Koreksi Pasal 15
PERMEN Nomor 14 Tahun 2024 | Peraturan Menteri Nomor 14 Tahun 2024 tentang TATA CARA PENYALURAN HIBAH KEPADA DAERAH
Teks Saat Ini
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 26 Februari 2024
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Februari 2024
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
ASEP N. MULYANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR 131
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG TATA CARA PENYALURAN HIBAH KEPADA DAERAH
A. FORMAT SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH
(KOP SURAT)
Nomor : ……………. (1) Lampiran : ……………. (2) Perihal : ……………. (3)
Kepada Yth. Direktur Dana Transfer Khusus, DJPK Kementerian Keuangan RI selaku Kuasa Pengguna Anggaran BUN Pengelola Dana Transfer Khusus Jln. Wahidin Raya No. 1 Jakarta
Berdasarkan Perjanjian Hibah Daerah/Perjanjian Penerusan Hibah No. ........(4), tanggal ..........(5), bersama ini kami mengajukan Permintaan Penyaluran Tahap ………(6) Hibah ......(7) Tahun Anggaran ....(8) sebesar Rp.
..................(9) .....................(10) rupiah.
Dana hibah dimaksud agar disalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota …………(11).
Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini dilampirkan dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut:
a) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
b) Surat Pertimbangan/Rekomendasi Penyaluran Hibah dari EA;
c) Surat kuasa (dalam hal dikuasakan); dan d) …………………………………………….(12)
Demikian disampaikan, dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
………………………………………………. (13) ………………………………………………. (14)
……..(15)……… ………………………………………………
(16) ……………………………………………… (17) .
Tembusan:
1. ………………..(18)
2. dst
PETUNJUK PENGISIAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nomor urut surat
(2) Diisi jumlah berkas yang dilampirkan
(3) Diisi perihal surat
(4) Diisi nomor PHD/PPH
(5) Diisi tanggal PHD/PPH
(6) Diisi permintaan tahap penyaluran
(7) Diisi nama kegiatan hibah
(8) Diisi tahun anggaran permintaan penyaluran hibah
(9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka)
(10) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf)
(11) Diisi nama pemerintah daerah
(12) Diisi dokumen lain yang dipersyaratkan dalam perjanjian hibah
(13) Diisi tempat dan tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(14) Diisi jabatan yang bertanda tangan (Gubernur/ Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah pengelola keuangan yang diberi kuasa)
(15) Diisi tanda tangan pejabat yang berwenang dan cap instansi (dalam hal ditandatangani secara elektronik tidak perlu cap instansi)
(16) Diisi nama penanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah pengelola keuangan yang diberi kuasa)
(17) Diisi nomor induk pejabat penanda tangan jika ada (Gubernur /Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah pengelola keuangan yang diberi kuasa)
(18) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait
B. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………. (1) Jabatan : ……………………………………………………………. (2)
Sebagai Pengguna Dana Hibah pada Provinsi/Kabupaten/Kota...........(3) untuk kegiatan ………………(4) dan sesuai dengan Perjanjian Hibah Daerah/Perjanjian Penerusan Hibah No. ………..(5) tanggal …………(6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana hibah untuk permintaan tahap …….....(7) sebesar Rp. ............(8) (...............rupiah) (9) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan menyatakan bahwa kegiatan dimaksud telah dialokasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………………………………………. (10) ………………………………………………. (11)
……..(12)……… ………………………………………………
(13) ………………………………………………
(14) .
Tembusan:
1. ………………..(15)
2. dst
PETUNJUK PENGISIAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(2) Diisi jabatan pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(3) Disi nama pemerintah daerah yang menerima hibah
(4) Diisi nama kegiatan hibah (contoh: kegiatan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pascabencana)
(5) Diisi nomor PHD/PPH
(6) Diisi tanggal, bulan, tahun PHD/PPH
(7) Diisi tahap penyaluran hibah (Untuk penyaluran tidak bertahap, kata "untuk permintaan tahap ..." dihapus)
(8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka)
(9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf)
(10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(11) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang diberi kuasa)
(12) Diisi tanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang diberi kuasa) dengan materai Rp10.000,- dan cap instansi atau diisi tanda tangan dengan materai secara elektronik
(13) Diisi nama penanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang diberi kuasa)
(14) Diisi nomor induk pejabat penanda tangan jika ada (Gubernur/Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang diberi kuasa)
(15) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait
C. FORMAT SURAT PERTIMBANGAN/REKOMENDASI PENYALURAN HIBAH
(KOP SURAT)
SURAT PERTIMBANGAN/REKOMENDASI PENYALURAN HIBAH
Nomor : ……………. (1) Lampiran : ……………. (2) Perihal : ……………. (3)
Kepada Yth. Gubernur/Bupati/Walikota Atau pejabat yang diberi kuasa di tempat
Berdasarkan surat Saudara No. ..........(4), tanggal ...........(5) perihal ................(6) sesuai dengan Perjanjian Hibah Daerah/Perjanjian Penerusan Hibah No. .........(7), tanggal ......(8), setelah dilakukan verifikasi secara teknis dan substantif, maka kami nyatakan bahwa dokumen yang Saudara kirimkan telah layak dan dapat digunakan untuk lampiran surat permintaan penyaluran hibah kepada Kementerian Keuangan sebesar Rp.
.........................(9) (........................... rupiah) (10), dengan rincian sebagai berikut:
……..
……….
…………
(tabel diisi dengan hasil verifikasi sesuai kebutuhan masing-masing program hibah)
Selanjutnya Saudara dapat memproses lebih lanjut sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Atas perhatiaan Saudara, kami ucapkan terima kasih.
………………………………………………. (11) ………………………………………………. (12)
……..(13)……… ………………………………………………
(14) ………………………………………………
(15) .
Tembusan:
1. ………………..(16)
2. dst
PETUNJUK PENGISIAN
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nomor surat
(2) Diisi tanggal surat
(3) Diisi perihal surat
(4) Diisi nomor surat dari Pemerintah Daerah
(5) Diisi tanggal surat dari Pemerintah Daerah
(6) Diisi perihal surat dari Pemerintah Daerah
(7) Diisi nomor PHD/PPH
(8) Diisi tanggal PHD/PPH
(9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka)
(10) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf)
(11) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(12) Diisi jabatan yang bertanda tangan
(13) Diisi tanda tangan pejabat yang berwenang dan cap instansi (dalam hal ditandatangani secara elektronik tidak perlu cap instansi)
(14) Diisi nama penanda tangan
(15) Diisi nomor induk pejabat penanda tangan
(16) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait
Koreksi Anda