Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 11 Januari 2017
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
IGNASIUS JONAN
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 11 Januari 2017
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN IA
PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 4 TAHUN 2017
TENTANG OBJEK VITAL NASIONAL BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
LEMBAR HASIL VERIFIKASI PERMOHONAN PENETAPAN OBVITNAS BIDANG ESDM
Tanggal
:
Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap :
Lokasi Objek
:
Tahun Anggaran
:
PERIHAL Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak memenuhi A.
Ciri-ciri*)
1. menghasilkan kebutuhan pokok sehari-hari
2. ancaman dan gangguan terhadapnya mengakibatkan bencana terhadap kemanusiaan dan pembangunan
3. ancaman dan gangguan terhadapnya mengakibatkan kekacauan transportasi dan komunikasi secara nasional
4. ancaman dan gangguan terhadapnya mengakibatkan terganggunya penyelenggaraan pemerintahan negara
B.
Kriteria Khusus*)
1. Subbidang minyak dan gas bumi
a. memiliki peranan strategis dalam menjamin pasokan minyak dan
PERIHAL Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak memenuhi gas bumi nasional
b. memiliki peranan strategis dalam menjamin pasokan bahan bakar minyak, bahan bakar gas, liquefied petroleum gas, liquefied natural gas, compressed natural gas, atau hasil olahan minyak dan gas bumi
2. Subbidang ketenagalistrikan
a. melayani konsumen paling sedikit tingkat provinsi
b. instalasi tenaga listrik untuk memasok kawasan industri
c. instalasi pembangkit tenaga listrik yang terhubung ke sistem jaringan transmisi yang memiliki tegangan paling sedikit 150 kV (seratus lima puluh kiloVolt)
d. instalasi sistem transmisi tenaga listrik yang memiliki tegangan paling sedikit 150 kV (seratus lima puluh kiloVolt)
e. gardu induk
f. pusat pengendali sistem transmisi atau distribusi tenaga listrik
g. melayani pusat pemerintahan, transportasi, atau sistem telekomunikasi secara nasional maupun internasional
3. Subbidang mineral dan batubara
a. memiliki peranan strategis dalam menjamin pasokan untuk kebutuhan dalam negeri dan telah memiliki kerja sama dengan
PERIHAL Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak memenuhi pengguna dalam negeri atau untuk memenuhi pasokan kebutuhan fasilitas pengolahan dan/atau pemurnian mineral atau batubara
b. berada di dalam kawasan strategis nasional
c. mempekerjakan tenaga kerja paling sedikit 5.000 (lima ribu) orang
d. total investasi paling sedikit Rp5.000.000.000.000,00 (lima triliun rupiah)
e. kontribusi kepada penerimaan negara bukan pajak mineral atau batubara paling sedikit Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar rupiah) per tahun
4. Subbidang energi baru, terbarukan, dan konservasi energi
a. digunakan sebagai sumber energi primer pembangkitan tenaga listrik untuk kepentingan umum
b. nilai investasi paling sedikit Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah) pada saat pengajuan permohonan Obvitnas Bidang ESDM
II. Kelengkapan Persyaratan Kelengkapan Dokumen A. Persyaratan Administrasi Umum Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak memenuhi
1. profil Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap, paling sedikit memuat susunan pengurus sesuai dengan
PERIHAL Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak memenuhi ketentuan peraturan perundang- undangan, jumlah tenaga kerja, investasi, dan produksi
2. salinan akta pendirian Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap yang bergerak di bidang energi dan sumber daya mineral termasuk akta perubahan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
3. Nomor Pokok Wajib Pajak:
a. Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap;
b. direktur utama;
c. para direktur;
d. para komisaris; dan
e. para pemegang saham
4. bukti setor pelunasan kewajiban perpajakan dan/atau penerimaan negara bukan pajak selama 3 (tiga) tahun terakhir sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di bidang keuangan negara
5. bukti pelaksanaan program pengembangan dan pemberdayaan masyarakat dan/atau program tanggung jawab sosial dan lingkungan
6. salinan dokumen perizinan, antara lain dokumen perizinan di bidang pertanahan, lingkungan hidup, dan penggunaan kawasan hutan
7. surat keterangan penunjukan dari kantor pusat**)
B. Persyaratan Administrasi Khusus
1. Subbidang minyak dan gas bumi,
PERIHAL Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak memenuhi melampirkan salinan:
a. kontrak kerja sama
b. izin usaha pengolahan/ pengangkutan/penyimpanan/ niaga
c. laporan keuangan Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap 3 (tiga) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik
2. Subbidang ketenagalistrikan, melampirkan salinan:
a. izin usaha penyediaan tenaga listrik
b. sertifikat laik operasi
c. penetapan wilayah usaha untuk yang memiliki wilayah usaha
d. laporan keuangan Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap selama 3 (tiga) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik
3. Subbidang mineral dan batubara, melampirkan salinan:
a. izin usaha pertambangan operasi produksi, izin usaha pertambangan khusus operasi produksi, kontrak karya, atau perjanjian karya pengusahaan pertambangan batubara
b. dokumen lingkungan hidup
c. dokumen rencana reklamasi dan jaminan reklamasi yang telah disetujui
d. dokumen dan persetujuan studi kelayakan terakhir
PERIHAL Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak memenuhi
e. dokumen rencana pascatambang dan jaminan pascatambang yang telah disetujui
f. dokumen hasil audit internal sistem manajemen keselamatan pertambangan mineral atau batubara
g. pelaksanaan reklamasi sesuai dengan rencana reklamasi yang dibuktikan dengan jaminan reklamasi
h. laporan keuangan Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap selama 3 (tiga) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik
i. nota kesepahaman dengan pengguna dalam negeri***)
4. Subbidang energi baru, terbarukan, dan konservasi energi, melampirkan salinan:
a. izin panas bumi, kontrak operasi bersama, kuasa pengusahaan, atau izin pengusahaan
b. rencana produksi uap dan listrik
c. laporan keuangan Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap selama 1 (satu) tahun terakhir bagi perusahaan baru, atau selama 3 (tiga) tahun terakhir bagi perusahaan lama yang telah diaudit oleh akuntan publik
C. Persyaratan Teknis
1. uraian singkat mengenai kegiatan dan fasilitas
PERIHAL Ada Tidak Ada Memenuhi Tidak memenuhi
2. kawasan/lokasi
3. koordinat titik batas
4. plot plan bangunan/instalasi
5. peta lokasi lapangan
6. usaha di bidang energi dan sumber daya mineral
7. tata letak
8. gambaran potensi ancaman dan gangguan baik yang bersumber dari lingkungan internal maupun eksternal yang meliputi:
a. kejahatan antara lain pembakaran,
perusakan, pencemaran lingkungan, konflik perbatasan, terorisme, dan bentuk kejahatan lainnya;
dan
b. bukan kejahatan antara lain mogok kerja, kecelakaan kerja, unjuk rasa, atau bencana alam
9. sistem pengamanan, struktur organisasi pengamanan, tugas dan fungsi personel pengamanan, standar kualifikasi dan kemampuan personel pengamanan, fasilitas pengamanan, dan standar pengamanan kegiatan operasional Badan Usaha atau Bentuk Usaha Tetap
…………, …………………..
Direktur Jenderal****),
(nama pejabat)
Keterangan :
Beri tanda ( √ ) pada kolom yang tersedia *) dapat salah satu, sebagian, atau seluruhnya **) khusus Bentuk Usaha Tetap ***) khusus pemegang Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi atau Izin Usaha Pertambangan Khusus Operasi Produksi
LAMPIRAN IB PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG OBJEK VITAL NASIONAL BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Menggunakan Kop
)2 enter LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN ATAS PERMOHONAN PENETAPAN OBVITNAS BIDANG ESDM arial 14 ) 1,5 spasi Nomor : .... Lap/Kode Klasifikasi masalah/Kode Unit/Tahun
) 2 enter TENTANG ..........................................................................................
) 2 enter A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
) 1 enter B. Kegiatan Yang Dilaksanakan ................................................................................................
) 1 enter C. Hasil yang Dicapai ................................................................................................
) 1 enter D. Kesimpulan dan Saran ................................................................................................
) 1 enter E. Penutup ................................................................................................
) 2 enter Dibuat di ......................................
pada tanggal ......................................
2 5 cm 2 cm
) 1 enter Nama Jabatan, ) 3 enter Tanda tangan dan Cap Dinas Nama Pejabat Penandatangan ) 1 enter Tembusan:
2
LAMPIRAN IC PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG OBJEK VITAL NASIONAL BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN ATAS PERMOHONAN PENETAPAN OBVITNAS BIDANG ESDMarial 14 ) 1,5 spasi Nomor : .…BA/ kode klasifikasi masalah/kode unit/tahun ) 2 enter Pada hari ini ................. tanggal .................. bulan ......................
tahun ..........., bertempat di ...., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
) 1 enter
1. Nama : …...………………………..
NIP : ……...…………………..…
Jabatan : .........................................
Alamat : .........................................
dst...
bertindak untuk dan atas nama Tim Obvitnas Bidang ESDM, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
) 1 enter
1. Nama : ………………...….……....
Jabatan : .........................................
Alamat : .........................................
bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha/Bentuk Usaha Tetap*), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
) 1 enter Telah melaksanakan pemeriksaan lapangan atas permohonan Badan Usaha/Bentuk Usaha Tetap*) untuk menjadi Obvitnas Bidang ESDM oleh Tim Obvitnas Bidang ESDM dengan hasil sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………… ) 1 enter Menggunakan Kop
Sehubungan dengan hal tersebut, kami berpendapat bahwa Badan Usaha/Bentuk Usaha Tetap*) telah memenuhi/belum memenuhi*) pola keamanan dan pola pengamanan Obvitnas Bidang ESDM.
Badan Usaha/Bentuk Usaha Tetap*) wajib menyelesaikan permasalahan dalam jangka waktu ….., sebelum permohonan penetapan Obvitnas Bidang ESDM dapat diproses lebih lanjut.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
) 2 enter PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Tanda tangan
cap dinas, dan tanda tangan ) 3 enter
Nama Penandatangan 1. Nama Penandatangan
2. dst.
) 1 enter Mengetahui/Mengesahkan Nama Jabatan, ) 3 enter Tanda tangan Nama penandatangan
(Wakil dari K/L)
*) pilih salah satu
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
IGNASIUS JONAN