Peraturan Menteri Nomor 36 Tahun 2024 tentang RPMK tentan...

Pasal 6

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditandatangani secara elektronik Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 Mei 2024 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ѽ ASEP N. MULYANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2024 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK ATAS LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C I. PELAYANAN MEDIS A. PELAYANAN MEDIS UNTUK RAWAT JALAN 1. LAYANAN REGULER a. ADMINISTRASI RAWAT JALAN 1) Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 15.000 12.000 2) Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 5.000 4.000 3) Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 7.500 6.000 4) Administrasi Billing System Per Registrasi 2.500 2.000 b. PEMERIKSAAN 1) Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 120.000 96.000 3) Telemedicine Per Pemeriksaan 150.000 120.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per Tindakan 9.000 7.200 2) Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 9.000 7.200 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 24.000 19.200 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 4.800 3.900 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 5) Memasang Infus Per Tindakan 4.800 3.900 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 4.800 3.900 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 6.000 4.800 8) Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 9.600 7.700 9) Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 6.000 4.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 6.000 4.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 6.000 4.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 6.000 4.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 6.000 4.800 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 8.400 6.800 15) Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 6.000 4.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 14.400 11.600 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 21.600 17.300 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 28.800 23.100 19) Necrotomi Per Tindakan 18.000 14.400 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 8.400 6.800 21) Memasang infus pump Per Tindakan 8.400 6.800 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 8.400 6.800 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 8.400 6.800 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 8.400 6.800 25) Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 8.400 6.800 26) Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 4.800 3.900 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 25.000 20.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 25.000 20.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 14.400 11.600 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 24.000 19.200 36) Irigasi lambung Per Tindakan 6.000 4.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 24.000 19.200 38) Asisten treadmil Per Tindakan 12.000 9.600 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 12.000 9.600 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 25.000 20.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 12.000 9.600 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 25.000 20.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 12.000 9.600 44) Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 18.000 14.400 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 9.000 7.200 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 9.000 7.200 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 15.000 12.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 17.400 14.000 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 12.000 9.600 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 24.000 19.200 52) Memasang Spalk Per Tindakan 9.000 7.200 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 6.000 4.800 54) Melaksanakan keramas Per Tindakan 9.000 7.200 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 4.800 3.900 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 7.200 5.800 57) Melepas DC Per Tindakan 3.000 2.400 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 1.500 1.200 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 14.400 11.600 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 12.000 9.600 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 12.000 9.600 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 25.000 20.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 25.000 20.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 9.000 7.200 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 27.000 21.600 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 55.000 44.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 90.000 72.000 68) Memasang HFNC Per Tindakan 18.000 14.400 69) Memasang CPAP Per Tindakan 18.000 14.400 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 8.400 6.800 d. TES PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 100.000 80.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 120.000 96.000 e. PSIKOLOGI 1) Psikologi Dasar Per Tindakan 50.000 40.000 2) Psikologi Kecil Per Tindakan 80.000 64.000 3) Psikologi Sedang Per Tindakan 150.000 120.000 4) Psikologi Besar Per Tindakan 200.000 160.000 5) Konseling Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 6) Konseling Sedang Per Tindakan 135.000 108.000 7) Konseling Besar Per Tindakan 175.000 140.000 8) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 75.000 60.000 9) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 135.000 108.000 10) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 175.000 140.000 11) Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 100.000 80.000 12) Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 200.000 160.000 13) Psikotes Besar Per Pemeriksaan 300.000 240.000 14) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 15) Terapi Remaja Per Tindakan 150.000 120.000 16) Terapi Dewasa Per Tindakan 200.000 160.000 17) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 300.000 240.000 18) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 600.000 480.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 19) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 900.000 720.000 f. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 90.000 72.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 90.000 72.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 125.000 100.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 500.000 400.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Keterangan Jiwa) Per Pemeriksaan 400.000 320.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 430.000 344.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 450.000 360.000 g. FORENSIK KLINIK 1) Pemeriksaan Forensik Klinik a) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana umum/penganiayaan Per Pemeriksaan 958.400 766.700 b) Pemeriksaan forensik dugaan korban dugaan kejahatan seksual Per Pemeriksaan 2.913.400 2.330.700 c) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan narkoba Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000 d) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan racun Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000 e) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana KDRT Per Pemeriksaan 958.400 766.700 f) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana penganiyaan anak Per Pemeriksaan 1.686.700 1.349.400 g) Pemeriksaan forensik korban dugaan KTA+Jahsus Per Pemeriksaan 4.408.400 3.526.700 h) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana lalu lintas Per Pemeriksaan 1.820.900 1.456.700 i) Pemeriksaan forensik uji paternitas Per Pemeriksaan 4.791.700 3.833.400 j) Advokasi/konsultasi medikolegal (per jam) Per Pemeriksaan 1.303.400 1.042.700 k) Pemeriksaan forensik tahanan Per Pemeriksaan 3.066.700 2.453.400 2) Keterangan Ahli a) Di dalam pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400 b) Di luar pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400 3) Surat Keterangan a) Surat keterangan kematian Per Surat 191.700 153.400 b) Surat keterangan asuransi Per Surat 1.206.700 965.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Surat keterangan bebas narkoba Per Surat 1.150.000 920.000 d) Surat keterangan medis khusus Per Surat 2.587.500 2.070.000 e) Visum et Repertum (VER) Per Surat 1.293.800 1.035.000 f) Verifikasi VER forklin aniaya ringan-sedang Per Surat 115.000 92.000 g) Verifikasi VER forklin aniaya berat, jahsus, KDRT Per Surat 201.300 161.000 h) Verifikasi VER foklin KLL Per Surat 201.300 161.000 i) Verifikasi VER patfor PL Per Surat 230.000 184.000 j) Verifikasi VER patfor PD Per Surat 402.500 322.000 4) Pemeriksaan laboratorium forensik a) Pemeriksaan bercak mani pada swab Per Pemeriksaan 977.500 782.000 b) Pemeriksaan bercak mani pada bilasan vagina Per Pemeriksaan 1.092.500 874.000 c) Pemeriksaan penyaring narkotika (5-9 item) Per Pemeriksaan 920.000 736.000 d) Pemeriksaan bercak darah Per Pemeriksaan 920.000 736.000 e) Pemeriksaan getah paru Per Pemeriksaan 977.500 782.000 f) Pemeriksaan penyaring CO Per Pemeriksaan 920.000 736.000 g) Pemeriksaan gol. Darah dari rambut, kuku, tulang Per Pemeriksaan 2.070.000 1.656.000 5) Pemeriksaan Forensik Patologi a) Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 b) Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 10.000 8.000 2) Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 75.000 60.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 300.000 240.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 225.000 180.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) Exstrasi Per Tindakan 107.000 85.600 (b) Estirpasi Per Tindakan 160.000 128.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 160.000 128.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 107.000 85.600 (e) Circum sisi Per Tindakan 214.000 171.200 (f) Insisi Per Tindakan 85.000 68.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 240.000 192.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 85.000 68.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 120.000 96.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 300.000 240.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 100.000 80.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 125.000 100.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 200.000 160.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 250.000 200.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 100.000 80.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 150.000 120.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 250.000 200.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 600.000 480.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 200.000 160.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 120.000 96.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 200.000 160.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 154.000 123.200 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 115.000 92.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 140.000 112.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 130.000 104.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 58.200 46.560 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 150.000 120.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 200.000 160.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 170.000 136.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 204.000 163.200 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 260.000 208.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 24.000 19.200 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200 (b) Cide Per Tindakan 24.000 19.200 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200 (8) Spalk Per Tindakan 33.000 26.400 (9) Gips Per Tindakan 57.750 46.200 (10) Nebulizer Per Tindakan 78.000 62.400 (11) Evaporator Per Tindakan 48.750 39.000 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 196.000 156.800 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 58.500 46.800 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 157.500 126.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 67.500 54.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 220.000 176.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 160.000 128.000 (3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 160.000 128.000 c) Besar (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 350.000 280.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 350.000 280.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 160.000 128.000 (4) Pleuradesis Per Tindakan 400.000 320.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 400.000 320.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 375.000 300.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 375.000 300.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 200.000 160.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 400.000 320.000 d) Khusus (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 714.000 571.200 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 714.000 571.200 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 500.000 400.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 300.000 240.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 660.000 528.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 256.800 205.500 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 256.800 205.500 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 196.800 157.500 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 196.800 157.500 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 464.400 371.600 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 674.400 539.600 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 442.800 354.300 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 567.600 454.100 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 759.600 607.700 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 170.400 136.400 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 171.000 136.800 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 129.000 103.200 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 357.000 285.600 (26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 357.000 285.600 (27) Pigtile Per Tindakan 2.214.000 1.771.200 (28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 20.000 16.000 (29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 714.000 571.200 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.050.000 840.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 2.300.000 1.840.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 800.000 640.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.000.000 800.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 800.000 640.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 800.000 640.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.040.000 832.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 800.000 640.000 (48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.040.000 832.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 800.000 640.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.050.000 840.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 935.000 748.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 1.899.500 1.519.600 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 3.671.500 2.937.200 (4) Operasi Besar Per Tindakan 4.625.000 3.700.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 7.469.500 5.975.600 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 9.151.500 7.321.200 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 19.000.000 15.200.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 15.125.000 12.100.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 17.969.500 14.375.600 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 19.651.500 15.721.200 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 2.150.000 1.720.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 3.840.000 3.072.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 4.890.000 3.912.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 7.400.000 5.920.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 2.850.000 2.280.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 4.020.000 3.216.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 5.490.000 4.392.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 7.770.000 6.216.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 62.900.000 50.320.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2. LAYANAN IGD a. ADMINISTRASI RAWAT JALAN 1) Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 25.000 20.000 2) Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 10.000 8.000 3) Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 10.000 8.000 4) Administrasi Billing System Per Registrasi 5.000 4.000 b. PEMERIKSAAN 1) Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 120.000 96.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per Tindakan 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 13.500 10.800 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 36.000 28.800 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 7.200 5.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 7.200 5.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 7.200 5.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 9.000 7.200 8) Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 14.400 11.600 9) Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 9.000 7.200 10) Hecting Aff Per Tindakan 9.000 7.200 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 9.000 7.200 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 9.000 7.200 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 12.600 10.100 15) Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 9.000 7.200 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 21.600 17.300 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 32.400 26.000 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 43.200 34.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 19) Necrotomi Per Tindakan 27.000 21.600 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 12.600 10.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 12.600 10.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 12.600 10.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 12.600 10.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 12.600 10.100 25) Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 12.600 10.100 26) Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 7.200 5.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 37.500 30.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 37.500 30.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 21.600 17.300 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 36.000 28.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 9.000 7.200 37) Memasang ventilator Per Tindakan 36.000 28.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 18.000 14.400 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 18.000 14.400 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 37.500 30.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 18.000 14.400 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 37.500 30.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 18.000 14.400 44) Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 27.000 21.600 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 22.500 18.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 26.100 20.900 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 18.000 14.400 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 36.000 28.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200 54) Melaksanakan keramas Per Tindakan 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 7.200 5.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 10.800 8.700 57) Melepas DC Per Tindakan 4.500 3.600 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 2.300 1.800 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 21.600 17.300 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 18.000 14.400 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 18.000 14.400 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 37.500 30.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 37.500 30.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 40.500 32.400 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 82.500 66.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 135.000 108.000 68) Memasang HFNC Per Tindakan 27.000 21.600 69) Memasang CPAP Per Tindakan 27.000 21.600 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 12.600 10.100 d. TES PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 180.000 144.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C e. PSIKOLOGI 1) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 2) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 3) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 4) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 5) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 6) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 7) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 8) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 9) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 10) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 11) Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 12) Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 300.000 240.000 13) Psikotes Besar Per Pemeriksaan 450.000 360.000 14) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 15) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 16) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 17) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 18) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 19) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 f. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Keterangan Jiwa) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 g. FORENSIK KLINIK 1) Pemeriksaan Forensik Klinik a) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana umum/penganiayaan Per Pemeriksaan 958.400 766.700 b) Pemeriksaan forensik dugaan korban dugaan kejahatan seksual Per Pemeriksaan 2.913.400 2.330.700 c) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan narkoba Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000 d) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan racun Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000 e) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana KDRT Per Pemeriksaan 958.400 766.700 f) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana penganiyaan anak Per Pemeriksaan 1.686.700 1.349.400 g) Pemeriksaan forensik korban dugaan KTA+Jahsus Per Pemeriksaan 4.408.400 3.526.700 h) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana lalu lintas Per Pemeriksaan 1.820.900 1.456.700 i) Pemeriksaan forensik uji paternitas Per Pemeriksaan 4.791.700 3.833.400 j) Advokasi/konsultasi medikolegal (per jam) Per Pemeriksaan 1.303.400 1.042.700 k) Pemeriksaan forensik tahanan Per Pemeriksaan 3.066.700 2.453.400 2) Keterangan Ahli a) Di dalam pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400 b) Di luar pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400 3) Surat Keterangan a) Surat keterangan kematian Per Surat 191.700 153.400 b) Surat keterangan asuransi Per Surat 1.206.700 965.400 c) Surat keterangan bebas narkoba Per Surat 1.150.000 920.000 d) Surat keterangan medis khusus Per Surat 2.587.500 2.070.000 e) Visum et Repertum (VER) Per Surat 1.293.800 1.035.000 f) Verifikasi VER forklin aniaya ringan-sedang Per Surat 115.000 92.000 g) Verifikasi VER forklin aniaya berat, jahsus, KDRT Per Surat 201.300 161.000 h) Verifikasi VER foklin KLL Per Surat 201.300 161.000 i) Verifikasi VER patfor PL Per Surat 230.000 184.000 j) Verifikasi VER patfor PD Per Surat 402.500 322.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Pemeriksaan laboratorium forensik a) Pemeriksaan bercak mani pada swab Per Pemeriksaan 977.500 782.000 b) Pemeriksaan bercak mani pada bilasan vagina Per Pemeriksaan 1.092.500 874.000 c) Pemeriksaan penyaring narkotika (5-9 item) Per Pemeriksaan 920.000 736.000 d) Pemeriksaan bercak darah Per Pemeriksaan 920.000 736.000 e) Pemeriksaan getah paru Per Pemeriksaan 977.500 782.000 f) Pemeriksaan penyaring CO Per Pemeriksaan 920.000 736.000 g) Pemeriksaan gol. Darah dari rambut, kuku, tulang Per Pemeriksaan 2.070.000 1.656.000 5) Pemeriksaan Forensik Patologi a) Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 b) Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 294.000 235.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 (3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 240.000 192.000 c) Besar (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 d) Khusus (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 750.000 600.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 30.000 24.000 (29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 28.500.000 22.800.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 66.500.000 53.200.000 3. LAYANAN EKSEKUTIF / POLI SORE a. ADMINISTRASI RAWAT JALAN 1) Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 25.000 20.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2) Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 10.000 8.000 3) Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 10.000 8.000 4) Administrasi Billing System Per Registrasi 5.000 4.000 b. PEMERIKSAAN 1) Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 100.000 80.000 2) Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 240.000 192.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per Tindakan 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 13.500 10.800 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 13.500 10.800 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 13.500 10.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 13.500 10.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 13.500 10.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 13.500 10.800 8) Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800 9) Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 13.500 10.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 13.500 10.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 13.500 10.800 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 13.500 10.800 15) Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 13.500 10.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 13.500 10.800 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 13.500 10.800 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 13.500 10.800 19) Necrotomi Per Tindakan 13.500 10.800 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 13.500 10.800 21) Memasang infus pump Per Tindakan 13.500 10.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 13.500 10.800 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 13.500 10.800 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 13.500 10.800 25) Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 13.500 10.800 26) Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 13.500 10.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 13.500 10.800 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 13.500 10.800 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 13.500 10.800 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 13.500 10.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 13.500 10.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 13.500 10.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 13.500 10.800 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 13.500 10.800 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 13.500 10.800 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 13.500 10.800 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 13.500 10.800 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 44) Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 13.500 10.800 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 13.500 10.800 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 49) Asistensi Visum Per Tindakan 13.500 10.800 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 13.500 10.800 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 13.500 10.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 54) Melaksanakan keramas Per Tindakan 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 13.500 10.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 13.500 10.800 57) Melepas DC Per Tindakan 13.500 10.800 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 13.500 10.800 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 13.500 10.800 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 13.500 10.800 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 13.500 10.800 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 13.500 10.800 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 13.500 10.800 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 13.500 10.800 68) Memasang HFNC Per Tindakan 13.500 10.800 69) Memasang CPAP Per Tindakan 13.500 10.800 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 13.500 10.800 d. TES PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 157.500 126.000 e. PSIKOLOGI 1) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 2) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 3) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 4) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 5) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 6) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 7) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 8) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 9) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 10) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 11) Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 12) Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 300.000 240.000 13) Psikotes Besar Per Pemeriksaan 450.000 360.000 14) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 15) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 16) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 17) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 18) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 19) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 f. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Keterangan Jiwa) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 g. FORENSIK KLINIK 1) Pemeriksaan Forensik Patologi No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 b) Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 294.000 235.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 (3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 240.000 192.000 c) Besar (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 d) Khusus (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 750.000 600.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 30.000 24.000 (29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 28.500.000 22.800.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 81.200.000 64.960.000 4. LAYANAN SATU HARI a. ADMINISTRASI RAWAT JALAN 1) Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 25.000 20.000 2) Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 10.000 8.000 3) Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 10.000 8.000 4) Administrasi Billing System Per Registrasi 5.000 4.000 b. PEMERIKSAAN 1) Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 150.000 120.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per Tindakan 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 13.500 10.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 13.500 10.800 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 13.500 10.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 13.500 10.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 13.500 10.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 13.500 10.800 8) Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800 9) Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 13.500 10.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 13.500 10.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 13.500 10.800 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 13.500 10.800 15) Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 13.500 10.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 13.500 10.800 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 13.500 10.800 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 13.500 10.800 19) Necrotomi Per Tindakan 13.500 10.800 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 13.500 10.800 21) Memasang infus pump Per Tindakan 13.500 10.800 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 13.500 10.800 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 13.500 10.800 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 13.500 10.800 25) Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 13.500 10.800 26) Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 13.500 10.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 13.500 10.800 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 13.500 10.800 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 13.500 10.800 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 13.500 10.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 13.500 10.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 13.500 10.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 13.500 10.800 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 13.500 10.800 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 13.500 10.800 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 13.500 10.800 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 13.500 10.800 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 44) Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 13.500 10.800 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 13.500 10.800 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800 49) Asistensi Visum Per Tindakan 13.500 10.800 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 13.500 10.800 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 13.500 10.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 54) Melaksanakan keramas Per Tindakan 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 13.500 10.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 13.500 10.800 57) Melepas DC Per Tindakan 13.500 10.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 13.500 10.800 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 13.500 10.800 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 13.500 10.800 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 13.500 10.800 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 13.500 10.800 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 13.500 10.800 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 13.500 10.800 68) Memasang HFNC Per Tindakan 13.500 10.800 69) Memasang CPAP Per Tindakan 13.500 10.800 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 13.500 10.800 d. TES PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 157.500 126.000 e. PSIKOLOGI 1) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 2) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 3) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 4) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 5) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 6) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 7) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 8) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 9) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 10) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 11) Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 12) Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 300.000 240.000 13) Psikotes Besar Per Pemeriksaan 450.000 360.000 14) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 15) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 16) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 17) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 18) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 19) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 f. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Keterangan Jiwa) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 g. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 h. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 294.000 235.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 (3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 240.000 192.000 c) Besar (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 d) Khusus (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 750.000 600.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 30.000 24.000 (29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 28.500.000 22.800.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 81.200.000 64.960.000 B. PELAYANAN MEDIS UNTUK RAWAT INAP 1. LAYANAN KELAS 3 a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Kelas Per Hari 150.000 120.000 b. VISITE DOKTER 1) Umum Per Visite 30.000 24.000 2) Spesialis Per Visite 60.000 48.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 8.100 6.500 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 8.100 6.500 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 21.600 17.300 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 4.400 3.500 5) Memasang Infus Per Tindakan 4.400 3.500 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 4.400 3.500 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 5.400 4.400 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 8.700 7.000 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 5.400 4.400 10) Hecting Aff Per Tindakan 5.400 4.400 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 5.400 4.400 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 5.400 4.400 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 5.400 4.400 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 7.600 6.100 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 5.400 4.400 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 13.000 10.400 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 19.500 15.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 26.000 20.800 19) Necrotomi Per Tindakan 16.200 13.000 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 7.600 6.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 7.600 6.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 7.600 6.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 7.600 6.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 7.600 6.100 25) Asisten pungsi Per Tindakan 7.600 6.100 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 4.400 3.500 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 16.200 13.000 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 16.200 13.000 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 16.200 13.000 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 16.200 13.000 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 22.500 18.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 22.500 18.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 22.500 18.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 13.000 10.400 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 21.600 17.300 36) Irigasi lambung Per Tindakan 5.400 4.400 37) Memasang ventilator Per Tindakan 21.600 17.300 38) Asisten treadmil Per Tindakan 10.800 8.700 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 10.800 8.700 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 22.500 18.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 10.800 8.700 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 22.500 18.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 10.800 8.700 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 16.200 13.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 8.100 6.500 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 8.100 6.500 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 13.500 10.800 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 22.500 18.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 15.700 12.600 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 10.800 8.700 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 21.600 17.300 52) Memasang Spalk Per Tindakan 8.100 6.500 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 5.400 4.400 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 8.100 6.500 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 4.400 3.500 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 6.500 5.200 57) Melepas DC Per Tindakan 2.700 2.200 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 1.400 1.100 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 13.000 10.400 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 10.800 8.700 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 10.800 8.700 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 22.500 18.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 22.500 18.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 8.100 6.500 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 24.000 19.200 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 50.000 40.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 81.000 64.800 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 16.200 13.000 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 16.200 13.000 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 7.600 6.100 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 22.500 18.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 95.000 76.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 105.000 84.000 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum a) Psikologi Dasar Per Tindakan 50.000 40.000 b) Psikologi Kecil Per Tindakan 80.000 64.000 c) Psikologi Sedang Per Tindakan 150.000 120.000 d) Psikologi Besar Per Tindakan 200.000 160.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 135.000 108.000 g) Konseling Besar Per Tindakan 175.000 140.000 h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 75.000 60.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 135.000 108.000 j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 175.000 140.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 200.000 160.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 300.000 240.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 150.000 120.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 200.000 160.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 300.000 240.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 600.000 480.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 900.000 720.000 g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 81.000 64.800 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 81.000 64.800 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 112.500 90.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 450.000 360.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 360.000 288.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 387.000 309.600 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 405.000 324.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 9.000 7.200 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 67.500 54.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 270.000 216.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 202.500 162.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 96.300 77.100 (b) Estirpasi Per Tindakan 144.000 115.200 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 144.000 115.200 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 96.300 77.100 (e) Circum sisi Per Tindakan 192.600 154.100 (f) Insisi Per Tindakan 76.500 61.200 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 216.000 172.800 (h) Kateterisasi Per Tindakan 76.500 61.200 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 108.000 86.400 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 270.000 216.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 90.000 72.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 112.500 90.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 180.000 144.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 225.000 180.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 90.000 72.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 135.000 108.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 270.000 216.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 540.000 432.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 180.000 144.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 108.000 86.400 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 90.000 72.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 180.000 144.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 138.600 110.900 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 103.500 82.800 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 126.000 100.800 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 117.000 93.600 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 52.400 42.000 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 135.000 108.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 180.000 144.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 153.000 122.400 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 183.600 146.900 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 234.000 187.200 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 21.600 17.300 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 5.900 4.700 (b) Cide Per Tindakan 21.600 17.300 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 5.900 4.700 (8) Spalk Per Tindakan 29.700 23.800 (9) Gips Per Tindakan 52.000 41.600 (10) Nebulizer Per Tindakan 70.200 56.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (11) Evaporator Per Tindakan 43.900 35.100 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 176.400 141.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 52.700 42.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 141.800 113.400 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 60.800 48.600 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 198.000 158.400 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 144.000 115.200 (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 144.000 115.200 (4) Biopsi Pleura Per Tindakan 315.000 252.000 (5) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 315.000 252.000 (6) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 144.000 115.200 (7) Pleuradesis Per Tindakan 360.000 288.000 (8) Laringoscopy Per Tindakan 360.000 288.000 (9) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 337.500 270.000 (10) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 337.500 270.000 (11) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 180.000 144.000 (12) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 360.000 288.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 642.600 514.100 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 642.600 514.100 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.080.000 864.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.080.000 864.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.080.000 864.000 (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.080.000 864.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.080.000 864.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.125.000 900.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 270.000 216.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 594.000 475.200 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 231.200 184.900 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 231.200 184.900 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 177.200 141.700 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 177.200 141.700 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 418.000 334.400 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 607.000 485.600 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 398.600 318.900 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 510.900 408.700 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 683.700 547.000 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 153.400 122.700 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 153.900 123.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 116.100 92.900 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 642.600 514.100 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 642.600 514.100 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 321.300 257.100 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 321.300 257.100 (27) Pigtile Per Tindakan 2.142.600 1.714.100 (28) Mini WSD Per Tindakan 18.000 14.400 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 642.600 514.100 (30) Core Biopsi Per Tindakan 945.000 756.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 945.000 756.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 2.070.000 1.656.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 720.000 576.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 900.000 720.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 720.000 576.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 720.000 576.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 936.000 748.800 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 720.000 576.000 (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 936.000 748.800 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 720.000 576.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 945.000 756.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 945.000 756.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 841.500 673.200 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 1.709.600 1.367.700 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 3.304.400 2.643.500 (4) Operasi Besar Per Tindakan 4.162.500 3.330.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 6.722.600 5.378.100 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 8.236.400 6.589.100 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 17.100.000 13.680.000 (8) Cryo Per Tindakan 62.900.000 50.320.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 13.612.500 10.890.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 16.172.600 12.938.100 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 17.686.400 14.149.100 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 1.935.000 1.548.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 3.456.000 2.764.800 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 4.401.000 3.520.800 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 6.660.000 5.328.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 2.565.000 2.052.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 3.618.000 2.894.400 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 4.941.000 3.952.800 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 6.993.000 5.594.400 d) Cryo Surgery Per Tindakan 70.300.000 56.240.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 50 40 2. LAYANAN KELAS 2 a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Kelas Per Hari 200.000 160.000 b. VISITE DOKTER 1) Umum Per Visite 35.000 28.000 2) Spesialis Per Visite 70.000 56.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 9.000 7.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 9.000 7.200 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 24.000 19.200 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 4.800 3.900 5) Memasang Infus Per Tindakan 4.800 3.900 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 4.800 3.900 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 6.000 4.800 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 9.600 7.700 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 6.000 4.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 6.000 4.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 6.000 4.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 6.000 4.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 6.000 4.800 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 8.400 6.800 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 6.000 4.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 14.400 11.600 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 21.600 17.300 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 28.800 23.100 19) Necrotomi Per Tindakan 18.000 14.400 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 8.400 6.800 21) Memasang infus pump Per Tindakan 8.400 6.800 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 8.400 6.800 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 8.400 6.800 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 8.400 6.800 25) Asisten pungsi Per Tindakan 8.400 6.800 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 4.800 3.900 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 25.000 20.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 25.000 20.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 14.400 11.600 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 24.000 19.200 36) Irigasi lambung Per Tindakan 6.000 4.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 24.000 19.200 38) Asisten treadmil Per Tindakan 12.000 9.600 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 12.000 9.600 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 25.000 20.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 12.000 9.600 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 25.000 20.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 12.000 9.600 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 18.000 14.400 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 9.000 7.200 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 9.000 7.200 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 15.000 12.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 17.400 14.000 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 12.000 9.600 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 24.000 19.200 52) Memasang Spalk Per Tindakan 9.000 7.200 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 6.000 4.800 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 9.000 7.200 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 4.800 3.900 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 7.200 5.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 57) Melepas DC Per Tindakan 3.000 2.400 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 1.500 1.200 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 14.400 11.600 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 12.000 9.600 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 12.000 9.600 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 25.000 20.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 25.000 20.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 9.000 7.200 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 27.000 21.600 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 55.000 44.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 90.000 72.000 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 18.000 14.400 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 18.000 14.400 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 8.400 6.800 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 25.000 20.000 e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 100.000 80.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 120.000 96.000 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum (a) Psikologi Dasar Per Tindakan 50.000 40.000 (b) Psikologi Kecil Per Tindakan 80.000 64.000 (c) Psikologi Sedang Per Tindakan 150.000 120.000 d) Psikologi Besar Per Tindakan 200.000 160.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 135.000 108.000 g) Konseling Besar Per Tindakan 175.000 140.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 75.000 60.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 135.000 108.000 j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 175.000 140.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 200.000 160.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 300.000 240.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 150.000 120.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 200.000 160.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 300.000 240.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 600.000 480.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 900.000 720.000 g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 90.000 72.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 90.000 72.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 125.000 100.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 500.000 400.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 400.000 320.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 430.000 344.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 450.000 360.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 10.000 8.000 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 75.000 60.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 300.000 240.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 225.000 180.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 107.000 85.600 (b) Estirpasi Per Tindakan 160.000 128.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 160.000 128.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 107.000 85.600 (e) Circum sisi Per Tindakan 214.000 171.200 (f) Insisi Per Tindakan 85.000 68.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 240.000 192.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 85.000 68.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 120.000 96.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 300.000 240.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 100.000 80.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 125.000 100.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 200.000 160.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 250.000 200.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 100.000 80.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 150.000 120.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 250.000 200.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 600.000 480.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 200.000 160.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 120.000 96.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 200.000 160.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 154.000 123.200 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 115.000 92.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 140.000 112.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 130.000 104.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 58.200 46.600 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 150.000 120.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 200.000 160.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 170.000 136.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 204.000 163.200 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 260.000 208.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 24.000 19.200 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200 (b) Cide Per Tindakan 24.000 19.200 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200 (8) Spalk Per Tindakan 33.000 26.400 (9) Gips Per Tindakan 57.800 46.200 (10) Nebulizer Per Tindakan 78.000 62.400 (11) Evaporator Per Tindakan 48.800 39.000 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 196.000 156.800 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 58.500 46.800 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 157.500 126.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 67.500 54.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 220.000 176.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 160.000 128.000 (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 160.000 128.000 (4) Biopsi Pleura Per Tindakan 350.000 280.000 (5) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 350.000 280.000 (6) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 160.000 128.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (7) Pleuradesis Per Tindakan 400.000 320.000 (8) Laringoscopy Per Tindakan 400.000 320.000 (9) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 375.000 300.000 (10) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 375.000 300.000 (11) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 200.000 160.000 (12) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 400.000 320.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 714.000 571.200 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 714.000 571.200 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.250.000 1.000.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 300.000 240.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 660.000 528.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 256.800 205.500 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 256.800 205.500 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 196.800 157.500 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 196.800 157.500 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 464.400 371.600 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 674.400 539.600 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 442.800 354.300 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 567.600 454.100 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 759.600 607.700 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 170.400 136.400 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 171.000 136.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (22) Retinometri Per Pemeriksaan 129.000 103.200 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 357.000 285.600 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 357.000 285.600 (27) Pigtile Per Tindakan 2.214.000 1.771.200 (28) Mini WSD Per Tindakan 20.000 16.000 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 714.000 571.200 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.050.000 840.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 2.300.000 1.840.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 800.000 640.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.000.000 800.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 800.000 640.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 800.000 640.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.040.000 832.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 800.000 640.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 1.040.000 832.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 800.000 640.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.050.000 840.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 935.000 748.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 1.899.500 1.519.600 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 3.671.500 2.937.200 (4) Operasi Besar Per Tindakan 4.625.000 3.700.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 7.469.500 5.975.600 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 9.151.500 7.321.200 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 19.000.000 15.200.000 (8) Cryo Per Tindakan 66.500.000 53.200.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 15.125.000 12.100.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 17.969.500 14.375.600 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 19.651.500 15.721.200 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 2.150.000 1.720.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 3.840.000 3.072.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 4.890.000 3.912.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 7.400.000 5.920.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 2.850.000 2.280.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 4.020.000 3.216.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 5.490.000 4.392.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 7.770.000 6.216.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 76.700.000 61.360.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 50 40 3. LAYANAN KELAS 1 a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Kelas Per Hari 300.000 240.000 b. VISITE DOKTER 1) Umum Per Visite 50.000 40.000 2) Spesialis Per Visite 100.000 80.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 10.800 8.700 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 10.800 8.700 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 28.800 23.100 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 5.800 4.700 5) Memasang Infus Per Tindakan 5.800 4.700 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 5.800 4.700 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 7.200 5.800 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 11.600 9.300 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 7.200 5.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 7.200 5.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 7.200 5.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 7.200 5.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 7.200 5.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 10.100 8.100 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 7.200 5.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 17.300 13.900 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 26.000 20.800 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 34.600 27.700 19) Necrotomi Per Tindakan 21.600 17.300 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 10.100 8.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 10.100 8.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 10.100 8.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 10.100 8.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 10.100 8.100 25) Asisten pungsi Per Tindakan 10.100 8.100 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 5.800 4.700 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 21.600 17.300 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 21.600 17.300 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 21.600 17.300 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 21.600 17.300 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 30.000 24.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 30.000 24.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 30.000 24.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 17.300 13.900 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 28.800 23.100 36) Irigasi lambung Per Tindakan 7.200 5.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 28.800 23.100 38) Asisten treadmil Per Tindakan 14.400 11.600 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 14.400 11.600 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 30.000 24.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 14.400 11.600 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 30.000 24.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 14.400 11.600 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 21.600 17.300 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 10.800 8.700 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 10.800 8.700 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 18.000 14.400 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 30.000 24.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 20.900 16.800 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 14.400 11.600 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 28.800 23.100 52) Memasang Spalk Per Tindakan 10.800 8.700 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 7.200 5.800 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 10.800 8.700 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 5.800 4.700 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 8.700 7.000 57) Melepas DC Per Tindakan 3.600 2.900 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 1.800 1.500 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 17.300 13.900 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 14.400 11.600 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 14.400 11.600 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 30.000 24.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 30.000 24.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 10.800 8.700 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 32.400 26.000 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 66.000 52.800 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 108.000 86.400 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 21.600 17.300 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 21.600 17.300 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 10.100 8.100 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 30.000 24.000 e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 120.000 96.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 144.000 115.200 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum a) Psikologi Dasar Per Tindakan 60.000 48.000 b) Psikologi Kecil Per Tindakan 96.000 76.800 c) Psikologi Sedang Per Tindakan 180.000 144.000 d) Psikologi Besar Per Tindakan 240.000 192.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 90.000 72.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 162.000 129.600 g) Konseling Besar Per Tindakan 210.000 168.000 h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 90.000 72.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 162.000 129.600 j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 210.000 168.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 240.000 192.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 360.000 288.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 180.000 144.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 240.000 192.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 360.000 288.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 720.000 576.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.080.000 864.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 108.000 86.400 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 108.000 86.400 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 150.000 120.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 600.000 480.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 480.000 384.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 516.000 412.800 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 540.000 432.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 12.000 9.600 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 90.000 72.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 360.000 288.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 270.000 216.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 128.400 102.800 (b) Estirpasi Per Tindakan 192.000 153.600 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 192.000 153.600 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 128.400 102.800 (e) Circum sisi Per Tindakan 256.800 205.500 (f) Insisi Per Tindakan 102.000 81.600 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 288.000 230.400 (h) Kateterisasi Per Tindakan 102.000 81.600 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 144.000 115.200 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 360.000 288.000 (4) Tindakan Medik Gigi No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 120.000 96.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 150.000 120.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 300.000 240.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 120.000 96.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 180.000 144.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 300.000 240.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 360.000 288.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 720.000 576.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 240.000 192.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 144.000 115.200 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 240.000 192.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 184.800 147.900 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 138.000 110.400 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 168.000 134.400 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 156.000 124.800 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 69.900 55.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 180.000 144.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 240.000 192.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 204.000 163.200 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 244.800 195.900 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 312.000 249.600 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 28.800 23.100 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 7.800 6.300 (b) Cide Per Tindakan 28.800 23.100 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 7.800 6.300 (8) Spalk Per Tindakan 39.600 31.700 (9) Gips Per Tindakan 69.300 55.500 (10) Nebulizer Per Tindakan 93.600 74.900 (11) Evaporator Per Tindakan 58.500 46.800 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 235.200 188.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 70.200 56.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 189.000 151.200 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 81.000 64.800 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 264.000 211.200 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 192.000 153.600 (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 192.000 153.600 (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 420.000 336.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 420.000 336.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 192.000 153.600 (4) Pleuradesis Per Tindakan 480.000 384.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 480.000 384.000 (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 450.000 360.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 450.000 360.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 240.000 192.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 480.000 384.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 856.800 685.500 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 856.800 685.500 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 360.000 288.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 792.000 633.600 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 308.200 246.600 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 308.200 246.600 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 236.200 189.000 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 236.200 189.000 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 557.300 445.900 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 809.300 647.500 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 531.400 425.100 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 681.200 544.900 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 911.600 729.300 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 204.500 163.600 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 205.200 164.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 154.800 123.900 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 856.800 685.500 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 856.800 685.500 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 428.400 342.800 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 428.400 342.800 (27) Pigtile Per Tindakan 2.356.800 1.885.500 (28) Mini WSD Per Tindakan 24.000 19.200 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 856.800 685.500 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 2.760.000 2.208.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 960.000 768.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.200.000 960.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 960.000 768.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 960.000 768.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.248.000 998.400 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 960.000 768.000 (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 1.248.000 998.400 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 960.000 768.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.122.000 897.600 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.279.400 1.823.600 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 4.405.800 3.524.700 (4) Operasi Besar Per Tindakan 5.550.000 4.440.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 8.963.400 7.170.800 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 10.981.800 8.785.500 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 22.800.000 18.240.000 (8) Cryo Per Tindakan 73.400.000 58.720.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 18.150.000 14.520.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 21.563.400 17.250.800 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 23.581.800 18.865.500 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 2.580.000 2.064.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 4.608.000 3.686.400 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 5.868.000 4.694.400 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 8.880.000 7.104.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 3.420.000 2.736.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 4.824.000 3.859.200 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 6.588.000 5.270.400 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 9.324.000 7.459.200 d) Cryo Surgery Per Tindakan 82.500.000 66.000.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 60 48 4. LAYANAN KELAS VIP a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Kelas Per Hari 450.000 360.000 b. VISITE DOKTER No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 1) Umum Per Visite 75.000 60.000 2) Spesialis Per Visite 150.000 120.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 13.500 10.800 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 36.000 28.800 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 7.200 5.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 7.200 5.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 7.200 5.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 9.000 7.200 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 14.400 11.600 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 9.000 7.200 10) Hecting Aff Per Tindakan 9.000 7.200 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 9.000 7.200 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 9.000 7.200 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 12.600 10.100 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 9.000 7.200 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 21.600 17.300 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 32.400 26.000 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 43.200 34.600 19) Necrotomi Per Tindakan 27.000 21.600 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 12.600 10.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 12.600 10.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 12.600 10.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 12.600 10.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 12.600 10.100 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 25) Asisten pungsi Per Tindakan 12.600 10.100 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 7.200 5.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 37.500 30.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 37.500 30.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 21.600 17.300 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 36.000 28.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 9.000 7.200 37) Memasang ventilator Per Tindakan 36.000 28.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 18.000 14.400 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 18.000 14.400 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 37.500 30.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 18.000 14.400 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 37.500 30.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 18.000 14.400 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 27.000 21.600 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 22.500 18.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 26.100 20.900 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 18.000 14.400 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 36.000 28.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 9.000 7.200 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 7.200 5.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 10.800 8.700 57) Melepas DC Per Tindakan 4.500 3.600 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 2.300 1.800 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 21.600 17.300 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 18.000 14.400 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 18.000 14.400 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 37.500 30.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 37.500 30.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 40.500 32.400 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 82.500 66.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 135.000 108.000 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 27.000 21.600 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 27.000 21.600 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 12.600 10.100 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 37.500 30.000 e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 180.000 144.000 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum a) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 b) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 c) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C d) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 g) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 450.000 360.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 294.000 235.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (5) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (6) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (7) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (8) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 (9) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (10) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (11) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (12) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.875.000 1.500.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini WSD Per Tindakan 30.000 24.000 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 22.800.000 18.240.000 (8) Cryo Per Tindakan 81.200.000 64.960.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 98.000.000 78.400.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 75 60 5. LAYANAN NON KELAS a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Non Kelas a) ICU Per Hari 600.000 480.000 b) Ruang Isolasi Non Ruang Isolasi Tekanan Negatif (RITN) (Covid) Per Hari 1.000.000 800.000 c) Ruang Isolasi Ruang Isolasi Tekanan Negatif (RITN) ICU (Covid) Per Hari 3.000.000 2.400.000 d) Ruang Isolasi Tekanan Negatif IGD (Covid) Per Hari 2.000.000 1.600.000 e) Ruang Isolasi Non Ruang Isolasi Tekanan Negatif (RITN) (TB/TB-MDR) Per Hari 600.000 480.000 f) Ruang Isolasi Ruang Isolasi Tekanan Negatif (RITN) ICU (TB/TBMDR) Per Hari 1.500.000 1.200.000 b. VISITE DOKTER 1) Umum Per Visite 75.000 60.000 2) Spesialis Per Visite 150.000 120.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 13.500 10.800 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 36.000 28.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 7.200 5.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 7.200 5.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 7.200 5.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 9.000 7.200 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 14.400 11.600 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 9.000 7.200 10) Hecting Aff Per Tindakan 9.000 7.200 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 9.000 7.200 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 9.000 7.200 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 12.600 10.100 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 9.000 7.200 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 21.600 17.300 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 32.400 26.000 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 43.200 34.600 19) Necrotomi Per Tindakan 27.000 21.600 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 12.600 10.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 12.600 10.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 12.600 10.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 12.600 10.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 12.600 10.100 25) Asisten pungsi Per Tindakan 12.600 10.100 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 7.200 5.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 37.500 30.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 37.500 30.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 21.600 17.300 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 36.000 28.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 9.000 7.200 37) Memasang ventilator Per Tindakan 36.000 28.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 18.000 14.400 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 18.000 14.400 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 37.500 30.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 18.000 14.400 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 37.500 30.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 18.000 14.400 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 27.000 21.600 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 22.500 18.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 26.100 20.900 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 18.000 14.400 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 36.000 28.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 9.000 7.200 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 7.200 5.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 10.800 8.700 57) Melepas DC Per Tindakan 4.500 3.600 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 2.300 1.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 21.600 17.300 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 18.000 14.400 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 18.000 14.400 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 37.500 30.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 37.500 30.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 40.500 32.400 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 82.500 66.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 135.000 108.000 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 27.000 21.600 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 27.000 21.600 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 12.600 10.100 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 37.500 30.000 e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 180.000 144.000 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum a) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 b) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 c) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 d) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 g) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 450.000 360.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 294.000 235.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (5) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (6) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (7) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (8) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (9) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (10) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (11) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (12) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.875.000 1.500.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini WSD Per Tindakan 30.000 24.000 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 22.800.000 18.240.000 (8) Cryo Per Tindakan 81.200.000 64.960.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 98.000.000 78.400.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 75 60 II. LAYANAN PENUNJANG A. LAYANAN PENUNJANG UNTUK RAWAT JALAN 1. LAYANAN REGULER a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 68.400 54.800 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 68.400 54.800 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 68.400 54.800 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 82.200 65.800 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 85.400 68.300 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 41.800 33.500 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 115.000 92.000 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 115.000 92.000 k) International Normalized Ratio (INR) Per Pemeriksaan 115.000 92.000 l) Reticulosit Per Pemeriksaan 82.200 65.800 m) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 46.500 37.200 n) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 114.000 91.200 o) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 176.700 141.400 p) CD4 (program) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 q) Protein total Per Pemeriksaan 59.900 47.900 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C r) Albumin Per Pemeriksaan 60.800 48.700 s) Globulin Per Pemeriksaan 60.800 48.700 t) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 69.400 55.500 u) Bilirubin total Per Pemeriksaan 63.700 51.000 v) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 64.600 51.700 w) Bilirubin Indirek Per Pemeriksaan 64.600 51.700 x) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 61.800 49.400 y) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 61.800 49.400 z) Gamma GT Per Pemeriksaan 64.600 51.700 aa) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 191.000 152.800 ab) LDH Per Pemeriksaan 159.600 127.700 ac) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 ad) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 ae) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 af) HbA1C Per Pemeriksaan 191.900 153.600 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 62.700 50.200 b) Creatinin Per Pemeriksaan 64.600 51.700 c) Asam urat Per Pemeriksaan 61.800 49.400 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 61.800 49.400 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 73.200 58.600 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 81.700 65.400 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 63.700 51.000 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 137.800 110.200 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 69.400 55.500 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 59.900 47.900 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 52.300 41.800 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 74.100 59.300 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 158.700 127.000 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 65.600 52.500 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 151.100 120.900 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 105.500 84.400 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 99.800 79.800 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 73.200 58.600 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.229.300 983.500 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 407.600 326.100 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 74.100 59.300 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 421.800 337.500 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 349.200 279.300 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 349.200 279.300 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 105.500 84.400 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 105.500 84.400 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 105.500 84.400 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 105.500 84.400 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 105.500 84.400 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 69.400 55.500 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 162.500 130.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 154.900 123.900 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 134.900 108.000 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 265.100 212.100 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 g) Troponin I Per Pemeriksaan 347.700 278.200 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 173.900 139.100 b) T4 Per Pemeriksaan 133.000 106.400 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 233.700 187.000 d) T3 Per Pemeriksaan 130.200 104.200 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 629.400 503.500 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 44.700 35.800 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 416.100 332.900 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 49.400 39.600 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 220.400 176.400 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 285.000 228.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 522.500 418.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 308.800 247.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 71.300 57.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 190.000 152.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 237.500 190.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 308.800 247.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 118.800 95.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 166.300 133.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 237.500 190.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 332.500 266.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 427.500 342.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 617.500 494.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 71.300 57.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 190.000 152.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 427.500 342.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 380.000 304.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 332.500 266.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 760.000 608.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 950.000 760.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 403.800 323.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 403.800 323.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 1.615.000 1.292.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.211.300 969.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 403.800 323.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 47.500 38.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 71.300 57.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 800.000 640.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 c) Pemberian Transfusi Darah Per Pemeriksaan 50.000 40.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 135.000 108.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 180.000 144.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 180.000 144.000 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 315.000 252.000 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 300.000 240.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 345.000 276.000 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 172.500 138.000 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 304.500 243.600 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 439.500 351.600 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 201.000 160.800 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 276.000 220.800 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 445.500 356.400 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 520.500 416.400 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 171.000 136.800 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 246.000 196.800 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 385.500 308.400 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 460.500 368.400 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 201.000 160.800 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 246.000 196.800 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 177.000 141.600 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 406.500 325.200 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 147.000 117.600 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 222.000 177.600 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 346.500 277.200 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 177.000 141.600 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 117.000 93.600 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (3) Humerus Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 258.000 206.400 (6) Manus Per Pemeriksaan 210.000 168.000 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (6) Pedis Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 255.000 204.000 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 172.500 138.000 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 172.500 138.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 924.000 739.200 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 882.000 705.600 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 882.000 705.600 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 762.000 609.600 g) Cystografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 882.000 705.600 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 882.000 705.600 o) Myelografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 r) HSG Per Pemeriksaan 882.000 705.600 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 250.100 200.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 300.000 240.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 270.000 216.000 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 720.000 576.000 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 247.500 198.000 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 990.000 792.000 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 765.000 612.000 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 315.000 252.000 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 270.000 216.000 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 720.000 576.000 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 720.000 576.000 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 720.000 576.000 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 855.000 684.000 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 495.000 396.000 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 180.000 144.000 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 765.000 612.000 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 250.000 200.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 225.000 180.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 652.500 522.000 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 297.000 237.600 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 247.500 198.000 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 405.000 324.000 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 315.000 252.000 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 607.500 486.000 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 315.000 252.000 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 500.000 400.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 405.000 324.000 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 720.000 576.000 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 200.000 160.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 945.600 756.500 b) Myelografi Per Pemeriksaan 800.400 640.400 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 952.800 762.300 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 926.400 741.200 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 760.800 608.700 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 760.800 608.700 g) Follow trough Per Pemeriksaan 730.800 584.700 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 664.800 531.900 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 697.200 557.800 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 565.200 452.200 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 730.800 584.700 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 277.200 221.800 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 547.200 437.800 n) Syalografi Per Pemeriksaan 370.800 296.700 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 429.600 343.700 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 1.404.000 1.123.200 q) Mamografi Per Pemeriksaan 400.000 320.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 1.562.000 1.249.600 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 2.050.000 1.640.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 900.000 720.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 900.000 720.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 900.000 720.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 1.650.000 1.320.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 2.500.000 2.000.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 2.500.000 2.000.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 3.950.000 3.160.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 9.500.000 7.600.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Spirometri Per Pemeriksaan 46.000 36.800 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 54.000 43.200 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 308.000 246.400 d. REHABILITASI MEDIK 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 181.000 181.000 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 181.000 181.000 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 181.000 181.000 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 181.000 181.000 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 75.000 75.000 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 75.000 75.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 50.000 50.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 50.000 50.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 40.000 40.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 80.000 80.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 115.000 115.000 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 55.000 55.000 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 561.000 561.000 14) Laser Per Pemeriksaan 247.000 247.000 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 50.000 50.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 50.000 50.000 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 50.000 50.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 50.000 50.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 50.000 50.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 70.000 70.000 23) Occupational therapy Per Pemeriksaan 60.000 60.000 24) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 70.000 70.000 25) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 75.000 75.000 26) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 82.000 82.000 27) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 109.000 109.000 28) Prosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 444.000 444.000 29) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 444.000 444.000 30) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 569.000 569.000 31) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 200.000 200.000 32) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 200.000 200.000 33) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 689.000 689.000 34) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 689.000 689.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 35) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 50.000 50.000 36) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 444.000 444.000 37) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 200.000 200.000 38) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 200.000 200.000 39) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 200.000 200.000 40) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 300.000 300.000 41) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 300.000 300.000 42) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 300.000 300.000 43) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 300.000 300.000 44) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 45) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 46) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 300.000 300.000 47) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 48) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 49) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 50) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 51) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 52) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 53) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 54) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 55) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 56) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 57) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 300.000 300.000 58) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 300.000 300.000 59) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 300.000 300.000 60) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 300.000 300.000 61) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 300.000 300.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 62) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 300.000 300.000 e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 40.000 32.000 2. LAYANAN IGD a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 86.400 69.200 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 86.400 69.200 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 86.400 69.200 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 103.800 83.100 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 107.800 86.300 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 52.800 42.300 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 145.200 116.200 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 145.200 116.200 k) International Normalized Ratio (INR) Per Pemeriksaan 145.200 116.200 l) Reticulosit Per Pemeriksaan 103.800 83.100 m) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 58.700 47.000 n) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 144.000 115.200 o) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 223.200 178.600 p) CD4 (program) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 q) Protein total Per Pemeriksaan 75.600 60.500 r) Albumin Per Pemeriksaan 76.800 61.500 s) Globulin Per Pemeriksaan 76.800 61.500 t) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 87.600 70.100 u) Bilirubin total Per Pemeriksaan 80.400 64.400 v) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 81.600 65.300 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C w) Bilirubin Indirek Per Pemeriksaan 81.600 65.300 x) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 78.000 62.400 y) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 78.000 62.400 z) Gamma GT Per Pemeriksaan 81.600 65.300 aa) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 241.200 193.000 ab) LDH Per Pemeriksaan 201.600 161.300 ac) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 ad) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 ae) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 af) HbA1C Per Pemeriksaan 242.400 194.000 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 79.200 63.400 b) Creatinin Per Pemeriksaan 81.600 65.300 c) Asam urat Per Pemeriksaan 78.000 62.400 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 78.000 62.400 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 92.400 74.000 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 103.200 82.600 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 80.400 64.400 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 174.000 139.200 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 87.600 70.100 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 75.600 60.500 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 66.000 52.800 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 93.600 74.900 7) Narkoba No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 200.400 160.400 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 82.800 66.300 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 190.800 152.700 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 133.200 106.600 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 126.000 100.800 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 92.400 74.000 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.552.800 1.242.300 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 514.800 411.900 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 93.600 74.900 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 532.800 426.300 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 441.000 352.800 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 441.000 352.800 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 133.200 106.600 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 133.200 106.600 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 133.200 106.600 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 133.200 106.600 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 133.200 106.600 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 87.600 70.100 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 205.200 164.200 c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 195.600 156.500 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 170.400 136.400 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 334.800 267.900 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 g) Troponin I Per Pemeriksaan 439.200 351.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 219.600 175.700 b) T4 Per Pemeriksaan 168.000 134.400 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 295.200 236.200 d) T3 Per Pemeriksaan 164.400 131.600 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 795.000 636.000 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 56.400 45.200 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 525.600 420.500 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 62.400 50.000 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 278.400 222.800 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 660.000 528.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 390.000 312.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 90.000 72.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 240.000 192.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 300.000 240.000 g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 390.000 312.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 210.000 168.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 300.000 240.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 420.000 336.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 540.000 432.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 780.000 624.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 90.000 72.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 240.000 192.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 540.000 432.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 480.000 384.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 420.000 336.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 960.000 768.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 510.000 408.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 510.000 408.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 2.040.000 1.632.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.530.000 1.224.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 510.000 408.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 510.000 408.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 60.000 48.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 90.000 72.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 960.000 768.000 ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.100.000 880.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 c) Pemberian Transfusi Darah Per Pemeriksaan 50.000 40.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 202.500 162.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 270.000 216.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 270.000 216.000 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 472.500 378.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 472.500 378.000 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 450.000 360.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 517.500 414.000 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 258.800 207.000 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 456.800 365.400 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 659.300 527.400 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 301.500 241.200 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 414.000 331.200 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 668.300 534.600 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 780.800 624.600 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 256.500 205.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 369.000 295.200 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 578.300 462.600 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 690.800 552.600 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 301.500 241.200 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 369.000 295.200 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 265.500 212.400 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 378.000 302.400 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 609.800 487.800 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 220.500 176.400 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 333.000 266.400 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 519.800 415.800 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 265.500 212.400 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 175.500 140.400 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (3) Humerus Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 387.000 309.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Manus Per Pemeriksaan 315.000 252.000 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 382.500 306.000 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 382.500 306.000 (6) Pedis Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 382.500 306.000 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 258.800 207.000 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 258.800 207.000 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 1.386.000 1.108.800 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 g) Cystografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 o) Myelografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 r) HSG Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 300.100 240.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 360.000 288.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 324.000 259.200 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 864.000 691.200 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 297.000 237.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 1.188.000 950.400 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 918.000 734.400 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 378.000 302.400 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 324.000 259.200 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 864.000 691.200 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 453.600 362.900 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 432.000 345.600 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 864.000 691.200 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 864.000 691.200 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.026.000 820.800 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 594.000 475.200 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 972.000 777.600 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 972.000 777.600 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 216.000 172.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 291.600 233.300 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 918.000 734.400 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 300.000 240.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 783.000 626.400 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 356.400 285.200 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 297.000 237.600 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 486.000 388.800 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 378.000 302.400 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 729.000 583.200 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 378.000 302.400 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 864.000 691.200 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 240.000 192.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 1.418.400 1.134.800 b) Myelografi Per Pemeriksaan 1.200.600 960.500 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.429.200 1.143.400 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 1.389.600 1.111.700 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 g) Follow trough Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 997.200 797.800 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.045.800 836.700 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 847.800 678.300 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 415.800 332.700 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 820.800 656.700 n) Syalografi Per Pemeriksaan 556.200 445.000 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 644.400 515.600 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 2.106.000 1.684.800 q) Mamografi Per Pemeriksaan 600.000 480.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 1.874.400 1.499.600 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 2.460.000 1.968.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 1.980.000 1.584.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 4.740.000 3.792.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 11.400.000 9.120.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 90.000 72.000 2) Spirometri Per Pemeriksaan 69.000 55.200 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 81.000 64.800 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 462.000 369.600 d. REHABILITASI MEDIK No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 181.000 181.000 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 181.000 181.000 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 181.000 181.000 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 181.000 181.000 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 75.000 75.000 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 75.000 75.000 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 50.000 50.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 50.000 50.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 40.000 40.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 80.000 80.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 115.000 115.000 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 55.000 55.000 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 561.000 561.000 14) Laser Per Pemeriksaan 247.000 247.000 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 50.000 50.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 50.000 50.000 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 50.000 50.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 50.000 50.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 50.000 50.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 70.000 70.000 23) Occupational therapy Per Pemeriksaan 60.000 60.000 24) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 70.000 70.000 25) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 75.000 75.000 26) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 82.000 82.000 27) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 109.000 109.000 28) Prosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 444.000 444.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 29) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 444.000 444.000 30) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 569.000 569.000 31) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 200.000 200.000 32) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 200.000 200.000 33) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 689.000 689.000 34) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 689.000 689.000 35) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 50.000 50.000 36) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 444.000 444.000 37) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 200.000 200.000 38) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 200.000 200.000 39) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 200.000 200.000 40) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 300.000 300.000 41) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 300.000 300.000 42) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 300.000 300.000 43) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 300.000 300.000 44) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 45) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 46) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 300.000 300.000 47) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 48) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 49) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 50) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 51) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 52) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 53) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 54) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 55) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 56) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 57) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 300.000 300.000 58) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 300.000 300.000 59) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 300.000 300.000 60) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 300.000 300.000 61) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 300.000 300.000 62) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 300.000 300.000 e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 60.000 48.000 3. LAYANAN EKSEKUTIF / POLI SORE a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 108.000 86.400 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 108.000 86.400 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 108.000 86.400 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 129.800 103.800 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 134.700 107.800 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 66.000 52.800 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 k) International Normalized Ratio (INR) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 l) Reticulosit Per Pemeriksaan 129.800 103.800 m) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 73.400 58.700 n) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 180.000 144.000 o) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 279.000 223.200 p) CD4 (program) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C q) Protein total Per Pemeriksaan 94.500 75.600 r) Albumin Per Pemeriksaan 96.000 76.800 s) Globulin Per Pemeriksaan 96.000 76.800 t) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 109.500 87.600 u) Bilirubin total Per Pemeriksaan 100.500 80.400 v) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 102.000 81.600 w) Bilirubin Indirek Per Pemeriksaan 102.000 81.600 x) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 97.500 78.000 y) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 97.500 78.000 z) Gamma GT Per Pemeriksaan 102.000 81.600 aa) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 301.500 241.200 ab) LDH Per Pemeriksaan 252.000 201.600 ac) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 ad) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 ae) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 af) HbA1C Per Pemeriksaan 303.000 242.400 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 99.000 79.200 b) Creatinin Per Pemeriksaan 102.000 81.600 c) Asam urat Per Pemeriksaan 97.500 78.000 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 97.500 78.000 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 115.500 92.400 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 129.000 103.200 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 100.500 80.400 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 217.500 174.000 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 109.500 87.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 94.500 75.600 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 82.500 66.000 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 117.000 93.600 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 250.500 200.400 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 103.500 82.800 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 238.500 190.800 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 166.500 133.200 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 157.500 126.000 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 115.500 92.400 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.941.000 1.552.800 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 643.500 514.800 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 117.000 93.600 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 666.000 532.800 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 551.300 441.000 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 551.300 441.000 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 166.500 133.200 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 166.500 133.200 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 166.500 133.200 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 166.500 133.200 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 166.500 133.200 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 109.500 87.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 256.500 205.200 c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 244.500 195.600 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 213.000 170.400 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 418.500 334.800 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 g) Troponin I Per Pemeriksaan 549.000 439.200 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 274.500 219.600 b) T4 Per Pemeriksaan 210.000 168.000 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 369.000 295.200 d) T3 Per Pemeriksaan 205.500 164.400 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 993.800 795.000 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 70.500 56.400 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 657.000 525.600 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 78.000 62.400 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 348.000 278.400 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 825.000 660.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 487.500 390.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 112.500 90.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 300.000 240.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 375.000 300.000 g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 487.500 390.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 187.500 150.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 262.500 210.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 375.000 300.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 525.000 420.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 675.000 540.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 975.000 780.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 112.500 90.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 300.000 240.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 675.000 540.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 600.000 480.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 525.000 420.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 637.500 510.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 637.500 510.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 2.550.000 2.040.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.912.500 1.530.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 637.500 510.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 75.000 60.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 112.500 90.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.250.000 1.000.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 162.000 129.600 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 216.000 172.800 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 216.000 172.800 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 288.000 230.400 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 378.000 302.400 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 378.000 302.400 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 360.000 288.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 414.000 331.200 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 207.000 165.600 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 365.400 292.400 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 527.400 422.000 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral 520.500 416.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 241.200 193.000 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 331.200 265.000 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 534.600 427.700 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 520.500 416.400 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 205.200 164.200 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 295.200 236.200 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 462.600 370.100 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 552.600 442.100 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 241.200 193.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 295.200 236.200 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 212.400 170.000 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 302.400 242.000 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 487.800 390.300 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 176.400 141.200 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 266.400 213.200 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 415.800 332.700 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 212.400 170.000 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 140.400 112.400 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (3) Humerus Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 309.600 247.700 (6) Manus Per Pemeriksaan 252.000 201.600 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 306.000 244.800 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 306.000 244.800 (6) Pedis Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 306.000 244.800 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 207.000 165.600 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 207.000 165.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 1.386.000 1.108.800 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 g) Cystografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 o) Myelografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 r) HSG Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 300.100 240.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 360.000 288.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 324.000 259.200 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 864.000 691.200 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 297.000 237.600 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 1.188.000 950.400 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 918.000 734.400 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 378.000 302.400 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 324.000 259.200 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 864.000 691.200 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 453.600 362.900 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 432.000 345.600 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 864.000 691.200 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 864.000 691.200 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.026.000 820.800 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 594.000 475.200 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 972.000 777.600 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 972.000 777.600 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 216.000 172.800 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 291.600 233.300 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 918.000 734.400 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 300.000 240.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 783.000 626.400 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 356.400 285.200 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 297.000 237.600 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 486.000 388.800 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 378.000 302.400 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 729.000 583.200 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 378.000 302.400 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 600.000 480.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 864.000 691.200 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 240.000 192.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 1.418.400 1.134.800 b) Myelografi Per Pemeriksaan 1.200.600 960.500 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.429.200 1.143.400 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 1.389.600 1.111.700 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 g) Follow trough Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 997.200 797.800 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.045.800 836.700 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 847.800 678.300 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 415.800 332.700 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 820.800 656.700 n) Syalografi Per Pemeriksaan 556.200 445.000 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 644.400 515.600 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 2.106.000 1.684.800 q) Mamografi Per Pemeriksaan 600.000 480.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 1.874.400 1.499.600 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 2.460.000 1.968.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 1.980.000 1.584.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 4.740.000 3.792.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 11.400.000 9.120.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 90.000 72.000 2) Spirometri Per Pemeriksaan 69.000 55.200 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 81.000 64.800 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 462.000 369.600 d. REHABILITASI MEDIK 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 271.500 271.500 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 271.500 271.500 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 271.500 271.500 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 271.500 271.500 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 112.500 112.500 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 112.500 112.500 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 75.000 75.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 75.000 75.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 60.000 60.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 120.000 120.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 172.500 172.500 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 82.500 82.500 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 841.500 841.500 14) Laser Per Pemeriksaan 370.500 370.500 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 75.000 75.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 90.000 90.000 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 90.000 90.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 75.000 75.000 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 75.000 75.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 75.000 75.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 75.000 75.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 105.000 105.000 23) Occupational therapy Per Pemeriksaan 90.000 90.000 24) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 105.000 105.000 25) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 112.500 112.500 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 26) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 123.000 123.000 27) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 163.500 163.500 28) Prosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 666.000 666.000 29) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 666.000 666.000 30) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 853.500 853.500 31) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 32) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 33) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 1.033.500 1.033.500 34) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 1.033.500 1.033.500 35) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 75.000 75.000 36) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 666.000 666.000 37) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 300.000 300.000 38) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 300.000 300.000 39) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 300.000 300.000 40) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 450.000 450.000 41) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 450.000 450.000 42) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 450.000 450.000 43) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 450.000 450.000 44) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 45) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 46) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 450.000 450.000 47) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 48) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 49) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 450.000 450.000 50) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 51) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 52) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 53) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 54) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 55) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 56) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 57) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 450.000 450.000 58) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 450.000 450.000 59) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 450.000 450.000 60) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 450.000 450.000 61) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 450.000 450.000 62) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 450.000 450.000 e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 37.500 30.000 A. 4. LAYANAN SATU HARI a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 108.000 86.400 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 108.000 86.400 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 108.000 86.400 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 129.800 103.800 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 134.700 107.800 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 66.000 52.800 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 k) International Normalized Ratio (INR) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 l) Reticulosit Per Pemeriksaan 129.800 103.800 m) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 73.400 58.700 n) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 180.000 144.000 o) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 279.000 223.200 p) CD4 (program) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 q) Protein total Per Pemeriksaan 94.500 75.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C r) Albumin Per Pemeriksaan 96.000 76.800 s) Globulin Per Pemeriksaan 96.000 76.800 t) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 109.500 87.600 u) Bilirubin total Per Pemeriksaan 100.500 80.400 v) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 102.000 81.600 w) Bilirubin Indirek Per Pemeriksaan 102.000 81.600 x) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 97.500 78.000 y) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 97.500 78.000 z) Gamma GT Per Pemeriksaan 102.000 81.600 aa) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 301.500 241.200 ab) LDH Per Pemeriksaan 252.000 201.600 ac) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 ad) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 ae) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 af) HbA1C Per Pemeriksaan 303.000 242.400 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 99.000 79.200 b) Creatinin Per Pemeriksaan 102.000 81.600 c) Asam urat Per Pemeriksaan 97.500 78.000 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 97.500 78.000 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 115.500 92.400 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 129.000 103.200 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 100.500 80.400 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 217.500 174.000 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 109.500 87.600 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 94.500 75.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 82.500 66.000 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 117.000 93.600 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 250.500 200.400 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 103.500 82.800 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 238.500 190.800 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 166.500 133.200 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 157.500 126.000 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 115.500 92.400 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.941.000 1.552.800 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 643.500 514.800 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 117.000 93.600 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 666.000 532.800 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 551.300 441.000 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 551.300 441.000 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 166.500 133.200 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 166.500 133.200 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 166.500 133.200 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 166.500 133.200 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 166.500 133.200 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 109.500 87.600 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 256.500 205.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 244.500 195.600 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 213.000 170.400 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 418.500 334.800 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 g) Troponin I Per Pemeriksaan 549.000 439.200 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 274.500 219.600 b) T4 Per Pemeriksaan 210.000 168.000 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 369.000 295.200 d) T3 Per Pemeriksaan 205.500 164.400 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 993.800 795.000 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 70.500 56.400 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 657.000 525.600 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 78.000 62.400 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 348.000 278.400 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 825.000 660.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 487.500 390.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 112.500 90.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 300.000 240.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 375.000 300.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 487.500 390.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 187.500 150.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 262.500 210.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 375.000 300.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 525.000 420.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 675.000 540.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 975.000 780.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 112.500 90.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 300.000 240.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 675.000 540.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 600.000 480.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 525.000 420.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 637.500 510.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 637.500 510.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 2.550.000 2.040.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.912.500 1.530.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 637.500 510.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 75.000 60.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 112.500 90.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.250.000 1.000.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 162.000 129.600 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 216.000 172.800 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 216.000 172.800 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 288.000 230.400 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 378.000 302.400 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 378.000 302.400 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 360.000 288.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 414.000 331.200 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 207.000 165.600 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 365.400 292.400 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 527.400 422.000 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral 520.500 416.400 (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 241.200 193.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 331.200 265.000 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 534.600 427.700 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 520.500 416.400 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 205.200 164.200 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 295.200 236.200 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 462.600 370.100 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 552.600 442.100 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 241.200 193.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 295.200 236.200 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 212.400 170.000 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 302.400 242.000 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 487.800 390.300 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 176.400 141.200 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 266.400 213.200 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 415.800 332.700 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 212.400 170.000 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 140.400 112.400 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (3) Humerus Per Pemeriksaan 252.000 201.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 309.600 247.700 (6) Manus Per Pemeriksaan 252.000 201.600 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 306.000 244.800 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 306.000 244.800 (6) Pedis Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 306.000 244.800 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 207.000 165.600 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 207.000 165.600 2) Sedang No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 1.386.000 1.108.800 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 g) Cystografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 o) Myelografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 r) HSG Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 300.100 240.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 360.000 288.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 324.000 259.200 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 864.000 691.200 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 297.000 237.600 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 1.188.000 950.400 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 918.000 734.400 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 378.000 302.400 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 324.000 259.200 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 864.000 691.200 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 453.600 362.900 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 432.000 345.600 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 864.000 691.200 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 864.000 691.200 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.026.000 820.800 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 594.000 475.200 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 972.000 777.600 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 432.000 345.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 972.000 777.600 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 216.000 172.800 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 291.600 233.300 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 918.000 734.400 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 300.000 240.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 783.000 626.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 356.400 285.200 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 297.000 237.600 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 486.000 388.800 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 378.000 302.400 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 729.000 583.200 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 378.000 302.400 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 864.000 691.200 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 240.000 192.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 1.418.400 1.134.800 b) Myelografi Per Pemeriksaan 1.200.600 960.500 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.429.200 1.143.400 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 1.389.600 1.111.700 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 g) Follow trough Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 997.200 797.800 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.045.800 836.700 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 847.800 678.300 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 415.800 332.700 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 820.800 656.700 n) Syalografi Per Pemeriksaan 556.200 445.000 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 644.400 515.600 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 2.106.000 1.684.800 q) Mamografi Per Pemeriksaan 600.000 480.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 1.874.400 1.499.600 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 2.460.000 1.968.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 1.980.000 1.584.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 4.740.000 3.792.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 11.400.000 9.120.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 90.000 72.000 2) Spirometri Per Pemeriksaan 69.000 55.200 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 81.000 64.800 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 462.000 369.600 d. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 37.500 30.000 B. PENUNJANG MEDIK UNTUK RAWAT INAP 1. LAYANAN KELAS 3 a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 68.400 54.800 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 68.400 54.800 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 68.400 54.800 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 82.200 65.800 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 85.400 68.300 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 41.800 33.500 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 115.000 92.000 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 115.000 92.000 k) Reticulosit Per Pemeriksaan 82.200 65.800 l) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 46.500 37.200 m) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 114.000 91.200 n) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 176.700 141.400 o) CD4 (program) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 p) Protein total Per Pemeriksaan 59.900 47.900 q) Albumin Per Pemeriksaan 60.800 48.700 r) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 69.400 55.500 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C s) Bilirubin total Per Pemeriksaan 63.700 51.000 t) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 64.600 51.700 u) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 61.800 49.400 v) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 61.800 49.400 w) Gamma GT Per Pemeriksaan 64.600 51.700 x) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 191.000 152.800 y) LDH Per Pemeriksaan 159.600 127.700 z) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 aa) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 ab) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 ac) HbA1C Per Pemeriksaan 191.900 153.600 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 62.700 50.200 b) Creatinin Per Pemeriksaan 64.600 51.700 c) Asam urat Per Pemeriksaan 61.800 49.400 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 61.800 49.400 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 73.200 58.600 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 81.700 65.400 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 63.700 51.000 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 137.800 110.200 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 69.400 55.500 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 59.900 47.900 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 52.300 41.800 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 74.100 59.300 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 158.700 127.000 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 65.600 52.500 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 151.100 120.900 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 105.500 84.400 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 99.800 79.800 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 73.200 58.600 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.229.300 983.500 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 407.600 326.100 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 74.100 59.300 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 421.800 337.500 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 349.200 279.300 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 349.200 279.300 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 105.500 84.400 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 105.500 84.400 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 105.500 84.400 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 105.500 84.400 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 105.500 84.400 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 69.400 55.500 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 162.500 130.000 c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 154.900 123.900 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 134.900 108.000 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 265.100 212.100 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g) Troponin I Per Pemeriksaan 347.700 278.200 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 173.900 139.100 b) T4 Per Pemeriksaan 133.000 106.400 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 233.700 187.000 d) T3 Per Pemeriksaan 130.200 104.200 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 629.400 503.500 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 44.700 35.800 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 416.100 332.900 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 49.400 39.600 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 220.400 176.400 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 285.000 228.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 522.500 418.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 308.800 247.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 71.300 57.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 190.000 152.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 237.500 190.000 g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 308.800 247.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 118.800 95.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 166.300 133.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 237.500 190.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 332.500 266.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 427.500 342.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 617.500 494.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 71.300 57.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 190.000 152.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 427.500 342.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 380.000 304.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 332.500 266.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 760.000 608.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 950.000 760.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 403.800 323.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 403.800 323.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 1.615.000 1.292.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.211.300 969.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 403.800 323.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 47.500 38.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 71.300 57.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 800.000 640.000 ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Pemberian Transfusi Darah Per Pemeriksaan 50.000 40.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 121.500 97.200 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 162.000 129.600 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 162.000 129.600 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 216.000 172.800 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 283.500 226.800 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 283.500 226.800 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 148.500 118.800 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 270.000 216.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 310.500 248.400 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 155.300 124.200 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 274.100 219.300 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 395.600 316.500 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 180.900 144.800 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 248.400 198.800 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 401.000 320.800 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 468.500 374.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 153.900 123.200 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 221.400 177.200 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 347.000 277.600 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 414.500 331.600 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 180.900 144.800 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 221.400 177.200 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 159.300 127.500 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 226.800 181.500 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 365.900 292.700 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 132.300 105.900 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 199.800 159.900 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 311.900 249.500 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 159.300 127.500 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 105.300 84.300 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 148.500 118.800 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 148.500 118.800 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (3) Humerus Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 189.000 151.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 232.200 185.800 (6) Manus Per Pemeriksaan 189.000 151.200 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 251.100 200.900 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 224.100 179.300 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 251.100 200.900 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 224.100 179.300 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 229.500 183.600 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 251.100 200.900 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 224.100 179.300 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 229.500 183.600 (6) Pedis Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 189.000 151.200 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 229.500 183.600 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 155.300 124.200 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 155.300 124.200 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 831.600 665.300 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 685.800 548.700 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 793.800 635.100 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 901.800 721.500 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 793.800 635.100 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 685.800 548.700 g) Cystografi Per Pemeriksaan 685.800 548.700 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 685.800 548.700 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 901.800 721.500 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 793.800 635.100 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 901.800 721.500 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 901.800 721.500 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 685.800 548.700 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 793.800 635.100 o) Myelografi Per Pemeriksaan 685.800 548.700 p) Plebografi Per Pemeriksaan 901.800 721.500 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 901.800 721.500 r) HSG Per Pemeriksaan 793.800 635.100 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 180.000 144.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 225.100 180.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 243.000 194.400 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 180.000 144.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 243.000 194.400 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 243.000 194.400 i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 243.000 194.400 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 364.500 291.600 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 180.000 144.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 222.800 178.200 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 891.000 712.800 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 688.500 550.800 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 243.000 194.400 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 180.000 144.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 283.500 226.800 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 243.000 194.400 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 340.200 272.200 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 769.500 615.600 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 243.000 194.400 bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 445.500 356.400 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 729.000 583.200 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 729.000 583.200 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 162.000 129.600 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 218.700 175.000 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 688.500 550.800 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 225.000 180.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 202.500 162.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 587.300 469.800 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 267.300 213.900 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 222.800 178.200 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 364.500 291.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 364.500 291.600 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 364.500 291.600 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 283.500 226.800 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 364.500 291.600 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 546.800 437.400 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 283.500 226.800 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 283.500 226.800 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 450.000 360.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 364.500 291.600 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 283.500 226.800 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 180.000 144.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 851.100 680.900 b) Myelografi Per Pemeriksaan 720.400 576.300 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 857.600 686.100 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 833.800 667.100 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 684.800 547.800 f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 684.800 547.800 g) Follow trough Per Pemeriksaan 657.800 526.200 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 598.400 478.700 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 627.500 502.000 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 508.700 407.000 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 657.800 526.200 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 249.500 199.600 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 492.500 394.000 n) Syalografi Per Pemeriksaan 333.800 267.000 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 386.700 309.400 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 1.263.600 1.010.900 q) Mamografi Per Pemeriksaan 400.000 320.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 1.405.800 1.124.700 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 1.845.000 1.476.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 810.000 648.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 810.000 648.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 810.000 648.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 1.485.000 1.188.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 1.575.000 1.260.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.575.000 1.260.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 2.475.000 1.980.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 2.475.000 1.980.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 2.475.000 1.980.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 3.555.000 2.844.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 8.550.000 6.840.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 1.575.000 1.260.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 54.000 43.200 2) Spirometri Per Pemeriksaan 41.400 33.200 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 48.600 38.900 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 277.200 221.800 d. REHABILITASI MEDIK 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 162.900 162.900 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 162.900 162.900 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 162.900 162.900 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 162.900 162.900 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 67.500 67.500 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 67.500 67.500 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 45.000 45.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 45.000 45.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 36.000 36.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 72.000 72.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 103.500 103.500 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 49.500 49.500 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 504.900 504.900 14) Laser Per Pemeriksaan 222.300 222.300 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 45.000 45.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 54.000 54.000 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 54.000 54.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 45.000 45.000 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 45.000 45.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 45.000 45.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 45.000 45.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 63.000 63.000 23) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 63.000 63.000 24) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 67.500 67.500 25) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 73.800 73.800 26) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 98.100 98.100 27) Perosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 399.600 399.600 28) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 399.600 399.600 29) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 512.100 512.100 30) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 180.000 180.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 31) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 180.000 180.000 32) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 620.100 620.100 33) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 620.100 620.100 34) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 45.000 45.000 35) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 399.600 399.600 36) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 180.000 180.000 37) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 180.000 180.000 38) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 180.000 180.000 39) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 270.000 270.000 40) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 270.000 270.000 41) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 270.000 270.000 42) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 270.000 270.000 43) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 270.000 270.000 44) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 270.000 270.000 45) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 270.000 270.000 46) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 270.000 270.000 47) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 270.000 270.000 48) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 270.000 270.000 49) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 270.000 270.000 50) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 270.000 270.000 51) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 270.000 270.000 52) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 270.000 270.000 53) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 270.000 270.000 54) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 270.000 270.000 55) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 270.000 270.000 56) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 270.000 270.000 57) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 270.000 270.000 58) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 270.000 270.000 59) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 270.000 270.000 60) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 270.000 270.000 61) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 270.000 270.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Pasien/Per Hari 36.000 28.800 2) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 36.000 28.800 3) Diet Per Tindakan 36.000 28.800 2. LAYANAN KELAS 2 a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 72.000 57.600 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 72.000 57.600 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 72.000 57.600 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 86.500 69.200 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 89.800 71.900 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 44.000 35.200 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 54.000 43.200 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 54.000 43.200 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 121.000 96.800 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 121.000 96.800 k) Reticulosit Per Pemeriksaan 86.500 69.200 l) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 48.900 39.200 m) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 120.000 96.000 n) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 186.000 148.800 o) CD4 (program) Per Pemeriksaan 54.000 43.200 p) Protein total Per Pemeriksaan 63.000 50.400 q) Albumin Per Pemeriksaan 64.000 51.200 r) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 73.000 58.400 s) Bilirubin total Per Pemeriksaan 67.000 53.600 t) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 68.000 54.400 u) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 65.000 52.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C v) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 65.000 52.000 w) Gamma GT Per Pemeriksaan 68.000 54.400 x) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 201.000 160.800 y) LDH Per Pemeriksaan 168.000 134.400 z) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 37.000 29.600 aa) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 37.000 29.600 ab) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 37.000 29.600 ac) HbA1C Per Pemeriksaan 202.000 161.600 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 66.000 52.800 b) Creatinin Per Pemeriksaan 68.000 54.400 c) Asam urat Per Pemeriksaan 65.000 52.000 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 65.000 52.000 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 77.000 61.600 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 86.000 68.800 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 67.000 53.600 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 145.000 116.000 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 73.000 58.400 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 63.000 50.400 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 55.000 44.000 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 78.000 62.400 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 167.000 133.600 8) Pemeriksaan hepatitis No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 69.000 55.200 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 159.000 127.200 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 111.000 88.800 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 105.000 84.000 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 77.000 61.600 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.294.000 1.035.200 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 429.000 343.200 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 78.000 62.400 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 444.000 355.200 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 367.500 294.000 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 367.500 294.000 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 111.000 88.800 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 111.000 88.800 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 111.000 88.800 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 111.000 88.800 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 111.000 88.800 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 73.000 58.400 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 171.000 136.800 c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 163.000 130.400 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 142.000 113.600 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 279.000 223.200 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 54.000 43.200 g) Troponin I Per Pemeriksaan 366.000 292.800 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 183.000 146.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C b) T4 Per Pemeriksaan 140.000 112.000 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 246.000 196.800 d) T3 Per Pemeriksaan 137.000 109.600 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 662.500 530.000 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 47.000 37.600 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 438.000 350.400 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 52.000 41.600 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 232.000 185.600 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 550.000 440.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 325.000 260.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 75.000 60.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 200.000 160.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 250.000 200.000 g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 325.000 260.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 125.000 100.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 175.000 140.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 250.000 200.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 350.000 280.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 450.000 360.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 650.000 520.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 75.000 60.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 200.000 160.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 450.000 360.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 400.000 320.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 350.000 280.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 800.000 640.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 425.000 340.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 425.000 340.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 425.000 340.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 425.000 340.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 1.700.000 1.360.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.275.000 1.020.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 425.000 340.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 425.000 340.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 425.000 340.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 425.000 340.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 425.000 340.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 50.000 40.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 75.000 60.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 800.000 640.000 ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 c) Pemberian Transfusi Darah Per Pemeriksaan 50.000 40.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 135.000 108.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 180.000 144.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 180.000 144.000 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 315.000 252.000 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 300.000 240.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 345.000 276.000 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 172.500 138.000 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 304.500 243.600 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 439.500 351.600 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 201.000 160.800 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 276.000 220.800 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 445.500 356.400 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 520.500 416.400 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 171.000 136.800 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 246.000 196.800 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 385.500 308.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 460.500 368.400 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 201.000 160.800 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 246.000 196.800 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 177.000 141.600 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 406.500 325.200 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 147.000 117.600 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 222.000 177.600 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 346.500 277.200 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 177.000 141.600 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 117.000 93.600 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (3) Humerus Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 258.000 206.400 (6) Manus Per Pemeriksaan 210.000 168.000 g) Extrimitas Bawah No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (6) Pedis Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 255.000 204.000 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 172.500 138.000 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 172.500 138.000 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 924.000 739.200 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 882.000 705.600 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 882.000 705.600 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 762.000 609.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g) Cystografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 882.000 705.600 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 882.000 705.600 o) Myelografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 r) HSG Per Pemeriksaan 882.000 705.600 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 250.100 200.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 300.000 240.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 270.000 216.000 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 720.000 576.000 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 247.500 198.000 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 990.000 792.000 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 765.000 612.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 315.000 252.000 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 270.000 216.000 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 720.000 576.000 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 720.000 576.000 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 720.000 576.000 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 855.000 684.000 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 495.000 396.000 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 180.000 144.000 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 765.000 612.000 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 250.000 200.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 225.000 180.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 652.500 522.000 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 297.000 237.600 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 247.500 198.000 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 405.000 324.000 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 315.000 252.000 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 607.500 486.000 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 315.000 252.000 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 500.000 400.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 405.000 324.000 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 720.000 576.000 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 200.000 160.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 945.600 756.500 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C b) Myelografi Per Pemeriksaan 800.400 640.400 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 952.800 762.300 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 926.400 741.200 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 760.800 608.700 f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 760.800 608.700 g) Follow trough Per Pemeriksaan 730.800 584.700 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 664.800 531.900 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 697.200 557.800 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 565.200 452.200 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 730.800 584.700 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 277.200 221.800 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 547.200 437.800 n) Syalografi Per Pemeriksaan 370.800 296.700 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 429.600 343.700 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 1.404.000 1.123.200 q) Mamografi Per Pemeriksaan 400.000 320.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 1.562.000 1.249.600 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 2.050.000 1.640.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 900.000 720.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 900.000 720.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 900.000 720.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 1.650.000 1.320.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 2.500.000 2.000.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 2.500.000 2.000.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 3.950.000 3.160.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 9.500.000 7.600.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Spirometri Per Pemeriksaan 46.000 36.800 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 54.000 43.200 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 308.000 246.400 d. REHABILITASI MEDIK 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 181.000 181.000 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 181.000 181.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 181.000 181.000 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 181.000 181.000 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 75.000 75.000 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 75.000 75.000 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 50.000 50.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 50.000 50.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 40.000 40.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 80.000 80.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 115.000 115.000 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 55.000 55.000 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 561.000 561.000 14) Laser Per Pemeriksaan 247.000 247.000 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 50.000 50.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 50.000 50.000 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 50.000 50.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 50.000 50.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 50.000 50.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 70.000 70.000 23) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 70.000 70.000 24) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 75.000 75.000 25) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 82.000 82.000 26) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 109.000 109.000 27) Perosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 444.000 444.000 28) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 444.000 444.000 29) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 569.000 569.000 30) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 200.000 200.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 31) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 200.000 200.000 32) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 689.000 689.000 33) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 689.000 689.000 34) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 50.000 50.000 35) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 444.000 444.000 36) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 200.000 200.000 37) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 200.000 200.000 38) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 200.000 200.000 39) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 300.000 300.000 40) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 300.000 300.000 41) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 300.000 300.000 42) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 300.000 300.000 43) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 44) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 45) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 300.000 300.000 46) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 47) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 48) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 49) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 50) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 51) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 52) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 53) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 54) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 55) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 56) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 300.000 300.000 57) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 300.000 300.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 58) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 300.000 300.000 59) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 300.000 300.000 60) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 300.000 300.000 61) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 300.000 300.000 e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Pasien/Per Hari 40.000 32.000 2) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 40.000 32.000 3) Diet Per Tindakan 40.000 32.000 3. LAYANAN KELAS 1 a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 86.400 69.200 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 86.400 69.200 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 86.400 69.200 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 103.800 83.100 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 107.800 86.300 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 52.800 42.300 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 145.200 116.200 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 145.200 116.200 k) Reticulosit Per Pemeriksaan 103.800 83.100 l) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 58.700 47.000 m) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 144.000 115.200 n) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 223.200 178.600 o) CD4 (program) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 p) Protein total Per Pemeriksaan 75.600 60.500 q) Albumin Per Pemeriksaan 76.800 61.500 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C r) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 87.600 70.100 s) Bilirubin total Per Pemeriksaan 80.400 64.400 t) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 81.600 65.300 u) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 78.000 62.400 v) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 78.000 62.400 w) Gamma GT Per Pemeriksaan 81.600 65.300 x) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 241.200 193.000 y) LDH Per Pemeriksaan 201.600 161.300 z) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 aa) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 ab) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 ac) HbA1C Per Pemeriksaan 242.400 194.000 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 79.200 63.400 b) Creatinin Per Pemeriksaan 81.600 65.300 c) Asam urat Per Pemeriksaan 78.000 62.400 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 78.000 62.400 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 92.400 74.000 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 103.200 82.600 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 80.400 64.400 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 174.000 139.200 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 87.600 70.100 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 75.600 60.500 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 66.000 52.800 6) Analisa urin No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 93.600 74.900 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 200.400 160.400 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 82.800 66.300 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 190.800 152.700 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 133.200 106.600 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 126.000 100.800 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 92.400 74.000 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.552.800 1.242.300 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 514.800 411.900 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 93.600 74.900 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 532.800 426.300 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 441.000 352.800 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 441.000 352.800 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 133.200 106.600 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 133.200 106.600 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 133.200 106.600 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 133.200 106.600 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 133.200 106.600 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 87.600 70.100 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 205.200 164.200 c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 195.600 156.500 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 170.400 136.400 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 334.800 267.900 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 g) Troponin I Per Pemeriksaan 439.200 351.400 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 219.600 175.700 b) T4 Per Pemeriksaan 168.000 134.400 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 295.200 236.200 d) T3 Per Pemeriksaan 164.400 131.600 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 795.000 636.000 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 56.400 45.200 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 525.600 420.500 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 62.400 50.000 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 278.400 222.800 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 660.000 528.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 390.000 312.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 90.000 72.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 240.000 192.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 300.000 240.000 g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 390.000 312.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 210.000 168.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 300.000 240.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 420.000 336.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 540.000 432.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 780.000 624.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 90.000 72.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 240.000 192.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 540.000 432.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 480.000 384.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 420.000 336.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 960.000 768.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 510.000 408.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 510.000 408.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 2.040.000 1.632.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.530.000 1.224.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 510.000 408.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 510.000 408.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 60.000 48.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 90.000 72.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 960.000 768.000 ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.100.000 880.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 c) Pemberian Transfusi Darah Per Pemeriksaan 50.000 40.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 162.000 129.600 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 216.000 172.800 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 216.000 172.800 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 288.000 230.400 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 378.000 302.400 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 378.000 302.400 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 360.000 288.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 414.000 331.200 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 207.000 165.600 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 365.400 292.400 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 527.400 422.000 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 241.200 193.000 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 331.200 265.000 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 534.600 427.700 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 624.600 499.700 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 205.200 164.200 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 295.200 236.200 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 462.600 370.100 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 552.600 442.100 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 241.200 193.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 295.200 236.200 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 212.400 170.000 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 302.400 242.000 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 487.800 390.300 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 176.400 141.200 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 266.400 213.200 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 415.800 332.700 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 212.400 170.000 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 140.400 112.400 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 198.000 158.400 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (3) Humerus Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 309.600 247.700 (6) Manus Per Pemeriksaan 252.000 201.600 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 306.000 244.800 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 334.800 267.900 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 298.800 239.100 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 306.000 244.800 (6) Pedis Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 306.000 244.800 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 207.000 165.600 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 207.000 165.600 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 1.108.800 887.100 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 914.400 731.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 1.058.400 846.800 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.202.400 962.000 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 1.058.400 846.800 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 914.400 731.600 g) Cystografi Per Pemeriksaan 914.400 731.600 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 914.400 731.600 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.202.400 962.000 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 1.058.400 846.800 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.202.400 962.000 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.202.400 962.000 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 914.400 731.600 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 1.058.400 846.800 o) Myelografi Per Pemeriksaan 914.400 731.600 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.202.400 962.000 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.202.400 962.000 r) HSG Per Pemeriksaan 1.058.400 846.800 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 300.100 240.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 360.000 288.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 324.000 259.200 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 486.000 388.800 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 864.000 691.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 297.000 237.600 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 1.188.000 950.400 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 918.000 734.400 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 378.000 302.400 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 324.000 259.200 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 864.000 691.200 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 453.600 362.900 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 432.000 345.600 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 864.000 691.200 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 864.000 691.200 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.026.000 820.800 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 594.000 475.200 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 972.000 777.600 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 432.000 345.600 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 972.000 777.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 1.620.000 1.296.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 216.000 172.800 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 291.600 233.300 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 918.000 734.400 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 300.000 240.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 783.000 626.400 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 356.400 285.200 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 297.000 237.600 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 486.000 388.800 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 486.000 388.800 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 378.000 302.400 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 486.000 388.800 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 729.000 583.200 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 324.000 259.200 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 378.000 302.400 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 378.000 302.400 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 648.000 518.400 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 600.000 480.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 486.000 388.800 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 864.000 691.200 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 648.000 518.400 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 240.000 192.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 1.134.800 907.800 b) Myelografi Per Pemeriksaan 960.500 768.400 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.143.400 914.700 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 1.111.700 889.400 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 913.000 730.400 f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 913.000 730.400 g) Follow trough Per Pemeriksaan 877.000 701.600 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 797.800 638.300 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 836.700 669.400 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 678.300 542.600 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 877.000 701.600 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 332.700 266.200 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 656.700 525.400 n) Syalografi Per Pemeriksaan 445.000 356.000 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 515.600 412.500 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 1.684.800 1.347.900 q) Mamografi Per Pemeriksaan 480.000 384.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 1.874.400 1.499.600 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 2.460.000 1.968.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.440.000 1.152.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 1.980.000 1.584.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 2.400.000 1.920.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 3.300.000 2.640.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 4.740.000 3.792.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 11.400.000 9.120.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 2.100.000 1.680.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 72.000 57.600 2) Spirometri Per Pemeriksaan 55.200 44.200 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 64.800 51.900 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 369.600 295.700 d. REHABILITASI MEDIK 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 217.200 217.200 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 217.200 217.200 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 217.200 217.200 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 217.200 217.200 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 90.000 90.000 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 90.000 90.000 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 60.000 60.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 60.000 60.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 48.000 48.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 96.000 96.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 138.000 138.000 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 66.000 66.000 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 673.200 673.200 14) Laser Per Pemeriksaan 296.400 296.400 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 60.000 60.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 72.000 72.000 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 72.000 72.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 60.000 60.000 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 60.000 60.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 60.000 60.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 84.000 84.000 23) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 84.000 84.000 24) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 90.000 90.000 25) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 98.400 98.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 26) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 130.800 130.800 27) Perosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 532.800 532.800 28) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 532.800 532.800 29) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 682.800 682.800 30) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 240.000 240.000 31) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 240.000 240.000 32) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 826.800 826.800 33) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 826.800 826.800 34) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 60.000 60.000 35) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 532.800 532.800 36) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 240.000 240.000 37) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 240.000 240.000 38) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 240.000 240.000 39) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 360.000 360.000 40) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 360.000 360.000 41) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 360.000 360.000 42) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 360.000 360.000 43) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 360.000 360.000 44) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 360.000 360.000 45) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 360.000 360.000 46) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 360.000 360.000 47) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 360.000 360.000 48) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 360.000 360.000 49) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 360.000 360.000 50) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 360.000 360.000 51) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 360.000 360.000 52) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 360.000 360.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 53) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 360.000 360.000 54) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 360.000 360.000 55) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 360.000 360.000 56) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 360.000 360.000 57) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 360.000 360.000 58) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 360.000 360.000 59) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 360.000 360.000 60) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 360.000 360.000 61) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 360.000 360.000 e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Pasien/Per Hari 60.000 48.000 2) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 60.000 48.000 3) Diet Per Tindakan 48.000 38.400 4. LAYANAN KELAS VIP a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 108.000 86.400 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 108.000 86.400 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 108.000 86.400 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 129.800 103.800 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 134.700 107.800 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 66.000 52.800 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 k) Reticulosit Per Pemeriksaan 129.800 103.800 l) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 73.400 58.700 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C m) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 180.000 144.000 n) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 279.000 223.200 o) CD4 (program) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 p) Protein total Per Pemeriksaan 94.500 75.600 q) Albumin Per Pemeriksaan 96.000 76.800 r) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 109.500 87.600 s) Bilirubin total Per Pemeriksaan 100.500 80.400 t) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 102.000 81.600 u) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 97.500 78.000 v) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 97.500 78.000 w) Gamma GT Per Pemeriksaan 102.000 81.600 x) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 301.500 241.200 y) LDH Per Pemeriksaan 252.000 201.600 z) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 aa) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 ab) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 ac) HbA1C Per Pemeriksaan 303.000 242.400 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 99.000 79.200 b) Creatinin Per Pemeriksaan 102.000 81.600 c) Asam urat Per Pemeriksaan 97.500 78.000 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 97.500 78.000 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 115.500 92.400 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 129.000 103.200 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 100.500 80.400 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 217.500 174.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 109.500 87.600 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 94.500 75.600 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 82.500 66.000 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 117.000 93.600 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 250.500 200.400 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 103.500 82.800 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 238.500 190.800 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 166.500 133.200 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 157.500 126.000 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 115.500 92.400 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.941.000 1.552.800 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 643.500 514.800 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 117.000 93.600 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 666.000 532.800 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 551.300 441.000 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 551.300 441.000 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 166.500 133.200 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 166.500 133.200 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 166.500 133.200 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 166.500 133.200 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 166.500 133.200 11) Pemeriksaan imunoserologi No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) Widal Per Pemeriksaan 109.500 87.600 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 256.500 205.200 c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 244.500 195.600 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 213.000 170.400 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 418.500 334.800 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 g) Troponin I Per Pemeriksaan 549.000 439.200 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 274.500 219.600 b) T4 Per Pemeriksaan 210.000 168.000 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 369.000 295.200 d) T3 Per Pemeriksaan 205.500 164.400 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 993.800 795.000 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 70.500 56.400 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 657.000 525.600 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 78.000 62.400 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 348.000 278.400 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 825.000 660.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 487.500 390.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 112.500 90.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C e) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 300.000 240.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 375.000 300.000 g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 487.500 390.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 187.500 150.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 262.500 210.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 375.000 300.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 525.000 420.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 675.000 540.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 975.000 780.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 112.500 90.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 300.000 240.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 675.000 540.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 600.000 480.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 525.000 420.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 637.500 510.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 637.500 510.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 2.550.000 2.040.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.912.500 1.530.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 637.500 510.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 75.000 60.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 112.500 90.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.250.000 1.000.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 c) Pemberian Transfusi Darah Per Pemeriksaan 70.000 56.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 202.500 162.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 270.000 216.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 270.000 216.000 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 472.500 378.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 472.500 378.000 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 450.000 360.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 517.500 414.000 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 258.800 207.000 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 456.800 365.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 659.300 527.400 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 301.500 241.200 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 414.000 331.200 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 668.300 534.600 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 780.800 624.600 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 369.000 295.200 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 578.300 462.600 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 690.800 552.600 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 301.500 241.200 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 369.000 295.200 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 265.500 212.400 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 378.000 302.400 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 609.800 487.800 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 220.500 176.400 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 333.000 266.400 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 519.800 415.800 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 265.500 212.400 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 175.500 140.400 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (2) Shoulder Joint No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (3) Humerus Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 387.000 309.600 (6) Manus Per Pemeriksaan 315.000 252.000 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 382.500 306.000 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 382.500 306.000 (6) Pedis Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 382.500 306.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 258.800 207.000 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 258.800 207.000 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 1.386.000 1.108.800 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 g) Cystografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 o) Myelografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 r) HSG Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 375.100 300.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 450.000 360.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 405.000 324.000 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 607.500 486.000 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 371.300 297.000 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 1.485.000 1.188.000 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 1.147.500 918.000 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 675.000 540.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 472.500 378.000 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 405.000 324.000 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 675.000 540.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 567.000 453.600 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.282.500 1.026.000 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 742.500 594.000 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 364.500 291.600 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 675.000 540.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.147.500 918.000 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 375.000 300.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 337.500 270.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 978.800 783.000 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 445.500 356.400 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 371.300 297.000 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 607.500 486.000 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 607.500 486.000 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 607.500 486.000 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 472.500 378.000 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 607.500 486.000 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 911.300 729.000 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 472.500 378.000 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 750.000 600.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 607.500 486.000 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 472.500 378.000 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 300.000 240.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 1.418.400 1.134.800 b) Myelografi Per Pemeriksaan 1.200.600 960.500 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.429.200 1.143.400 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 1.389.600 1.111.700 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 g) Follow trough Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 997.200 797.800 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.045.800 836.700 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 847.800 678.300 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 415.800 332.700 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 820.800 656.700 n) Syalografi Per Pemeriksaan 556.200 445.000 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 644.400 515.600 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 2.106.000 1.684.800 q) Mamografi Per Pemeriksaan 600.000 480.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 2.343.000 1.874.400 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 3.075.000 2.460.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 2.475.000 1.980.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 2.625.000 2.100.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 2.625.000 2.100.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 3.750.000 3.000.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 3.750.000 3.000.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 4.125.000 3.300.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 4.125.000 3.300.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 4.125.000 3.300.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 5.925.000 4.740.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 14.250.000 11.400.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 2.625.000 2.100.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 90.000 72.000 2) Spirometri Per Pemeriksaan 69.000 55.200 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 81.000 64.800 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 462.000 369.600 d. REHABILITASI MEDIK 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 271.500 271.500 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 271.500 271.500 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 271.500 271.500 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 271.500 271.500 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 112.500 112.500 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 112.500 112.500 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 75.000 75.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 75.000 75.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 60.000 60.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 120.000 120.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 172.500 172.500 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 82.500 82.500 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 841.500 841.500 14) Laser Per Pemeriksaan 370.500 370.500 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 75.000 75.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 90.000 90.000 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 90.000 90.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 75.000 75.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 75.000 75.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 75.000 75.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 75.000 75.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 105.000 105.000 23) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 105.000 105.000 24) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 112.500 112.500 25) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 123.000 123.000 26) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 163.500 163.500 27) Perosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 666.000 666.000 28) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 666.000 666.000 29) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 853.500 853.500 30) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 31) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 32) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 1.033.500 1.033.500 33) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 1.033.500 1.033.500 34) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 75.000 75.000 35) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 666.000 666.000 36) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 300.000 300.000 37) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 300.000 300.000 38) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 300.000 300.000 39) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 450.000 450.000 40) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 450.000 450.000 41) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 450.000 450.000 42) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 450.000 450.000 43) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 44) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 45) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 450.000 450.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 46) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 47) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 48) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 450.000 450.000 49) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 50) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 51) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 52) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 53) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 54) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 55) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 56) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 450.000 450.000 57) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 450.000 450.000 58) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 450.000 450.000 59) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 450.000 450.000 60) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 450.000 450.000 61) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 450.000 450.000 e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Pasien/Per Hari 80.000 64.000 2) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 80.000 64.000 3) Diet Per Tindakan 80.000 64.000 5. LAYANAN NON KELAS a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 108.000 86.400 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 108.000 86.400 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 108.000 86.400 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 129.800 103.800 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 134.700 107.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 66.000 52.800 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 181.500 145.200 k) Reticulosit Per Pemeriksaan 129.800 103.800 l) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 73.400 58.700 m) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 180.000 144.000 n) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 279.000 223.200 o) CD4 (program) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 p) Protein total Per Pemeriksaan 94.500 75.600 q) Albumin Per Pemeriksaan 96.000 76.800 r) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 109.500 87.600 s) Bilirubin total Per Pemeriksaan 100.500 80.400 t) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 102.000 81.600 u) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 97.500 78.000 v) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 97.500 78.000 w) Gamma GT Per Pemeriksaan 102.000 81.600 x) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 301.500 241.200 y) LDH Per Pemeriksaan 252.000 201.600 z) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 aa) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 ab) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 55.500 44.400 ac) HbA1C Per Pemeriksaan 303.000 242.400 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 99.000 79.200 b) Creatinin Per Pemeriksaan 102.000 81.600 c) Asam urat Per Pemeriksaan 97.500 78.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 97.500 78.000 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 115.500 92.400 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 129.000 103.200 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 100.500 80.400 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 217.500 174.000 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 109.500 87.600 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 94.500 75.600 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 82.500 66.000 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 117.000 93.600 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 250.500 200.400 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 103.500 82.800 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 238.500 190.800 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 166.500 133.200 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 157.500 126.000 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 115.500 92.400 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.941.000 1.552.800 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 643.500 514.800 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 117.000 93.600 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 666.000 532.800 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 551.300 441.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 551.300 441.000 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 166.500 133.200 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 166.500 133.200 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 166.500 133.200 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 166.500 133.200 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 166.500 133.200 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 109.500 87.600 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 256.500 205.200 c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 244.500 195.600 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 213.000 170.400 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 418.500 334.800 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 81.000 64.800 g) Troponin I Per Pemeriksaan 549.000 439.200 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 274.500 219.600 b) T4 Per Pemeriksaan 210.000 168.000 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 369.000 295.200 d) T3 Per Pemeriksaan 205.500 164.400 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 993.800 795.000 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 70.500 56.400 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 657.000 525.600 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 78.000 62.400 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 348.000 278.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 825.000 660.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 487.500 390.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 112.500 90.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 300.000 240.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 375.000 300.000 g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 487.500 390.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 187.500 150.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 262.500 210.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 375.000 300.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 525.000 420.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 675.000 540.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 975.000 780.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 112.500 90.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 300.000 240.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 675.000 540.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 600.000 480.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 525.000 420.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 637.500 510.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 637.500 510.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 2.550.000 2.040.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.912.500 1.530.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 637.500 510.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 637.500 510.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 75.000 60.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 112.500 90.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.250.000 1.000.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 c) Pemberian Transfusi Darah Per Pemeriksaan 70.000 56.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 202.500 162.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 270.000 216.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 270.000 216.000 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 472.500 378.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 472.500 378.000 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 450.000 360.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 517.500 414.000 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 258.800 207.000 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 456.800 365.400 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 659.300 527.400 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 301.500 241.200 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 414.000 331.200 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 668.300 534.600 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 780.800 624.600 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 369.000 295.200 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 578.300 462.600 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 690.800 552.600 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 301.500 241.200 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 369.000 295.200 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 265.500 212.400 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 378.000 302.400 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 609.800 487.800 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 220.500 176.400 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 333.000 266.400 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 519.800 415.800 e) Pelvis / Coxae No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 265.500 212.400 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 175.500 140.400 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 247.500 198.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (3) Humerus Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 387.000 309.600 (6) Manus Per Pemeriksaan 315.000 252.000 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 382.500 306.000 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 418.500 334.800 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 373.500 298.800 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 382.500 306.000 (6) Pedis Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 382.500 306.000 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 258.800 207.000 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 258.800 207.000 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 1.386.000 1.108.800 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 g) Cystografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 o) Myelografi Per Pemeriksaan 1.143.000 914.400 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.503.000 1.202.400 r) HSG Per Pemeriksaan 1.323.000 1.058.400 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 375.100 300.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 450.000 360.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 405.000 324.000 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 607.500 486.000 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 371.300 297.000 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 1.485.000 1.188.000 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 1.147.500 918.000 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 675.000 540.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 300.000 240.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 472.500 378.000 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 405.000 324.000 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 675.000 540.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 567.000 453.600 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.282.500 1.026.000 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 742.500 594.000 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.215.000 972.000 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 2.025.000 1.620.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 364.500 291.600 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 675.000 540.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.147.500 918.000 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 375.000 300.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 750.000 600.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 337.500 270.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 978.800 783.000 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 445.500 356.400 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 371.300 297.000 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 607.500 486.000 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 607.500 486.000 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 607.500 486.000 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 472.500 378.000 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 607.500 486.000 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 911.300 729.000 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 472.500 378.000 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 472.500 378.000 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 750.000 600.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 607.500 486.000 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 1.080.000 864.000 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 810.000 648.000 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 472.500 378.000 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 300.000 240.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 1.418.400 1.134.800 b) Myelografi Per Pemeriksaan 1.200.600 960.500 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.429.200 1.143.400 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 1.389.600 1.111.700 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 1.141.200 913.000 g) Follow trough Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 997.200 797.800 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 1.045.800 836.700 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 847.800 678.300 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 1.096.200 877.000 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 415.800 332.700 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 820.800 656.700 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C n) Syalografi Per Pemeriksaan 556.200 445.000 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 644.400 515.600 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 2.106.000 1.684.800 q) Mamografi Per Pemeriksaan 600.000 480.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 2.343.000 1.874.400 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 3.075.000 2.460.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 2.250.000 1.800.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.800.000 1.440.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 2.475.000 1.980.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 3.000.000 2.400.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 2.625.000 2.100.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 2.625.000 2.100.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 3.750.000 3.000.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 3.750.000 3.000.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 4.125.000 3.300.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 4.125.000 3.300.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 4.125.000 3.300.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 5.925.000 4.740.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 14.250.000 11.400.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 2.625.000 2.100.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 90.000 72.000 2) Spirometri Per Pemeriksaan 69.000 55.200 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 81.000 64.800 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 462.000 369.600 d. REHABILITASI MEDIK 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 271.500 271.500 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 271.500 271.500 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 271.500 271.500 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 271.500 271.500 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 112.500 112.500 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 112.500 112.500 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 75.000 75.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 75.000 75.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 60.000 60.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 120.000 120.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 172.500 172.500 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 82.500 82.500 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 841.500 841.500 14) Laser Per Pemeriksaan 370.500 370.500 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 75.000 75.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 90.000 90.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 90.000 90.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 75.000 75.000 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 75.000 75.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 75.000 75.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 75.000 75.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 105.000 105.000 23) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 105.000 105.000 24) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 112.500 112.500 25) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 123.000 123.000 26) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 163.500 163.500 27) Perosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 666.000 666.000 28) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 666.000 666.000 29) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 853.500 853.500 30) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 31) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 32) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 1.033.500 1.033.500 33) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 1.033.500 1.033.500 34) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 75.000 75.000 35) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 666.000 666.000 36) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 300.000 300.000 37) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 300.000 300.000 38) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 300.000 300.000 39) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 450.000 450.000 40) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 450.000 450.000 41) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 450.000 450.000 42) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 450.000 450.000 43) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 44) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 45) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 450.000 450.000 46) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 450.000 450.000 47) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 48) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 450.000 450.000 49) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 50) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 51) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 52) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 53) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 54) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 55) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 450.000 450.000 56) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 450.000 450.000 57) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 450.000 450.000 58) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 450.000 450.000 59) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 450.000 450.000 60) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 450.000 450.000 61) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 450.000 450.000 e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Pasien/Per Hari 80.000 64.000 2) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 80.000 64.000 3) Diet Per Tindakan 80.000 64.000 C. LAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1. TARIF FARMASI a. UMUM 1) Obat Generik Per Obat/Persediaan (HNA+PPN) + Margin maks 25% (HNA+PPN) + Margin maks 25% 2) Obat Non Generik Per Obat/Persediaan 3) Alat Kesehatan Per Buah 4) Obat Bebas Per Obat/Persediaan b. KHUSUS 1) Obat Kanker Per Obat/Persediaan (HNA+PPN) + Margin maks 30% (HNA+PPN) + Margin maks 30% 2) Obat Darurat Per Obat/Persediaan No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2. TARIF KESEHATAN LAINNYA a. SURAT KETERANGAN SEHAT Per 1 Surat 50.000 40.000 b. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Per 1 Surat 50.000 40.000 c. SURAT KETERANGAN DIAGNOSA, RESUME MEDIS 1) Dokter Umum Per 1 Surat 50.000 40.000 2) Dokter Spesialis Per 1 Surat 100.000 80.000 d. SURAT KETERANGAN ASURANSI, VISUM ET REPERTUM 1) Dokter Umum Per 1 Surat 50.000 40.000 2) Dokter Spesialis Per 1 Surat 100.000 80.000 3. LAYANAN LAIN-LAIN a. PRAKTIK / MAGANG SLTA 1) Praktik Kerja Lapangan / PKL Setingkat SLTA Per Orang/Per Minggu 25.000 20.000 2) Biaya Sarana PKL/minggu Per Minggu 25.000 20.000 b. PRAKTIK / MAGANG 1) Diploma III per orang/minggu Per Orang/Per Minggu 100.000 80.000 2) Diploma IV / S1 per orang/minggu Per Orang/Per Minggu 150.000 120.000 3) S2 per orang/minggu Per Orang/Per Minggu 250.000 200.000 4) S3 per orang/minggu Per Orang/Per Minggu 500.000 400.000 5) Biaya Sarana PKL/minggu Per Minggu 75.000 60.000 c. PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN 1) Diploma III per orang/bulan Per Orang/Per Bulan 300.000 240.000 2) Diploma IV / S1 per orang/bulan Per Orang/Per Bulan 400.000 320.000 3) S2 per orang/bulan Per Orang/Per Bulan 450.000 360.000 4) S3 per orang/bulan Per Orang/Per Bulan 500.000 400.000 d. KUNJUNGAN / STUDI BANDING 1) Instansi per orang/kunjungan/hari Per Orang/Per Hari 250.000 200.000 2) Mahasiswa per orang/kunjungan/hari Per Orang/Per Hari 150.000 120.000 3) Makan Besar Per Paket 100.000 80.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Snack (makanan kecil) Per Paket 50.000 40.000 e. PENGGUNAAN UNTUK SEMINAR / PRESENTASI ILMIAH Per Kegiatan 300.000 240.000 f. PEMAKAIAN ALAT – ALAT 1) LCD Proyektor 1 buah Per Kegiatan 250.000 200.000 2) Layar LCD 1 buah Per Kegiatan 125.000 100.000 g. PENGGUNAAN GEDUNG 1) Aula Per 8 Jam 250.000 200.000 h. MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH 1) Mobil Ambulance a) Dalam Kota Per 1 Kali 500.000 400.000 b) Luar Kota (1) Tarif Dasar Per 1 Kali 125.000 100.000 (2) Penambahan per KM Per KM 10.000 8.000 (3) Penambahan Biaya Inap Per Hari 50.000 40.000 2) Mobil Jenazah a) Dalam Kota Per 1 Kali 500.000 400.000 b) Luar Kota (1) Tarif Dasar Per 1 Kali 125.000 100.000 (2) Penambahan per KM Per KM 10.000 8.000 (3) Penambahan Biaya Inap Per Hari 50.000 40.000 3) Sewa Paket Ambulance ( Dalam Kota ) Per 1 Kali 500.000 400.000 i. PERAWATAN JENAZAH 1) Jasa memandikan jenazah muslim dan kain kafan Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 2) Jasa memandikan jenazah non muslim Per Tindakan 800.000 640.000 3) Jasa memandikan jenazah usia 0 sampai kurang dari 1 tahun Per Tindakan 800.000 640.000 4) Jasa memandikan jenazah usia 1 tahun sampai 5 tahun Per Tindakan 1.300.000 1.040.000 5) Penggunaan Formalin Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 6) Peti mati Kualitas A Per Buah 2.000.000 1.600.000 No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 7) Peti mati Kualitas B Per Buah 1.500.000 1.200.000 j. BIAYA PENGURUSAN ADMINISTRASI KLAIM ASURANSI DENGAN RESUME DOKTER Per 1 Surat 50.000 40.000 k. BIAYA PENGURUSAN ADMINISTRASI KLAIM ASURANSI TANPA RESUME DOKTER Per 1 Surat 20.000 16.000 l. ASURANSI LAIN-LAIN Sesuai MoU/PKS / Peraturan Perundang-undangan yang berlaku m. PEMANFAATAN ASET MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI

Peraturan Menteri Nomor 36 Tahun 2024 tentang RPMK tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak yang Berlaku pada Rumah Sakit di Lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6