Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 14 Agustus 2020
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 9 September 2020
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN HUTAN ADAT
Nomor :
Tanggal, Lampiran :
Perihal : Permohonan Penetapan Hutan Adat
Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan di Jakarta
Dengan hormat kami sampaikan permohonan penetapan Hutan Adat dengan penjelasan sebagai berikut :
A. Data Subjek Hutan Hak
1. Nama MHA
: ................................................................
2. Nama ketua Adat
: ................................................................
3. Alamat domisili MHA : ................................................................
4. Status pengakuan MHA/ :Perda/SK Bupati *) No.
................................... tanggal .................... tentang .......................................................................(Copy terlampir)
5. Nama Komunitas atau lembaga sekitar yang berbatasan keberadaan MHA:
- .............................................................
- .............................................................
- .............................................................
- .............................................................
- .............................................................
6. Profil MHA meliputi: Sejarah, Sosial, Ekonomi dan Budaya MHA termasuk kearifan lokal (uraikan secara singkat atau dapat dilampirkan) .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
B. Data Objek Hutan Adat
1. Letak dan luas:
a. Kampung/Dusun : ................................................................
b. Desa
: ................................................................
c. Kecamatan
: ................................................................
d. Kabupaten
: ................................................................
e. DAS
: ................................................................
f. Luas
: .................. ha
2. Batas-batas:
a. Sebelah Utara : ................................................................
b. Sebelah Selatan : ................................................................
c. Sebelah Timur : ................................................................
d. Sebelah Barat : ................................................................
3. Status Kawasan : Kawasan Hutan Negara/Areal Penggunaan Lain*)
4. Kondisi fisik:
a. Tutupan lahan
: ................................................................
b. Ketinggian
: ................... - .......................... dpl
c. Kelerengan
: kisaran ........................ %
d. Topografi dominan : datar/bergelombang/berbukit/curam *)
e. Jarak dengan mata air/sungai/pantai *) : .................... m
f. Jenis pohon dominan:
- ..................................................................
- ..................................................................
- ..................................................................
- .................................................................
g. Jenis satwa liar (kalau ada):
- ..................................................................
- ..................................................................
- ..................................................................
- ..................................................................
h. Pemukiman, Fasum, fasos ...........................................................................................................
...........................................................................................................
5. Peta lokasi objek Hutan Adat: (apabila tidak muat pada kolom ini, peta dapat dilampirkan)
6. Produk hukum pengakuan MHA - Bentuk produk hukum daerah: Perda/SK Bupati/SK Gubernur *) - Nomor : .........................................................
- Tanggal : .........................................................
(Copy terlampir) .................., ................... 20....
Pemohon,
..................................................
*) coret yang tidak perlu
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMAT SURAT PERNYATAANHUTAN ADAT
Pada hari ini ………………….. tanggal …………………. Bulan ……………….
Tahun ………………………., saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : …………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Jabatan :…………………………………………………………..
Menyatakan :
bahwa Wilayah Adat/ Hutan Adat yang kami kuasai yang terletak di:
Kampung/ Dusun : …………………………………………………………..
Desa
: …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Luas
: ………… ha adalah benar-benar Wilayah Adat/Hutan Adatkami, dan bersedia ditetapkan sebagai Hutan Adat dengan fungsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon:
Materai Rp 6.000,-
(……………………………………..)
Mengetahui (perwakilan MHA dan perwakilan desa):
1. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan)
2. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan)
3. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan)
4. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan)
5. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) *) coret yang tidak perlu
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN HUTAN HAK
Nomor :
Tanggal, Lampiran :
Perihal : Permohonan Penetapan Hutan Hak
Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan di Jakarta
Dengan hormat kami sampaikan permohonan penetapan Hutan Hakdengan penjelasan sebagai berikut :
A. Data Subjek Hutan Hak
1. Nama Pemegang Hak
: .......................................................
2. Alamat domisili Pemegang Hak : .......................................................
3. Riwayat kepemilikan tanah : .......................................................
(Copy terlampir)
4. Tanah yang berbatasan dengan keberadaan pemegang hak:
- .............................................................
- .............................................................
- .............................................................
- .............................................................
- .............................................................
5. Profil pemegang hak (uraikan secara singkat atau dapat dilampirkan) .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
B. Data Objek Hutan Hak
1. Letak dan luas
a. Kampung/Dusun : ................................................................
b. Desa
: ................................................................
c. Kecamatan
: ................................................................
d. Kabupaten
: ................................................................
e. DAS
: ................................................................
f. Luas
: .................. ha
2. Batas-batas
a. Sebelah Utara : ................................................................
b. Sebelah Selatan : ................................................................
c. Sebelah Timur : ................................................................
d. Sebelah Barat : ................................................................
3. Bukti Penguasaan Tanah : ................................................................
4. Kondisi fisik :
a. Tutupan lahan : ................................................................
b. Ketinggian
: ................... - .......................... dpl
c. Kelerengan
: kisaran ........................ %
d. Topografi dominan : datar/bergelombang/berbukit/curam *)
e. Jarak dengan mata air/sungai/pantai *) : .................... m
f. Jenis pohon dominan :
- ..................................................................
- ..................................................................
- ..................................................................
- .................................................................
g. Jenis satwa liar (kalau ada) :
- ..................................................................
- ..................................................................
- ..................................................................
- ..................................................................
5. Peta lokasi objek Hutan Hak: (apabila tidak muat pada kolom ini, peta dapat dilampirkan)
6. Riwayat kepemilikan tanah (Copy terlampir) .................., ................... 20....
Pemohon,
..................................................
.
*) coret yang tidak perlu
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMAT SURAT PERNYATAAN HUTAN HAK
Pada hari ini ………………….. tanggal …………………. Bulan ……………….
Tahun ………………………., saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : …………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Jabatan :…………………………………………………………..
Menyatakan :
bahwa tanah yang kami kuasai yang terletak di:
Kampung/ Dusun : …………………………………………………………..
Desa
: …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Luas
: ………… ha adalah benar-benar tanah milik kami, dan bersedia ditetapkan sebagai Hutan Hak dengan fungsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon:
Materai Rp 6.000,-
(……………………………………..)
Mengetahui (camat, kepala desa dan tokoh masyarakat) :
1. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan)
2. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan)
3. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan)
4. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan)
5. ………………………… (nama) …………………………. (tanda tangan) *) coret yang tidak perlu
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMULIR VALIDASI DOKUMEN PERMOHONAN HUTAN ADAT
A. Data Pemohon - Nama Pemohon : …………………………………………………………..
- No KTP
: …………………………………………………………..
- Alamat
: …………………………………………………………..
- Jabatan
: ………………………………………………………… - Nama MHA
: …………………………………………………………..
B. Letak dan Luas Hutan Adat - Desa/ Kampung : …………………………………………………………..
- Kecamatan
: …………………………………………………………..
- Kabupaten
: …………………………………………………………..
- Propinsi
: …………………………………………………………..
- DAS
: …………………………………………………………..
- Luas
: ..................... ha
a. Penilaian Kelengkapan Dokumen Subjek Hutan Adat (Pemohon)
1. Data subjek Hutan Adat :
□ ada □ tidak □ diisi lengkap □ tidak lengkap
2. Copy KTP Pemohon :
□ ada □ tidak □ masih berlaku □ kadaluarsa
3. Status pengakuan :
□ diakui □ tidak
4. Perda/SK Bupati Pengakuan MHA (asli atau copy yang dilegalisir):
□ ada □ tidak ada
b. Penilaian Kelengkapan Dokumen Objek Hutan Adat
1. Data objek Hutan Adat:
□ ada □ tidak□ diisi lengkap □tidak lengkap
2. Peta lampiran Perda/SK Bupati (asli atau copy yang dilegalisir):
□ ada □ tidak ada
3. Peta Hutan Adat ditandatangani oleh Kepala Daerah/Pejabat yang ditunjuk sesuai kewenangannya:
□ ya □ tidak
c. Catatan-Catatan Tambahan Penilaian :
d. Kesimpulan hasil Penilaian Dokumen Permohonan Hutan Adat :
□ Dokumen permohonan Hutan Adat dapat dilanjutkan untuk proses verifikasi.
□ Dokumen permohonan Hutan Adat dikembalikan untuk dilengkapi.
Kepala Sub Direktorat Pengakuan Hutan Adat dan Pelindungan Kearifan Lokal
(......................................) NIP. .............................
............, .......................... 20....
Petugas Penilai
(......................................) NIP. .............................
Mengetahui;
Direktur Penanganan Konflik Tenurial dan Hutan Adat
(.......................................) NIP. ...............................
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMULIR VALIDASI DOKUMEN PERMOHONAN HUTAN HAK
A. Data Pemohon - Nama Pemegang Hak :
…………………………………………………………..
- No KTP
: …………………………………………………………..
- Alamat
: …………………………………………………………..
- Jabatan
: …………………………………………………………
B. Letak dan Luas Hutan Hak - Desa/ Kampung : …………………………………………………………..
- Kecamatan
: …………………………………………………………..
- Kabupaten
: …………………………………………………………..
- Propinsi
: …………………………………………………………..
- DAS
: …………………………………………………………..
- Luas
: ..................... ha
C. Penilaian Kelengkapan Dokumen Subjek Hutan Hak (Pemohon)
1. Data subjek Hutan Hak:
□ ada □ tidak □ diisi lengkap □ tidak lengkap
2. Copy KTP Pemohon:
□ ada □ tidak □ masih berlaku □ kadaluarsa
3. Copy akte perusahaan:
□ ada □ tidak □ valid □ tidak valid
D. Penilaian Kelengkapan Dokumen Objek Hutan Hak
1. Data objek Hutan Hak:
□ ada □ tidak□ diisi lengkap □ tidak lengkap
2. Copy bukti kepemilikan:
□ ada □ tidak ada
3. Peta permohonanHutan Hak (hard copy):
□ ada □ tidak E. Catatan-Catatan Tambahan Penilaian :
F. Kesimpulan hasil Penilaian Dokumen Permohonan Hutan Hak :
□ Dokumen permohonan Hutan Hak dapat dilanjutkan untuk proses verifikasi.
□ Dokumen permohonan Hutan Hak dikembalikan untuk dilengkapi.
Kepala Sub Direktorat Pengakuan Hutan Adat dan Pelindungan Kearifan Lokal
(......................................) NIP. .............................
............, .......................... 20....
Petugas Penilai
(......................................) NIP. .............................
Mengetahui;
Direktur Penanganan Konflik Tenurial dan Hutan Adat
(.......................................) NIP. ...............................
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMULIR VERIFIKASI HUTAN ADAT
I. Data Pemohon - Nama Pemohon : …………………………………………………………..
- No KTP
: …………………………………………………………..
- Alamat
: …………………………………………………………..
- Jabatan
: …………………………………………………………..
- Nama MHA
: …………………………………..............................
II. Letak dan Luas Hutan Adat - Desa
: …………………………………………………………..
- Kecamatan
: …………………………………………………………..
- Kabupaten
: …………………………………………………………..
- Propinsi
: …………………………………………………………..
- DAS
: …………………………………………………………..
- Luas
: ..................... ha
III. Hasil Verifikasi untuk Permohonan Penetapan Hutan Adat
1. Terdapat masyarakat hukum adat yang telah diakui oleh Pemerintah Daerah melalui produk hukum daerah:
□ ada □ tidak □ valid □ tidak valid
2. Terdapat wilayah adat yang sebagian atau seluruhnya berupa Hutan:
□ ada □ tidak □ valid □ tidak valid
3. Surat pernyataan dari pemangku adat yang menyatakan kesediaan penetapan tanahnya sebagai Hutan adat:
□ ada □ tidak □ valid □ tidak valid
IV. Catatan-Catatan :
V.
Kesimpulan hasil verifikasi : □ valid □ tidak
Tim Verifikasi Hutan Adat:
1. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
2. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
3. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
4. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
5. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
Mengetahui:
Pemohon,
(……………………………………….)
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMULIR VERIFIKASI HUTAN HAK
I. Data Pemohon - Nama Pemohon : …………………………………………………………..
- No KTP
: …………………………………………………………..
- Alamat
: …………………………………………………………..
- Jabatan
: …………………………………………………………..
II. Letak dan Luas Hutan Hak - Desa
: …………………………………………………………..
- Kecamatan
: …………………………………………………………..
- Kabupaten
: …………………………………………………………..
- Propinsi
: …………………………………………………………..
- DAS
: …………………………………………………………..
- Luas
: ..................... ha
III. Hasil Verifikasi untuk Permohonan Penetapan Hutan Hak
1. Bukti hak atas tanah yang sahsesuai peraturan perundang-undangan:
□ ada □ tidak □ valid □ tidak valid
2. Terdapat tanah yang sebagian atau seluruhnya berupa Hutan :
□ ada □ tidak □ valid
□ tidak valid
3. Surat pernyataan dari pemegang hak yang menyatakan kesediaanpenetapan tanahnya sebagai Hutan Hak :
□ ada □ tidak □ valid □ tidak valid
IV.
Catatan-Catatan :
V.
Kesimpulan hasil verifikasi : □ valid □ tidak
Tim Verifikasi Hutan Hak:
1. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
2. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
3. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
4. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
5. …………………………..…… (nama) ..........................(tanda tangan)
Mengetahui:
Pemohon,
(……………………………………….)
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI HUTAN ADAT
Pada hari ini ………………….. tanggal …………………. Bulan ……………….
Tahun ………………………., Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
No.
Nama/NIP Instansi Jabatan dalam Tim
Berdasarkan ........................................Nomor:
.....................
tanggal ............., telah melakukan verifikasi Hutan Adat selama ...... hari terhitung mulai tanggal .............. s.d ..................................., atas nama pemohon:
Nama : …………………………………………………………..
No KTP
: …………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………….....................................
Nama MHA : ………………………...........................................
Dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa subjek dan objek Hutan Adatmemenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku, sebagaimana hasil verifikasi terlampir.
2. Bahwa Hutan Adatyang dimohonkan yang terletak di:
Kampung/dusun : …………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Luas : ………… ha dengan batas-batas:
sebelah utara : …………………………………………………………..
sebelah selatan : …………………………………………………………..
sebelah timur : …………………………………………………………..
sebelah barat : …………………………………………………………..
sebagaimana peta terlampir adalah benar dikuasai pemohon
3. Bahwa Hutan Adat yang dimohonkan terletak di luar kawasan hutan seluas ………….. ha dan di dalam kawasan hutan seluas …………….. ha.
4. Kondisi tutupan lahan: Berhutan / Tidak berhutan *)
5. Hutan adat tersebut direkomendasikan untuk diubah status menjadi hutan adat dan dicantumkan dalam peta kawasan hutan sesuai dengan peraturan-perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui;
Pemohon
(……………………………………….) Ketua Tim Verifikasi
(……………………………………….) *) pilih salah satu atau disajikan dalam persentase
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA
LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.17/MENLHK/SETJEN/KUM.1/8/2020 TENTANG
HUTAN ADAT DAN HUTAN HAK
FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI HUTAN HAK
Pada hari ini ………………….. tanggal …………………. Bulan ……………….
Tahun ………………………., Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
No.
Nama/NIP Instansi Jabatan dalam Tim
Berdasarkan ........................................Nomor:
.....................
tanggal ............., telah melakukan verifikasi Hutan Hak selama ...... hari terhitung mulai tanggal .............. s.d ..................................., atas nama pemohon:
Nama : …………………………………………………………..
No KTP
: …………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………….....................................
Dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa subjek dan objek Hutan Hak memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku, sebagaimana hasil verifikasi terlampir.
2. Bahwa hutan hak yang dimohonkan yang terletak di:
Kampung/dusun : …………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Luas : ………… ha dengan batas-batas:
sebelah utara : …………………………………………………………..
sebelah selatan : …………………………………………………………..
sebelah timur : …………………………………………………………..
sebelah barat : …………………………………………………………..
sebagaimana peta terlampir adalah benar milik atau dikuasai pemohon.
3. Bahwa Hutan Hakyang dimohonkan terletak di luar kawasan Hutan.
4. Kondisi tutupan lahan: Berhutan / Tidak berhutan *)
5. Areal yang dimohon direkomendasikan untuk ditetapkan menjadi Hutan hak dan dicantumkan dalam peta kawasan Hutan sesuai dengan peraturan-perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui;
Pemohon
(……………………………………….) Ketua Tim Verifikasi
(……………………………………….)
*) pilih salah satu atau disajikan dalam persentase
Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BIRO HUKUM,
MAMAN KUSNANDAR MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SITI NURBAYA