Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku:
1. Sejak tanggal 1 Januari 2010, untuk etil alkohol dan minuman mengandung etil alkohol.
2. Sejak tanggal 1 Maret 2010, untuk hasil tembakau.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Keuangan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 20 Desember 2009 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 237/PMK.04/2009 TENTANG TIDAK DIPUNGUT CUKAI
TATA CARA PENGISIAN PEMBERITAHUAN MUTASI BARANG KENA CUKAI (CK-5)
Nomor (1) :
Diisi nama Kantor.
Nomor (2) :
Diisi kode Kantor.
Nomor (3) :
Diisi nomor halaman.
Nomor (4) :
Diisi nomor pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
Nomor (5) :
Diisi tanggal pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
Nomor (6) :
Diisi nomor pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
Nomor (7) :
Diisi tanggal pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
Nomor (8)
:
Diisi nomor jenis barang kena cukai; nomor 1 untuk EA, nomor 2 untuk MMEA, nomor 3 untuk HT, atau nomor 4 untuk lainnya.
Nomor (9) :
Diisi nomor cara pelunasan; nomor 1 dengan pembayaran, nomor 2 dengan pelekatan pita cukai, atau nomor 3 dengan pembubuhan tanda lunas cukai lainnya.
Nomor (10) :
Diisi nomor status cukai; nomor 1 kalau belum dilunasi atau nomor 2 kalau sudah dilunasi.
Nomor (11) :
Diisi nomor jenis pemberitahuan; contoh: untuk pemberitahuan barang kena cukai tidak dipungut untuk tujuan ekspor diisi dengan nomor 2.1.
Nomor (12) :
Diisi NPWP tempat asal/pemasok.
Nomor (13) :
Diisi NPPBKC tempat asal/pemasok.
Nomor (14) :
Diisi nama dan alamat tempat asal/pemasok.
Nomor (15) :
Diisi nama Kantor yang mengawasi tempat asal/pemasok.
Nomor (16) :
Diisi kode Kantor yang mengawasi tempat asal/pemasok.
Nomor (17) :
Diisi nomor invoice/surat jalan.
Nomor (18) :
Diisi tanggal invoice/surat jalan.
Nomor (19) :
Diisi nomor skep fasilitas (bila ada).
Nomor (20) :
Diisi tanggal skep fasilitas (bila ada).
Nomor (21) :
Diisi nomor cara pengangkutan; nomor 1 apabila lewat darat, nomor 2 apabila lewat laut, atau nomor 3 apabila lewat udara.
Nomor (22) :
Diisi jumlah dan jenis kemasan.
Nomor (23) :
Diisi nomor identitas tempat tujuan/pengguna (NPP/NPWP/Paspor/KTP/lainnya).
Nomor (24) :
Diisi NPPBKC tempat tujuan/pengguna (dalam hal tempat tujuan/pengguna memiliki NPPBKC).
Nomor (25) :
Diisi nama dan alamat tempat tujuan/pengguna.
Nomor (26) :
Diisi nama Kantor yang mengawasi tempat tujuan/pengguna.
Nomor (27) :
Diisi kode Kantor yang mengawasi tempat tujuan/pengguna.
Nomor (28) :
Diisi nama negara tujuan.
Nomor (29) :
Diisi kode negara tujuan.
Nomor (30) :
Diisi identitas tempat penimbunan terakhir (NPPBKC/NPP/NPPWP).
Nomor (31) :
Diisi nama dan alamat tempat penimbunan terakhir (NPPBKC/NPP/NPPWP).
Nomor (32) :
Diisi nama Kantor yang mengawasi tempat penimbunan terakhir.
Nomor (34) :
Diisi pelabuhan muat.
Nomor (35) :
Diisi nama Kantor yang mengawasi pelabuhan muat.
Nomor (36) :
Diisi kode Kantor yang mengawasi pelabuhan muat.
Nomor (37) :
Diisi pelabuhan singgah terakhir.
Nomor (38) :
Diisi nama Kantor yang mengawasi pelabuhan singgah terakhir.
Nomor (39) :
Diisi kode Kantor yang mengawasi pelabuhan singgah terakhir.
Nomor (40) :
Diisi nomor urut uraian barang.
Nomor (41) :
Diisi rincian jumlah, jenis merk, dan nomor kolli.
Nomor (42) :
Diisi uraian jenis barang secara lengkap.
Nomor (43) :
Diisi jumlah dan jenis satuan barang.
Nomor (44) :
Diisi HJE/HJP dalam rupiah.
Nomor (45) :
Diisi tarif cukai.
Nomor (46) :
Diisi jumlah cukai dalam rupiah.
Nomor (47) :
Diisi jumlah devisa dalam Dollar Amerika.
Nomor (48) :
Diisi keterangan/informasi lainnya.
Nomor (49) :
Diisi nama dan alamat pemberitahu.
Nomor (50) :
Diisi nomor identitas pemberitahu.
Nomor (51) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pemberitahu/pengusaha.
Nomor (52) :
Diisi nomor tempat pembayaran; nomor 1 untuk Bank Devisa, nomor 2 untuk Kantor, atau nomor 3 untuk Kantor Pos.
Nomor (53) :
Diisi nomor jenis jaminan; nomor 1 untuk tunai, nomor 2 untuk bank garansi, nomor 3 untuk excise bond, atau nomor 4 untuk lainnya.
Nomor (54) :
Diisi nomor bukti pembayaran (untuk tunai), atau nomor jaminan untuk jaminan.
Nomor (55) :
Diisi tanggal bukti pembayaran (untuk tunai), atau tanggal jaminan untuk jaminan.
Nomor (56) :
Diisi kode penerimaan.
Nomor (57) :
Diisi tanda tangan dan nama lengkap pejabat penerima.
Nomor (58) :
Diisi nama dan stempel kantor penerima.
Nomor (59) :
Diisi perkiraan alat angkut tiba di tempat tujuan pada hari ke ...
setelah tanggal selesai keluarnya BKC.
Nomor (60) :
Diisi nomor buku rekening barang kena cukai.
Nomor (61) :
Diisi nomor buku rekening kredit.
Nomor (62) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pejabat bea dan cukai.
Nomor (63) :
Diisi NIP pejabat bea dan cukai.
Nomor (64) :
Diisi catatan hasil pemeriksaan/penyegelan BKC yang akan dikeluarkan.
Nomor (65) :
Diisi jenis dan nomor segel.
Nomor (66) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
Nomor (67) :
Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (66) adalah pejabat bea dan cukai).
Nomor (68) :
Diisi catatan hasil pengeluaran dari tempat asal.
Nomor (69) :
Diisi jenis alat angkut.
Nomor (70) :
Diisi nomor polisi/voyage/flight.
Nomor (71) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
Nomor (72) :
Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (71) adalah pejabat bea dan cukai).
Nomor (73) :
Diisi catatan hasil pemeriksaan pemasukan BKC di tempat tujuan/penimbunan terakhir.
Nomor (74) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
Nomor (75) :
Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (74) adalah pejabat bea dan cukai).
Nomor (76) :
Diisi catatan hasil pemeriksaan sebelum pemuatan (khusus untuk tujuan ekspor).
Nomor (77) :
Diisi nomor dokumen ekspor.
Nomor (78) :
Diisi tanggal dokumen ekspor.
Nomor (79) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
Nomor (80) :
Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (79) adalah pejabat bea dan cukai).
Nomor (81) :
Diisi catatan hasil pemeriksaan di pelabuhan singgah terakhir (khusus untuk tujuan ekspor).
Nomor (82) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
Nomor (83) :
Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (82) adalah pejabat bea dan cukai).
Nomor (84) :
Diisi catatan bendaharawan Kantor yang mengawasi tempat tujuan/pelabuhan muat.
Nomor (85) :
Diisi nomor buku rekening.
Nomor (86) :
Diisi nomor buku pengawasan.
Nomor (87) :
Diisi nomor dan tanggal surat pengantar.
Nomor (88) :
Diisi nomor dan tanggal berita acara pemusnahan/pengolahan kembali.
Nomor (89) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pejabat bea dan cukai.
Nomor (90) :
Diisi NIP pejabat bea dan cukai.
Nomor (91) :
Diisi nama Kantor.
Nomor (92) :
Diisi kode Kantor.
Nomor (93) :
Diisi nomor halaman.
Nomor (94) :
Diisi nomor pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
Nomor (95) :
Diisi tanggal pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
Nomor (96) :
Diisi nomor pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
Nomor (97) :
Diisi tanggal pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
Nomor (98) :
Diisi nomor urut uraian barang.
Nomor (99
Diisi rincian jumlah, jenis merk, dan nomor kolli.
Nomor (100) :
Diisi uraian jenis barang secara lengkap.
Nomor (101) :
Diisi jumlah dan jenis satuan barang.
Nomor (102) :
Diisi HJE/HJP dalam rupiah.
Nomor (103) :
Diisi tarif cukai.
Nomor (104) :
Diisi jumlah cukai dalam rupiah.
Nomor (105) :
Diisi jumlah devisa dalam Dollar Amerika.
Nomor (106) :
Diisi keterangan/informasi lainnya.
Nomor (107) :
Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha.
Catatan:
Lembar ke-1 untuk melindungi BKC Lembat ke-2 untuk bendaharawan Lembar ke-3 untuk pengusaha/lampiran PIB/Arsip TPB Lembar ke-4 untuk pengusaha tujuan/penerima BKC (bila ada) Lembar ke-5 untuk bendaharawan tujuan (bila ada)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANI INDRAWATI
PBCK-1
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
.....................................................(7)..............................................................
Jabatan dalam perusahaan :
.....................................................(8)..............................................................
N P W P :
.....................................................(9)..............................................................
Alamat dan Nomor Telepon :
....................................................(10).............................................................
Nomor NPPBKC :
....................................................(11).............................................................
dalam kedudukan sebagai Produsen Barang Kena Cukai berupa ..............(12).................... yang menggunakan barang kena cukai berupa ..............(13)................ sebagai bahan baku atau bahan pembantu dalam proses pembuatannya, dengan ini menyampaikan rencana produksi dengan penjelasan sebagai berikut:
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, guna bahan penelitian seperlunya.
Dibuat di .................(22).........................
pada tanggal ...........(23).........................
Mengetahui/menyetujui:
Pengusaha Barang Kena Cukai Pemasok
(..............(24)...................)
Pengusaha,
(..............(25)...................)
Yth.
Direktur Jenderal Bea dan Cukai
melalui:
Nomor :
……………(1)…………………
Kepala Kantor Wilayah…(3)….
Lampiran :
……………(2)…………………
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Perihal :
Pemberitahuan Rencana Produksi Barang Kena Cukai Yang Menggunakan Barang Kena Cukai Sebagai Bahan Baku/ Penolong Dengan Fasilitas Tidak Dipungut Cukai
di .........................(4).........................
melalui:
Kepala Kantor Pelayanan.…(5)….
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di .........................(6).........................
a. Nama dan alamat Perusahaan :
.............................................(14)....................................
b. Jenis Barang Kena Cukai yang diproduksi :
.............................................(15)....................................
c. Jenis dan jumlah Barang Kena Cukai yang digunakan dalam proses pembuatan setiap unit Barang Kena Cukai :
.............................................(16)....................................
d. Jumlah Barang Kena Cukai yang dibutuhkan dalam 1 tahun :
.............................................(17)....................................
e. Jenis dan jumlah Barang Kena Cukai yang dihasilkan dalam 1 tahun :
.............................................(18)....................................
f. Nama dan alamat Pabrik/Tempat Penyimpanan/Importir pemasok Barang Kena Cukai :
.............................................(19)....................................
g. Pelabuhan Pemasukan :
.............................................(20)....................................
h. Nomor NPPBKC pemasok Barang Kena Cukai
.............................................(21)....................................
Materai
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 237/PMK.04/2009 TENTANG TIDAK DIPUNGUT CUKAI
PETUNJUK PENGISIAN PEMBERITAHUAN RENCANA PRODUKSI
Nomor (1) :
Diisi nomor surat Nomor (2) :
Diisi jumlah lampiran Nomor (3) :
Diisi nama kantor wilayah DJBC yang mengawasi Nomor (4) :
Diisi lokasi kantor wilayah DJBC yang mengawasi Nomor (5) :
Diisi nama kantor pelayanan DJBC yang mengawasi Nomor (6) :
Diisi lokasi kantor pelayanan DJBC yang mengawasi Nomor (7) :
Diisi nama penanggung jawab perusahaan Nomor (8) :
Diisi nama jabatan dalam perusahaan Nomor (9) :
Diisi nomor NPWP perusahaan Nomor (10) :
Diisi alamat dan nomor telepon perusahaan Nomor (11) :
Diisi nomor NPPBKC Nomor (12) :
Diisi jenis barang kena cukai yang diproduksi Nomor (13) :
Diisi jenis barang kena cukai yang dibutuhkan sebagai bahan baku/penolong Nomor (14) :
Diisi nama dan alamat perusahaan Nomor (15) :
Diisi jenis barang kena cukai yang diproduksi Nomor (16) :
Diisi jenis dan jumlah barang kena cukai yang digunakan dalam proses pembuatan setiap unit barang kena cukai Nomor (17) :
Diisi jumlah barang kena cukai yang dibutuhkan sebagai bahan baku/penolong dalam 1 tahun Nomor (18) :
Diisi jenis dan jumlah barang kena cukai yang dihasilkan dalam 1 tahun Nomor (19) :
Diisi nama dan alamat pemasok barang kena cukai Nomor (20) :
Diisi pelabuhan pemasukan dalam hal pemasok importir Nomor (21) :
Diisi nomor NPPBKC pemasok barang kena cukai Nomor (22) :
Diisi lokasi perusahaan Nomor (23) :
Diisi tanggal surat Nomor (24) :
Diisi nama penanggung jawab perusahaan pemasok barang kena cukai Nomor (25) :
Diisi nama pengusaha barang kena cukai
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANI INDRAWATI
LAPORAN PENGGUNAAN/PERSEDIAAN BARANG KENA CUKAI DENGAN FASILITAS TIDAK DIPUNGUT CUKAI
LACK - 1 Nama Perusahaan
: (1)…
NPPBKC
: (2)…
Alamat Perusahaan
: (3)…
NPWP
: (4)…
Jenis BKC sebagai bahan baku/penolong : (5)…
Laporan Bulan : (6)……………….
Hasil Produksi BKC Jumlah BKC yang digunakan No.
Urut
Jenis Jumlah Satuan Saldo Awal Pemasukan Pemakaian Saldo Akhir Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 (5+6-7) 9
(7)…
(8)…
(9)…
(10)…
(11)…
(12)…
(13)…
(14)…
(15)…
Dibuat di (16)……………………………………..
Pada Tanggal (17)………………………………..
Pengusaha Pabrik
(………(18)…………..)
TATA CARA PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN/PERSEDIAAN BARANG KENA CUKAI DENGAN FASILITAS TIDAK DIPUNGUT CUKAI
Nomor (1) :
Diisi nama perusahaan.
Nomor (2) :
Diisi Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC).
Nomor (3) :
Diisi Alamat Perusahaan.
Nomor (4) :
Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.
Nomor (5) :
Diisi jenis BKC yang digunakan sebagai bahan baku/penolong.
Nomor (6) :
Diisi bulan penggunaan/persediaan BKC.
Nomor (7) :
Diisi nomor urut.
Nomor (8) :
Diisi jenis hasil produksi BKC.
Nomor (9) :
Diisi jumlah hasil produksi BKC.
Nomor (10) :
Diisi satuan hasil produksi BKC.
Nomor (11) :
Diisi saldo awal BKC yang digunakan.
Nomor (12) :
Diisi jumlah pemasukan BKC ke gudang.
Nomor (13) :
Diisi jumlah pemakaian BKC ke produksi BKC lainnya.
Nomor (14) :
Diisi saldo akhir (saldo awal ditambah pemasukan dikurangi pemakaian).
Nomor (15) :
Diisi keterangan lainnya.
Nomor (16) :
Diisi kota/kabupaten tempat pembuatan laporan.
Nomor (17) :
Diisi tanggal pembuatan laporan.
Nomor (18) :
Diisi tanda tangan dan nama lengkap pimpinan perusahaan.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANI INDRAWATI
LACK-2 LAPORAN PENJUALAN/PENYERAHAN BARANG KENA CUKAI DENGAN FASILITAS TIDAK DIPUNGUT CUKAI
Nama Perusahaan : ……………(1)……………………..
Nomor dan Tanggal Surat Izin Usaha : ……… …...(2)……………………..
Alamat Perusahaan : ……………(3)……………………..
Jenis BKC bahan baku/penolong : ……………(4)……………………..
PENJUALAN/PENYERAHAN DOKUMEN PENGELUARAN PEMBELI/PENERIMA URAIAN
NO.
Nomor Tanggal Jumlah Nama Pabrik Nomor S.I.U.
Alamat Pabrik
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
Dibuat di………(12)
pada tanggal…….(13)
Pengusaha,
(……..(14)……..) LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 237/PMK.04/2009 TENTANG TIDAK DIPUNGUT CUKAI
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) :
Diisi nama perusahaan.
Nomor (2) :
Diisi nomor dan tanggal surat izin usaha.
Nomor (3) :
Diisi alamat lengkap perusahaan.
Nomor (4) :
Diisi jenis barang kena cukai yang digunakan sebagai bahan baku/penolong, misalnya hasil tembakau.
Nomor (5) :
Diisi nomor urut.
Nomor (6) :
Diisi nomor dokumen cukai sebagai dokumen penjualan/penyerahan barang kena cukai yang digunakan sebagai bahan baku/penolong.
Nomor (7) :
Diisi tanggal dokumen cukai sebagai dokumen penjualan/penyerahan barang kena cukai yang digunakan sebagai bahan baku/penolong.
Nomor (8) :
Diisi jumlah dokumen cukai sebagai dokumen penjualan/penyerahan barang kena cukai yang digunakan sebagai bahan baku/penolong.
Nomor (9) :
Diisi nama perusahaan yang menerima barang kena cukai, misalnya Pabrik Rokok/Pabrik Minuman yang Mengandung Etil Alkohol Nomor (10) :
Diisi nomor dan tanggal perusahaan yang menerima barang kena cukai Nomor (11) :
Diisi alamat perusahaan yang menerima barang kena cukai Nomor (12) :
Diisi nama kota/kabupaten perusahaan pengirim barang kena cukai Nomor (13) :
Diisi tanggal ditandatanganinya LACK-2 Nomor (14) :
Diisi nama pengusaha yang menyerahkan barang kena cukai
MENTERI KEUANGAN
SRI MULYANI NDRAWATI
BACK-1
BERITA ACARA PEMERIKSAAN NO. BAP……………(1)………………
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor
…………….………(2)………..…………di ………(3)………Nomor ………(4)………… tanggal …….(5)…….., kami:
1. Nama/NIP :
………………………(6)…………………………………
Pangkat :
………………………(7)…………………………………
Jabatan :
………………………(8)…………………………………
2. Nama/NIP :
………………………(6)…………………………………
Pangkat :
………………………(7)…………………………………
Jabatan :
………………………(8)…………………………………
3. Nama/NIP :
………………………(6)…………………………………
Pangkat :
………………………(7)…………………………………
Jabatan :
………………………(8)………………………………… Pada hari ……(9)……tanggal ……(10)………bulan ……(11)……tahun ……(12)...... telah melakukan pemeriksaan barang kena cukai/pita cukai*) Nama Perusahaan : ………………………….(13)………………………..
Nomor dan Tanggal Surat Izin Usaha : ………………………….(14)………………………..
Alamat
: ………………………….(15)………………………..
Pada pemeriksaan kedapatan sebagai berikut:
Jenis BKC/Pita Cukai*) Diberitahukan Kedapatan
(16)
(17)
(18) Jumlah
Kesimpulan: …………………(19)…………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, Mengingat sumpah jabatan dan ditandatangani bersama.
………(20)………., ………(21)……….
Yang melakukan pemeriksaan:
Pimpinan Perusahaan,
(………….23……………)
1. ………………(22)………………….
2. ………………(22)………………….
3. ………………(22)………………….
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 237/PMK.04/2009 TENTANG TIDAK DIPUNGUT CUKAI
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor (1) :
Diisi nomor Berita Acara Pemeriksaan.
Nomor (2) :
Diisi nama kantor pelayanan utama atau kantor pengawasan dan pelayanan di lingkungan DJBC, misalnya Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai Tipe B Batam.
Nomor (3) :
Diisi lokasi kantor sebagaimana dimaksud nomor (2).
Nomor (4) :
Diisi nomor surat perintah yang dikeluarkan oleh kepala kantor.
Nomor (5) :
Diisi tanggal surat perintah yang dikeluarkan oleh kepala kantor.
Nomor (6) :
Diisi nama dan NIP pegawai DJBC yang diberi tugas melakukan pemeriksaan.
Nomor (7) :
Diisi pangkat dari pegawai DJBC yang diberi tugas melakukan pemeriksaan.
Nomor (8) :
Diisi jabatan dari pegawai DJBC yang diberi tugas melakukan pemeriksaan.
Nomor (9) :
Diisi hari dilakukannnya pemeriksaan, dalam huruf.
Nomor (10) :
Diisi tanggal dilakukannnya pemeriksaan, dalam huruf.
Nomor (11) :
Diisi bulan dilakukannnya pemeriksaan, dalam huruf.
Nomor (12) :
Diisi tahun dilakukannnya pemeriksaan, dalam huruf.
Nomor (13) :
Diisi nama perusahaan yang terhadapnya dilakukan pemeriksaan.
Nomor (14) :
Diisi nomor dan tanggal S.I.U. dari perusahaan yang terhadapnya dilakukan pemeriksaan.
Nomor (15) :
Diisi alamat lengkap perusahaan yang terhadapnya dilakukan pemeriksaan.
Nomor (16) :
Diisi jenis BKC atau pita cukai, misalnya etil alkohol.
Nomor (17) :
Diisi jumlah BKC atau pita cukai yang diberitahukan Nomor (18) :
Diisi jumlah BKC atau pita cukai yang kedapatan pada saat dilakukan pemeriksaan Nomor (19) :
Diisi kesimpulan dari hasil pemeriksaan.
Nomor (20) :
Diisi tempat dibuatnya Berita Acara Pemeriksaan.
Nomor (21) :
Diisi tanggal dibuatnya Berita Acara Pemeriksaan.
Nomor (22) :
Diisi tanda tangan dan nama pegawai DJBC yang melakukan pemeriksaan.
Nomor (23) :
Diisi tanda tangan dan nama pimpinan dari perusahaan yang terhadapnya dilakukan pemeriksaan.
MENTERI KEUANGAN,
SRI MULYANI INDRAWATI