Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2016
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 Januari 2017
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A.
Rawat Inap Kelas II
1. Ruang Rawat Inap Kelas II Per Hari
600.000,-
2. Visite Dokter Penanggung Jawab Pasien Per Kunjungan
150.000,- B. Tindakan Medis Non-Operatif
1. Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher
a. Kecil Per Tindakan
50.000,-
b. Sedang Per Tindakan
100.000,-
c. Besar Per Tindakan
225.000,-
d. Khusus Per Tindakan
650.000,-
2. Kesehatan Anak Per Tindakan
10.000,- s.d 350.000,-
a. Tindakan di Rawat Inap Per Tindakan
35.000,- s.d 125.000,-
b. Pemberian Oksigen 2-4 liter Per Jam
25.000,-
c. Penggunaan Infus Pump Per Hari/unit
100.000,-
d. Penggunaan Syringe Pump Per Hari/unit
100.000,-
3. Tindakan Keperawatan Per Tindakan
10.000,- s.d 350.000,-
4. Penggunaan Alat
a. Bed Side Monitor Per Hari
125.000,-
b. Infus Pump Per Hari/unit
75.000,-
c. Syringe Pump Per Hari/unit
75.000,-
d. Pemasa Kumis Per Liter
20.000,-
e. Blanket Warmer Per Hari
250.000,- LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 244/PMK.05/2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
f.Kasur Dekubitus+ Per Hari Rawat
45.000,-
g. Pulse Oxymetri Finger/Monitor oximetri Per Hari
50.000,-
h. Ventilator Per Hari
800.000,- C. Tindakan Medis Operatif
1. Bedah Syaraf
a. Prosedur Cranial Per Tindakan
27.407.880,- s.d
65.763.000,-
b. Prosedur Spinal Per Tindakan
27.227.880,- s.d
64.503.000,-
c. Prosedur Saraf Tepi Per Tindakan
19.577.880,- s.d
51.750.000,-
d. Endovascular Per Tindakan
11.839.500,- s.d
36.000.000,-
2. Orthopedi Per Tindakan
15.360.000- s.d
37.120.000,-
3. Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher Per Tindakan
3.000.000- s.d
7.500.000,-
4. Bedah Umum
a. Prosedur Digestif Per Tindakan
10.700.000,- s.d
25.000.000,-
b. Prosedur Onkologi (Head, Neck, Breast, Skin, Connective Tissue) Per Tindakan
10.700.000,- s.d
25.000.000,-
c. Prosedur Vaskular Per Tindakan
10.700.000,- s.d
25.000.000,-
d. Prosedur Toraks Per Tindakan
10.700.000,- s.d
25.000.000,-
e. Prosedur Pediatrik Per Tindakan
10.700.000,- s.d
25.000.000,-
f. Prosedur Urologi Per Tindakan
10.700.000,- s.d
25.000.000,-
5. Jantung Per Tindakan
62.070.000,- s.d
122.600.000,-
6. Anestesi Per Tindakan
900.000,- s.d
21.230.000,-
7. Bedah Plastik
a. Trauma Soft Tissue Per Tindakan
10.700.000,- s.d
25.000.000,-
b. Kraniofasial Per Tindakan
10.700.000,- s.d
25.000.000,-
c. Rekonstruksi Soft Tissue Elektif Per Tindakan
10.700.000,- s.d
21.700.000,-
8. Neurovascular Per Tindakan
92.000.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) A. Administrasi Pasien
1. Kartu Pasien
a. Pendaftaran Per Kunjungan
5.000,-
b. Kartu Berobat
1) Umum Per Kartu
20.000,-
2) Eksekutif Per Kartu
25.000,-
c. Kartu Berobat Manual Per Kartu
5.000,-
d. Kartu Tunggu Pasien Rawat Inap Per kartu
10.000,-
2. Karcis dan Kartu Identitas
a. Karcis Rawat Jalan/ Poliklinik Per Kunjungan
21.000,-
b. Karcis Rawat Darurat Per Kunjungan
23.000,-
c. Karcis Pemeriksaan Penunjang Medik Rujukan Umum/Swasta Per Kunjungan
6.000,-
3. Administrasi Tagihan RS Per Tagihan
15.000,- s.d 40.000,-
4. Penggunaan Oksigen
a. Rawat Jalan Per 15 Menit
16.380,-
b. Rawat Darurat Per 15 Menit
16.380,-
5. Rekam Medik Per Kunjungan
15.000,- B. Intensive Care
1. Ruangan Khusus
a. Neuro ICU Per Hari Rawat
2.500.000,-
b. Neuro HCU Per Hari Rawat
2.000.000,- LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 244/PMK.05/2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
c. Stroke Unit Per Hari Rawat
1.500.000,-
2. Visite
a. Visite DPJP Per Kunjungan
375.000,-
b. Visite KIC Per Kunjungan
500.000,-
3. Tindakan Keperawatan Per Tindakan
15.000,- s.d 1.000.000,-
4. Pemakaian Alat
a. Bed Side Monitor Per Hari
150.000,-
b. Blanket Roll Per Hari
300.000,-
c. Kasur Dekubitus Per Hari
110.000,-
d. Ventilator Per Hari
1.500.000,- C. Instalasi Rawat Jalan
1. Poli Umum
a. Gigi Per Konsultasi
75.000,-
b. Psikologi Per Konsultasi
75.000,-
2. Poliklinik Spesialis Per Konsultasi
125.000,-
3. Poliklinik Subspesialis Per Konsultasi
150.000,-
4. One Day Care
a. Day Care Per Hari
525.000,-
b. One Day Care Per Hari
800.000,- D. Instalasi Gawat Darurat
1. Pemeriksaan Per Pemeriksaan
100.000,- s.d 250.000,-
2. Ruang Isolasi UGD Per Hari
450.000,-
3. Tindakan Kecil Per Tindakan
20.000,- s.d 40.000,-
4. Tindakan Sedang Per Tindakan
25.000,- s.d 100.000,-
5. Tindakan Besar Per Tindakan
80.000,- s.d 800.000,-
6. Konsultasi Per Tindakan
25.000,- s.d 100.000,-
7. Penggunaan Alat
a. Kasur Dekubitus Per Hari
75.000,-
b.Infus Pump Per Hari
75.000,-
c. Syringe Pump Per Hari
75.000,-
8. BMHP Dasar Per Tindakan
10.000,- s.d 200.000,-
9. Sarana Pasien HIV Per Paket
100.000,- s.d 1.500.000,-
10. Orthopedi Per Tindakan 225.000,- s.d 2.700.000,-
11. Rawat Jalan Tindakan Berat Per Tindakan 850.000,- s.d 2.510.000,-
12. Rawat Jalan Tindakan Khusus Per Tindakan
1.500.000,- s.d
2.900.000,-
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
13. Anestesi Per Tindakan 150.000,- s.d 3.024.000,- E. Penunjang Medis
1. Radiologi
a. Rontgen dan USG
1) Sederhana I Per Pemeriksaan
155.000,- s.d 230.000,-
2) Sederhana II Per Pemeriksaan
120.000,- s.d 640.000,-
3) Sedang I Per Pemeriksaan
154.000,- s.d 455.000,-
4) Sedang II Per Pemeriksaan
142.000,- s.d 920.000,-
5) Sedang III Per Pemeriksaan
769.000,- s.d 920.000,-
6) Canggih Per Pemeriksaan
274.000,- s.d 555.000,-
b.Magnetic Resonance Imaging (MRI)
1) Non Kontras Per Pemeriksaan
3.100.000,- s.d
7.500.000,-
2) Kontras Per Pemeriksaan
4.100.000,- s.d
5.403.000,-
c. CT SCAN
1) Non Kontras Per Pemeriksaan
1.610.000,- s.d
1.850.000,-
2) Kontras Per Pemeriksaan
2.600.000,- s.d
3.790.000,-
3) Vascular dan Khusus Per Pemeriksaan
1.760.000,- s.d
5.362.000,-
4) Second Opinion Per Pemeriksaan
50.000,- s.d 125.000,-
2. Laboratorium Patologi Klinik
a. Hematologi Per Pemeriksaan
32.000,- s.d 897.600,-
b.Urinalisa dan Tinja Per Pemeriksaan
49.200,- s.d 224.400,-
c. Kimia Klinik Per Pemeriksaan
25.000,- s.d 700.000,-
d.Imunologi Per Pemeriksaan
37.200,- s.d 2.400.000,-
e. Bakteriologi Per Pemeriksaan
36.000,- s.d 464.400,-
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
f. Hormon Per Pemeriksaan
215.000,- s.d 790.000,-
g. Oligocional Band in CSF Per Pemeriksaan
5.000.000,-
h. Patologi Anatomi Per Pemeriksaan
588.000,- s.d 1.212.000,-
i. Produk Darah Per Paket
120.000,- s.d 612.000,-
j. Barang Medis Habis Pakai Per Buah
3.000,- s.d 55.000,-
3. Kartu ICV Per Buku
25.000,-
4. Rehabilitasi Medis
a. Tindakan Diagnostik/ Terapi Per Tindakan
10.000,- s.d 230.000,-
b.Psikolog Per Pemeriksaan
90.000,- s.d 250.000,-
c. Fisioterapi Per Tindakan
35.000,- s.d 144.000,-
d.Rehab Medik Per Tindakan
40.000,- s.d 125.000,-
e. Terapi Wicara Per Tindakan
20.000,- s.d 70.000,-
f. Okupasi Terapan Per Tindakan
25.000,- s.d 100.000,-
g. Pemeriksaan NO Per Tindakan
125.000,-
h. Pemeriksaan NOT Per Tindakan
125.000,-
5. Neurodiagnostik Per Tindakan 175.000,- s.d 8.400.000,-
6. Penunjang Jantung
a. Pemeriksaan Penunjang Per Pemeriksaan
100.000,- s.d 4.000.000,-
b.Kateterisasi dan Intervensional Per Tindakan
3.900.000,- s.d
71.600.000,-
7. Neuropediatri
a. Diagnostik Per Pemeriksaan
250.000,- s.d 275.000,-
b.Terapi Per Kunjungan
75.000,- s.d 200.000,-
8. Gizi
a. Screening dan Assesment Per Tindakan
10.000,- s.d 25.000,-
b.Konseling Gizi Per Kunjungan
50.000,-
c. Penyuluhan Gizi Per Penyuluhan
75.000,-
9. Tranfusi Darah Per Tindakan
135.000,- s.d 375.000,-
10. Home Care dan Palliative Care Per Konsultasi/ Visit
20.000,- s.d 700.000,-
11. Brain Check Up
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
a. Paket Silver Per Paket
9.933.500,-
b.Paket Gold Per Paket
10.908.500,-
c. Paket Platinum Per Paket
22.288.500,-
12. Medical Check Up Per Tindakan
47.000,- s.d 200.000,- F. Pemulasaran Jenazah
1. Surat DKK/DKI Per Registrasi
50.000,-
2. Memandikan Jenazah
a. Laki-laki Per Tindakan
250.000,- s.d 300.000,-
b.Perempuan Per Tindakan
250.000,- s.d 300.000,-
c. Anak-anak Per Tindakan
250.000,-
d.Pasien dari Dalam RS
1) Jenazah Infeksil Per Tindakan
210.000,-
2) Jenazah Normal Per Tindakan
120.000,-
3) Jenazah dengan Freezer Per Tindakan
140.000,-
4) Rumah Duka Per Tindakan
475.000,-
e. Pasien dari Luar RS
1) Jenazah Infeksil Per Tindakan
210.000,-
2) Jenazah Normal Per Tindakan
120.000,-
3) Jenazah dengan Freezer Per Tindakan
150.000,-
4) Rumah Duka Per Tindakan
535.000,-
f. Formalin dan Peti Jenazah
1) Formalin Per Tindakan
1.005.000,-
2) Peti Jenazah Tipe 1 Per Pet
3.600.000,-
3) Peti Jenazah Tipe 2 Per Pet
1.240.000,-
4) Peti Jenazah Tipe 3 Per Pet
650.000,-
3. Memandikan dan Mengkafani
a. Bayi Per Tindakan
295.000,-
b.Anak-anak Per Tindakan
415.000,-
c. Dewasa Per Tindakan
680.000,-
4. Administrasi
a. Hasil Visum et Repertum Per Surat
25.000,-
b.Asuransi Korban Hidup Per Surat
150.000,-
c. Asuransi Korban Mati (Jasa Raharja/Astek)
Per Surat
200.000,-
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)
d.Asuransi Korban Mati (Selain Jasa Raharja/Astek) Per Surat
250.000,-
e. Administrasi dan Surat Kematian Per Surat
30.000,-
f. Salinan Surat Keterangan Kematian Per Lembar
2.000,-
5. Layanan Kamar Jenazah Per Hari
150.000,- s.d 1.600.000,-
6. Pemeriksaan Forensik Klinik (Korban Hidup) Per Tindakan
150.000,-
7. Layanan Forensik Patologi Per Tindakan 150.000,- s.d 3.500.000,-
8. Perlengkapan Jenazah Per Set
35.000,- s.d. 75.000,- G. Sterilisasi Per Buah
4.000,- s.d. 260.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI