Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Jasa Pertambangan adalah jasa penunjang yang berkaitan dengan kegiatan usaha pertambangan.
2. Usaha Jasa Pertambangan adalah usaha jasa yang kegiatannya berkaitan dengan tahapan dan/atau bagian kegiatan usaha pertambangan.
3. Usaha Jasa Pertambangan Non Inti adalah usaha jasa selain usaha jasa pertambangan yang memberikan pelayanan jasa dalam mendukung kegiatan usaha pertambangan.
4. Usaha Pertambangan adalah kegiatan dalam rangka pengusahaan mineral atau batubara yang meliputi tahapan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi, studi kelayakan, konstruksi, penambangan, pengolahan dan pemurnian, pengangkutan dan penjualan serta pascatambang.
5. Penyelidikan Umum adalah tahapan kegiatan pertambangan untuk mengetahui kondisi geologi regional dan indikasi adanya mineralisasi.
6. Eksplorasi adalah tahapan kegiatan usaha pertambangan untuk memperoleh informasi secara terperinci dan teliti tentang lokasi, bentuk, dimensi, sebaran, kualitas dan sumber daya terukur dari bahan galian, serta informasi mengenai lingkungan sosial dan lingkungan hidup.
7. Studi Kelayakan adalah tahapan kegiatan usaha pertambangan untuk memperoleh informasi secara rinci seluruh aspek yang berkaitan untuk menentukan kelayakan ekonomis dan teknis usaha pertambangan, termasuk analisis mengenai dampak lingkungan serta perencanaan pascatambang.
8. Konstruksi Pertambangan adalah kegiatan usaha pertambangan untuk melakukan pembangunan seluruh fasilitas operasi produksi, termasuk pengendalian dampak lingkungan.
9. Penambangan adalah bagian kegiatan usaha pertambangan untuk memproduksi mineral dan/atau batubara dan mineral ikutannya.
10. Pengolahan dan Pemurnian adalah kegiatan usaha pertambangan untuk meningkatkan mutu mineral dan/atau batubara serta untuk memanfaatkan dan memperoleh mineral ikutan.
11. Pengangkutan adalah kegiatan usaha pertambangan untuk memindahkan mineral dan/atau batubara dari daerah tambang dan/atau tempat pengolahan dan pemurnian sampai tempat penyerahan.
12. Pascatambang adalah kegiatan terencana, sistematis dan berlanjut setelah akhir sebagian atau seluruh kegiatan usaha pertambangan untuk memulihkan fungsi lingkungan alam dan fungsi sosial menurut kondisi lokal di seluruh wilayah penambangan.
13. Reklamasi adalah kegiatan yang dilakukan sepanjang tahapan usaha pertambangan untuk menata, memulihkan, dan memperbaiki kualitas lingkungan dan ekosistem agar dapat berfungsi kembali sesuai peruntukannya.
14. Lingkungan Pertambangan adalah lindungan lingkungan pertambangan yang merupakan instrumen untuk memproteksi lingkungan hidup yang terkena dampak kegiatan usaha pertambangan pada wilayah sesuai dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan atau Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan.
15. Keselamatan dan Kesehatan Kerja adalah instrumen yang memproteksi pekerja, perusahaan, lingkungan hidup, dan masyarakat sekitar dari bahaya akibat kecelakaan kerja, dan bertujuan mencegah, mengurangi, bahkan menihilkan risiko kecelakaan kerja (zero accident).
16. Izin Usaha Jasa Pertambangan, yang selanjutnya disebut IUJP, adalah izin yang diberikan kepada Pelaku Usaha Jasa Pertambangan untuk melakukan kegiatan usaha jasa pertambangan.
17. Surat Keterangan Terdaftar, yang selanjutnya disebut SKT, adalah surat keterangan tanda terdaftar yang diberikan kepada Perusahaan Usaha Jasa Pertambangan Non Inti.
18. Klasifikasi adalah penggolongan bidang usaha jasa pertambangan berdasarkan kategori konsultan, perencana, pelaksana dan pengujian peralatan.
19. Kualifikasi adalah penggolongan usaha jasa pertambangan berdasarkan kemampuan jenis usaha jasa pertambangan yang dapat dikerjakan.
20. Badan Usaha adalah setiap badan hukum yang bergerak di bidang pertambangan yang didirikan berdasarkan hukum INDONESIA dan berkedudukan dalam wilayah Negara Kesatuan Republik INDONESIA.
21. Perusahaan Jasa Pertambangan Lokal adalah perusahaan jasa yang berbadan hukum INDONESIA atau bukan berbadan hukum, yang didirikan di kabupaten/kota atau provinsi, yang seluruh modalnya berasal dari dalam negeri dan beroperasi dalam wilayah kabupaten/kota atau provinsi yang bersangkutan.
22. Perusahaan Jasa Pertambangan Nasional adalah perusahaan yang didirikan dan berbadan hukum INDONESIA yang seluruh modalnya berasal dari dalam negeri dan beroperasi di wilayah Republik INDONESIA atau di luar wilayah Republik INDONESIA.
23. Perusahaan Jasa Pertambangan Lain adalah perusahaan yang didirikan dan berbadan hukum INDONESIA yang sebagian atau seluruh modalnya dimiliki oleh pihak asing.
24. Izin Usaha Pertambangan, yang selanjutnya disebut IUP adalah izin untuk melaksanakan usaha pertambangan.
25. Izin Usaha Pertambangan Khusus, yang selanjutnya disebut IUPK adalah izin untuk melaksanakan usaha pertambangan di wilayah izin usaha pertambangan khusus.
26. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pertambangan mineral dan batubara.
27. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal yang bidang tugas dan tanggung jawabnya meliputi kegiatan pertambangan mineral dan batubara.
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 September 2009 MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 September 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ANDI MATTALATTA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
BIDANG DAN SUB BIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
Bidang Sub Bidang
1. Penyelidikan Umum
2. Eksplorasi
2.1. Manajemen Eksplorasi
2.2. Penentuan Posisi
2.3. Pemetaan
2.4. Geologi dan Geofisika
2.5. Geokimia
2.6. Survei Bawah Permukaan
2.7. Geoteknik
2.8. Pemboran dan Percontoan Eksplorasi
3. Studi Kelayakan
3.1. AMDAL
3.2. Penyusunan Studi Kelayakan
4. Konstruksi Pertambangan
4.1. Tambang Bawah Tanah
4.2. Tambang Terbuka
4.3. Tambang Bawah Air
4.4. Komisioning Tambang
4.5. Penyemenan Tambang Bawah Tanah
4.6. Ventilasi Tambang
4.7. Pengolahan dan Pemurnian
4.8. Jalan Tambang
4.9. Gudang Bahan Peledak
5. Penambangan
5.1. Pengupasan, Pemuatan dan Pemindahan Batuan Penutup
5.2. Pemberaian/Pembongkaran
5.3. Penggalian Mineral atau Batubara
5.4. Pemuatan dan Pemindahan Mineral atau Batubara
6. Pengolahan dan Pemurnian
6.1. Pencampuran Batubara
6.2. Pengolahan Batubara
6.3. Pengolahan Mineral
6.4. Pemurnian Mineral
7. Pengangkutan
7.1. Menggunakan Truk
7.2. Menggunakan Lori
7.3. Menggunakan Belt Conveyor
7.4. Menggunakan Tongkang
7.5. Menggunakan Pipa
8. Lingkungan Pertambangan
8.1. Pengelolaan Air Tambang
8.2. Audit Lingkungan Pertambangan
8.3. Pengendalian Erosi
Bidang Sub bidang
9. Pascatambang dan Reklamasi
9.1. Reklamasi
9.2. Penutupan Tambang
9.3. Penyiapan dan Penataan Lahan
9.4. Pembibitan
9.5. Hydroseeding
9.6. Penanaman
9.7. Perawatan
10. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
10.1. Pemeriksaan dan Pengujian Teknik
10.2. Audit K3 Pertambangan
10.3. Pelatihan K3
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO
LAMPIRAN II A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN (IUJP)
(KOP SURAT PERUSAHAAN)
Nomor : ...
Sifat : ...
Lampiran : ...
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) di Lingkungan Pertambangan Mineral dan Batubara *) ...
Kepada Yth,
1. Menteri c.q. Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi; atau
2. Gubernur; atau
3. Bupati/ Walikota.
di ...
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan Batubara dalam rangka kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.
Adapun jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon adalah : ...
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan tersebut di atas sebagaimana tercantum dalam lampiran surat permohonan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Bermaterai Nama terang dan tanda tangan pemohon
(DIREKSI)
*) untuk permohonan baru maupun perpanjangan
LAMPIRAN II B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN BARU IUJP
A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : ......................................................................................
2. Alamat/Domisili : ......................................................................................
3. NomorTelepon/Faks/Website/E-mail : ......................................................................................
4. Status Permodalan : *)
a. Nasional
b. Asing
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : **) ...................................................................................
6. Akta Pendirian Perusahaan : **) ...................................................................................
7. Akta Perubahan Terakhir : **) ...................................................................................
8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : **) ...................................................................................
9. Surat Keterangan Domisili : **) ...................................................................................
10. Perusahaan Pertambangan dan/atau Jasa Yang Masih Dalam Satu Grup : ......................................................................................
11. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan :
No.
Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. 2.
3. dst.
12. Ketenagakerjaan :
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
Jumlah
Keterangan :
*) diisi dengan tanda (√) **) fotokopi dokumen dilampirkan
B. JENIS DAN BIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN YANG DIMOHON
(Mengacu ketentuan dalam Pasal 4)
C. DAFTAR TENAGA AHLI
No.
Nama Latar Belakang Pendidikan Keahlian (sertifikat) KTP/ IMTA *) Ijazah
*) CV
*) SP
*) Asal Negara
1. 2.
3. dst.
D. PERALATAN (terlampir)
Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon, meliputi :
1. Jenis;
2. Jumlah;
3. Kondisi;
4. Status kepemilikan;
5. Lokasi keberadaan alat.
E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan (Rp)
a. Aset bergerak : ..............................................................................
b. Aset tidak bergerak : ..............................................................................
Jumlah : ..............................................................................
2. Nilai kontrak pekerjaan jasa pertambangan dengan pemegang IUP atau IUPK :
No.
Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
3. Kemitraan :
No.
Nama Perusahaan Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
4. Saham :
No.
Pemegang Saham Jumlah Saham (lembar) (Rp) (%)
1. 2.
3. dst.
Jumlah
100
5. Laporan Keuangan (Neraca, Laba Rugi dan Arus Kas) (terlampir)
F. DATA PENDUKUNG (terlampir)
1. Surat Pernyataan Pihak Perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur Utama);
2. Surat Keterangan Bank;
3. Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon.
No.
Jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan Perusahaan Pemberi Kerja (IUP/IUPK/IUJP) Waktu (Tahun)
1. 2.
3. dst.
Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua);
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut.
LAMPIRAN II C PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN PERPANJANGAN IUJP
Perpanjangan IUJP ke *) 1 2 3 4 5 …
A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : ......................................................................................
2. Alamat/Domisili : ......................................................................................
3. Nomor Telepon/Faks/Website/E-mail : ......................................................................................
4. Status Permodalan : *)
a. Nasional
b. Asing
5. Akta Perubahan Terakhir : **) ...................................................................................
6. Surat Keterangan Domisili : **) ...................................................................................
7. Perusahaan Pertambangan dan/atau Jasa Yang Masih Dalam Satu Grup : ......................................................................................
8. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan :
No.
Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. 2.
3. dst.
9. Ketenagakerjaan :
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
Jumlah
Keterangan :
*) diisi dengan tanda (√) **) fotokopi dokumen dilampirkan
B. JENIS DAN BIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN YANG DIMOHON
(Mengacu ketentuan dalam Pasal 4)
C. DAFTAR TENAGA AHLI
No.
Nama Latar Belakang Pendidikan Keahlian (sertifikat) KTP/ IMTA *) Ijazah
*) CV
*) SP
*) Asal Negara
1. 2.
3. dst.
D. PERALATAN (terlampir)
Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon, meliputi :
1. Jenis;
2. Jumlah;
3. Kondisi;
4. Status kepemilikan;
5. Lokasi keberadaan alat.
E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan (Rp)
a. Aset bergerak : ..............................................................................
b. Aset tidak bergerak : ..............................................................................
Jumlah : ..............................................................................
2. Nilai kontrak pekerjaan jasa pertambangan dengan pemegang IUP atau IUPK :
No.
Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
3. Kemitraan :
No.
Nama Perusahaan Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
4. Saham :
No.
Pemegang Saham Jumlah Saham (lembar) (Rp) (%)
1. 2.
3. dst.
Jumlah
100
5. Laporan Keuangan (Neraca, Laba Rugi dan Arus Kas) (terlampir)
F. DATA PENDUKUNG (terlampir)
1. Surat Pernyataan Pihak Perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur Utama);
2. Bukti penyampaian laporan kegiatan;
3. Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) terakhir.
Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua);
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut.
LAMPIRAN II D PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Telepon/Fax : ..........................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan Nomor ... tanggal ...
adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha jasa pertambangan akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam IUJP dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Apabila menggunakan usaha jasa pertambangan non inti dalam rangka kemitraan, akan mengutamakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lokal dan/atau Perusahaan Jasa Pertambangan Nasional.
4. Tidak menggunakan IUJP ini untuk :
a. melakukan kerja sama dengan pertambangan ilegal (Pertambangan Tanpa Izin);
b. melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. menampung, mengolah dan menjual bahan galian tambang ;
d. menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi dan instansi terkait;
e. melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa pertambangan sebagaimana tercantum dalam IUJP yang diberikan.
5. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya IUJP, meliputi nilai kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, tenaga kerja, peralatan (masterlist), penerimaan negara, penerimaan daerah, pembelanjaan lokal dan pengembangan masyarakat/Community Development.
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.
Apabila selama dalam pemberian IUJP kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Tanggal, ...
Nama Perusahaan
Tanda tangan Direksi dan
Stempel di atas materai
Nama lengkap dan jabatan
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,
PURNOMO YUSGIANTORO
LAMPIRAN III A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)
(KOP SURAT PERUSAHAAN)
Nomor : ...
Sifat : ...
Lampiran : ...
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Untuk Melakukan Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Non Inti di Lingkungan Pertambangan Mineral dan Batubara *) ...
Kepada Yth.
1.Menteri c.q. Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi; atau
2.Gubernur; atau
3.Bupati/ Walikota.
di ...
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dalam rangka kegiatan usaha jasa pertambangan non inti di lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.
Adapun usaha jasa pertambangan non inti yang dimohon adalah : ...
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sebagaimana tercantum dalam lampiran surat permohonan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Nama terang dan tanda tangan Pemohon dan bermaterai
(DIREKSI)
*) untuk permohonan baru maupun perpanjangan
LAMPIRAN III B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN BARU SKT
A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : ......................................................................................
2. Alamat/Domisili : ......................................................................................
3. Nomor Telepon/Faks/Website/E-mail : ......................................................................................
4. Status Permodalan : *)
a. Nasional
b. Asing
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : **) ...................................................................................
6. Akta Pendirian Perusahaan : **) ...................................................................................
7. Akta Perubahan Terakhir : **)....................................................................................
8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : **) ...................................................................................
9. Surat Keterangan Domisili : **) ...................................................................................
10. Perusahaan pertambangan dan/atau jasa yang masih dalam satu grup : ......................................................................................
11. Daftar pimpinan perusahaan :
No.
Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. 2.
3. dst.
12. Ketenagakerjaan :
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
Jumlah
Keterangan :
*) diisi dengan tanda (√) **) fotokopi dokumen dilampirkan
B. PERIZINAN USAHA JASA PERTAMBANGAN NON INTI DARI LEMBAGA TERKAIT (dilampirkan)
C. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk usaha jasa pertambangan non inti (Rp) : ...........................................................
2. Nilai kontrak pekerjaan usaha jasa pertambangan non inti dengan pemegang IUP atau IUPK :
No.
Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
3. Kemitraan :
No.
Nama Perusahaan Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak (US$/Rp)
1. 2.
3. dst.
4. Saham :
No.
Pemegang Saham Jumlah Saham (lembar) (Rp) (%)
1. 2.
3. dst.
Jumlah
100
Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua);
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut.
LAMPIRAN III C PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SKT
Perpanjangan SKT yang ke *) 1 2 3 4 5 …
A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : ......................................................................................
2. Alamat/Domisili : ......................................................................................
3. Nomor Telepon/Faks/Website/E-mail : ......................................................................................
4. Status Permodalan : *)
a. Nasional
b. Asing
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : **) ...................................................................................
6. Akta Perubahan Terakhir : **) ...................................................................................
7. Surat Keterangan Domisili : **) ...................................................................................
8. Daftar pimpinan perusahaan :
No.
Nama Jabatan Kewarganegaraan
1. 2.
3. dst.
9. Ketenagakerjaan :
No.
Tenaga Kerja Provinsi/ Kabupaten/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
Jumlah
Keterangan :
*) diisi dengan tanda (√) **) fotokopi dokumen dilampirkan
B. PERIZINAN USAHA JASA PERTAMBANGAN NON INTI DARI LEMBAGA TERKAIT (dilampirkan)
C. DATA PENDUKUNG (terlampir)
1. Surat Pernyataan Pihak Perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur Utama);
2. Bukti penyampaian laporan kegiatan;
3. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) terakhir;
Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua);
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut.
LAMPIRAN III D PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Telepon/Fax : ..........................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan SKT Nomor ... tanggal ... adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha jasa pertambangan non inti akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam SKT dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Apabila menggunakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lain dalam rangka kemitraan, akan mengutamakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lokal dan/atau Perusahaan Jasa Pertambangan Nasional.
4. Tidak menggunakan SKT ini untuk :
a. melakukan kerja sama dengan pertambangan illegal (Pertambangan Tanpa Izin);
b. bertindak sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. menampung, mengolah dan menjual bahan galian tambang ;
d. menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral, Batubara dan Panas Bumi dan instansi terkait;
e. kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa lainnya sebagaimana tercantum dalam SKT yang diberikan.
5. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya SKT, meliputi nilai kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, tenaga kerja, peralatan (masterlist), penerimaan negara, penerimaan daerah, pembelanjaan lokal dan pengembangan masyarakat/Community Development (CD).
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.
Apabila selama dalam pemberian SKT kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Tanggal, ...
Nama Perusahaan
Tanda tangan Direksi dan
Stempel di atas materai
Nama lengkap dan jabatan
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,
PURNOMO YUSGIANTORO
LAMPIRAN IV A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT LAPORAN TRIWULAN KEGIATAN USAHA JASA PERTAMBANGAN
Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran
Bab I Pendahuluan
1.1 Lingkup laporan
1.2 Lokasi Kerja
1.3 Jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan
Bab II Kegiatan (untuk setiap kontrak)
2.1. Teknis
2.2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
2.2.1. Program
2.2.2. Biaya
2.3. Lindungan Lingkungan
2.3.1. Program
2.3.2. Biaya
2.4. Pengembangan Masyarakat (CD)
2.5. Ketenagakerjaan
2.6. Peralatan
Bab III Kesimpulan
Lampiran
1. Tabel sebagaimana Lampiran IV C
2. Data pendukung
Catatan :
1. Bab II menjelaskan secara singkat kegiatan yang telah dilakukan;
2. Laporan Triwulan adalah periode kegiatan Triwulan I s.d IV (Januari-Maret, April-Juni, Juli-September, Oktober- Desember);
3. Laporan disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 15 hari kerja setelah akhir setiap triwulan;
4. Setiap pemegang IUJP cukup satu laporan untuk beberapa kegiatan/kontrak;
5. Penyampaian dengan surat yang ditandatangani oleh Direksi.
LAMPIRAN IV B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 28 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT LAPORAN TAHUNAN KEGIATAN USAHA JASA PERTAMBANGAN
Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran
Bab I Pendahuluan
1.1 Lingkup laporan
1.2. Lokasi Kerja
1.3. Jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan
Bab II Realisasi Kegiatan
2.1. Teknis
2.2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
2.2.1. Program
2.2.2. Biaya
2.3. Lindungan Lingkungan
2.3.1. Program
2.3.2. Biaya
2.4. Pengembangan Masyarakat (CD)
2.5. Ketenagakerjaan
2.6. Peralatan
Bab III Rencana Kegiatan
3.1 Teknis
3.2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
3.2.1. Program
3.2.2. Biaya
3.3. Lindungan Lingkungan
3.3.1. Program
3.3.2. Biaya
3.4. Pengembangan Masyarakat (CD)
3.5. Ketenagakerjaan
3.6. Peralatan
Bab IV. Kesimpulan
Lampiran
1. Tabel sebagaimana Lampiran IV C
2. Data pendukung
LAMPIRAN IV C PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR : 28 TAHUN 2009
TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2009
FORMAT LAPORAN TRIWULAN DAN TAHUNAN KEGIATAN USAHA JASA PERTAMBANGAN NON INTI
Laporan berisi keterangan mengenai Investasi, Kontrak (Nilai dan Realisasi), Penerimaan Negara dan Daerah, Pembelanjaan (Lokal, Nasional, dan Impor), Tenaga Kerja (Lokal, Nasional, dan Asing), dan Biaya Pengembangan Masyarakat (CD), yang disusun sesuai format berikut :
Tabel Laporan Kegiatan Triwulan/Tahunan Pemegang SKT Nama Perusahaan : ...
Nomor SKT : ...
Jenis dan Bidang Usaha Jasa Lainnya : ...
Catatan :
1. Laporan Triwulan adalah periode kegiatan Triwulan I s.d IV (Januari-Maret, April-Juni, Juli-September, Oktober-Desember);
2. Laporan disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 15 hari kerja setelah akhir setiap triwulan;
3. Laporan Tahunan adalah kegiatan tahun kalender (rekapitulasi Triwulan I s.d IV);
4. Pembelanjaan Lokal dan Impor agar dilampirkan jenis barang/jasanya;
5. Setiap pemegang SKT cukup satu laporan untuk beberapa kegiatan/kontrak;
6. Penyampaian dengan surat yang ditandatangani oleh Direksi.
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,
PURNOMO YUSGIANTORO Kontrak (Rp) Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja No Perusahaan pemberi kerja (KK/PKP2B/ IUP/IUPK) Subkontraktor Kegiatan Masa Kontrak Investasi (Rp) Nilai Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Asing Biaya CD (Rp)
1. 2.
3. dst.
Jumlah
Kontrak (Rp) Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja No Perusahaan pemberi kerja (KK/PKP2B/ IUP/IUPK) Subkontraktor Kegiatan Masa Kontrak Investasi (Rp) Nilai Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Asing Biaya CD (Rp)
1. 2.
3. dst.
Jumlah