Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 November 2015
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SITI NURBAYA Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 Agustus 2016
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P. 61/Menlhk-Setjen/2015 TENTANG WANAWIYATA WIDYAKARYA
FORMAT PROPOSAL/USULAN FASILITASI PEMBENTUKAN WANAWIYATA WIDYAKARYA
..........,.........................
Nomor :
Perihal : Permohonan Fasilitasi Pembentukan Wanawiyata Widyakarya
Kepada Yth. :
Kepala Instansi Pelaksana Penyuluhan .........................
di - ............................................
Dalam rangka kegiatan Fasilitasi Pembentukan Wanawiyata Widyakarya, bersama ini kami mengajukan Permohonan fasilitasi dengan bahan-bahan pendukung sebagai berikut :
1. Foto copy legalitas Kelompok Tani Hutan .........
2. Daftar pengurus dan anggota Kelompok Tani Hutan ............. serta Penyuluh Kehutanan pendamping.
3. Deskripsi aktivitas usaha kehutanan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
............(tempat, tgl/bln/th) Ketua KTH.....
Penyuluh Kehutanan Pendamping
(............................)
(..... Nama .....)
NIP.
Contoh Susunan Proposal Kegiatan
COVER
PROPOSAL PERMOHONAN FASILITASI PEMBENTUKAN WANAWIYATA WIDYAKARYA TAHUN 2015
KELOMPOK TANI HUTAN .................................................
Desa
: .........................................................
Kecamatan
: .........................................................
Kabupaten
: .........................................................
Provinsi
: .........................................................
Penyuluh Pendamping/ NIP : .......................................................
No HP/alamat e-mail : .......................................................
.......(kabupaten)......., 2015
LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL PERMOHONAN FASILITASI PEMBENTUKAN WANAWIYATA WIDYAKARYA TAHUN 2015
KELOMPOK TANI HUTAN .................................................
Desa
: .........................................................
Kecamatan
: .........................................................
Kabupaten
: .........................................................
Provinsi
: .........................................................
Penyuluh Pendamping/ NIP : .........................................................
No HP/alamat e-mail : .........................................................
Disusun oleh :
Penyuluh Kehutanan Pendamping
(Nama) NIP. ......................
Ketua Kelompok Tani Hutan .......
(Nama)
Disahkan oleh :
Kepala Instansi Pelaksana Penyuluhan Kab./ Kota ...............
(Nama) NIP. ..............................
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN
I.
PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Maksud dan Tujuan
II.
PROFIL KTH A. Data umum B. Keanggotaan KTH C. Data Usaha kehutanan D. Data hasil usaha/Penghasilan dan Keuntungan E. Pemasaran F. Kemitraan KTH G. Pengalaman kunjungan H. Sarana Prasarana I.
Pembiayaan
III. RENCANA KEGIATAN PEMBENTUKAN WANAWIYATA WIDYAKARYA A. Rencana Usulan Kegiatan Kelompok (RUKK) B. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) C. Jadwal Pelaksanaan
IV. PENUTUP
V.
LAMPIRAN A. Legalitas KTH B. Struktur Organisasi KTH C. Daftar Anggota KTH D. Fotocopy buku bank rekening an. Penyuluh Kehutanan Pendamping E. Fotocopy NPWP Penyuluh Kehutanan Pendamping
JUDUL PROPOSAL
I.
PENDAHULUAN A. Latar Belakang Latar belakang, menguraikan dengan latar belakang alasan KTH diusulkan menjadi calon Wanawiyata Widyakarya B. Maksud dan Tujuan Maksud dan Tujuan, berisi harapan atau target yang ingin dicapai dengan ditetapkannya sebagai Wanawiyata Widyakarya
II.
PROFIL KTH A. Data umum Uraian
Keterangan
Nama KTH :
Sebutkan nama Kelompok/perorangan
Legalitas kelompok :
§ Akta Notaris § SK Kepala Desa § Lainnya (sebutkan)
Nama Ketua :
Alamat :
No HP :
Alamat email :
Penyuluh pendamping :
No HP :
Alamat email :
Nama instansi ybs :
Alamat instansi :
Aksesisbilitas
Jarak lokasi ke ibukota Provinsi :
Jarak lokasi ke ibukota Kab/Kota
:
Jarak lokasi ke ibukota Kecamatan :
Jarak lokasi ke ibukota Desa :
B. Keanggotaan KTH
1. Data anggota No Uraian org 1 Jumlah anggota
2 Jumlah pengurus
2. Data Pengurus No Nama Jabatan Alamat/Telp./HP 1
Ketua Merangkap Anggota
2
Sekretaris Merangkap Anggota
3
Bendahara Merangkap Anggota
C. Data Usaha Kehutanan
No Jenis usaha Kapasitas Vol.
Satuan 1 Diisi dengan jenis usaha kehutanan yang dinilai paling berhasil dan telah menjadi percontohan bagi masyarakat
dst
D. Pemasaran
No Jenis Usaha Pemasaran Domestik Ekspor 1
2
E. Data Hasil Usaha/Penghasilan dan Keuntungan
No Jenis Usaha Hasil Usaha Penghasilan Keuntungan rata- rata/tahun 1
2
F. Kemitraan
No Jenis usaha Mitra Usaha Nama Mitra Bidang kemitraan 1
Diisi dengan penjelasan mengenai bidang kemitraan (mis.
penjualan, teknologi, bahan baku dll)
2
G. Pengalaman Kunjungan/praktek
No Asal kunjungan/praktek Jml (org) Tujuan Waktu (Tgl dan waktu kunjungan) 1
Diisi dengan tujuan (studi banding, praktek, penelitian, magang dll)
dst
H. Sarana prasarana
No Jenis sarpras Jml Satuan ket 1 Misal Pondok pertemuan 1 unit Ukuran ; 6 x 6 m2 Bangunan semi permanen Lantai : keramik Dll
2
dst
I. Pembiayaan
No Uraian Jml (Rp) Ket.
1 Total swadaya kelompok
2 Dana kelompok dan bantuan pihak ketiga
Jelaskan tentang pihak ketiga
3 Bantuan penuh pihak ketiga
RENCANA USULAN KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN WANAWIYATA WIDYAKARYA Contoh RUKK
No Uraian Volume Volume 1 Kesekretariatan
Diisi dengan kebutuhan sekretariat, papan nama, papan informasi, buku-buku, dll
Paket
Sarana prasarana
Diisi dengan kebutuhan pemenuhan sarpras mendukung kegiatan pelatihan/magang (mebel air, pondok pertemuan, ruang sekretariat, dll)
Paket 3 Pengembangan usaha
Diisi dengan kebutuhan sarana untuk mendukung pengembangan usaha (mis.
Stup untuk usaha lebah madu, alat pengolah gula aren, perlengkapan untuk pengemasan produk dll)
Paket 4 Peningkatan kapasitas
Diisi dengan kegiatan peningkatan kapasitas pengurus dan anggota dalam pengetahuan manajeman, teknis maupun keuangan dalam bentuk pertemuan- pertemuan
kali 5 Pembinaan dan Pengendalian
Diisi dengan insentif Penyuluh Pendamping
OB
III.
Contoh Rancangan Anggaran Biaya ( RAB ) No Uraian Volume Volume Harga (Rp) Jumlah (Rp 1 Kesekretariatan
Diisi dengan kebutuhan sekretariat,
papan nama, papan informasi, buku-buku, dll
paket
2 Sarana prasarana
Diisi dengan kebutuhan pemenuhan sarpras mendukung kegiatan pelatihan/magang (mebel air, pondok pertemuan, ruang sekretariat, dll)
paket
3 Pengembanganusaha
Diisi dengan kebutuhan sarana untuk mendukung pengembangan usaha (mis. Stup untuk usaha lebah madu, alat pengolah gula aren, perlengkapan untuk pengemasan produk dll)
paket
4 Peningkatan kapasitas
Diisi dengan kegiatan peningkatan kapasitas pengurus dan anggota dalam pengetahuan manajeman, teknis maupun keuangan dalam bentuk pertemuan-pertemuan
kali
5 Pembinaan dan Pengendalian
Diisi dengan insentif Penyuluh Pendamping
OB
IV.
TATA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN FASILITASI (disesuaikan dengan RUKK) NO KEGIATAN JADWAL JULI AGUS TUS SEPT OKTO BER NOV 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A KESEKRETARIATAN
B SARANA PRASARANA
C PENGEMBANGAN USAHA
D PENINGKATAN KAPASITAS
E PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN
V.
Foto-foto dokumentasi KTH
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
SITI NURBAYA
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P. 61/Menlhk-Setjen/2015 TENTANG WANAWIYATA WIDYAKARYA
FORMAT VERIFIKASI DAN PENILAIAN USULAN CALON WANAWIYATA WIDYAKARYA.
No Uraian Unsur Ket 1 2 3 4 Umum
Nama kelompok
Nama Ketua
Jumlah anggota
Berdiri tahun
Alamat
No Tlp/HP dan alamat e-mail
Penyuluh pendamping
No. HP/alamat e-mail
Instansi
Usaha produktif
Jenis komoditas usaha
Sejak tahun
1 Kelembagaan
Legalitas kelembagaan
a. Akta notaris
b. SK Gub/instansi penyuluhanProv
c. SK Bupati/Instansi penyuluhan kab
d. Lainnya
AD/ART
a. Ada
b. Tidak
Struktur organisasi
a. Ada
b. Tidak
No Uraian Unsur Ket 1 2 3 4 Uraian tugas anggota
a. Ada
b. Tidak
2 Sarana prasarana
Ruangan pertemuan, luas
a. Ada, luas ..
b. Tidak ada
Ruang sekretariat, luas
a. Ada, luas ..
b. Tidak ada
Sarana secretariat (computer, printer, mebel, air)
a. Ada, jelaskan dalam ket
b. Tidak ada
Tempat penginapan/rumah anggota dan kapasitas
a. Ada, kapasitas ...org
b. Tidak ada
Penerangan
a. Ada, PLN
b. Ada, diesel
c. Tidak ada
3 Aksesibilitas
Dari pusat ibu kota kabupaten
a. Dekat, kondisi jalan dapat dilalui roda 4
b. Dekat, kondisi jalan dapat dilalui roda 2
c. Jauh, kondisi jalan dapat dilalui roda 4
4 Kunjungan masyarakat
Studi banding/karya wisata, Praktek siswa/mahasiswa
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
5 Pembiayaan Kegiatan
a. Swadaya kelompok
b. Swadaya kelompok dan pihak ketiga
c. Bantuan penuh pihak ketiga
6 Sumber daya manusia
Jumlah anggota yang menjadi fasilitator
a. Ada, .. orang
No Uraian Unsur Ket 1 2 3 4 Kemungkinan kerjasama Dengan pihak lain sebagai fasilitator
a. Instansi teknis
b. Penyuluh Kehutanan
c. LSM
d. lainnya
7 Kesimpulan Layak/belum layak diusulkan sebagai calon Wanawiyata Widyakarya
Petugas Penilai,
Nama NIP MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
SITI NURBAYA
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN NOMOR P. 61/Menlhk-Setjen/2015 TENTANG WANAWIYATA WIDYAKARYA
FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN WANAWIYATA WIDYAKARYA
I. PENDAHULUAN A. Latar belakang B. Maksud dan Tujuan
II. PROFIL WANAWIYATA WIDYAKARYA A. Data umum B. Legalitas, Struktur organisasi dan keanggotaan KTH calon Wanawiyata Widyakarya C. Data usaha kehutanan, pemasaran, data hasil usaha, kemitraan, pengalaman kunjungan, sarana prasarana dan pembiayaan D. Jenis usaha yang berhasil dan menjadi percontohan bagi masyarakat
III. PELAKSANAAN FASILITASI PEMBENTUKAN WANAWIYATA WIDYAKARYA Berisi tentang uraian mengenai pelaksanaan fasilitasi :
A.
Sekretariat B.
Sarana prasarana C.
Pengembangan usaha D.
Peningkatan kapasitas KTH E.
Pembinaan dan pengendalian
IV. PERMASALAHAN
V. UPAYA PEMECAHAN MASALAH DAN SARAN TINDAK LANJUT
VI. PENUTUP
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA