Pemenuhan kelengkapan pendaftaran LKS Pengisian formulir pendaftaran LKS secara manual Penerbitan tanda pendaftaran serta nomor induk LKS Pengunduhan pedoman dan formulir pendaftaran LKS Mengirimkan Formulir pendaftaran dan kelengkapan berkas ke Kementerian Sosial, instansi di bidang sosial, atau perangkat daerah yang menyelenggarakan pelayanan perizinan sesuai dengan kewenangan Validasi data dan berkas pendaftaran LKS Penyampaian tanda pendaftaran LKS Permohonan Disetujui Permohonan Ditolak 2. MEKANISME PENDAFTARAN DALAM JARINGAN/ONLINE LKS Kemensos/Instansi / Dinas Sosial Sesuai Kewenangan Pengunduhan pedoman dan formulir pendaftaran LKS Pemenuhan kelengkapan pendaftaran LKS Unggah Dokumen: 1. Surat permohonan; 2. Berkas formulir pendaftaran, serta 3. dokumen kelengkapannya. Validasi data dan berkas pendaftaran LKS secara daring/online Buka laman milik Kementerian Sosial Pengisian formulir pendaftaran LKS melalui daring / online Diperoleh nomor urut pendaftaran secara online Unduh tanda pendaftaran LKS Penerbitan tanda pendaftaran serta nomor induk LKS Permohonan Disetujui Permohonan Ditolak B. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN LKS KEMENTERIAN SOSIAL RI FORMULIR PENDAFTARAN LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL IDENTITAS PENGISI DATA 0010 Nama LKS yang didaftarkan ……………………………………………………………………… 0020 Domisili LKS ……Provinsi…………………..Kab/kota…………………….. 0030 Nama pengisi pendaftaran ……………………………………………………………………… 0040 Jabatan di LKS ……………………………………………………………………… 0050 Nomor telepon / hp ……………………………………………………………………… 0060 Alamat e-mail ……………………………………………………………………… BAGIAN I. DATA UMUM LKS 1010 Nama LKS ……………………………………………………………………… 1020 Singkatan nama LKS .................................................................................... 1030 Alamat LKS ……………………………………………………………………… a. Jalan/nomor/RT/RW ……………………………………………………………………… b. Desa / Kelurahan ……………………………………………………………………… c. Kecamatan ……………………………………………………………………… d. Kabupaten / Kota ……………………………………………………………………… e. Kode pos ……………………………………………………………………… f. Provinsi ……………………………………………………………………… 1040 Telepon, Fax, E-mail, Situs, Media Sosial a. Telepon Tidak ada ada, nomor.................................. b. Fax Tidak ada ada, nomor.................................. c. E-mail Tidak ada ada, tuliskan ............................... d. Situs / Website Tidak ada ada, tuliskan .............................. e. Media Sosial Tidak ada ada, tuliskan .............................. 1050 Pendirian LKS a. Tempat didirikan …………………………………………………………………… b. Tanggal didirikan Tanggal Bulan Tahun c. Nomor Akta …………………………………………………………………… 1060 Pengurus LKS a. Nama ketua .......................................................................... Alamat .......................................................................... .......................................................................... Telepon/Hp .......................................................................... b. Nama sekretaris .......................................................................... Alamat .......................................................................... .......................................................................... Telepon/Hp .......................................................................... c. Nama bendahara .......................................................................... Alamat .......................................................................... .......................................................................... Telepon/Hp ..........................................................................           BAGIAN II. IDENTITAS/JATI DIRI LKS 2010 Visi LKS Tidak ada Ada Tuliskan ………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………............. 2020 Misi LKS Tidak ada Ada Tuliskan ………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………............. 2030 Tujuan LKS Tidak ada Ada Tuliskan ………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………............. 2040 Status LKS LKS Berbadan Hukum LKS Tidak Berbadan Hukum 2050 Sifat pelayanan LKS LKS Operasional Bukan LKS Operasional 2060 Posisi LKS LKS Pusat LKS Cabang LKS Lokal 2070 Lingkup Kerja Nasional Provinsi Kab/Kota BAGIAN III. LEGALITAS LKS 3010 Peraturan/Anggaran Dasar Tidak ada Ada 3020 Peraturan/Anggaran Rumah Tangga Tidak ada Ada 3030 Akta Pendirian LKS Berbadan Hukum LKS Tidak Berbadan Hukum 3031 Akta pendirian LKS Tidak Berbadan Hukum Tidak ada Ada, Berupa akta notaris a. Nama Notaris .......................................................................... b. Nomor Akta …………………/tanggal akta ................................ c. Nomor Surat Keterangan Terdaftar .......................................................................... 3032 Akta pendirian LKS Berbadan Hukum Tidak ada Ada, Berupa akta notaris a. Nama notaris . .......................................................................... b. Nomor Akta …………………/tanggal akta……………………….... c. Nomor Pengesahan Akta Pendirian Tidak ada Ada nomor : d. Nomor Lembaran Negara Tidak ada Ada nomor : 3040 Keterangan Domisili LKS Tidak ada Ada dari : 3050 Tanda Pendaftaran LKS Tidak ada Ada dari instansi/dinas Nama Instansi/dinas …………… ........................................................................... Nomor………………………………… /Tanggal berlaku ............................................... 3060 NPWP atas nama LKS Tidak ada Ada,nomor ........................... 3070 Rekening bank atas nama LKS Tidak ada Ada, di bank ........................ Nama Bank …………… ………………………/nomor rekening ..................... Nama pemilik rekening……… ............................................................................ BAGIAN IV. PROGRAM DAN KEGIATAN LKS 4010 Sasaran Pelayanan (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Perseorangan/individu Tidak ya b. Keluarga Tidak ya c. Kelompok Tidak ya d. Masyarakat Tidak Ya 4020 Jenis permasalahan sosial yang ditangani LKS (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Kemiskinan Tidak ya b. Ketelantaran Tidak ya c. Disabilitas Tidak ya d. Keterpencilan Tidak ya e. Ketunaan Sosial dan penyimpangan perilaku Tidak ya f. Korban Bencana Tidak ya                                                           g. Korban tindak kekerasan, eksploitasi dan diskriminasi Tidak Ya h. …………………………………………….. …………………………………………….. 4030 Jenis pelayanan/kegiatan LKS di bidang kesejahteraan Sosial (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Rehabilitasi Sosial Tidak Ya b. Pemberdayaan Sosial Tidak Ya c. Perlindungan Sosial Tidak Ya d. Jaminan Sosial Tidak Ya 4040 Jenis Pelayanan / kegiatan LKS di luar bidang kesejahteraan Sosial (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Pendidikan Tidak ada Ada berupa ............ b. Kesehatan Tidak ada Ada berupa ............ c. Keagamaan Tidak ada Ada berupa ............ d. ........................................................................................................................... e. ........................................................................................................................... 4050 Sistem pelayanan yang digunakan oleh LKS (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Sistem pelayanan dalam lembaga Tidak Ya b. Sistem pelayanan luar lembaga Tidak Ya c. Lain-lain 4060 Lokasi pelayanan Ada di 1 kabupaten/kota Ada di lebih dari 1 kabupaten/kota ada di 1 provinsi Ada di lebih dari 1 provinsi Tuliskan lokasi ............................................................................................... BAGIAN V. SUMBER DAYA LKS 5010 Prasarana dan Sarana 5011 Prasarana bangunan kantor milik LKS Tidak punya Punya dengan status: Milik sendiri sewa pinjam Lain-lain ..................................... 5012 Sarana pekantoran milik LKS a. Papan nama Tidak ada Ada b. Papan data Tidak ada Ada c. Perlengkapan kantor Tidak ada Kurang lengkap 5013 Sarana pelayanan teknis a. Ruang konseling Tidak ada Ada b. Ruang diagnosa Tidak ada Ada c. Lainnya, ............................................................................................................... 5014 Sarana pelayanan umum a. Ruang makan Tidak ada Ada b. Ruang kesehatan Tidak ada Ada c. Lainnya, 5015 Sarana penunjang LKS a. Peralatan komunikasi Tidak ada Ada b. Instalasi listrik Tidak ada Ada c. Lainnya, 5016 Sarana transportasi a. Mobil Tidak ada Ada b. Motor Tidak ada Ada c. Lainnya, .............................................................................................................. 5017 Sarana pelayanan di bidang Kesejahteraan Sosial: Bentuk pelayanan Jumlah binaan a. Pelayanan Sosial Anak Balita Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang b. Pelayanan Sosial Anak Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang c. Pelayanan Sosial Penyandang Disabilitas Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang d. Pelayanan Sosial Lanjut Usia Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang e. Pelayanan Sosial Tuna sosial Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang                                                               f. Pelayanan Sosial Korban Tindak Kekerasan Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang g. Pelayanan Sosial Korban NAPZA Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang h. Pelayanan Sosial Korban Bencana Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang i. Pelayanan Sosial Fakir miskin Dalam Lembaga Luar Lembaga Orang 5018 Sarana pelayanan di bidang lain a. ……………………………………………………………………………… Orang b. ……………………………………………………………………………… Orang c. ……………………………………………………………………………… Orang d. ……………………………………………………………………………… Orang e. ……………………………………………………………………………… Orang 5019 Sarana usaha penunjang kegiatan LKS a. ........................................................................................................................... b. ........................................................................................................................... c. ........................................................................................................................... d. ........................................................................................................................... e. ........................................................................................................................... 5020 Sumber Daya Manusia 5021 Organ Organisasi Jumlah a. Pembina LKS 0rang b. Pengurus LKS 0rang c. Pengawas LKS 0rang d. Lain-lain ……………………………………………….. 0rang 5022 Tenaga pelaksana a. Pekerja Sosial 0rang b. Tenaga teknis lainnya 0rang c. Tenaga administrasi 0rang d. Tenaga penunjang 0rang e. Lain-lain ……………………………………………….. 0rang 5030 Sumber dana 5031 Sumber dana LKS berasal dari modal kerja dan hasil usaha a. Modal awal Tidak ada Ada b. Iuran anggota Tidak ada Ada c. Hasil usaha LKS Tidak ada Ada 5032 Sumber dana LKS dari sumbangan masyarakat a. Sumbangan donatur Dalam negeri Luar negeri keduanya b. Sumbangan dunia usaha Dalam negeri Luar negeri keduanya c. Zakat Masyarakat Dalam negeri Luar negeri Keduanya 5033 Sumber dana LKS berasal dari bantuan a. Bantuan Lembaga sosial Dalam negri Luar negri keduanya b. Bantuan dunia usaha Dalam negri Luar negri keduanya c. Bantuan pemerintahcccccccc Pemerintahdc Pemerintah daerah 5034 Sumber dana lain a. ..………………………………… Dalam negri Luar negri keduanya b. ………………………………….. Dalam negri Luar negri keduanya                                      BAGIAN VI. JEJARING KERJA LKS 6010 Jejaring LKS dengan lembaga sosial a. Lembaga sosial dari dalam negeri Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... b. Lembaga sosial dari luar negeri Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... 6020 Jejaring LKS perguruan tinggi a. Perguruan tinggi dari dalam negeri Tidak ada Ada dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... b. Perguruan tinggi dari luar negeri Tidak ada Ada dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... 6030 Jejaring LKS dengan pelaku dunia usaha a. Pelaku dunia usaha dari dalam negeri Tidak ada Ada dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... b. Pelaku dunia usaha dari luar negeri Tidak ada Ada dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... 6040 Jejaring LKS dengan pemerintah/pemerintah daerah a. Pemerintah Tidak ada Ada dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... b. Pemerintah daerah Tidak ada Ada dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... BAGIAN VII. KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG 7010 Dokumen pendukung untuk LKS Berbadan Hukum 7011 anggaran dasar dan anggaran rumah tangga; Tidak ada Ada 7012 akta pendirian Tidak ada Ada 7013 surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat atau nama lain Tidak ada Ada 7014 nomor pokok wajib pajak badan hukum LKS Tidak ada Ada 7015 pengesahan pendirian badan hukum oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum; Tidak ada Ada 7016 struktur organisasi LKS Tidak ada Ada 7017 alamat, nomor telepon, website, dan media sosial LKS Tidak ada Ada 7018 kartu tanda penduduk pengurus dan nomor telepon pengurus LKS Tidak ada Ada 7019 surat keterangan bebas dari narkoba bagi pengurus LKS Tidak ada Ada 7020 surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di pengadilan Tidak ada Ada 7021 surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan Tidak ada Ada 7022 surat pernyataan bahwa sumber pendanaan tidak berasal dari kegiatan yang melawan hukum dan Tidak ada Ada                                         tidak digunakan untuk kegiatan yang melawan hukum; dan 7023 surat pernyataan persetujuan tetangga Tidak ada Ada 7024 Proposal yang memuat: Tidak ada Ada a. program dan kegiatan LKS; Tidak ada Ada b. modal kerja untuk pelaksanaan kegiatan; Tidak ada Ada c. nomor rekening LKS; Tidak ada Ada d. sumber daya manusia; dan Tidak ada Ada e. kelengkapan sarana dan prasarana. Tidak ada Ada 7030 Dokumen pendukung untuk LKS Tidak Berbadan Hukum 7031 anggaran dasar dan anggaran rumah tangga Tidak ada Ada 7032 akta pendirian yang dikeluarkan oleh notaris Tidak ada Ada 7033 surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat atau nama lain Tidak ada Ada 7034 nomor pokok wajib pajak LKS Tidak ada Ada 7035 surat keterangan terdaftar yang diterbitkan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang dalam negeri Tidak ada Ada 7036 struktur organisasi LKS Tidak ada Ada 7037 alamat, nomor telepon, dan media sosial LKS Tidak ada Ada 7038 kartu tanda penduduk dan nomor telepon pengurus LKS Tidak ada Ada 7039 surat keterangan bebas dari narkoba bagi pengurus LKS Tidak ada Ada 7040 surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di pengadilan Tidak ada Ada 7041 surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan Tidak ada Ada 7042 surat pernyataan bahwa sumber pendanaan tidak berasal dari kegiatan yang melawan hukum dan tidak digunakan untuk kegiatan yang melawan hukum Tidak ada Ada 7043 surat pernyataan persetujuan tetangga Tidak ada Ada 7044 proposal yang memuat: Tidak ada Ada a. program dan kegiatan LKS; Tidak ada Ada b. modal kerja untuk pelaksanaan kegiatan; Tidak ada Ada c. nomor rekening LKS; Tidak ada Ada d. sumber daya manusia; dan Tidak ada Ada e. kelengkapan sarana dan prasarana. Tidak ada Ada C. PANDUAN PENDAFTARAN LKS 1. Mekanisme a. Pendaftar dapat memperoleh panduan dan formulir pendaftaran LKS dari laman milik Kementerian Sosial untuk dipelajari terlebih dahulu. b. Persiapkan dokumen pendukung seperti yang diminta dalam persyaratan pendaftaran LKS. c. Buka situs pendaftaran LKS, kemudian pendaftar akan diminta untuk mengisi data identitas terlebih dahulu. d. Apabila pengisian data identitas sudah lengkap, maka pendaftar akan menerima kata sandi. e. Formulir pendaftaran LKS terdiri atas 7 (tujuh) bagian, yaitu: 1) Bagian I : Data Umum LKS 2) Bagian II : Identitas/Jati Diri LKS 3) Bagian III : Legalitas LKS 4) Bagian IV : Program dan Kegiatan LKS 5) Bagian V : Sumber Daya LKS 6) Bagian VI : Jejaring Kerja LKS 7) Bagian VII : Kelengkapan Dokumen Pendukung                                                     f. Pendaftar diminta untuk mengisi pernyataan yang ditanyakan pada setiap bagian, dengan catatan: 1) Semua pertanyaan harus dijawab/diisi dengan benar. 2) Apabila dalam satu bagian ada pertanyaan yang belum diisi, maka pendaftar tidak akan dapat membuka bagian berikutnya untuk diisi. g. Setelah semua bagian instrumen diisi dengan baik dan benar, pendaftar dapat mengirimkan formulir pendaftaran LKS secara dalam jaringan/online. h. Untuk pendaftaran luar jaringan, pendaftar dapat menyampaikan formulir pendaftaran beserta dokumen kelengkapan secara langsung atau melalui pos kepada Kementerian Sosial, instansi di bidang sosial, atau perangkat daerah yang menyelenggarakan pelayanan perizinan sesuai dengan wilayah kewenangannya. i. Pendaftar akan menerima notifikasi bahwa permohonan sudah berhasil dilakukan. j. Petugas Kementerian Sosial, instansi di bidang sosial, atau perangkat daerah yang menyelenggarakan pelayanan perizinan provinsi/kabupaten/kota setempat akan melakukan proses validasi dokumen LKS sesuai kewenangannya. k. Instansi di bidang sosial, atau perangkat daerah yang menyelenggarakan pelayanan perizinan provinsi/kabupaten/kota setempat berkoordinasi dengan Kementerian Sosial untuk memperoleh nomor induk LKS. l. Kementerian sosial menerbitkan nomor induk LKS. m. Petugas Kementerian Sosial, instansi di bidang sosial, atau perangkat daerah yang menyelenggarakan pelayanan perizinan provinsi/kabupaten/kota menerbitkan tanda pendaftaran LKS sesuai kewenangan. n. Pendaftar dapat mengunduh tanda pendaftaran LKS. 2. Petunjuk Pengisian Formulir Pendaftaran LKS a. Pengisian formulir registrasi merupakan asupan berupa data, yang menggambarkan profil dan kondisi LKS, serta merupakan bahan pertimbangan dalam penentuan status dan jangkauan layanan LKS. b. Untuk menjawab pertanyaan dan membuat pernyataan, isilah pada kolom yang disediakan. c. Jika pertanyaan/pernyataan bersifat pilihan, maka pilihlah jawaban yang sesuai dengan pilihan anda pada kolom yang disediakan dengan membubuhkan tanda silang [X]. d. Jawaban dapat lebih dari satu, sesuai dengan kondisi LKS. e. Apabila kolom jawaban yang disediakan kurang, maka jawaban dapat ditulis pada lembar kertas lain dan disertakan sebagai lampiran. f. Periksa ulang seluruh isian untuk memastikan bahwa semua pertanyaan telah lengkap dijawab dan data yang disampaikan sudah benar. 3. Penjelasan Isi Formulir Pendaftaran LKS No. Pertanyaan Penjelasan IDENTITAS PENGISI DATA No. Pertanyaan Penjelasan 0010 Nama LKS yang didaftarkan Nama lengkap LKS, sesuai akta pendiriannya. 0020 Domisili LKS Alamat LKS 0030 Nama pengisi pendaftaran Nama yang mengisi formulir pendaftaran 0040 Jabatan di LKS Jabatan yang mengisi formulir pendaftaran 0050 Nomor telepon/hp Nomor telepon/hp yang mengisi formulir pendaftaran 0060 Alamat e-mail Alamat e-mail yang mengisi formulir pendaftaran I. DATA UMUM LKS 1010 Nama LKS Nama lengkap LKS, sesuai akta pendiriannya. 1020 Singkatan nama LKS Singkatan nama LKS yang digunakan. 1030 Alamat LKS Alamat sekretariat LKS. 1040 Telepon/Hp, Fax, E- mail, Situs/website, media sosial Nomor telepon/Hp, fax, alamat e-mail LKS, dan situs/website, serta media sosial LKS. 1050 Tempat, tanggal pendirian, dan nomor akta pendirian Nama tempat didirikan dan tanggal LKS yang sesuai dengan akta pendirian, atau tanggal yang ditetapkan sebagai hari jadi LKS, serta nomor yang tercantum dalam akta pendirian. 1060 Pengurus LKS Pengurus LKS, dilengkapi dengan foto copy KTP. a. Ketua Nama, alamat, dan nomor telepon/HP Ketua b. Sekretaris Nama, alamat, dan nomor telepon/HP. Sekretaris c. Bendahara Nama, alamat, dan nomor telepon/HP. Bendahara II. IDENTITAS / JATI DIRI 2010 Visi LKS Visi adalah pernyataan tentang gambaran situasi dan karakteristik yang ingin digapai oleh suatu organisasi atau lembaga pada suatu waktu yang jauh ke depan. Visi dibahasakan dengan menjanjikan keadaan yang menurutnya ideal yang seharusnya terjadi terhadap organisasi tersebut. 2020 Misi LKS Misi adalah suatu pernyataan yang berisikan hal-hal yang harus dilaksanakan sebagai bentuk usaha No. Pertanyaan Penjelasan yang nyata dan penting untuk mewujudkan visi organisasi. 2030 Tujuan Tujuan LKS, sesuai dengan yang tertulis dalam akta pendirian atau Anggaran Dasar LKS. 2040 Status badan hukum Status badan hukum LKS 1. LKS Berbadan Hukum Memiliki akta notaris yang telah disahkan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum. 2. LKS Tidak Berbadan Hukum Memiliki surat keterangan terdaftar yang dikeluarkan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang dalam negeri. 2050 Sifat pelayanan LKS 1. LKS Operasional yakni LKS yang melaksanakan pelayanan langsung pada warga binaan/klien/penerima pelayanan; atau 2. Bukan LKS Operasional yakni LKS yang tidak melaksanakan pelayanan langsung pada warga binaan/klien/penerima pelayanan. 2060 Posisi Posisi LKS. a. LKS Pusat Bila memiliki cabang di wilayah lain. b. LKS Cabang Bila berada di bawah organisasi induk. c. LKS Lokal Bila berdiri sendiri (tidak memiliki induk dan cabang). 2070 Lingkup kerja Lingkup wilayah kerja LKS. a. Nasional Lingkup wilayah kerjanya Iebih dari 1 (satu) provinsi. b. Provinsi Lingkup wilayah kerjanya meliputi provinsi, dalam arti menyelenggarakan kegiatan kesejahteraan sosial Iebih dari 1 (satu) kabupaten/kota. c. Kabupaten/Kota Lingkup wilayah kerjanya meliputi kabupaten /kota, menyelenggarakan kegiatan kesejahteraan sosial pada 1 (satu) kabupaten / kota di provinsi setempat. III. LEGALITAS LKS 3010 Anggaran Dasar Peraturan/Anggaran Dasar LKS 3020 Anggaran Rumah Tangga Peraturan/Anggaran Rumah Tangga LKS 3030 Akta pendirian Akta pendirian bagi LKS Berbadan Hukum atau LKS Tidak Berbadan Hukum No. Pertanyaan Penjelasan 3031 LKS Tidak Berbadan Hukum 1. Akta Notaris 2. Surat keterangan terdaftar dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang dalam negeri. 3032 LKS Berbadan Hukum 1. Akta Notaris 2. Pengesahan pendirian badan hukum oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum 3040 Keterangan domisili Keterangan domisili sekretariat LKS yang diterbitkan oleh lurah/kepala desa/nama lain setempat. 3050 Tanda pendaftaran Tanda pendaftaran yang telah dimiliki LKS, mencakup nama instansi yang menerbitkan, nomor dan tanggal berlaku. 3060 Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP atas nama LKS yang diterbitkan oleh Kantor Pajak setempat. 3070 Rekening bank Rekening bank atas nama LKS, mencakup nama bank, nomor rekening, dan nama pemilik rekening. IV. PROGRAM DAN KEGIATAN LKS 4010 Sasaran pelayanan a. perseorangan; b. keluarga; c. kelompok; dan/atau d. masyarakat. LKS dapat menjangkau lebih dari satu sasaran pelayanan. 4020 Jenis permasalahan sosial yang ditangani LKS: a. Kemiskinan; b. Ketelantaran; c. Disabilitas; d. Keterpencilan; e. Ketunaan sosial dan penyimpangan perilaku; f. Korban bencana; dan/atau g. Korban tindak kekerasan, eksploitasi dan diskriminasi. LKS dapat melaksanakan pelayanan untuk lebih dari satu jenis/prioritas permasalahan sosial. 4030 Jenis pelayanan LKS dapat melaksanakan lebih dari satu jenis pelayanan. No. Pertanyaan Penjelasan a. Rehabilitasi sosial Rehabilitasi sosial, dimaksudkan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan seseorang yang mengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar. b. Jaminan sosial Jaminan sosial, dimaksudkan untuk: (a) menjamin fakir miskin, anak yatim piatu terlantar, lanjut usia terlantar, penyandang disabilitas fisik, disabilitas mental, disabilitas fisik dan mental, eks penderita penyakit kronis yang mengalami masalah ketidakmampuan sosial-ekonomi agar kebutuhan dasarnya terpenuhi. (b) menghargai pejuang, perintis kemerdekaan, dan keluarga pahlawan atas jasa-jasanya. c. Pemberdayaan sosial Pemberdayaan sosial, dimaksudkan untuk: (a) memberdayakan seseorang, keluarga, kelompok, dan masyarakat yang mengalami masalah kesejahteraan sosial agar mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri. (b) meningkatkan peran serta lembaga dan/atau perseorangan sebagai potensi dan sumber daya dalam Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial. d. Perlindungan sosial Perlindungan sosial, dimaksudkan untuk mencegah dan menangani risiko dari guncangan dan kerentanan sosial seseorang, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat agar kelangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar minimal. 4040 Jenis kegiatan LKS di luar bidang kesejahteraan sosial Jenis kegiatan yang dilaksanakan LKS di luar bidang kesejahteraan sosial, contoh: bidang pendidikan, keagamaan, kesehatan, ekonomi, dan lain sebagainya. 4050 Sistem pelayanan yang digunakan LKS Sistem pelayanan yang digunakan oleh LKS. a. Sistem pelayanan dalam lembaga Klien selama menerima pelayanan di asramakan/tinggal dalam lembaga. No. Pertanyaan Penjelasan b. Sistem pelayanan luar lembaga Klien selama menerima pelayanan tidak di asramakan/tidak tinggal dalam lembaga. c. Sistem lain-lain, sebutkan. Kemungkinan adanya sistem yang lain, sebutkan. 4060 Lokasi pelayanan Lokasi pelayanan yang dilakukan LKS. a. 1 (satu) kabupaten/kota Hanya ada di 1 (satu) kabupaten/kota. b. Lebih dari 1 (satu) kabupaten/kota Ada di beberapa kabupaten/kota, tuliskan nama kabupaten/kotanya. c. 1 (satu) provinsi Hanya ada di 1 (satu) provinsi d. Lebih dari 1 (satu) provinsi Ada di beberapa provinsi, tuliskan nama provinsinya. V SUMBER DAYA LKS 5010 Prasarana dan Sarana 5011 Status gedung Status gedung tempat sekretariat LKS. a. Milik sendiri Status gedung milik LKS b. Sewa Status gedung menyewa dari pihak lain. c. Pinjam Status gedung dipinjam dari pihak lain. d. Lain-lain Status gedung lain-lain, sebutkan. 5012 Sarana perkantoran Sarana perkantoran yang dimiliki LKS. a. Papan nama Papan nama yang menunjukkan tempat sekretariat LKS. b. Papan data Papan data yang memuat profil singkat tentang LKS (sejarah singkat, nama pengurus, jenis kegiatan, jumlah kelayan, dan sebagainya). c. Perlengkapan kantor Perlengkapan kantor yang dimiliki LKS (meja dan kursi kantor, lemari arsip, komputer, dan sebagainya). 5013 Sarana Pelayanan teknis Sarana pelayanan teknis yang dimiliki LKS seperti ruang konseling, ruang diagnosa, atau sarana pelayanan teknis lainnya. 5014 Sarana Pelayanan umum Sarana pelayanan umum yang dimiliki LKS, seperti ruang makan, ruang kesehatan, atau sarana pelayanan umum lainnya. 5015 Sarana Penunjang LKS Sarana penunjang LKS, seperti peralatan komunikasi, instalasi listrik, atau sarana penunjang lainnya. 5016 Sarana Transportasi Sarana transportasi yang dimiliki LKS, seperti mobil, motor, atau sarana transportasi lainnya. No. Pertanyaan Penjelasan 5017 Sarana pelayanan di bidang kesejahteraan sosial Sarana yang dimiliki LKS untuk melaksanakan pelayanan sosial dengan sistem dalam dan/atau luar lembaga. a. Pelayanan Sosial Anak Balita Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan anak balita berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan dan jumlah klien yang menerima layanan b. Pelayanan Sosial Anak Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan anak berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan dan jumlah klien yang menerima layanan c. Pelayanan Sosial Penyandang Disabilitas Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan penyandang disabilitas berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan dan jumlah klien yang menerima layanan. d. Pelayanan Sosial Lanjut Usia Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan lanjut usia berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan dan jumlah klien yang menerima layanan. e. Pelayanan Sosial Tuna Sosial Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan tuna sosial berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan dan jumlah klien yang menerima layanan. f. Pelayanan Sosial Korban Tindak Kekerasan Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan korban tindak kekerasan berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan dan jumlah klien yang menerima layanan. g. Pelayanan Sosial Korban NAPZA Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan korban napza berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan dan jumlah klien yang menerima layanan. h. Pelayanan Sosial Korban Bencana Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan korban bencana berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan No. Pertanyaan Penjelasan dan jumlah klien yang menerima layanan. i. Pelayanan Sosial Fakir Miskin Bentuk pelayanan kepada klien yang merupakan fakir miskin berupa pelayanan dalam lembaga atau luar lembaga selama menerima pelayanan dan jumlah klien yang menerima layanan. 5018 Sarana pelayanan di bidang lain Sarana pelayanan yang dimiliki LKS di luar bidang kesejahteraan sosial (bidang pendidikan, kesehatan, keagamaan, dan sebagainya). 5019 Sarana usaha Sarana usaha yang dimiliki LKS untuk menunjang kegiatan pelayanan sosial seperti usaha ekonomi produktif, koperasi, dan lainnya. 5020 Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia yang dimiliki LKS. 5021 Organ organisasi Sesuai dengan struktur organisasi LKS. 5022 Tenaga pelaksana Tenaga pelaksana operasional LKS. a. Pekerja Sosial Setiap LKS harus memiliki paling sedikit 1 (satu) orang Pekerja Sosial. b. Tenaga teknis lainnya Tenaga teknis selain Pekerja Sosial, antara lain tenaga kesejahteraan sosial, relawan sosial, penyuluh sosial, dan lainnya. c. Tenaga administrasi Tenaga pelaksana di bidang administrasi (sekretaris, bendahara, administrasi perkantoran, keuangan, dan lainnya). d. Tenaga penunjang Tenaga pelaksana penunjang pelayanan (tukang masak, tukang cuci, pramu jenazah, tukang kebun, supir, dan sebagainya). 5030 Sumber Dana Sumber dana untuk menunjang kegiatan LKS. 5031 Modal kerja dan hasil usaha Penerimaan yang berasal dari modal dan usaha LKS. a. Modal awal Modal awal pendirian LKS b. Iuran anggota Penerimaan dari iuran anggota LKS c. Hasil usaha Penerimaan dari hasil usaha LKS (hasil usaha ekonomi produktif, koperasi, dan sebagainya) 5032 Sumbangan Penerimaan dana yang peruntukannya tidak/ belum ditentukan. a. Sumbangan donatur, dari dalam maupun luar negeri Penerimaan sumbangan dari masyarakat (dari perorangan dan/atau No. Pertanyaan Penjelasan kelompok/organisasi/ lembaga), baik dari dalam maupun luar negeri. b. Sumbangan dunia usaha Penerimaan sumbangan dari dunia usaha baik dari dalam negeri maupun luar negeri c. Zakat masyarakat Penerimaan zakat dari masyarakat baik dari dalam negeri maupun luar negeri 5033 Bantuan Penerimaan dana yang peruntukan sudah ditentukan. a. Bantuan lembaga sosial dari dalam dan luar negeri Penerimaan bantuan dari lembaga sosial dan/atau lembaga donor, baik dari dalam maupun luar negeri. b. Bantuan dunia usaha dari dalam dan luar negeri Penerimaan bantuan pelaku dunia usaha, baik dari dalam maupun luar negeri. c. Bantuan pemerintah Penerimaan bantuan dari pemerintah/ pemerintah daerah 5034 Sumber dana lain Penerimaan dari sumber lain-lain yang sah dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan. VI. JEJARING KERJA / KEMITRAAN LKS Hubungan kerja sama dan/atau kemitraan yang telah dijalin oleh LKS. Tuliskan nama lembaga/organisasi/perguruan tinggi/ perusahaan/instansinya. 6010 Lembaga sosial a. Dalam negeri b. Luar negeri Hubungan kerja sama/kemitraan yang telah terjalin antara LKS dengan lembaga/ organisasi, dari dalam negeri dan/atau luar negeri. 6020 Perguruan tinggi a. Dalam negeri b. Luar negeri Hubungan kerja sama/kemitraan yang telah terjalin antara LKS dengan perguruan tinggi dari dalam negeri dan/atau luar negeri. 6030 Dunia usaha a. Dalam negeri b. Luar negeri Hubungan kerja sama/kemitraan yang telah terjalin antara LKS dengan dunia usaha dari dalam negeri dan/atau luar negeri. 6040 Pemerintah a. Pemerintah b. Pemerintah Daerah Hubungan kerja sama/kemitraan yang telah terjalin antara LKS dengan pemerintah dan/atau pemerintah daerah D. SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA KEPENGURUSAN ATAU TIDAK DALAM PERKARA DI PENGADILAN Kop surat LKS SURAT PERNYATAAN Nomor: ……………………….. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ............................................................................. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................. Nomor KTP : ............................................................................. Jabatan : ............................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan ditandatangani Surat Pernyataan ini LKS ………. benar-benar tidak sedang dalam sengketa Pengurus dan tidak sedang dalam perkara di Pengadilan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun. ……(kab/kota, provinsi), …..(tanggal),(bulan), (tahun) Yang menyatakan, Ketua (Meterai) (Nama) E. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAPORKAN KEGIATAN Kop surat LKS SURAT PERNYATAAN Nomor: ……………………….. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ............................................................................. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................. Nomor NIK : ............................................................................. Jabatan : ............................................................................. Menyatakan bahwa LKS ……. bersedia untuk menyampaikan Laporan Kegiatan serta dokumen-dokumen pendukung laporan secara rutin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……(kab/kota, provinsi), …..(tanggal),(bulan), (tahun) Yang menyatakan, Ketua (Meterai) (Nama) F. SURAT PERNYATAAN BAHWA SUMBER PENDANAAN TIDAK BERASAL DARI KEGIATAN YANG MELAWAN HUKUM DAN TIDAK DIGUNAKAN UNTUK KEGIATAN YANG MELAWAN HUKUM Kop surat LKS SURAT PERNYATAAN Nomor: ……………………….. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ............................................................................. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................. NIK : ............................................................................. Jabatan : ............................................................................. Menyatakan bahwa seluruh sumber pendanaan yang dimiliki oleh LKS ………. tidak berasal dari kegiatan yang melawan hukum dan tidak akan digunakan untuk kegiatan yang melawan hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……(kab/kota, provinsi),…..(tanggal), (bulan), (tahun) Yang menyatakan, Ketua (Meterai) (Nama) G. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA Kami yang bertandatangan di bawah ini: No. Nama Posisi Tandatangan 1. Tetangga sebelah kiri 2. Tetangga sebelah kanan 3. Tetangga di depan 4. Tetangga dibelakang Adalah benar warga RT…./RW…..Kelurahan……, Kecamatan……., Kota/Kabupaten………, Provinsi…….., dengan ini menyatakan pada prinsipnya tidak keberatan terhadap keberadaan dan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh: Nama LKS : ............................................................................. Alamat Lengkap : ............................................................................. Jenis Layanan/Kegiatan : ............................................................................. Nama Ketua : ............................................................................. NIK : ............................................................................. Nomor Telepon : ............................................................................. Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani oleh warga yang menyetujui untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui, Mengetahui, Lurah/Kepala Desa…… Kecamatan….. (Nama jelas & Cap Kelurahan/Desa) Ketua RT…/RW… (Nama jelas & Cap RT/RW) Tembusan disampaikan kepada: 1. Camat setempat 2. Arsip Catatan: Melampirkan fotokopi KTP tetangga yang menyetujui H. FORMAT TANDA PENDAFTARAN LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL. Kop surat Kementerian Sosial atau Instansi / Dinas Sosial setempat TANDA PENDAFTARAN LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL Nomor: ……………………….. diberikan kepada Nama LKS : …………………………………………………… Alamat LKS : …………………………………………………… Desa/Kelurahan/Nama Lain, Kecamatan : …………………………………………………… Kabupaten/Kota, Provinsi : …………………………………………………… Nama Pengurus LKS a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara : : : …………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………....... Tempat dan Tanggal Pendirian : …………………………………………………… Nomor Akta Pendirian : …………………………………………………… NPWP : …………………………………………………… Nomor Induk LKS : …………………………………………………… Status LKS : …………………………………………………… Kedudukan : …………………………………………………… Lingkup Kerja : …………………………………………………… Sasaran Pelayanan : ………………………………………………….. Prioritas Pelayanan : …………………………………………………… Jenis Pelayanan : …………………………………………………… …………………………………………………… Jenis Kegiatan : …………………………………………………… Sifat Pelayanan : …………………………………………………… Masa Berlaku : …………………………………………………… Tempat dan tanggal Tanda tangan nama jelas NIP Petunjuk Pengisian Format Tanda Pendaftaran Lembaga Kesejahteraan Sosial No. Pertanyaan Uraian Keterangan 1. Nama LKS Nama lengkap LKS sesuai akta pendiriannya 2. Alamat LKS Sesuai dengan domisili 3. Desa/Kelurahan/ Nama Lain, Kecamatan Sesuai dengan domisili 4. Kabupaten/Kota, Provinsi Sesuai dengan domisili 5. Nama Pengurus LKS a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara Sesuai dengan akte pendirian 6. Tempat dan tanggal pendirian Sesuai dengan akte pendirian 7. Nomor Akta Pendirian Sesuai dengan akte pendirian 8. NPWP Cukup jelas 9. Nomor Induk LKS Dikeluarkan oleh Kementerian Sosial 10. Status LKS Berbadan hukum atau bukan 11. Kedudukan Pusat atau cabang 12. Lingkup Kerja Nasional, Provinsi, atau Kabupaten/Kota 13. Sasaran Pelayanan Perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat 14. Prioritas Pelayanan Kemiskinan, ketelantaran, disabilitas keterpencilan, ketunaan sosial dan penyimpangan perilaku, atau korban bencana, dan/atau korban tindak kekerasan, eksploitasi dan diskriminasi. 15. Jenis Pelayanan Rehabilitasi Sosial, Jaminan Sosial, Pemberdayaan Sosial, dan/atau Perlindungan Sosial 16. Jenis Kegiatan Jenis kegiatan di bidang sosial yang dilaksanakan, contoh: a. unit pelayanan sosial untuk anak, lansia, disabilitas b. dukungan psikososial untuk anak dalam situasi bencana c. pemberdayaan ekonomi kelompok miskin dan rentan 17. Sifat Pelayanan Dalam dan/atau luar LKS 18. Masa berlaku Tiga tahun sejak tanda pendaftaran diterbitkan I. FORMAT LAPORAN LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KEMENTERIAN SOSIAL FORMAT LAPORAN LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL IDENTITAS PENGISI DATA 0010 Nama LKS ................................................................................. 0020 Domisili LKS .......Provinsi ..............Kab/kota................................. 0030 Nama pengisi laporan ................................................................................. 0040 Jabatan di LKS ................................................................................. 0050 Nomor telepon/hp ................................................................................. 0060 Alamat e-mail ................................................................................. 0060 Kata sandi/password BAGIAN I. DATA UMUM LKS 1010 Nama LKS ………………..………………..………………..………… 1020 Singkatan nama LKS ………………..………………..………………..………… 1030 Nomor Induk LKS .......................................................................... 1040 Alamat LKS a. Jalan/nomor/RT/RW ………………..…… Tetap Berubah b. Desa /Kelurahan ………………..…… Tetap Berubah c. Kecamatan ………………..…… Tetap Berubah d. Kabupaten / Kota ………………..…… Tetap Berubah e. Kode pos ………………..…… Tetap Berubah f. Provinsi ………………..…… Tetap Tetap 1050 Telepon, Fax, E-mail, Situs a. Telepon ………………..…… Tetap Berubah b. Fax ………………..…… Tetap Berubah c. E-mail ………………..…… Tetap Berubah d. Situs / Website ………………..…… Tetap Berubah e. Media Sosial ........................... Tetap Berubah 1060 Pengurus LKS a. Nama ketua ………………..…… Tetap Berubah Alamat ………………..…… Tetap Berubah Telepon/Hp ………………..…… Tetap Berubah b. Nama sekretaris ………………..…… Tetap Berubah Alamat ………………..…… Tetap Berubah Telepon/Hp ………………..…… Tetap Berubah c. Nama bendahara ………………..…… Tetap Berubah Alamat ………………..…… Tetap Berubah Telepon/Hp ………………..…… Tetap Berubah 1070 Catatan perubahan ………………..………………..………………..……… ………………..………………..………………..………… ……..……………………………………………………… BAGIAN II. IDENTITAS/JATI DIRI LKS 2010 Visi LKS Tetap Berubah .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... 2020 Misi LKS Tetap Berubah .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... 2030 Tujuan LKS Tetap Berubah .................................................................................................... .................................................................................................... ....................................................................................................                                               2040 Status badan hukum LKS ………………………………………… Tetap Berubah 2050 Sifat pelayanan LKS ………………………………………… Tetap Berubah 2060 Posisi LKS ………………………………………… Tetap Berubah 2070 Lingkup Kerja LKS ………………………………………… Tetap Berubah 2080 Catatan perubahan .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... BAGIAN III. LEGALITAS LKS 3010 Peraturan/anggaran dasar Tetap Berubah 3020 Peraturan/anggran Rumah tangga Tetap Berubah 3030 Akta pendirian LKS Berbadan Hukum LKS Tidak Berbadan Hukum 3031 Akta pendirian LKS Tidak Berbadan Hukum a. Nama Notaris ............................................... Tetap Berubah b. Nomor Akta ................./tanggal akta ........ Tetap Berubah c. Nomor Surat Keterangan Terdaftar ............................................... Tetap Berubah 3032 Akta pendirian LKS Berbadan Hukum a. Nama Notaris ............................................... Tetap Berubah b. Nomor akta …………./tanggal akta……...... Tetap Berubah c. Nomor pengesahan akta pendirian ............................................... Tetap Berubah d. Nomor Lembaga negara ............................................... Tetap Berubah 3040 Keterangan Domisili LKS ........................... Tetap Berubah 3050 Tanda Pendaftaran LKS Tetap Berubah Nama Instansi/dinas ................................................................................. Nomor ........................... /Tanggal berlaku ..................... 3060 NPWP atas nama LKS ........................... Tetap Berubah 3070 Nomor rekening atas nama LKS Tetap Berubah Nama Bank ................................................................................. Nama pemilik rekening ................................................................................. 3080 Catatan perubahan ................................................................................. ................................................................................. BAGIAN IV. PROGRAM DAN KEGIATAN LKS 4010 Sasaran pelayanan a. Perseorangan Tetap Berubah b. Keluarga Tetap Berubah c. Kelompok Tetap Berubah d. Masyarakat Tetap Berubah 4020 Jenis permasalahan sosial yang ditangani a. Kemiskinan Tetap Berubah b. Keterlantaran Tetap Berubah c. Disabilitas Tetap Berubah d. Keterpencilan Tetap Berubah e. Ketunaan sosial dan peyimpangan perilaku f. Korban bencana Tetap Berubah g. Korban tindak kekerasan, eksploitasi dan diskriminasi Tetap Berubah h. ………………………………………………………………......... Tetap Berubah i. .................................................................................... Tetap Berubah 4030 Jenis pelayanan/kegiatan LKS di bidang kesejahteraan sosial a. Rehabilitasi sosial Tetap Berubah b. Pemberdayaan sosial Tetap Berubah c. Perlindungan sosial Tetap Berubah d. Jaminan sosial Tetap Berubah 4040 Jenis pelayanan/kegiatan LKS di luar bidang kesejahteraan sosial a. Pendidikan Tetap Berubah b. Kesehatan Tetap Berubah                                                                         c. Keagamaan Tetap Berubah d. ……………………………………………………………… Tetap Berubah e. ……………………………………………………………… Tetap Berubah 4050 Sistem pelayanan yang digunakan oleh LKS a. Sistem pelayanan dalam lembaga Tetap Berubah b. Sistem pelayanan luar lembaga Tetap Berubah c. Lain-lain Tetap Berubah 4060 Catatan perubahan …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… BAGIAN V. SUMBERDAYA LKS 5010 Prasaran dan Sarana 5011 Prasarana bangunan kantor milik LKS Tetap Berubah 5012 Sarana perkantoran Tetap Berubah a. Papan nama b. Papan data Tetap Berubah c. Perlengkapan kantor Tetap Berubah 5013 Sarana pelayanan teknis a. Ruang konseling Tetap Berubah b. Ruang diagnosa Tetap Berubah c. Lainnya, ....................................................................... Tetap Berubah 5014 Sarana pelayanan umum a. Ruang makan Tetap Berubah b. Ruang kesehatan Tetap Berubah c. Lainnya, ....................................................................... Tetap Berubah 5015 Sarana penunjang LKS a. Peralatan komunikasi Tetap Berubah b. Instalasi listrik Tetap Berubah c. Lainnya, ....................................................................... Tetap Berubah 5016 Sarana transportasi a. Mobil Tetap Berubah b. Motor Tetap Berubah c. Lainnya, ....................................................................... Tetap Berubah 5017 Sarana pelayanan di bidang kesejahteraan sosial a. Pelayanan Sosial Anak Balita Tetap Berubah Orang b. Pelayanan Sosial Anak Tetap Berubah Orang c. Pelayanan Sosial Penyandang Disabilitas Tetap Berubah Orang d. Pelayanan Sosial Lanjut Usia Tetap Berubah Orang e. Pelayanan Sosial Tuna Sosial Tetap Berubah Orang f. Pelayanan Sosial Korban Tindak Kekerasan Tetap Berubah Orang g. Pelayanan Sosial Korban NAPZA Tetap Berubah Orang h. Pelayanan Sosial Korban Bencana Tetap Berubah Orang i. Pelayanan Sosial Fakir Miskin Tetap Berubah Orang 5018 Sarana pelayanan di bidang lain a. ………………………………… Tetap Berubah Orang b. ………………………………… Tetap Berubah Orang c. ………………………………… Tetap Berubah Orang d. ………………………………… Tetap Berubah Orang e. ………………………………… Tetap Berubah Orang 5019 Sarana usaha penunjang kegiatan LKS a. ………………………………… Tetap Berubah b. ………………………………… Tetap Berubah c. ………………………………… Tetap Berubah d. ………………………………… Tetap Berubah                                                                                 e. ………………………………… Tetap Berubah 5020 Sumber Daya Manusia 5021 Organ Organisasi Jumlah a. Pembina LKS Tetap berubah 0rang b. Pengurus LKS Tetap berubah 0rang c. Pengawas LKS Tetap berubah 0rang d. Lain-lain………………………. Tetap berubah 0rang 5022 Tenaga pelaksana (mutasi pertahun) Masuk Keluar Jumlah akhir a. Pekerja Sosial Orang b. Tenaga teknis lainnya Orang c. Tenaga administrasi Orang d. Tenaga penunjang Orang e. Lain-lain ............................ Orang 5030 Sumber dana 5031 Total penerimaan LKS selama 1 tahun Rp……………………… 5032 Penerimaan dana LKS yang berasal dari modal kerja dan hasil usaha Jumlah a. Modal awal Tidak ada Ada = Rp……………. b. Iuran anggota Tidak ada Ada = Rp……………. c. Hasil usaha LKS Tidak ada Ada = Rp……………. 5033 Penerimaan dana LKS yang berasal dari Masyarakat a. Masyarakat dari dalam negeri Tidak ada Ada = Rp……………. b. Masyarakat dari luar negeri Tidak ada Ada = Rp……………. c. Zakat Masyarakat Tidak ada Ada = Rp……………. 5034 Penerimaan dana LKS yang berasal dari badan/lembaga sosial a. Lembaga sosial dalam negeri Tidak ada Ada = Rp……………. b. Lembaga sosial luar negeri Tidak ada Ada = Rp……………. 5035 Penerimaan dana LKS yang berasal dari dunia usaha a. Dunia usaha dalam negeri Tidak ada Ada = Rp……………. b. Dunia usaha luar negeri Tidak ada Ada = Rp……………. 5036 Penerimaan dana LKS yang berasal dari pemerintah/pemerintah daerah a. Pemerintah Tidak ada Ada = Rp……………. b. Pemerintah daerah Tidak ada Ada = Rp……………. 5037 Penerimaan dana LKS yang berasal dari sumber lain a. Sumber lain dari dalam negeri Tidak ada Ada = Rp……………. b. Sumber lain dari luar negeri Tidak ada Ada = Rp……………. 5040 Pemanfaatan dana 5041 Total pengeluaran LKS selama 1 tahun =Rp 5042 Peruntukan pengeluaran: Jumlah a. Biaya program/pelayanan Tidak ada Ada= Rp……………. b. Biaya operasional LKS Tidak ada ada= Rp……………. c. Biaya prasarana dan sarana Tidak ada ada= Rp……………. d. Biaya investasi Tidak ada ada= Rp……………. e. Biaya lain-lain, sebutkan: …………….…………….…………….……………. …………….…………….…………….……………. Tidak ada ada= Rp……………. BAGIAN VI. JEJARING KERJA LKS Kegiatan Kerjasama/kemitraan yang dilaksanakan LKS dalam 1 tahun terakhir 6010 Jejaring LKS dengan lembaga sosial a. Lembaga sosial dari dalam negeri Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... b. Lembaga sosial dari luar negeri Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ......................................................................................................................                                                     6020 Jejaring LKS perguruan tinggi a. Perguruan tinggi dari dalam negeri Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... b. Perguruan tinggi dari luar negeri Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... 6030 Jejaring LKS dengan pelaku dunia usaha a. Pelaku dunia usaha dari dalam negeri Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... b. Pelaku dunia usaha dari luar negeri Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... 6040 Jejaring LKS dengan pemerintah/pemerintah daerah a. Pemerintah Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... b. Pemerintah daerah Tidak ada Ada, dengan: 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... BAGIAN VII. KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG 7010 Daftar nama dan jabatan organ LKS (Pembina, pengawas, pengurus) 7020 Dokumen pendukung yang terkait dengan perubahan legalitas LKS a. …………………………………………………………………………………………………........ b. …………………………………………………………………………………………………........ c. …………………………………………………………………………………………………........ 7030 Rekapitulasi data kelayan/ warga binaan LKS 7040 Rekapitulasi data staf pelaksana /pegawai LKS 7050 Neraca keuangan LKS pada tahun buku terakhir a. …………………………………………………………………………………………………........ b. …………………………………………………………………………………………………........ c. …………………………………………………………………………………………………........ J. PANDUAN PELAPORAN LKS 1. Petunjuk Pengisian a. Petunjuk Pengisian laporan LKS 1) Laporan LKS dalam hal ini dimaksudkan untuk membuktikan bahwa LKS masih aktif dalam melaksanakan kegiatannya. Pengisian dan penyampaian laporan ini dilaksanakan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun atau sesuai dengan kebutuhan. 2) Sebagian besar pertanyaan dalam formulir pelaporan dibuat untuk mengetahui perubahan yang terjadi bila dibandingkan dengan jawaban isian pada formulir pendaftaran. Oleh karena itu, pilihan jawabannya adalah: a) Tidak ada, berarti belum dimiliki.             b) Ada atau Tetap, berarti sudah dimiliki dan tidak ada perubahan, kondisinya masih sama dengan waktu pendaftaran. c) Berubah, berarti sudah dimiliki dan ada perubahan, kondisinya tidak sama dengan waktu pendaftaran. Tuliskan perubahannya. 3) Jika pertanyaan/pernyataan bersifat pilihan, maka pilihlah jawaban yang sesuai dengan pilihan anda pada kolom yang disediakan dengan membubuhkan tanda silang [X]. 4) Untuk menjawab pertanyaan dan membuat pernyataan, isilah pada kolom yang disediakan. 5) Apabila kolom jawaban yang disediakan kurang, maka jawaban dapat ditulis pada lembar kertas lain dan disertakan sebagai lampiran. 6) Periksa ulang seluruh isian untuk memastikan bahwa semua pertanyaan telah dijawab secara lengkap dan data yang disampaikan sudah benar. 2. Penjelasan Isi Formulir laporan LKS No. Pertanyaan Penjelasan IDENTITAS PENGISI DATA 0010 Nama LKS yang Nama lengkap LKS, sesuai akta pendiriannya. 0020 Domisili LKS Alamat LKS 0030 Nama pengisi laporan Nama yang mengisi formulir laporan 0040 Jabatan di LKS Jabatan yang mengisi formulir laporan 0050 Nomor telepon/hp Nomor telepon/hp yang mengisi formulir laporan 0060 Alamat e-mail Alamat e-mail yang mengisi formulir laporan I DATA UMUM LKS 1010 Nama LKS Nama lengkap LKS sesuai akta pendiriannya. 1020 Singkatan nama LKS Singkatan nama LKS yang digunakan. 1030 Nomor Induk LKS Nomor Induk LKS yang tercantum dalam tanda pendaftaran LKS. 1040 Alamat LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 1050 Telepon / Hp, Fax, E-mail, Media Sosial Tetap, bila tidak ada perubahan. 1060 Pengurus LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 1070 Catatan perubahan Bila berubah, tuliskan semua perubahannya. II IDENTITAS / JATI DIRI LKS 2010 Visi LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 2020 Misi LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. No. Pertanyaan Penjelasan 2030 Tujuan Tetap, bila tidak ada perubahan. 2040 Status badan hukum LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 2050 Sifat pelayanan LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 2060 Posisi LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 2070 Lingkup kerja LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 2080 Catatan perubahan Bila berubah, tuliskan semua perubahannya. III LEGALITAS LKS 3010 Anggaran Dasar Tetap, bila tidak ada perubahan. 3020 Anggaran Rumah Tangga Tetap, bila tidak ada perubahan. 3030 Akta pendirian Tetap, bila tidak ada perubahan. 3031 LKS Tidak Berbadan Hukum Tetap, bila tidak ada perubahan. 3032 LKS Berbadan Hukum Tetap, bila tidak ada perubahan. 3040 Keterangan domisili LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 3050 Tanda Pendaftaran LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 3060 NPWP atas nama LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 3070 Nomor rekening Bank atas nama LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 3080 Catatan perubahan Bila berubah, tuliskan semua perubahannya. IV PROGRAM DAN KEGIATAN LKS 4010 Sasaran pelayanan Tetap, bila tidak ada perubahan. 4020 Jenis permasalahan sosial yang ditangani Tetap, bila tidak ada perubahan. 4030 Jenis pelayanan/ kegiatan LKS di bidang kesejahteraan sosial Tetap, bila tidak ada perubahan. 4040 Jenis pelayanan/ kegiatan LKS di luar bidang kesejahteraan sosial Tetap, bila tidak ada perubahan. 4050 Sistem pelayanan yang digunakan LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 4060 Catatan perubahan Bila berubah, tuliskan semua perubahannya. V SUMBER DAYA 5010 Sarana dan Prasarana 5011 Prasarana bangunan kantor milik LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 5012 Sarana perkantoran Tetap, bila tidak ada perubahan. 5013 Sarana pelayanan teknis Tetap, bila tidak ada perubahan. No. Pertanyaan Penjelasan 5014 Sarana pelayanan umum Tetap, bila tidak ada perubahan. 5015 Sarana penunjang LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 5016 Sarana transportasi Tetap, bila tidak ada perubahan. 5017 Sarana pelayanan di bidang kesejahteraan sosial Tetap, bila tidak ada perubahan. 5018 Sarana pelayanan di bidang lain Tetap, bila tidak ada perubahan. 5019 Sarana usaha penunjang kegiatan LKS Tetap, bila tidak ada perubahan. 5020 Sumber Daya Manusia Tetap, bila tidak ada perubahan. 5021 Organ organisasi Tetap, bila tidak ada perubahan. 5022 Tenaga pelaksana Tuliskan jumlah mutasi tenaga pelaksana LKS dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. (jumlah yang masuk, jumlah yang keluar, dan jumlah sekarang). 5030 Sumber Dana Sumber dana untuk menunjang kegiatan LKS. 5031 Total penerimaan LKS selama 1 (satu) tahun Jumlah keseluruhan penerimaan dana LKS dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. 5032 Penerimaan dana LKS yang berasal dari modal kerja dan hasil usaha Penerimaan yang berasal dari modal dan usaha LKS dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. 5033 Penerimaan dana LKS yang berasal dari masyarakat. Penerimaan yang berasal dari masyarakat dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, baik dari masyarakat di dalam negeri, luar negeri, maupun zakat. 5034 Penerimaan dana LKS yang berasal dari badan/lembaga sosial. Penerimaan yang berasal dari badan/ lembaga sosial lain dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, baik dari dalam negeri maupun luar negeri. 5035 Penerimaan dana LKS yang berasal dari dunia usaha. Penerimaan yang berasal dari badan usaha lain dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, baik dari dalam negeri maupun luar negeri. 5036 Penerimaan dana LKS yang berasal dari Pemerintah/pemerintah daerah. Penerimaan yang berasal dari pemerintah dan/atau pemerintah daerah dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. 5037 Penerimaan dana LKS yang berasal dari sumber lain. Penerimaan yang berasal dari sumber lain-lain dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, baik dari dalam negeri maupun luar negeri. No. Pertanyaan Penjelasan 5040 Pemanfaatan Dana Pemanfaatan / penggunaan dana oleh LKS. 5041 Total pengeluaran LKS selama 1 (satu) tahun. Jumlah keseluruhan pengeluaran dana LKS dalam kurun waktu 1 tahun terakhir. 5042 Peruntukan pengeluaran: Pengeluaran dalam kurun waktu 1 tahun terakhir. a. Biaya program/ pelayanan Biaya pelaksanaan program/ pelayanan yang berkaitan dengan kebutuhan penerima manfaat/klien/ warga binaan. b. Biaya operasional LKS Biaya operasional LKS, mencakup biaya sekretariat, gaji/tunjangan, rumah tangga, umum, dsb. c. Biaya prasarana dan sarana Biaya untuk pengadaan dan pemeliharaan prasarana serta sarana. d. Biaya investasi Dana yang digunakan untuk investasi di luar bidang kesejahteraan sosial, guna menunjang kegiatan kesejahteraan sosial. e. Biaya lain-lain Biaya di luar yang tercantum di atas. VI JEJARING KERJA LKS Kerja sama/kemitraan yang dilaksanakan LKS dalam kurun waktu 1 tahun terakhir. 6010 Jejaring LKS dengan lembaga sosial Kegiatan kerja sama/kemitraan yang dilaksanakan dengan badan/lembaga sosial lain, baik dari dalam maupun luar negeri. 6020 Jejaring LKS dengan perguruan tinggi Kegiatan kerja sama/kemitraan yang dilaksanakan dengan perguruan tinggi, baik dari dalam maupun luar negeri. 6030 Jejaring LKS dengan pelaku dunia usaha Kegiatan kerja sama/kemitraan yang dilaksanakan dengan pelaku dunia usaha, baik dari dalam maupun luar negeri. 6040 Jejaring LKS dengan Pemerintah/pemerintah daerah Kegiatan kerja sama/kemitraan yang dilaksanakan dengan pemerintah dan/atau pemerintah daerah. MENTERI SOSIAL REPUBLIK INDONESIA, ttd SAIFULLAH YUSUF