Formulasi Kalimat dalam Register Akta Pengesahan Anak, memuat elemen data:
a. kewarganegaraan;
b. nomor akta;
c. nomor induk kependudukan ayah kandung;
d. nomor induk kependudukan ibu kandung;
e. nomor induk kependudukan anak;
f. hari, tanggal, bulan, tahun pencatatan;
g. nama pejabat pencatatan sipil;
h. nama, umur, pekerjaan, alamat tempat tinggal ayah kandung dan ibu kandung;
i. nomor dan tanggal akta nikah/akta perkawinan dan/atau nama pengadilan serta nomor, tanggal, bulan dan tahun penetapan pengadilan;
j. pernyataan mengenai peristiwa pengesahan anak;
k. nama serta tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran dan nomor induk kependudukan anak yang disahkan;
l. nomor serta tanggal, bulan, tahun akta kelahiran anak yang disahkan;
m. nama, umur, nomor induk kependudukan, pekerjaan, alamat tempat tinggal saksi 1;
n. nama, umur, nomor induk kependudukan, pekerjaan, alamat tempat tinggal saksi 2;
o. nama dan tanda tangan ayah kandung;
p. nama dan tanda tangan ibu kandung;
q. tempat pencatatan; dan
r. nama jabatan, nama, nomor induk pegawai, dan tanda tangan pejabat pencatatan sipil.
2. Ketentuan Pasal 17 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Formulasi Kalimat dalam Kutipan Akta Pengesahan Anak, memuat elemen data:
a. nomor induk kependudukan;
b. kewarganegaraan;
c. nomor akta pengesahan anak;
d. tempat pencatatan pengesahan anak;
e. nama anak yang disahkan ;
f. tanggal, bulan, tahun pencatatan pengesahan anak;
g. pernyataan mengenai peristiwa pengesahan anak;
h. nama ayah kandung dan ibu kandung anak yang disahkan;
i. tempat, tanggal, bulan, tahun penerbitan kutipan akta pengesahan anak; dan
j. nama jabatan, nama, nomor induk pegawai, dan tanda tangan pejabat pencatatan sipil.
3. Ketentuan Pasal 18 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 November 2018
MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 19 November 2018
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 102 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 57 TAHUN 2015 TENTANG SPESIFIKASI BLANGKO SERTA FORMULASI KALIMAT DALAM REGISTER AKTA PENGESAHAN ANAK DAN KUTIPAN AKTA PENGESAHAN ANAK
FORMULASI KALIMAT SERTA DESAIN BLANGKO REGISTER AKTA PENGESAHAN ANAK DAN KUTIPAN AKTA PENGESAHAN ANAK
A.
FORMULASI KALIMAT REGISTER AKTA PENGESAHAN ANAK
AKTA PENGESAHAN ANAK Warga Negara ……………………..
Nomor Akta
: ……………………………….
NIK Ayah Kandung : ……………………………….
NIK Ibu Kandung
: ……………………………….
NIK Anak
: ……………………………….
Pada hari ini………... tanggal………........ bulan….………… tahun…………..… hadir dihadapan saya………………………………….… Pejabat Pencatatan Sipil di……………………………………………………………………………………………….
1. Nama……………… umur……….. tahun pekerjaan.…………………… alamat tempat tinggal…………………….………………………………… RT.…. RW…..
Desa/Kelurahan…................................ Kecamatan.................................
Kabupaten/Kota………………....................................................................
Provinsi……….…………………………………………………………………………..
2. Nama……………… umur……….. tahun pekerjaan.…………………… alamat tempat tinggal…………………….………………………………… RT.…. RW…..
Desa/Kelurahan…................................ Kecamatan.................................
Kabupaten/Kota………………....................................................................
Provinsi……….…………………………………………………………………………..
Akta Nikah/Akta Perkawinan nomor ……….. tanggal………... bulan……..… tahun……………. dan/atau penetapan pengadilan……………….............…… nomor…………..…… tanggal…………… bulan............... tahun………………… menerangkan kepada saya bahwa mereka mengesahkan seorang anak laki-laki/perempuan bernama………………..…………………… tempat lahir di …..…………………... pada tanggal………….. bulan.………. tahun...…………….
NIK…………….………. dari seorang ibu bernama……….…………………………..
Kelahiran anak tersebut telah dicatatkan dengan Akta Kelahiran nomor…..……………… tanggal……………… bulan……………… tahun ………… Pencatatan Pengesahan Anak disaksikan oleh :
1. Nama…………………………… umur ….. tahun NIK …….……………...
pekerjaan.………… alamat tempat tinggal ………………….………..………… RT….. RW….. Desa/Kelurahan……………………….……..……..……………..
Kecamatan………………….………... Kabupaten/Kota ………………………….
Provinsi ………………...…................
2. Nama…………………………… umur ….. tahun NIK …….……………...
pekerjaan.………… alamat tempat tinggal ………………….………..………… RT….. RW….. Desa/Kelurahan……………………….……..……..……………..
Kecamatan………………….………... Kabupaten/Kota ………………………….
Provinsi ………………...…................
Setelah Akta Pengesahan Anak ini dibacakan dan dijelaskan, ditandatangani oleh ayah kandung, ibu kandung dan saya.
Tanda tangan Ayah Kandung
…………………….
Tanda tangan Ibu Kandung
…………………….
Pejabat Pencatatan Sipil
…………………….
B.
DESAIN BLANGKO REGISTER AKTA PENGESAHAN ANAK
AKTA PENGESAHAN ANAK Warga Negara ……………………...
Nomor Akta
: ……………………………….
NIK Ayah Kandung : ……………………………….
NIK Ibu Kandung
: ……………………………….
NIK Anak
: ……………………………….
C.
FORMULASI KALIMAT KUTIPAN AKTA PENGESAHAN ANAK
Nomor Induk Kependudukan : ……………..
Personel Registration Number
PENCATATAN SIPIL R E G I S T R Y O F F I C E
WARGA NEGARA……………….…… N A T I O N A L I T Y
KUTIPAN AKTA PENGESAHAN ANAK EXCERPT OF CHILD LEGITIMATION CERTIFICATE
Berdasarkan Akta Pengesahan Anak Nomor………………………………………...
By virtue of Child Legitimation Certificate Number
bahwa di………………………… pada tanggal ………………………………………...
that in
on date
Tahun ……………….seorang anak bernama ………………………………………...
on year a child by name of
………………………………………... telah disahkan sebagai anak kandung oleh has been legitimate as their child by
…………………………………………..dan …….………….……………………………… and ………………………………………………………………………………………………….
Kutipan ini dikeluarkan ……………….........
The Excerpt is issued
Pada tanggal ………………………………..….
on date ……………………………………………………..
Pejabat Pencatatan Sipil……………………..
Officer of Civil Registration .…………….……………………………............
D.
DESAIN BLANGKO KUTIPAN AKTA PENGESAHAN ANAK
MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO