Koreksi Pasal 28

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang. mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 Februari 2024 MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA, ttd. M. BASUKI HADIMULJONO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 20 Februari 2024 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. ASEP N. MULYANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR 117 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG TATA KELOLA ALAT ANGKUTAN BERMOTOR KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DOKUMEN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR DAN SBSK KENDARAAN DINAS FUNGSIONAL A. DOKUMEN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR 1. Format Keputusan Kepala Satuan Kerja ……………………………(1) KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA ............................................................................(2) NOMOR : ……………………(3) TENTANG PENETAPAN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR PADA SATUAN KERJA .................(2) KEPALA SATUAN KERJA.............................(2), Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor … Tahun 2023 tentang Tata Kelola Alat Angkutan Bermotor di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, perlu MENETAPKAN penggunaan Alat Angkutan Bermotor pada Satuan Kerja ...................(2); b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas, perlu MENETAPKAN Keputusan Kepala Satuan Kerja ........................(2) tentang Penetapan Alat Angkutan Bermotor Pada Satuan Kerja ....................(2) Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; Mengingat : 1. ……… 2. .......... (berisikan peraturan perundang-undangan yang menyatakan dasar kewenangan dan dasar pembentukan) MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA ........................(2) TENTANG PENETAPAN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR PADA SATUAN KERJA …………………….(2) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT. Kesatu : MENETAPKAN Barang Milik Negara Berupa Alat Angkutan Bermotor pada Satuan Kerja ........................................(2) Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang merupakan Alat Angkutan Bermotor dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Satuan Kerja ini. Kedua : Penetapan Alat Angkutan Bermotor pada satuan kerja …(2) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Satuan Kerja ini. Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Tembusan: 1. .......... (Pimpinan Unit Organisasi) ...........(4) 2. ….. (dst.) (5) Ditetapkan di................. (6) pada tanggal....................(7) ..... (KEPALA SATUAN KERJA)…(8), ttd ...... (Nama) ...(9) ......... (NIP) .......(10) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA (1) Diisi dengan Kop Surat (2) Diisi dengan Nama Satuan Kerja (3) Diisi dengan Nomor Sesuai Tata Naskah Dinas (4) Diisi dengan Jabatan Pimpinan Unit Organisasi Eselon I (5) Diisi dengan Pihak – Pihak yang perlu ditembuskan (6) Diisi dengan Tempat Penandatanganan (7) Diisi dengan Tanggal Penandatanganan (8) Diisi dengan Jabatan Kepala Satuan Kerja Pencatat Alat Angkutan Bermotor (9) Diisi dengan Nama Kepala Satuan Kerja Pencatat Alat Angkutan Bermotor (10) Diisi dengan NIP Kepala Satuan Kerja Pencatat Alat Angkutan Bermotor LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA NOMOR … TENTANG PENETAPAN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR PADA SATUAN KERJA ........... KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT PENETAPAN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR PADA SATUAN KERJA ........(1) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT No. Kode Barang NUP Merk/ Type No. Polisi Kendaraan Jenis Alat Angkutan Bermotor Nama Pemakai / Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor NIP/ NRP Jabatan …(2) …(3) …(4) …(5) …(6) …(7) …(8) …(9) …(10) (KEPALA SATUAN KERJA)…(11), ttd ...... (Nama) ....(12) ......... (NIP) .......(13) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENETAPAN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR (1) Diisi dengan Nama Satuan Kerja (2) Diisi dengan Nomor Urut (3) Diisi dengan Kode Barang Alat Angkutan Bermotor (4) Diisi dengan NUP Alat Angkutan Bermotor (5) Diisi dengan Merk/Type Alat Angkutan Bermotor (6) Diisi dengan Nomor Polisi Alat Angkutan Bermotor (7) Diisi dengan Jenis Alat Angkutan Bermotor, pilih salah satu antara KDJ, KDO, atau KDF (8) Diisi dengan Nama Pemakai/Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor (9) Diisi dengan NIP/NRP Pemakai/Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor (10) Diisi dengan Jabatan Pemakai/Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor (11) Diisi dengan Jabatan Kepala Satuan Kerja (12) Diisi dengan Nama Kepala Satuan Kerja (13) Diisi dengan NIP Kepala Satuan Kerja 2. Format SIP SURAT IZIN PEMAKAIAN ………………………(1) SURAT IZIN PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS … (2) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR : … ……………(3) Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas …(2) pada Satuan Kerja .....(4) Kementerian PUPR, dengan ini : Nama : …(5) NIP : …(6) Pangkat/ Golongan : …(7) Jabatan : …(8) Alamat Rumah : …(9) No. Telp Rumah/ HP : …(10) No. KTP : …(11) DIIZINKAN untuk memakai dan menyimpan di rumah, 1 (satu) unit Kendaraan Dinas …(2) yaitu : Jenis Kendaraan : …(2) Nomor Polisi : … (12) (plat merah) Merk / Type : … (13) Warna : … (14) Nomor Mesin : … (15) Nomor Rangka : … (16) Kode Barang / NUP : … (17) Tahun Pembuatan : … (18) Dengan ketentuan : 1. Izin bersifat sementara dan akan disesuaikan dengan kebutuhan dinas dan penugasan pejabat yang bersangkutan; 2. Pemakai bertanggung jawab atas kehilangan bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan; 3. Kendaraan Dinas hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk keperluan pribadi/keluarga; 4. Pemakai menandatangani Surat Pernyataan Kesediaan mengembalikan Kendaraan Dinas kepada Satuan Kerja selaku Kuasa Pengguna Barang, sebagaimana terlampir; 5. SIP ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak ditandatanganinya surat ini; 6. Pemegang SIP berkewajiban mengajukan permohonan perpanjangan masa berlaku SIP kepada Kuasa Pengguna Barang setelah masa berlaku SIP berakhir; 7. Setelah memasuki masa pensiun maka SIP ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan berkewajiban untuk mengembalikan kendaraan dinas; 8. Setelah di mutasi / alih tugas ke satuan kerja lain maka SIP ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan pemegang SIP berkewajiban untuk mengembalikan kendaraan dinas. ……(19), ..…(20)…….. 20xx Pemakai Kendaraan Dinas …(2) ……(Nama)……(5) NIP. ……………………………(6) Kepala Satuan Kerja Selaku Kuasa Pengguna Barang ……….(Nama)……….(21) NIP. …………………………(22) Dibuat dalam rangkap 4, yaitu: Lembar 1 untuk Satuan Kerja yang bersangkutan; Lembar 2 untuk Pemakai Kendaraan Dinas …(2); Lembar 3 untuk Bagian BMN Unit Oganisasi terkait; Lembar 4 untuk Biro Pengelolaan BMN Kementerian PUPR; PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT IZIN PEMAKAIAN (1) Diisi dengan Kop Surat (2) Diisi dengan Jenis Kendaraan Dinas, yaitu Jabatan atau Operasional (3) Diisi dengan Nomor Sesuai Tata Naskah Dinas (4) Diisi dengan Nama Satuan Kerja (5) Diisi dengan Nama Pemakai Kendaraan Dinas (6) Diisi dengan NIP Pemakai Kendaraan Dinas (7) Diisi dengan Pangkat/ Golongan Pemakai Kendaraan Dinas (8) Diisi dengan Jabatan Pemakai Kendaraan Dinas (9) Diisi dengan Alamat Rumah Pemakai Kendaraan Dinas (10) Diisi dengan No. Telp Rumah/ HP Pemakai Kendaraan Dinas (11) Diisi dengan No. KTP Pemakai Kendaraan Dinas (12) Diisi dengan Nomor Polisi Kendaraan Dinas (13) Diisi dengan Merk/ Type Kendaraan Dinas (14) Diisi dengan Warna Kendaraan Dinas (15) Diisi dengan Nomor Mesin Kendaraan Dinas (16) Diisi dengan Nomor Rangka Kendaraan Dinas (17) Diisi dengan Kode Barang/ NUP Kendaraan Dinas (18) Diisi dengan Tahun Pembuatan Kendaraan Dinas (19) Diisi dengan Tempat Penandatanganan (20) Diisi dengan Tanggal Penandatanganan (21) Diisi dengan Nama Kepala Satuan Kerja (22) Diisi dengan NIP Kepala Satuan Kerja SURAT IZIN PEMAKAIAN …………(1) SURAT IZIN PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS SEWA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR : … …………………(2) Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas …..(3) pada Satuan Kerja .....(4) Kementerian PUPR, dengan ini : Nama : …(5) NIP : …(6) Pangkat/ Golongan : …(7) Jabatan : …(8) Alamat Rumah : …(9) No. Telp Rumah/ HP : …(10) No. KTP : …(11) DIIZINKAN untuk memakai dan menyimpan di rumah, 1 (satu) unit Kendaraan Dinas …(3) yaitu : Jenis Kendaraan : …(3) Nomor Polisi : …(12) Merk / Type : …(13) Warna : …(14) Nomor Mesin : …(15) Nomor Rangka : …(16) Tahun Pembuatan : …(17) Dengan ketentuan : 1. Bersedia merawat serta menjaga kendaraan tersebut dengan baik; 2. Izin bersifat sementara dan akan disesuaikan dengan kebutuhan dinas dan penugasan pejabat yang bersangkutan; 3. Kendaraan Dinas hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk keperluan pribadi/keluarga; 4. Pemakai menandatangani Surat Pernyataan Kesediaan mengembalikan Kendaraan Dinas kepada Satuan Kerja selaku Kuasa Pengguna Barang, sebagaimana terlampir; 5. SIP ini berlaku selama masa perjanjian sewa; 6. Setelah memasuki masa pensiun maka SIP ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan berkewajiban untuk mengembalikan kendaraan dinas; 7. Setelah di mutasi / alih tugas ke satuan kerja lain maka SIP ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan berkewajiban untuk mengembalikan kendaraan dinas. ……(18), ..……(19)…… 20xx Pemakai Kendaraan Dinas …(3) ……….(Nama)……(5) NIP. …………………………(6) Kepala Satuan Kerja Selaku Kuasa Pengguna Barang …….Nama……(20) NIP. …………………………(21) Dibuat dalam rangkap 4, yaitu: Lembar 1 untuk Satuan Kerja yang bersangkutan; Lembar 2 untuk Pemakai Kendaraan Dinas …(3); Lembar 3 untuk Bagian BMN Unit Oganisasi terkait; Lembar 4 untuk Biro Pengelolaan BMN Kementerian PUPR; PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT IZIN PEMAKAIAN (1) Diisi dengan Kop Surat (2) Diisi dengan Nomor Sesuai Tata Naskah Dinas (3) Diisi dengan Jenis Kendaraan Dinas, yaitu Jabatan atau Operasional (4) Diisi dengan Nama Satuan Kerja (5) Diisi dengan Nama Pemakai Kendaraan Dinas (6) Diisi dengan NIP Pemakai Kendaraan Dinas (7) Diisi dengan Pangkat/ Golongan Pemakai Kendaraan Dinas (8) Diisi dengan Jabatan Pemakai Kendaraan Dinas (9) Diisi dengan Alamat Rumah Pemakai Kendaraan Dinas (10) Diisi dengan No. Telp Rumah/ HP Pemakai Kendaraan Dinas (11) Diisi dengan No. KTP Pemakai Kendaraan Dinas (12) Diisi dengan Nomor Polisi Kendaraan Dinas (13) Diisi dengan Merk/ Type Kendaraan Dinas (14) Diisi dengan Warna Kendaraan Dinas (15) Diisi dengan Nomor Mesin Kendaraan Dinas (16) Diisi dengan Nomor Rangka Kendaraan Dinas (17) Diisi dengan Tahun Pembuatan Kendaraan Dinas (18) Diisi dengan Tempat Penandatanganan (19) Diisi dengan Tanggal Penandatanganan (20) Diisi dengan Nama Kepala Satuan Kerja (21) Diisi dengan NIP Kepala Satuan Kerja 3. Format Surat Penaggung Jawab SURAT PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN DINAS FUNGSIONAL …….(1) SURAT PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN DINAS FUNGSIONAL KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR : … …………………(2) Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas Fungsional pada Satuan Kerja ...(3) Kementerian PUPR, dengan ini : Nama : …(4) NIP / NRP : …(5) Pangkat/ Golongan : …(6) Jabatan : …(7) Alamat Rumah : …(8) No. Telp Rumah/ HP : …(9) No. KTP : …(10) Dengan ini bertanggungjawab terhadap 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Fungsional yaitu : Nomor Polisi : …(11) (Plat Merah) Merk / Type : …(12) Warna : …(13) Nomor Mesin : …(14) Nomor Rangka : …(15) Kode Barang / NUP : …(16) Tahun Pembuatan : …(17) Dengan ketentuan : 1. Kendaraan Dinas hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk keperluan pribadi/keluarga; 2. Pemakaian Kendaraan Dinas berdasarkan Surat Jalan Kendaraan Dinas Fungsional yang ditandatangani penanggung jawab kendaraan dinas; 3. Surat Penanggung Jawab ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak ditandatanganinya surat ini; 4. Pemegang Surat Penanggung Jawab yang telah memasuki masa pensiun maka Surat Penanggung Jawab ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan berkewajiban untuk mengembalikan kendaraan dinas; 5. Pemegang Surat Penanggung Jawab yang di mutasi / alih tugas ke satuan kerja lain maka Surat Penanggung Jawab ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan berkewajiban untuk mengembalikan kendaraan dinas. ………(18), ..…(19)…... 20xx Penanggung Jawab Kendaraan Dinas Fungsional …….(Nama)………(4) NIP. ……………………………(5) Kepala Satuan Kerja Selaku Kuasa Pengguna Barang ……….(Nama)……(20) NIP. …………………………(21) Dibuat dalam rangkap 4, yaitu: Lembar 1 untuk Satuan Kerja yang bersangkutan; Lembar 2 untuk Penanggung Jawab Kendaraan Dinas Fungsional; Lembar 3 untuk Bagian BMN Unit Oganisasi terkait; Lembar 4 untuk Biro Pengelolaan BMN Kementerian PUPR; PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PENANGGUNG JAWAB (1) Diisi dengan Kop Surat (2) Diisi dengan Nomor Sesuai Tata Naskah Dinas (3) Diisi dengan Nama Satuan Kerja (4) Diisi dengan Nama Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (5) Diisi dengan NIP/ NRP Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (6) Diisi dengan Pangkat/ Golongan Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (7) Diisi dengan Jabatan Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (8) Diisi dengan Alamat Rumah Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (9) Diisi dengan No. Telp Rumah/ HP Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (10) Diisi dengan No. KTP Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (11) Diisi dengan Nomor Polisi Kendaraan Dinas (12) Diisi dengan Merk/ Type Kendaraan Dinas (13) Diisi dengan Warna Kendaraan Dinas (14) Diisi dengan Nomor Mesin Kendaraan Dinas (15) Diisi dengan Nomor Rangka Kendaraan Dinas (16) Diisi dengan Kode Barang/ NUP Kendaraan Dinas (17) Diisi dengan Tahun Pembuatan Kendaraan Dinas (18) Diisi dengan Tempat Penandatanganan (19) Diisi dengan Tanggal Penandatanganan (20) Diisi dengan Nama Kepala Satuan Kerja (21) Diisi dengan NIP Kepala Satuan Kerja SURAT PENANGGUNGJAWAB KENDARAAN DINAS FUNGSIONAL ……..(1) SURAT PENANGGUNGJAWAB KENDARAAN DINAS SEWA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR : … …………………(2) Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas Fungsional pada Satuan Kerja ...(3) Kementerian PUPR, dengan ini : Nama : …(4) NIP / NRP : …(5) Pangkat/ Golongan : …(6) Jabatan : …(7) Alamat Rumah : …(8) No. Telp Rumah/ HP : …(9) No. KTP : …(10) Dengan ini bertanggungjawab terhadap 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Fungsional yaitu : Nomor Polisi : …(11) Merk / Type : …(12) Warna : …(13) Nomor Mesin : …(14) Nomor Rangka : …(15) Tahun Pembuatan : …(16) Dengan ketentuan : 1. Bersedia merawat serta menjaga kendaraan tersebut dengan baik. 2. Kendaraan Dinas hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk keperluan pribadi/keluarga; 3. Pemakaian Kendaraan Dinas berdasarkan Surat Jalan Kendaraan Dinas Fungsional yang ditandatangani penanggungjawab kendaraan dinas; 4. Surat Penanggung Jawab ini berlaku selama masa perjanjian sewa. 5. Setelah memasuki masa pensiun maka Surat Penanggung Jawab ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan berkewajiban untuk mengembalikan kendaraan dinas. 6. Setelah di mutasi / alih tugas ke satuan kerja lain maka Surat Penanggung Jawab ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan berkewajiban untuk mengembalikan kendaraan dinas. ……(17), ..……(18)…... 20xx Penanggung Jawab Kendaraan Dinas Fungsional ……….(Nama)………(4) NIP. ……………………………(5) Kepala Satuan Kerja Selaku Kuasa Pengguna Barang ……….(Nama)……(19) NIP. ……………………………(20) Dibuat dalam rangkap 4, yaitu: Lembar 1 untuk Satuan Kerja yang bersangkutan; Lembar 2 untuk Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional; Lembar 3 untuk Bagian BMN Unit Oganisasi terkait; Lembar 4 untuk Biro Pengelolaan BMN Kementerian PUPR; PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PENANGGUNG JAWAB (1) Diisi dengan Kop Surat (2) Diisi dengan Nomor Sesuai Tata Naskah Dinas (3) Diisi dengan Nama Satuan Kerja (4) Diisi dengan Nama Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (5) Diisi dengan NIP / NRP Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (6) Diisi dengan Pangkat/ Golongan Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (7) Diisi dengan Jabatan Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (8) Diisi dengan Alamat Rumah Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (9) Diisi dengan No. Telp Rumah/ HP Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (10) Diisi dengan No. KTP Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (11) Diisi dengan Nomor Polisi Kendaraan Dinas (12) Diisi dengan Merk/ Type Kendaraan Dinas (13) Diisi dengan Warna Kendaraan Dinas (14) Diisi dengan Nomor Mesin Kendaraan Dinas (15) Diisi dengan Nomor Rangka Kendaraan Dinas (16) Diisi dengan Tahun Pembuatan Kendaraan Dinas (17) Diisi dengan Tempat Penandatanganan (18) Diisi dengan Tanggal Penandatanganan (19) Diisi dengan Nama Kepala Satuan Kerja (20) Diisi dengan NIP Kepala Satuan Kerja Lampiran …(1) Nomor : Tanggal : SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGEMBALIKAN KENDARAAN DINAS …(2) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …(3) NIP / NRP : …(4) Pangkat / Golongan : …(5) Jabatan : …(6) Alamat Rumah : …(7) No. Telp / HP : …(8) No. KTP : …(9) Bersedia untuk segera mengembalikan Kendaraan Dinas yang saya pakai sebagaimana tersebut dalam Surat Izin Pemakaian (SIP), apabila saya dipindahtugaskan ke Unit Kerja lain dan/atau pensiun dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pengembalian Kendaraan Dinas kepada Satuan Kerja …..(10) dilakukan tanpa menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun; b. Pengembalian Kendaraan Dinas kepada Satuan Kerja dilakukan maksimal 6 bulan terhitung setelah tanggal pindah tugas/pensiun ditandatangani; c. Apabila terjadi kehilangan, saya bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan meterai ………(Nama)……(3) NIP. ………………(4) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGEMBALIKAN KENDARAAN DINAS (1) Diisi dengan Surat Izin Pemakaian atau Surat Penanggung Jawab (2) Diisi dengan Jenis Kendaraan Dinas, yaitu Jabatan, Operasional, atau Fungsional (3) Diisi dengan Nama Pemakai/ Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (4) Diisi dengan NIP / NRP Pemakai/ Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (5) Diisi dengan Pangkat/ Golongan Pemakai/ Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (6) Diisi dengan Jabatan Pemakai/ Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (7) Diisi dengan Alamat Rumah Pemakai/ Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (8) Diisi dengan No. Telp / HP Pemakai/ Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (9) Diisi dengan No. KTP Pemakai/ Penanggung Jawab Kendaraan Dinas (10) Diisi dengan Nama Satuan Kerja 4. Format Surat Jalan SURAT JALAN ……..(1) SURAT JALAN KENDARAAN DINAS FUNGSIONAL KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR : … ………………(2) Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas Fungsional pada Satuan Kerja …………(3) Kementerian PUPR, dengan ini : Nama : …(4) NIP / NRP : …(5) Pangkat/Golongan : …(6) Jabatan : …(7) DIIZINKAN untuk memakai 1 (satu) unit kendaraan dinas fungsional dalam rangka melaksanakan tugas kedinasan ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………(8) mulai tanggal ………(9) Jam ……(10) Sampai dengan tanggal ……(11) jam ……(12). Data Kendaraan Dinas Fungsional : Kode Barang : …*(13) NUP : …*(14) Nomor Polisi : …(15) Merk / Type : …(16) Dengan ketentuan : 1. Pemakai bertanggung jawab atas keamanan kendaraan selama pemakaian; 2. Pemakai bertanggung jawab atas kehilangan, bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan; 3. Kendaraan Dinas Fungsional hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk keperluan pribadi/keluarga; 4. Pemakai bersedia mengembalikan Kendaraan Dinas kepada Satuan Kerja selaku Kuasa Pengguna Barang. ……(17), … …(18)…20xx Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional …..(Nama)…..(19) NIP. ……………………(20) Pemegang Surat Penanggung Jawab …..(Nama)…..(21) NIP. …………………………(22) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT JALAN (1) Diisi dengan Kop Surat (2) Diisi dengan Nomor Sesuai Tata Naskah Dinas (3) Diisi dengan Nama Satuan Kerja (4) Diisi dengan Nama Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (5) Diisi dengan NIP / NRP Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (6) Diisi dengan Pangkat/Golongan Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (7) Diisi dengan Jabatan Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (8) Diisi dengan Urusan Kedinasan Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (9) Diisi dengan Tanggal Mulai Pemakaiaan Kendaraan Dinas Fungsional (10) Diisi dengan Jam Mulai Pemakaiaan Kendaraan Dinas Fungsional (11) Diisi dengan Tanggal Akhir Pemakaiaan Kendaraan Dinas Fungsional (12) Diisi dengan Jam Akhir Pemakaiaan Kendaraan Dinas Fungsional (13) Diisi dengan Kode Barang Kendaraan Dinas Fungsional (14) Diisi dengan NUP Kendaraan Dinas Fungsional (15) Diisi dengan Nomor Polisi Kendaraan Dinas Fungsional (16) Diisi dengan Merk / Type Kendaraan Dinas Fungsional (17) Diisi dengan Tempat Penandatanganan Surat Jalan Kendaraan Dinas Fungsional (18) Diisi dengan Tanggal Penandatanganan Surat Jalan Kendaraan Dinas Fungsional (19) Diisi dengan Nama Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (20) Diisi dengan NIP Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (21) Diisi dengan Nama Pemegang Surat Penanggung Jawab (22) Diisi dengan NIP Pemegang Surat Penanggung Jawab *Dapat dikosongkan atau tidak diisi jika pengadaan melalui sewa 5. Format Buku Pemakaian BUKU PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS FUNGSIONAL NO. Kode Barang NUP Nomor Polisi Kendaraan Dinas Merk/Type Urusan Kedinasan Penyerahan Pengembalian Nama dan Tanda Tangan Pemakai Nama dan Tanda Tangan Penanggungjawab Tanggal Jam Tanggal Jam …(1) …*(2) …*(3) …(4) …(5) …(6) …(7) …(8) …(9) …(10) …(11) …(12) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BUKU PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS FUNGSIONAL (1) Diisi dengan Nomor Urut Kendaraan Dinas Fungsional (2) Diisi dengan Kode Barang Kendaraan Dinas Fungsional (3) Diisi dengan NUP Kendaraan Dinas Fungsional (4) Diisi dengan Nomor Polisi Kendaraan Dinas Fungsional (5) Diisi dengan Merk/Type Kendaraan Dinas Fungsional (6) Diisi dengan Urusan Kedinasan Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (7) Diisi dengan Tanggal Penyerahan Kendaraan Dinas Fungsional (8) Diisi dengan Jam Penyerahan Kendaraan Dinas Fungsional (9) Diisi dengan Tanggal Pengembalian Kendaraan Dinas Fungsional (10) Diisi dengan Jam Pengembalian Kendaraan Dinas Fungsional (11) Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Pemakai Kendaraan Dinas Fungsional (12) Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penanggung Jawab Kendaraan Dinas Fungsional *Dapat dikosongkan atau tidak diisi jika pengadaan melalui sewa 6. Format Laber Kode Barang LABEL KODE BARANG KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT 033010199498488000KP.2016 3020104001 3 Sepeda Motor Merk : Honda-Vario KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT 033010199498488011KP.1979 3020104001 3 Sepeda Motor Merk : Suzuki-A-101 Label Motor KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT 033010199498488000KP.2013 3020101002 2 Jeep Merk : Mitsubishi Pajero Sport- PAJERO SPORT Label Mobil 7. Format Pemantauan Kendaraan Dinas PEMANTAUAN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR Nama Satker : …(1) Kode Satker : …(2) …(3) : …(4) Status tanggal : …(5) No. Kode Barang NUP Merk Type Tahun Pembuatan No. BPKB No. STNK Kondisi NO SK PSP No. Polisi Nama Pemegang SIP/ Surat Penanggung Jawab Jabatan Pemegang SIP/ Surat Penanggung Jawab Alamat Pemegang SIP/ Surat Penanggung Jawab No. SIP/ Surat Penanggung Jawab Tanggal SIP/ Surat Penanggung Jawab PENGUASAAN Keterangan (dikuasai oleh satker atau tidak) …(6) …(7) …(8) …(9) …(10) …(11) …(12) …(13) …(14) …(15) …(16) …(17) …(18) …(19) …(20) …(21) …(22) …(23) Kepala Satuan Kerja Selaku Kuasa Pengguna Barang …(Nama)…(24) NIP…………………………………(25) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PEMANTAUAN ALAT ANGKUTAN BERMOTOR (1) Diisi dengan Nama Satuan Kerja (2) Diisi dengan Kode Satuan Kerja (3) Diisi dengan Jenis Kendaraan Dinas, yaitu Jabatan, Operasional, atau Fungsional (4) Diisi dengan Roda 4 atau Roda 2 (5) Diisi dengan Tanggal Pemantauan Alat Angkutan Bermotor (6) Diisi dengan Nomor Urut (7) Diisi dengan Kode Barang Alat Angkutan Bermotor (8) Diisi dengan NUP Alat Angkutan Bermotor (9) Diisi dengan Merk Alat Angkutan Bermotor (10) Diisi dengan Type Alat Angkutan Bermotor (11) Diisi dengan Tahun Pembuatan Alat Angkutan Bermotor (12) Diisi dengan Nomor BPKB Alat Angkutan Bermotor (13) Diisi dengan Nomor STNK Alat Angkutan Bermotor (14) Diisi dengan Kondisi Alat Angkutan Bermotor (15) Diisi dengan Nomor SK PSP Alat Angkutan Bermotor (16) Diisi dengan Nomor Polisi Alat Angkutan Bermotor (17) Diisi dengan Nama Pemegang SIP/ Surat Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor (18) Diisi dengan Jabatan Pemegang SIP/ Surat Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor (19) Diisi dengan Alamat Pemegang SIP/ Surat Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor (20) Diisi dengan Nomor SIP/ Surat Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor (21) Diisi dengan Tanggal SIP/ Surat Penanggung Jawab Alat Angkutan Bermotor (22) Diisi dengan Bentuk Penguasaan Alat Angkutan Bermotor, dikuasai hanya secara Fisik, hanya Dokumen Kepemilikan, atau secara Fisik beserta Dokumen Kepemilikan (23) Diisi dengan Keterangan Penguasaan Alat Angkutan Bermotor, dikuasai Satuan Kerja Pencatat atau dikuasai oleh Satuan Kerja Lain (24) Diisi dengan Nama Kepala Satuan Kerja (25) Diisi dengan NIP Kepala Satuan Kerja 8. Format Berita acara Pengembalian Kendaraan Dinas Berita Acara Pengembalian Kendaraan dinas ……(1) BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGEMBALIAN KENDARAAN DINAS ………….(2) NOMOR :… ………………(3) Pada hari ini ...(4) tanggal …(5) bulan …(6) tahun …(7), kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …(8) NIP / NRP : …(9) Pangkat / Golongan : …(10) Jabatan : …(11) Alamat Rumah : …(12) No. Telp Rumah / HP : …(13) No. KTP : …(14) Selanjutnya disebut PIHAK KESATU Nama : …(15) NIP : …(16) Jabatan : …(17) Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Melakukan serah terima PENGEMBALIAN Kendaraan Dinas dengan penjelasan sebagai berikut :