(1) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 1, meliputi:
a. penyuluhan kesehatan;
b. pencegahan penyakit, meliputi perawatan kesehatan ibu dan anak serta imunisasi;
www.djpp.kemenkumham.go.id
c. pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter pilihan Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung;
d. pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana;
e. tindakan medis ringan/kecil;
f. pelayanan Keluarga Berencana dan upaya penyembuhan efek samping kontrasepsi;
g. pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis; dan
h. pemberian rujukan atas indikasi medis.
(2) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 2, meliputi:
a. konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan spesialistis oleh dokter pilihan Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung;
b. pemeriksaan penunjang diagnostik;
c. tindakan medis dari yang ringan sampai yang memerlukan ketrampilan khusus dan mengandung risiko;
d. pelayanan rehabilitasi medis; dan
e. pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis.
(3) Pelayanan Rawat Inap (RI) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 3, meliputi:
a. akomodasi di kelas perawatan VVIP bagi Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung di rumah sakit pemerintah/swasta pilihan Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung;
b. pemeriksaan, pengobatan dan perawatan oleh dokter spesialis;
c. pemeriksaan penunjang diagnostik;
www.djpp.kemenkumham.go.id
d. tindakan medis diagnostik dan terapi (operasi kecil, sedang, besar dan khusus termasuk alat kesehatan yang digunakan dalam paket operasi dengan teknologi terkini);
e. perawatan intensif (ICU/ICCU);
f. rehabilitasi medis;
g. pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis; dan
h. alat kesehatan lainnya.
(4) Pelayanan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 4 meliputi penyuluhan, pemeriksaan, penunjang diagnosa, pengobatan, dan tindakan.
(5) Pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 5, meliputi:
a. persalinan dan gangguan kehamilan dijamin untuk kehamilan sampai dengan anak kedua hidup;
b. pemeriksaan kehamilan diberikan di dokter keluarga/dokter spesialis pilihan Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung; dan
c. Pelayanan Rawat Inap (RI) sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
(6) Penggantian alat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 6 diberikan penggantian sebagai berikut:
a. kacamata maksimal senilai Rp1.750.000 (satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) per tahun;
b. protese gigi maksimal senilai Rp1.750.000 (satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) per tahun;
c. protese anggota gerak maksimal senilai Rp3.000.000 (tiga juta rupiah) per dua tahun;
d. alat bantu dengar maksimal senilai Rp3.000.000 (tiga juta rupiah) per dua tahun; dan
e. Intra Ocular Lens (IOL) maksimal senilai Rp1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah) per tindakan.
(7) Pelayanan Darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 7 meliputi pelayanan yang berhubungan dengan transfusi darah.
www.djpp.kemenkumham.go.id
(8) Pelayanan General Check Up sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 8 diberikan kepada Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung 1 (satu) kali dalam setahun, tidak termasuk Keluarganya.
(9) Pelayanan evakuasi sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 9, meliputi:
a. transportasi ambulans darat dari lokasi sakit ke rumah sakit; dan
b. transportasi ambulans udara dari lokasi sakit ke rumah sakit sesuai indikasi medis.
(10)Pelayanan kesehatan di luar negeri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 10 dilaksanakan dengan menggunakan sistem penggantian biaya (reimbursement).
(11)Pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 11 diberikan penggantian biaya sesuai kebutuhan.