Pada saat ditetapkan Peraturan Menteri ini, pengelolaan keuangan negara bidang ketenagakerjaan dan ketransmigrasian yang tidak diatur dalam Peraturan Menteri ini tetap berpedoman pada Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Negara Bidang Ketenagakerjaan dan Ketransmigrasian.
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 September 2014 MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA, H.A. MUHAIMIN ISKANDAR Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 September 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA BIDANG KETENAGAKERJAAN DAN KETRANSMIGRASIAN Contoh format dalam Pengelolaan Keuangan Negara Bidang Ketenagakerjaan dan Ketransmigrasian Format 1 Pengusulan Pejabat Perbendaharaan Negara untuk Satker Pusat/UPTP Format 2 Pengusulan Pejabat Perbendaharaan Negara untuk Satker Provinsi dan Kabupaten/Kota Format 3 Pengusulan Penggantian Pejabat Perbendaharaan Negara untuk Satker Pusat Format 4 Pengusulan Penggantian Pejabat Perbendaharaan Negara untuk Satker Provinsi dan Kabupaten/Kota Format 5 Surat Tugas Format 6 Surat Perjalanan Dinas Format 7 Daftar Pengeluaran Riil Format 8 Surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Format 9 Surat Pernyataan Pembebanan Biaya Pembatalan Perjalanan Dinas Format 10 Kuitansi Pembayaran Langsung Format 11 Surat Perintah Bayar Format 12 Kuitansi Pembayaran Format 13 Daftar Rincian Permintaan Pembayaran Format 14 Surat Pernyataan KPA
Format 15 Surat Pernyataan Penggunaan TUP Format 16 Surat Pernyataan untuk Mempertanggungjawabkan Sisa TUP Format 17 Daftar Perhitungan Jumlah Maksimum Pencairan Format 18 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Format 19 Check List Persyaratan SPP
a. Dokumen Pendukung SPM-UP/TUP
b. Dokumen Pendukung SPM-LS
c. Dokumen Pendukung SPM-GU/GUP-Nihil
d. Dokumen Pendukung SPM-LS Lembur
e. Dokumen Pendukung SPM-LS Honor/Vakasi
f. Dokumen Pendukung SPM-LS Perjalanan Dinas yang Belum Dilakukan
g. Dokumen Pendukung SPM-LS Perjalanan Dinas yang Sudah Dilakukan
h. Dokumen Pendukung SPM-LS Gaji Induk/Susulan/Terusan/Kekurangan/UDW/Tewas Format 20 Struktur Organisasi UAKPA Format 21
a. Struktur Organisasi UAPPA-W Dekonsentrasi
b. Struktur Organisasi UAPPA-W Tugas Pembantuan Format 22 Struktur Organisasi UAPPA-E1 Format 23 Struktur Organisasi UAPA MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA, H.A. MUHAIMIN ISKANDAR
Pertimbangan :
Dasar : 1.
2. 3.
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Gol :
Jabatan :
Untuk : 1.
2. 3.
Pembiayaan :
Dikeluarkan di :
.................................................................
Pada Tanggal :
.................................................................
................................................................................................................................
Format : 5 SURAT TUGAS NO:
Dalam rangka .............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
DIPERINTAHKAN Demikian, Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka ....................................................
................................................................................................................................
Dilaksanakan pada tanggal ...... s.d. ....... .......... 20XX di ...................................
................................................................................................................................
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada .................................................
(Yang memerintahkan) .
Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Surat Tugas ini dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) ............................ Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi Tahun 20xx Nomor xxxx/026-xx.x.xx/xx/20xx tanggal xx Desember 20xx. AKUN xxxxxxx.
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
NIP 99999999 999999 9 999 Atasan Langsung/Kepala Satker ..............................................
KOP SURAT SATUAN KERJA
Format : 6/A Kementerian........
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1 Pejabat Pembuat Komitmen 2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas 3
a. Pangkat dan Golongan
a. b.
Jabatan/Instansi
b. c.
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
c. 4 Maksud Perjalanan Dinas 5 Alat angkutan yang dipergunakan 6
a. Tempat berangkat
a. b.
Tempat Tujuan
b. 7
a. Lamanya perjalanan dinas
a. b.
Tanggal berangkat
b. c.
Tanggal harus kembali/tiba di
c. tempat baru *) 8 Pengikut :
Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. 2.
3. 4.
5. 9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
a. b.
Akun
b. 10 Keterangan lain-lain coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Tangga l Pejabat Pembuat Komitmen ......................................
NIP. ..............................
Format : 6/B I.
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) K e :
Pada Tanggal :
Kepala :
.........................................
NIP. .................................
II.
Tiba di :
Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :
.........................................
.........................................
NIP. .................................
NIP. .................................
III.
Tiba di :
Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :
.........................................
.........................................
NIP. .................................
NIP. .................................
IV.
Tiba di :
Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :
.........................................
.........................................
NIP. .................................
NIP. .................................
V.
Tiba di :
Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :
.........................................
.........................................
NIP. .................................
NIP. .................................
VI.
Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
(Tempat kedudukan) Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen .........................................
.........................................
NIP. .................................
NIP. .................................
VII.
Catatan Lain-lain :
VIII.
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Format : 6/C RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPD Nomor : ...................
Tanggal : ...................
No
RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
JUMLAH Rp
Terbilang Telah dibayar sejumlah ................., tanggal, bulan, tahun Rp. ...........................
Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. ...............................................
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima ...................................
...................................
NIP. ...........................
NIP. ...........................
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Rp.
...............................
Yang telah dibayar semula : Rp.
...............................
Sisa kurang/lebih : Rp.
...............................
Pejabat Pembuat Komitmen ...................................
NIP. ...........................
Format : 7 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
.................................................................
NIP :
.................................................................
Jabatan :
.................................................................
berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor ................ tanggal ..............., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaraannya, meliputi :
No.
Uraian Jumlah Jumlah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/menyetujui ................., ........................
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanan SPD .....................................
.....................................
NIP. ............................
NIP. ............................
Format : 8 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS Nomor. ...................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
.................................................................
NIP :
.................................................................
Jabatan :
.................................................................
Unit Organisasi :
.................................................................
Kementerian/Lembaga:
.................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas atas nama :
Nama :
.................................................................
NIP :
.................................................................
Jabatan :
.................................................................
Unit Organisasi :
.................................................................
Kementerian/Lembaga:
.................................................................
dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat mendesak/penting dan tidak dapat ditunda yaitu ..........................................................................................................................
Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan perjalanan dinas tidak dapat diganti oleh pejabat/pegawai negeri lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
................., ........................
Yang Membuat Pernyataan (Atasan Langsung SPD /Pejabat yang berwenang) .....................................
NIP. .............................
Format : 9 SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS Nomor. ...................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
.................................................................
NIP :
.................................................................
Jabatan :
.................................................................
Unit Organisasi :
.................................................................
Kementerian/Lembaga:
.................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas berdasarkan Surat Tugas Nomor : ............... tanggal ............. dan SPD Nomor ......... tanggal ...........
atas nama :
Nama :
.................................................................
NIP :
.................................................................
Jabatan :
.................................................................
Unit Organisasi :
.................................................................
Kementerian/Lembaga:
.................................................................
dibatalkan sesuai dengan surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Nomor ................ tanggal ......................
Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transport berupa ................ dan biaya penginapan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban DIPA tidak dapat dikembalikan/refund (sebagian/seluruhnya) sebesar Rp.
.........., sehingga dibebankan pada DIPA Nomor ............... tanggal ................ satker......................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian negara ke Kas Negara.
................., ........................
Yang Membuat Pernyataan (Pejabat Pembuat Komitmen) .....................................
NIP. .............................
Format : 10 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
AKUN :
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari :
Pejabat Pembuat Komitmen Satker ...........
Jumlah Uang Rp ....................
Terbilang :
........................................................................
...................................................................
Untuk Pembayaran :
.....................................................................
…........, ...........................
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Jabatan Penerima Uang Pejabat Pembuat Komitmen ttd & stempel (…………Nama Jelas.……..) (…………Nama Jelas.……..) NIP. ............................
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggung jawab (…………Nama Jelas.……..) NIP. ............................
TATA CARA PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG ( LS )
(1) Diisi tahun anggaran DIPA Satker yang bersangkutan
(2) Diisi nomor pembukuan BKU Bend.Pengeluaran Satker yang bersangkutan
(3) Diisi kode AKUN Satker yang bersangkutan
(4) Diisi Satker yang bersangkutan
(5) Diisi jumlah uang dalam angka, tidak boleh cacad/hapusan.
(6) Diisi jumlah uang dalam huruf, tidak boleh cacad/hapusan.
(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi teknis.
(8) Diisi tempat tanggal penerimaan uang.
(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan meterai sesuai ketentuan.
(10) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP pejabat pembuat komitmen serta stempel dinas
(11) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP pejabat yang ditunjuk dan bertanggung jawab dalam penerimaan barang/jasa
Format : 12 KUITANSI PEMBAYARAN *) Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
AKUN :
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari :
Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Satker ...........
Jumlah Uang Rp.
....................
Terbilang :
........................................................................
...................................................................
Untuk Pembayaran :
.....................................................................
…........, ...........................
Jabatan Penerima Uang (…………Nama Jelas.……..) Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan.
Lunas dibayar Tgl ............
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen ttd & stempel (…………Nama Jelas.……..) (…………Nama Jelas.……..) NIP. ............................
NIP. ............................
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggung jawab (…………Nama Jelas.……..) NIP. ............................
*) Kuitansi ini dibuat apabila tidak diperoleh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya :
jasa tambal ban)
TATA CARA PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN UP
(1) Diisi tahun anggaran DIPA Satker yang bersangkutan
(2) Diisi nomor pembukuan BKU Bend.Pengeluaran Satker yang bersangkutan
(3) Diisi kode AKUN Satker yang bersangkutan
(4) Diisi Satker yang bersangkutan
(5) Diisi jumlah uang dalam angka, tidak boleh cacad/hapusan.
(6) Diisi jumlah uang dalam huruf, tidak boleh cacad/hapusan.
(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi teknis.
(8) Diisi tempat tanggal penerimaan uang.
(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan meterai sesuai ketentuan.
(10) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP pejabat pembuat komitmen serta stempel dinas
(11) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP bendahara pengeluaran dan tanggal lunas bayar.
(12) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP pejabat yang ditunjuk dan bertanggung jawab dalam penerimaan barang/jasa
Format : 13 DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN 1 Kementerian :
[ ] Jenis SPP 6 DIPA Nomor :
2 Unit Organisasi :
[ ]
1. GUP Tanggal :
3 Satker :
[ ]
2. GUP Nihil 7 Kode Kegiatan :
4 Lokasi :
[ ]
3. PTUP 8 Kode Output :
5 Alamat :
Pagu Output 9 Tahun Anggaran :
Rp.
10 Bulan :
BUKTI PENGELUARAN No Tanggal MAK (AKUN 6 DIGIT) Jumlah Kotor Urut Nomor Bukti Nama Penerima dan Keperluan NPWP Yang Dibayarkan Pembukuan (Rp) Jumlah Lampiran :
Jumlah SPP ini (Rp.) ...............Lembar SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban Output ini Jumlah s.d SPP ini atas beban Sub Kegiatan ini .....................,.............................
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen ………………….
NIP. …………………….
Format : 14 SURAT PERNYATAAN Nomor.
xxxxxxxxxx Sehubungan dengan pengajuan Uang Persediaan (UP) sebesar Rp.999.999.999,00 (dengan huruf), yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
..............................................
2. Jabatan :
Kuasa Pengguna Anggaran
3. Satuan Kerja :
…………………………….
(xxxxxx)
4. Kementerian :
........................................
(xxx)
5. Unit Organisasi :
........................................
(xx) Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Uang Persediaan (UP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan operasional sehari-hari satuan kerja dan tidak untuk membiayai pengeluaran yang menurut peraturan perundang-undangan harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS);
2. Apabila dalam 3 (tiga) bulan sejak SP2D-UP diterbitkan belum dilakukan penggantian (revolving) UP, maka bersedia memotong atau menyetorkan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari UP yang diterima;
3. Apabila dalam 1 (satu) bulan setelah surat pemberitahuan Kepala KPPN untuk memotong atau menyetorkan UP sebesar 25 % (dua puluh lima persen) belum dilaksanakan, maka bersedia memotong atau menyetorkan 50 % (lima puluh persen) dari UP yang diterima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
.............., ............... 20xx Kuasa Pengguna Anggaran ....................................
NIP. .............................
KOP SURAT SATUAN KERJA
Format : 15 SURAT PERNYATAAN Nomor.
xxxxxxxxxx Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp.999.999.999,00 (dengan huruf), yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
..............................................
2. Jabatan :
Kuasa Pengguna Anggaran
3. Satuan Kerja :
……………………………… (xxxxxx)
4. Kementerian :
........................................
(xxx)
5. Unit Organisasi :
........................................
(xx) Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis dipergunakan dalam waktu 1 (satu) bulan;
2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundangundangan harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS);
3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam 1 (satu) bulan, sisa yang masih ada akan disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaran Uang Persediaan (UP)/Transito;
4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang- undangan Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
.............., ............... 20xx Kuasa Pengguna Anggaran ....................................
NIP. .............................
KOP SURAT SATUAN KERJA
Format : 16 SURAT PERNYATAAN Nomor.
xxxxxxxxxx Sehubungan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp.999.999.999,00 (dengan huruf), yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
..............................................
2. Jabatan :
Kuasa Pengguna Anggaran
3. Satuan Kerja :
……………………………… (xxxxxx)
4. Kementerian :
........................................
(xxx)
5. Unit Organisasi :
........................................
(xx) Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sebagian dana TUP telah dipertanggungjawabkan melalui SPM-PTUP sebesar Rp.999.999.999,00 (dengan huruf);
2. Sisa dana TUP pada Bendahara Pengeluaran yang masih diperlukan untuk melaksanakan kegiatan, akan kami pertanggungjawabkan paling lambat tanggal.......;
3. Sisa dana TUP yang tidak diperlukan lagi akan disetor ke kas negara paling lambat tanggal ....................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
.............., ............... 20xx Kuasa Pengguna Anggaran ....................................
NIP. .............................
KOP SURAT SATUAN KERJA
Format : 17 DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMAL PENCAIRAN DANA (MP) SATKER PENGGUNA PNBP
1. Nama dan kode Kantor/Satker :
...................................................
2. Nama dan Kode Kegiatan :
...................................................
3. Nomor dan tanggal DIPA :
...................................................
4. Target Pendapatan :
...................................................
5. Pagu Pengeluaran :
...................................................
6. Perhitungan Maksimum Pencairan Dana :
a. Jumlah Setoran PNBP TA yang lalu 1) ....................................
Rp ............
b. Maksimum Pencairan Dana TA yang lalu (...x 6.a) ................
Rp ............
c. Realisasi Pencairan Dana TA yang lalu 2) ..............................
Rp ............
d. Sisa Dana Tahun Anggaran yang lalu (b-c) ...........................
Rp ............
e. Sisa UP dan TUP TA yang lalu ..............................................
Rp ............
f. Sisa MP TA yang lalu yang dapat digunakan sebelum diperoleh realisasi PNBP TA berjalan (d-e) ...........................................
Rp ............
g. SP2D berjalan yang dicairkan dari 6.f ....................................
Rp ............
7. Perhitungan Maksimum Pencairan Dana Berikutnya :
a. Setoran PNBP TA berjalan 1) .................................................
Rp ............
b. Maksimum Pencairan dana TA berjalan (...% x 7.a) ..............
Rp ............
c. Realisasi pencairan dana TA berjalan s.d SP2D lalu (termasuk jumlah SP2D yang telah dicairkan pada huruf 6.g) :
1) SP2D-UP Rp..............
2) SP2D-TUP Rp..............
3) SP2D-GUP Rp..............
4) SP2D-LS Rp..............(+) 5) Jumlah .............................................................................
Rp ...........(-) KOP SURAT SATUAN KERJA
d. SPM UP/TUP/GUP/PTUP/LS yang dapat diajukan berikutnya (7.b – 7.c) ......................................................................................
Rp ............
...................., ....................... 20xx Kuasa Pengguna Anggaran ....................................
NIP ..............................
Format : 18 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
..........................................................
NIP :
..........................................................
Jabatan :
KPA/PPK Satker .................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perhitungan yang terdapat pada ..................................................................bulan ....................................
bagi satuan kerja .............................................................
telah dihitung dengan benar dan berdasarkan daftar hadir kerja Pegawai Negeri Sipil pada Satuan Kerja ........................................................................................
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran honorarium/ vakasi/uang makan PNS/uang lembur*) tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
.................., ............................ 20xx KPA/PPK Satker ....................................
Nama Lengkap ..............................................
NIP.
*) coret yang tidak perlu KOP SURAT SATUAN KERJA