Koreksi Pasal II

1. Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku: a. penempatan Kekayaan Yang Diperkenankan dalam bentuk investasi: 1) yang dilakukan sebelum diundangkannya Peraturan Menteri Keuangan Nomor 66/PMK.02/2021 tentang Tata Cara Pengelolaan Iuran dan Pelaporan Penyelenggaraan Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian bagi Pegawai Aparatur Sipil Negara, Prajurit Tentara Nasional INDONESIA, dan Anggota Kepolisian Negara Republik INDONESIA (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2021 Nomor 674) dan belum dapat disesuaikan; dan 2) berupa saham yang tercatat dan diperdagangkan di Bursa Efek yang belum memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf c angka 4 dan Pasal 11 huruf c angka 4, harus disesuaikan paling lama 1 (satu) tahun sejak diundangkannya Peraturan Menteri ini; b. dalam hal dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sebagaimana dimaksud pada huruf a belum dapat disesuaikan, diberikan perpanjangan jangka waktu penyesuaian selama 1 (satu) tahun; c. dalam hal penyesuaian sebagaimana dimaksud pada huruf b masih belum dapat dilakukan, diberikan perpanjangan jangka waktu penyesuaian kembali selama 1 (satu) tahun berikutnya; d. Pengelola Program menyampaikan kepada Menteri Keuangan rencana penyesuaian paling lama 3 (tiga) bulan sejak diundangkannya Peraturan Menteri ini; dan e. Pengelola Program menyampaikan laporan perkembangan upaya penyesuaian kepada Menteri Keuangan bersamaan dengan penyampaian laporan keuangan triwulanan per 30 Juni dan 31 Desember, setelah disampaikannya rencana penyesuaian sebagaimana dimaksud pada huruf d. 2. Ketentuan mengenai kewajiban Pengelola Program sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 mulai berlaku untuk penyusunan laporan keuangan tahun 2025. 3. Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditandatangani secara elektronik Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Desember 2025 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, PURBAYA YUDHI SADEWA Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 118 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 66/PMK.02/2021 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) A. Format Halaman Depan B. Format Profil C. Format Daftar Isi D. Format Neraca E. Format Laba Rugi (1) F. Format Laba Rugi (2) G. Format Laba Rugi (3) H. Format Laporan Arus Kas I. Format Laporan Perubahan Modal J. Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (1) K. Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (2) L. Format Laporan Rasio Diklat M. Format Laporan Kekayaan/Aset dan Kewajiban/Liabilitas SAP (1) N. Format Laporan Kekayaan/Aset dan Kewajiban/Liabilitas SAP (2) O. Format Laporan Kekayaan/Aset dan Kewajiban/Liabilitas SAP (3) P. Format Laporan Kekayaan/Aset dan Kewajiban/Liabilitas SAP (4) Q. Format Laporan Kekayaan/Aset dan Kewajiban/Liabilitas SAP (5) R. Format Laporan Rincian A-1 Surat Berharga Negara S. Format Laporan Rincian B-1 Deposito pada Bank T. Format Laporan Rincian C-1 Saham U. Format Laporan Rincian D-1 Obligasi V. Format Laporan Rincian E-1 Obligasi dengan Mata Uang Asing W. Format Laporan Rincian F-1 Sukuk X. Format Laporan Rincian G-1 Medium Term Notes Y. Format Laporan Rincian H-1 Utang Subordinasi Z. Format Laporan Rincian I-1 Reksa Dana (1) Å. Format Laporan Rincian J-1 Reksa Dana (2) AB. Format Laporan Rincian K-1 Reksa Dana (3) AC. Format Laporan Rincian L-1 Reksa Dana (4) AD. Format Laporan Rincian M-1 Efek Beragun Aset AE. Format Laporan Rincian N-1 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat AF. Format Laporan Rincian O-1 Dana Investasi Infrastruktur AG. Format Laporan Rincian P-1 Penyertaan Langsung AH. Format Laporan Rincian Q-1 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan AI. Format Laporan Rincian R-1 Tanah, Bangunan, dan/atau Bangunan dengan Hak Strata (Strata Title) AJ. Format Laporan Rincian S-1 Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank INDONESIA AK. Format Laporan Rincian T-1 Piutang Iuran (1) AL. Format Laporan Rincian U-1 Piutang Iuran (2) AM. Format Laporan Rincian V-1 Piutang Investasi AN. Format Laporan Rincian W-1 Piutang Hasil Investasi AO. Format Laporan Rincian X-1 Piutang atas Pinjaman Polis AP. Format Laporan Rincian Y-1 Tanah, Bangunan atau Bangunan dengan Hak Strata (Strata Title), dan Tanah dengan Bangunan yang Dipakai Sendiri AQ. Format Laporan Rincian Z-1 Liabilitas Asuransi AR Format Laporan Rincian AA-1 Dana Akumulasi Iuran Pasti AS. Format Laporan Rincian AB-1 Utang Investasi AT. Format Laporan Rincian AC-1 Liabilitas Lainnya AU. Format Laporan Rincian AD-1 Pendapatan Asuransi AV. Format Laporan Rincian AE-1 Beban Asuransi AW. Format Laporan Rincian AF-1 Pendapatan Investasi AX. Format Laporan Rincian AG-1 Kekayaan/Aset Lancar Dan Kewajiban/Liabilitas Lancar AY. Format Laporan Rincian AH-1 Perkembangan Portepel *) Coret yang tidak perlu A. FORMAT HALAMAN DEPAN Kepada Yth. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan Gedung Sutikno Slamet Lantai 12 Jalan Dr. Wahidin Nomor 1 Jakarta – 10710 LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA **) Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *) PENGELOLA PROGRAM *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Coret yang tidak perlu B. FORMAT PROFIL LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA **) Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *) 1 Nama Perusahaan : 2 Alamat Lengkap : 3 Telepon dan Faks : 4 E-mail : 5 NPWP : 6 Nomor dan Tanggal Izin Usaha : 7 Jumlah Cabang/ Perwakilan : 8 Auditor Eksternal : 9 Pemegang Saham : Nama Pemegang Saham Kepemilikan Saham Rupiah Persentase Jumlah 10 Direksi dan Komisaris Direksi Komisaris Nama Jabatan Nama Jabatan 11 Contact Person terkait dengan isi laporan Nama Jabatan Email No Telp/ HP …., …………… PT Taspen (Persero)/ PT Asabri (Persero) **) (Nama Direksi) Direksi *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Coret yang tidak perlu C. FORMAT DAFTAR ISI LAPORAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA **) Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *) DAFTAR ISI Halaman I Neraca II Perhitungan Laba / Rugi … II.1 Perhitungan Laba / Rugi Program Tabungan Hari Tua … II.2 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kecelakaan Kerja … II.3 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kematian … III Laporan Arus Kas … IV Laporan Perubahan Modal ... V Rasio Kesehatan Keuangan … A. Batas Tingkat Solvabilitas ... B. Rasio Selain Batas Tingkat Solvabilitas … VI Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris … VII Perhitungan Kekayaan/Aset dan Kewajiban/Liabilitas SAP … Sub A Penempatan Investasi Bukan Pada Satu Pihak … Sub B Penempatan Investasi Pada Satu Pihak … I Penempatan Investasi Pada Satu Perusahaan … II Penempatan Investasi Pada Satu Group Afiliasi ... Sub C Daftar Perusahaan Terafiliasi … Rincian A-1 Surat Berharga Negara … B-1 Deposito pada Bank … C-1 Saham … D-1 Obligasi … E-1 Obligasi dengan Mata Uang Asing … F-1 Sukuk … G-1 Medium Term Notes … H-1 Utang Subordinasi … I-1 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham … J-1 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks … K-1 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas … L-1 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek … M-1 Efek Beragun Aset … N-1 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat … O-1 Dana Investasi Infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif … P-1 Penyertaan Langsung … Q-1 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan … R-1 Tanah, Bangunan, dan/atau Bangunan dengan Hak Strata (Strata Title) … S-1 Surat berharga yang diterbitkan oleh Bank INDONESIA … T-1 Piutang Iuran untuk Program THT, JKK, dan JKM … U-1 Piutang Iuran atas Kewajiban/Liabilitas Masa Lalu (Past Service Liability) Program THT … V-1 Piutang Investasi … W-1 Piutang Hasil Investasi … X-1 Piutang atas Pinjaman Polis … Y-1 Tanah, Bangunan atau Bangunan dengan Hak Strata (Strata Title), dan Tanah dengan Bangunan yang Dipakai Sendiri … Z-1 Liabilitas Asuransi … AA-1 Dana Akumulasi Iuran Pasti AB-1 Utang Investasi … AC-1 Liabilitas Lainnya … AD-1 Pendapatan Asuransi … AE-1 Beban Asuransi … AF-1 Pendapatan Investasi … AG-1 Kekayaan/Aset Lancar Dan Kewajiban/Liabilitas Lancar … AH-1 Perkembangan Portepel … *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Coret yang tidak perlu D. FORMAT NERACA PENGELOLA PROGRAM I. NERACA PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN NON KONSOLIDASI Per ... dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan… Tahun … (dalam jutaan rupiah) Tahun 20X3 Tahun 20X2 No. URAIAN Rincian Triwulan .. Triwulan .. SAK SAP SAK SAP (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ASET Aset Investasi 1 Surat Berharga Negara A-1 2 Deposito pada Bank B-1 3 Saham C-1 4 Obligasi D-1 5 Obligasi dengan mata uang asing E-1 6 Sukuk F-1 7 Medium Term Notes G-1 8 Utang Subordinasi H-1 9 Reksa Dana Pasar Uang, Reksa Dana Pendapatan Tetap, Reksa Dana Campuran, dan Reksa Dana Saham I-1 10 Reksa Dana Terproteksi, Reksa Dana dengan Penjaminan, Reksa Dana Indeks J-1 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas K-1 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek L-1 13 Efek beragun aset M-1 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat N-1 15 Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif Proyek Pemerintah O-1 16 Penyertaan Langsung P-1 17 Pinjaman Dana kepada Anak Perusahaan Q-1 18 Tanah, Bangunan, dan/atau Bangunan dengan Hak Strata (Strata Title) R-1 19 Surat berharga yang diterbitkan oleh Bank INDONESIA S-1 20 Investasi Lainnya Jumlah Aset Investasi Aset Bukan Investasi 21 Kas dan Bank 22 Piutang iuran untuk Program THT, JKK, dan JKM T-1 23 Piutang iuran atas kewajiban/liabilitas masa lalu (past service liability) Program THT U-1 24 Piutang Investasi V-1 25 Piutang Hasil Investasi W-1 26 Piutang atas Pinjaman Polis X-1 27 Tanah, Bangunan atau Bangunan dengan Hak Strata (Strata Title), dan Tanah dengan Bangunan yang Dipakai Sendiri Y-1 28 Aset Tetap Lain 29 Aset Lainnya Jumlah Aset Bukan Investasi JUMLAH ASET LIABILITAS Liabilitas Asuransi Z-1 30 Liabilitas Asuransi Program THT 31 Liabilitas Asuransi Program JKK 32 Liabilitas Asuransi Program JKM Jumlah Liabilitas Asuransi Liabilitas Bukan Asuransi 33 Dana Akumulasi Iuran Pasti AA-1 34 Utang Investasi AB-1 35 Liabilitas Lain AC-1 36 Pinjaman Subordinasi Jumlah Liabilitas Bukan Asuransi JUMLAH LIABILITAS EKUITAS 37 Modal Disetor 38 Agio Saham 39 Cadangan 40 Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga 41 Selisih Penilaian Aset Tetap 42 Saldo Laba 43 Ekuitas Lain 44 Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan JUMLAH EKUITAS JUMLAH LIABILITAS DAN EKUITAS *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) E. FORMAT LABA RUGI (1) PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA/RUGI 1. PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Untuk Periode Yang Berakhir Per … dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Rincian Tahun 20x3 Tahun 20x2 Akumulasi Akumulasi No. Uraian Triwulan… Triwulan… Tw I sd Tw... Tahun 20x3 Tw I sd Tw... Tahun 20x2 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Pendapatan Asuransi AD-1 2 Beban Asuransi AE-1 3 Hasil Asuransi Bersih 4 Pendapatan Investasi AF-1 5 Beban Investasi 6 Hasil Investasi Bersih 7 Pendapatan Lain 8 Beban Usaha 9 Beban Lain 10 Laba (Rugi) sebelum Pajak 11 Pajak Penghasilan 12 Laba (Rugi) setelah Pajak *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) F. FORMAT LABA RUGI (2) PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA/RUGI 2. PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA Untuk Periode Yang Berakhir Per … dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Tahun 20x3 Tahun 20x2 Akumulasi Akumulasi No. Uraian Rincian Triwulan… Triwulan… Tw I sd Tw... Tahun 20x3 Tw I sd Tw... Tahun 20x2 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Pendapatan Asuransi AD-1 2 Beban Asuransi AE-1 3 Hasil Asuransi Bersih 4 Pendapatan Investasi AF-1 5 Beban Investasi 6 Hasil Investasi Bersih 7 Pendapatan Lain 8 Beban Usaha 9 Beban Lain 10 Laba (Rugi) sebelum Pajak 11 Pajak Penghasilan 12 Laba (Rugi) setelah Pajak *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) G. FORMAT LABA RUGI (3) PENGELOLA PROGRAM II. PERHITUNGAN LABA/RUGI 3. PROGRAM JAMINAN KEMATIAN Untuk Periode Yang Berakhir Per … dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) No. Uraian Rincian Tahun 20x3 Tahun 20x2 Akumulasi Akumulasi Triwulan… Triwulan… Tw I sd Tw... Tahun 20x3 Tw I sd Tw... Tahun 20x2 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Pendapatan Asuransi AD-1 2 Beban Asuransi AE-1 3 Hasil Asuransi Bersih 4 Pendapatan Investasi AF-1 5 Beban Investasi 6 Hasil Investasi Bersih 7 Pendapatan Lain 8 Beban Usaha 9 Beban Lain 10 Laba (Rugi) sebelum Pajak 11 Pajak Penghasilan 12 Laba (Rugi) setelah Pajak *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) H. FORMAT LAPORAN ARUS KAS PENGELOLA PROGRAM III. LAPORAN ARUS KAS PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN Untuk Periode Yang Berakhir Per … dan … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah) Keterangan Tahun 20x3 Tahun 20x2 Triwulan…. Triwulan…. A. Saldo Awal Kas dan Bank B Arus Kas dari Aktivitas Operasi Arus Kas Masuk 1 Iuran 2 PSL Pemberi Kerja 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Klaim (Santunan) Program THT 2 Klaim (Santunan) Program JKK 3 Klaim (Santunan) Program JKM 4 Lain-lain Jumlah Arus Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Operasi C Arus Kas dari Aktivitas Investasi Arus Kas Masuk 1 Penerimaan Hasil Investasi 2 Pencairan Investasi 3 Penjualan Aktiva Tetap 4 Lain-lain Jumlah Arus Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Penempatan Investasi 2 Pembelian Aktiva Tetap 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Investasi D Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan Arus Kas Masuk 1 Pinjaman Subordinasi 2 Setoran Modal 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Masuk Arus Kas Keluar 1 Pembayaran Pinjaman Subordinasi 2 Pembayaran Dividen 3 Lain-lain Jumlah Arus Kas Keluar Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan E Saldo Akhir Kas dan Bank (A+B+C+D) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) I. FORMAT LAPORAN PERUBAHAN MODAL PENGELOLA PROGRAM IV. LAPORAN PERUBAHAN MODAL PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN Untuk Periode Yang Berakhir Per … dan … Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah) Ekuitas SAK A. Saldo Awal B. Penambahan: 1 Laba periode berjalan 2 Modal Disetor 3 Penambahan Lainnya: a. b. Jumlah Penambahan C. Pengurangan: 1 Pembayaran Dividen 2 Pengurangan Lainnya: a. b. Jumlah Pengurangan D. Saldo Akhir SAK (A+B-C) Ekuitas SAP E. Saldo Awal F. Perubahan Modal SAK (B – C) G. Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP H. Kenaikan (penurunan) Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan I. Saldo Akhir SAP (E + F + G – H) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) J. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (1) PENGELOLA PROGRAM V. RASIO KESEHATAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN 1. BATAS TINGKAT SOLVABILITAS Per … Triwulan… Tahun… dan Triwulan... Tahun ... *) (dalam jutaan rupiah) Keterangan Tahun 20x2 Tahun 20x2 Triwulan…. Triwulan…. A. Tingkat Solvabilitas Kekayaan Yang Diperkenankan Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas B. Batas Tingkat Solvabilitas Minimum (BTSM) 2% x Total Liabilitas Asuransi Jumlah BTSM C. Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat Solvabilitas D. Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %) **) **) Catatan: Jumlah Tingkat Solvabilitas dibagi dengan Jumlah BTSM Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100,00% *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) K. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (2) PENGELOLA PROGRAM V. RASIO KESEHATAN KEUANGAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN B. RASIO SELAIN BATAS TINGKAT SOLVABILITAS Per … Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ... (dalam jutaan rupiah ) Tahun 20x3 Tahun 20x2 No. Uraian Triwulan… Triwulan… (1) (2) (3) (4) 1 Rasio Likuiditas a. Kekayaan/Aset Lancar (Rincian AG-1) b. Kewajiban/Liabilitas Lancar (Rincian AG-1) c. Rasio (a : b) 2 Rasio Perimbangan Kekayaan dengan Liabilitas Asuransi a. Aset Investasi (Lihat Neraca pada kolom SAP) dari no. 1 s.d. no …..) b. Liabilitas Asuransi c. Rasio (a : b) 3 Rasio Pendapatan Investasi Program THT, Program JKK, dan JKM a. Pendapatan Investasi b. Rata-rata aset Investasi c. Rasio (a : b) 4 Rasio Beban Klaim dan Beban Usaha Program THT, Program JKK dan JKM a. Beban Klaim b. Beban Usaha c. Pendapatan Asuransi d. Rasio Beban Klaim = a : c e. Rasio Beban Usaha = b : c 5 Rasio Perubahan Ekuitas a. Ekuitas Tahun/Triwulan Berjalan b. Ekuitas Tahun/Triwulan Lalu c. Perubahan Ekuitas (a – b) d. Rasio (c : b) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) L. FORMAT LAPORAN RASIO DIKLAT PENGELOLA PROGRAM VI. RASIO BIAYA DIKLAT DAN BIAYA PEGAWAI, DIREKSI, DAN KOMISARIS PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN Per … Triwulan… Tahun… *) (Dalam jutaan rupiah) NO. URAIAN BIAYA DIKLAT RKAP REALISASI PERSENTASE (1) (2) (3) (4) (5) = (4) : (3) Jumlah Catatan: Kolom (3) diisi dengan anggaran biaya pendidikan dan pelatihan untuk satu tahun Kolom (4) diisi dengan realisasi biaya pendidikan dan pelatihan secara kumulatif sampai dengan periode laporan No. Uraian RKAP Realisasi (1) (2) (3) (4) 1 Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris 2 Biaya Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) a. Diklat Pegawai b. Diklat Direksi c. Diklat Komisaris 3 Jumlah Biaya Diklat (a + b + c) 4 Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris (3 : 1) …% …% *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) M. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP (1) PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN Per … Triwulan… Tahun… *) I PERHITUNGAN ASET SAP (dalam jutaan rupiah) No URAIAN Saldo Buku Besar (SAK) Penilaian Berdasar- kan SAP Selisih Penilaian SAK dan SAP Kekayaan yang tidak Diperke- nankan Kekayaan yang Diperke- nankan (Saldo SAP) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) I Aset Investasi 1 Surat Berharga Negara 2 Deposito pada Bank 3 Saham 4 Obligasi 5 Obligasi dengan mata uang asing 6 Sukuk 7 Medium Term Notes 8 Utang Subordinasi 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek 13 Efek beragun aset 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat 15 Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif Proyek Pemerintah 16 Penyertaan Langsung 17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan 18 Tanah, Bangunan, dan/atau Bangunan Dengan Hak Strata (strata title) 19 Surat berharga yang diterbitkan oleh Bank INDONESIA 20 Investasi Lainnya Jumlah Aset Investasi II Aset Bukan Investasi 21 Kas dan Bank 22 Piutang Iuran untuk Program THT, JKK dan JKM 23 Piutang Iuran atas Kewajiban/Liabilitas Masa Lalu (past service liability) 24 Piutang Investasi 25 Piutang Hasil Investasi 26 Piutang atas Pinjaman Polis 27 Tanah, Bangunan atau Bangunan Dengan Hak Strata (strata title), dan Tanah Dengan Bangunan Yang Dipakai Sendiri 28 Aset Tetap Lain 29 Aset Lainnya Jumlah Aset Bukan Investasi JUMLAH ASET ( I + II ) Catatan: Total Investasi yang digunakan sebagai dasar perhitungan pembatasan Kekayaan Yang Diperkenankan adalah sebesar jumlah investasi kolom (4) kecuali Investasi Lainnya, sebesar ………. II PERHITUNGAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP (dalam jutaan rupiah) Saldo Buku Penilaian Selisih No. URAIAN Besar Berdasarkan Penilaian (SAK) SAP SAK dan SAP (1) (2) (3) (4) (5) = (3) – (4) 1 2 Liabilitas Asuransi Dana Akumulasi Iuran Pasti 3 Utang Investasi 4 5 Liabilitas Lain Pinjaman Subordinasi JUMLAH LIABILITAS SELISIH PENILAIAN BERDASARKAN SAK DAN SAP (jumlah kekayaan kolom 5 ditambah jumlah kewajiban kolom 5) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) N. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP (2) PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP SUB A - PENEMPATAN INVESTASI BUKAN PADA SATU PIHAK PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM **) Per …. Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah) No. Jenis Investasi Rincian Kekayaan Yang Diperkenankan Setelah Batasan Per Jenis Investasi (1) (2) (3) (4) 1 Surat Berharga Negara A-1 2 Deposito pada Bank B-1 3 Saham C-1 4 Obligasi D-1 5 Obligasi dengan mata uang asing E-1 6 Sukuk F-1 7 Medium Term Notes G-1 8 Utang Subordinasi H-1 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham I-1 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks J-1 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas K-1 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek L-1 13 Efek beragun aset M-1 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat N-1 15 Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif O-1 16 Penyertaan Langsung P-1 17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan Q-1 18 Tanah, Bangunan, dan/atau Bangunan Dengan Hak Strata (Strata Title) R-1 19 Surat berharga yang diterbitkan oleh Bank INDONESIA S-1 Jumlah *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) O. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP (3) PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP SUB B – PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK I. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PERUSAHAAN PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM **) Per …. Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah) No. Penempatan Pada Perusahaan (Nama Perusahaan) Jenis Investasi Rincian Kekayaan Yang Tidak Diperkenan -kan Kekayaan Yang Diperkenan kan (1) (2) (3) (4) (5) (6) 1 PT. …… 1 Surat Berharga Negara A-1 2 Deposito pada Bank B-1 3 Saham C-1 4 Obligasi D-1 5 Obligasi dengan mata uang asing E-1 6 Sukuk F-1 7 Medium Term Notes G-1 8 Utang Subordinasi H-1 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham I-1 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks J-1 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas K-1 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek L-1 13 Efek beragun aset M-1 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat N-1 15 Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif O-1 16 Penyertaan Langsung P-1 17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan Q-1 18 Tanah, Bangunan, dan/atau Bangunan Dengan Hak Strata (Strata Title) R-1 19 Surat berharga yang diterbitkan oleh Bank INDONESIA S-1 Jumlah Penempatan pada Perusahaan ini 2 PT. … 1 Surat Berharga Negara A-1 2 Deposito pada Bank B-1 3 Saham C-1 4 Obligasi D-1 5 Obligasi dengan mata uang asing E-1 6 Sukuk F-1 7 Medium Term Notes G-1 8 Utang Subordinasi H-1 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham I-1 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks J-1 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas K-1 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI L-1 13 Efek beragun aset M-1 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat N-1 15 Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif O-1 16 Penyertaan Langsung P-1 17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan Q-1 18 Tanah, Bangunan, dan/atau Bangunan Dengan Hak Strata (Strata Title) R-1 19 Surat berharga yang diterbitkan oleh Bank INDONESIA S-1 Jumlah Penempatan pada Perusahaan ini Jumlah Penempatan Satu Pihak *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) P. FORMAT LAPORAN KEKAAYAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP (4) PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP SUB B – PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK II. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU GROUP AFILIASI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM **) Per …. Triwulan… Tahun… *) (dalam jutaan rupiah) No. Penempatan Pada Perusahaan (Nama Perusahaan) Jenis Investasi Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan Kekayaan Yang Diperkenankan (1) (2) (3) (4) (5) 1 Afiliasi karena Penyertaan : Jumlah Penyertaan 2 Afiliasi karena Persamaan Kepemilikan : Group ……………………….. Jumlah Group ………………………. 3 Group ……………………….. Jumlah Group ………………………. Jumlah Persamaan Kepemilikan Jumlah Penempatan Pada Perusahaan Group Afiliasi (1+2+3+...) *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) Q. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP (5) PENGELOLA PROGRAM VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN/ASET DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS SAP SUB C – DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM **) Per …. Triwulan… Tahun… *) I Penyertaan Nama Bidang Kepemilikan No. Perusahaan Usaha Prosentase Nilai ***) Kepemilikan (1) (2) (3) (4) (5) II Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (termasuk perusahaan yang bersangkutan) Nama Induk No. Perusahaan Perusahaan III Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (tidak termasuk perusahaan yang bersangkutan) Nama No. Perusahaan *) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) ***)Nilai ini diisi berdasarkan nilai ekuitas anak perusahaan per tanggal laporan dikalikan dengan prosentase kepemilikan. Untuk laporan triwulanan, kolom ini dapat diisi dengan menggunakan data yang ada pada laporan keuangan tahunan periode sebelumnya (tahun lalu) R. FORMAT LAPORAN RINCIAN A-1 SURAT BERHARGA NEGARA PENGELOLA PROGRAM RINCIAN A-1 SURAT BERHARGA NEGARA PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan … Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Saldo Buku Besar Selisih Penilaian SAK dan SAP Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) A Diukur pada Harga Perolehan yang Diamortisasi 1 2 … Jumlah B Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi 1 2 … Jumlah C Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehensif Lain 1 2 … Jumlah Jumlah (A+B+C) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) S. FORMAT LAPORAN RINCIAN B-1 DEPOSITO PADA BANK PENGELOLA PROGRAM RINCIAN B-1 DEPOSITO PADA BANK PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Bank Peringkat Saldo Buku Besar Kekaya- an Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1 PT ……………… Deposito Jumlah 2 PT ……………… Deposito Jumlah 3 PT ……………… Deposito Jumlah 4 PT ……………… Deposito Jumlah 5 PT ……………… Deposito Jumlah Jumlah (1+2+3+…) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalkan “obligasi”. b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan “Nama Group Afiliasi”. T. FORMAT LAPORAN RINCIAN C-1 SAHAM PENGELOLA PROGRAM RINCIAN C-1 SAHAM PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Emiten/Penerbit Kategori Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) I Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi 1. 2. … Jumlah II Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehensif Lain 1. 2. … Jumlah Jumlah (I+II) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) 1. Kolom (4) diisi dengan cara sebagai berikut: a. LQ45 di Bursa Efek INDONESIA, atau yang setara, sesuai dengan kategori saham tersebut. b. Tidak perlu diisi jika tidak termasuk dalam salah satu kategori sebagaimana dimaksud pada butir a. 2. Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya “obligasi”. b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan “Nama Group Afiliasi”. U. FORMAT LAPORAN RINCIAN D-1 OBLIGASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN D-1 OBLIGASI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Kete- rangan (Penem- patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) I Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehens if Lain 1. 2. … Jumlah II Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi 1. 2. … Jumlah III Diukur pada Harga Perolehan yang Diamortisasi 1. 2. … Jumlah Jumlah (I+II+III) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) 1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Harga Perolehan yang Diamortisasi. b. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi. c. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehensif Lain. 2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". V. FORMAT LAPORAN RINCIAN E-1 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING PENGELOLA PROGRAM RINCIAN E-1 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Kete- rangan (Penem- patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) 1 PT ............... Obligasi Jumlah 2 PT ............... Obligasi Jumlah Jumlah (1+2+…) 1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Harga Perolehan yang Diamortisasi. b. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi. c. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehensif Lain. 2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". W. FORMAT LAPORAN RINCIAN F-1 SUKUK PENGELOLA PROGRAM RINCIAN F-1 SUKUK PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Kete- rangan (Penem- patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) I Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehens if Lain 1. 2. … Jumlah II Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi 1. 2. … Jumlah III Diukur pada Harga Perolehan yang Diamortisasi 1. 2. … Jumlah Jumlah (I+II+III) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) 1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Harga Perolehan yang Diamortisasi. b. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi. c. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka kolom ini diisi dengan keterangan Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehensif Lain. 2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". X. FORMAT LAPORAN RINCIAN G-1 MEDIUM TERM NOTES PENGELOLA PROGRAM RINCIAN G-1 MEDIUM TERM NOTES PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Saldo Buku Besar Selisih Penilaian SAK dan SAP Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keterangan (Penempat- an pada satu pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) I Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehens if Lain 1. 2. ... Jumlah II Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi 1. 2. ... Jumlah III Diukur pada Harga Perolehan yang Diamortisasi 1. 2. ... Jumlah Jumlah (I+II+III) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". Y. FORMAT LAPORAN RINCIAN H-1 UTANG SUBORDINASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN H-1 UTANG SUBORDINASI PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Saldo Buku Besar Selisih Penilaian SAK dan SAP Kekayaan Yang Diperkenan- kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Keterangan (Penempatan pada satu pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". Z. FORMAT LAPORAN RINCIAN I-1 REKSA DANA (1) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN I-1 REKSA DANA PASAR UANG, REKSA DANA PENDAPATAN TETAP, REKSA DANA CAMPURAN, DAN REKSA DANA SAHAM PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AA.FORMAT LAPORAN RINCIAN J-1 REKSA DANA (2) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN J-1 REKSA DANA TERPROTEKSI, REKSA DANA DENGAN PENJAMINAN, DAN REKSA DANA INDEKS PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *)) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AB. FORMAT LAPORAN RINCIAN K-1 REKSA DANA (3) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN K-1 REKSA DANA BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PENYERTAAN TERBATAS PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AC. FORMAT LAPORAN RINCIAN L-1 REKSA DANA (4) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN L-1 REKSA DANA YANG SAHAM ATAU UNIT PENYERTAANNYA DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Reksa Dana Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AD. FORMAT LAPORAN RINCIAN M-1 EFEK BERAGUN ASET PENGELOLA PROGRAM RINCIAN M-1 EFEK BERAGUN ASET YANG DITERBITKAN BERDASARKAN KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Perusahaan Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AE. FORMAT LAPORAN RINCIAN N-1 UNIT PENYERTAAN REAL ESTAT PENGELOLA PROGRAM RINCIAN N-1 UNIT PENYERTAAN DANA INVESTASI REAL ESTAT PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Perusahaan Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AF. FORMAT LAPORAN RINCIAN O-1 DANA INVESTASI INFRASTRUKTUR PENGELOLA PROGRAM RINCIAN O-1 DANA INVESTASI INFRASTRUKTUR BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Dinfra Manager Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperke- nankan Saldo Buku Besar Lancar (kurang dari satu tahun) Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "saham". b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi". AG. FORMAT LAPORAN RINCIAN P-1 PENYERTAAN LANGSUNG PENGELOLA PROGRAM RINCIAN P-1 PENYERTAAN LANGSUNG PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam jutaan rupiah) No Kode Akun Nama Peru- sahaan Bidang Usaha Kepe- milik- an (%) Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diperke- nankan Keterangan (Penempatan pada Satu Pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Jumlah Kolom (9) diisi dengan cara sebagai berikut: Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya "obligasi". AH. FORMAT LAPORAN RINCIAN Q-1 PINJAMAN DANA KEPADA ANAK PERUSAHAAN PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Q-1 PINJAMAN DANA KEPADA ANAK PERUSAHAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Perusahaan Porsi Kepemilik an Saham (%) Jum- lah Pinjam an Saldo Pinjaman Kekaya- an yang Diperke- nankan Keterang- an (Penem- patan pada satu pihak) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut: a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya “penyertaan langsung”. b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan “Nama Group Afiliasi”. AI. FORMAT LAPORAN RINCIAN R-1 TANAH, BANGUNAN, DAN/ATAU BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN R-1 TANAH, BANGUNAN, DAN/ATAU BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE) PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Alamat Lokasi Saldo Buku Besar Penilaian Berdasarkan SAP (Nilai NJOP/ Appraisal) Selisih Penilaian SAK dan SAP (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jumlah AJ. FORMAT LAPORAN RINCIAN S-1 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN OLEH BANK INDONESIA PENGELOLA PROGRAM RINCIAN S-1 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN OLEH BANK INDONESIA PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan… Tahun… (dalam jutaan rupiah) No. Kode Akun Nama Emiten/ Penerbit Peringkat Kate- gori Saldo Buku Besar Selisih Peni- laian SAK dan SAP Keka- yaan Yang Diper- kenan -kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu Tahun) Kete- rangan (Penem- patan pada satu pihak) Penem- patan Pela- poran (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) I Diukur pada Nilai Wajar melalui Penghasilan Komprehens if Lain 1. 2. … Jumlah II Diukur pada Nilai Wajar melalui Laba Rugi 1. 2. … Jumlah III Diukur pada Harga Perolehan yang Diamortisasi 1. 2. … Jumlah Jumlah (I+II+III) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AK. FORMAT LAPORAN RINCIAN T-1 PIUTANG IURAN (1) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN T-1 PIUTANG IURAN UNTUK PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Uraian Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenan- kan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AL. FORMAT LAPORAN RINCIAN U-1 PIUTANG IURAN (2) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN U-1 PIUTANG IURAN ATAS KEWAJIBAN/LIABILITAS MASA LALU (PAST SERVICE LIABILITY) PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Uraian Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jumlah AM. FORMAT LAPORAN RINCIAN V-1 PIUTANG INVESTASI *) PENGELOLA PROGRAM RINCIAN V-1 PIUTANG INVESTASI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM **) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Jenis Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jumlah Rincian Piutang Menurut Umurnya No Kode Jenis Investasi Kurang dari atau sama dengan 1 bulan Lebih dari 1 bulan (1) (2) (3) (4) (5) Jumlah *) Yang dimaksud dengan Piutang Investasi adalah Piutang Pelepasan Investasi pada periode berkenaan **) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AN. FORMAT LAPORAN RINCIAN W-1 PIUTANG HASIL INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN W-1 PIUTANG HASIL INVESTASI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Jenis Investasi Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jumlah Rincian Piutang Menurut Umurnya No Kode Jenis Investasi Kurang dari atau sama dengan 1 bulan Lebih dari 1 bulan (1) (2) (3) (4) (5) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AO. FORMAT LAPORAN RINCIAN X-1 PIUTANG ATAS PINJAMAN POLIS PENGELOLA PROGRAM RINCIAN W-1 PIUTANG ATAS PINJAMAN POLIS PROGRAM TABUNGAN HARI TUA Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Uraian Saldo Buku Besar Kekayaan Yang Diperkenankan Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jumlah AP. FORMAT LAPORAN RINCIAN Y-1 TANAH, BANGUNAN ATAU BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE), DAN TANAH DENGAN BANGUNAN YANG DIPAKAI SENDIRI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Y-1 TANAH, BANGUNAN ATAU BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE), DAN TANAH DENGAN BANGUNAN YANG DIPAKAI SENDIRI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Alamat Lokasi Saldo Buku Besar Penilaian Berdasarkan SAP (Nilai Appraisal/ NJOP)) SAP (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AQ. FORMAT LAPORAN RINCIAN Z-1 LIABILITAS ASURANSI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN Z-1 LIABILITAS ASURANSI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Uraian Liabilitas Asuransi Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) I Program THT Jumlah II Program JKK Jumlah III Program JKM Jumlah Jumlah (I+II+III) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AR. FORMAT LAPORAN RINCIAN AA-1 DANA AKUMULASI IURAN PASTI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AA-1 DANA AKUMULASI IURAN PASTI PROGRAM THT Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Uraian **) Jumlah Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) Jumlah AS. FORMAT LAPORAN RINCIAN AB-1 UTANG INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AB-1 UTANG INVESTASI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Jenis Investasi Saldo Buku Besar Saldo Buku Besar Lancar (Kurang dari satu tahun) (1) (2) (3) (4) (5) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AT. FORMAT LAPORAN RINCIAN AC-1 LIABILITAS LAINNYA PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AC-1 LIABILITAS LAINNYA PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No Kode Akun Uraian **) Jumlah Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) **) Kewajiban Lainnya terdiri dari kewajiban pajak, kewajiban imbalan kerja, dan kewajiban jangka pendek yang masih harus dibayar AU. FORMAT LAPORAN RINCIAN AD-1 PENDAPATAN ASURANSI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AD-1 PENDAPATAN ASURANSI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Untuk Periode yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun ……. (dalam juta rupiah) No. Kode Akun Uraian Jumlah (1) (2) (3) (4) Jumlah *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AV. FORMAT LAPORAN RINCIAN AE-1 BEBAN ASURANSI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AE-1 BEBAN ASURANSI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Triwulan …….. Tahun ……. (dalam juta rupiah) No. Kode Akun Uraian Jumlah (1) (2) (3) (4) 1 Klaim Program a. b. c. 2 Jumlah Klaim 3 Kenaikan (Penurunan) Liabilitas Asuransi a. Liabilitas Asuransi Tahun/Triwulan Berjalan b. Liabilitas Asuransi Tahun/Triwulan Lalu 4 Jumlah Kenaikan (Penurunan) Liabilitas Asuransi Jumlah (2+4) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) AW. FORMAT LAPORAN RINCIAN AF-1 PENDAPATAN INVESTASI PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AF-1 PENDAPATAN INVESTASI PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No. Kode Akun Jenis Investasi Pendapatan Setelah Pajak (Realized) Unrealized Gain (Loss) Total Hasil Investasi Keterangan (Jenis Hasil) Diterima Kas Piutang (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) *) I Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi 1 .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Jumlah II Penempatan Investasi Pada Afiliasi .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Jumlah Hasil Investasi Bruto .... .... .... .... Beban Investasi .... .... .... .... Hasil Investasi Neto .... .... .... .... *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) Kolom (8) diisi untuk jenis investasi yang mempunyai hasil lebih dari satu jenis dengan cara menyebutkan jumlah untuk masing-masing hasil tersebut. Sebagai contoh: obligasi mempunyai jenis hasil investasi dan gain. Untuk jenis investasi ini, kolom (8) diisi jumlah bunga yang diterima dan jumlah gain (loss) yang diterima. AX. FORMAT LAPORAN RINCIAN AG-1 KEKAAYAN/ASET LANCAR DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS LANCAR PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AG-1 KEKAYAAN/ASET LANCAR DAN KEWAJIBAN/LIABILITAS LANCAR PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Per …. Triwulan ... Tahun … (dalam juta rupiah) No. Uraian Tahun ……… Triwulan …….. Tahun ……… Triwulan …….. (1) (2) (3) (4) ASET Aset Investasi ... ... ... ... ... Jumlah Aset Investasi ... ... Aset Bukan Investasi ... ... ... ... ... Jumlah Aset Bukan Investasi ... ... JUMLAH ASET LANCAR Liabilitas Utang JUMLAH LIABILITAS LANCAR ... ... *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) Pengertian Kekayaan/Aset Lancar dan Kewajiban/Liabilitas Lancar adalah semua kekayaan dan kewajiban yang mempunyai jangka waktu kurang dari atau sama dengan satu tahun sejak tanggal pelaporan. AY. FORMAT LAPORAN RINCIAN AH-1 PERKEMBANGAN PORTEPEL PENGELOLA PROGRAM RINCIAN AH-1 PERKEMBANGAN PORTEPEL PROGRAM THT/PROGRAM JKK/PROGRAM JKM *) Untuk Periode yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun ……. (dalam juta rupiah) No. Uraian Peserta(Orang) Uang Pertanggungan (1) (2) (3) (4) 1 Pertanggungan Aktif akhir tahun/triwulan lalu 2 Pertanggungan Baru 3 Jumlah (1 + 2) 4 Pengurangan Pertanggungan 5 a. Pensiun 6 b. Meninggal 7 c. Keluar 8 Jumlah Pengurangan Pertanggungan (3 + 4 +5) 7 Jumlah Pertanggungan Aktif Akhir Tahun/Triwulan Berjalan (3 - 8) *) Diisi sesuai masing-masing Program (Program THT/Program JKK/Program JKM) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PURBAYA YUDHI SADEWA LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 118 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 66/PMK.02/2021 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) A. Format Halaman Depan B. Format Daftar Isi C. Format Pernyataan Aktuaria D. Format Laporan A Perkembangan Portofolio Program THT E. Format Laporan B-1 Laporan Penyelesaian Klaim Program THT F. Format Laporan B-2 Laporan Utang Klaim Program THT G. Format Laporan C Liabilitas Asuransi Program THT H. Format Laporan D Perkembangan Portofolio Program JKK dan JKM I. Format Laporan E-1 Laporan Penyelesaian Klaim Program JKK dan JKM J. Format Laporan E-2 Laporan Utang Klaim Program JKK dan JKM K. Format Laporan F Liabilitas Asuransi Program JKK dan JKM *) Coret yang tidak perlu A. FORMAT HALAMAN DEPAN Kepada Yth. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan Gedung Sutikno Slamet Lantai 12 Jalan Dr. Wahidin Nomor 1 Jakarta – 10710 LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) PER …………./ TRIWULAN ………. TAHUN ……….. **) PENGELOLA PROGRAM *) Coret yang tidak perlu **) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan) B. FORMAT DAFTAR ISI PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) DAFTAR ISI Halaman Pernyataan Aktuaria .... Direksi dan Tenaga Ahli .... A Perkembangan Portofolio Program THT .... B-1 Laporan Penyelesaian Klaim Program THT .... B-2 Laporan Utang Klaim Program THT .... C Liabilitas Asuransi Program THT .... D Perkembangan Portofolio Program JKK dan JKM .... E-1 Laporan Penyelesaian Klaim Program JKK dan JKM .... E-2 Laporan Utang Klaim Program JKK dan JKM .... F Liabilitas Asuransi Program JKK dan JKM .... *) Coret yang tidak perlu C. FORMAT PERNYATAAN AKTUARIA Pernyataan Aktuaria Nama Perusahaan : PT Taspen (Persero)/PT Asabri (Persero) *) Saya, .................................., ........, Fellow dari Persatuan Aktuaris ............................. Reg. No………………, dengan ini menyatakan bahwa: 1. PT Taspen (Persero)/PT Asabri (Persero) *) telah menyajikan semua data yang wajar yang diperlukan dalam perhitungan Liabilitas Asuransi Program THT, JKK dan JKM; 2. Jumlah Liabilitas Asuransi Program THT, JKK dan JKM per triwulan XX tahun XXXX telah dihitung berdasarkan prinsip-prinsip aktuaria yang lazim berlaku dan diterima secara umum; 3. Perhitungan Liabilitas Asuransi Program THT, JKK dan JKM sebagaimana dimaksud dalam angka 2 telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik INDONESIA Nomor xxx Tahun xxxx tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 66/PMK.02/2021 tentang Tata Cara Pengelolaan Iuran dan Pelaporan Penyelenggaraan Program Tabungan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan Jaminan Kematian bagi Pegawai Aparatur Sipil Negara, Prajurit Tentara Nasional INDONESIA, dan Anggota Kepolisian Negara Republik INDONESIA; 4. Jumlah Liabilitas Asuransi Program THT, JKK dan JKM, sebagaimana dimaksud dalam angka 2 adalah Rp …… ... (………Rupiah) Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Jakarta, ............................ XXXX .................................... Aktuaris Reg. No. ...... *) Coret yang tidak perlu D. FORMAT LAPORAN A PERKEMBANGAN PORTOFOLIO PROGRAM THT PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) A. PERKEMBANGAN PORTOFOLIO PROGRAM THT PER …../ TRIWULAN ... TAHUN …. (dalam jutaan rupiah) No Uraian Peserta (Orang) Uang Pertanggungan (1) (2) (3) 1 Pertanggungan Aktif pada Akhir Tahun Lalu 2 Pertanggungan Baru 3 Jumlah (1+2) 4 Koreksi/Penyesuaian **) 5 Pengurangan Pertanggungan 6 a. Pensiun 7 b. Meninggal 8 c. Keluar 9 Jumlah Pengurangan Pertanggungan (6+7+8) 10 Jumlah Pertanggungan Aktif Triwulan Berjalan (3+4-9) *) Coret yang tidak perlu **) Koreksi/Penyesuaian terjadi akibat: 1. Peserta yang mengalami PMK (bukan merupakan Peserta aktif) pada akhir tahun lalu karena perubahan kode Stapeg dari aktif menjadi tidak aktif pada Desember 2024. 2. Peserta mengalami kejadian meninggal tapi gaji peserta masih/telah terbit. 3. Penyesuaian dan/atau pembatalan klaim. E. FORMAT LAPORAN B-1 LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM PROGRAM THT PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) B-1. LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM PROGRAM THT PER …../ TRIWULAN ... TAHUN …. (dalam jutaan rupiah) Program THT Klaim THT Klaim dalam Proses Akhir Triwulan Lalu Klaim yang Diajukan Triwulan Berjalan Klaim yang Harus Diselesaikan Triwulan Berjalan (Klaim yang Harus Diproses) Klaim yang Disetujui Triwulan Berjalan dan Telah Dibayar Klaim yang Disetujui Triwulan Berjalan tapi Belum Dibayar Klaim Ditolak Klaim Dalam Proses Akhir Triwulan Berjalan Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (3) + (5) (8) = (4) + (6) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)=(7)- (9)-11)- (13) (16)=(8)- (10)- (12)-(14) Asuransi Pensiun Dwiguna Meninggal Keluar Asuransi Peserta Kematian Isteri/Suami Anak …………. Jumlah *) Coret yang tidak perlu F. FORMAT LAPORAN B-2 LAPORAN UTANG KLAIM PROGRAM THT PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) B-2. LAPORAN UTANG KLAIM PROGRAM THT PER …../ TRIWULAN ... TAHUN …. (dalam jutaan rupiah) Program THT Klaim THT Utang Klaim Triwulan Lalu Klaim yang Disetujui Triwulan Berjalan tapi Belum Dibayar Utang Klaim Triwulan Lalu yang Sudah Dibayar Utang Klaim Akhir Triwulan Berjalan Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)=(3)+(5)-(7) (10)=(4)+(6)-(8) Utang Klaim THT Jumlah *) Coret yang tidak perlu G. FORMAT LAPORAN C LIABILITAS ASURANSI PROGRAM THT PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) C. LIABILITAS ASURANSI PROGRAM THT PER …../ TRIWULAN ... TAHUN …. (dalam jutaan rupiah) Uraian Liabilitas Asuransi Program THT Iuran Triwulan Berjalan Triwulan Lalu (1) (2) (3) (4) Program THT Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan (KMPMD) Estimasi Kewajiban Klaim Utang Klaim Jumlah *) Coret yang tidak perlu H. FORMAT LAPORAN D PERKEMBANGAN PORTOFOLIO PROGRAM JKK DAN JKM PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) D. PERKEMBANGAN PORTOFOLIO PROGRAM JKK DAN JKM PER …../ TRIWULAN ... TAHUN …. (dalam jutaan rupiah) No Uraian Peserta (Orang) Uang Pertanggungan (1) (2) (3) PROGRAM JKK 1 Pertanggungan Aktif pada Akhir Tahun Lalu 2 Pertanggungan Baru 3 Jumlah (1+2) 4 Koreksi/Penyesuaian **) 5 Pengurangan Pertanggungan 6 a. Pensiun 7 b. Santunan dan Perawatan - Santunan - Perawatan ***) 8 c. Meninggal 9 d. Keluar 10 Jumlah Pengurangan Pertanggungan (6+7+8+9) 11 Pertanggungan pada Triwulan Berjalan (3+4-10) PROGRAM JKM 1 Pertanggungan Aktif pada Akhir Tahun Lalu 2 Pertanggungan Baru 3 Jumlah (1+2) 4 Koreksi/Penyesuaian **) 5 Pengurangan Pertanggungan 6 a. Pensiun 7 b. Meninggal 8 c. Keluar 9 Jumlah Pengurangan Pertanggungan (6+7+8) 10 Pertanggungan pada Triwulan Berjalan (3+4-9) *) Coret yang tidak perlu **) Koreksi/Penyesuaian terjadi akibat: 1. Peserta yang mengalami PMK (bukan merupakan Peserta aktif) pada akhir tahun lalu karena perubahan kode Stapeg dari aktif menjadi tidak aktif pada Desember 2024. 2. Peserta mengalami kejadian meninggal tapi gaji peserta masih/telah terbit. 3. Penyesuaian dan/atau pembatalan klaim. ***) Peserta yang mengajukan klaim perawatan tidak mempengaruhi jumlah pengurangan pertanggungan namun mempengaruhi uang pertanggungan. I. FORMAT LAPORAN E-1 LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM PROGRAM JKK DAN JKM PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) E-1. LAPORAN PENYELESAIAN KLAIM PROGRAM JKK DAN JKM PER …../ TRIWULAN ... TAHUN …. (dalam jutaan rupiah) Program JKK/JKM Klaim JKK/JKM Klaim dalam Proses Akhir Triwulan Lalu Klaim yang Diajukan Triwulan Berjalan Klaim yang Harus Diselesaikan Triwulan Berjalan (Klaim yang Harus Diproses) Klaim yang Disetujui Triwulan Berjalan dan Telah Dibayar Klaim yang Disetujui Triwulan Berjalan tapi Belum Dibayar Klaim Ditolak Klaim Dalam Proses Akhir Triwulan Berjalan Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Pesert a Rp Juta Jml Peserta Rp Juta (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (3) + (5) (8) = (4) + (6) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)=(7) -(9)-11)- (13) (16)=(8) -(10)- (12)- (14) Program Perawatan JKK Santunan Program Santunan JKM Jumlah *) Coret yang tidak perlu J. FORMAT LAPORAN E-2 LAPORAN UTANG KLAIM PROGRAM JKK DAN JKM PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) E-2. LAPORAN UTANG KLAIM PROGRAM JKK DAN JKM PER …../ TRIWULAN ... TAHUN …. (dalam jutaan rupiah) Program JKK/JKM Klaim JKK/JKm Utang Klaim Triwulan Lalu Klaim yang Disetujui Triwulan Berjalan tapi Belum Dibayar Utang Klaim Triwulan Lalu yang Sudah Dibayar Utang Klaim Akhir Triwulan Berjalan Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta Jml Peserta Rp Juta (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)=(3)+(5)-(7) (10)=(4)+(6)-(8) Program JKK Perawatan Santunan Program JKM Santunan Jumlah *) Coret yang tidak perlu K. FORMAT LAPORAN F LIABILITAS ASURANSI PROGRAM JKK DAN JKM PENGELOLA PROGRAM LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) F. LIABILITAS ASURANSI PROGRAM JKK DAN JKM PER …../ TRIWULAN ... TAHUN …. (dalam jutaan rupiah) Uraian Liabilitas Asuransi Program JKK dan JKM Iuran Triwulan Berjalan Triwulan Lalu (1) (2) (3) (4) a. Program JKK Liabilitas atas pertanggungan yang masih berjalan Liabilitas atas klaim yang sudah terjadi b. Program JKM Liabilitas atas pertanggungan yang masih berjalan Liabilitas atas klaim yang sudah terjadi Jumlah *) Coret yang tidak perlu MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PURBAYA YUDHI SADEWA LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 118 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 66/PMK.02/2021 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMAT LAPORAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) A. Format Laporan Keuangan (1) B. Format Laporan Keuangan (2) C. Format Laporan Keuangan (3) *) Coret yang tidak perlu A. FORMAT LAPORAN KEUANGAN (1) PT Taspen (Persero) / PT Asabri (Persero) *) Kantor Pusat : Jl. …………………………………….. …………………………………….. LAPORAN KEUANGAN PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA *) Per 31 Desember 20x3 dan 20x2 (dalam juta rupiah) A S E T 20x3 20x2 KEWAJIBAN DAN MODAL SENDIRI 20x3 20x2 I. ASET INVESTASI III. KEWAJIBAN/LIABILITAS 1 Surat Berharga Negara 1 Liabilitas Asuransi 2 Deposito pada Bank 3 Saham 2 Liabilitas Asuransi Program THT 4 Obligasi 5 Obligasi Dengan Mata Uang Asing 3 Liabilitas Asuransi Program JKK 6 Sukuk 4 Liabilitas Asuransi Program JKM 7 Medium Term Notes 8 Utang Subordinasi 5 Jumlah Liabilitas Asuransi (1 s.d. 3) ...... ...... 9 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana saham 10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks 6 Liabilitas Non-Asuransi 7 Dana Akumulasi Iuran Pasti 11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas 8 Utang Investasi 9 Liabilitas Lain 10 Pinjaman Subordinasi 12 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di Bursa Efek 11 Jumlah Liabilitas Non- Asuransi (4+5+6+7) ...... ...... 13 Efek beragun aset 14 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat 15 Dana Investasi Infrastruktur berbentuk KIK 16 Penyertaan Langsung 17 Pinjaman Dana kepada Anak Perusahaan 18 Tanah dan Bangunan 19 Surat berharga yang diterbitkan oleh Bank INDONESIA 20 Investasi Lainnya 21 Jumlah Aset Investasi (1 s.d ...) ...... ...... 12 Jumlah Liabilitas Asuransi (5+11) II. ASET BUKAN INVESTASI IV. MODAL SENDIRI/EKUITAS 21 Kas dan Bank 13 Modal Disetor 22 Piutang iuran untuk Program THT, JKK, dan JKM 14 Agio Saham 15 Cadangan 23 Piutang iuran atas kewajiban/ liabilitas masa lalu (past service liability) Program THT 16 Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga 17 Selisih Penilaian Aset Tetap 24 Piutang Investasi 25 Piutang Hasil Investasi 18 Saldo Laba 26 Tanah, bangunan atau bangunan dengan hak strata (strata title), dan tanah dengan bangunan yang dipakai sendiri 19 Jumlah Modal Sendiri/Ekuitas (… s.d …) ...... ...... 27 Aset Tetap Lain 28 Aset Lainnya 29 Jumlah Aset Bukan Investasi (19 s.d. ...) ...... ...... 30 Jumlah Kekayaan/Aset (18+…) ...... ...... 20 Jumlah Liabilitas dan Ekuitas (12+19) ...... ...... *) Coret yang tidak perlu B. FORMAT LAPORAN KEUANGAN (2) (dalam juta rupiah) No. U R A I A N 20x3 20x2 1 Pendapatan Asuransi 2 Beban Asuransi 3 Hasil Asuransi Bersih ...... ...... 4 Pendapatan Investasi 5 Beban Investasi 6 Hasil Investasi Bersih ...... ...... 7 Pendapatan Lain 8 Beban Usaha 9 Beban Lain 10 Laba (Rugi) sebelum Pajak ...... ...... 11 Pajak Penghasilan 12 Laba (Rugi) setelah Pajak ...... ...... C. FORMAT LAPORAN KEUANGAN (3) (dalam juta rupiah) Keterangan 20x3 20x2 Pemenuhan Tingkat Solvabilitas A. Tingkat Solvabilitas a. Kekayaan Yang Diperkenankan ..... ..... b. Kewajiban ..... ..... c. Jumlah Tingkat Solvabilitas ..... ..... B. BTSM 2) ..... ..... C. Kelebihan (Kekurangan) BTS ..... ..... D. Rasio Pencapaian (%) ..... ..... Informasi Lain a. Rasio Likuiditas (%) ..... ..... b. Rasio Perimbangan Kekayaan dengan liabilitas asuransi 1) ..... ..... c. Rasio Pendapatan Investasi ..... ..... d. Rasio Beban Klaim dan Beban Usaha ..... ..... e. Rasio Perubahan Modal Sendiri ..... ..... Keterangan : 1) KMPMD = Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan (Cadangan Premi) 2) BTSM = Batas Tingkat Solvabilitas Minimum 2 % x Liabilitas Asuransi KOMISARIS DAN DIREKSI DEWAN KOMISARIS KOMISARIS UTAMA : ……………………. … KOMISARIS UTAMA : ……………………. … KOMISARIS UTAMA : ……………………. … DIREKSI DIREKTUR UTAMA : ……………………… DIREKTUR UTAMA : ……………………… DIREKTUR UTAMA : ……………………… PEMILIK PERUSAHAAN 1. …………………………………… ……..% 2. …………………………………… ……..% 3. …………………………………… ……..% Catatan : a. Diaudit oleh Akuntan Publik ……………………… dengan pendapat "…………………………………" b. KMPMD dihitung oleh Aktuaris "……………………………………………" c. Angka (nilai) yang disajikan pada Neraca dan Perhitungan Laba Rugi berdasarkan SAK (Audit Report) d. Kurs pada tanggal 31 Desember 20X3, 1 US $ : Rp. ………………. e. Kurs pada tanggal 31 Desember 20X2, 1 US $ : Rp. ………………. Jakarta, .... (tanggal-bulan-tahun) Direksi ....... ....... Direktur Utama Direktur Keuangan MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PURBAYA YUDHI SADEWA