Peraturan Menteri Nomor p-21-menlhk-setjen-kum-1-4-2019 T…

Pasal 20

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 April 2019 MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA Diundangkan di Jakarta pada tanggal 10 Mei 2019 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN HUTAN ADAT Nomor : Tanggal, Lampiran : Perihal : Permohonan Penetapan Hutan Adat Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan di Jakarta Dengan hormat kami sampaikan permohonan penetapan hutan adat dengan penjelasan sebagai berikut : A. Data Subjek Hutan Hak 1. Nama MHA : ................................................................... 2. Nama ketua Adat : ................................................................... 3. Alamat domisili MHA : ................................................................... 4. Status pengakuan MHA/ :Perda/SK Bupati *) No. ................................... tanggal .................... tentang ....................................................................... (Copy terlampir) 5. Nama Komunitas atau lembaga sekitar yang berbatasan keberadaan MHA: - ............................................................. - ............................................................. - ............................................................. - ............................................................. - ............................................................. 6. Profil MHA meliputi: Sejarah, Sosial, Ekonomi dan Budaya Masyarakat Hukum Adat termasuk kearifan lokal (uraikan secara singkat atau dapat dilampirkan) ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. B. Data Objek Hutan Adat 1. Letak dan luas a. Kampung/Dusun : ................................................................ b. Desa : ................................................................ c. Kecamatan : ................................................................ d. Kabupaten : ................................................................ e. DAS : ................................................................ f. Luas : .................. ha 2. Batas-batas a. Sebelah Utara : ................................................................ b. Sebelah Selatan : ................................................................ c. Sebelah Timur : ................................................................ d. Sebelah Barat : ................................................................ 3. Status Kawasan : Kawasan hutan negara/Areal Penggunaan Lain *) 4. Kondisi fisik : a. Tutupan lahan : ................................................................ b. Ketinggian : ................... - .......................... dpl c. Kelerengan : kisaran ........................ % d. Topografi dominan : datar/bergelombang/berbukit/curam *) e. Jarak dengan mata air/sungai/pantai *) : .................... m f. Jenis pohon dominan : - .................................................................. - .................................................................. - .................................................................. - ................................................................. g. Jenis satwa liar (kalau ada) : - .................................................................. - .................................................................. - .................................................................. - .................................................................. h. Pemukiman, Fasum, fasos ........................................................................................................... ........................................................................................................... 5. Fungsi objek hutan adat yang disepakati: Hutan Konservasi/Hutan Produksi/Hutan Lindung *) 6. Peta lokasi objek hutan adat: (apabila tidak muat pada kolom ini, peta dapat dilampirkan) 7. Produk hukum pengakuan Masyarakat Hukum Adat - Bentuk produk hukum daerah: Perda/SK Bupati/SK Gubernur *) - Nomor : ......................................................... - Tanggal : ......................................................... (Copy terlampir) .................., ................... 20.... Pemohon, .................................................. . *) coret yang tidak perlu MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMAT SURAT PERNYATAAN HUTAN ADAT Pada hari ini ………………….. tanggal …………………. Bulan ………………. Tahun ………………………., saya yang bertanda tangan di bawah ini; Nama : ………………………………………………………….. No KTP : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Jabatan :………………………………………………………….. Menyatakan : bahwa wilayah adat/ hutan adat yang kami kuasai yang terletak di: Kampung/ Dusun : ………………………………………………………….. Desa : ………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………….. Kabupaten : ………………………………………………………….. Luas : ………… ha adalah benar-benar wilayah adat/hutan adat kami, dan bersedia ditetapkan sebagai Hutan Adat dengan fungsi: Lindung/ Konservasi/ Produksi. *) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemohon: Materai Rp 6.000,- (……………………………………..) Mengetahui (perwakilan masyarakat hukum adat dan perwakilan desa): 1. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) 2. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) 3. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) 4. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) 5. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) *) coret yang tidak perlu MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN HUTAN HAK Nomor : Tanggal, Lampiran : Perihal : Permohonan Penetapan Hutan Hak Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan di Jakarta Dengan hormat kami sampaikan permohonan penetapan hutan hak dengan penjelasan sebagai berikut : A. Data Subjek Hutan Hak 1. Nama Pemegang Hak : ................................................................... 2. Alamat domisili Pemegang Hak : ................................................................... 3. Riwayat kepemilikan tanah : ................................................................... (Copy terlampir) 4. Tanah yang berbatasan dengan keberadaan pemegang hak: - ............................................................. - ............................................................. - ............................................................. - ............................................................. - ............................................................. 5. Profil pemegang hak (uraikan secara singkat atau dapat dilampirkan) ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. B. Data Objek Hutan Hak 1. Letak dan luas a. Kampung/Dusun : ................................................................ b. Desa : ................................................................ c. Kecamatan : ................................................................ d. Kabupaten : ................................................................ e. DAS : ................................................................ f. Luas : .................. ha 2. Batas-batas a. Sebelah Utara : ................................................................ b. Sebelah Selatan : ................................................................ c. Sebelah Timur : ................................................................ d. Sebelah Barat : ................................................................ 3. Bukti Penguasaan Tanah : ................................................................ 4. Kondisi fisik : a. Tutupan lahan : ................................................................ b. Ketinggian : ................... - .......................... dpl c. Kelerengan : kisaran ........................ % d. Topografi dominan : datar/bergelombang/berbukit/curam *) e. Jarak dengan mata air/sungai/pantai *) : .................... m f. Jenis pohon dominan : i. .................................................................. ii. .................................................................. iii. .................................................................. iv. ................................................................. g. Jenis satwa liar (kalau ada) : i. .................................................................. ii. .................................................................. iii. .................................................................. iv. .................................................................. 5. Fungsi objek hutan hak yang disepakati: Konservasi/ Produksi/ Lindung *) 6. Peta lokasi objek hutan hak: (apabila tidak muat pada kolom ini, peta dapat dilampirkan) 7. Riwayat kepemilikan tanah (Copy terlampir) .................., ................... 20.... Pemohon, .................................................. . *) coret yang tidak perlu MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMAT SURAT PERNYATAAN HUTAN HAK Pada hari ini ………………….. tanggal …………………. Bulan ………………. Tahun ………………………., saya yang bertanda tangan di bawah ini; Nama : ………………………………………………………….. No KTP : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Jabatan :………………………………………………………….. Menyatakan : bahwa tanah yang kami kuasai yang terletak di: Kampung/ Dusun : ………………………………………………………….. Desa : ………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………….. Kabupaten : ………………………………………………………….. Luas : ………… ha adalah benar-benar tanah milik kami, dan bersedia ditetapkan sebagai hutan hak dengan fungsi: Lindung/ Konservasi/ Produksi. *) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemohon: Materai Rp 6.000,- (……………………………………..) Mengetahui (camat, kepala desa dan tokoh masyarakat) : 1. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) 2. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) 3. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) 4. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) 5. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) *) coret yang tidak perlu MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMULIR VALIDASI DOKUMEN PERMOHONAN HUTAN ADAT A. Data Pemohon - Nama Pemohon : ………………………………………………………….. - No KTP : ………………………………………………………….. - Alamat : ………………………………………………………….. - Jabatan : ………………………………………………………… - Nama MHA : ………………………………………………………….. B. Letak dan Luas Hutan Adat - Desa/ Kampung : ………………………………………………………….. - Kecamatan : ………………………………………………………….. - Kabupaten : ………………………………………………………….. - Propinsi : ………………………………………………………….. - DAS : ………………………………………………………….. - Luas : ..................... ha a. Penilaian Kelengkapan Dokumen Subjek Hutan Adat (Pemohon) 1. Data subjek hutan Adat : □ ada □ tidak □ diisi lengkap □ tidak lengkap 2. Copy KTP Pemohon : □ ada □ tidak □ masih berlaku □ kadaluarsa 3. Status pengakuan : □ diakui □ tidak 4. Perda/SK Bupati Pengakuan MHA (asli atau copy yang dilegalisir): □ ada □ tidak ada b. Penilaian Kelengkapan Dokumen Objek Hutan Adat 1. Data objek hutan adat : □ ada □ tidak □ diisi lengkap □ tidak lengkap 2. Peta lampiran Perda/SK Bupati (asli atau copy yang dilegalisir): □ ada □ tidak ada 3. Peta hutan adat ditandatangani oleh Kepala Daerah/Pejabat yang ditunjuk sesuai kewenangannya: □ ya □ tidak c. Catatan-Catatan Tambahan Penilaian : d. Kesimpulan hasil Penilaian Dokumen Permohonan Hutan Adat : □ Dokumen permohonan hutan adat dapat dilanjutkan untuk proses verifikasi. □ Dokumen permohonan hutan adat dikembalikan untuk dilengkapi. Kepala Sub Direktorat Pengakuan Hutan Adat dan Perlindungan Kearifan Lokal (......................................) NIP. ............................. ............, .......................... 20.... Petugas Penilai (......................................) NIP. ............................. Mengetahui; Direktur Penanganan Konflik Tenurial dan Hutan Ada (.......................................) NIP. ............................... MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMULIR VALIDASI DOKUMEN PERMOHONAN HUTAN HAK A. Data Pemohon - Nama Pemegang Hak: ………………………………………………………….. - No KTP : ………………………………………………………….. - Alamat : ………………………………………………………….. - Jabatan : ………………………………………………………… B. Letak dan Luas Hutan Hak - Desa/ Kampung : ………………………………………………………….. - Kecamatan : ………………………………………………………….. - Kabupaten : ………………………………………………………….. - Propinsi : ………………………………………………………….. - DAS : ………………………………………………………….. - Luas : ..................... ha C. Penilaian Kelengkapan Dokumen Subjek Hutan Hak (Pemohon) 1. Data subjek hutan hak : □ ada □ tidak □ diisi lengkap □ tidak lengkap 2. Copy KTP Pemohon : □ ada □ tidak □ masih berlaku □ kadaluarsa 3. Copy akte perusahaan : □ ada □ tidak □ valid □ tidak valid D. Penilaian Kelengkapan Dokumen Objek Hutan Hak 1. Data objek hutan hak : □ ada □ tidak □ diisi lengkap □ tidak lengkap 2. Copy bukti kepemilikan : □ ada □ tidak ada 3. Peta permohonan hutan hak (hard copy): □ ada □ tidak e. Catatan-Catatan Tambahan Penilaian : f. Kesimpulan hasil Penilaian Dokumen Permohonan Hutan Hak : □ Dokumen permohonan hutan hak dapat dilanjutkan untuk proses verifikasi. □ Dokumen permohonan hutan hak dikembalikan untuk dilengkapi. Kepala Sub Direktorat Pengakuan Hutan Adat dan Perlindungan Kearifan Lokal (......................................) NIP. ............................. ............, .......................... 20.... Petugas Penilai (......................................) NIP. ............................. Mengetahui; Direktur Penanganan Konflik Tenurial dan Hutan Adat (.......................................) NIP. ............................... MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMULIR VERIFIKASI HUTAN ADAT I. Data Pemohon - Nama Pemohon : ………………………………………………………….. - No KTP : ………………………………………………………….. - Alamat : ………………………………………………………….. - Jabatan : ………………………………………………………….. - Nama MHA : ………………………………….............................. II. Letak dan Luas Hutan Adat - Desa : ………………………………………………………….. - Kecamatan : ………………………………………………………….. - Kabupaten : ………………………………………………………….. - Propinsi : ………………………………………………………….. - DAS : ………………………………………………………….. - Luas : ..................... ha III. Hasil Verifikasi untuk Permohonan Penetapan Hutan Adat 1. Terdapat masyarakat hukum adat yang telah diakui oleh Pemerintah Daerah melalui produk hukum daerah: □ ada □ tidak □ valid □ tidak valid 2. Terdapat wilayah adat yang sebagian atau seluruhnya berupa hutan: □ ada □ tidak □ valid □ tidak valid 3. Surat pernyataan dari pemangku adat yang menyatakan kesediaan penetapan tanahnya sebagai hutan adat: □ ada □ tidak □ valid □ tidak valid IV. Catatan-Catatan : V. Kesimpulan hasil verifikasi : □ valid □ tidak Tim Verifikasi Hutan Adat: 1. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) 2. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) 3. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) 4. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) 5. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) Mengetahui: Pemohon, (……………………………………….) MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMULIR VERIFIKASI HUTAN HAK I. Data Pemohon - Nama Pemohon : ………………………………………………………….. - No KTP : ………………………………………………………….. - Alamat : ………………………………………………………….. - Jabatan : ………………………………………………………….. II. Letak dan Luas Hutan Hak - Desa : ………………………………………………………….. - Kecamatan : ………………………………………………………….. - Kabupaten : ………………………………………………………….. - Propinsi : ………………………………………………………….. - DAS : ………………………………………………………….. - Luas : ..................... ha III. Hasil Verifikasi untuk Permohonan Penetapan Hutan Hak 1. Bukti hak atas tanah yang sah sesuai peraturan perundang-undangan : □ ada □ tidak □ valid □ tidak valid 2. Terdapat tanah yang sebagian atau seluruhnya berupa hutan : □ ada □ tidak □ valid □ tidak valid 3. Surat pernyataan dari pemegang hak yang menyatakan kesediaan penetapan tanahnya sebagai hutan hak : □ ada □ tidak □ valid □ tidak valid IV. Catatan-Catatan : V. Kesimpulan hasil verifikasi : □ valid □ tidak Tim Verifikasi Hutan Hak: 1. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) 2. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) 3. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) 4. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) 5. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan) Mengetahui: Pemohon, (……………………………………….) MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI HUTAN ADAT Pada hari ini ………………….. tanggal …………………. Bulan ………………. Tahun ………………………., Kami yang bertanda tangan di bawah ini: No. Nama/NIP Instansi Jabatan dalam Tim Berdasarkan ........................................ Nomor: ..................... tanggal ............., telah melakukan verifikasi Hutan Adat selama ...... hari terhitung mulai tanggal .............. s.d ..................................., atas nama pemohon: Nama : ………………………………………………………….. No KTP : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Jabatan : ……………………………..................................... Nama MHA : ………………………........................................... Dengan hasil sebagai berikut : 1. Bahwa subjek dan objek Hutan Adat memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku, sebagaimana hasil verifikasi terlampir. 2. Bahwa Hutan Adat yang dimohonkan yang terletak di: Kampung/dusun : ………………………………………………………….. Desa : ………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………….. Kabupaten : ………………………………………………………….. Luas : ………… ha dengan batas-batas : sebelah utara : ………………………………………………………….. sebelah selatan : ………………………………………………………….. sebelah timur : ………………………………………………………….. sebelah barat : ………………………………………………………….. sebagaimana peta terlampir adalah benar dikuasai pemohon 3. Bahwa Hutan Adat yang dimohonkan terletak di luar Kawasan Hutan seluas ………….. ha dan di dalam kawasan hutan seluas ………………….. ha. 4. Kondisi tutupan lahan: Berhutan / Tidak berhutan *) 5. Hutan adat tersebut direkomendasikan untuk diubah status menjadi Hutan Adat dan dicantumkan dalam peta kawasan hutan sesuai dengan peraturan-perundang-undangan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui; Pemohon (……………………………………….) Ketua Tim Verifikasi (……………………………………….) *) pilih salah satu atau disajikan dalam persentase MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2019 TENTANG HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI HUTAN HAK Pada hari ini ………………….. tanggal …………………. Bulan ………………. Tahun ………………………., Kami yang bertanda tangan di bawah ini: No. Nama/NIP Instansi Jabatan dalam Tim Berdasarkan ........................................ Nomor: ..................... tanggal ............., telah melakukan verifikasi hutan hak selama ...... hari terhitung mulai tanggal .............. s.d ..................................., atas nama pemohon: Nama : ………………………………………………………….. No KTP : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Jabatan : …………………………….................................. Dengan hasil sebagai berikut : 1.Bahwa subjek dan objek hutan hak memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku, sebagaimana hasil verifikasi terlampir. 2. Bahwa hutan hak yang dimohonkan yang terletak di: Kampung/dusun : ………………………………………………………….. Desa : ………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………….. Kabupaten : ………………………………………………………….. Luas : ………… ha dengan batas-batas : sebelah utara : ………………………………………………………….. sebelah selatan : ………………………………………………………….. sebelah timur : ………………………………………………………….. sebelah barat : ………………………………………………………….. sebagaimana peta terlampir adalah benar milik atau dikuasai pemohon. 3. Bahwa hutan hak yang dimohonkan terletak di luar kawasan hutan. 4. Kondisi tutupan lahan: Berhutan / Tidak berhutan *) 5. Areal yang dimohon direkomendasikan untuk ditetapkan menjadi hutan hak dan dicantumkan dalam peta kawasan hutan sesuai dengan peraturan-perundang-undangan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui; Pemohon (……………………………………….) Ketua Tim Verifikasi (……………………………………….) *) pilih salah satu atau disajikan dalam persentase MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA

Peraturan Menteri Nomor p-21-menlhk-setjen-kum-1-4-2019 Tahun 2019 tentang HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK

BAB I

Pasal 1

BAB I

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

BAB II

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

Pasal 12

Pasal 13

Pasal 14

Pasal 15

BAB III

Pasal 16

BAB IV

Pasal 17

BAB V

Pasal 18

BAB VI

Pasal 19

Pasal 20