Dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini yang dimaksud dengan:
1. Pelayanan Kesehatan Haji adalah pemeriksaan, perawatan, dan pemeliharaan kesehatan Jemaah Haji.
2. Jemaah Haji adalah warga negara INDONESIA yang beragama Islam yang telah mendaftarkan diri untuk menunaikan Ibadah Haji sesuai persyaratan yang ditetapkan.
3. Embarkasi adalah tempat pemberangkatan dan keberangkatan Jemaah Haji, sesuai ketetapan Menteri Agama.
4. Embarkasi Antara adalah tempat pemberangkatan Jemaah Haji sebelum keberangkatannya di Embarkasi, sesuai ketetapan Menteri Agama.
5. Debarkasi adalah tempat kedatangan Jemaah Haji, sesuai ketetapan Menteri Agama.
www.djpp.kemenkumham.go.id
6. Debarkasi Antara adalah tempat pemberangkatan Jemaah Haji sebelum kedatangannya di Debarkasi, sesuai ketetapan Menteri Agama.
7. Pemberangkatan adalah tahapan persiapan perjalanan haji Jemaah Haji yang dimulai saat masuk asrama haji sampai dengan bandara keberangkatan, meliputi kegiatan layanan keimigrasian dan karantina kesehatan.
8. Keberangkatan adalah tahapan pengangkutan Jemaah Haji yang dimulai saat masuk bandara keberangkatan pesawat penerbangan haji menuju ke Arab Saudi.
9. Masa Embarkasi adalah masa operasional pemberangkatan dan keberangkatan Jemaah Haji ke Arab Saudi dengan tenggat waktu mulai dan akhir sesuai jadual yang ditetapkan oleh Kementerian Agama.
10. Masa Debarkasi adalah masa operasional kedatangan Jemaah Haji dari Arab Saudi dengan tenggat waktu mulai dan akhir sesuai jadwal yang ditetapkan Kementerian Agama.
11. Rumah Sakit Rujukan Haji adalah rumah sakit yang ditetapkan sebagai sarana rujukan bagi Jemaah Haji oleh Menteri Kesehatan.
12. Pascaoperasional adalah masa penyelenggaraan fungsi layanan kedatangan Jemaah Haji dari Arab Saudi di luar masa operasional haji.
Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
www.djpp.kemenkumham.go.id
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Kesehatan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 Desember 2011 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal 14 Desember 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN www.djpp.kemenkumham.go.id
LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 2407/MENKES/PER/XII/2011 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN HAJI TATA CARA PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN HAJI I.
MEKANISME PENGAJUAN KLAIM A.
Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Embarkasi/Debarkasi atau Direktur Rumah Sakit Rujukan membuat permohonan pengajuan klaim ke Kementerian Kesehatan dengan menggunakan Formulir Pengajuan Klaim sebagaimana tercantum dalam formulir 1 terlampir, kepada:
Kepala Pusat Kesehatan Haji Gedung Prof. DR. Sujudi Lt. 7 Kementerian Kesehatan Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakarta 12950 Telp/Fax 021-5251689/Ext 84709 B.
Dokumen Pendukung yang dilampirkan adalah sebagai berikut:
1. Untuk penyelenggara kesehatan haji di Embarkasi/ Debarkasi:
a. Mengisi rekapitulasi pelayanan jemaah sakit menurut jenis pelayanan di Embarkasi/Debarkasi yang ditandatangani Ketua Tim Penyelenggaraan Kesehatan Haji Embarkasi/ Debarkasi sebanyak 2 (dua) rangkap, sebagaimana tercantum dalam Formulir 2 dan Formulir 3 terlampir.
b. Mengisi kuitansi penagihan biaya perawatan sebanyak 2 rangkap (1 asli dan 1 fotokopi) sesuai formulir 4 terlampir.
c. Asli berkas pendukung (rekam pelayanan/bukti rujukan/ catatan penggunaan obat dan bahan habis pakai).
d. Resume riwayat penyakit dan tindakan serta terapi pasien.
e. Dokumen referensi tarif pelayanan kesehatan yang berlaku.
2. Rumah Sakit Rujukan
a. Mengisi rekapitulasi pelayanan jemaah sakit menurut jenis pelayanannya di Rumah Sakit yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit dan Kepala Dinas Kesehatan setempat www.djpp.kemenkumham.go.id
sebanyak 3 (tiga) rangkap sebagaimana Formulir 2 dan Formulir 3 terlampir. 2 (dua rangkap diserahkan kepada Kepala Pusat Kesehatan Haji dan 1 (satu) rangkap diserahkan kepada Dinas Kesehatan setempat sebagai arsip.
b. Mengisi kuitansi penagihan biaya perawatan sebanyak 2 rangkap (1 asli dan 1 fotokopi) sebagaimana Formulir 4 terlampir.
c. Asli berkas pendukung (rekam layanan/bukti rujukan/catatan penggunaan obat dan bahan habis pakai).
d. Resume riwayat penyakit dan tindakan serta terapi pasien.
e. Dokumen referensi tarif pelayanan kesehatan yang berlaku.
C.
Dokumen Klaim akan diverifikasi oleh Tim Verifikasi yang ditunjuk.
Dokumen klaim yang telah memenuhi persyaratan, maka biaya klaim akan ditransfer ke Nomor Rekening Rumah Sakit atau penyelenggaraan kesehatan haji embarkasi/ debarkasi.
Jadwal verifikasi klaim dikelompokkan dalam 3 (tiga) periode, yaitu: embarkasi, debarkasi dan pasca operasional.
D.
Klaim biaya jemaah sakit masa operasional Embarkasi diterima selambat-lambatnya dalam 20 hari kalender sejak selesainya masa operasional Embarkasi.
E.
Klaim biaya jemaah sakit masa operasional Debarkasi diterima selambat-lambatnya dalam 20 hari kalender sejak selesainya masa operasional Debarkasi.
F.
Klaim biaya jemaah haji sakit pasca operasional diterima selambat- lambatnya 14 hari setelah perawatan jemaah bersangkutan berakhir.
G.
Berkas Klaim yang diterima setelah waktu yang ditentukan akan direalisasikan pada tahapan verifikasi dan atau tahun anggaran berikutnya.
H.
Seluruh klaim yang diajukan dinyatakan belum pernah di klaim pada program penjaminan biaya apapun lainnya, tidak ada klaim ganda dan tidak pernah dibayarkan oleh pasien atau keluarga yang bersangkutan.
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH www.djpp.kemenkumham.go.id
LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 2407/MENKES/PER/XII/2011 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN HAJI DAFTAR EMBARKASI/DEBARKASI DAN RUMAH SAKIT RUJUKAN HAJI No.
Nama Embarkasi/Debarkasi KKP/Rumah Sakit Alamat Embarkasi/ Debarkasi I.
Nanggroe Aceh Darussalam
1. KKP Banda Aceh Jl. Dr. Mr. T.M. Hasan Lampeuneurut Gampong (Samping Kejati lama) Aceh Besar 23353 Telp. (0651) 34169 Banda Aceh (BTJ)
2. RSU Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Jl. Tgk. Daud Beureueh No. 108 Banda Aceh Telp. (0651) 22077, 28148 Banda Aceh (BTJ) II.
Sumatera Utara
1. KKP Medan Jl. Veteran No. 219 Belawan Medan Telp/Fax. (061) 6941343 Medan (MES)
2. RS Haji Medan Jl. RS Haji Medan Estate Telp. (061) 6619520 Medan (MES)
3. RSUP H Adam Malik Jl. Bungalau No. 17 Medan Telp. (061) 8360381 Medan (MES) III.
Sumatera Barat
1. KKP Padang Jl. Cirebon No. 8 Teluk Bayur Padang Telp. (0751) 61637 Padang (PDG)
2. RSUP Dr. M. Jamil Padang Jl. Perintis Kemerdekaan, Padang Telp (0751) 32373 Padang (PDG)
3. RSUD Padang Pariaman Jl. M. Yamin Pariaman Telp. (0751) 91428 Padang (PDG) IV.
Sumatera Selatan
1. KKP Palembang Jl. Mayor (L) Memet Sastrawirya No. 235 Palembang Telp. (0711) 710142 Fax. (0711) 713111 Palembang (PLM) www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Nama Embarkasi/Debarkasi KKP/Rumah Sakit Alamat Embarkasi/ Debarkasi
2. RSUP Dr. M. Hoesin Palembang Jl. Jenderal Sudirman, Palembang-30126 Telp. (0711) 354088 Palembang (PLM)
3. RSU Ernaldi Bahar Jl. Koh H Barlian Km 6, Palembang Palembang (PLM) V.
Kepulauan Riau
1. KKP Batam Jl. Lumba-lumba No. 5 Batuampar Batam Telp. (0778) 412459 Batam (BTH)
2. RS Otorita Batam Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo, Sekupang – Batam Telp. (0778) 322121, 322046 Fax. (0778) 322165, 324391 Batam (BTH) VI.
DKI Jakarta
1. KKP Jakarta Air Port Soekarno Hatta Telp. (021)5506068 Jakarta-Pondok Gede (JKG)
2. RS Haji Jakarta Jl. Raya Pondok Gede Jakarta Timur Telp. (021) 8000693 Jakarta–Pondok Gede (JKG) dan Jakarta–Bekasi (JKS)
3. RSUD Cengkareng Kab. Tangerang Banten Jl. A. Yani No.9 Tangerang Telp. (021) 55122946 Jakarta–Pondok Gede (JKG)
4. RSPI Sulianti Saroso Jl. Baru Sunter Permai Raya Jakarta Utara Telp. (021) 6401411 Jakarta–Pondok Gede (JKG) dan Jakarta–Bekasi (JKS)
5. RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 Telp. (021) 3918301 Fax. (021) 3148991 Jakarta–Pondok Gede (JKG) dan Jakarta–Bekasi (JKS)
6. RSU Persahabatan Jl. Persahabatan Raya No.1 Jakarta 13230 Telp. (021) 4891708- 4891745 Fax. (021) 4711222 Jakarta–Pondok Gede (JKG) www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Nama Embarkasi/Debarkasi KKP/Rumah Sakit Alamat Embarkasi/ Debarkasi
7. RSU Fatmawati Jl. RS. Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Telp. (021)7660552 Fax. (021) 7690123 Jakarta–Pondok Gede (JKG)
8. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jl. Letjen S. Parman Kav 87 Slipi, Jakarta Barat Telp. (021)5684093 Jakarta–Pondok Gede (JKG) dan Jakarta–Bekasi (JKS)
9. RSJ Dr. Soeharto Heerdjan Jl. Prof. Dr. Latmenten No.1 Jakarta Barat Telp. (021) 5682841-2 Fax. (021) 5633316;
5682843 Jakarta–Pondok Gede (JKG) dan Jakarta–Bekasi (JKS) VII.
Jawa Barat
1. KKP Cirebon Jl. Kalimantan No.1 Cirebon 45112 Telp. (0231) 209248 Jakarta–Bekasi (JKS)
2. RSUD Bekasi Jl. Pramuka No.55 Bekasi Telp. (021) 8841005 Jakarta–Bekasi (JKS) VIII.
Jawa Tengah
1. KKP Semarang Jl. Paroti No. 3 Semarang Telp. (024) 3543424 Solo (SOC)
2. RSUD Dr. Moewardi Jl. Kol Sutarto 132, Surakarta Telp. (0271) 634634 Solo (SOC)
3. RS TNI AU LANUD Adisumarmo Jl. Tentara Pelajar, Solo Madu Telp./Fax. (0271) 780050, 784665 Solo (SOC)
4. RS Orthopedi Prof.
Dr. Soeharso Jl. Jend. A. Yani Pabelan Surakarta 57162 Telp. (0271) 714458 Solo (SOC)
5. RSUP Dr. Sardjito Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta Telp. (0274) 631190 Fax. (0274) 565639 Solo (SOC) www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Nama Embarkasi/Debarkasi KKP/Rumah Sakit Alamat Embarkasi/ Debarkasi IX.
Jawa Timur
1. KKP Surabaya Jl. Perak Timur No.514-516 Surabaya 60165 Telp. (031) 3293902 Surabaya (SUB)
2. RS Haji Surabaya Jl. Manyar Kertoadi Surabaya Telp. (031) 5947760 Fax. (031) 5947890 Surabaya (SUB) dan Mataram (MTR)
3. RSUD Dr. Soetomo Jl. Prof. Dr. Moestopo, Surabaya Telp. (031) 5501011 Surabaya (SUB)
4. RS Bhayangkara H S Samsoeri Mertojoso Jl. Ahmad Yani No.116A Telp. (031) 8290600, 8292227 Fax. (031) 8299502 Surabaya (SUB) X.
Nusa Tenggara Barat
1. KKP Mataram Jl. Adi Sucipto 13B Mataram Telp. (0370)6162145 Mataram (MTR)
2. RSU Provinsi NTB Jl. Pejanggik 6 Mataram 83121 Telp. (0370)623876 Mataram (MTR) XI.
Kalimantan Selatan
1. KKP Banjarmasin Jl. Trisakti Timur No.5 Pelabuhab Trisakti Banjarmasin 70119 Telp. (0551)3353948, 4410466 Banjarmasin (BDJ)
2. RSUD Ulin Jl. Jend. Ahmad Yani 79 Banjarmasin Telp./Fax. (0511) 252229 Banjarmasin (BDJ)
3. RS Banjar Baru Jl. Palang Merah 2 Banjar Baru Telp. (0511) 772380 Banjarmasin (BDJ)
4. RSUD Ratu Zalecha Jl. Menteri 4 Martapura Telp. (0511) 721486, 4789448 Banjarmasin (BDJ)
5. RSJ Sambang Lihum Jl. Gubernur Syarkawi KM 3,9 Gambut – Kabupaten Banjar.
Banjarmasin (BDJ) www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Nama Embarkasi/Debarkasi KKP/Rumah Sakit Alamat Embarkasi/ Debarkasi Telp. (0511)7470920 Fax. (0511) 4708560 XII.
Kalimantan Timur
1. KKP Balikpapan Jl. Yos Sudarso Jembatan I Balikpapan Telp. (0542)421740 Balikpapan (BPN)
2. RSU Dr. Kanujoso Djatiwibowo Jl. MT. Haryono Ring Road Balikpapan Telp. (0542) 873901 Fax. (0542) 873836 Balikpapan (BPN) XIII.
Sulawesi Selatan
1. KKP Makassar Jl. Hatta No.3 Pelabuhan Makassar Telp. (0411)317482 Fax. (0411)334564 Makassar (UPG)
2. RSU Dr. Wahidin Sudirohusodo Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11, Makassar – 90245 Telp. (0411) 584677;
Fax. 510676 Makassar (UPG)
3. RSU Daya Jl. Perintis Kemerdekaan Km.14, Makassar Telp. (0411) 510016 Makassar (UPG)
4. RS Bhayangkara Andi Mappaodang Jl. Letjen Mappaodang Makassar Telp. (0411) 872514 Makassar (UPG)
5. RSU Labuang Baji Jl. Ratulangi No.81 Makassar Telp. (0411) 872120 Makassar (UPG)
6. RS Haji Makassar Jl. Dg. Ngeppe 14 Makassar Telp. (0411) 856091 Makassar (UPG)
7. RS Jiwa Makassar Jl. L. Pasewang No.34 Makassar Telp. (0411) 873120 Makassar (UPG) XIV.
Gorontalo
1. KKP Gorontalo Jl. Mayor Dullah No.96 Gorontalo Telp. (0435)822816, 822354 Gorontalo (GTO) www.djpp.kemenkumham.go.id
No.
Nama Embarkasi/Debarkasi KKP/Rumah Sakit Alamat Embarkasi/ Debarkasi
2. RSU Prof Dr H Aloei Saboe Jl. Prof. Dr. H. Aloei Saboe No.92 Kota Gorontalo Telp. (0435) 821924, 821218 Fax. (0435) 822150 Gorontalo (GTO)
3. RSUD MM Dunda Jl. Limboto Raya Kab.
Gorontalo Telp. (0435) 881455 Gorontalo (GTO) XV.
Lampung
1. KKP Panjang Jl. Sumatera Panjang Lampung Telp/Fax. (0721) 31144 Lampung
2. RSUD Abdoel Moeloek Jl. Dr. Rifai No.8, Bandar Lampung Telp. (0721) 703312 Lampung MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH www.djpp.kemenkumham.go.id
LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 2407/MENKES/PER/XII/2011 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN HAJI SUSUNAN ANGGOTA TIM VERIFIKASI KLAIM JEMAAH SAKIT 1432 H/TAHUN 2011 M Penasehat :
Sekretaris Jenderal Pengarah :
Kepala Pusat Kesehatan Haji Ketua :
Elly Setyawati, SKM, MM (Kasubag Tata Usaha) Wakil Ketua :
dr. Mawari Edy, M.Epid (Kasubbid Pelayanan Kesehatan Haji) Sekretaris :
H. Imron Cahyono, ST, M.Kes (Kasubbid. Pendayagunaan dan Pengembangan Sumber Daya Kesehatan Haji) Anggota Tim :
1. Zolaiha, SKM, MPHM (Pusat Kesehatan Haji)
2. Aryani Dwi Hartanti, S.Si., Apt (Pusat Kesehatan Haji)
3. Roedi Hariyanto, SKM, M.Si (Pusat Kesehatan Haji)
4. dr. Enny Nuryanti (Pusat Kesehatan Haji)
5. dr. Ade Irma Rosiani (Pusat Kesehatan Haji)
6. dr. AlGhazali Samapta (Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan)
7. dr. Ady Iswadi Thomas (Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan)
8. dr. Vika Wahyudi Anggiri (Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan) MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH www.djpp.kemenkumham.go.id
Formulir 1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM Kop Surat Dinas Nomor : …………………….
Lampiran : ………… berkas Perihal : Klaim Pasien Jemaah Haji INDONESIA Yang terhormat, Kepala Pusat Kesehatan Haji Kementerian Kesehatan RI di Jakarta Bersama ini disampaikan permintaan pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan jemaah haji berasal dari Jemaah Haji INDONESIA tahun …..…H/….….M adalah sebagai berikut:
Lokasi Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah Pasien Jumlah Biaya Embarkasi/Debarkasi RS Rujukan Jumlah Pembayaran tersebut mohon dikirim ke:
Lokasi Nama Bank, Cabang & Alamat No Rekening Atas Nama Embarkasi/Debarkasi RS Rujukan Terlampir:
1. Rekapitulasi pasien dalam rangkap 2 (dua)
2. Kuitansi penagihan biaya perawatan 2 (dua) rangkap (asli 1, fotocopy 2)
3. Asli berkas pendukung (faktur/bukti rujukan/permintaan pemeriksaan penunjang/catatan penggunaan obat dan bahan habis pakai)
4. Resume riwayat penyakit serta terapi pasien (khusus pasien rawat inap)
5. Dokumen referensi tarif pelayanan kesehatan yang berlaku Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
…………………………….., 20………..
Mengetahui, Ketua Tim Penyelenggaraan Kesehatan Haji Kepala Dinas Kesehatan ...
Embarkasi/Debarkasi/Direktur Rumah Sakit ...
………………………………………..
NIP…………………………………… NIP…………………………………… www.djpp.kemenkumham.go.id