Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Pajak Rokok adalah pungutan atas cukai rokok yang dipungut oleh Pemerintah.
2. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
4. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran kementerian/lembaga.
5. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran pada kementerian/lembaga yang bersangkutan.
6. Pejabat Penandatanganan Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat PPSPM adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk melakukan pengujian atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah pembayaran.
7. Surat Ketetapan Penyetoran Pajak Rokok yang selanjutnya disingkat SKP-PR adalah dokumen sebagai dasar penyetoran Pajak Rokok yang memuat rincian jumlah Pajak Rokok per provinsi dalam periode tertentu.
8. Surat Perintah Membayar Kontribusi Pajak Rokok untuk Mendukung Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut SPM Kontribusi Pajak Rokok adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPSPM untuk penyetoran penerimaan potongan Pajak Rokok ke rekening BPJS Kesehatan.
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 September 2018
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 25 September 2018
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 128 TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN PAJAK ROKOK SEBAGAI KONTRIBUSI DUKUNGAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
A.
FORMAT BERITA ACARA KESEPAKATAN
BERITA ACARA KESEPAKATAN KONTRIBUSI DAERAH UNTUK MENDUKUNG PROGRAM JAMINAN KESEHATAN ANTARA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG ..............1) DENGAN PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..................2) NOMOR ................................3) NOMOR:.......................4)
Pada hari ini, ......5) tanggal .....6) bulan ..... 7) tahun .... 8) di .....9) telah dilaksanakan kesepakatan Kontribusi Daerah untuk Mendukung Program Jaminan Kesehatan antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang ..............10) dengan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ..................11) atas kewajiban pembayaran Jaminan Kesehatan Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berdasarkan data/bukti yang disampaikan oleh masing-masing pihak, menyepakati hal-hal sebagai berikut:
Provinsi/Kab /Kota Rencana Penerimaan Pajak Rokok (Rp) Tahun ....12) Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan Keterangan (Lebih/Sama/ Kurang dari 37,5%) Anggaran (Rp) Wajib 37,5% dari (b) (a) (b) (c) (d) (e) ............. 13) Rp ............
14) Rp .......
15) Rp ....... 16) ..................... 17)
Terhadap selisih kurang rencana atas anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan, kami sepakat Pajak Rokok yang menjadi hak Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ......... 18) dipotong oleh Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan sebesar selisih kurang tersebut.
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................................., .................. 19)
Gubernur/Bupati/ Kepala BPJS Kesehatan Walikota ...... 20) Kantor Cabang ....... 21)
............................. 22) ................................ 23)
Materai Rp6.000 Materai Rp6.000
PETUNJUK PENGISIAN No.
Keterangan 1) Diisi nama Kantor cabang BPJS Kesehatan 2) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 3) Diisi nomor persuratan Kantor Cabang BPJS Kesehatan 4) Diisi nomor persuratan provinsi/kabupaten/kota 5) Diisi nama hari pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi 6) Diisi tanggal pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 7) Diisi bulan pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 8) Diisi tahun pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 9) Diisi nama daerah tempat dilaksanakannya rekonsiliasi 10) Diisi nama Kantor Cabang BPJS Kesehatan 11) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 12) Diisi tahun periode rencana penerimaan Pajak Rokok 13) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 14) Diisi jumlah rencana penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 15) Diisi jumlah anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan, termasuk dalam hal terdapat selisih kurang tahun sebelumnya 16) Diisi jumlah kewajiban pemenuhan anggaran Jaminan Kesehatan Daerah sebesar 37,5% dari rencana Penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 17) Diisi (Lebih/Sama/Kurang dari 37,5%) 18) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 19) Diisi nama tempat, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi 20) Diisi nama daerah gubernur/bupati/walikota atau nama jabatan yang ditunjuk oleh gubernur/bupati/walikota 21) Diisi nama kantor cabang BPJS Kesehatan 22) Diisi nama gubernur/bupati/walikota atau pejabat yang ditunjuk 23) Diisi nama Kepala cabang BPJS Kesehatan
B.
FORMAT KOMPILASI BERITA ACARA KESEPAKATAN
KOMPILASI BERITA ACARA KESEPAKATAN KONTRIBUSI DAERAH UNTUK MENDUKUNG PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI ..................1) NOMOR ................................2)
Berdasarkan Berita Acara Kesepakatan yang disampaikan oleh Pemerintah Daerah Provinsi, Kabupaten, dan Kota di wilayah kami, berikut:
No.
Provinsi/Kab /Kota Rencana Penerimaan Pajak Rokok (Rp) Tahun ....3) Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan Selisih Kurang (Rp) Anggaran (Rp) Wajib 37,5% dari (c) (a) (b) (c) (d) (e) (f) = (e)-(d)
1. ............. 4) Rp ............. 5) Rp ............. 6) Rp.... 7) Rp ............. 8)
2. .............
Rp .............
Rp .............
Rp.......
Rp .............
3. .......... dst Rp .............
Rp .............
Rp.......
Rp .............
Jumlah Rp .............
Rp .............
Rp.......
Rp .............
Rincian Berita Acara Kesepakatan Provinsi/Kabupaten/Kota tersaji dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Kompilasi Berita Acara Kesepakatan ini.
Terhadap selisih kurang Rencana atas anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan, kami sepakat Pajak Rokok yang menjadi hak Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ......... 9) dipotong oleh Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan sebesar selisih kurang tersebut.
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................................., .................. 10)
Gubernur ...... 11) Kepala BPJS Kesehatan
Kantor Cabang ....... 12)
............................. 13) ................................ 14)
Materai Rp6.000 Materai Rp6.000
PETUNJUK PENGISIAN No.
Keterangan 1 Diisi nama provinsi 2 Diisi nomor persuratan provinsi/kabupaten/kota 3 Diisi tahun periode rencana penerimaan Pajak Rokok 4 Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 5 Diisi jumlah rencana penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 6 Diisi jumlah anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan 7 Diisi jumlah kewajiban pemenuhan anggaran Jaminan Kesehatan Daerah sebesar 37,5% dari rencana Penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 8 Diisi Jumlah selisih kurang antara Wajib 37,5% dengan Anggaran 9 Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 10 Diisi nama tempat, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi 11 Diisi nama daerah gubernur atau nama jabatan yang ditunjuk oleh gubernur 12 Diisi nama kantor cabang BPJS Kesehatan 13 Diisi nama gubernur atau pejabat yang ditunjuk 14 Diisi nama Kepala cabang BPJS Kesehatan
C.
FORMAT REKONSILIASI
REKONSILIASI KONTRIBUSI DAERAH UNTUK MENDUKUNG PROGRAM JAMINAN KESEHATAN ANTARA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG ..............1) DENGAN PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..................2) NOMOR: ................................3) NOMOR: .......................4)
Pada hari ini, ......5) tanggal .....6) bulan ..... 7) tahun .... 8) di .....9) telah dilaksanakan kesepakatan Kontribusi Daerah untuk Mendukung Program Jaminan Kesehatan antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang ..............10) dengan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ..................11) atas kewajiban pembayaran Jaminan Kesehatan Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berdasarkan data/bukti yang disampaikan oleh masing-masing pihak, menyepakati hal-hal sebagai berikut:
Provinsi/ Kab/Kota Rencana Penerimaan Pajak Rokok (Rp) Tahun ....12) Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan Selisih Lebih/Kurang Anggaran (Rp) Realisasi (Rp) Anggaran (Rp) Realisasi (Rp) (a) (b) (c) (d) (e) (f) .......... 13) Rp .....
14) Rp ..... 15) Rp .....
16) Rp ..... 17) Rp ........ 18)
Terhadap selisih kurang rencana atas anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan, kami sepakat untuk diperhitungkan dalam berita acara kesepakatan tahun berikutnya.
Demikian Berita Acara
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................................., .................. 19)
Gubernur/Bupati/ Kepala BPJS Kesehatan Walikota ...... 20) Kantor Cabang ....... 21)
............................. 22) ................................ 23)
Materai Rp6.000 Materai Rp6.000
PETUNJUK PENGISIAN No.
Keterangan 1) Diisi nama Kantor cabang BPJS Kesehatan 2) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 3) Diisi nomor persuratan Kantor Cabang BPJS Kesehatan 4) Diisi nomor persuratan provinsi/kabupaten/kota 5) Diisi nama hari pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi 6) Diisi tanggal pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 7) Diisi bulan pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 8) Diisi tahun pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 9) Diisi nama daerah tempat dilaksanakannya rekonsiliasi 10) Diisi nama Kantor Cabang BPJS Kesehatan 11) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 12) Diisi tahun periode rencana penerimaan Pajak Rokok 13) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 14) Diisi jumlah rencana penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 15) Diisi jumlah Realisasi penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 16) Diisi jumlah anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan 17) Diisi jumlah realisasi Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan 18) Diisi Jumlah selisih lebih/kurang antara jumlah Realisasi penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan dengan jumlah realisasi Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan 19) Diisi nama tempat, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi 20) Diisi nama daerah gubernur/bupati/walikota atau nama jabatan yang ditunjuk oleh gubernur/bupati/walikota 21) Diisi nama kantor cabang BPJS Kesehatan 22) Diisi nama gubernur/bupati/walikota atau pejabat yang ditunjuk 23) Diisi nama Kepala cabang BPJS Kesehatan
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI