Peraturan Menteri ini mulai berlaku 15 (lima belas) hari sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2 Juni 2014 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, MUHAMAD CHATIB BASRI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 3 Juni 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
AMIR SYAMSUDDIN
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PARU DR. ARIO WIRAWAN SALATIGA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) Keterangan A.
Rawat Inap
1. Biaya Kamar Per hari
130.000,-
2. Visite Dokter
a. Umum Per kunjungan
16.000,-
b. Spesialis Per kunjungan
25.000,-
3. Tindakan Asuhan Keperawatan Per tindakan
1.000,- s.d25.000,-
4. Biaya Adminitrasi Rawat Inap Per pasien
25.000,- B.
Penunjang Medis
1. Tes Alergi Per pemeriksaan
75.000,-
2. Mantoux Test Per pemeriksaan
62.500,-
3. Pemeriksaan Laboratorium Klinik
a. Sederhana Per pemeriksaan
12.500,- s.d 25.000,-
b. Kecil Per pemeriksaan
13.500,- s.d 190.000,- LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PARUDR. ARIO WIRAWAN SALATIGA PADA KEMENTERIAN KESEHTAAN
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) Keterangan
c. Sedang Per pemeriksaan
14.000,- s.d 157.000,-
d. Tinggi Per pemeriksaan
28.500,- s.d 54.000,-
e. Canggih Per pemeriksaan
45.000,- s.d 222.000,-
4. Pemeriksaan Radio Diagnostik
a. Sederhana Per pemeriksaan
60.000,- s.d 347.000,-
b. Sedang Per pemeriksaan
175.000,- s.d 1.404.000,-
c. Canggih Per pemeriksaan
760.000,- s.d 2.050.000,-
5. Pemeriksaan Elektromedik
a. ECG Per pemeriksaan
45.000,-
b. Spirometri Per pemeriksaan
46.000,-
c. Spirometri dengan BD Tes Per pemeriksaan
54.000,-
d. Comprehensive Pulmonary Per pemeriksaan
308.000,-
6. Rehabilitasi Medik
a. Exercise Per tindakan
28.000,-
b. Short Wave Diathermy (SWD) Per tindakan
30.000,-
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) Keterangan
c. US ( Ultrasonic Therapy ) Per tindakan
28.000,-
d. Ultra Violet / Infra Merah Per tindakan
23.000,-
e. Treadmill, Static Bycle Per tindakan
23.000,-
f. Electrical Stimulation Per tindakan
23.000,-
g. Traction Per tindakan
28.500,-
h. Matras Per tindakan
23.000,-
i. Treadmil elektris + ECG Per tindakan
311.000,-
j. Paralel Bar Per tindakan
20.000,-
7. Gizi
a. Asuhan Gizi Per konsultasi
25.000,-
b. Diet Per tindakan
25.000,-
8. Psikologi
a. Konsultasi Psikologi Secara Umum Per konsultasi
50.000,- s.d 200.000,-
b. Konsultasi Psikologi Menurut Kelas Per konsultasi
75.000,-
9. Penggunaan Alat Medis
a. Kasur dicubitus Per hari
10.000,-
No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) Keterangan
b. Syringe Pump Per hari/alat
50.000,-
c. Ventilator Invasif Per hari
300.000,-
d. Ventilator Non Invasif Per hari
150.000,- C.
Tindakan Medis Operatif
1. Kecil Per tindakan
29.000,- s.d 419.000,-
2. Sedang Per tindakan
160.000,- s.d 400.000,-
3. Besar Per tindakan
495.000,- s.d 714.000,- D.
Tindakan Medis Non Operatif
1. Kecil Per tindakan
6.500,- s.d 196.000,-
2. Sedang Per tindakan
160.000,- s.d 220.000,-
3. Besar Per tindakan
900.000,- s.d 5.800.000,- MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, MUHAMAD CHATIB BASRI
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKITPARU DR. ARIO WIRAWAN SALATIGA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan A.
Rawat Jalan Reguler
1. Karcis Rawat Jalan Reguler Per pendaftaran
2.500,- s.d 15.000,-
2. Tindakan Asuhan Keperawatan Per tindakan
1.000,- s.d 25.000,-
3. Penunjang Medis
a. Tes Alergi Per pemeriksaan
75.000,-
b. Mantoux Test Per pemeriksaan
62.500,-
c. Pemeriksaan Laboratorium Klinik 1) Sederhana Per pemeriksaan
12.500,- s.d 25.000,- 2) Kecil Per pemeriksaan
13.500,- s.d 190.000,- 3) Sedang Per pemeriksaan
14.000,- s.d 157.000,- 4) Tinggi Per pemeriksaan
28.500,- s.d 54.000,- 5) Canggih Per pemeriksaan
45.000,- s.d 222.000,-
d. Pemeriksaan LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PARU DR. ARIO WIRAWAN SALATIGA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan Radio Diagnostik 1) Sederhana Per pemeriksaan
60.000,- s.d 347.000,- 2) Sedang Per pemeriksaan
175.000,- s.d 1.404.000,- 3) Canggih Per pemeriksaan
760.000,- s.d 2.050.000,-
e. Pemeriksaan Elektromedik 1) ECG Per pemeriksaan
45.000,- 2) Spirometri Per pemeriksaan
46.000,- 3) Spirometri dengan BD Tes Per pemeriksaan
54.000,- 4) Comprehensi ve Pulmonary Per pemeriksaan
308.000,-
f. Rehabilitasi Medik 1) Exercise Per tindakan
28.000,- 2) Short Wave Diathermy (SWD) Per tindakan
30.000,- 3) US ( Ultrasonic Therapy ) Per tindakan
28.000,- 4) Ultra Violet / Infra Merah Per tindakan
23.000,- 5) Treadmill, Static Bycle Per tindakan
23.000,- 6) Electrical Per tindakan
23.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan Stimulation 7) Traction Per tindakan
28.500,- 8) Matras Per tindakan
23.000,- 9) Treadmil elektris + ECG Per tindakan
311.000,- 10) Paralel Bar Per tindakan
20.000,-
g. Gizi 1) Asuhan Gizi Per konsultasi
25.000,- 2) Diet Per tindakan
25.000,-
h. Psikologi 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum Per konsultasi
50.000,- s.d 200.000,- 2) Konsultasi Psikologi Menurut Kelas Per konsultasi
75.000,- i Penggunaan Alat Medis 1) Kasur dicubitus Per hari
10.000,- 2) Syringe Pump Per hari
50.000,- 3) Ventilator Invasif Per hari
300.000,- 4) Ventilator Non Invasif Per hari
150.000,-
4. Tindakan Medis
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan Operatif
a. Kecil Per tindakan
29.000,- s.d 419.000,-
b. Sedang Per tindakan
160.000,- s.d 400.000,-
c. Besar Per tindakan
495.000,- s.d 714.000,-
5. Tindakan Medis Non Operatif
a. Kecil Per tindakan
6.500,- s.d 196.000,-
b. Sedang Per tindakan
160.000,- s.d 220.000,-
c. Besar Per tindakan
900.000,- s.d 5.800.000,- B.
Rawat Jalan Eksekutif, IGD, Poliklinik Malam, Dan One Day Care
1. Karcis Rawat Jalan Eksekutif, IGD, Poliklinik Malam dan One Day Care Per pendaftaran
3.000,- s.d 80.000,-
2. Tindakan Asuhan Keperawatan Per tindakan
1.500,- s.d 30.000,-
3. Penunjang Medis
a. Tes Alergi Per pemeriksaan
90.000,-
b. Mantoux Test Per pemeriksaan
75.000,-
c. Pemeriksaan Laboratorium Klinik 1) Sederhana Per pemeriksaan
15.000,- s.d 30.000,- 2) Kecil Per
16.500,- s.d 228.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan pemeriksaan 3) Sedang Per pemeriksaan
17.000,- s.d 188.400,- 4) Tinggi Per pemeriksaan
34.500,- s.d 65.000,- 5) Canggih Per pemeriksaan
54.000,- s.d 266.500,-
d. Pemeriksaan Radio Diagnostik 1) Sederhana Per pemeriksaan
72.000,- s.d 416.000,- 2) Sedang Per pemeriksaan
210.000,- s.d 1.685.000,- 3) Canggih Per pemeriksaan
912.000,- s.d 2.460.000,-
e. Pemeriksaan Elektromedik 1) ECG Per pemeriksaan
54.000,- 2) Spirometri Per pemeriksaan
55.500,- 3) Spirometri dengan BD Tes Per pemeriksaan
65.000,- 4) Comprehensi ve Pulmonary Per pemeriksaan
370.000,-
f. Rehabilitasi Medik 1) Exercise Per tindakan
34.000,- 2) Short Wave Diathermy (SWD) Per tindakan
36.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 3) US ( Ultrasonic Therapy ) Per tindakan
34.000,- 4) Ultra Violet / Infra Merah Per tindakan
28.000,- 5) Treadmill, Static Bycle Per tindakan
28.000,- 6) Electrical Stimulation Per tindakan
28.000,- 7) Traction Per tindakan
34.500,- 8) Matras Per tindakan
28.000,- 9) Treadmil elektris+ ECG Per tindakan
373.500,- 10) Paralel Bar Per tindakan
24.000,-
g. Gizi 1) Asuhan Gizi Per konsultasi
30.000,- 2) Diet Per tindakan
30.000,-
h. Psikologi 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum Per konsultasi
60.000,- s.d 240.000,- 2) Konsultasi Psikologi Menurut Kelas Per konsultasi
90.000,- i Penggunaan Alat Medis 1) Kasur dicubitus Per hari
12.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 2) Syringe Pump Per hari/alat
60.000,- 3) Ventilator Invasif Per hari
360.000,- 4) Ventilator Non Invasif Per hari
180.000,-
4. Tindakan Medis Operatif
a. Kecil Per tindakan
35.000,- s.d 503.000,-
b. Sedang Per tindakan
192.000,- s.d 480.000,-
c. Besar Per tindakan
594.000,- s.d 857.000,-
5. Tindakan Medis Non Operatif
a. Kecil Per tindakan
8.000,- s.d 235.500,-
b. Sedang Per tindakan
192.000,- s.d 264.000,-
c. Besar Per tindakan
1.080.000,- s.d 6.960.000,- C.
Rawat Inap HCU Dan ICU
1. Akomodasi
a. HCU Per hari
250.000,-
b. ICU Per hari
300.000,-
2. Visite Dokter
a. Umum Per kunjungan
20.000,-
b. Spesialis Per kunjungan
60.000,-
3. Tindakan Asuhan Keperawatan Per tindakan
2.000,- s.d 37.500,-
4. Biaya Adminitrasi Per pasien
37.500,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan Rawat Inap
5. Penunjang Medis
a. Tes Alergi Per pemeriksaan
112.500,-
b. Mantoux Test Per pemeriksaan
94.000,-
c. Pemeriksaan Laboratorium Klinik 1) Sederhana Per pemeriksaan
19.000,- s.d 37.500,- 2) Kecil Per pemeriksaan
20.500,- s.d 285.000,- 3) Sedang Per pemeriksaan
21.000,- s.d 235.000,- 4) Tinggi Per pemeriksaan
43.000,- s.d 81.000,- 5) Canggih Per pemeriksaan
67.500,- s.d 333.000,-
d. Pemeriksaan Radio Diagnostik 1) Sederhana Per pemeriksaan
90.000,- s.d 520.500,- 2) Sedang Per pemeriksaan
262.500,- s.d 2.106.000,- 3) Canggih Per pemeriksaan
1.140.000,- s.d 3.075.000,-
e. Pemeriksaan Elektromedik 1) ECG Per pemeriksaan
67.500,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 2) Spirometri Per pemeriksaan
69.000,- 3) Spirometri dengan BD Tes Per pemeriksaan
81.000,- 4) Comprehensi ve Pulmonary Per pemeriksaan
462.000,-
f. Rehabilitasi Medik 1) Exercise Per tindakan
42.000,- 2) Short Wave Diathermy (SWD) Per tindakan
45.000,- 3) US ( Ultrasonic Therapy ) Per tindakan
42.000,- 4) Ultra Violet / Infra Merah Per tindakan
34.500,- 5) Treadmill, Static Bycle Per tindakan
34.500,- 6) Electrical Stimulation Per tindakan
34.500,- 7) Traction Per tindakan
43.000,- 8) Matras Per tindakan
34.500,- 9) Treadmil elektris + ECG Per tindakan
466.500,- Paralel Bar
g. Gizi 1) Asuhan Gizi Per konsultasi
37.500,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 2) Diet Per tindakan
37.500,-
h. Psikologi 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum Per konsultasi
75.000,- s.d 300.000,- 2) Konsultasi Psikologi Menurut Kelas Per konsultasi
112.500,-
i. Penggunaan Alat Medis 1) Kasur dicubitus Per hari
15.000,- 2) Syringe Pump Per hari
75.000,- 3) Ventilator Invasif Per hari
450.000,- 4) Ventilator Non Invasif Per hari
225.000,-
6. Tindakan Medis Operatif
a. Kecil Per tindakan
43.500,- s.d 628.500,-
b. Sedang Per tindakan
240.000,- s.d 600.000,-
c. Besar Per tindakan
742.500,- s.d 1.071.000,-
7. Tindakan Medik Non Operatif
a. Kecil Per tindakan
10.000,- s.d 294.000,-
b. Sedang Per tindakan
240.000,- s.d 330.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan
c. Besar Per tindakan
1.350.000,- s.d 8.700.000,- D.
Transfusi Darah Per tindakan
250.000,- E.
Oksigen Per liter 70,- F.
Medical Check-Up Per tindakan
425.000,- s.d 1.500.000,- G.
Home Care Per kunjungan
40.000,- H.
Pendidikan dan Latihan
1. Pendidikan dan Pelatihan Praktek Kerja Lapangan / PKL Setingkat SMU Per orang / minggu
15.000,-
2. Praktik / Magang Per orang / minggu
37.500,- s.d 75.000,-
3. Penelitian dan Pengembangan Per orang / bulan
300.000,- s.d 500.000,-
4. Kunjungan / Studi Banding Per orang / kunjungan
50.000,- s.d 100.000,- I.
Penggunaan Sarana dan Prasarana
1. Penggunaan untuk Seminar / Presentasi Ilmiah Per kegiatan
200.000,-
2. Pemakaian alat Audio Visual Aid ( AVA ) / LCD Per 6 jam
250.000,-
3. Penggunaan Gedung Per 6 jam
50.000,- s.d 1.000.000,-
No.
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp.) Keterangan
4. Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah
a. Mobil Ambulance 1) Tarif Dasar Per 10 Km
90.000,- 2) Tarif Tambahan Per km
7.500,- 3) Penambahan Biaya Inap Per hari
35.000,-
b. Mobil Jenazah 1) Tarif Dasar Per 10 Km
90.000,- 2) Tarif Tambahan Per km
7.500,- 3) Penambahan Biaya Inap Per hari
35.000,-
c. Paket Ambulance Khusus Per 6 jam
450.000,-
d. Ambulanceke RS Rujukan Per hantaran
600.000,- s.d 700.000,- J.
Perawatan Jenazah Per tindakan
50.000,- s.d 695.000,- MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, MUHAMAD CHATIB BASRI