Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Kesehatan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 27 Agustus 2014 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, NAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 17 Oktober 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN
FORMULIR 1 DAFTAR PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN LAPORAN KEKURANGANPERBENDAHARAAN GUNA KEPERLUAN PROSES TUNTUTAN PERBENDAHARAAN
1. Bila dan bagaimana kekurangan diketahui?
2. Bila dan bagaimana kekurangan itu terjadi?
3. Siapa nama dan pangkat Bendaharawan yang bersangkutan? DenganSurat Keputusan mana ia ditunjuk sebagai Bendaharawan?
4. Apakah kesalahan dan atau kelalaian Bendaharawan sehingga ia harus mempertanggungjawabkan atas kekurangan tersebut?
5. Berapa jumlah dan berupa apa kekurangan itu?
a. Jika kekurangan itu berupa dari mana uang itu berasal? (UP,GU,TUP, uang gaji uang pendapatan pemungutan sewa atau sebagainya?) Jika kekurangan itu berupa barang (Pasal 55 ICW) sebutkan jumlah-jumlah dan jenis barang yang ternyata kurang disertai dengan harga bukunya.
b. Jika kekurangan itu berupa penyimpanan terhadap kualitas/aspek teknis barang yang di beli/diadakan, sebutkan jenis dan kualitas aspek teknis barang yang sebenarnya harus beli/diadakan.
6. Apakah Bendaharawan yang bersangkutan telah membuat dan menyampaikan perhitungan (PJ) mengenai masa waktu dimana kekurangan itu ternyata (dapat dinyatakan) dalam perhitungan itu?
a. Jikamengenaibataswaktuitubelumdibuatperhitungan, apakahsudahditunjukseorangpejabat yang secaraex-officioberdasarkan ICW Pasal 84 atauPasal 86?
b. Atautelahdibuatkansuatuberitaacarapemeriksaan yang menetapkanjumlahkekurangantersebut?
7. ApakahkepadaBendaharawantelahdibebankanpenggantiansementaraberdasarkan ICW Pasal 82 danataudaripadanyatelahditerimasuratketerangan tanggung jawab mutlak.
Berapa jumlah penggantian (sementara) yang telah diterima berdasarkan surat keterangan/surat keputusan pembebanan sementara itu?
8. Siapakah (Nama,jabatan/pangkat) yang ditugaskan melakukan pengawasan atas pekerjaan Bendaharawan? Apakah ia dapat turut mempertanggungjawabkan atas kekurangan tersebut karena salah/lalai dalam melakukan tugas sebagai pengawasannya?
9. Apakah ada pegawai lainnya harus turut mempertanggungjawabkan karena salah/lalai sehingga terhadapnya harus dilakukan proses Tuntutan Ganti Rugi (TGR) jika demikian buatlah laporan tersendiri?
10. Apakah ada pihak III yang dalam hal ini diuntungkan dan berapa jumlah serta atas dasar ketentuan mana Negara dapat menuntut penggantian/pembayaran kembali dari padanya? ……..,………………………20 Kepala Kantor/Satuan Kerja/Tim Pemeriksa
(…..........................) FORMULIR 2 DAFTAR PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN LAPORAN KERUGIAN NEGARA GUNA KEPERLUAN PROSES TUNTUTAN GANTI RUGI
1. Bila dan bagaimana peristiwa kerugian dapat diketahui?
2. Bila dan dengan cara bagaimana kekurangan itu terjadi?
3. Berapa jumlah kerugian yang diderita oleh Negara?Apabila belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kira-kira jumlah kerugian itu?
4. Atas dasar apa penetapan/perkiraan jumlah kerugian itu dilakukan?
5. Siapa saja (Nama, jabatan, pangkat dan dalam kedudukan sebagai apa) yang dianggap tersebut dalam perkara dan sampai dimana mereka harus dianggap turut/bersalah/melalaikan kewajibannya sehingga mengakibatkan kerugian bagi Negara?
6. Apakah kepada yang bersangkutan telah dibebankan penggantian sementara atau dari padanya telah diterima surat keterangan tanggung jawab mutlak?
7. Apakah perkara ini sudah dilaporkan kepada pihak Polisi dan telah ada keputusan Hakim?(Jika mugkin supaya dilampirkan pula berita acara Polisi dan Keputusan Hakim yang bersangkutan).
8. Apakah ada pihak ke III yang dalam hal ini dirugikan dan berapa jumlah yang harus (telah dibayarkan kepadanya dan berdasarkan keputusan/peraturan mana pembayaran itu dilakukan?
9. Apakah ada pihak ke III yang dalam hal ini diuntungkan dan berapa jumlah serta atas dasar ketentuan mana Negara Bapat menuntut penggantian/pembayaran kembali dari padanya?
10. Apakah perkara ini juga mengakibatkan terjadinya kekurangan perbendaharaan (Comtable tekort) ?
a. Jika demikian apakah Bendaharawan yang bersangkutan juga bersalah/lalai dalam hal ini?
b. Jika Bendaharawan juga harus dianggap bersalah/lalai apakah telah diusulkan/dilakukanpenghapusan kekurangan tersebut dari pertanggungjawabannya berdasarkan ketentuan dalam LN 1956 Nomor 35/36?
c. Dengan laporan ini turut dilampirkan:(coret yang tidak diperlukan).
1) Salinan Berita Acara Pemeriksaan Polisi tanggal …….
2).......................................Salinan Vonis Hakim ……. tanggal …….
3) Asli surat keterangan tanggung jawab mutlak atas Nama ……. Tanggal …….
4) Laporan lengkap tentang kerugian negara sebesar Rp ….... Tanggal .......
……..,………………………2012 Kepala Kantor/Satuan Kerja/Tim Pemeriksa
(…..........................) FORMULIR 3 CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA BPK TENTANG KERUGIAN NEGARA NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJA Nomor :
Jakarta, Lampiran :
Perihal : SuratPemberitahuan Kepada Yth.KetuaBadanPemeriksaKeuanganRepublik INDONESIA di- Bersama ini kami beritahukan bahwa dalam pengurusanuang/barang yang dilakukanbendahara
a.n………………………yangpengawasannya menjaditanggungjawab kami, telah terjadi kekuranganuang/barang(Kastekor/barang) sebesarRp…….. padatanggal……..
Selanjutnya kami beritahukan bahwa atas peristiwa tersebut, kamitelahmelakukanbeberapatindakansebagaiberikut :
1. 2.
Sehubungan dengan hal tersebut, guna penyelesaian kekurangan uang/barang dimaksud bersama ini kami lampirkan :
a. Berita Acara Pemeriksaan Kas/ Fisik Barang;
b. Register Penutupan Kas;
c. Perhitungan yang dibuat Bendahara sebagai pertanggungjawaban;
d. Fotokopi Buku Kas Umum (BKU) bulan bersangkutan;
e. dan lain-lain (yang berkaitan dengan kasus).
Demikian kami sampaikan, untuk dapat digunakan sebagai bahanpertimbangan dalam proses pengenaan ganti kerugian terhadap yangbersangkutan.
Kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
Kepala Kantor/UPT/Satuan Kerja (………………………) Petunjuk pengisian :
1) Diisi dengan nama organisasi/ satuan keria tempat terjadinya kekurangan uang/barang 2) Diisi dengan tindakan pengamanan yang telah dilakukan antara lain : penyegelan brankas, penutupan BKU dan Buku Pembantu dilampiri dengan Berita Acara Penutupan Kas dan Register Penutupan Kas dan Register Penutupan Kas serta laporan kepada aparat yang berwenang
PetunjukPengisian:
1) Diisi dengan nomor urut 2) Diisi dengan nama orang dan jabatan yang mengakibatkan kerugian Negara 3) Diisi dengan nama tempat/ instansi kejadian perkara 4) Diisi No./Tgl. SKTJM 5) Diisi uraian kasus/ tahun kejadian 6) Diisi dengan jumlah kerugian negara (Rp) 7) Diisi dengan jumlah pembayaran yang telah diterima 8) Diisi dengan jumlah kolom 6 dikurangi kolom 7 9) Diisi dengan jenis dan jumlah barang jaminan (apabila ada) 10) Diisi dengan Pelaksanaan SKTJM, mis: lunas, tunai, atau melalui penjualan barang.
FORMULIR 5 CONTOH PENETAPAN PENGHAPUSAN TAGIHAN NEGARA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR…….….
TENTANG PENGHAPUSAN TAGIHAN NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang :
bahwa untuk kelancaran dan tercapainya tertib administrasi keuangan, perlu dikeluarkan keputusan Menteri Kesehatan tentang penghapusan tagihan Negara dari administrasi keuangan Negara Cq. Kementerian Kesehatan;
Mengingat :
1. Staatsblad 1901 Nomor 325 pasal 8 tentang Penghapusan TagihanNegara;
2. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1973 tentang Badan Pemeriksa Keuangan (Lembaran Negara
Tahun 1973 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3010);
3. UNDANG-UNDANG Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok- Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3041), sebagaimana telah diubah dengan UNDANG-UNDANG Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 3890);
4. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran NegaraRepublik INDONESIA Tahun 2005 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4287);
5. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4355);
6. Peraturan Pengurusan Administrasi (RAB) Staatsblad Tahun 1933Nomor 381;
7. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 20 Tahun 1956 tetang Pengganti Peraturan Penghapusan Uang Yang Dicuri Digelapkan Atau Hilang Dari Perhitungan Bendaharawan Yang Bersangkutan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1956 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 1040);
8. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 21 tahun 1956 tentang Mengubah Peraturan Penghapusan Barang-Barang KarenaBusuk, Rusak, Dicuri Atau Hilang Dari Perhitungan Bendaharawan Yang Bersangkutan (Staatsblad Tahun 1915 Nomor 3) (Lembaran Negara
Tahun 1956 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 1041);
9. Peraturan
Nomor 9 Tahun 2005tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik INDONESIA;
10. Instruksi
Nomor 15 Tahun 1983 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengawasan;
11. Instruksi Badan Pemeriksa Keuangan (IAR) Staatsblad Tahun 1933 Nomor 320;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 585);
Memperhatikan :
1. Surat Keputusan Pembebasan Nomor….. tanggal …..;
2. SuratKeputusan Pembebasan Nomor….. tanggal….. ;
3. Surat Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor…..
tanggal….. ;
4. Pendapat MenteriKeuangan dengan surat Nomor…..
tanggal….. ;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PETUNJUK PENGHAPUSAN TAGIHAN NEGARA.
KESATU :
Menghapuskan tagihan Negara sebesar Rp................atas nama :
Nama : ………………..
Pangkat/NIP : ………………..
Jabatan : ………………..
Unit Kerja : ………………..
KEDUA :
Dari pembukuan Bendahara Pengeluaran Kantor/Satuan KerjaKeputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di adakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal....20..
An. Menteri Kesehatan Sekretaris Jenderal (............................) SalinanKeputusan ini disampaikan kepada :
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Menteri Kesehatan;
3. Menteri Keuangan;
4. Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan;
5. Direktur Jenderal Anggaran;
6. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan;
7. Direktur Jenderal/Kepala Badan......................... ;
8. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara dan Kas Negara di
9. Kepala ....................................................
FORMULIR 6 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………… NIP : …………………………………...
Pangkat/Gol : .............................................
Tempat/tgllhr : …………………………………… Jabatan : .............................................
Alamat : .............................................
Menyatakandengantidakakanmenarikkembali bahwa saya bertanggung jawabatas kerugian negara sebesar Rp……….(dh) yakni kerugian/kekurangan yang disebabkan……..., maka dengan ini:
1. Jumlah kerugian/kekurangan tersebut telah saya ganti dengan menyetorkansebesarRp………. ke rekening kas Negara di .......... pada tanggal ………. (bukti tanda setordilampirkan);
2. Jumlah kerugian/kekurangan tersebut akan saya ganti dalam jangka waktu ………. bulan dengan ketentuan sebagai berikut ..........
3. Sebagai jaminan atas pernyataan ini, saya serahkan barang-barang beserta bukti kepemilikan dan surat kuasa menjual sebagai berikut :
a..................................
b..................................
c..................................
Apabila dalam jangka waktu …….. hari setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut.
………………….,………………20 Mengetahui, Materai Rp. 6000 (....Kepala Kantor/Satuan Kerja) (……………………………) Saksi-saksi :
1. 2.
FORMULIR 7 NAMA UNIT ORGANISASI/ UPT/ SATUAN KERJA SURAT PENYERAHAN JAMINAN Yangbertandatangandi bawah ini:
Nama / NIP : …………………………………… Pangkat/Golongan : …………………………………… Jabatan : …………………………………… Unit Kerja : …………………………………… Tempat Tinggal : …………………………………… Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa sebagai tindak lanjut atas Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak (SKTJM)yang saya buat tanggal……......... dengan ini saya menyerahkanbarang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak-hak atas tagihan berupa :
a. Tanah (sebutkan status Hak Milik /Adat/HGB, luas, lokasi/ alamat bukti pemilikan dan lain-lain);
b. Bangunan (sebutkan permanen, semi permanen, luas, lokasi/ alamat bukti pemilikan dan lain-lain);
c. Barang bergerak (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain)-
d. Tagihan (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain)-
e. Surat-surat berharga (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain-lain).
Sebagai jaminan atas pengembalian kekurangan perbendaharaan yang menjaditanggungjawab saya sebesar Rp……… (dengan huruf)
2. Bahwa barang-barang, hak atas barang, surat-surat berharga hak atas tagihan tersebut saya serahkan kepada negara yang dalam hal ini diwakili oleh :
Nama/NIP : ………….......................
Pangkat/Golongan : …………………………… Jabatan : …………………………… (minimal pejabat eselon III) Unit Kerja : …………………………… Dengan disaksikan oleh :
a. Nama / NIP : ....................................
Pangkat/Golongan : …………………………… Jabatan : …………………………… Unit Kerja : ……………………………
b. Nama / NIP : …………………………… Pangkat/Golongan : …………………………… Jabatan : …………………………… Unit Kerja : ……………………………
FORMULIR 8 KEPUTUSAN PEJABAT ESELON II NOMOR……… TENTANG PEMBEBANAN PENGGANTIAN SEMENTARA TERHADAP SAUDARA/I ……..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PEJABAT ESELON II, Membaca :
1. Surat ………….No…..tanggal.....Perihal.........
2. Laporan hasil penelitian ...ternyata pada tanggal ............................
di ........ telah terjadi ............... yang dalam tanggung jawab;
Menimbang :
a. bahwa ..................... dapat dipermasalahkan karena lalai dalammenjalankan tugas kewajibannya;
b. bahwa pada Kantor/Satuan Kerja .............................
telah terjadipenyalahgunaan/penggelapan uang yang berada dalam tanggungjawab .......................................................... ;
c. bahwa sampai saat penyelidikan .........................
saudara/i telahmenyetor kembali kerugian Negara sebesar Rp
d. bahwa untuk menjamin kepentingan Negara kepada vane bersangkutan perlu dibebani penggantian sementara Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1973 tentang Badan PemeriksaKeuangan (Lembaran Negara Tahun 1973 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Nomorr 3010);
2. Undang-undangNomor 8 Tahun 1974, tentangPokokPokokKepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, TambahanLembaran Negara Nomor 3041);
3. Undang-undangNomor 17 Tahun 2003, tentangKeuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 47, TambahanLembaran Negara Nomor 4287);
4. Undang-undangNomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, TambahanLembaran Negara Nomor 4355);
5. PeraturanPengurusanAdministrasi (RAB) StaatsbladTahun 1933 Nomor 381;
6. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 20 Tahun 1956 tetang Pengganti Peraturan Penghapusan Uang yang dicuri digelapkan atau hilang dari perhitungan Bendaharawan yang bersangkutan (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1040);
7. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 21 tahun 1956 tentang mengubah peraturan penghapusan barang-barang karena busuk, rusak, dicuri atau hilang dari perhitungan Bendaharawan yang bersangkutan ( Staatsblad Tahun 1915 Nomor 3) (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1041);
8. Peraturan PRESIDEN Nomor 9 Tahun 2005, tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik INDONESIA;
9. Peraturan
Nomor 10 Tahun 2005, tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik INDONESIA;
10. Keputusan PRESIDEN Nomor 42 Tahun 2002, tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah terakhir dengan Keputusan PRESIDEN Nomor 72 Tahun 2004;
11. Instruksi
Nomor 15 Tahun 1983 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengawasan;
12. Instruksi Badan Pemeriksa Keuangan (IAR) Staatsblad Tahun 1933 Nomor 320;
13. Peraturan Menteri Kesehatan No.
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Struktur Organisasi Kementerian Kesehatan(Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 585), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 741);
Memperhatikan :
Keputusan Direktur Jenderal/Kepala Badan..............................
tentang pembebanan ganti rugi sementara terhadap Saudara .............................................................
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PENETAPAN PEMBEBANAN TUNTUTAN GANTI RUGI TERHADAP SAUDARA/I ....
PERTAMA : Membebani Tuntutan Ganti Rugi terhadap Saudara/i .........................
sebesar Rp……………..
KEDUA : Diminta Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara dan Kas Negara di…..untuk menerbitkan surat penagihan kepada....................
Diktum "PERTAMA" dan menyetorkan hasil penagihan tersebut ke rekeningKas Negara…Diktum "PERTAMA" dan menyetorkan hasil penagihan tersebut ke rekening Kas Negara.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan diJakarta pada tanggal Kepala Satker, (............................) Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Menteri Kesehatan;
3. Menteri Keuangan;
4. Jaksa Agung RI;
5. Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan;
6. Inspektur Jenderal Kesehatan;
7. Direktur Jenderal Anggaran Dep.Keuangan;
8. Direktur Jenderal/Kepala Badan ................................................................;
9. Kepala Biro Keuangan dan BMN KementerianKesehatan;
10. Kepala Kantor......................di.................................................................... ;
11. Saudara ........................... untuk diketahui dan dilaksanakan.
FORMULIR 9 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR ……… TENTANG PEMBEBASAN TAGIHAN NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang :
a. bahwa berdasarkan pertimbangan keadilan yang bersangkutan perlu dibebaskan dari kewajibannya membayar tagihan Negara;
b. bahwa berdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalamhuruf a, perlu dikeluarkan keputusan pembebasan;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1973 tentang Badan Pemeriksa Keuangan (Lembaran Negara Tahun 1973 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3010);
2. UNDANG-UNDANG Nomor 8 Tahun 1974, tentang Pokok Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041);
3. UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2003, tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4287);
4. UNDANG-UNDANG Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355);
5. Peraturan Pengurusan Administrasi (RAB) Staatsblad Tahun 1933 Nomor 381;
6. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 20 Tahun 1956 tetang Pengganti Peraturan Penghapusan Uang yang dicuri digelapkan atau hilang dari perhitungan Bendaharawan yang bersangkutan (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1040)
7. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 21 tahun 1956 tentang mengubah peraturan penghapusan barang-barang karena busuk, rusak, dicuri atau hilang dari perhitungan Bendaharawan yang bersangkutan ( Staatsblad Tahun 1915 Nomor 3) (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1041);
8. Peraturan PRESIDEN Nomor 9 Tahun 2005, tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik INDONESIA;
9. Peraturan
Nomor 10 Tahun 2005, tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik INDONESIA;
10. Keputusan PRESIDEN Nomor 42 Tahun 2002, tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah terakhir dengan Keputusan PRESIDEN Nomor 72 Tahun 2004;
11. Instruksi PRESIDEN Nomor 15 Tahun 1983 tentangPedoman Pelaksanaan Pengawasan;
12. 13.
Instruksi Badan Pemeriksa Keuangan (IAR) Staatsblad Tahun 1933 Nomor 320;
PeraturanMenteriKesehatanNomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentangOrganisasidan Tata KerjaKementerianKesehatan (Berita Negara
Tahun 2010 Nomor 585), sebagaimanatelahdiubahdenganPeraturanMenteriKesehatanN omor 35 Tahun 2013 (Berita Negara
Tahun 2013 Nomor 741);
Memperhatikan : 1.
Surat Permohonan yang bersangkutan tanggal..........................
dengan surattanggal;
2. Surat Keputusan Pembebanan Nomor ......................................
3. Saran Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor…....tanggal………..
4. Pendapat Ketua Badan Pemeriksa Keuangan dengan suratNomor…..tanggal…..
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEKEPUTUSANMENTERI KESEHATANTENTANGPEMBEBASAN TAGIHANKESEHATAN.
PERTAMA :
Membebaskan tagihan Negara sebesar Rp .... atas nama:
Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Kantor :
KEDUA :
Keputusaninimulaiberlakupadatanggalditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal An.MenteriKesehatan Sekretaris Jenderal (…………………………) Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Menteri Kesehatan;
3. Menteri Keuangan;
4. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan (sebagai laporan);
5. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan;
6. Yang bersangkutan.
FORMULIR 10 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR……… TENTANG PENETAPAN PEMBEBANAN TUNTUTAN GANTI RUGI TERHADAP SAUDARA/I ……..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Membaca :
1. Surat ………….No…..tanggal.....Perihal.........;
2. Laporan hasil penelitian ...ternyata pada tanggal ...........................
di ........ telah terjadi................yang dalam tanggung jawab;
Menimbang :
a. bahwa pada Kantor/Satuan Kerja ...............................telahterjadipenyalahgunaan/penggelapan uang yang berada dalamtanggungjawab;
b. bahwa kerugian Negara sebesar Rp.....(dh) ........menjadi tanggung jawab para pejabat/pegawai pada butir a di atas;
c. Bahwa sampai saat ini pegawai yang bersangkutan baru dapat meyetor kembali sebesar Rp.. (dh);
d. bahwa untuk menjamin kepentingan Negara kepada yang bersangkutan perlu dikenakan Tuntutan Ganti Rugi;
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1973 tentang Badan PemeriksaKeuangan (Lembaran Negara Tahun 1973 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3010);
2. Undang-UndangNomor 8 Tahun 1974, tentangPokok- PokokKepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, TambahanLembaran Negara Nomor 3041);
3. Undang-UndangNomor 17 Tahun 2003, tentangKeuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 47, TambahanLembaran Negara Nomor 4287);
4. Undang-UndangNomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, TambahanLembaran Negara Nomor 4355);
5. PeraturanPengurusanAdministrasi (RAB) StaatsbladTahun 1933 Nomor 381;
6. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 20 Tahun 1956 tetang Pengganti Peraturan Penghapusan Uang yang dicuri digelapkan atau hilang dari perhitungan Bendaharawan yang bersangkutan (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1040);
7. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 21 tahun 1956 tentang mengubah peraturan penghapusan barang-barang karena busuk, rusak, dicuri atau hilang dari perhitungan Bendaharawan yang bersangkutan ( Staatsblad Tahun 1915 Nomor 3) (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1041);
8. Peraturan PRESIDEN Nomor 9 Tahun 2005, tentang Kedudukan,
Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik INDONESIA;
9. Peraturan
Nomor 10 Tahun 2005, tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik INDONESIA;
10. Keputusan PRESIDEN Nomor 42 Tahun 2002, tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah terakhir dengan Keputusan PRESIDEN Nomor 72 Tahun 2004;
11. Instruksi
Nomor 15 Tahun 1983 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengawasan;
12. Instruksi Badan Pemeriksa Keuangan (IAR) Staatsblad Tahun 1933 Nomor 320;
13. PeraturanMenteriKesehatanNomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentangOrganisasidan Tata KerjaKementerianKesehatan (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 585), sebagaimanatelahdiubahdenganPeraturanMenteriKesehatanNomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 741;
Memperhatikan :
Keputusan Direktur Jenderal/Kepala Badan..............................
tentang pembebanan ganti rugi sementara terhadap Saudara .............................................................
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PENETAPAN PEMBEBANAN TUNTUTAN GANTI RUGI TERHADAP SAUDARA/I ....
KESATU : Membebani Tuntutan Ganti Rugi terhadap Saudara/i .........................
sebesar Rp……………..
KEDUA : Diminta Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara dan Kas Negara di…..untuk menerbitkan surat penagihan kepada .....
(nama yang tertera dalam Diktum Kesatu) dan menyetorkan hasil penagihan tersebut ke rekeningKas Negara…..
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan diJakarta pada tanggal An. Menteri Kesehatan Sekretaris Jenderal, (............................) Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Menteri Kesehatan;
3. Menteri Keuangan;
4. Jaksa Agung RI;
5. Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan;
6. Inspektur Jenderal Kesehatan;
7. Direktur Jenderal Anggaran Dep.Keuangan;
8. Direktur Jenderal/Kepala Badan ................................................................;
9. Kepala Biro Keuangan dan BMN KementerianKesehatan;
10. Kepala Kantor......................di.................................................................... ;
11. Saudara ........................... untuk diketahui dan dilaksanakan.