Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2016 April 2012 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttdttd ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 Januari 2017 3 April2012 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ttd ttd .
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 237/PMK.02/2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA
FORMAT LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA
A.
Format Halaman Depan B.
Format Profil C.
Format Daftar Isi D.
Format Neraca E.
Format Laba Rugi (1) F.
Format Laba Rugi (2) G.
Format Laba Rugi (3) H.
Format Laporan Arus Kas I.
Format Laporan Perubahan Modal J.
Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (1) K.
Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (2) L.
Format Laporan Rasio Diklat M. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (1) N.
Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (2) O.
Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (3) P.
Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (4) Q.
Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (5) R.
Format Laporan Rincian A-1 Deposito pada Bank S.
Format Laporan Rincian B-1 Saham T.
Format Laporan Rincian C-1 Obligasi U.
Format Laporan Rincian C-2 Obligasi dengan Mata Uang Asing V.
Format Laporan Rincian D-1 Sukuk W. Format Laporan Rincian E-1 Surat Berharga Negara X.
Format Laporan Rincian F-1 Medium Term Notes Y.
Format Laporan Rincian G-1 Utang Subordinasi Z.
Format Laporan Rincian H-1 Reksa Dana (1) AA. Format Laporan Rincian I-1 Reksa Dana (2) BB. Format Laporan Rincian J-1 Reksa Dana (3) CC. Format Laporan Rincian K-1 Reksa Dana (4)
DD. Format Laporan Rincian L-1 Efek Beragun Aset EE. Format Laporan Rincian M-1 Unit Penyertaan Real Estat FF. Format Laporan Rincian N-1 Penyertaan Langsung GG. Format Laporan Rincian O-1 Tanah Dan Bangunan HH. Format Laporan Rincian P-1 Piutang Iuran (1) II.
Format Laporan Rincian Q-1 Piutang Iuran (2) JJ. Format Laporan Rincianrincian R-1 Piutang Investasi KK. Format Laporan Rincian S-1 Piutang Hasil Investasi LL. Format Laporan Rincian T-1 Tanah, Bangunan Dengan Hak Strata (Strata Title) Atau Tanah Dengan Bangunan MM. Format Laporan Rincian U-1 Utang Klaim NN. Format Laporan Rincian V-1 Utang Investasi OO. Format Laporan Rincian W-1 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan PP. Format Laporan Rincian X-1 Cadangan Teknis QQ. Format Laporan Rincian Y-1 Kewajiban Jangka Pendek Yang Masih Harus Dibayar RR. Format Laporan Rincian Z-1 Pendapatan Premi SS. Format Laporan Rincian Aa-1 Hasil Investasi TT. Format Laporan Rincian Ab-1 Beban Klaim Dan Manfaat (1) UU. Format Laporan Rincian Ab-2 Beban Klaim Dan Manfaat (2) VV. Format Laporan Rincian Ac-1 Kekayaan Dan Kewajiban Lancar WW. Format Laporan Rincian Ad-1 Perkembangan Portepel
A. FORMAT HALAMAN DEPAN
Kepada Yth. Direktur Jenderal Anggaran
Kementerian Keuangan
Gedung Sutikno Slamet Lantai 12
Jalan Dr. Wahidin Nomor 1
Jakarta – 10710
LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *)
PENGELOLA PROGRAM
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
FORMAT PROFIL
LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *)
1 Nama Perusahaan :
2 Alamat lengkap :
3 Telepon dan Fax.
:
4 E-mail :
5 NPWP :
6 No. & Tgl Izin Usaha :
7 Jumlah Cabang/ Perwakilan :
8 Auditor Eksternal :
9 Pemegang Saham :
Nama Pemegang Saham Kepemilikan Saham Rupiah Persentase
Total
10 Direksi dan Komisaris
Direksi
Komisaris
Nama Jabatan Nama Jabatan
11 Contact Person terkait dengan isi laporan
Nama Jabatan Email No Telp/ HP
…………… PT Asabri (Persero)
(Nama Direksi)
Direksi
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
FORMAT DAFTAR ISI
LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *)
DAFTAR ISI Halaman I Neraca II Perhitungan Laba / Rugi …
II.1 Perhitungan Laba / Rugi Program Tabungan Hari Tua Pegawai Negeri Sipil …
II.2 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kecelakaan Kerja Aparatur Sipil Negara …
II.3 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kematian Aparatur Sipil Negara … III Laporan Arus Kas … IV Laporan Perubahan Modal ...
V Rasio Kesehatan Keuangan …
A. Batas Tingkat Solvabilitas ...
B. Rasio Selain Batas Tingkat Solvabilitas … VI Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris … VII Perhitungan Kekayaan dan Kewajiban SAP …
Sub A Penempatan Investasi Bukan Pada Satu Pihak …
Sub B Penempatan Investasi Pada Satu Pihak …
I Penempatan Investasi Pada Satu Perusahaan …
II Penempatan Investasi Pada Satu Group Afiliasi ...
Sub C Daftar Perusahaan Terafiliasi … Rincian
A-1 Deposito pada Bank ...
B-1 Saham ...
C-1 Obligasi ...
C-2 Obligasi dengan Mata Uang Asing ...
D-1 Sukuk ...
E-1 Surat Berharga Negara ...
F-1 Medium Term Notes ...
G-1 Utang Subordinasi ...
H-1 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan
Reksa Dana saham ...
I-1 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks ...
J-1 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas ...
K-1 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI ...
L-1 Efek beragun aset ...
M-1 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat ...
N-1 Penyertaan Langsung ...
O-1 Tanah dan Bangunan ...
P-1 Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKm ...
Q-1 Piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) Program THT ...
R-1 Piutang Investasi ...
S-1 Piutang Hasil Investasi ...
T-1 Tanah, bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang
dipakai sendiri ...
U-1 Utang Klaim
V-1 Utang Investasi ...
W-1 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan ...
X-1 Cadangan Teknis ...
Y-1 Kewajiban Lainnya ...
Z-1 Pendapatan Premi ...
AA-1 Hasil Investasi ...
AB-1 Beban Klaim dan Manfaat Program THT ...
AB-2 Beban Klaim dan Manfaat Program JKK ASN / Program JKm ...
AC-1 Kekayaan Lancar dan Kewajiban Lancar Program THT / Program JKK ASN / Program
JKm ...
AD-1 Perkembangan Portopel Program THT / Program JKK ASN / Program JKm ...
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
B. FORMAT NERACA
PENGELOLA PROGRAM I. NERACA PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ...
(dalam jutaan rupiah) Tahun ..
Tahun … No.
URAIAN Rincian Triwulan ..
Triwulan ..
SAK SAP SAK SAP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
AKTIVA
Investasi
1 Deposito pada Bank A-1
2 Saham B-1
3 Obligasi C-1
4 Obligasi dengan mata uang asing C-2
5 Sukuk D-1
6 Surat Berharga Negara E-1
7 Medium Term Notes F-1
8 Utang Subordinasi G-1
9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham H-1
10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks I-1
11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas J-1
12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI K-1
13 Efek beragun aset L-1
14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat M-1
15 Penyertaan Langsung N-1
16 Tanah dan Bangunan O-1
17 Investasi Lainnya
Jumlah Investasi
Bukan Investasi
18 Kas dan Bank
19 Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKm P-1
Piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) Program THT Q-1
21 Piutang Investasi R-1
22 Piutang Hasil Investasi S-1
23 Tanah, bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang dipakai sendiri T-1
24 Aktiva Tetap Lain
25 Aktiva Lain
26 Jumlah Bukan Investasi
27 JUMLAH AKTIVA
PASIVA
Kewajiban
Utang
28 Utang Klaim U-1
29 Utang Investasi V-1
Jumlah Utang
Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis
30 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan W-1
31 Cadangan Teknis X-1
Jumlah Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis
32 Kewajiban Lainnya Y-1
Jumlah Kewajiban
33 Pinjaman Subordinasi
Modal Sendiri
34 Modal Disetor
35 Agio Saham
36 Cadangan
37 Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga
38 Selisih Penilaian Aktiva Tetap
39 Saldo Laba
40 Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP
41 Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan
42 Jumlah Modal Sendiri
43 JUMLAH PASIVA
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
C. FORMAT LABA RUGI (1)
PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI
1. PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ...
(dalam jutaan rupiah) Tahun….
Tahun….
Akumulasi No.
URAIAN Rincian Triwulan… Triwulan… Tri I … Tri …
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1 PENDAPATAN
2 Pendapatan Premi Z-1
3 Hasil Investasi AA-1
4 Pendapatan PSL Pemerintah
5 Pendapatan Lain
6 Jumlah Pendapatan
7 BEBAN
8 Beban Klaim dan Manfaat AB-1
9
a. Klaim
10
b. Kenaikan (Penurunan) KMPMD
11 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat
Beban Investasi
13 Beban Usaha
14 Beban Lain
15 Jumlah Beban
16 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
17 PAJAK PENGHASILAN
18 LABA SETELAH PAJAK
Catatan:
*) KMPMD = Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
D. FORMAT LABA RUGI (2)
PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI
2. PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ...
(dalam jutaan rupiah) Tahun….
Tahun….
Akumulasi No.
URAIAN Rincian Triwulan… Triwulan… Tri I … Tri …
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1 PENDAPATAN
2 Pendapatan Premi Z-1
3 Hasil Investasi AA-1
4 Pendapatan Lain
5 Jumlah Pendapatan
6 BEBAN
7 Beban Klaim dan Manfaat AB-2
8
a. Klaim
9
b. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis
10 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat
11 Beban Investasi
12 Beban Usaha
Beban Lain
14 Jumlah Beban
15 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
16 PAJAK PENGHASILAN
17 LABA SETELAH PAJAK
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
E. FORMAT LABA RUGI (3)
PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI
3. PROGRAM JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ...
(dalam jutaan rupiah) Tahun….
Tahun….
Akumulasi No.
URAIAN Rincian Triwulan… Triwulan… Tri I … Tri …
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1 PENDAPATAN
2 Pendapatan Premi Z-1
3 Hasil Investasi AA-1
4 Pendapatan Lain
5 Jumlah Pendapatan
6 BEBAN
7 Beban Klaim dan Manfaat AB-2
8
a. Klaim
9
b. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis
10 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat
11 Beban Investasi
12 Beban Usaha
Beban Lain
14 Jumlah Beban
15 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
16 PAJAK PENGHASILAN
17 LABA SETELAH PAJAK
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
F. FORMAT LAPORAN ARUS KAS
PENGELOLA PROGRAM III. LAPORAN ARUS KAS PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *)dan Triwulan... Tahun ...
(dalam jutaan rupiah)
Keterangan Tahun….
Tahun….
Triwulan….
Triwulan….
A.
Saldo Awal :
K a s - B a n k
B Arus Kas dari Aktifitas Operasi
Arus Kas Masuk
1 P r e m i
2 PSL Pemberi Kerja
3 Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
1 Klaim (Santunan) Program THT
2 Klaim (Santunan) Program JKK
3 Klaim (Santunan) Program JKm
4 Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Operasi
C Arus Kas dari Aktifitas Investasi
Arus Kas Masuk
1 Penerimaan Hasil Investasi
2 Pencairan Investasi
Penjualan Aktiva Tetap
4 Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
1 Penempatan Investasi
2 Pembelian Aktiva Tetap
3 Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Investasi
D Arus Kas dari Aktifitas Pendanaan
Arus Kas Masuk
1 Pinjaman Subordinasi
2 Setoran Modal
3 Lain-lain
Jumlah Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
1 Pembayaran Pinjaman Subordinasi
2 Pembayaran Dividen
3 Lain-lain
Jumlah Arus Kas Keluar
Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Pendanaan
E
Saldo Akhir Kas (A+B+C+D)
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
G. FORMAT LAPORAN PERUBAHAN MODAL
PENGELOLA PROGRAM IV. LAPORAN PERUBAHAN MODAL PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *)dan Triwulan... Tahun ...
(dalam jutaan rupiah) Modal SAK
A.
Saldo Awal
B.
Penambahan:
1 Laba periode berjalan
2 Modal Disetor
3 Penambahan Lainnya:
a. b.
Jumlah Penambahan
C.
Pengurangan:
1 Pembayaran Dividen
Pengurangan Lainnya:
a. b.
Jumlah Pengurangan
D.
Saldo Akhir SAK (A+B-C)
Modal SAP
E.
Saldo Awal
F.
Perubahan Modal SAK (B - C)
G.
Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP
H.
Kenaikan (penurunan) Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan
I.
Saldo Akhir (E + F + G - H)
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
H. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (1)
PENGELOLA PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA A. BATAS TINGKAT SOLVABILITAS Per ...
Triwulan… Tahun… *)
(dalam jutaan rupiah)
Keterangan Tahun….
Tahun….
Triwulan….
Triwulan….
A.
Tingkat Solvabilitas
Kekayaan Yang Diperkenankan
Kewajiban (kecuali Pinjaman Subordinasi)
Jumlah Tingkat Solvabilitas
B.
Batas Tingkat Solvabilitas Minimum (BTSM)
2% x (KMPMD+Utang Klaim Program THT + Cadangan Teknis Program JKK dan JKm)
Jumlah BTSM
C.
Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat Solvabilitas
D.
Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %) *)
*) Jumlah Tingkat Solvabilitas dibagi dengan Jumlah BTSM
Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang dibutuhkan
untuk mencapai rasio RBC
100.00%
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
I. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (2)
PENGELOLA PROGRAM V. RASIO KESEHATAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA B. RASIO SELAIN BATAS TINGKAT SOLVABILITAS Per ...
Triwulan… Tahun… *)
(dalam jutaan rupiah )
Tahun….
Tahun….
No.
Uraian Triwulan….
Triwulan….
(1)
(2)
(3)
(4)
1 Likuiditas
a. Kekayaan Lancar (Rincian AC-1)
b. Kewajiban Lancar (Rincian AC-1)
c. Rasio (a : b)
2 Perimbangan Kekayaan dengan KMPMD+Utang Klaim+Cadangan Teknis
a. Kekayaan (Lihat Neraca pada kolom SAP) dari no. 1 s/d no …..)
b. Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan+ Utang Klaim+Cadangan Teknis
c. Rasio (a : b)
3 Rasio Pendapatan Investasi Program THT, Program JKK dan JKm
a. Pendapatan Investasi
b. Rata-rata Investasi
c. Rasio (a : b)
4 Rasio Beban Klaim dan Beban Usaha Program THT, Program JKK dan JKm
a. Beban Klaim
b. Beban Usaha
c. Pendapatan Premi
d. Rasio Beban Klaim = a : c
e. Rasio Beban Usaha = b : c
5 Rasio Perubahan Modal Sendiri
a. Modal Sendiri Tahun/Triwulan Berjalan
b. Modal Sendiri Tahun/Triwulan Lalu
c. Perubahan Modal Sendiri (a - b)
d. Rasio (c : b)
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
J. FORMAT LAPORAN RASIO DIKLAT
PENGELOLA PROGRAM VI. RASIO BIAYA DIKLAT DAN BIAYA PEGAWAI, DIREKSI, DAN KOMISARIS PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ...
Triwulan… Tahun… *)
(Dalam jutaan rupiah) NO.
URAIAN BIAYA DIKLAT ANGGARAN REALISASI PERSENTASE
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) = (4) : (3)
Jumlah
Catatan :
Kolom (3) diisi dengan anggaran biaya pendidikan dan latihan untuk satu tahun Kolom (4) diisi dengan realisasi biaya pendidikan dan latihan secara kumulatif sampai dengan periode laporan No.
Uraian Anggaran Realisasi
(1)
(2)
(3)
(4)
1 Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris
Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)
a. Diklat Pegawai
b. Diklat Direksi
c. Diklat Komisaris
3 Total Biaya Diklat (a + b + c)
4 Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris (3 : 1) ...% ...%
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
K. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (1)
PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ...
Triwulan… Tahun… *)
I PERHITUNGAN KEKAYAAN SAP (dalam jutaan rupiah) No URAIAN Saldo Buku Besar (SAK) Penilaian Berdasar- kan SAP Selisih Penilai-an SAK dan SAP Kekayaan yang tidak Diperke- nankan Kekayaan yang Diperken- ankan (Saldo SAP)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
I Investasi
1 Deposito pada Bank
2 Saham
3 Obligasi
3 Obligasi dengan mata uang asing
4 Sukuk
5 Surat Berharga Negara
6 Medium Term Notes
7 Utang Subordinasi
8 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham
9 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks
10 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas
11 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI
12 Efek beragun aset
13 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat
14 Penyertaan Langsung
15 Tanah dan Bangunan
16 Investasi Lainnya
Jumlah Investasi
II Bukan Investasi
17 Kas dan Bank
18 Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKm
19 Piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) Program THT
20 Piutang Investasi
21 Piutang Hasil Investasi
22 Tanah, bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang dipakai sendiri
23 Aktiva Tetap Lain
24 Aktiva Lain
Jumlah Bukan Investasi
JUMLAH KEKAYAAN ( I + II )
Catatan:
Total Investasi yang digunakan sebagai dasar perhitungan pembatasan kekayaan yang diperkenankan adalah sebesar jumlah investasi kolom (4) kecuali Investasi Lain, sebesar II PERHITUNGAN KEWAJIBAN SAP (dalam jutaan rupiah)
Saldo Buku Penilaian Selisih No.
URAIAN Besar Berdasarkan Penilaian
(SAK) SAP SAK dan SAP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) = (3) - (4)
1 Utang Klaim
2 Utang Investasi
3 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan
4 Cadangan Teknis
5 Kewajiban Lainnya
JUMLAH KEWAJIBAN
SELISIH PENILAIAN BERDASARKAN SAK DAN SAP
(jumlah kekayaan kolom 5 ditambah jumlah kewajiban kolom 5)
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
L. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (2)
PENGELOLA PROGRAM PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB A - PENEMPATAN INVESTASI BUKAN PADA SATU PIHAK **) Per ….
Triwulan… Tahun… *)
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4) No.
Jenis Investasi Rincian Kekayaan Yang Diperkenankan Setelah Batasan Per Jenis Investasi
1 Deposito pada Bank A-1
2 Saham B-1
3 Obligasi C-1
4 Obligasi dengan mata uang asing C-2
5 Sukuk D-1
6 Surat Berharga Negara E-1
7 Medium Term Notes F-1
8 Utang Subordinasi G-1
9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham H-1
10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks I-1
11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas J-1
12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI K-1
13 Efek beragun aset L-1
14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat M-1
15 Penyertaan Langsung N-1
16 Tanah dan Bangunan O-1
T o t a l
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
M. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (3)
PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB B - PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK I. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PERUSAHAAN **) Per ….
Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) No.
Penempatan Pada Perusahaan (Nama Perusahaan)
Jenis Investasi Rincian Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan Kekayaan Yang Diperkenankan 1 PT. …… 1 Deposito pada Bank A-1
2 Saham B-1
3 Obligasi C-1
4 Obligasi dengan mata uang asing C-2
5 Sukuk D-1
6 Surat Berharga Negara E-1
7 Medium Term Notes F-1
8 Utang Subordinasi G-1
9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham H-1
10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks I-1
11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas J-1
12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI K-1
13 Efek beragun aset L-1
14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat M-1
15 Penyertaan Langsung N-1
16 Tanah dan Bangunan O-1
Total Penempatan pada Perusahaan ini
2 PT. … 1 Deposito pada Bank A-1
2 Saham B-1
3 Obligasi C-1
4 Obligasi dengan mata uang asing C-2
Sukuk D-1
6 Surat Berharga Negara E-1
7 Medium Term Notes F-1
8 Utang Subordinasi G-1
9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham H-1
10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks I-1
11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas J-1
12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI K-1
13 Efek beragun aset L-1
14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat M-1
15 Penyertaan Langsung N-1
16 Tanah dan Bangunan O-1
Total Penempatan pada Perusahaan ini
Total Penempatan Satu Pihak
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Diisi sesuai Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI
N. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (4)
PENGELOLA PROGRAM PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB B - PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK II. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU GROUP AFILIASI **) Per ….
Triwulan… Tahun… *)
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) No.
Penempatan Pada Perusahaan (Nama Perusahaan) Jenis Investasi Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan Kekayaan Yang Diperkenankan
Afiliasi karena Penyertaan :
Sub Total Penyertaan
Afiliasi karena Persamaan Kepemilikan :
1. Group ………………………..
Sub Total Group ……………………….
2. Group ………………………..
Sub Total Group ……………………….
Total Persamaan Kepemilikan
Total Penempatan Pada Perusahaan Group Afiliasi
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
O. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (5)
PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB C - DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASI *) Per ….
Triwulan… Tahun…
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) I Penyertaan
Nama Bidang Kepemilikan No.
Perusahaan Usaha Prosentase Nilai **)
Kepemilikan
II Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (termasuk perusahaan yang bersangkutan)
Nama Induk No.
Perusahaan Perusahaan
III Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (tidak termasuk perusahaan yang bersangkutan)
Nama
No.
Perusahaan
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) **) Nilai ini diisi berdasarkan nilai ekuitas perusahaan anak per tanggal laporan dikalikan dengan prosentase kepemilikan.
Untuk laporan triwulanan, kolom ini dapat diisi dengan menggunakan data yang ada pada laporan keuangan tahunan periode sebelumnya (tahun lalu).
P. FORMAT LAPORAN RINCIAN A-1 DEPOSITO PADA BANK
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN A-1 DEPOSITO PADA BANK *) Per ….
Triwulan… Tahun…
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Bank Peringkat Saldo Buku Besar Kekaya- an Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keteranga n (Penempa tan pada Satu Pihak) 1 PT ...……………
Deposito
Sub Total
2 PT ...……………
Deposito
Sub Total
3 PT ...……………
Deposito
Sub Total
4 PT ...……………
Deposito
Sub Total
5 PT ...……………
Deposito
Sub Total
T o t a l
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
Q. FORMAT LAPORAN RINCIAN B-1 SAHAM
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN B-1 SAHAM *) Per ….
Triwulan… Tahun…
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No. Kode Akun Nama Emiten/Penerbit Kategori Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) I Diperdagangkan
Sub Total
II Tersedia Untuk Dijual
Sub Total
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
1. Kolom (4) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. LQ45 di Bursa Efek INDONESIA, atau yang setara, sesuai dengan kategori saham tersebut.
b. Tidak perlu diisi jika tidak termasuk dalam salah satu kategori sebagaimana dimaksud pada butir a.
2. Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "obligasi".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
R.
FOR MAT LAPORAN RINCIAN C-1 OBLIGASI
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN C-1 OBLIGASI *) Per ….
Triwulan… Tahun…
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keteran gan (Penem patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran 1 PT...............
Obligasi
Sub Total
2 PT...............
Obligasi
Sub Total
3 PT...............
Obligasi
Sub Total
4 PT...............
Obligasi
Sub Total
5 PT...............
Obligasi
Sub Total
6 PT...............
Obligasi
Sub Total
T o t a l
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT".
b. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".
c. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD".
2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
S. FORMAT LAPORAN RINCIAN C-2 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN C-2 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keteran gan (Penem patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran 1 PT...............
Obligasi
Sub Total
2 PT...............
Obligasi
Sub Total
3 PT...............
Obligasi
Sub Total
4 PT...............
Obligasi
Sub Total
5 PT...............
Obligasi
Sub Total
6 PT...............
Obligasi
Sub Total
T o t a l
1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT".
b. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".
c. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD".
2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
T. FORMAT LAPORAN RINCIAN D-1 SUKUK
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN D-1 SUKUK *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keteran gan (Penem patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran 1 PT...............
Sukuk
Sub Total
2 PT...............
Sukuk
Sub Total
3 PT...............
Sukuk
Sub Total
4 PT...............
Sukuk
Sub Total
5 PT...............
Sukuk
Sub Total
6 PT...............
Sukuk
Sub Total
T o t a l
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT".
b. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".
c. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD".
2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
U. FORMAT LAPORAN RINCIAN E-1 SURAT BERHARGA NEGARA
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN E-1 SURAT BERHARGA NEGARA *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7) No.
Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Saldo Buku Besar Selisih Penilaian SAK dan SAP Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) A Dimiliki Hingga Jatuh Tempo
Sub Total
B Diperdagangkan
Sub Total
C Tersedia Untuk Dijual
Sub Total
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
V. FORMAT LAPORAN RINCIAN F-1 MEDIUM TERM NOTES
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN F-1 MEDIUM TERM NOTES *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Saldo Buku Besar Selisih Penilaian SAK dan SAP Keka-yaan Yang Diper- kenan-kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keterangan (Penempata n pada satu pihak)
Sub Total
T o t a l
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
W. FORMAT LAPORAN RINCIAN G-1 UTANG SUBORDINASI
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN G-1 UTANG SUBORDINASI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Saldo Buku Besar Selisih Penilaian SAK dan SAP Keka-yaan Yang Diper- kenan-kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keterangan (Penempata n pada satu pihak)
Sub Total
T o t a l
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
X. FORMAT LAPORAN RINCIAN H-1 REKSA DANA (1)
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN H-1 REKSA DANA PASAR UANG, REKSA DANA PENDAPATAN TETAP, REKSA DANA CAMPURAN, DAN REKSA DANA SAHAM *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak)
Total Reksadana
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
Y.
FORMAT LAPORAN RINCIAN I-1 REKSA DANA (2)
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN I-1 REKSA DANA TERPROTEKSI, REKSA DANA DENGAN PENJAMINAN, DAN REKSA DANA INDEKS *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak)
Total Reksadana
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
Z.
FORMAT LAPORAN RINCIAN J-1 REKSA DANA (3)
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN J-1 REKSA DANA BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PENYERTAAN TERBATAS *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak)
Total Reksadana
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
AA. FORMAT LAPORAN RINCIAN K-1 REKSA DANA (4)
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN K-1 REKSA DANA YANG SAHAM ATAU UNIT PENYERTAANNYA DIPERDAGANGKAN DI BEI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak)
Total Reksadana
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
BB. FORMAT LAPORAN RINCIAN L-1 EFEK BERAGUN ASET
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN L-1 EFEK BERAGUN ASET YANG DITERBITKAN BERDASARKAN KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA
Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Perusahaan Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak)
Total
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
CC. FORMAT LAPORAN RINCIAN M-1 UNIT PENYERTAAN REAL ESTAT
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN M-1 PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) No.
Kode Akun Nama Perusahaan Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak)
Total
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
DD. FORMAT LAPORAN RINCIAN N-1 PENYERTAAN LANGSUNG
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN N-1 PENYERTAAN LANGSUNG PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9) No Kode Akun Nama Peru- sahaan Bidang Usaha Kepe- Milik- an (%)
Saldo Buku Besar
Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diperke- nankan Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak)
Total Penyertaan
Langsung
Kolom (9) diisi dengan cara sebagai berikut:
Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "obligasi".
EE. FORMAT LAPORAN RINCIAN O-1 TANAH DAN BANGUNAN
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN O-1 TANAH DAN BANGUNAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) No Kode Akun Alamat Lokasi Saldo Buku Besar Penilaian Berdasarkan SAP (Nilai NJOP/ Appraisal) Selisih Penilaian SAK dan SAP
Total
FF. FORMAT LAPORAN RINCIAN P-1 PIUTANG IURAN (1)
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN P-1 PIUTANG IURAN UNTUK PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) No Kode Akun Uraian Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenan- kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun)
1
PNS Pusat/ Daerah Otonom
2
PNS Perbantuan
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
GG. FORMAT LAPORAN RINCIAN Q-1 PIUTANG IURAN (2)
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Q-1 PIUTANG IURAN ATAS KEWAJIBAN MASA LALU (PAST SERVICE LIABILITY) PROGRAM THT PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) No Kode Akun Uraian Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun)
Total
HH. FORMAT LAPORAN RINCIANRINCIAN R-1 PIUTANG INVESTASI
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN R-1 PIUTANG INVESTASI PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) No Kode Akun Jenis Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun)
Total
Rincian Piutang Menurut Umurnya
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) No Kode Jenis Investasi Kurang dari atau sama dengan 1 bulan Lebih dari 1 bulan
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
II.
FORMAT LAPORAN RINCIAN S-1 PIUTANG HASIL INVESTASI
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN S-1 PIUTANG HASIL INVESTASI PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) No Kode Akun Jenis Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun)
Total
Rincian Piutang Menurut Umurnya
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) No Kode Jenis Investasi Kurang dari atau sama dengan 1 bulan Lebih dari 1 bulan
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
JJ. FORMAT LAPORAN RINCIAN T-1 TANAH, BANGUNAN DENGAN HAK STRATA
(STRATA TITLE) ATAU TANAH DENGAN BANGUNAN
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN T-1 TANAH, BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE) ATAU TANAH DENGAN BANGUNAN, YANG DIPAKAI SENDIRI PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) No Kode Akun Alamat Lokasi Saldo Buku Besar Penilaian Berdasarkan SAP (Nilai Appraisal/ NJOP)) SAP
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
KK. FORMAT LAPORAN RINCIAN U-1 UTANG KLAIM
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN U-1 UTANG KLAIM PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) No Kode Akun Uraian Saldo Buku Besar Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun)
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
LL. FORMAT LAPORAN RINCIAN V-1 UTANG INVESTASI
PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN V-1 UTANG INVESTASI PROGRAM THT, JKK, DAN JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) No Kode Akun Jenis Investasi Saldo Buku Besar Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun)
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
MM. FORMAT LAPORAN RINCIAN W-1 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN W-1 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) No Kode Akun Uraian KMPMD Keterangan
Total KMPMD
NN. FORMAT LAPORAN RINCIAN X-1 CADANGAN TEKNIS
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN X-1 CADANGAN TEKNIS PROGRAM JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) No Kode Akun Uraian Cadangan Teknis Keterangan
Total Cadangan Teknis
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
OO. FORMAT LAPORAN RINCIAN Y-1 KEWAJIBAN JANGKA PENDEK YANG MASIH HARUS DIBAYAR
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Y-1 KEWAJIBAN JANGKA PENDEK YANG MASIH HARUS DIBAYAR PROGRAM THT/JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) No Kode Akun Uraian Jumlah Keterangan
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
PP. FORMAT LAPORAN RINCIAN Z-1 PENDAPATAN PREMI
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Z-1 PENDAPATAN PREMI PROGRAM THT/JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun …….
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4) No.
Kode Akun Uraian Jumlah
Total
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
QQ. FORMAT LAPORAN RINCIAN AA-1 HASIL INVESTASI
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AA-1 HASIL INVESTASI PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIAPer ….
Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah )
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) *) No. Kode Akun Jenis Investasi Pendapatan Setelah Pajak (Realized) Unrealized Gain (Loss) Total Hasil Investasi Keterangan (Jenis Hasil) Diterima Kas Piutang I Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi 1 ....
....
....
....
....
....
....
Sub Total ....
....
....
....
II Penempatan Investasi Pada Afiliasi
....
....
....
....
....
....
....
....
Sub Total ....
....
....
....
Hasil Investasi Bruto ....
....
....
....
Beban investasi ....
....
....
....
Hasil Investasi Neto ....
....
....
....
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
Kolom (8) diisi untuk jenis investasi yang mempunyai hasil lebih dari satu jenis dengan cara menyebutkan jumlah untuk masing-masing hasil tersebut.
Sebagai contoh: obligasi mempunyai jenis hasil investasi dan gain. Untuk jenis investasi ini, kolom (8) diisi jumlah bunga yang diterima dan jumlah gain (loss) yang diterima.
RR. FORMAT LAPORAN RINCIAN AB-1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT (1)
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AB-1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun …….
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4) No.
Kode Uraian Jumlah
Akun
1
Klaim Dwiguna
2
a. Pensiun
3
b. Klaim Meninggal
4
c. Keluar
5
Jumlah Klaim Dwiguna ( 2 + 3 + 4 )
6
Klaim Asuransi Kematian
7
a. Peserta
8
b. Isteri/Suami
9
c. Anak
10
Jumlah Klaim Asuransi Kematian (7+ 8+9)
11
Kenaikan (Penurunan) KMPMD
12
a. KMPMD tahun/triwulan berjalan
13
b. KMPMD tahun/triwulan lalu
14
Jumlah Kenaikan (Penurunan) KMPMD(12-13)
15
Jumlah Beban Klaim dan Manfaat (5+ 10+14)
SS. FORMAT LAPORAN RINCIAN AB-2 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT (2)
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AB-2 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT PROGRAM JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun …….
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4) No.
Kode Akun Uraian Jumlah
1
Klaim Program JKK/Program JKm *)
2
a. ......
3
b. ......
4
Jumlah Klaim Program (2 + 3)
5
Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis Program JKK / Program ASN *)
6
a. Cadangan Teknis tahun/triwulan berjalan
7
b. Cadangan Teknis tahun/triwulan lalu
8
Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis (6 + 7)
9
Jumlah Beban Klaim dan Manfaat (4 + 8)
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
TT. FORMAT LAPORAN RINCIAN AC-1 KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN LANCAR
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AC-1 KEKAYAAN LANCAR DAN KEWAJIBAN LANCAR PROGRAM THT/JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4) No.
Uraian Tahun ……… Triwulan ……..
Tahun ……… Triwulan ……..
AKTIVA
Investasi
...
...
...
Jumlah Investasi ...
...
Bukan Investasi
...
...
...
Jumlah Bukan Investasi ...
...
JUMLAH KEKAYAAN LANCAR
PASIVA
Kewajiban
Utang
...
...
Jumlah Utang ...
...
Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis
Cadangan Teknis
Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan
Jumlah KMPMD dan Cadangan Teknis
Kewajiban Lainnya
Jumlah Kewajiban ...
...
JUMLAH KEWAJIBAN LANCAR ...
...
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI) Pengertian Kekayaan Lancar dan Kewajiban Lancar adalah semua kekayaan dan kewajiban yang mempunyai jangka waktu kurang dari atau sama dengan satu tahun sejak tanggal pelaporan.
UU. FORMAT LAPORAN RINCIAN AD-1 PERKEMBANGAN PORTEPEL
PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AD-1 PERKEMBANGAN PORTEPEL PROGRAM THT/JKK/JKM PRAJURIT TNI, ANGGOTA POLRI, DAN PEGAWAI ASN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN POLRI *) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun …….
(1)
(2)
(3)
(4) No. Uraian Peserta(Orang) Uang Pertanggungan Rp. 000.000 1 Pertanggungan Aktif Akhir tahun/triwulan lalu
2 Pengurangan Pertanggungan
3
a. Pensiun
4
b. Meninggal
5
c. Keluar
6 Jumlah Pengurangan Pertanggungan (3 + 4 +5)
7 Jumlah Pertanggungan Aktif Akhir Tahun/Triwulan Berjalan ( 1 - 6 )
*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Pegawai ASN di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan POLRI)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 237/PMK.02/2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA
FORMAT LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA
A.
Format Halaman Depan B.
Format Daftar Isi C.
Format Pernyataan Aktuaria D.
Format Laporan A Perkembangan Portofolio E.
Format Laporan B-1 Laporan Penyelesaian Klaim
F.
Format Laporan B-2 Laporan Utang Klaim G.
Format Laporan C Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan H.
Format Laporan D Perkembangan Portofolio I.
Format Laporan E-1 Laporan Penyelesaian Klaim J.
Format Laporan E-2 Laporan Utang Klaim K.
Format Laporan F Cadangan Teknis
A. FORMAT HALAMAN DEPAN
K e p a d a
Yth. Direktur Jenderal Anggaran
Kementerian Keuangan
Gedung Sutikno Slamet, Lt. 11
Jl. Dari. Wahidin Nomor 1
Jakarta - 10710
LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA,
DAN JAMINAN KEMATIAN, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per …………./ Triwulan ………. Tahun ……….. *)
PENGELOLA PROGRAM
*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan)
B. FORMAT DAFTAR ISI
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR ISI
Halaman Pernyataan Aktuaria
....
Direksi dan Tenaga Ahli
....
A Perkembangan Portofolio Program THT
....
B1 Laporan Penyelesaian Klaim Program THT
....
B2 Laporan Utang klaim Program THT
....
C Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan (KMPMD)
....
D Perkembangan Portofolio Program JKK dan JKm ....
E1 Laporan Penyelesaian Klaim Program JKK dan JKm ....
E2 Laporan Utang kalim Program JKK dan JKm ....
F Cadangan Teknis Program JKK dan JKm ....
C. FORMAT PERNYATAAN AKTUARIA
Pernyataan Aktuaria
Nama Perusahaan : PT Asabri (Persero)
Saya, .................................., ........, Fellow dari Persatuan Aktuaris ............................... Reg. No………………, dengan ini menyatakan bahwa :
1. PT Taspen (Persero) telah menyajikan semua data yang wajar yang diperlukan dalam perhitungan Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan (KMPMD) dan Cadangan Teknis Program JKK dan JKm;
2. Jumlah KMPMD dan Cadangan Teknis per triwulan XX tahun XXXX telah dihitung berdasarkan prinsip-prinsip aktuaria yang lazim berlaku dan diterima secara umum;
3. Perhitungan KMPMD dan Cadangan Teknis sebagaimana dimaksud dalam angka 2 telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik INDONESIA Nomor xxx/PMK.02/20xx tentang Kesehatan Keuangan Pengelola Program, Tata Cara Pengelolaan Iuran Dan Pelaporan Penyelenggaraan Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian Prajurit Tentara Nasional INDONESIA, Anggota Kepolisian Negara Republik INDONESIA, dan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Kepolisian Negara Republik INDONESIA;
4. Jumlah KMPMD dan Cadangan Teknis, sebagaimana dimaksud dalam angka 2 adalah Rp …… ... (………Rupiah)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Jakarta, ............................ XXXX
....................................
Aktuaris Reg. No. ......
D. FORMAT LAPORAN A PERKEMBANGAN PORTOFOLIO
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA A. PERKEMBANGAN PORTOFOLIO Periode Triwulan... Tahun...
(dalam juta rupiah) Uraian
Peserta (Orang) Uang Pertanggungan
(1)
(2)
(3)
(4) Pertanggungan yang masih berjalan pada awal triwulan 1
Pertanggungan baru 2
Jumlah I (1+2) 3
Pensiun 4
Meninggal 5
Keluar 6
Jumlah II (4+5+6) 7
Pertanggungan pada akhir triwulan ( 3 - 7) 8
E. FORMAT LAPORAN B-1 LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA B-1. LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM Periode Triwulan... Tahun…
(dalam juta rupiah) Program THT Klaim THT Klaim dalam Proses Akhir triwulan/tahun lalu Klaim yang Diajukan triwulan/tahun Berjalan Klaim yang Harus Diselesaikan triwulan/tahun Berjalan
(Klaim yang harus Diproses) Klaim yang Disetujui
triwulan/tahun berjalan dan telah Dibayar Klaim yang Disetujui
triwulan/tahun berjalan tapi belum Dibayar Klaim Ditolak Klaim Dalam Proses Akhir triwulan/tahun berjalan Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7) = (3) + (5)
(8) =
(4) +
(6)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14) (15)=(7)-
(9)-11)-
(13)
(16)=(8)-
(10)-
(12)-(14) Asuransi Pensiun
Dwiguna Meninggal
Keluar
Asuransi Peserta
Kematian Isteri/Suami
Anak
Jumlah
F. FORMAT LAPORAN B-2 LAPORAN UTANG KLAIM
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA B-2. LAPORAN UTANG KLAIM Periode Triwulan... Tahun…
(dalam juta rupiah) Program THT
Klaim THT
Utang Klaim triwulan/tahun lalu Klaim yang Disetujui triwulan/tahun berjalan tapi belum Dibayar Utang Klaim triwulan/tahun lalu yang Sudah Dibayar Utang Klaim Akhir triwulan/tahun berjalan
Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)=(3)+(5)-(7)
(10)=(4)+(6)-
(8) Asuransi Dwiguna
Jumlah
G. FORMAT LAPORAN C KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA C. KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN (KMPMD) Periode Triwulan... Tahun…
(dalam juta rupiah) Uraian KMPMD Premi Triwulan Berjalan Triwulan Lalu
(1)
(2)
(3)
(4)
a. Asuransi Dwiguna ....
....
....
b. Asuransi Kematian ....
....
....
Jumlah ....
....
....
H. FORMAT LAPORAN D PERKEMBANGAN PORTOFOLIO
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA D. PERKEMBANGAN PORTOFOLIO Periode Triwulan... Tahun...
(dalam juta rupiah) Uraian
Peserta (Orang) Uang Pertanggungan
(1)
(2)
(3)
(4) Pertanggungan yang masih berjalan pada awal triwulan 1
Pertanggungan baru 2
Jumlah I (1+2) 3 ...
...
Pensiun 4
Meninggal 5
Keluar 6
Jumlah II (4+5+6) 7 ...
...
Pertanggungan pada akhir triwulan ( 3 - 7) 8 ...
...
I. FORMAT LAPORAN E-1 LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA E-1. LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM Periode Triwulan... Tahun…
(dalam juta rupiah) Program JKK JKm
Klaim JKK/JKm Klaim dalam Proses Akhir triwulan/tahu n lalu Klaim yang Diajukan triwulan/tahu n Berjalan Klaim yang Harus Diselesaikan triwulan/tahu n Berjalan
(Klaim yang harus Diproses) Klaim yang Disetujui
triwulan/tahu n berjalan
dan telah Dibayar Klaim yang Disetujui
triwulan/tahu n berjalan
tapi belum Dibayar Klaim Ditolak Klaim Dalam Proses Akhir triwulan/tahun berjalan Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Pesert a Rp Juta Jml Peserta Rp Juta
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7) = (3) + (5)
(8) =
(4) +
(6)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14) (15)=(7) -(9)-11)-
(13)
(16)=(8) -(10)-
(12)-
(14) Program Perawatan
JKK Santunan
Program Santunan
JKm
Jumlah
J. FORMAT LAPORAN E-2 LAPORAN UTANG KLAIM
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA E-2. LAPORAN UTANG KLAIM Periode Triwulan... Tahun…
(dalam juta rupiah) Program JKK JKm
Klaim JKK/JKm Utang Klaim triwulan/tahun lalu Klaim yang Disetujui triwulan/tahun berjalan tapi belum Dibayar Utang Klaim triwulan/tahun lalu yang Sudah Dibayar Utang Klaim Akhir triwulan/tahun berjalan
Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)=(3)+(5)-(7)
(10)=(4)+(6)-(8) Program JKK Perawatan
Santunan
Program JKm Santunan
Jumlah
K. FORMAT LAPORAN F CADANGAN TEKNIS
PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA
F. CADANGAN TEKNIS Periode Triwulan... Tahun…
(dalam juta rupiah) Uraian Cadangan Teknis Premi Triwulan Berjalan Triwulan Lalu
(1)
(2)
(3)
(4)
a. Program JKK .....
.....
.....
b. Progarm JKm .....
.....
.....
Jumlah .....
.....
.....
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANI INDRAWATI
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 237/PMK.02/2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA
FORMAT PENGUMUMAN LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
A.
Format Laporan Keuangan (1)
B.
Format Laporan Keuangan (2)
C.
Format Laporan Keuangan (3)
A. FORMAT LAPORAN KEUANGAN (1)
PT ASABRI (PERSERO)
Kantor Pusat : Jl. ……………………………………..
……………………………………..
LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, DAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Per 31 Desember 20x3 dan 20x2 (dalam juta rupiah) K E K A Y A A N 20x3 20x2 KEWAJIBAN DAN MODAL SENDIRI 20x3 20x2
I. INVESTASI
III. UTANG
1 Deposito pada Bank
1 Utang Klaim
2 Saham
2 Utang Investasi
3 Obligasi
3 Utang Lain
4 Obligasi Dengan Mata Uang Asing
5 Sukuk
6 Surat Berharga Negara
4 Jumlah Utang (1 s/d 3)
7 Medium Term Notes
8 Utang Subordinasi
9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham
Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan Dan Cadangan Teknis
10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks
5 Cadangan Teknis Program JKK dan JKm
11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas
6 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan
12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI
7 Jumlah Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan (5+6) ......
......
13 Efek beragun aset
14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat
8 Kewajiban Lainnya
15 Penyertaan Langsung
9 Jumlah Kewajiban( 4 + 7 + 8 )
16 Tanah dan Bangunan
17 Investasi Lainnya
18 Jumlah Investasi (1 s/d 17) ......
......
10 Pinjaman Subordinasi ......
......
II. BUKAN INVESTASI
IV. MODAL SENDIRI
19 Kas dan Bank
11 Modal Disetor
20 Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKm
12 Agio Saham
21 Piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) Program THT
13 Cadangan
22 Piutang Investasi
14 Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga
23 Piutang Hasil Investasi
15 Selisih Penilaian Aktiva Tetap
24 Tanah, bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang dipakai sendiri
16 Saldo Laba
25 Aktiva Tetap Lain
17 Jumlah Modal Sendiri (11 s/d 16) ......
......
26 Aktiva Lain
27 Jumlah Bukan Investasi (19 s/d 26) ......
......
28 Jumlah Kekayaan (18 + 227) ......
......
18 Jumlah Kewajiban dan Modal Sendiri ( 10+17 ) ......
......
19
B. FORMAT LAPORAN KEUANGAN (2)
(dalam juta rupiah) No.
U R A I A N 20x3 20x2 1 PENDAPATAN
2 Pendapatan Premi
3 Hasil Investasi
4 Pendapatan PSL Pemerintah
5 Pendapatan Lain
6 Jumlah Pendapatan ......
......
7 BEBAN
8 Beban Klaim dan Manfaat
9
a. Klaim Program
b. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis
b.1. Cadangan Teknis tahun/triwulan tahun
berjalan
b.2.Cadangan Teknis tahun/triwulan lalu
c. Kenaikan (Penurunan) KMPMD
10
c.1. KMPMD tahun/triwulan berjalan
11
c.2. KMPMD tahun/triwulan lalu
12 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat ......
......
13 Beban Investasi
14 Beban Usaha
15 Beban Lain
16 Jumlah Beban ......
......
19 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK ......
......
20 PAJAK PENGHASILAN ......
......
21 LABA SETELAH PAJAK ......
......
C. FORMAT LAPORAN KEUANGAN (3)
(dalam juta rupiah) Keterangan 20x3 20x2 Pemenuhan Tingkat Solvabilitas A. Tingkat Solvabilitas
a. Kekayaan Yang Diperkenankan .....
.....
b. Kewajiban .....
.....
c. Jumlah Tingkat Solvabilitas .....
.....
B. BTSM 2) .....
.....
C. Kelebihan (Kekurangan) BTS .....
.....
D. Rasio Pencapaian (%) .....
.....
Informasi Lain
a. Rasio Likuiditas (%) .....
.....
b. Rasio Perimbangan Kekayaan dengan KMPMD1) .....
.....
c. Rasio Pendapatan Investasi .....
.....
d. Rasio Beban Klaim dan Beban Usaha .....
.....
e. Rasio Perubahan Modal Sendiri .....
.....
Keterangan :
1) KMPMD = Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan (Cadangan Premi)
2) BTSM = Batas Tingkat Solvabilitas Minimum 2 % x (KMPMD+Utang Klaim Program THT
PNS+Cadangan Teknis Program JKK dan JKm)
KOMISARIS DAN DIREKSI DEWAN KOMISARIS
KOMISARIS UTAMA : ……………………. …
KOMISARIS UTAMA : ……………………. …
KOMISARIS UTAMA : ……………………. …
DIREKSI
DIREKTUR UTAMA : ………………………
DIREKTUR UTAMA : ………………………
DIREKTUR UTAMA : ………………………
PEMILIK PERUSAHAAN
1. …………………………………… ……..%
2. …………………………………… ……..%
3. …………………………………… ……..% Catatan :
a. Diaudit oleh Akuntan Publik ……………………… dengan pendapat "…………………………………"
b. KMPMD dihitung oleh Aktuaris "……………………………………………"
c. Angka (nilai) yang disajikan pada Neraca dan Perhitungan Laba Rugi berdasarkan SAK (Audit Report)
d. Kurs pada tanggal 31 Desember 20X3, 1 US $ : Rp. ……………….
e. Kurs pada tanggal 31 Desember 20X2, 1 US $ : Rp. ……………….
Jakarta, .... (tanggal-bulan-tahun) Direksi
.......
.......
Direktur Utama
Direktur Keuangan
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI