Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 25 Juni 2009
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 25 Juni 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ANDI MATTALATTA
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 TAHUN 2009 TANGGAL : 25 JUNI 2009
A. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASIWILAYAH KERJA PERTAMBANGAN PANAS BUMI ____________
No.
URAIAN PENILAIAN PT A PT B KETERANGAN
1. Surat Permohonan IUP kepada Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota
2. Identitas Perusahaan
- Akte Pendirian Perusahaan
- Akte Perubahan
3. Profil Perusahaan
4. NPWP Perusahaan
5. Bukti Setoran Pajak 1 (satu) tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kesanggupan membayar harga dasar data Wilayah Kerja atau bonus
7. Surat Pernyataan Kesanggupan membayar kompensasi data kecuali untuk Pihak Lain yang mendapat penugasan Survei Pendahuluan
8. Surat Perjanjian Kerjasama (u/Konsorsium)
9. Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan/tidak pailit/tidak dihentikan/tidak menjalani sanksi pidana
ANGKA (B) (A X B) A 1
a. 8-12 Tahun
1.0
b. 4-8 Tahun
0.75
c. < 4 Tahun
0.5 2
a. 8-12 Tahun
1.0
b. 4-8 Tahun
0.75
c. < 4 Tahun
0.5 3
a. 8-12 Tahun
1.0
b. 4-8 Tahun
0.75
c. < 4 Tahun
0.5 4
a. 8-12 Tahun
1.0
b. 4-8 Tahun
0.75
c. < 4 Tahun
0.5 40 B 1 Ahli Kebumian a Jumlah tenaga ahli > 3 tenaga ahli
1.0 1-2 tenaga ahli
0.75 tidak ada
0.5 b Rata-rata pengalaman tenaga ahli 8-12 Tahun
1.0 4-8 Tahun
0.5 < 4 Tahun
0.25 c Latar belakang pendidikan formal S-3
1.0 S-2
0.75 S-1
0.5 2 Ahli Teknik Pengembangan Hulu a Jumlah tenaga ahli >3 tenaga ahli
1.0 1-2 tenaga ahli
0.75 tidak ada
0.5 b Rata-rata pengalaman tenaga ahli 8-12 Tahun
1.0 4-8 Tahun
0.75 < 4 Tahun
0.5 c Latar belakang pendidikan formal S-3
1.0 S-2
0.75 S-1
0.5 3 Ahli Teknik Pengembangan Hilir a Jumlah tenaga ahli >3 tenaga ahli
1.0 1-2 tenaga ahli
0.75 tidak ada
0.5 b Rata-rata pengalaman tenaga ahli 8-12 Tahun
1.0 4-8 Tahun
0.75 < 4 Tahun
0.5 c Latar belakang pendidikan formal S-3
1.0 S-2
0.75 S-1
0.5 4 Tenaga Ahli Penunjang a Jumlah tenaga ahli >3 tenaga ahli
1.0 1-2 tenaga ahli
0.75 tidak ada
0.5 b Rata-rata pengalaman tenaga ahli 8-12 Tahun
1.0 4-8 Tahun
0.75 < 4 Tahun
0.5 c Latar belakang pendidikan formal S-3
1.0 S-2
0.75 S-1
0.5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 12,5 10 12,5 5 Memiliki pengalaman dalam melaksanakan pekerjaan pembangkit listrik 2,5 2,5 2,5 2,5 5 5 Nilai Maksimum Kualifikasi Tenaga Ahli Memiliki Pengalaman dalam melaksanakan kegiatan eksploitasi panas bumi dan/atau migas NO Pengalaman Perusahaan Memiliki pengalaman dalam kegiatan eksplorasi panas bumi dan/atau migas Memiliki Pengalaman dalam melaksanakan studi kelayakan proyek panas bumi dan/atau migas B. EVALUASI KUALITAS TEKNIS WILAYAH KERJA PERTAMBANGAN PANAS BUMI ________________________ NAMA PESERTA LELANG : __________________________ KRITERIA PENILAIAN PARAMETER PENILAIAN ANGKA BOBOT (A) NILAI/SCORE
C 1
a. Sangat Lengkap
1.0
b. Cukup Lengkap
0.75
c. Kurang Lengkap
0.5 2
a. Sangat Lengkap
1.0
b. Cukup Lengkap
0.75
c. Kurang Lengkap
0.5 3
a. Ada, Sangat relevan
1.0
b. Ada, Cukup
0.75
c. Tidak ada/Kurang
0.5 25 100 Penempatan tenaga ahli di dalam struktur organisasi proyek Nilai Maksimum Nilai Maksimum TOTAL Struktur Organisasi Proyek Kelengkapan struktur organisasi proyek berdasarkan pertahapan kegiatan Penggunaan outsourcing atau hubungan dengan pihak ketiga yang relevan dengan tahapan proyek 5 10 10
ANGKA BOBOT ANGKA (A x B ) D 1 Interpretasi Sistem Panas Bumi
a. Sangat Baik
4.0
b. Cukup Baik 3
c. Kurang Baik 2
a. Sangat Lengkap 4,0
b. Cukup Lengkap 3
c. Kurang Lengkap 2 4 28 2 Rencana Eksplorasi a
a. Sangat Lengkap 4,0
b. Cukup Lengkap 3
c. Kurang Lengkap 2 b
a. Sangat Lengkap 4,0
b. Cukup Lengkap 3
c. Kurang Lengkap 2 c
a. Baik 4,0
b. Cukup 3
c. Kurang 2 d
a. Wajar 4,0
b. Cukup Wajar 3
c. Kurang Wajar 2 e Jadwal kegiatan eksplorasi
a. Baik (sangat efisien) 4,0
b. Cukup Efisien 3
c. Kurang Efisien 2 f Perhitungan harga uap/listrik
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang NO KATEGORI KRITERIA PENILAIAN (A) NILAI/SCORE (B) PT Perhitungan/estimasi cadangan energi panas bumi dan potensi listrik, metode, asumsi yang digunakan dan data pendukung.
7,5 Analisis mengenai perkiraan suhu, jenis fasa kedalaman reservoir , gambaran model konseptual, porositas (secara kuantitatif jika memungkinkan).
Deskripsi sistem panas bumi berdasarkan evaluasi data manifestasi, geologi, geokimia, geofisika dan pemboran (bila ada).
Metodologi survey geologi, geokimia, geofisika yang dipergunakan 7,5 Pengertian tentang tujuan, rencana kerja dan ruang lingkup kegiatan Eksplorasi 5 14 a Nilai Maksimum 5 Rencana pemboran Eksplorasi, target pemboran dan jumlah sumur eksplorasi 5 b 14 Program Kerja
Rencana Studi Kelayakan a
a. Baik 4,0
b. Cukup 3
c. Kurang 2 b
a. Baik 4,0
b. Cukup 3
c. Kurang 2 c
a. Wajar 4,0
b. Tidak Wajar 3 d
a. Dijelaskan dengan baik 2
b. Penjelasan kurang baik 3
c. Tidak dijelaskan 2 e
a. Wajar 4,0
b. Cukup Wajar 3
c. Kurang Wajar 2 f
a. Ada, Sangat Lengkap 4,0
b. Ada, Cukup lengkap 3
c. Tidak ada/Kurang 2 g
a. Baik (sangat efisien) 4,0
b. Cukup efisien 3
c. Kurang efisien 2 4 30 4 Rencana Pengembangan/Eksploitasi a
a. Baik 4,0
b. Cukup 3
c. Kurang 2 b
a. Baik 4,0
b. Cukup 3
c. Kurang 2 c
a. Dijelaskan dengan baik 4,0
b. Penjelasan kurang baik 3
c. Tidak dijelaskan 2 d
a. Ada, Sangat Lengkap 4,0
b. Ada, Cukup lengkap 3
c. Tidak ada/Kurang 2 e
a. Baik (sangat efisien) 4,0
b. Cukup efisien 3
c. Kurang efisien 2 4 12 Total 100 A 28 B 30 C 30 D 12 100
(................................) PROGRAM KERJA Total JUMLAH EVALUSI TEKNIS STRUKTUR ORGANISASI PROYEK KUALIFIKASI TENAGA AHLI PENGALAMAN PERUSAHAAN PANITIA PELELANGAN WILAYAH KERJA Pemaparan ComDev/CSR.
Jadwal kegiatan pengembangan dan eksploitasi 3 2 REKAPITULASI PENILAIAN PROGRAM KERJA 3 4 Pemilihan jenis pembangkit, perpipaan, transmisi, O&M, dll 2 4 Pemaparan Kegiatan Monitoring Lapangan dan Manajemen Reservoir 2 Pengertian tentang tujuan, Rencana Kerja dan ruang lingkup kegiatan Eksploitasi Pola pengusahaan dan tahapan pengembangan 4 Prosedur Penilaian Kelayakan Kapasitas PLTP yang direkomendasikan 5 Nilai Maksimum Pengertian tentang tujuan, rencana kerja, dan ruang lingkup kegiatan FS 5 Pemaparan aspek lingkungan (AMDAL) 4 Nilai Maksimum Nilai Maksimum Jadwal kegiatan studi kelayakan Jumlah sumur produksi, injeksi dan make_up wells 4
KRITERIA (A) NILAI (B) AxB 1 NERACA BALANCE SHEET 2 50 A Aspek Likuiditas 1 Current Ratio 2 Quick Ratio 3 >200 milyar rupiah 3 100-200 milyar rupiah <100 milyar rupiah 2 B <30% 3 30-50% 2 >50% 1 C >15% 3 10%-15% 2 <10%
c. Kurang 1 3 30 1 Mutasi kredit > 10x, > Rp.1 milyar
a. Baik 3 Mutasi kredit 6-10x,>Rp500 juta - 1 milyar
b. Cukup Baik 2 10 Mutasi kredit <6x, <Rp. 500 juta
c. Kurang 1 2 3 2 1 3 Fasilitas overdraft (Bank dan Plafon) Ada dengan plafon>Rp100 milyar
a. Baik 3 Ada dengan plafon < Rp.100 milyar
b. Cukup Baik 2 10 Tidak ada plafon fasilitas overdraft
c. Kurang 1 100 4 A Modal Sendiri (Equity ) B Pinjaman (Loan ) C Bunga Pinjaman 5 A Jaminan Lelang 6 SUMBER PENDANAAN UNTUK PENGEMBANGAN PROYEK Surat Pernyataan dari Bank bahwa perusahaan tidak pernah bermasalah selama menjadi nasabah Jumlah Nilai Ada Surat Pernyataan dan Tidak Bermasalah BUKTI PENEMPATAN DANA
b. Cukup Baik 10 REKAPITULASI PENILAIAN USULAN ASPEK KEUANGAN Jaminan Pelaksanaan Eksplorasi/Eksploitasi B Rekening Koran Bank sesuai neraca selama 3 (tiga) bulan tahun terakhir, dapat lebih dari satu bank total mutasi dari semua rekening Jumlah kas dan setara kas yang tersedia termasuk investasi jangka pendek plus plafon fasilitas overdraft dan pernyataan kesanggupan dari perusahaan afiliasi (grup/konsorsium)- Ukuran ini mencerminkan kemampuan perusahaan untuk membiayai proyek Rasio ini mencerminkan kemampuan perusahaan untuk memenuhi kewajiban- kewajiban jangka pendek (jumlah kas dan setara kas+investasi jangka pendek+piutang dikurangi persediaan dibandingkan dengan total kewajiban lancar) Rasio Ini mencerminkan kemampu labaan perusahaan untuk melunasi kewajiban Aspek Solvabilitas (Debt-To-Asset Ratio=Kewajiban Jangka Panjang/Total Asset) Aspek Profitabilitas (ROI=Laba Bersih sebelum pajak/Total Asset) Rasio Ini mencerminkan kemampu labaan perusahaan atas investasi yang ditanamkan dalam keseluruhan asetnya 1x-2x Rasio ini mencerminkan kemampuan perusahaan untuk memenuhi kewajiban- kewajiban jangka pendek (total aktiva lancar dibandingkan dengan total kewajiban lancar) LAPORAN RUGI/LABA/INCOME STATEMENT Wajar Dengan Pengecualian/UNQUALIFIED CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN/NOTES TO FS LAPORAN ARUS KAS/CASHFLOW STATEMENT Tidak wajar/Tidak memberikan Opini/ADVERSE /DISCLAIMER Rasio-Rasio Keuangan :
Laporan keuangan perusahaan yang diaudit 3 (tiga) tahun terakhir Wajar Tanpa Pengecualian/UNQUALIFIED
a. Baik 3 C. EVALUASI KEMAMPUAN KEUANGAN WILAYAH KERJA PERTAMBANGAN PANAS BUMI ________________________ NAMA PESERTA LELANG : _____________________ KRITERIA PENILAIAN NO PARAMETER PENILAIAN ANGKA NILAI/SCORE PT BOBOT 10 3 <1x
a. Baik
b. Cukup Baik 3 <1x
a. Baik 10 >2X
a. Baik
c. Kurang
b. Cukup Baik 1x-2x
a. Baik
b. Cukup Baik Tidak Ada Surat Pernyataan Ada Surat Pernyataan dan Bermasalah
a. Baik
b. Cukup Baik 2 Referensi Bank
b. Cukup Baik
c. Kurang 2 1 >2x 1 1 20 Laporan Audit pertahun meliputi semua (catatan : laporan keuangan /opini ada di halaman pertama)
c. Kurang 10 10 10
c. Kurang 2
b. Cukup Baik
a. Baik
c. Kurang
c. Kurang
A Laporan keuangan perusahaan yang diaudit 3 (tiga) tahun terakhir 20% B Rasio Keuangan 50% C Referensi Bank D Bukti Setor 30% 100% PURNOMO YUSGIANTORO JUMLAH NILAI USULAN ASPEK KEUANGAN PANITIA LELANG (...................................................) MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL, REKAPITULASI PENILAIAN USULAN ASPEK KEUANGAN
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 TAHUN 2009 TANGGAL : 25 JUNI 2009
A. USULAN PERINGKAT CALON PEMENANG WILAYAH KERJA PERTAMBANGAN PANAS BUMI ______________________ DI ____________________
Nomor :
_________, _______ 200_ Lampiran :
Kepada Yth.
di _________________
Perihal : Penetapan Usulan Peringkat Calon Pemenang
Dengan ini kami memberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi Tahap I dan Tahap II yang dilakukan oleh Panitia Pelelangan Wilayah Kerja yang dibentuk dengan Keputusan (Menteri, gubernur, bupati/walikota) Nomor ___________ tanggal ___________ tentang Panitia Pelelangan Wilayah Kerja, Usulan Peringkat Calon Pemenang Lelang adalah sebagai berikut :
1. _______________ dengan nilai/bobot : _______
2. _______________ dengan nilai/bobot : _______
3. _______________ dengan nilai/bobot : _______
Demikian usulan peringkat calon pemenang lelang ini kami sampaikan, agar dapat ditindaklanjuti dan ditetapkan pemenangnya oleh (Menteri, gubernur, bupati/walikota).
Panitia Pelelangan Wilayah Kerja
(Tanda tangan)
(Nama Lengkap) (Ketua) NIP : ________
B. BERITA ACARA HASIL LELANG WILAYAH KERJA PERTAMBANGAN PANAS BUMI ________________________ DI ______________________
Pada hari ini ______ tanggal ______ tahun ______, kami Panitia Pelelangan Wilayah Kerja telah menyelesaikan proses lelang Wilayah Kerja______ di ______ dengan hasil sebagai berikut :
1. Tahap I telah dilakukan evaluasi administrasi, teknis dan keuangan dengan hasil peserta lelang yang masuk nominasi adalah :
a. ______ dengan nilai/bobot : ______
b. ______ dengan nilai/bobot : ______
c. ______ dengan nilai/bobot : dst
2. Tahap II telah dilakukan evaluasi terhadap harga penawaran uap atau harga tenaga listrik dikaitkan dengan evaluasi teknis khususnya program kerja dan keuangan Tahap I dengan hasil peserta lelang yang masuk peringkat calon pemenang lelang adalah :
a. ______ dengan nilai/bobot : ______
b. ______ dengan nilai/bobot : ______
c. ______ dengan nilai/bobot : dst
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dijadikan dasar penetapan pemenang lelang oleh (Menteri, gubernur, bupati/walikota).
Panitia Pelelangan Wilayah Kerja
1. ___________________ (Tanda tangan) Jabatan
2. ___________________ (Tanda tangan) Jabatan
3. ___________________ (Tanda tangan) Jabatan
4. ___________________ (Tanda tangan) Jabatan
5. ___________________ (Tanda tangan) Jabatan
6. ___________________ (Tanda tangan) Jabatan
7. ___________________ (Tanda tangan) Jabatan
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 TAHUN 2009 TANGGAL : 25 JUNI 2009
FORMAT PEMBERIAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN PANAS BUMI
KEPUTUSAN (MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA) NOMOR :
TENTANG
PEMBERIAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN PANAS BUMI KEPADA PT __________ ATAS WILAYAH KERJA PERTAMBANGAN PANAS BUMI
MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WAIKOTA,
Membaca : Surat Direktur Utama PT __________ Nomor ______ Tanggal ______ perihal Permohonan Izin Usaha Pertambangan Panas Bumi.
Menimbang : bahwa permohonan Izin Usaha Pertambangan Panas Bumi yang bersangkutan telah memenuhi syarat sebagaimana ditentukan dalam peraturan perundang-undangan;
Mengingat
: 1. UNDANG-UNDANG Nomor 27 Tahun 2003 tentang Panas Bumi (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2003 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4327);
2. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 59 Tahun 2007 tentang Kegiatan Usaha Panas Bumi (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4777);
3. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2008 tanggal 21 April 2008 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah Kerja Pertambangan Panas Bumi;
4. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor ____ Tahun 2008 tanggal ______ tentang Pedoman Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Panas Bumi (Berita Negara Tahun 2009 Nomor _____);
5. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor ________ tanggal ________ tentang Penetapan Wilayah Kerja Pertambangan Panas Bumi Di Daerah ________;
Memperhatikan : 1. Akta Pendirian dan Anggaran Dasar PT __________ Nomor
yang dibuat dihadapan __________, Notaris berkedudukan di _________ yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM dengan Surat Keputusannya Nomor __________ tanggal __________ dan telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Akta Nomor __________ tanggal __________
yang dibuat dihadapan __________ , Notaris berkedudukan di __________.
2. Berita Acara Hasil Lelang Wilayah Kerja Pertambangan Panas Bumi Nomor ____________ tanggal _____________;
3. Surat Penetapan Pemenang oleh (Menteri/Gubernur/Bupati/ Walikota) Nomor ________ tanggal _________;
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN (MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA) TENTANG PEMBERIAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN PANAS BUMI KEPADA PT ___________________.
KESATU : Memberikan Izin Usaha Pertambangan Panas Bumi (IUP) :
Kepada : __________________
Alamat : __________________ untuk mengusahakan pertambangan :
Sumber Daya : Panas Bumi Lokasi : __________________
Kode Wilayah : __________________
Luas : _____ hektare dengan peta dan daftar koordinat Wilayah Kerja yang diterbitkan Direktorat Jenderal sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : PT __________ sebagai Pemegang IUP mempunyai hak untuk melakukan pengusahaan Sumber Daya Panas Bumi yang dilakukan secara terpadu atau dalam satu kesatuan yang meliputi tahapan Eksplorasi, Studi Kelayakan dan Eksploitasi, yaitu :
a. melakukan kegiatan usaha Eksplorasi, Studi Kelayakan dan Eksploitasi pertambangan panas bumi di Wilayah Kerja;
b. menggunakan data dan informasi yang diperoleh selama melaksanakan kegiatan eksploitasi pertambangan panas bumi di Wilayah Kerja;
c. memperoleh hasil dan manfaat atas kegiatan eksploitasi.
KETIGA : a. IUP ini tidak dapat dipindahtangankan kepada pihak lain tanpa persetujuan Menteri, gubernur atau bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya;
b. Pemegang IUP dilarang mengalihkan atau menyerahkan seluruh atau sebagian kegiatan usahanya kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari Menteri, gubernur atau bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya.
KEEMPAT : a. IUP atas Wilayah Kerja tidak meliputi hak atas tanah permukaan bumi;
b. Wilayah Kerja yang diberikan IUP, tidak dapat dijadikan jaminan atau dijaminkan kepada pihak lain.
KELIMA : PT __________ sebagai Pemegang IUP mempunyai kewajiban dalam melakukan pengusahaan Sumber Daya Panas Bumi, meliputi :
a. membayar penerimaan negara berupa pajak dan Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
b. menyampaikan laporan atas pelaksanaan eksplorasi, studi kelayakan dan eksploitasi sesuai dengan peraturan perundang- undangan;
c. menaati peraturan keselamatan dan kesehatan kerja (K3), lingkungan hidup di bidang pertambangan serta peraturan perundang-undangan yang terkait;
d. menaati kewajiban lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 sampai dengan Pasal 67 PERATURAN PEMERINTAH Nomor 59 Tahun 2007 tentang Kegiatan Usaha Panas Bumi;
e. apabila pemberian IUP akan menggunakan bidang-bidang tanah hak, tanah negara, atau kawasan hutan di dalam Wilayah Kerja, pemegang IUP yang bersangkutan wajib terlebih dahulu mengadakan penyelesaian dengan pemegang hak atau pemakai tanah diatas tanah negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
f. penyelesaian sebagaimana dimaksud pada huruf e dilakukan secara musyawarah dan mufakat dengan cara jual beli, tukar- menukar, ganti rugi yang layak, pengakuan atau bentuk penggantian lain kepada pemegang hak atau pemakai tanah di atas tanah negara;
g. melakukan pengembalian Wilayah Kerja secara bertahap dan pada tahap eksploitasi luas wilayah yang dipertahankan maksimal 10.000 (sepuluh ribu) hektare dengan dilengkapi data detail mengenai kelayakan cadangan.
KEENAM : PT __________ sebagai pemegang IUP harus mematuhi dan melaksanakan Pedoman Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Panas Bumi sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor ____ Tahun 2009 dan kewajiban lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KETUJUH : IUP diberikan untuk jangka waktu ___ (____) tahun, kecuali apabila diserahkan kembali oleh pemegang IUP atau dicabut oleh Menteri, gubernur atau bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya.
KEDELAPAN : Jangka waktu sebagimana dimaksud dalam Diktu Ketujuh dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
KESEMBILAN : Keputusan Menteri/gubernur/bupati/walikota ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ____________ pada tanggal _____________ 200____
(Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota)
(____________________) Tembusan :
1. Sekretaris Jenderal Dep. Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Inspektur Jenderal Dep. Energi dan Sumber Daya Mineral
3. Direktur Jenderal Mineral, Batubara dan Pans Bumi
4. Gubernur ________________
5. Bupati _______________
6. Walikota _______________
7. Direktur Utama PT _____________
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO
LAMPIRAN IV A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
NOMOR : 11 TAHUN 2009 TANGGAL : 25 JUNI 2009
FORMAT RENCANA KEGIATAN DAN RENCANA ANGGARAN JANGKA PANJANG EKSPLORASI USAHA PANAS BUMI
I.
KETERANGAN PEMEGANG IUP
1. Nama penanggung jawab :
2. Jabatan dalam perusahaan :
3. Nama perusahaan :
4. Alamat lengkap :
5. Lokasi Wilayah Kerja :
II. RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI
1. Penyelidikan geoscience
2. Metode/desain eksplorasi
3. Jumlah pengeboran sumur landaian suhu
4. Jumlah pengeboran sumur eksplorasi
5. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
6. Pengukuran temperatur dan tekanan, serta uji produksi
7. Pelaksana pengeboran dan pelaksana uji/monitoring sumur
8. Penggunaan peralatan
9. Penggunaan tenaga kerja
III. JADWAL EKSPLORASI (Jadwal kegiatan eksplorasi 3 (tiga) tahun)
IV. PEMBIAYAAN
Uraikan pelaksanaan kegiatan berdasarkan pembiayaan :
1. Biaya penyelidikan geoscience
2. Biaya pengeboran sumur landaian suhu
3. Biaya pengeboran sumur eksplorasi
4. Biaya Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
5. Biaya pengukuran temperatur dan tekanan, serta uji produksi
6. Biaya pelaksana pengeboran dan pelaksana uji/monitoring sumur
7. Biaya/sewa peralatan
8. Biaya tenaga kerja (gaji tenaga tetap, tenaga asing, tenaga ahli, buruh harian, dll)
9. Biaya administrasi (kantor pusat, base camp, pelaporan, kantor cabang, alat tulis kantor, dll)
V. PERNYATAAN Pemberitahuan ini kami sampaikan dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
(Kota), dd/mm/yyyy
Direksi
Materai Rp. 6.000,00
( _____________ )
Nama lengkap, tanda tangan
Jabatan, stempel perusahaan
Tembusan :
Direktur Jenderal ____________/Dinas Teknis _______________
Catatan :
1. Pemberitahuan dibuat di atas kop surat perusahaan
2. Isi dengan huruf cetak
LAMPIRAN IV B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 Tahun 2009 TANGGAL : 25 Juni 2009
FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BELANJA TAHUNAN EKSPLORASI USAHA PANAS BUMI
I. KETERANGAN PEMEGANG IUP
1. Nama penanggung jawab :
3. Jabatan dalam perusahaan :
4. Nama perusahaan
:
5. Alamat lengkap
:
6. Lokasi Wilayah Kerja :
II. RENCANA KERJA EKSPLORASI
1. Penyelidikan geoscience
2. Metode/desain eksplorasi
3. Jumlah pengeboran sumur landaian suhu
4. Jumlah pengeboran sumur eksplorasi
5. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
6. Pengukuran temperatur dan tekanan, serta uji produksi
7. Pelaksana pengeboran dan pelaksana uji/monitoring sumur
8. Penggunaan peralatan
9. Penggunaan tenaga kerja
III. JADWAL EKSPLORASI (Jadwal kerja eksplorasi tahunan)
IV. PEMBIAYAAN Uraikan pelaksanaan kegiatan berdasarkan pembiayaan :
1. Biaya penyelidikan geoscience
2. Biaya pengeboran sumur landaian suhu
3. Biaya pengeboran sumur eksplorasi
4. Biaya Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
5. Biaya pengukuran temperatur dan tekanan, serta uji produksi
6. Biaya pelaksana pengeboran dan pelaksana uji/monitoring sumur
7. Biaya/sewa peralatan
8. Biaya tenaga kerja (gaji tenaga tetap, tenaga asing, tenaga ahli, buruh harian, dll)
9. Biaya administrasi (kantor pusat, base camp, pelaporan, kantor cabang, alat tulis kantor, dll)
V. PERNYATAAN Pemberitahuan ini kami sampaikan dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
(Kota), dd/mm/yyyy
Direksi
Materai Rp. 6.000,00
( _____________ )
Nama lengkap, tanda tangan
Jabatan, stempel perusahaan
Tembusan :
Direktur Jenderal ____________/Dinas Teknis _______________
Catatan :
1. Pemberitahuan dibuat di atas kop surat perusahaan
2. Isi dengan huruf cetak
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO
LAMPIRAN V A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 TAHUN 2009 TANGGAL : 25 JUNI 2009
FORMAT RENCANA KEGIATAN DAN RENCANA ANGGARAN STUDI KELAYAKAN USAHA PANAS BUMI
I. KETERANGAN PEMEGANG IUP
1. Nama penanggung jawab :
2. Jabatan dalam perusahaan :
3. Nama perusahaan :
4. Alamat lengkap :
5. Lokasi Wilayah Kerja :
II. RENCANA KEGIATAN STUDI KELAYAKAN
1. Pengeboran sumur deliniasi
2. Evaluasi terpadu (model panas bumi, potensi cadangan, potensi sumur, karakteristik reservoir dan lain-lain)
3. Evaluasi keekonomian (layak atau tidak layak tambang)
4. Studi AMDAL
5. Desain eksploitasi meliputi :
a. perencanaan kapasitas produksi jangka pendek dan jangka panjang;
b. sistem pembangkit tenaga listrik dan/atau sistem pemanfaatan langsung
c. jumlah, lokasi dan konstruksi sumur produksi
d. jumlah, lokasi dan konstruksi sumur injeksi
e. rancangan fasilitas lapangan uap
6. Upaya konservasi dan kesinambungan sumber daya panas bumi.
7. Rencana K3, perlindungan lingkungan dan teknis pertambangan panas bumi
8. Rencana pascatambang
9. Penggunaan peralatan
10. Penggunaan tenaga kerja
III. JADWAL STUDI KELAYAKAN (Jadwal kegiatan studi kelayakan 2 (dua) tahun)
IV. PEMBIAYAAN Uraikan pelaksanaan kegiatan berdasarkan pembiayaan :
1. Biaya pengeboran sumur deliniasi
2. Biaya evaluasi terpadu (model panas bumi, potensi cadangan, potensi sumur, karakteristik reservoir dan lain-lain)
3. Biaya Studi Kelayakan
4. Biaya penggunaan peralatan
5. Biaya tenaga kerja (gaji tenaga tetap, tenaga asing, tenaga ahli, buruh harian, dll)
6. Biaya administrasi (kantor pusat, base camp, pelaporan, kantor cabang, alat tulis kantor, dll)
V. PERNYATAAN Pemberitahuan ini kami sampaikan dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
(Kota), dd/mm/yyyy
Direksi
Materai Rp. 6.000,00
( _____________ )
Nama lengkap, tanda tangan
Jabatan, stempel perusahaan
Tembusan :
Direktur Jenderal ____________/Dinas Teknis _______________
Catatan :
1. Pemberitahuan dibuat di atas kop surat perusahaan
2. Isi dengan huruf cetak
LAMPIRAN V B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 Tahun 2009 TANGGAL : 25 Juni 2009
FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BELANJA TAHUNAN STUDI KELAYAKAN USAHA PANAS BUMI
I. KETERANGAN PEMEGANG IUP
1. Nama penanggung jawab :
2. Jabatan dalam perusahaan :
3. Nama perusahaan :
4. Alamat lengkap :
5. Lokasi Wilayah Kerja :
II. RENCANA KERJA STUDI KELAYAKAN
1. Pengeboran sumur deliniasi
2. Evaluasi terpadu (model panas bumi, potensi cadangan, potensi sumur, karakteristik reservoir dan lain-lain)
3. Evaluasi keekonomian (layak atau tidak layak tambang)
4. Studi AMDAL
5. Desain eksploitasi meliputi :
a. perencanaan kapasitas produksi jangka pendek dan jangka panjang
b. sistem pembangkit tenaga listrik dan/atau sistem pemanfaatan langsung
c. jumlah, lokasi dan konstruksi sumur produksi
d. jumlah, lokasi dan konstruksi sumur injeksi
e. rancangan fasilitas lapangan uap
6. Upaya konservasi dan kesinambungan sumber daya panas bumi.
7. Rencana K3, perlindungan lingkungan dan teknis pertambangan panas bumi
8. Rencana pascatambang
9. Penggunaan peralatan
10. Penggunaan tenaga kerja
III. JADWAL STUDI KELAYAKAN (Jadwal kerja studi kelayakan tahunan)
IV. PEMBIAYAAN Uraikan pelaksanaan kegiatan berdasarkan pembiayaan :
1. Biaya pengeboran sumur deliniasi
2. Biaya evaluasi terpadu (model panas bumi, potensi cadangan, potensi sumur, karakteristik reservoir dan lain-lain)
3. Biaya Studi Kelayakan
4. Biaya penggunaan peralatan
5. Biaya tenaga kerja (gaji tenaga tetap, tenaga asing, tenaga ahli, buruh harian, dll)
6. Biaya administrasi (kantor pusat, base camp, pelaporan, kantor cabang, alat tulis kantor, dll)
V. PERNYATAAN Pemberitahuan ini kami sampaikan dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
(Kota), dd/mm/yyyy
Direksi
Materai Rp. 6.000,00
( _____________ )
Nama lengkap, tanda tangan
Jabatan, stempel perusahaan
Tembusan :
Direktur Jenderal ____________/Dinas Teknis _______________
Catatan :
1. Pemberitahuan dibuat di atas kop surat perusahaan
2. Isi dengan huruf cetak
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO
LAMPIRAN VI A PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 TAHUN 2009 TANGGAL : 25 JUNI 2009
FORMAT RENCANA KEGIATAN DAN RENCANA ANGGARAN JANGKA PANJANG EKSPLOITASI USAHA PANAS BUMI
I. KETERANGAN PEMEGANG IUP
1. Nama penanggung jawab :
2. Jabatan dalam perusahaan :
3. Nama perusahaan :
4. Alamat lengkap :
5. Lokasi Wilayah Kerja :
II. RENCANA KEGIATAN EKSPLOITASI
1. Pengeboran sumur produksi
2. Pengeboran sumur injeksi
3. Pembangunan fasilitas lapangan uap
4. Pembangunan power plant
5. Pelaksanaan K3, perlindungan lingkungan dan teknis pertambangan panas bumi
6. Konservasi dan kesinambungan sumber daya panas bumi
7. Keputusan kelayakan lingkungan berdasarkan hasil kajian AMDAL
8. Izin usaha penyediaan ketenagalistrikan dan atau izin usaha penyediaan ketenagalistrikan untuk kepentingan sendiri sesuai dengan peraturan perundang- undangan
9. Penggunaan peralatan
10. Penggunaan tenaga kerja
11. Pascatambang
III. JADWAL EKSPLOITASI (Jadwal kegiatan ekspoitasi)
IV. PEMBIAYAAN Uraikan pelaksanaan kegiatan berdasarkan pembiayaan :
1. Biaya pengeboran sumur produksi
2. Biaya pengeboran sumur injeksi
3. Biaya pembangunan fasilitas lapangan uap
4. Biaya pembangunan power plant
5. Biaya pelaksanaan K3, perlindungan lingkungan dan teknis pertambangan panas bumi
6. Biaya konservasi dan kesinambungan sumber daya panas bumi
7. Biaya administrasi ( AMDAL, PIUKU, PKUK, K3)
8. Biaya/sewa penggunaan peralatan
9. Biaya tenaga kerja (gaji tenaga tetap, tenaga asing, tenaga ahli, buruh harian, dll)
10. Biaya perencanaan pascatambang
V. PERNYATAAN Pemberitahuan ini kami sampaikan dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
(Kota), dd/mm/yyyy
Direksi
Materai Rp. 6.000,00
( _____________ )
Nama lengkap, tanda tangan
Jabatan, stempel perusahaan
Tembusan :
Direktur Jenderal ____________/Dinas Teknis _______________
Catatan :
1. Pemberitahuan dibuat di atas kop surat perusahaan
2. Isi dengan huruf cetak
LAMPIRAN VI B PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 TAHUN 2009 TANGGAL : 25 JUNI 2009
FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BELANJA TAHUNAN EKSPLOITASI USAHA PANAS BUMI
I. KETERANGAN PEMEGANG IUP
1. Nama penanggung jawab :
2. Jabatan dalam perusahaan :
3. Nama perusahaan
:
4. Alamat lengkap
:
5. Lokasi Wilayah Kerja
:
II. RENCANA KERJA EKSPLOITASI
1. Pengeboran sumur produksi
2. Pengeboran sumur injeksi
3. Pembangunan fasilitas lapangan uap
4. Pembangunan power plant
5. Pelaksanaan K3, perlindungan lingkungan dan teknis pertambangan panas bumi
6. Konservasi dan kesinambungan sumber daya panas bumi
7. Keputusan kelayakan lingkungan berdasarkan hasil kajian AMDAL
8. Izin usaha penyediaan ketenagalistrikan dan atau izin usaha penyediaan ketenagalistrikan untuk kepentingan sendiri sesuai dengan peraturan perundang- undangan
9. Penggunaan peralatan
10. Penggunaan tenaga kerja
11. Pascatambang
III. JADWAL EKSPLOITASI (Jadwal kerja ekspoitasi tahunan)
IV. PEMBIAYAAN Uraikan pelaksanaan kegiatan berdasarkan pembiayaan :
1. Biaya pengeboran sumur produksi
2. Biaya pengeboran sumur injeksi
3. Biaya pembangunan fasilitas lapangan uap
4. Biaya pembangunan power plant
5. Biaya pelaksanaan K3, perlindungan lingkungan dan teknis pertambangan panas bumi
6. Biaya konservasi dan kesinambungan sumber daya panas bumi
7. Biaya administrasi (AMDAL, PIUKU, PKUK, K3)
8. Biaya/sewa penggunaan peralatan
9. Biaya tenaga kerja
10. Biaya perencanaan pascatambang
V. PERNYATAAN Pemberitahuan ini kami sampaikan dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
(Kota), dd/mm/yyyy
Direksi
Materai Rp. 6.000,00
( _____________ )
Nama lengkap, tanda tangan
Jabatan, stempel perusahaan
Tembusan :
Direktur Jenderal ____________/Dinas Teknis _______________
Catatan :
1. Pemberitahuan dibuat di atas kop surat perusahaan
2. Isi dengan huruf cetak
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 11 TAHUN 2009 TANGGAL : 25 JUNI 2009
FORMAT PERMOHONAN LUAS WILAYAH KERJA EKSPLOITASI (LEBIH DARI 10.000 HEKTARE)
I.
KETERANGAN PEMEGANG IUP
1. Nama Pemohon
:
2. Jabatan dalam perusahaan :
3. Nama perusahaan
:
4. Alamat lengkap
:
5. Lokasi Wilayah Kerja :
II. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
f. Tanda bukti setor iuran tetap yang terakhir
g. Hasil kegiatan eksplorasi, studi kelayakan, atau eksploitasi
h. Rencana perubahan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan
i. Rencana luas wilayah kerja dan
j. Laporan kapasitas terpasang pengembangan lapangan Panas Bumi
III. PERNYATAAN Demikian permohonan ini kami sampaikan, ditandatangani oleh yang berhak dan sewaktu- waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
(Kota), dd/mm/yyyy
Direksi
Materai Rp. 6.000,00
( _____________ )
Nama lengkap, tanda tangan
Jabatan, stempel perusahaan
Tembusan :
Direktur Jenderal ____________/Dinas Teknis _______________
Catatan :
3. Pemberitahuan dibuat di atas kop surat perusahaan
4. Isi dengan huruf cetak
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
PURNOMO YUSGIANTORO0