Koreksi Pasal 12

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditandatangani secara elektronik Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 17 Desember 2025 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, PURBAYA YUDHI SADEWA Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 87 TAHUN 2025 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN TUNGGAKAN IURAN JAMINAN KESEHATAN PEMERINTAH DAERAH MELALUI PEMOTONGAN DANA BAGI HASIL DAN/ATAU DANA ALOKASI UMUM A. CONTOH FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI BERITA ACARA REKONSILIASI PENYELESAIAN KEWAJIBAN IURAN PEMERINTAH DAERAH ANTARA BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN WILAYAH/KANTOR CABANG ……………….. 1) DENGAN PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………….. 2) NOMOR ……………….. 3) NOMOR ……………….. 4) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : …………………………………..………………. 5) Jabatan : …………………………..………………………. 6) Bertindak atas nama BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah/Kantor Cabang …………….…. 7), dan Nama : ………………….………….……………………. 8) Jabatan : ………………………………..…………………. 9) Bertindak atas nama Pemerintah Daerah …………….…. 10) sesuai surat penunjukkan dari gubernur/bupati/wali kota Nomor …………….…. 11) Pada hari ini, ………. 12) tanggal ………. 13) bulan ………. 14) tahun ………. 15) bertempat di …….…. 16), telah melaksanakan rekonsiliasi atas data kewajiban pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah (PPU) Pemerintah Daerah dengan realisasi yang telah dibayarkan oleh Pemerintah Daerah kepada BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Berdasarkan data/bukti yang disampaikan oleh masing-masing pihak, menyepakati sebagai berikut: (dalam Rupiah) No. Tahun Iuran PPU Pemerintah Daerah Tunggakan yang Disepakati Kewajiban Realisasi Pembayaran 1. ………. 17) ………………………… 18) ………………………… 19) ………………………… 20) 2. ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… 3. ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… 4. ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… 5. ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… 6. ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… 7. ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… 8. ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… 9. ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… …dst ……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… Jumlah ……………………………… ……………………………… ……………………………… Data/bukti pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah (PPU) Pemerintah Daerah sebagaimana dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini. Penyelesaian Tunggakan Iuran Jaminan Kesehatan PPU Pemerintah Daerah yang telah disepakati akan dilakukan melalui pemotongan penyaluran Dana Bagi Hasil (DBH) dan/atau Dana Alokasi Umum (DAU) Pemerintah Daerah yang bersangkutan oleh Kementerian Keuangan melalui Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan. Demikian Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………….. , … - … - …… 21) …………………………………………………………. 22) …………………………………………………………. 23) …………………………………………………………. 24) …………………………………………………………. 25) PETUNJUK PENGISIAN NO KETERANGAN 1) diisi nama kedeputian wilayah/kantor cabang BPJS Kesehatan 2) diisi nama provinsi/kabupaten/kota 3) diisi nomor persuratan kedeputian wilayah/kantor cabang BPJS Kesehatan 4) diisi nomor persuratan provisini/kabupaten/kota 5) diisi nama pejabat yang mewakili kedeputian wilayah/kantor cabang BPJS Kesehatan 6) diisi jabatan dari pejabat yang mewakili kedeputian wilayah/kantor cabang BPJS Kesehatan 7) diisi nama kedeputian wilayah/kantor cabang BPJS Kesehatan 8) diisi nama gubernur/bupati/walikota, atau nama pejabat yang ditunjuk dalam hal berita acara rekonsiliasi ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk 9) diisi gubernur/bupati/walikota diikuti dengan nama daerah, atau diisi dengan jabatan pejabat yang ditunjuk dalam hal berita acara rekonsiliasi ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk 10) diisi nama provinsi/kabupaten/kota 11) dikosongkan apabila berita acara rekonsiliasi ditandatangani oleh gubernur/bupati/walikota, atau diisi nomor surat penunjukkan pejabat yang ditunjuk dalam hal berita acara rekonsiliasi ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk 12) diisi nama hari pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi 13) diisi tanggal pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 14) diisi bulan pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 15) diisi tahun pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 16) diisi nama tempat dilaksanakannya rekonsiliasi 17) diisi tahun periode Iuran Jaminan Kesehatan yang direkonsiliasi 18) diisi jumlah kewajiban pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah (PPU) Pemerintah Daerah pada tahun bersangkutan 19) diisi jumlah realisasi pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan oleh Pemerintah Daerah kepada BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan 20) diisi selisih dari jumlah kewajiban pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan (kolom 18)) dengan jumlah realisasi pembayaran (kolom 19)) pada tahun bersangkutan Kolom 20) = Kolom 18) – Kolom 19) 21) diisi nama daerah, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi NO KETERANGAN 22) diisi gubernur/bupati/walikota diikuti dengan nama daerah, atau diisi dengan jabatan pejabat yang ditunjuk dalam hal berita acara rekonsiliasi ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk 23) diisi jabatan dari pejabat yang mewakili kedeputian wilayah/kantor cabang BPJS Kesehatan 24) diisi nama gubernur/bupati/walikota, atau nama pejabat yang ditunjuk dalam hal berita acara rekonsiliasi ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk 25) diisi nama pejabat yang mewakili kedeputian wilayah/kantor cabang BPJS Kesehatan B. CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN REALISASI PEMOTONGAN DANA BAGI HASIL DAN/ATAU DANA ALOKASI UMUM KOP SURAT KPPN ……………….. 1) Nomor : ……………………………… 2) ………. - ………. - ………. 3) Sifat : Lampiran : Hal : Pemberitahuan Realisasi Pemotongan DBH dan/atau DAU Kepada Yth. Kepala Kedeputian Wilayah/Kantor Cabang BPJS Kesehatan ……………………………… 6) di tempat Menindaklanjuti Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………7) tentang ……………………………… 8), bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor ……………….. 9) tanggal ……………….. 10), KPPN ……………….. 11) telah melaksanakan pemotongan atas penyaluran DBH Tahap ……………….. 12)* DAU yang Tidak Ditentukan Penggunaanya Bulan ………………..13)* Tahun ……………….. 14) Pemerintah Daerah ……………….. 15) sebesar Rp……………………………… 16) (……………………………… 17) rupiah). 2. Pemotongan tersebut dilakukan dalam rangka penyelesaian tunggakan Iuran Jaminan Kesehatan Pemerintah Daerah. 3. Dana hasil pemotongan tersebut dicatat dalam penerimaan nonanggaran yang merupakan komponen penerimaan dana perhitungan fihak ketiga sebagai bagian dari Iuran Jaminan Kesehatan Pemerintah Daerah. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih. Kepala KPPN ……………….. 18) ……………………………………………………. 19) Tembusan: Gubernur/Bupati/Walikota ………………………………………………. 20) * dihapus/coret yang tidak perlu ** format surat dapat disesuaikan dengan kebutuhan PETUNJUK PENGISIAN NO KETERANGAN 1) diisi Kop Surat Resmi KPPN yang bersangkutan 2) diisi nomor surat 3) diisi tanggal, bulan dan tahun surat 4) diisi sifat surat 5) diisi jumlah lampiran surat 6) diisi nama kedeputian wilayah/kantor cabang BPJS Kesehatan 7) diisi nomor Keputusan Menteri Keuangan mengenai pemotongan DBH dan/atau DAU dalam rangka penyelesaian tunggakan Iuran Jaminan Kesehatan Pemerintah Daerah 8) diisi judul Keputusan Menteri Keuangan mengenai pemotongan DBH dan/atau DAU dalam rangka penyelesaian tunggakan Iuran Jaminan Kesehatan Pemerintah Daerah 9) diisi nomor Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) penyaluran DBH Tahap yang bersangkutan atau DAU tahap yang bersangkutan 10) diisi tanggal Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) penyaluran DBH Tahap yang bersangkutan atau DAU tahap yang bersangkutan 11) diisi nama KPPN yang bersangkutan 12) diisi tahap penyaluran DBH jika pemotongan dilakukan terhadap penyaluran DBH, atau dihapuskan 13) diisi Bulan penyaluran DAU jika pemotongan dilakukan terhadap penyaluran DAU, atau dihapuskan 14) diisi tahun penyaluran DBH dan/atau DAU 15) diisi nama Daerah yang bersangkutan 16) diisi jumlah dana yang dipotong pada tahap atau bulan yang bersangkutan dalam angka 17) diisi jumlah dana yang dipotong pada tahap atau bulan yang bersangkutan dalam huruf 18) diisi nama KPPN yang bersangkutan 19) diisi nama Kepala KPPN yang bersangkutan 20) diisi nama Daerah yang bersangkutan MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. elektronik PURBAYA YUDHI SADEWA