PERMEN

Peraturan Menteri Nomor 206-pmk-02-2017 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 241/PMK.02/2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Iuran dan Pelaporan Penyelenggaraan Program Tabungan Hari Tua Pegawai Negeri Sipil dan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Aparatur Sipil Negara

PERMEN Nomor 206-pmk-02-2017 Tahun 2017

Konten ini bukan nasihat hukum. Selalu rujuk sumber resmi untuk kepastian hukum.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 241/PMK.02/2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Iuran dan Pelaporan Penyelenggaraan Program Tabungan Hari Tua Pegawai Negeri Sipil dan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Aparatur Sipil Negara (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2016 Nomor 2163), diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1

Pasal II

Koreksi

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2018. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 Desember 2017 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 29 Desember 2017 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 206/PMK.02/2017 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA FORMAT LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA A. Format Halaman Depan B. Format Profil C. Format Daftar Isi D. Format Neraca E. Format Laba Rugi (1) F. Format Laba Rugi (2) G. Format Laba Rugi (3) H. Format Laporan Arus Kas I. Format Laporan Perubahan Modal J. Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (1) K. Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (2) L. Format Laporan Rasio Diklat M. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (1) N. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (2) O. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (3) P. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (4) Q. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (5) R. Format Laporan Rincian A-1 Surat Berharga Negara S. Format Laporan Rincian B-1 Deposito pada Bank T. Format Laporan Rincian C-1 Saham U. Format Laporan Rincian D-1 Obligasi V. Format Laporan Rincian E-1 Obligasi dengan Mata Uang Asing W. Format Laporan Rincian F-1 Sukuk X. Format Laporan Rincian G-1 Medium Term Notes Y. Format Laporan Rincian H-1 Utang Subordinasi Z. Format Laporan Rincian I-1 Reksa Dana (1) AA. Format Laporan Rincian J-1 Reksa Dana (2) AB. Format Laporan Rincian K-1 Reksa Dana (3) AC. Format Laporan Rincian L-1 Reksa Dana (4) AD. Format Laporan Rincian M-1 Reksa Dana (5) AE. Format Laporan Rincian N-1 Efek Beragun Aset AF. Format Laporan Rincian O-1 Unit Penyertaan Real Estat AG. Format Laporan Rincian P-1 Penyertaan Langsung AH. Format Laporan Rincian Q-1 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan AI. Format Laporan Rincian R-1 Tanah dan Bangunan AJ. Format Laporan Rincian S-1 Piutang Iuran (1) AK. Format Laporan Rincian T-1 Piutang Iuran (2) AL. Format Laporan Rincian U-1 Piutang Investasi AM. Format Laporan Rincian V-1 Piutang Hasil Investasi AN. Format Laporan Rincian W-1 Tanah, Bangunan dengan Hak Strata (Strata Title) atau Tanah dengan Bangunan AO. Format Laporan Rincian X-1 Utang Klaim AP. Format Laporan Rincian Y-1 Utang Investasi AQ. Format Laporan Rincian Z-1 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan AR. Format Laporan Rincian AA-1 Cadangan Teknis AS. Format Laporan Rincian AB-1 Kewajiban Jangka Pendek yang Masih Harus Dibayar AT. Format Laporan Rincian AC-1 Pendapatan Premi AU. Format Laporan Rincian AD-1 Hasil Investasi AV. Format Laporan Rincian AE-1 Beban Klaim dan Manfaat (1) AW. Format Laporan Rincian AF-1 Beban Klaim dan Manfaat (2) AX. Format Laporan Rincian AG-1 Kekayaan dan Kewajiban Lancar AY. Format Laporan Rincian AH-1 Perkembangan Portepel A. FORMAT HALAMAN DEPAN Kepada Yth. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan Gedung Sutikno Slamet Lantai 12 Jalan Dr. Wahidin Nomor 1 Jakarta – 10710 LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *) PENGELOLA PROGRAM *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). B. FORMAT PROFIL LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *) 1 Nama Perusahaan : 2 Alamat lengkap : 3 Telepon dan Fax. : 4 E-mail : 5 NPWP : 6 No. dan Tgl Izin Usaha : 7 Jumlah Cabang/ Perwakilan : 8 Auditor Eksternal : 9 Pemegang Saham : Nama Pemegang Saham Kepemilikan Saham Rupiah Persentase Total 10 Direksi dan Komisaris Direksi Komisaris Nama Jabatan Nama Jabatan 11 Contact Person terkait dengan isi laporan Nama Jabatan Email No Telp/ HP …………… PT Taspen (Persero) (Nama Direksi) Direksi *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). C. FORMAT DAFTAR ISI LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *) DAFTAR ISI Halaman I Neraca II Perhitungan Laba / Rugi … II.1 Perhitungan Laba / Rugi Program Tabungan Hari Tua Pegawai Negeri Sipil … II.2 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kecelakaan Kerja Aparatur Sipil Negara … II.3 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kematian Aparatur Sipil Negara … III Laporan Arus Kas … IV Laporan Perubahan Modal ... V Rasio Kesehatan Keuangan … A. Batas Tingkat Solvabilitas ... B. Rasio Selain Batas Tingkat Solvabilitas … VI Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris … VII Perhitungan Kekayaan dan Kewajiban SAP … Sub A Penempatan Investasi Bukan Pada Satu Pihak … Sub B Penempatan Investasi Pada Satu Pihak … I Penempatan Investasi Pada Satu Perusahaan … II Penempatan Investasi Pada Satu Group Afiliasi ... Sub C Daftar Perusahaan Terafiliasi … Rincian A-1 Surat Berharga Negara B-1 Deposito pada Bank C-1 Saham D-1 Obligasi E-1 Obligasi dengan Mata Uang Asing F-1 Sukuk G-1 Medium Term Notes H-1 Utang Subordinasi I-1 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham J-1 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks K-1 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas L-1 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI M-1 Reksa Dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif N-1 Efek Beragun Aset O-1 Unit Penyertaan Real Estat P-1 Penyertaan Langsung Q-1 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan R-1 Tanah dan Bangunan S-1 Piutang Iuran (1) T-1 Piutang Iuran (2) U-1 Piutang Investasi V-1 Piutang Hasil Investasi W-1 Tanah, Bangunan Dengan Hak Strata (Strata Title) Atau Tanah Dengan Bangunan yang Dipakai Sendiri X-1 Utang Klaim Y-1 Utang Investasi Z-1 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan AA-1 Cadangan Teknis AB-1 Kewajiban Jangka Pendek Yang Masih Harus Dibayar AC-1 Pendapatan Premi AD-1 Hasil Investasi AE-1 Beban Klaim Dan Manfaat (1) AF-1 Beban Klaim Dan Manfaat (2) AG-1 Kekayaan Dan Kewajiban Lancar AH-1 Perkembangan Portepel ... *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). D. FORMAT NERACA PENGELOLA PROGRAM I. NERACA ROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, DAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA NON KONSOLIDASI Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Tahun .. Tahun … No. URAIAN Rincian Triwulan .. Triwulan .. SAK SAP SAK SAP (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) AKTIVA Investasi 1 Surat Berharga Negara A-1 2 Deposito pada Bank B-1 3 Saham C-1 4 Obligasi D-1 5 Obligasi dengan mata uang asing D-2 6 Sukuk E-1 7 Medium Term Notes F-1 8 Utang Subordinasi G-1 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham H-1 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks I-1 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas J-1 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI K-1 13 Reksa Dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif L-1 14 Efek beragun aset M-1 15 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat N-1 16 Penyertaan Langsung O-1 17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan P-1 18 Tanah dan Bangunan Q-1 19 Investasi Lainnya Jumlah Investasi Bukan Investasi 18 Kas dan Bank 19 Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKM R-1 20 Piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) Program THT PNS S-1 21 Piutang Investasi T-1 22 Piutang Hasil Investasi U-1 23 Tanah, bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang dipakai sendiri V-1 24 Aktiva Tetap Lain 25 Aktiva Lain 26 Jumlah Bukan Investasi 27 JUMLAH AKTIVA PASIVA Kewajiban Utang 28 Utang Klaim W-1 29 Utang Investasi X-1 Jumlah Utang Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis 30 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan Y-1 31 Cadangan Teknis Z-1 Jumlah Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis 32 Kewajiban Lainnya AA-1 Jumlah Kewajiban 33 Pinjaman Subordinasi Modal Sendiri 34 Modal Disetor 35 Agio Saham 36 Cadangan 37 Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga 38 Selisih Penilaian Aktiva Tetap 39 Saldo Laba 40 Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP 41 Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan 42 Jumlah Modal Sendiri 43 JUMLAH PASIVA *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). E. FORMAT LABA RUGI (1) PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI 1. PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Tahun…. Tahun…. Akumulasi No. URAIAN Rincian Triwulan… Triwulan… Tri I … Tri … (1) (2) (3) (4) (5) (6) 1 PENDAPATAN 2 Pendapatan Premi AB-1 3 Hasil Investasi AC-1 4 Pendapatan PSL Pemerintah 5 Pendapatan Lain 6 Jumlah Pendapatan 7 BEBAN 8 Beban Klaim dan Manfaat AD-1 9 a. Klaim 10 b. Kenaikan (Penurunan) KMPMD 11 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat 12 Beban Investasi 13 Beban Usaha 14 Beban Lain 15 Jumlah Beban 16 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK 17 PAJAK PENGHASILAN 18 LABA SETELAH PAJAK Catatan: *) KMPMD = Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). F. FORMAT LABA RUGI (2) PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI 2. PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Tahun…. Tahun…. Akumulasi No. URAIAN Rincian Triwulan… Triwulan… Tri I … Tri … (1) (2) (3) (4) (5) (6) 1 PENDAPATAN 2 Pendapatan Premi AB-1 3 Hasil Investasi AC-1 4 Pendapatan Lain 5 Jumlah Pendapatan 6 BEBAN 7 Beban Klaim dan Manfaat 8 a. Klaim AD-2 9 b. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis 10 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat 11 Beban Investasi 12 Beban Usaha 13 Beban Lain 14 Jumlah Beban 15 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK 16 PAJAK PENGHASILAN 17 LABA SETELAH PAJAK *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). G. FORMAT LABA RUGI (3) PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA / RUGI 3. PROGRAM JAMINAN KEMATIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Tahun…. Tahun…. Akumulasi No. URAIAN Rincian Triwulan… Triwulan… Tri I … Tri … (1) (2) (3) (4) (5) (6) 1 PENDAPATAN 2 Pendapatan Premi AB-1 3 Hasil Investasi AC-1 4 Pendapatan Lain 5 Jumlah Pendapatan 6 BEBAN 7 Beban Klaim dan Manfaat 8 a. Klaim AD-2 9 b. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis 10 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat 11 Beban Investasi 12 Beban Usaha 13 Beban Lain 14 Jumlah Beban 15 LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK 16 PAJAK PENGHASILAN 17 LABA SETELAH PAJAK *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). H. FORMAT LAPORAN ARUS KAS PENGELOLA PROGRAM III. LAPORAN ARUS KAS PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *)dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Keterangan Tahun…. Tahun…. Triwulan…. Triwulan…. A. Saldo Awal : K a s - B a n k B Arus Kas dari Aktifitas Operasi Arus Kas Masuk 1 P r e m i 2 PSL Pemberi Kerja 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Klaim (Santunan) Program THT PNS 2 Klaim (Santunan) Program JKK ASN 3 Klaim (Santunan) Program JKM ASN 4 Lain-lain Jumlah Arus Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Operasi C Arus Kas dari Aktifitas Investasi Arus Kas Masuk 1 Penerimaan Hasil Investasi 2 Pencairan Investasi 3 Penjualan Aktiva Tetap 4 Lain-lain Jumlah Arus Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Penempatan Investasi 2 Pembelian Aktiva Tetap 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Investasi D Arus Kas dari Aktifitas Pendanaan Arus Kas Masuk 1 Pinjaman Subordinasi 2 Setoran Modal 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Pembayaran Pinjaman Subordinasi 2 Pembayaran Dividen 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Pendanaan E Saldo Akhir Kas (A+B+C+D) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). I. FORMAT LAPORAN PERUBAHAN MODAL PENGELOLA PROGRAM IV. LAPORAN PERUBAHAN MODAL PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA Untuk Periode Yang Berakhir Per ... dan … Triwulan… Tahun… *)dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Modal SAK A. Saldo Awal B. Penambahan: 1 Laba periode berjalan 2 Modal Disetor 3 Penambahan Lainnya: a. b. Jumlah Penambahan C. Pengurangan: 1 Pembayaran Dividen 2 Pengurangan Lainnya: a. b. Jumlah Pengurangan D. Saldo Akhir SAK (A+B-C) Modal SAP E. Saldo Awal F. Perubahan Modal SAK (B - C) G. Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP H. Kenaikan (penurunan) Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan I. Saldo Akhir (E + F + G - H) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). J. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (1) PENGELOLA PROGRAM V. RASIO KESEHATAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA A. BATAS TINGKAT SOLVABILITAS Per ... Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah) Keterangan Tahun…. Tahun…. Triwulan…. Triwulan…. A. Tingkat Solvabilitas Kekayaan Yang Diperkenankan Kewajiban (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas B. Batas Tingkat Solvabilitas Minimum (BTSM) 2% x (KMPMD+Utang Klaim Program THT PNS+Cadangan Teknis Program JKK dan JKM) Jumlah BTSM C. Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat Solvabilitas D. Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %) *) *) Jumlah Tingkat Solvabilitas dibagi dengan Jumlah BTSM Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100.00% *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). K. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (2) PENGELOLA PROGRAM V. RASIO KESEHATAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA B. RASIO SELAIN BATAS TINGKAT SOLVABILITAS Per ... Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah ) Tahun…. Tahun…. No. Uraian Triwulan…. Triwulan…. (1) (2) (3) (4) 1 Likuiditas a. Kekayaan Lancar (Rincian AC-1) b. Kewajiban Lancar (Rincian AC-1) c. Rasio (a : b) 2 Perimbangan Kekayaan dengan KMPMD+Utang Klaim+Cadangan Teknis a. Kekayaan (Lihat Neraca pada kolom SAP) dari no. 1 s/d no …..) b. Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan+ Utang Klaim+Cadangan Teknis c. Rasio (a : b) 3 Rasio Pendapatan Investasi Program THT PNS, Program JKK dan JKM ASN a. Pendapatan Investasi b. Rata-rata Investasi c. Rasio (a : b) 4 Rasio Beban Klaim dan Beban Usaha Program THT PNS, Program JKK dan JKM ASN a. Beban Klaim b. Beban Usaha c. Pendapatan Premi d. Rasio Beban Klaim = a : c e. Rasio Beban Usaha = b : c 5 Rasio Perubahan Modal Sendiri a. Modal Sendiri Tahun/Triwulan Berjalan b. Modal Sendiri Tahun/Triwulan Lalu c. Perubahan Modal Sendiri (a - b) d. Rasio (c : b) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). L. FORMAT LAPORAN RASIO DIKLAT PENGELOLA PROGRAM VI. RASIO BIAYA DIKLAT DAN BIAYA PEGAWAI, DIREKSI, DAN KOMISARIS PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA Per ... Triwulan… Tahun… *) (Dalam jutaan rupiah) NO. URAIAN BIAYA DIKLAT ANGGARAN REALISASI PERSENTASE (1) (2) (3) (4) (5) = (4) : (3) Jumlah Catatan : Kolom (3) diisi dengan anggaran biaya pendidikan dan latihan untuk satu tahun Kolom (4) diisi dengan realisasi biaya pendidikan dan latihan secara kumulatif sampai dengan periode laporan No. Uraian Anggaran Realisasi (1) (2) (3) (4) 1 Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris 2 Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat) a. Diklat Pegawai b. Diklat Direksi c. Diklat Komisaris 3 Total Biaya Diklat (a + b + c) 4 Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris (3 : 1) ...% ...% *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). M. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (1) PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL,PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA Per ... Triwulan… Tahun… *) I PERHITUNGAN KEKAYAAN SAP (dalam jutaan rupiah) No URAIAN Saldo Buku Besar (SAK) Penilaian Berdasar- kan SAP Selisih Penilai-an SAK dan SAP Kekayaan yang tidak Diperke- nankan Kekayaan yang Diperken- ankan (Saldo SAP) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) I Investasi 1 Surat Berharga Negara 2 Deposito pada Bank 3 Saham 3 Obligasi 4 Obligasi dengan mata uang asing 5 Sukuk 6 Medium Term Notes 7 Utang Subordinasi 8 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham 9 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks 10 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas 11 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI 12 Reksa Dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif 13 Efek beragun aset 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat 15 Penyertaan Langsung 16 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan 17 Tanah dan Bangunan 18 Investasi Lainnya Jumlah Investasi II Bukan Investasi 19 Kas dan Bank 20 Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKM 21 Piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) Program THT PNS 22 Piutang Investasi 23 Piutang Hasil Investasi 24 Tanah, bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang dipakai sendiri 25 Aktiva Tetap Lain 26 Aktiva Lain Jumlah Bukan Investasi JUMLAH KEKAYAAN ( I + II ) Catatan: Total Investasi yang digunakan sebagai dasar perhitungan pembatasan kekayaan yang diperkenankan adalah sebesar jumlah investasi kolom (4) kecuali Investasi Lain, sebesar II PERHITUNGAN KEWAJIBAN SAP (dalam jutaan rupiah) Saldo Buku Penilaian Selisih No. URAIAN Besar Berdasarkan Penilaian (SAK) SAP SAK dan SAP (1) (2) (3) (4) (5) = (3) - (4) 1 Utang Klaim 2 Utang Investasi 3 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan 4 Cadangan Teknis 5 Kewajiban Lainnya JUMLAH KEWAJIBAN SELISIH PENILAIAN BERDASARKAN SAK DAN SAP (jumlah kekayaan kolom 5 ditambah jumlah kewajiban kolom 5) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). N. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (2) PENGELOLA PROGRAM PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB A - PENEMPATAN INVESTASI BUKAN PADA SATU PIHAK **) Per …. Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) No. Jenis Investasi Rincian Kekayaan Yang Diperkenankan Setelah Batasan Per Jenis Investasi 1 Surat Berharga Negara A-1 2 Deposito pada Bank B-1 3 Saham C-1 4 Obligasi D-1 5 Obligasi dengan mata uang asing D-2 6 Sukuk E-1 7 Medium Term Notes F-1 8 Utang Subordinasi G-1 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham H-1 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks I-1 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas J-1 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI K-1 13 Reksa Dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif L-1 14 Efek beragun aset M-1 15 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat N-1 16 Penyertaan Langsung O-1 17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan P-1 18 Tanah dan Bangunan Q-1 T o t a l *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). O. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (3) PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB B - PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK I. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PERUSAHAAN **) Per …. Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) No. Penem-patan Pada Perusahaan (Nama Perusahaan) Jenis Investasi Rincian Kekayaan Yang Tidak Diperkenan -kan Kekayaan Yang Diperkenan kan 1 PT. …… 1 Surat Berharga Negara A-1 2 Deposito pada Bank B-1 3 Saham C-1 4 Obligasi D-1 5 Obligasi dengan mata uang asing E-1 6 Sukuk F-1 7 Medium Term Notes G-1 8 Utang Subordinasi H-1 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham I-1 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks J-1 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas K-1 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI L-1 13 Reksa Dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif M-1 14 Efek beragun aset N-1 15 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat O-1 16 Penyertaan Langsung P-1 17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan Q-1 18 Tanah dan Bangunan R-1 Total Penempatan pada Perusahaan ini 2 PT. … 1 Surat Berharga Negara A-1 2 Deposito pada Bank B-1 3 Saham C-1 4 Obligasi D-1 5 Obligasi dengan mata uang asing E-1 6 Sukuk F-1 7 Medium Term Notes G-1 8 Utang Subordinasi H-1 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham I-1 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks J-1 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas K-1 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI L-1 13 Reksa Dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif M-1 14 Efek beragun aset N-1 15 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat O-1 16 Penyertaan Langsung P-1 17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan Q-1 18 Tanah dan Bangunan R-1 Total Penempatan pada Perusahaan ini Total Penempatan Satu Pihak *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). **) Diisi sesuai Program (Program THT PNS, Program JKK ASN, Program JKM ASN). P. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (4) PENGELOLA PROGRAM PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB B - PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK II. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU GROUP AFILIASI **) Per …. Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No. Penempatan Pada Perusahaan (Nama Perusahaan) Jenis Investasi Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan Kekayaan Yang Diperkenankan Afiliasi karena Penyertaan : Sub Total Penyertaan Afiliasi karena Persamaan Kepemilikan : 1. Group ……………………….. Sub Total Group ………………………. 2. Group ……………………….. Sub Total Group ………………………. Total Persamaan Kepemilikan Total Penempatan Pada Perusahaan Group Afiliasi *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan). **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Q. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (5) PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP SUB C - DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASI *) Per …. Triwulan… Tahun… (1) (2) (3) (4) (5) I Penyertaan Nama Bidang Kepemilikan No. Perusahaan Usaha Prosentase Nilai **) Kepemilikan II Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (termasuk perusahaan yang bersangkutan) Nama Induk No. Perusahaan Perusahaan III Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (tidak termasuk perusahaan yang bersangkutan) Nama No. Perusahaan *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). **) Nilai ini diisi berdasarkan nilai ekuitas perusahaan anak per tanggal laporan dikalikan dengan prosentase kepemilikan. Untuk laporan triwulanan, kolom ini dapat diisi dengan menggunakan data yang ada pada laporan keuangan tahunan periode sebelumnya (tahun lalu). R. FORMAT LAPORAN RINCIAN A-1 SURAT BERHARGA NEGARA PENGELOLA PROGRAM RINCIAN A-1 SURAT BERHARGA NEGARA *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Saldo Buku Besar Selisih Penilaian SAK dan SAP Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) A Dimiliki Hingga Jatuh Tempo Sub Total B Diperdagangkan Sub Total C Tersedia Untuk Dijual Sub Total Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). S. FORMAT LAPORAN RINCIAN B-1 DEPOSITO PADA BANK PENGELOLA PROGRAM RINCIAN B-1 DEPOSITO PADA BANK *) Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Aku n Nama Bank Peringk at Saldo Buku Besar Kekaya- an Yang Diperke -nankan Saldo Buku Besar Lancar (Kuran g dari satu Tahun) Keteran gan (Penem patan pada Satu Pihak) 1 PT ...…………… Deposito Sub Total 2 PT ...…………… Deposito Sub Total 3 PT ...…………… Deposito Sub Total 4 PT ...…………… Deposito Sub Total 5 PT ...…………… Deposito Sub Total T o t a l *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan. b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". T. FORMAT LAPORAN RINCIAN C-1 SAHAM PENGELOLA PROGRAM RINCIAN C-1 SAHAM *) Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Akun Nama Emiten/Penerbit Kategori Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) I Diperdagangkan Sub Total II Tersedia Untuk Dijual Sub Total Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN) 1. Kolom (4) diisi dengan cara sebagai berikut: a. LQ45 di Bursa Efek INDONESIA, atau yang setara, sesuai dengan kategori saham tersebut. b. Tidak perlu diisi jika tidak termasuk dalam salah satu kategori sebagaimana dimaksud pada butir a. 2. Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "obligasi". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". U. FORMAT LAPORAN RINCIAN D-1 OBLIGASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN D-1 OBLIGASI *) Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kuran g dari satu Tahun) Keteran gan (Penem patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran 1 PT............... Obligasi Sub Total 2 PT............... Obligasi Sub Total 3 PT............... Obligasi Sub Total 4 PT............... Obligasi Sub Total 5 PT............... Obligasi Sub Total 6 PT............... Obligasi Sub Total T o t a l *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). 1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT". b. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG". c. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD". 2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". V. FORMAT LAPORAN RINCIAN E-1 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING PENGELOLA PROGRAM RINCIAN E-1 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keteran gan (Penem patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran 1 PT............... Obligasi Sub Total 2 PT............... Obligasi Sub Total 3 PT............... Obligasi Sub Total 4 PT............... Obligasi Sub Total 5 PT............... Obligasi Sub Total 6 PT............... Obligasi Sub Total T o t a l 1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT". b. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG". c. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD". 2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". W. FORMAT LAPORAN RINCIAN F-1 SUKUK PENGELOLA PROGRAM RINCIAN F-1 SUKUK *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keteran gan (Penem patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran 1 PT............... Sukuk Sub Total 2 PT............... Sukuk Sub Total 3 PT............... Sukuk Sub Total 4 PT............... Sukuk Sub Total 5 PT............... Sukuk Sub Total 6 PT............... Sukuk Sub Total T o t a l *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). 1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT". b. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan "DPG". c. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD". 2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". X. FORMAT LAPORAN RINCIAN G-1 MEDIUM TERM NOTES PENGELOLA PROGRAM RINCIAN G-1 MEDIUM TERM NOTES *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No . Kod e Aku n Nama Emiten/ Penerbit Sald o Buk u Besa r Selisih Penilaia n SAK dan SAP Keka-yaan Yang Diper- kenan-kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keterang an (Penemp atan pada satu pihak) Sub Total T o t a l *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". Y. FORMAT LAPORAN RINCIAN H-1 UTANG SUBORDINASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN H-1 UTANG SUBORDINASI *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No . Kod e Aku n Nama Emiten/ Penerbit Sald o Buk u Besa r Selisih Penilaia n SAK dan SAP Keka-yaan Yang Diper- kenan-kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keterang an (Penemp atan pada satu pihak) Sub Total T o t a l *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". Z. FORMAT LAPORAN RINCIAN I-1 REKSA DANA (1) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN I-1 REKSA DANA PASAR UANG, REKSA DANA PENDAPATAN TETAP, REKSA DANA CAMPURAN, DAN REKSA DANA SAHAM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) Total Reksadana *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AA. FORMAT LAPORAN RINCIAN J-1 REKSA DANA (2) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN J-1 REKSA DANA TERPROTEKSI, REKSA DANA DENGAN PENJAMINAN, DAN REKSA DANA INDEKS *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) Total Reksadana *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AB. FORMAT LAPORAN RINCIAN K-1 REKSA DANA (3) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN K-1 REKSA DANA BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PENYERTAAN TERBATAS *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) Total Reksadana *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AC. FORMAT LAPORAN RINCIAN L-1 REKSA DANA (4) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN L-1 REKSA DANA YANG SAHAM ATAU UNIT PENYERTAANNYA DIPERDAGANGKAN DI BEI *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) Total Reksadana *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AD. FORMAT LAPORAN RINCIAN M-1 REKSA DANA (5) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN M-1 REKSA DANA INVESTASI INFRASTRUKTUR BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) Total Reksadana *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AE. FORMAT LAPORAN RINCIAN N-1 EFEK BERAGUN ASET PENGELOLA PROGRAM RINCIAN N-1 EFEK BERAGUN ASET YANG DITERBITKAN BERDASARKAN KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Akun Nama Perusahaan Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) Total Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AF. FORMAT LAPORAN RINCIAN O-1 UNIT PENYERTAAN REAL ESTAT PENGELOLA PROGRAM RINCIAN O-1 UNIT PENYERTAAN DANA INVESTASI REAL ESTAT PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Akun Nama Perusahaan Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) Total Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AG. FORMAT LAPORAN RINCIAN P-1 PENYERTAAN LANGSUNG PENGELOLA PROGRAM RINCIAN P-1 PENYERTAAN LANGSUNG PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) No Kode Akun Nama Peru- sahaan Bidang Usaha Kepe- Milik- an (%) Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diperke- nankan Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) Total Penyertaan Langsung Kolom (9) diisi dengan cara sebagai berikut: Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "obligasi". AH. FORMAT LAPORAN RINCIAN Q-1 PINJAMAN DANA KEPADA ANAK PERUSAHAAN PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Q-1 PINJAMAN DANA KEPADA ANAK PERUSAHAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. Kode Aku n Nama Perusahaan Porsi Kepemil ikan Saham (%) Jum- lah Pinja man Saldo Pinjama n Kekaya -an yang Diperk enank an Keteran g-an (Penem patan pada satu pihak) 1 PT ...…………… Sub Total 2 PT ...…………… Sub Total 3 PT ...…………… Sub Total 4 PT ...…………… Sub Total 5 PT ...…………… Sub Total T o t a l Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya “penyertaan langsung”. b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan “Nama Group Afiliasi”. AI. FORMAT LAPORAN RINCIAN R-1 TANAH DAN BANGUNAN PENGELOLA PROGRAM RINCIAN R-1 TANAH DAN BANGUNAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) No Kod e Aku n Alamat Lokasi Saldo Buku Besar Penilaian Berdasark an SAP (Nilai NJOP/ Appraisal) Selisih Penilaian SAK dan SAP Total AJ. FORMAT LAPORAN RINCIAN S-1 PIUTANG IURAN (1) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN S-1 PIUTANG IURAN UNTUK PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) N o Kod e Aku n Uraian Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkena n-kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) 1 PNS Pusat/ Daerah Otonom 2 PNS Perbantuan Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AK. FORMAT LAPORAN RINCIAN T-1 PIUTANG IURAN (2) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN T-1 PIUTANG IURAN ATAS KEWAJIBAN MASA LALU (PAST SERVICE LIABILITY) PROGRAM THT PNS Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) No Kode Akun Uraian Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenank an Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) Total AL. FORMAT LAPORAN RINCIANRINCIAN U-1 PIUTANG INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN U-1 PIUTANG INVESTASI PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) No Kode Akun Jenis Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenank an Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) Total Rincian Piutang Menurut Umurnya (1) (2) (3) (4) (5) No Kode Jenis Investasi Kurang dari atau sama dengan 1 bulan Lebih dari 1 bulan Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AM. FORMAT LAPORAN RINCIAN V-1 PIUTANG HASIL INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN V-1 PIUTANG HASIL INVESTASI PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1 ) (2) (3) (4) (5) (6) N o Kod e Aku n Jenis Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenan kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) Total Rincian Piutang Menurut Umurnya (1) (2) (3) (4) (5) No Kode Jenis Investasi Kurang dari atau sama dengan 1 bulan Lebih dari 1 bulan Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AN. FORMAT LAPORAN RINCIAN W-1 TANAH, BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE) ATAU TANAH DENGAN BANGUNAN PENGELOLA PROGRAM RINCIAN W-1 TANAH, BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE) ATAU TANAH DENGAN BANGUNAN, YANG DIPAKAI SENDIRI PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) No Kode Akun Alamat Lokasi Saldo Buku Besar Penilaian Berdasark an SAP (Nilai Appraisal/ NJOP)) SAP Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AO. FORMAT LAPORAN RINCIAN X-1 UTANG KLAIM PENGELOLA PROGRAM RINCIAN X-1 UTANG KLAIM PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No Kode Akun Uraian Saldo Buku Besar Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AP. FORMAT LAPORAN RINCIAN Y-1 UTANG INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Y-1 UTANG INVESTASI PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No Kode Akun Jenis Investasi Saldo Buku Besar Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AQ. FORMAT LAPORAN RINCIAN Z-1 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Z-1 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No Kode Akun Uraian KMPMD Keteranga n Total KMPMD AR. FORMAT LAPORAN RINCIAN AA-1 CADANGAN TEKNIS PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AA-1 CADANGAN TEKNIS PROGRAM JKK ASN / PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No Kode Aku n Uraian Cadangan Teknis Keterangan Total Cadangan Teknis *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AS. FORMAT LAPORAN RINCIAN AB-1 KEWAJIBAN JANGKA PENDEK YANG MASIH HARUS DIBAYAR PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AB-1 KEWAJIBAN JANGKA PENDEK YANG MASIH HARUS DIBAYAR PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) No Kode Akun Uraian Jumlah Keterangan Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AT. FORMAT LAPORAN RINCIAN AC-1 PENDAPATAN PREMI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AC-1 PENDAPATAN PREMI PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun ……. (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) No. Kode Akun Uraian Jumlah Total *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AU. FORMAT LAPORAN RINCIAN AD-1 HASIL INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AD-1 HASIL INVESTASI PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah ) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) *) No. Kode Akun Jenis Investasi Pendapatan Setelah Pajak (Realized) Unrealized Gain (Loss) Total Hasil Investasi Keterangan (Jenis Hasil) Diterima Kas Piutang I Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi 1 .... .... .... .... .... .... .... Sub Total .... .... .... .... II Penempatan Investasi Pada Afiliasi .... .... .... .... .... .... .... .... Sub Total .... .... .... .... Hasil Investasi Bruto .... .... .... .... Beban investasi .... .... .... .... Hasil Investasi Neto .... .... .... .... *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Kolom (8) diisi untuk jenis investasi yang mempunyai hasil lebih dari satu jenis dengan cara menyebutkan jumlah untuk masing-masing hasil tersebut. Sebagai contoh: obligasi mempunyai jenis hasil investasi dan gain. Untuk jenis investasi ini, kolom (8) diisi jumlah bunga yang diterima dan jumlah gain (loss) yang diterima. AV. FORMAT LAPORAN RINCIAN AE-1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT (1) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AE-1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun ……. (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) No . Kod e Aku n Uraian Jumlah 1 Klaim Dwiguna 2 a. Pensiun 3 b. Klaim Meninggal 4 c. Keluar 5 Jumlah Klaim Dwiguna ( 2 + 3 + 4 ) 6 Klaim Asuransi Kematian 7 a. Peserta 8 b. Isteri/Suami 9 c. Anak 10 Jumlah Klaim Asuransi Kematian (7+ 8+9) 11 Kenaikan (Penurunan) KMPMD 12 a. KMPMD tahun/triwulan berjalan 13 b. KMPMD tahun/triwulan lalu 14 Jumlah Kenaikan (Penurunan) KMPMD(12-13) 15 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat (5+ 10+14) AW. FORMAT LAPORAN RINCIAN AF-1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT (2) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AF-1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun ……. (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) No . Kode Akun Uraian Jumlah 1 Klaim Program JKK ASN/Program JKM ASN *) 2 a. ...... 3 b. ...... 4 Jumlah Klaim Program (2 + 3) 5 Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis Program JKK ASN / Program JKM ASN *) 6 a. Cadangan Teknis tahun/triwulan berjalan 7 b. Cadangan Teknis tahun/triwulan lalu 8 Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis (6 + 7) 9 Jumlah Beban Klaim dan Manfaat (4 + 8) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). AX. FORMAT LAPORAN RINCIAN AG-1 KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN LANCAR PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AG-1 KEKAYAAN LANCAR DAN KEWAJIBAN LANCAR PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) (1) (2) (3) (4) No . Uraian Tahun ……… Triwulan …….. Tahun ……… Triwulan …….. AKTIVA Investasi ... ... ... ... ... Jumlah Investasi ... ... Bukan Investasi ... ... ... ... ... Jumlah Bukan Investasi ... ... JUMLAH KEKAYAAN LANCAR PASIVA Kewajiban Utang ... ... ... Jumlah Utang ... ... Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis Cadangan Teknis Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan Jumlah KMPMD dan Cadangan Teknis Kewajiban Lainnya Jumlah Kewajiban ... ... JUMLAH KEWAJIBAN LANCAR ... ... *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). Pengertian Kekayaan Lancar dan Kewajiban Lancar adalah semua kekayaan dan kewajiban yang mempunyai jangka waktu kurang dari atau sama dengan satu tahun sejak tanggal pelaporan. AY. FORMAT LAPORAN RINCIAN AH-1 PERKEMBANGAN PORTEPEL PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AH-1 PERKEMBANGAN PORTEPEL PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *) Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun ……. (1) (2) (3) (4) No . Uraian Peserta(Ora ng) Uang Pertanggungan Rp. 000.000 1 Pertanggungan Aktif Akhir tahun/triwulan lalu 2 Pengurangan Pertanggungan 3 a. Pensiun 4 b. Meninggal 5 c. Keluar 6 Jumlah Pengurangan Pertanggungan (3 + 4 +5) 7 Jumlah Pertanggungan Aktif Akhir Tahun/Triwulan Berjalan ( 1 - 6 ) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN). MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd SRI MULYANI INDRAWATI

Pasal I

Pasal 1

Pasal I

Pasal 1

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 28

Pasal II