Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 18 Juni 2015 MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 26 Juni 2015 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
YASONNA H. LAOLY
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERMOHONAN USULAN PROGRAM YANG DIBIAYAI DARI HIBAH TERENCANA
KOP SURAT
Nomor
: .....
....., ..... (1) Sifat
: .....
Lampiran : .....
Hal : Permohonan Usulan Program
Yang Dibiayai Dari Hibah Terencana
Yth. Menteri Sekretaris Negara
u.b. Sekretaris Kementerian di Jakarta
Dengan hormat kami laporkan bahwa berkenaan dengan adanya program..... (2) pada Satker.....(3) yang pembiayaannya tidak dapat bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), dengan ini kami sampaikan usulan agar kiranya program dimaksud dapat dibiayai/bersumber dari Hibah.
Untuk melengkapi usulan tersebut, bersama ini kami lampirkan:
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK); dan
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker .....(4),
Nama .....(5) NIP. ......(5) Tembusan:
.....(6)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN USULAN PROGRAM YANG DIBIAYAI DARI HIBAH TERENCANA
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal permohonan usulan program yang akan dibiayai dari Hibah Terencana
(2) Diisi dengan nama program atau proyek yang akan dibiayai dari Hibah Terencana
(3) Diisi dengan nama Satker berkenaan pengusul Hibah Terencana
(4) Diisi dengan nama Satker berkenaan pengusul Hibah Terencana
(5) Diisi dengan nama dan NIP pejabat penandatanganan surat permohonan usulan program yang dibiayai dari Hibah Terencana
(6) Diisi dengan pihak-pihak yang mendapat tembusan surat permohonan usulan program yang dibiayai dari Hibah Terencana
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN USULAN RENCANA PENERIMAAN HIBAH LANGSUNG
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal permohonan usulan program yang akan dibiayai dari Hibah Langsung
(2) Diisi dengan nama Satker berkenaan pengusul Hibah langsung
(3) Diisi dengan bentuk Hibah (uang, barang/jasa, atau surat berharga)
(4) Diisi dengan jumlah/nilai dari Hibah yang akan diterima
(5) Diisi dengan nama lembaga pemberi hibah yang akan memberikan Hibah Langsung
(6) Diisi dengan program yang akan dibiayai oleh Hibah Langsung
(7) Diisi dengan nama Satker berkenaan pengusul Hibah Langsung
(8) Diisi dengan nama dan NIP pejabat penandatanganan surat permohonan usulan program yang dibiayai dari Hibah Langsung
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN NOMOR REGISTER HIBAH
KOP SURAT
Nomor : ..... .....,.....(1) Sifat
: .....
Lampiran : .....
Hal : Permohonan Permintaan Nomor Register Hibah
Yth. Direktur Evaluasi, Akuntansi dan Setelmen Direktorat Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko Kementerian Keuangan di Jakarta
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 191/PMK.05/ 2011 tentang Mekanisme Pengelolaan Hibah, dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan nomor register Hibah untuk proyek/ kegiatan.....(2) yang berasal dari......(3).
Sebagai syarat permintaan nomor register, terlampir kami sampaikan:
1. Dokumen Perjanjian Hibah (Grant Agreement)/dokumen lain yang dipersamakan; dan
2. Ringkasan Hibah (Grant Summary).
Untuk memudahkan dalam penyampaian persetujuan nomor register, persetujuan tersebut dapat disampaikan kepada.....(4).
Demikian kami sampaikan permohonan ini untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Atas kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran Satker .....(5),
Nama......(6) NIP. ......(6) Tembusan:
..........(7)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN NOMOR REGISTER HIBAH
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal pemohon nomor register Hibah
(2) Diisi dengan nama proyek/kegiatan Hibah sesuai Perjanjian Hibah atau dokumen yang dipersamakan
(3) Diisi dengan nama Negara/Lembaga Pemberi Hibah
(4) Diisi dengan nama dan alamat beserta nomor telepon/faksimile Satker penerima Hibah
(5) Diisi dengan nama Satker penerima Hibah
(6) Diisi dengan nama dan NIP Pejabat Penandatangan surat permohonan nomor register Hibah
(7) Diisi dengan pihak-pihak yang mendapat tembusan surat permohonan nomor register Hibah
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
RINGKASAN HIBAH (GRANT SUMMARY)
KOP SURAT
1. Nama Hibah/Grant
:
2. Nilai Hibah/Grant
:
3. Mata Uang
:
4. Nomor Hibah/Grant
:
5. Nomor Referensi lain
:
6. Tanggal Penandatanganan :
7. Kementerian Lembaga Penerima/ : BA:
Executing Agency
8. Implementing Agency/Beneficiary dan Kode Satker (bisa lebih dari satu)
a. Nama
:
b. Alamat
:
c. Kode Satker
:
d. Nomor Telepon/Faksimile : /
e. e-Mail
:
9. Pemberi Hibah
a. Negara
:
b. Alamat
:
c. Nomor Telepon/Faksimile : /
d. e-Mail
:
10. Sumber Pembiayaan : Lembaga Multilateral Lembaga Bilateral Lembaga Swasta Perorangan Lainnya
11. Jenis Pembiayaan (Grant Purpose) :
12. Jenis Hibah
: Terencana Langsung
13. Penarikan Hibah
a. Tata Cara Penarikan : PP L/C PL Reksus
b. Rencana Penarikan/Disbursment Plan:
No Penarikan Tanggal/Bulan/Tahun Nilai
1. I
2. II
3. dst.
c. Diterushibahkan No.
Kepada Nilai
1. 2.
14. Sektor Pembiayaan :
15. Lokasi/Alokasi Proyek :
No.
Lokasi Alokasi
1. 2.
16. Tanggal Efektif/Effective Date : Tanggal Bulan Tahun
17. Tanggal Batas Waktu Pengefektifan/
Date Effective Limit
: Tanggal Bulan Tahun
18. Tanggal Batas Penarikan/Closing Date : Tanggal Bulan Tahun
19. Tanggal Penutupan Rekening/ Date of Closing Account
: Tanggal Bulan Tahun
20. Biaya:
No Uraian I II III IV V
1. Jenis Biaya
2. Besar Biaya
3. Jatuh Tempo
21. Ketentuan pengiriman NoD
: Ada Tidak Ada
22. Persyaratan Pengefektifan/ Conditions Precedent for Effectiveness :
23. Nomor Registrasi Grant/Hibah : (Diisi oleh Direktorat EAS)
24. DMFAS Grant ID
: (Diisi oleh Direktorat EAS)
Tempat, tanggal, bulan, tahun Jabatan .......
Nama .....
NIP. ......
PENJELASAN DAN PETUNJUK PENGISIAN RINGKASAN HIBAH/GRANT SUMMARY No.
Penjelasan 1 Diisi dengan nama proyek sesuai yang tertulis dalam Perjanjian Hibah/Grant Agreement 2 Diisi dengan jumlah Hibah/grant sesuai yang tertulis dalam Perjanjian Hibah/Grant Agreement 3 Diisi dengan mata uang sesuai yang tertulis dalam Perjanjian Hibah/Grant Agreement 4 Diisi dengan nomor reference dari Pemberi Hibah 5 Diisi dengan nomor referensi lainnya (jika ada) 6 Diisi dengan tanggal penandatangan Hibah/grant date signing 7 Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga penerima Hibah/grant 8 Diisi dengan nama Satker penerima dan pengelola Hibah/grant.
9 Jelas 10 Jelas 11 Diisi dengan jenis peruntukkan pembiayaan dari Hibah/grant, misalnya bantuan program, bantuan proyek, dan technical assistance 12 Jelas 13
a. Jelas
b. Dilampirkan dengan Rencana Penarikan/Disbursement Schedule dari executing agency, termasuk alokasi per jenis kategori dan per tahun
c. Diisi dengan nama Lembaga/Pemda/BUMN penerima penerusan Hibah 14 Diisi dengan sektor yang dibiayai dalam Hibah/grant, misalnya infrastructure, education, health, dsb 15 Dalam hal proyek diberbagai lokasi, disebutkan lokasi serta alokasi dana per provinsi dan kabupaten/kota 16 Diisi dengan tanggal efektif Hibah/grant tersebut 17 Jelas
No.
Penjelasan 18 Jelas 19 Diisi dengan tanggal penetapan penutupan rekening/account sesuai dengan ketentuan Pemberi Hibah 20
1. Diisi dengan jenis-jenis biaya/fee
2. Diisi dengan besarnya rate yang ditetapkan dalam Perjanjian Hibah
3. Diisi dengan saat jatuh tempo, yaitu pada saat pembayaran sesuai dengan yang telah disepakati dalam Perjanjian Hibah (jika ada) 21 Diisi dengan penjelasan bahwa dalam Perjanjian Hibah ada/tidak ketentuan mengenai pengiriman NoD oleh Pemberi Hibah 22 Diisi dengan keterangan persyaratan-persyaratan yang harus dipenuhi untuk pengefektifan Hibah/grant tersebut (jika ada) 23 Jelas 24 Jelas
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING LAINNYA
KOP SURAT
Nomor
: ..... ....,.....(1) Sifat : .....
Lampiran : .....
Hal
: Permohonan Persetujuan Pembukaan Rekening
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara.....2) di.....3)
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 252/PMK.05/2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Satker, dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan pembukaan rekening .....(4) pada.....(5) untuk keperluan menampung uang untuk keperluan belanja negara dalam rangka Pelaksanaan APBN yang ditatausahakan oleh Bendahara Pengeluaran.
Apabila permohonan izin pembukaan rekening ini disetujui, maka kami menyatakan kesanggupan untuk melaporkan pembukaan rekening, menyampaikan daftar saldo rekening setiap bulan dan ketentuan lain sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan tersebut di atas.
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
a.n.
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Satker......(6),
Nama......(7) NIP. ...... (7)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal permohonan persetujuan pembukaan rekening
(2) Diisi :
− KPPN sebagai mitra kerja dari Satker untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah dalam negeri;
atau − KPPN Khusus Pinjaman dan Hibah untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah luar negeri.
(3) Diisi dengan Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN
(4) Diisi dengan penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain penerimaan atau pengeluaran)
(5) Diisi dengan Bank INDONESIA/nama bank umum dimana akan dibuka rekening tersebut
(6) Diisi dengan nama Satker pemohon pembukaan rekening
(7) Diisi dengan nama dan NIP Pejabat Penandatangan surat permohonan pembukaan rekening
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN REKENING
KOP SURAT
Nomor : ..... ......,......(1) Sifat : .....
Lampiran
: .....
Hal
: Pernyataan Penggunaan Rekening
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara .....2) di.....3)
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 252/PMK.05/ 2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Satker, dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh, sesuai dengan surat kami tanggal....(4) Nomor .....(5) hal permintaan persetujuan pembukaan rekening, untuk menggunakan rekening yang dibuka atas nama jabatan, yaitu rekening.....(6) pada.....(7) hanya untuk keperluan menampung uang untuk keperluan belanja negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang ditatausahakan oleh Bendahara Pengeluaran (Menampung Pendapatan Hibah).
Demikian kami sampaikan pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran Satker .....(8),
Nama......(9) NIP. ......(9)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN REKENING
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal pernyataan penggunaan rekening
(2) Diisi :
− KPPN sebagai mitra kerja dari Satker untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah dalam negeri; atau − KPPN Khusus Pinjaman dan Hibah untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah luar negeri.
(3) Diisi dengan Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN
(4) Diisi dengan tanggal surat permohonan persetujuan pembukaan rekening
(5) Diisi dengan nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening
(6) Diisi dengan penerimaan atau pengeluaran atau lainnya
(7) Diisi dengan Bank INDONESIA/nama bank umum dimana rekening tersebut akan dibuka.
(8) Diisi dengan Nama Satker yang membuat Surat Pernyataan Penggunaan Rekening
(9) Diisi dengan nama dan NIP Pejabat Penandatangan surat pernyataan pembukaan rekening
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT KUASA INFORMASI DAN KEWENANGAN TERKAIT REKENING YANG DIBUKA
KOP SURAT
SURAT KUASA Nomor.....(1) Tanggal.....(1)
Yang bertandatangan di bawah ini:
nama : ..... (2) NIP
: ..... (3) jabatan : ..... (4) memberikan kuasa kepada:
1. Direktur Jenderal Perbendaharaan c.q. Direktur Pengelolaan Kas Negara selaku Kuasa Bendahara Umum Negara Pusat; dan
2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara .....(5) selaku Kuasa Bendahara Umum Negara di Daerah;
untuk bertindak sesuai dengan kewenangannya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 252/PMK.05/2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Satker atas rekening pemerintah pusat pada .....(6) untuk .....(7), yaitu:
1. memperoleh segala informasi mengenai rekening;
2. melakukan blokir atas rekening; dan
3. menutup rekening dan memindahbukukan saldo ke rekening kas umum negara.
Surat Kuasa ini berlaku selama rekening atas nama .....(8) masih dibuka.
Demikian Surat Kuasa ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker ..........(9), Nama......(10) NIP. ......(10)
Materai
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASA INFORMASI DAN KEWENANGAN TERKAIT REKENING YANG DIBUKA
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan Nomor Surat Kuasa dan Tanggal yang diterbitkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran
(2) Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna Anggaran
(3) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai Kuasa Pengguna Anggaran
(4) Diisi dengan Jabatan Kuasa Pengguna Anggaran
(5) Diisi:
− KPPN sebagai mitra kerja dari Satker untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah dalam negeri;
atau − KPPN Khusus Pinjaman dan Hibah untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah luar negeri.
(6) Diisi dengan Bank INDONESIA/nama bank umum dimana rekening tersebut akan dibuka
(7) Diisi dengan nama Satker/Kementerian
(8) Diisi dengan nama Satker/Kementerian
(9) Diisi dengan nama Satker yang membuat surat pernyataan
(10) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran dan NIP Pejabat Penandatangan surat permohonan pembukaan rekening
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT KETERANGAN SUMBER DANA, MEKANISME PENYALURAN DANA REKENING, DAN PERLAKUAN PENYETORAN BUNGA/JASA GIRO
KOP SURAT
Nomor
:..... .....,.....(1) Sifat : .....
Lampiran : .....
Hal
: Keterangan Sumber Dana, Mekanisme Penyaluran Dana Rekening dan Perlakuan Penyetoran Bunga/Jasa Giro
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara .....2) di .....3)
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 252/PMK.05/ 2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/ Satker dan surat kami tanggal .....4) Nomor .....5) hal permohonan persetujuan pembukaan rekening, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Sumber Dana ......................................6)
2. Mekanisme Penyaluran Dana ......................................7)
3. Perlakuan Penyetoran Bunga/Jasa Giro ......................................8) Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran Satker ..........(9),
Nama......(10) NIP. ......(10)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN SUMBER DANA, MEKANISME PENYALURAN DANA REKENING DAN PERLAKUAN PENYETORAN BUNGA/JASA GIRO
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal pernyataan penggunaan rekening
(2) Diisi:
− KPPN sebagai mitra kerja dari Satker untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah dalam negeri;
atau − KPPN Khusus Pinjaman dan Hibah untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah luar negeri.
(3) Diisi dengan Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN
(4) Diisi dengan tanggal surat permohonan persetujuan pembukaan rekening
(5) Diisi dengan nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening
(6) Diisi dengan Penjelasan mengenai sumber dana rekening yang akan dibuka
(7) Diisi dengan Penjelasan mengenai mekanisme penyaluran dana rekening yang akan dibuka mulai dari penerimaan dana dari pihak pemberi sampai kepada penerima akhir
(8) Diisi dengan Penjelasan mengenai perlakuan penyetoran bunga/jasa giro
(7) Diisi dengan nama Satker/Kementerian
(8) Diisi dengan nama Satker/Kementerian
(9) Diisi dengan nama Satker yang membuat surat pernyataan
(10) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran dan NIP
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASUKAN DANA HIBAH KE DALAM DIPA
KOP SURAT
Nomor :..... .....,.....(1) Sifat :.....
Lampiran
:.....
Hal : Pernyataan Kesanggupan Memasukan Dana Hibah ke Dalam DIPA Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara .....(2) di .....(3)
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 252/PMK.05/ 2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/ Satker, dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh, sesuai dengan surat kami tanggal .....(4) Nomor .....(5) hal permohonan persetujuan pembukaan rekening, untuk memasukan dana Hibah yang akan diperoleh berdasarkan .....(6) ke dalam DIPA .....(7) Nomor .....(8) tanggal .....(9).
Demikian kami sampaikan pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran Satker ..........(10),
Nama......(11) NIP. ......(11)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASUKAN DANA HIBAH KE DALAM DIPA
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal pernyataan kesanggupan memasukan dana Hibah ke dalam DIPA
(2) Diisi:
− KPPN sebagai mitra kerja dari Satker untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah dalam negeri; atau − KPPN Khusus Pinjaman dan Hibah untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah luar negeri.
(3) Diisi dengan Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN
(4) Diisi dengan tanggal surat permohonan persetujuan pembukaan rekening
(5) Diisi dengan nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening
(6) Diisi dengan nomor register Hibah
(7) Diisi dengan nama Satker yang mengajukan permohonan pembukaan rekening
(8) Diisi dengan nomor DIPA Satker yang mengajukan permohonan pembukaan rekening
(9) Diisi dengan tanggal DIPA Satker
(10) Diisi dengan nama Satker/Kementerian
(11) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran dan NIP
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT LAPORAN PENUTUPAN REKENING
KOP SURAT
Nomor
: ..... .....,.....(1) Sifat
: .....
Lampiran : .....
Hal : Laporan Penutupan Rekening
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara .....(2) di.....(3)
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 252/PMK.05/ 2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/ Satker, dengan ini dilaporkan bahwa kami telah menutup rekening .....(4) dengan nomor .....(5) dengan nama rekening .....(6) pada tanggal .....(7) pada .....(8) dan telah memindahkan saldo rekening dimaksud sebesar Rp. .....(9) ke Rekening Kas Negara Nomor .....(10).
Demikian kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran Satker .....(11),
Nama......(12) NIP. ......(12)
Tembusan:
..... (13)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT LAPORAN PENUTUPAN REKENING
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal laporan penutupan rekening
(2) Diisi:
− KPPN sebagai mitra kerja dari Satker untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah dalam negeri;
atau − KPPN Khusus Pinjaman dan Hibah untuk penampungan Hibah dari Pemberi Hibah luar negeri.
(3) Diisi dengan Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN
(4) Diisi dengan penerimaan atau pengeluaran atau lainnya
(5) Diisi dengan nomor rekening yang telah ditutup sesuai dengan rekening koran
(6) Diisi dengan nama rekening yang telah ditutup sesuai dengan rekening koran
(7) Diisi dengan tanggal penutupan rekening
(8) Diisi dengan Bank INDONESIA/nama bank umum dimana rekening tersebut ditutup
(9) Diisi dengan nominal dan jumlah terbilang saldo rekening yang disetorkan ke Kas Negara
(10) Diisi dengan nomor rekening Kas Negara tempat saldo rekening yang telah ditutup disetorkan
(11) Diisi dengan nama Satker/Kementerian
(12) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran dan NIP
(13) Diisi:
− Direktur Jenderal Perbendaharaan
c.q.
Direktur Pengelolaan Kas Negara − Sekretaris Kementerian Sekretariat Negara
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG BENTUK BARANG/JASA/SURAT BERHARGA
KOP SURAT
SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG BENTUK BARANG/JASA/SURAT BERHARGA TANGGAL..........NOMOR ..........
Yth. Direktur Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko Kementerian Keuangan
c.q. Direktur Evaluasi, Akuntansi dan Setelmen
Bersama ini disampaikan Surat Perintah Pengesahan Pendapatan Hibah Langsung Bentuk Barang/Jasa/Surat Berharga sebagai dasar untuk mengesahkan dan membukukan Hibah yang diterima berupa Barang/Jasa/Surat Berharga dengan rincian sebagai berikut:
Penerima Hibah Bagian Anggaran/Eselon I : (1) Kode dan Nama Satker
: (2) Pemberi Hibah Negara Pemberi Hibah
: (3) Nama Pemberi Hibah
: (4) Nama Proyek
: (5) Nomor dan Tanggal Perjanjian Hibah: (6) Nilai Hibah
: (7) Rincian Pendapatan Hibah Nomor Register
: (8) Nilai Realisasi Hibah
: (9) equivalen Rp (10) Bentuk Hibah
: Barang Jasa Surat Berharga (11) Akun
: (12) Telah disahkan/dibukukan Tanggal.....(14) PA (13) ttd NAMA
NAMA NIP.
NIP.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG BENTUK BARANG/JASA/SURAT BERHARGA
Nomor Uraian Pengisian
(1) Diisi dengan Kode dan Uraian Bagian Anggaran dan Eselon I
(2) Diisi dengan Kode dan Uraian Satker Penerima Hibah
(3) Diisi dengan Negara Pemberi Hibah Dalam hal Pemberi Hibah merupakan:
− lembaga internasional dari luar negeri diisi lembaga internasional;
− lembaga nasional dari dalam negeri diisi lembaga nasional.
(4) Diisi dengan nama Pemberi Hibah
(5) Diisi dengan nama proyek/kegiatan yang dibiayai Hibah
(6) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Hibah (Grant Agreement)
(7) Diisi dengan nilai komitmen/nilai proyek yang diperjanjikan sesuai perjanjian Hibah
(8) Diisi dengan nomor register dari Direktorat Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko
(9) Diisi dengan nilai realisasi Hibah dalam valas (bila ada) sesuai Berita Acara Serah Terima
(10) Diisi dengan nilai realisasi Hibah dalam rupiah sesuai Berita Acara Serah Terima
(11) Diberi tanda silang pada salah satu kotak sesuai bentuk Hibah yang diterima
(12) Diisi dengan kode akun Pendapatan Hibah yang diterima
(13) Diisi dengan kota penerbit Surat Perintah Pengesahan Pendapatan Hibah Langsung Bentuk Barang/Jasa/Surat Berharga
(14) Diisi dengan tanggal pengesahan/pembukuan
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG TANPA MELALUI KPPN (SPTMHL)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG TANPA MELALUI KPPN (SPTMHL) NOMOR .......(1) TANGGAL......(2)
Menyatakan bahwa saya atas nama:
Kementerian Negara/Lembaga : ...........(3)
Eselon I
: ...........(4)
Satker
: ...........(5)
Nomor dan Tanggal DIPA
: ...........(6)
Nomor dan Tanggal SP Pengesahan : …........(7) bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan Hibah berupa............(8) yang diterima langsung dari:
Pemberi Hibah
: ............(9)
Tanggal & Nomor Perjanjian Hibah : ............(10)
Nomor Register
: ............(11)
Nilai Hibah/Komitmen Hibah
: ............(12) tanpa melalui KPPN dengan rincian sebagai berikut:
Akun Pagu Realisasi Sisa
s.d. Bulan Lalu Bulan ini
s.d. Bulan ini Pendapatan
…....(13) …….(14) .......(15) ........(16) .......(17) …..(18) Belanja
.......(19) ........(20) .......(21) .......(22) ......(23) .....(24)
Bukti-bukti terkait hal tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satker......(25) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
........(26), tanggal, bulan, tahun Kuasa Pengguna Anggaran,
Nama.....(27) NIP.......(28)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH DAN BELANJA LANGSUNG TANPA MELALUI KPPN (SPTMHL)
Nomor Uraian Pengisian
(1) Diisi dengan nomor SPTMHL
(2) Diisi dengan tanggal SPTMHL
(3) Diisi dengan kode dan uraian Kementerian/Lembaga
(4) Diisi dengan kode dan uraian Eselon I
(5) Diisi dengan kode dan uraian Satker
(6) − Untuk Hibah bentuk uang, diisi dengan nomor dan tanggal DIPA − Untuk Hibah bentuk Barang/Jasa/Surat Berharga, diisi dengan tidak ada DIPA
(7) − Untuk Hibah bentuk uang, diisi dengan nomor dan tanggal SP Pengesahan − Untuk Hibah bentuk Barang/Jasa/Surat Berharga, diisi dengan tidak ada SP Pengesahan
(8) Diisi dengan bentuk Hibah Langsung, yaitu Hibah bentuk Uang/Barang/Jasa/Surat Berharga
(9) Diisi dengan nama Pemberi Hibah
(10) Diisi dengan tanggal dan nomor Perjanjian Hibah/Grant Agreement/dokumen yang dipersamakan/Nomor BAST
(11) Diisi dengan nomor register
(12) Diisi dengan nilai Hibah atau nilai yang disepakati sesuai Perjanjian Hibah/Grant Agreement
(13) Diisi dengan akun Pendapatan Hibah sesuai Bagan Akun Standar
(14) Dikosongkan
(15) Diisi dengan realisasi Pendapatan Hibah s.d. bulan lalu
(16) Diisi dengan realisasi Pendapatan Hibah bulan ini
(17) Diisi dengan realisasi Pendapatan Hibah s.d. bulan ini
(18) Dikosongkan
(19) Diisi dengan akun belanja sesuai Bagan Akun Standar
(20) − Untuk Hibah bentuk uang diisi pagu anggaran belanja yang bersumber dari Hibah Langsung
(23) Diisi . . .
− Untuk Hibah bentuk barang/jasa/surat berharga dikosongkan
(21) Diisi dengan realisasi belanja terkait Hibah Langsung s.d. bulan lalu
(22) Diisi dengan realisasi belanja terkait Hibah Langsung untuk bulan ini
(23) Diisi dengan realisasi belanja terkait Hibah Langsung s.d. bulan ini
(24) − Untuk Hibah bentuk uang diisi sisa pagu belanja − Untuk Hibah bentuk barang/jasa/surat berharga dikosongkan
(25) Diisi dengan uraian Satker
(26) Diisi dengan kota tempat Kuasa Pengguna Anggaran dan tanggal penerbitan SPTMHL
(27) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran
(28) Diisi dengan NIP Kuasa Pengguna Anggaran
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR ..........
1. Kode Satker :
2. Uraian Satker :
3. Kegiatan/Output :
4. No. Grant/Register :
Kuasa Pengguna Anggaran menyatakan bertanggungjawab terhadap:*)
1. Penerimaan ......(1) dengan nomor register.....(2) sebesar Rp .....(3)
2. Belanja terkait Hibah sebagaimana butir 1, sebesar Rp .........(4) atas beban DIPA Nomor ......(5) dengan akun .......(6)
3. Pengembalian sisa Hibah bentuk uang kepada Pemberi Hibah sebesar Rp ......(7) Hingga ditandatangani SPTJM ini seluruh penerimaan Hibah telah diajukan pengesahannya dan seluruh kewajiban yang berkaitan dengan perpajakan telah kami penuhi.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara atas belanja sebagaimana angka 2, kami bersedia untuk menyetor kerugian negara tersebut ke Rekening Kas Negara.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
........(8), tanggal, bulan, tahun Kuasa Pengguna Anggaran,
Nama .....(9) NIP. ......(10)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Nomor Uraian Pengisian
(1) Diisi dengan bentuk Hibah, yaitu Hibah Langsung Bentuk uang/barang/ jasa
(2) Diisi dengan nomor register
(3) − Untuk Hibah Langsung dalam bentuk uang, diisi dengan jumlah Rupiah Hibah Langsung yang diterima − Untuk Hibah Langsung dalam bentuk barang/jasa/ surat berharga diisi sebesar nilai tertera dalam dokumen atau nilai wajarnya
(4) − Untuk Hibah Langsung dalam bentuk uang, diisi dengan jumlah belanja terkait Hibah Langsung − Untuk Hibah Langsung dalam bentuk barang/jasa/ surat berharga diisi sebesar nilai tertera dalam dokumen atau nilai wajarnya
(5) − Untuk Hibah Langsung dalam bentuk uang, diisi dengan nomor DIPA atas belanja − Untuk Hibah Langsung dalam bentuk barang/jasa/ surat berharga uraian tentang Nomor DIPA tidak ditulis
(6) Diisi dengan kode akun belanja sesuai Bagan Akun Standar
(7) Diisi dengan jumlah rupiah yang dikembalikan kepada Pemberi Hibah
(8) Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan SPTJM
(9) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran dan penandatangan SPTJM
(10) Diisi dengan NIP Kuasa Pengguan Anggaran dan penandatangan SPTJM
Keterangan:
*)SPTJM untuk penerbitan SP2HL dan MPHL menggunakan uraian pada nomor (1) dan (2) saja, sedangkan SPTJM untuk penerbitan SP4HL menggunakan uraian pada nomor (3) saja.
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
BERITA ACARA REKONSILIASI SATKER DENGAN PEMBERI HIBAH
KOP SURAT
BERITA ACARA REKONSILIASI SATKER DENGAN PEMBERI HIBAH Pada hari ini......., tanggal.......
bulan.......
tahun.......(1) telah diselenggarakan Rekonsiliasi data penerimaan Hibah untuk Proyek ....... (2) dengan nomor register.......(3) antara Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Anggaran Satker.......(4) Kode....... (5) Kementerian Sekretariat Negara Bagian Anggaran 007 yang selanjutnya disebut Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Anggaran dengan.......(6) yang selanjutnya disebut Pemberi Hibah.
Pemberi Hibah menyampaikan Laporan Penarikan Hibah/Biaya yang dibiayai dari Hibah sebagai bahan Rekonsiliasi berupa Laporan Realisasi Hibah periode bulan....... sampai dengan bulan.......tahun.......(7) Selanjutnya Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Anggaran menyediakan realisasi Pendapatan Hibah dan realisasi belanja yang bersumber dari Hibah berdasarkan dokumen sumber pencatatan akuntansi yang diproses berdasarkan Sistem Akuntansi Hibah (SIKUBAH). Rekonsiliasi dilaksanakan secara bersama-sama, yang hasilnya dituangkan ke dalam Berita Acara Rekonsiliasi dengan dilampiri Laporan Hasil Rekonsiliasi yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) ini.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran, Jabatan dari Pemberi Hibah,
Nama........(8) NIP........(9) ....... (10) ,
Nama....... (11)
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA REKONSILIASI SATKER DENGAN PEMBERI HIBAH
Nomor Uraian Pengisian
(1) Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun
(2) Diisi dengan nama Proyek Hibah
(3) Diisi dengan nomor register Hibah yang diperoleh dari Kementerian Keuangan
(4) Diisi dengan nama Satker
(5) Diisi dengan kode Satker
(6) Diisi dengan Pemberi Hibah
(7) Diisi dengan bulan dan tahun
(8) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran
(9) Diisi dengan NIP Kuasa Pengguna Anggaran
(10) Diisi dengan jabatan dari Pemberi Hibah
(11) Diisi dengan nama dari Pemberi Hibah
: (4) : (5) : (6) CASH VALUE DATE CURRENCY AMOUNT ACCOUNT NUMBER IDR CURRENCY FOREIGN CURR IDR CURRENCY AMOUNT CURRENCY FOREIGN CURR IDR
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26) UANG 1 2HJKIL46 USD 100
100.000,00
MPHLBJS3456 USD 100
100.000,00
BAST-10 2 2LPOMNB17
JPY
1.000,00
100.000,00
BAST-11 3 71234587 1-Oct-14 USD 100
1-Oct-14 USD 100 31-Okt-14
600.000
SPHL6789 02-Nop-14
400.000
SPHL8976 1-Nov-14 USD 150
1-Nov-14 USD 150 Keterangan:
TEMPAT DAN TANGGAL…(27) KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEMBERI HIBAH NAMA…(28) NAMA…(30) NIP….(29) JABATAN…(31) TANGGAL PENGESAHAN IDR MATA UANG BARANG/JASA PENERIMAAN HIBAH TAHUN INI (SPHL/MPHLBJS) NO SPHL/MPHLBJS IDR VALAS DONOR NO BAST PEMBERIAN HIBAH TAHUN INI NO BAST MATA UANG CASH UANG MATA UANG NILAI TANGGAL PEMBERIAN HIBAH VALUE DATE VALAS IDR BARANG/JASA GOODS/SERVICES GENERAL INFORMATION NO NAMA PROJECT NO.REGISTER BERITA ACARA REKONSILIASI NAMA SATKER...(1) DENGAN PEMBERI HIBAH…(2) UNTUK BULAN JANUARI S.D. MARET …(3) GOODS/SERVICES DISBURSEMENT CURRENT YEAR (SPHL/MPHLBJS) DATE OF AUTHORIZATION Eselon Kode Satker LINE MINISTRY DISBURSEMENT CURRENT YEAR Bagian Anggaran NO PROJECT NAME NO SPHL/MPHLBJS CASH DISBURSEMENT IN BANK ACCOUNT CURRENT YEAR REGISTRATION NUMBER PENERIMAAN UANG MASUK REKENING TAHUN INI TANGGAL PENERIMAAN HIBAH MATA UANG NILAI NO REKENING
PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN BERITA ACARA REKONSILIASI
Nomor Uraian Pengisian
(1) Diisi dengan nama Satker
(2) Diisi dengan nama Pemberi Hibah
(3) Diisi dengan bulan dan tahun periode Rekonsiliasi
(4) Diisi dengan Bagian Anggaran
(5) Diisi dengan nama Satker
(6) Diisi dengan kode Satker
(7) Diisi dengan nomor urutan
(8) Diisi dengan nomor register yang diberikan dari Kementerian Keuangan
(9) Diisi dengan nama proyek Hibah
(10) s.d. (13) Diisi dengan sesuai kolom yang diminta untuk penerimaan uang yang masuk rekening dalam tahun berkenaan
(14) s.d. (19) Diisi dengan sesuai kolom yang diminta untuk peneriman Hibah yang diterima oleh Satker pada tahun berkenaan
(20) s.d. (26) Diisi dengan sesuai kolom yang diminta untuk pemberian Hibah oleh donor pada tahun berkenaan
(27) Diisi dengan tempat dan tanggal dilaksanakannya Rekonsiliasi
(28) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran
(29) Diisi dengan NIP Kuasa Pengguna Anggaran
(30) Diisi dengan nama dari Pemberi Hibah
(31) Diisi dengan jabatan dari Pemberi Hibah
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO
LAMPIRAN XV PERATURAN MENTERI SEKRETARIS NEGARA
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN ATAS REKENING YANG SUDAH DIBUKA
KOP SURAT
Nomor
: ..... .....,.....(1) Sifat
: .....
Lampiran : .....
Hal : Permohonan Persetujuan Kembali atas
Rekening Yang Telah Dibuka
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara .....(2) di.....(3)
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 252/PMK.05/ 2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/ Satker, dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan kembali atas rekening yang dibuka sebelum berlakunya Peraturan Menteri Keuangan tersebut di atas (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran Satker .....(4),
Nama .....(5) NIP. ......(5)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN ATAS REKENING YANG SUDAH DIBUKA
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan lokasi dan tanggal Permohonan Persetujuan Kembali atas Rekening Yang Telah Dibuka
(2) Diisi:
− Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk kantor/Satker yang dibayar melalui Direktorat Pengelolaan Kas Negara; atau − Kepala KPPN untuk kantor/Satker yang dibayar melalui KPPN.
(3) Diisi dengan Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN
(4) Diisi dengan nama Satker yang membuat surat Permohonan Persetujuan Kembali atas Rekening Yang Telah Dibuka
(5) Diisi dengan nama dan NIP Pejabat Penandatangan surat Permohonan Persetujuan Kembali atas Rekening Yang Telah Dibuka
Lampiran Surat ...(1) Nomor...(2) Hal Persetujuan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka Tanggal Nomor
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12) 1 2 3 4 dst.
Kuasa Pengguna Anggaran, Nama...(13) NIP. ...(13) DAFTAR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA...(3) Keterangan Izin Pembukaan Rekening No Nama Rekening Nomor Rekening Nama Bank Tujuan Pembukaan Rekening Saldo
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA
Nomor Uraian
(1) Diisi dengan Kuasa Pengguna Anggaran pembuat surat
(2) Diisi dengan nomor Surat Permohonan Persetujuan Kembali atas Rekening Yang Telah Dibuka
(3) Diisi dengan nama Satker
(4) Diisi dengan nomor urut rekening yang telah dibuka
(5) Diisi dengan nama rekening yang telah dibuka
(6) Diisi dengan nomor rekening yang telah dibuka sesuai dengan rekening koran
(7) Diisi dengan nama Bank dan cabang tempat pembukaan rekening yang telah dibuka
(8) Diisi dengan tanggal surat izin pembukaan rekening dari Kuasa BUN
(9) Diisi dengan nomor surat izin pembukaan rekening dari Kuasa BUN
(10) Diisi dengan tujuan pembukaan rekening
(11) Diisi dengan saldo terakhir rekening yang telah dibuka
(12) Diisi dengan keterangan tambahan mengenai rekening yang telah dibuka
(13) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran
MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
PRATIKNO