Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2015.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2015 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd BAMBANG P.S. BRODJONEGORO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2015 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA
FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA /JAMINAN KEMATIAN *) PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA BULAN ....... TAHUN ... (1) No Peserta Jumlah Gaji Pokok Persentase Iuran Jumlah Tagihan Pangkat Jumlah Peserta
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7) 1 Tamtama 2 Bintara 3 Perwira Pertama 4 Perwira Menengah 5 Perwira Tinggi Jumlah LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IURAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Jakarta,..................... (8) .................................
(9) ................................
(10) ................................
(11) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi bulan dan tahun berkenaan
(2) Diisi nomor urut
(3) Diisi pangkat Peserta Program
(4) Diisi jumlah Peserta Program per pangkat
(5) Diisi jumlah Gaji pokok per pangkat
(6) Diisi persentase nilai Iuran
(7) Diisi hasil perkalian antara jumlah pada angka
(5) dengan persentase nilai iuran angka (6)
(8) Diisi tanggal, bulan, dan tahun
(9) Diisi nama pengelola program Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*)
(10) Diisi nama jabatan penandatangan
(11) Diisi nama dan tanda tangan disertai cap dinas di atas materai sesuai ketentuan *) Coret yang tidak perlu MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, BAMBANG P.S. BRODJONEGORO
FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN *) ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BULAN ....... TAHUN ... (1) No Peserta Jumlah Persentase Jumlah Tagihan LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IURAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Pangkat Jumlah Peserta Gaji Pokok Iuran
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7) 1 Tamtama 2 Bintara 3 Perwira Pertama 4 Perwira Menengah 5 Perwira Tinggi Jumlah Jakarta,....................... (8) .................................... (9) ................................... (10) ................................... (11) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi bulan dan tahun berkenaan
(2) Diisi nomor urut
(3) Diisi pangkat Peserta Program
(4) Diisi jumlah Peserta Program per pangkat
(5) Diisi jumlah Gaji pokok per pangkat
(6) Diisi persentase nilai Iuran
(7) Diisi hasil perkalian antara jumlah pada angka
(5) dengan persentase nilai iuran angka (6)
(8) Diisi tanggal, bulan, dan tahun
(9) Diisi nama pengelola program Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*)
(10) Diisi nama jabatan penandatangan
(11) Diisi nama dan tanda tangan disertai cap dinas di atas materai sesuai ketentuan *) Coret yang tidak perlu LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IURAN JAMINAN KEMATIAN BAGI MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, BAMBANG P.S. BRODJONEGORO
FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN *) PEGAWAI ASN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN PEGAWAI ASN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BULAN ....... TAHUN ... (1) No Peserta Jumlah Gaji Pokok Persentase Iuran Jumlah Tagihan Gol/Kelas Jabatan Jumlah Peserta
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7) 1 2 3 4 Jumlah Jakarta,........................... (8) ........................................ (9)
....................................... (10) ....................................... (11) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN PEGAWAI ASN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN PEGAWAI ASN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi bulan dan tahun berkenaan
(2) Diisi nomor urut
(3) Diisi golongan/kelas jabatan Peserta Program
(4) Diisi jumlah Peserta Program per pangkat
(5) Diisi jumlah Gaji pokok per pangkat
(6) Diisi persentase nilai Iuran
(7) Diisi hasil perkalian antara jumlah pada angka
(5) dengan persentase nilai iuran angka (6)
(8) Diisi tanggal, bulan, dan tahun
(9) Diisi nama pengelola program Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*)
(10) Diisi nama jabatan penandatangan
(11) Diisi nama dan tanda tangan disertai cap dinas di atas materai sesuai ketentuan *) Coret yang tidak perlu MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, BAMBANG P.S. BRODJONEGORO
FORMAT REKAPITULASI DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN *) BULAN ....... TAHUN ... (1) No Peserta Jumlah Peserta Jumlah Gaji Pokok Persentase Jumlah Tagihan LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IURAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA
Iuran
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7) 1 Prajurit Tentara Nasional INDONESIA 2 Anggota Kepolisian Negara
3 Pegawai ASN Kementerian Pertahanan dan Pegawai ASN Kepolisian Negara
Jumlah Jakarta,....................... (8) .................................... (9) ................................... (10) ................................... (11) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI DAFTAR PERHITUNGAN DANA IURAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi bulan dan tahun berkenaan
(2) Diisi nomor urut
(3) Diisi jenis-jenis Peserta program
(4) Diisi jumlah total Peserta per jenis Peserta program
(5) Diisi jumlah total gaji pokok per jenis Peserta program
(6) Diisi persentase nilai Iuran
(7) Diisi hasil perkalian antara jumlah pada angka
(5) dengan persentase nilai iuran angka (6)
(8) Diisi tanggal, bulan, dan tahun
(9) Diisi nama badan penyelenggara program jaminan
(10) Diisi nama jabatan penandatangan
(11) Diisi nama dan tanda tangan disertai cap dinas di atas materai sesuai ketentuan LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, BAMBANG P.S. BRODJONEGORO
FORMAT KUITANSI/TANDA TERIMA Tahun Anggaran : …………………………… (1) Nomor Bukti :……………………………. (2) Kode Akun :……………………………. (3) KUITANSI TANDA TERIMA Sudah terima dari :
…………………………………………………….
(4) Jumlah Uang :
…………………………………………………….
(5) (…………………………………………………...)
(6) Untuk Pembayaran :
…………………………………………………...
(7) Jakarta,……………………...............
(8) PT. ASABRI (Persero) ………………………………...............
(9) …….…………………….................... (10) .……………………………….............. (11) ..…………………………….............… (12) Setuju dibayar:
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen,
…………………………………………. (13) …………………………………………. (14) …………………………………………. (15) PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI/TANDA TERIMA NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi tahun anggaran berkenan
(2) Diisi nomor urut kuitansi
(3) Diisi kode akun tagihan lengkap dengan kode kegiatan, kode output, dan kode mata anggaran (xxxx.xxx.xxxxxx) dapat lebih dari satu mata anggaran
(4) Diisi nama satker yang bersangkutan
(5) Diisi jumlah uang dengan angka
(6) Diisi jumlah uang dengan huruf
(7) Diisi uraian pembayaran, misalnya:
a. Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja Bulan Januari 2016
b. Belanja Iuran Jaminan Kematian Bulan Januari 2016
(8) Diisi tanggal penerbitan kuitansi
(9) Diisi jabatan penandatangan kuitansi
(10) Diisi tandatangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai ketentuan
(11) Diisi nama lengkap penandatangan kuitansi
(12) Diisi nomor induk pegawai penandatangan kuitansi
(13) Diisi tanda tangan disertai cap dinas Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen
(14) Diisi nama lengkap penandatangan setuju bayar
(15) Diisi NIP penandatangan setuju bayar Menteri Keuangan, FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IURAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, BAMBANG P.S. BRODJONEGORO
KOP SURAT PENGELOLA PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA / JAMINAN KEMATIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor: ……… (1) Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
…………………………………….. (2) Jabatan :
…………………………………….. (3) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. atas pencairan dana APBN sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor:
.......…….. (4), tanggal ……………………. (5), sejumlah Rp. ………………….. (6) (.......................) (7) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukkannya;
2. selaku penanggung jawab kegiatan, kami bertanggung jawab penuh atas pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) kepada penerima yang berhak;
3. apabila di akhir tahun anggaran terdapat kelebihan pencairan dana APBN dibandingkan dengan pelaksanaan pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 1, kami bersedia untuk menyetor kelebihan dimaksud ke kas Negara; dan
4. bukti-bukti pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik- baiknya guna melengkapi administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Jakarta,………………………… (8) PT ASABRI (Persero) ……………………………………
(9) …………………………………...
(10) ……………………………………
(11) …………………………………… (12) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nomor urut SPTJM
(2) Diisi nama lengkap pembuat SPTJM
(3) Diisi jabatan pembuatan SPTJM
(4) Diisi nomor kuitansi berkenaan
(5) Diisi tanggal kuitansi berkenaan
(6) Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan
(7) Diisi jumlah uang dengan huruf
(8) Diisi tanggal penerbitan SPTJM
(9) Diisi jabatan penandatangan SPTJM
(10) Diisi tanda tangan disertai dengan stempel dinas diatas materai sesuai ketentuan
(11) Diisi nama lengkap penandatangan SPTJM
(12) Diisi nomor induk pegawai penandatangan SPTJM MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, BAMBANG P.S. BRODJONEGORO
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) Nomor:……………………………… (1) Satuan Kerja :
..…………..………….........…
(2) Kode Satuan Kerja :
……………………….........…
(3) Nomor/Tanggal DIPA :
……………………………......
(4) Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Perbendaharaan, LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IURAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA
menyatakan bahwa dana Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) dengan rincian sebagai berikut:
Kode Keg, Output, MA Nilai (dalam rupiah) Nomor dan Tanggal Kuitansi SPTJM
(5)
(6)
(7)
(8) disalurkan kepada PT. ASABRI (Persero) untuk pembayaran ... (9) bulan (10) ... berdasarkan SPTJM pembayaran tersebut menjadi tanggung jawab PT.
ASABRI (Persero).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Jakarta,………………… (11) Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen …………………………… (12) ………......……………… (13) …………………………... (14) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nomor urut SPTB
(2) Diisi nama satuan kerja pembuat SPTB
(3) Diisi kode satuan kerja pembuat SPTB
(4) Diisi nomor dan tanggal DIPA
(5) Diisi kode akun tagihan lengkap dengan kegiatan, output, dan mata anggaran (xxxx.xxx.xxxxxx), dapat lebih dari satu mata anggaran
(6) Diisi jumlah uang untuk mata anggaran berkenaan
(7) Diisi nomor dan tanggal kuitansi berkenaan
(8) Diisi nomor dan tanggal SPT JM berkenaan
(9) Diisi jenis belanja yang dinyatakan dalam SPTJM, misalnya:
a. Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bulan Januari 2016
b. Belanja Iuran Jaminan Kematian bulan Januari 2016
(10) Diisi bulan dan tahun yang dibayarkan
(11) Diisi tanggal penerbitan SPTB
(12) Diisi tanda tangan disertai stempel dinas diatas materai sesuai ketentuan
(13) Diisi nama lengkap penandatangan SPTB
(14) Diisi NIP penandatangan SPTB MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, BAMBANG P.S. BRODJONEGORO LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN IURAN JAMINAN KEMATIAN BAGI
BERITA ACARA REKONSILIASI BELANJA IURAN JAMINAN KECELAKAAN KERJA/ JAMINAN KEMATIAN *) TRIWULAN ... TAHUN ...
ANTARA KUASA PENGGUNA ANGGARAN DAN PT ASABRI (PERSERO) Nomor:…………………………………………….
Pada hari ini, … tanggal … bulan ...
di … telah dilaksanakan rekonsiliasi/perhitungan kembali Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) Triwulan ... Tahun Anggaran ... antara Kuasa Pengguna Anggaran dan PT ASABRI (PERSERO).
Materi perhitungan belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) adalah perbandingan antara pencairan dana Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) dengan dana Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) yang seharusnya diterima berdasarkan realisasi data Peserta sebagai berikut:
1. Pencairan dana belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*)
a. SPM/SP2D-bulan ...
Rp.
b. SPM/SP2D-bulan ...
Rp.
c. SPM/SP2D-bulan ...
Rp.
Jumlah pencairan belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) Triwulan ... Tahun ...
Rp.
2. Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) yang seharusnya diterima berdasarkan realisasi data Peserta
a. Bulan … Rp.
b. Bulan … Rp.
c. Bulan … Rp.
Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) Triwulan … Tahun ...
Rp.
3. Kelebihan/kekurangan*) pencairan dana Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) Triwulan … Tahun ... Rp.
4. Rincian kelebihan/kekurangan*) pencairan Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) tersaji dalam lampiran Berita Acara ini.
5. Apabila di kemudian hari terhadap hasil rekonsiliasi masih terdapat selisih perhitungan sebagai akibat perbedaan data, berita acara yang telah ditetapkan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Berdasarkan hasil perhitungan tersebut di atas, PT ASABRI (Persero) wajib:
a. memperhitungkan kelebihan/kekurangan*) pencairan dana Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian Triwulan ... Tahun ... dengan pencairan dana luran Jaminan Kecelakaan Kerja/Jaminan Kematian*) triwulan berikutnya;
atau
b. menyetorkan kelebihan pencairan dimaksud ke rekening kas negara dalam hal rekonsiliasi merupakan rekonsiliasi akhir tahun.
….,… Kuasa Pengguna Anggaran/PPK PT. ASABRI (Persero) ……………………………………… ....................................
……………………………………… ....................................
NIP………………………………… .....................................
*) Coret yang tidak perlu MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, BAMBANG P.S. BRODJONEGOROwww.peraturan.go.id