Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 Juni 2016
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SUDIRMAN SAID
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 Juni 2016
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 15 TAHUN 2016 TENTANG PEMBERIAN LAYANAN CEPAT PERIZINAN 3 (TIGA) JAM TERKAIT INFRASTRUKTUR DI SEKTOR ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN PANAS BUMI K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Panas Bumi
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka pengusahaan tenaga panas bumi, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Panas Bumi dengan kelengkapan dokumen administratif sebagai berikut:
a. profil pemohon;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian perusahaan dan/atau perubahannya;
d. Tanda Daftar Perusahaan;
e. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral tentang Penetapan Pemenang Lelang Wilayah Kerja Panas Bumi; dan
f. bukti setor komitmen eksplorasi.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai Rp. 6.000
Nama Jelas Jabatan
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Energi Baru, Terbarukan, dan Konservasi Energi
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
SUDIRMAN SAID
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 15 TAHUN 2016 TENTANG PEMBERIAN LAYANAN CEPAT PERIZINAN 3 (TIGA) JAM TERKAIT INFRASTRUKTUR DI SEKTOR ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK SEMENTARA
K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Sementara
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan umum, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik Sementara untuk pembangkit/transmisi ...... di ...... dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. identitas pemohon;
b. profil pemohon (akan dilengkapi pada tanggal …); dan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (akan dilengkapi pada tanggal ...).
2. Persyaratan Teknis:
a. studi kelayakan awal (pre-feasibility study) (akan dilengkapi pada tanggal …); dan
b. surat penetapan calon pengembang Usaha Penyediaan Tenaga Listrik dari pemegang Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik selaku calon pembeli tenaga listrik atau penyewa Jaringan Tenaga Listrik.
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai Rp. 6.000
Nama Jelas Jabatan Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Ketenagalistrikan
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
SUDIRMAN SAID
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 15 TAHUN 2016 TENTANG PEMBERIAN LAYANAN CEPAT PERIZINAN 3 (TIGA) JAM TERKAIT INFRASTRUKTUR DI SEKTOR ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
A. FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SEMENTARA PENYIMPANAN MINYAK BUMI/BBM/LPG
K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Sementara Penyimpanan Minyak Bumi/BBM/LPG
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha Penyimpanan Minyak Bumi/BBM/LPG, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Sementara Penyimpanan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan/LPG, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal …);
g. surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral untuk melaksanakan penyimpanan dalam rangka penyediaan Cadangan Bahan Bakar Nasional dan pemenuhan Bahan Bakar di dalam negeri;
4) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan 5) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.
2. Persyaratan Teknis:
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan dilengkapi pada tanggal …);
b. kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya (akan dilengkapi pada tanggal …);
c. rencana jenis, jumlah dan kapasitas, serta lokasi sarana penyimpanan (akan dilengkapi pada tanggal …);
d. rencana tata pelaksanaan pembangunan fasilitas dan sarana penyimpanan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 (tiga) tahun (akan dilengkapi pada tanggal …); dan
e. rencana produk dan standar serta mutu produk yang akan disimpan (akan dilengkapi pada tanggal …).
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, Meterai Rp. 6.000 Nama Jelas Jabatan
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
B. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SEMENTARA PENYIMPANAN HASIL OLAHAN/CNG K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Sementara Penyimpanan Hasil Olahan/CNG
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha Penyimpanan Hasil Olahan/CNG, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Sementara Penyimpanan Hasil Olahan/CNG, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal …);
g. surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan 4) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.
2. Persyaratan Teknis
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan dilengkapi pada tanggal …);
b. kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya (akan dilengkapi pada tanggal ...);
c. rencana jenis, jumlah dan kapasitas, serta lokasi sarana penyimpanan (akan dilengkapi pada tanggal ...);
d. rencana tata pelaksanaan pembangunan fasilitas dan sarana penyimpanan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 (tiga) tahun (akan dilengkapi pada tanggal …); dan
e. rencana produk dan standar serta mutu produk yang akan disimpan (akan dilengkapi pada tanggal …).
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai Rp. 6.000 Nama Jelas Jabatan Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
C. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SEMENTARA PENYIMPANAN LNG K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Sementara Penyimpanan LNG
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha Penyimpanan LNG, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Sementara Penyimpanan LNG, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal …);
g. surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
4) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.
2. Persyaratan Teknis:
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan dilengkapi pada tanggal …);
b. kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya (akan dilengkapi pada tanggal …);
c. rencana jenis, jumlah dan kapasitas, serta lokasi sarana penyimpanan (akan dilengkapi pada tanggal …);
d. rencana tata pelaksanaan pembangunan fasilitas dan sarana penyimpanan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 (tiga) tahun (akan dilengkapi pada tanggal …);
e. rencana produk dan standar serta mutu produk yang akan disimpan (akan dilengkapi pada tanggal …);
f. rencana rancang bangun dan spesifikasi teknis fasilitas/sarana penyimpanan LNG termasuk dermaga dan/atau pelabuhan bongkar muat LNG, konfigurasi dari proses regasifikasi dan teknologi serta pipa transmisi dan/atau distribusi gas yang akan digunakan (akan dilengkapi pada tanggal …); dan
g. kesepakatan (MoU) jaminan pasokan LNG (akan dilengkapi pada tanggal …);
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai Rp. 6.000 Nama Jelas Jabatan Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
D. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SEMENTARA PENGOLAHAN MINYAK BUMI K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Sementara Pengolahan Minyak Bumi
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha Pengolahan Minyak Bumi, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Sementara Pengolahan Minyak Bumi, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. S urat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal …);
g. surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral untuk pemenuhan Cadangan Bahan Bakar Minyak Nasional dan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri;
4) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
5) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.
2. Persyaratan Teknis:
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan dilengkapi pada tanggal …);
b. Kesepakatan (MoU) jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya (akan dilengkapi pada tanggal …);
c. rencana pembangunan fasilitas dan sarana pengolahan termasuk konfigurasi kilang dan teknologi proses yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 5 (lima) tahun (akan dilengkapi pada tanggal …);
d. kesepakatan (MoU) jaminan pasokan bahan baku minyak bumi (akan dilengkapi pada tanggal …); dan
e. rencana produksi, standar dan mutu produk, serta pemasaran produksi (akan dilengkapi pada tanggal …);
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai Rp. 6.000
Nama Jelas
Jabatan
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
E. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SEMENTARA PENGOLAHAN HASIL OLAHAN
K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Sementara Pengolahan Hasil Olahan
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha Pengolahan Hasil Olahan, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Sementara Pengolahan Hasil Olahan, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal …);
g. surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku; dan 4) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.
2. Persyaratan Teknis:
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan dilengkapi pada tanggal …);
b. kesepakatan (MoU) jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya (akan dilengkapi pada tanggal …);
c. rencana pembangunan fasilitas dan sarana pengolahan termasuk konfigurasi kilang dan teknologi proses yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 5 (lima) tahun (akan dilengkapi pada tanggal …);
d. kesepakatan (MoU) jaminan pasokan bahan baku hasil olahan (akan dilengkapi pada tanggal …); dan
e. rencana produksi, standar dan mutu produk, serta pemasaran produksi (akan dilengkapi pada tanggal …);
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai Rp. 6.000
Nama Jelas
Jabatan
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
F. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SEMENTARA PENGOLAHAN GAS BUMI
K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Sementara Pengolahan Gas Bumi
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha Pengolahan Gas Bumi, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Sementara Pengolahan Gas Bumi, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal …);
g. surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan 4) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.
2. Persyaratan Teknis:
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan dilengkapi pada tanggal …);
b. kesepakatan (MoU) jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya (akan dilengkapi pada tanggal …);
c. rencana pembangunan fasilitas dan sarana pengolahan termasuk konfigurasi kilang dan teknologi proses yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 5 (lima) tahun (akan dilengkapi pada tanggal …);
d. kesepakatan (MoU) jaminan pasokan bahan baku gas bumi (akan dilengkapi pada tanggal …);
e. rencana produksi, standar dan mutu produk, serta pemasaran produksi (akan dilengkapi pada tanggal …); dan
f. kesepakatan (MoU) jaminan penjualan produk (khusus hasil pengolahan LNG) (akan dilengkapi pada tanggal …).
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai Rp. 6.000
Nama Jelas
Jabatan
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
G. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA NIAGA UMUM MINYAK BUMI/BBM K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Sementara Niaga Umum Minyak Bumi/
BBM
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha Niaga Umum Minyak Bumi/BBM, dengan ini kami mengajukan permohonan permohonan Izin Usaha Sementara Niaga Umum Minyak Bumi/BBM, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal ...);
g. surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral untuk melaksanakan penyimpanan dalam rangka penyediaan Cadangan Bahan Bakar Nasional dan pemenuhan Bahan Bakar di dalam negeri pada fasilitas dan sarana penyimpanan miliknya;
4) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan 5) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.
2. Persyaratan Teknis:
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan dilengkapi pada tanggal ...);
b. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Kontrak Perjanjian Sewa Menyewa sarana dan fasilitas Niaga Umum Minyak Bumi/BBM yang dinotarialkan (bila menyewa) (akan dilengkapi pada tanggal ...);
c. surat keterangan rencana fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan usaha niaga umum Minyak Bumi/BBM (akan dilengkapi pada tanggal ...);
d. rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga dan teknologi yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 (tiga) tahun (akan dilengkapi pada tanggal ...);
e. kesepakatan (MoU) jaminan dukungan pendanaan (akan dilengkapi pada tanggal ...);
f. kesepakatan (MoU) Jaminan Pasokan Minyak Bumi/BBM yang diniagakan (akan dilengkapi pada tanggal ...);
g. rencana standar dan mutu Minyak Bumi/BBM yang akan diniagakan (akan dilengkapi pada tanggal ...);
h. rencana merek dagang Minyak Bumi/BBM yang akan diniagakan (akan dilengkapi pada tanggal ...);
i. rencana wilayah niaga, konsumen (besar), dan pengecer (akan dilengkapi pada tanggal ...);
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai Rp. 6.000
Nama Jelas
Jabatan
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
H. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA NIAGA UMUM MINYAK HASIL OLAHAN K O P P E R U S A H A A N
Nomor :
………… 20…..
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Permohonan Izin Usaha Sementara Niaga Umum Hasil Olahan
Yang terhormat, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta
Dalam rangka usaha Niaga Umum Hasil Olahan, dengan ini kami mengajukan permohonan permohonan Izin Usaha Sementara Niaga Umum Hasil Olahan, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Administratif:
a. profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal …);
g. surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan 4) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.
2. Persyaratan Teknis:
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan dilengkapi pada tanggal …);
b. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Kontrak Perjanjian Sewa Menyewa sarana dan fasilitas Niaga Umum Hasil Olahan yang dinotarialkan (bila menyewa) (akan dilengkapi pada tanggal …);
c. surat keterangan rencana fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan usaha niaga umum Hasil Olahan (akan dilengkapi pada tanggal …);
d. rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga dan teknologi yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 (tiga) tahun (akan dilengkapi pada tanggal …);
e. kesepakatan (MoU) jaminan dukungan pendanaan (akan dilengkapi pada tanggal …);
f. kesepakatan (MoU) Jaminan Pasokan Hasil Olahan yang diniagakan (akan dilengkapi pada tanggal …);
g. rencana standar dan mutu Hasil Olahan yang akan diniagakan (akan dilengkapi pada tanggal …);
h. rencana merek dagang Hasil Olahan yang akan diniagakan (akan dilengkapi pada tanggal ...);
i. rencana wilayah niaga, konsumen (besar), dan pengecer (akan dilengkapi pada tanggal …);
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian Bapak/Ibu Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai Rp. 6.000
Nama Jelas
Jabatan
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
SUDIRMAN SAID
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR 15 TAHUN 2016 TENTANG PEMBERIAN LAYANAN CEPAT PERIZINAN 3 (TIGA) JAM TERKAIT INFRASTRUKTUR DI SEKTOR ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
SURAT KETERANGAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINSITRATIF/TEKNIS
Dengan ini menerangkan bahwa:
Pemohon Izin .......... atas nama PT ........... telah menyerahkan kelengkapan persyaratan administratif dan teknis secara lengkap dan benar sebagaimana tercantum dalam pernyataan/kesanggupan yang harus dipenuhi pada saat mengajukan permohonan izin sesuai dengan surat permohonan Nomor .... tanggal ........ hal ........
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagaimana mestinya.
Jakarta, .................. 20.....
Pejabat Badan Koordinasi Penanaman Modal
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
SUDIRMAN SAID