Koreksi Pasal 64

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditandatangani secara elektronik Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Desember 2025 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, PURBAYA YUDHI SADEWA Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 119 TAHUN 2025 TENTANG PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS NONFISIK A. CONTOH FORMAT RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN DINAS, DANA BANTUAN OPERASIONAL PENGAWASAN OBAT DAN MAKANAN, DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS, DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN MUSEUM DAN TAMAN BUDAYA, DAN DANA ALOKASI KHUSUS NONFISIK JENIS LAINNYA B. CONTOH FORMAT LAPORAN TAHUNAN DANA TUNJANGAN GURU APARATUR SIPIL NEGARA DAERAH LAPORAN TAHUNAN DANA TUNJANGAN GURU APARATUR SIPIL NEGARA DAERAH ......... 1 PEMDA ................. 2 TAHUN ANGGARAN ............... 3 Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Tahunan Dana Tunjangan Guru Aparatur Sipil Negara Daerah ……….…1 atas pembayaran Guru Aparatur Sipil Negara Daerah Tahun Anggaran........................... 3 dengan rincian sebagai berikut: Bagian I (untuk realisasi rupiah) Jenjang Pendidikan Pembayaran Tunjangan Guru Pengembalian (Rp) Kurang Bayar (Rp) Retur (Rp) Keterangan Triwulan I (Rp) Triwulan II (Rp) Triwulan III (Rp) Triwulan IV(Rp) Carry Over (Rp) Total (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(2)+(3)+(4)+(5)+(6) (8) (9) (10) (11) TK SD SMP SLB SMA SMK Pengawas Penilik Pamong Jumlah Bagian II (untuk jumlah Guru ASN Daerah Penerima) Jenjang Pendidikan Jumlah Guru ASND Penerima Tunjangan Guru ASND Pengembalian Kurang Bayar Retur Keterangan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Carry Over Total (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(2)+(3)+(4)+(5)+(6) (8) (9) (10) (11) TK SD SMP SLB SMA SMK Pengawas Penilik Pamong Jumlah ............ .......................................... ............................................ .......................................... ............................................. PETUNJUK PENGISIAN No. URAIAN 1 Diisi sesuai jenis Dana Tunjangan Guru Aparatur Sipil Negara Daerah (ASND) yang akan dilaporkan (Tunjangan Profesi Guru/Tambahan Penghasilan Guru/Tunjangan Khusus Guru). 2 Diisi sesuai nama provinsi/kabupaten/kota pembuat laporan. 3 Diisi sesuai tahun anggaran yang akan dilaporkan. 4 Diisi sesuai tahun anggaran sebelum tahun anggaran yang akan dilaporkan. 5 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Pengelola Keuangan. 6 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Pendidikan. 7 Diisi sesuai Ibukota Pemerintah Daerah pembuat laporan. 8 Diisi tanggal laporan dibuat. 9 Diisi bulan laporan dibuat. 10 Diisi tahun laporan dibuat. 11 Diisi tanda tangan basah serta stampel dan/atau tanda tangan elektronik pejabat penandatangan laporan. 12 Diisi nama lengkap pejabat penandatangan laporan. 13 Diisi Nomor Induk Pegawai pejabat penandatangan laporan. Kolom (1) Diisi per jenjang pendidikan yang dilaporkan atau jabatan pengawas/penilik/pamong yang mendapatkan tunjangan guru ASND. Kolom (2), (3), (4), (5) Diisi jumlah realisasi/jumlah guru Dana dana tunjangan sesuai dengan jenis dana yang dilaporkan sesuai triwulan yang dilaporkan. Kolom (6) Diisi jumlah rupiah/jumlah guru hanya untuk carry over dana tunjangan guru yang dibayarkan melalui salur langsung dari RKUN ke rekening guru sesuai dengan jenis dana yang dilaporkan. Kolom (8) Diisi jumlah rupiah/jumlah guru untuk pengembalian atas dana tunjangan guru yang dilaporkan. Kolom (9) Diisi jumlah rupiah/jumlah guru untuk kurang bayar dana tunjangan guru yang dilaporkan. Kolom (10) Diisi jumlah rupiah/jumlah guru untuk retur dana tunjangan guru sesuai dengan jenis dana tunjangan guru yang dilaporkan. Kolom (11) Diisi keterangan yang dianggap perlu. C. CONTOH FORMAT LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN TUNJANGAN KHUSUS LAPORAN DANA BOK TUNJANGAN KHUSUS PROVINSI/KABUPATEN/KOTA………….1 TAHUN ANGGARAN …………..2 SAMPAI DENGAN SEMESTER …………..3 Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Tahunan Dana BOK Tunjangan Khusus atas pembayaran dokter spesialis, dokter subspesialis, dokter gigi spesialis, dan dokter gigi subspesialis yang bertugas di daerah tertinggal, perbatasan, dan kepulauan Tahun Anggaran……………2 dengan rincian sebagai berikut: Bulan Penerima (dokter) Salur Bruto (Rp) Potongan (Rp) Salur Netto (Rp) Kurang/Lebih Bayar (Rp) Jumlah Carry Over Jumlah Carry Over Pph BPJS Kurang Bayar Lebih Bayar (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Bukti-bukti realisasi pembayaran Guru ASN Daerah terlampir dalam laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. Ibukota Pemda 6, Tanggal 7 Bulan 8 Tahun9 Kepala OPD5 Pemda...1 Ibukota Pemda 6, Tanggal 7 Bulan 8 Tahun9 Kepala OPD4 Pemda...1 (TTD)…….10 (TTD)…….10 Nama ..........................................11 NIP ............................................ 12 Nama ......................................... 11 NIP...........................................................12 PETUNJUK PENGISIAN No. URAIAN 1 Diisi sesuai nama provinsi/kabupaten/kota pembuat laporan. 2 Diisi sesuai tahun anggaran yang akan dilaporkan. 3 Diisi sesuai semester periode laporan pada tahun anggaran yang akan dilaporkan. 4 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Pengelola Keuangan. 5 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Kesehatan. 6 Diisi sesuai Ibukota Pemerintah Daerah pembuat laporan. 7 Diisi tanggal laporan dibuat. 8 Diisi bulan laporan dibuat. 9 Diisi tahun laporan dibuat. 10 Diisi tanda tangan basah serta stampel dan/atau tanda tangan elektronik pejabat penandatangan laporan. 11 Diisi nama lengkap pejabat penandatangan laporan. 12 Diisi Nomor Induk Pegawai pejabat penandatangan laporan. Kolom (1) Diisi bulan yang dilaporkan Kolom (2) Diisi jumlah dokter penerima dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan Kolom (3) Diisi jumlah dokter jumah dokter carry over penerima dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan Kolom (4) Diisi nilai penyaluran bruto dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan Kolom (5) Diisi carry over penyaluran bruto dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan Kolom (6) Diisi potongan pph dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan Kolom (7) Diisi potongan bpjs dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan Kolom (8) Diisi nilai penyaluran netto dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan Kolom (9) Diisi nilai kurang bayar dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan Kolom (10) Diisi lebih kurang bayar dana BOK tunjangan khusus perbulan yg dilaporkan D. CONTOH FORMAT LAPORAN REALISASI DAK NONFISIK DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN DINAS, DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PENGAWASAN OBAT DAN MAKANAN, DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS, DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN MUSEUM DAN TAMAN BUDAYA, DAN DANA ALOKASI KHUSUS NONFISIK JENIS LAINNYA LAPORAN REALISASI DAK NONFISIK DANA …………..1 PROVINSI/KABUPATEN/KOTA………….2 TAHUN ANGGARAN …………..3 SAMPAI DENGAN TAHAP …………..4 Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa kami bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi DAK Nonfisik jenis dana ……….…1 Tahun Anggaran …….3 dengan rincian sebagai berikut: No Jenis Kegiatan Perencanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat Pagu Jumlah Penerima Manfaat Realisasi Penggunaan Persentase Jumlah Satuan (Rp) Jumlah Satuan (Rp) % (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 9=8/5 I Menu Kegiatan 1 Sub Menu Kegiatan 2 Sub Menu Kegiatan II Menu Kegiatan 1 Sub Menu Kegiatan 2 Sub Menu Kegiatan dst… TOTAL 1. Sisa Dana jenis dana ……….…1 Tahun sebelumnya Rp……... 2. Pagu Alokasi jenis dana ……….…1 Tahun …………..3 Rp……... 3. Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara (RKUN) Rp……... 4. Realisasi Penggunaan jenis dana ……….…1 Tahun …………..3 : a. Realisasi Penggunaan jenis dana ……….…1 Tahun …………..3 Rp……... b. Pengembalian ke RKUD (Rp………) c. Total Realisasi Penggunaan jenis dana ……….…1 Tahun …………..3 Rp……... (sesuai total realisasi penggunaan pada tabel di atas) 5. Sisa Dana jenis dana ……….…1 di RKUD sampai dengan Tahap ini Rp……... Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang terlampir dalam laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat , Tanggal 5 Kepala Biro/Badan/Dinas Pengelola Keuangan6 Pemda…2 (TTD asli dan cap dinas)…….8 Nama ………………………….9 NIP …………………………….10 Tempat , Tanggal 5 Kepala SKPD Teknis7 Pemda...........2 (TTD asli dan cap dinas)…….8 Nama ………………………….9 NIP …………………………….10 PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN 1 Diisi sesuai jenis Dana DAK Nonfisik 2 Diisi sesuai nama provinsi/kabupaten/kota pembuat laporan. 3 Diisi sesuai tahun anggaran yang akan dilaporkan. 4 Diisi tahap berkenaan. 5 Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya laporan. 6 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Pengelola Keuangan. 7 Diisi oleh Kepala SKPD terkait. 8 Diisi tanda tangan asli dan cap dinas. 9 Diisi nama lengkap dan NIP penandatangan laporan. 10 Diisi tahun laporan dibuat. E. CONTOH FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA BENDAHARA UMUM DAERAH REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) YANG DITERBITKAN UNTUK PENYALURAN DANA .... SAMPAI DENGAN TAHAP ... TAHUN ANGGARAN ... No. SP2D Nilai (Rp) Ket. Nomor Tanggal Jumlah Pengembalian Sisa Dana ke RKUD No. Pengembalian Nilai (Rp) Ket. Nomor Tanggal Jumlah Tempat ..., tanggal ... Kepala Biro/Badan/Dinas pengelola keuangan...1) (tanda tangan asli dan cap dinas) Nama … NIP … 1. Diisi sesuai nomenklatur instansi pengelola keuangan F. CONTOH FORMAT SURAT REKAPITULASI PENGEMBALIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SATUAN PENDIDIKAN Bantuan Operasional Satuan Pendidikan (BOSP) Provinsi/kab/Kota ……….2 sampai dengan Anggaran ……….. ..... .......... Kepala Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota …………..… 2 (TTD)…… Nama ............................... 4 NIP .................................... Lampiran Surat Nomor : ……….. Tanggal : ……….. RINCIAN PENGEMBALIAN DANA BOSP PER JENIS DANA DAN SATUAN PENDIDIKAN S.D. TAHUN ANGGRAN ………………….. 3 PROVINSI/KAB/KOTA ………………………….. 2 No Tahun Alokasi Jenis BOSP (BOS/BOP PAUD/ BOP KESETARAAN) Subjenis BOSP (Reguler/ Kinerja/ Afirmasi) NPSN Nama Satuan Pendidikan Status Satuan Pendidikan (Negeri/ Swasta) Jenjang Satuan Pendidikan (PAUD/ SD/ SMP/ SMA/ dst) Alasan Pengembalian (tutup/ merger/ menolak/ temuan aparat pengawas) Dana BOSP yang wajib dikembalika n oleh Satdik ke RKUD (Rp) Dana BOSP yang sudah disetor ke RKUD (Rp) Dana BOSP yang masih di rekening satuan Pendidikan (Rp) Jumlah dana yang diperhitungkan dalam penyaluran DAU dan/atau DBH (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = (11) 1 2 3 dst Total Rp …………. Rp ………… Rp ………… Rp ………… Kepala Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota ……………2 Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Prov/Kab/Kota …………… 2 [TTD]…….. 6 [TTD]…….. 6 NAMA………………………… 4 NAMA………………………… 5 NIP…………………………….. NIP…………………………….. PETUNJUK PENGISIAN No Uraian 1 Diisi nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan dokumen. 2 Diisi sesuai dengan nama daerah yang bersangkutan. 3 Diisi sesuai tahun anggaran yang akan dilaporkan. 4 Diisi nama dan NIP Kepala Dinas Pendidikan 5 Diisi nama dan NIP Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah 6 Diisi tanda tangan basah serta stampel dan/atau tanda tangan elektronik pejabat penandatangan laporan. Kolom (1) Diisi nomor Kolom (2) Diisi tahun alokasi dana yang wajib dikembalikan Kolom (3) Diisi jenis BOSP (BOS/BOP PAUD/ BOP KESETARAAN) Kolom (4) Diisi Subjenis BOSP (Reguler/ Kinerja/ Afirmasi) Kolom (5) Diisi NPSN satuan pendidikan Kolom (6) Diisi nama satuan pendidikan Kolom (7) Diisi status satuan pendidikan (negeri/swasta) Kolom (8) Diisi jenjang satuan Pendidikan (PAUD/SD/SMP/SMA/dst) Kolom (9) Diisi Alasan Pengembalian (tutup/ merger/ menolak/ temuan aparat pengawas) Kolom (10) Diisi jumlah Dana BOSP yang wajib dikembalikan oleh satuan pendidikan ke RKUD (dalam rupiah) Kolom (11) Diisi jumlah Dana BOSP yang sudah disetor ke RKUD oleh satuan pendidikan (dalam rupiah) Kolom (12) Diisi jumlah Dana BOSP yang masih di rekening satuan Pendidikan (dalam rupiah) Kolom (13) Diisi jumlah dana pengembalian BOSP yang diperhitungkan dalam penyaluran DAU dan/atau DBH G. CONTOH FORMAT SURAT REKAPITULASI PENGEMBALIAN DANA TUNJANGAN GURU APARATUR SIPIL NEGARA DAERAH .... ........ ................... .............................. .................................. No. Nama Guru Penerima NIP Jenis Tunjang an Guru ASND Bulan Pembayar an yang Dikembali kan Jumlah Keteranga n Alasan Pengemba li an (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 2 dst Jumlah Kepala OPD 4 Pemerintah Daerah2 (TTD)……5 Nama .............................. 6 NIP .................................. 7 PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN 1 Diisi nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan dokumen. 2 Diisi sesuai dengan nama daerah yang bersangkutan. 3 Diisi sesuai tahun anggaran yang akan dilaporkan. 4 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Pendidikan. 5 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Pengelola Keuangan. 6 Diisi tanda tangan basah serta stampel dan/atau tanda tangan elektronik pejabat penandatangan laporan. 7 Diisi nama lengkap pejabat penandatangan surat. 8 Diisi Nomor Induk Pegawai pejabat penandatangan surat. Kolom (1) Diisi nomor urut. Kolom (2) Diisi nama guru penerima yang melakukan pengembalian. Kolom (3) Diisi NIP guru yang melakukan pengembalian. Kolom (4) Diisi jenis tunjangan guru yang dilakukan pengembalian. Kolom (5) Diisi nama bulan pembayaran (Contoh: Maret) Kolom (6) Diisi jumlah dana yang dilakukan pengembalian. Kolom (7) Diisi keterangan alasan pengembalian. H. CONTOH FORMAT SURAT REKAPITULASI PENGEMBALIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Provinsi/kab/Kota ……….2 sampai dengan Anggaran ……….. ..... .......... Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota …………..… 2 (TTD)…… Nama ............................... 4 NIP.................................... Lampiran Surat Nomor : ……….. Tanggal: ……….. RINCIAN PENGEMBALIAN DANA BOK PUSKESMAS PER PUSEKSMAS S.D. TAHUN ANGGRAN ………………….. 3 PROVINSI/KAB/KOTA ………………………….. 2 No Tahun Alokasi Kode Puskesmas /Faskes Nama Puskesmas Alasan Pengembalian Dana BOK Puskesmas yang wajib dikembalikan oleh puskemas ke RKUD (Rp) Dana BOK Puskesmas yang masih di rekening puskesmas (Rp) Jumlah dana yang diperhitungkan dalam penyaluran DAU dan/atau DBH (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1 2 3 dst Total Rp ……………. Rp ………… Rp ………… Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota ……………2 Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Prov/Kab/Kota …………… 2 [TTD]…….. 6 [TTD]…….. 6 NAMA………………………… 4 NAMA………………………… 5 NIP…………………………….. NIP…………………………….. PETUNJUK PENGISIAN No Uraian 1 Diisi nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan dokumen. 2 Diisi sesuai dengan nama daerah yang bersangkutan. 3 Diisi sesuai tahun anggaran yang akan dilaporkan. 4 Diisi nama dan NIP Kepala Dinas Kesehatan 5 Diisi nama dan NIP Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah 6 Diisi tanda tangan basah serta stampel dan/atau tanda tangan elektronik pejabat penandatangan laporan. Kolom (1) Diisi nomor Kolom (2) Diisi tahun alokasi dana yang wajib dikembalikan Kolom (3) Diisi Nomor Puskesmas/Faskes Kolom (4) Diisi nama Puskesmas Kolom (5) Diisi Alasan Pengembalian Kolom (6) Diisi jumlah Dana BOK Puskesmas yang wajib dikembalikan oleh puskesmas ke RKUD (dalam rupiah) Kolom (7) Diisi jumlah Dana BOK Puskesmas yang masih di rekening puskesmas (dalam rupiah) Kolom (8) Diisi jumlah dana pengembalian BOK Puskesmas yang diperhitungkan dalam penyaluran DAU dan/atau DBH I. CONTOH FORMAT SURAT REKAPITULASI PENGEMBALIAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN TUNJANGAN KHUSUS BOK .... ........ Kepala OPD 4 Pemerintah Daerah2 (TTD)……5 Nama ............................... 6 NIP.................................. 7 .................. ............................... .................................. (1) (2) (3) (4) (5) (6) PETUNJUK PENGISIAN NO. URAIAN 1 Diisi nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan dokumen. 2 Diisi sesuai dengan nama daerah yang bersangkutan. 3 Diisi sesuai tahun anggaran yang akan dilaporkan. 4 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Kesehatan. 5 Diisi oleh Kepala Biro/Badan/Dinas Pengelola Keuangan. 6 Diisi tanda tangan basah serta stampel dan/atau tanda tangan elektronik pejabat penandatangan laporan. 7 Diisi nama lengkap pejabat penandatangan surat. 8 Diisi Nomor Induk Pegawai pejabat penandatangan surat. Kolom (1) Diisi nomor urut. Kolom (2) Diisi nama dokter penerima yang melakukan pengembalian. Kolom (3) Diisi NIP dokter yang melakukan pengembalian. Kolom (4) Diisi nama bulan pembayaran (Contoh: Maret) Kolom (5) Diisi jumlah dana yang dilakukan pengembalian. Kolom (6) Diisi keterangan alasan pengembalian. J. CONTOH FORMAT SURAT REKAPITULASI PENGEMBALIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN MUSEUM DAN TAMAN BUDAYA Bantuan Operasional Penyelenggaraan Museum dan Taman Budaya Provinsi/kab/Kota ……….2 sampai dengan Anggaran ……….. ………. .......... Kepala Dinas ……….. 4 Prov/Kab/Kota …………..… 2 (TTD)…… Nama ............................... 5 NIP.................................... Lampiran Surat Nomor : ……….. Tanggal: ……….. RINCIAN PENGEMBALIAN DANA BOP MTB S.D. TAHUN ANGGRAN ………………….. 3 PROVINSI/KAB/KOTA ………………………….. 2 No Tahun Alokasi Kode Museum/ Taman Budaya Nama Museum/ Taman Budaya Alasan Pengembalian Dana BOP MTB yang wajib dikembalikan oleh Museum/Taman Budaya (Rp) Dana BOP MTB yang masih di rekening Museum/Taman Budaya (Rp) Jumlah dana yang diperhitungkan dalam penyaluran DAU dan/atau DBH (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1 2 3 dst Total Rp ……………. Rp ………… Rp ………… Kepala Dinas ………… 4 Prov/Kab/Kota ……………2 Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Prov/Kab/Kota …………… 2 [TTD]…….. 7 [TTD]…….. 7 NAMA………………………… 5 NAMA………………………… 6 NIP…………………………….. NIP…………………………….. PETUNJUK PENGISIAN No Uraian 1 Diisi nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan dokumen. 2 Diisi sesuai dengan nama daerah yang bersangkutan. 3 Diisi sesuai tahun anggaran yang akan dilaporkan. 4 Diisi nama Dinas yang menangani urusan pemerintahan di bidang kebudayaan 5 Diisi nama dan NIP Kepala Dinas yang menangani urusan pemerintahan di bidang kebudayaan 6 Diisi nama dan NIP Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah 7 Diisi tanda tangan basah serta stampel dan/atau tanda tangan elektronik pejabat penandatangan laporan. Kolom (1) Diisi nomor Kolom (2) Diisi tahun alokasi dana yang wajib dikembalikan Kolom (3) Diisi Nomor Puskesmas/Faskes Kolom (4) Diisi nama Museum/Taman Budaya Kolom (5) Diisi Alasan Pengembalian Kolom (6) Diisi jumlah Dana BOP MTB yang wajib dikembalikan oleh Museum/Taman Budaya ke RKUD (dalam rupiah) Kolom (7) Diisi jumlah Dana BOP MTB yang masih di rekening Museum/Taman Budaya (dalam rupiah) Kolom (8) Diisi jumlah dana pengembalian BOP MTB yang diperhitungkan dalam penyaluran DAU dan/atau DBH MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PURBAYA YUDHI SADEWA