Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 28 April 2015 MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL,
FERRY MURSYIDAN BALDAN
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 28 April 2015 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
YASONNA H. LAOLY
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 5 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LOKASI
FORMAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN IZIN LOKASI
PROVINSI .....
KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.....
NOMOR TENTANG PERPANJANGAN IZIN LOKASI UNTUK KEPERLUAN ............
ATAS NAMA …………................
TERLETAK DI DESA/KELURAHAN ............. KECAMATAN ..................
KABUPATEN ................... PROVINSI ...................
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..........................
Menimbang :
a. bahwa pemohon telah melakukan kegiatan perolehan sebagian tanah yang telah diberikan Izin Lokasi berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota …....
Nomor …... Tanggal …..... tentang Izin Lokasi;
b. bahwa berhubung belum selesainya seluruh perolehan tanah sesuai luas tanah yang diberikan menurut Izin Lokasi, dan setelah mempertimbangkan kondisi objektif (fisik dan yuridis) yang berpengaruh, maka kepada pemohon dapat diberikan perpanjangan Izin Lokasi;
c. bahwa berdasarkan
Pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b di atas, maka perlu ditetapkan perpanjangan Izin Lokasi dengan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota ………….
Mengingat :
1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 1960 Nomor 104 Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 2013);
2. UNDANG-UNDANG Nomor …… tahun ……… tentang Pembentukan Kabupaten ………………………..
3. UNDANG-UNDANG Nomor 18 Tahun 2004 tentang Perkebunan (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4411);
4. UNDANG-UNDANG Nomor 25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4724);
5. UNDANG-UNDANG Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4725);
6. UNDANG-UNDANG Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5059);
7. UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5234);
8. UNDANG-UNDANG Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2012 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5360);
9. UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4725) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5679);
10. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4385);
11. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 2010 tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku Pada Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5100);
12. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 15 tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang (Lembaran Negara
Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5103);
13. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5285);
14. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota …… Nomor ….. Tahun ….. tentang Pengelolaan Usaha Perkebunan Berkelanjutan;*)
15. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .…… Nomor … Tahun … tentang Pembagian Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah kabupaten/Kota …………….;*)
16. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ………………… Nomor …… Tahun … Tentang Kemitraan Usaha Perkebunan di Kabupaten/Kota ……………;*)
17. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota …………….. Nomor … Tahun …… tentang Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan;*)
18. Peraturan Daerah Provinsi/ Kabupaten/ Walikota…………….. Nomor………… Tahun……………… tentang ....(Izin Lokasi);*)
19. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 5 Tahun 2015 tentang Izin Lokasi;
20. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pedoman Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan Lokasi dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah;
21. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan.*)
22. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 39/ Permentan/0T.140/6/2010 tentang Pedoman Perizinan Usaha Tanaman Pangan.*)
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERPANJANGAN IZIN LOKASI UNTUK KEPERLUAN PEMBANGUNAN ...
ATAS NAMA .....
DI DESA/KELURAHAN..., KECAMATAN......., KABUPATEN/KOTA …..., PROVINSI ………....
KESATU :
Memberikan perpanjangan Izin Lokasi sebagaimana dimaksud Keputusan Izin Lokasi Gubernur/Bupati/Walikota ……....... Nomor ... Tanggal .....
KEDUA :
Perpanjangan dimaksud pada diktum PERTAMA diberikan dalam jangka waktu ..... (dalam huruf) Tahun sejak diterbitkannya Keputusan ini.
KETIGA :
Apabila dalam penetapan ini dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan serta perubahan seperlunya.
ditetapkan di pada tanggal GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA TTD
………………………………….
Tembusan keputusan ini disampaikan kepada Yth :
1. Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional di Jakarta;
2. Menteri Pertanian Republik INDONESIA di Jakarta; (apabila lokasinya untuk Pertanian/ Perkebunan/Peternakan/Perikanan);
3. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik INDONESIA di Jakarta;
(apabila lokasinya di Kawasan Hutan);
4. Menteri Perindustrian Republik INDONESIA di Jakarta;(apabila lokasinya untuk Industri)
5. Gubernur ………………….
6. Kepala Bappeda Provinsi ……………………..
7. Kepala Dinas Perkebunan Provinsi ……………………(apabila lokasinya untuk perkebunan)
8. Kepala Dinas Pertanian Provinsi ........(apabila lokasinya untuk pertanian/peternakan/ perikanan)
9. Kepala Dinas Perindustrian Provinsi ........(apabila lokasinya untuk Industri)
10. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ……
11. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi … (apabila lokasinya di Kawasan Hutan)
12. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota ……..
13. Kepala Bappeda dan Penanaman Modal Kabupaten/Kota ……..
14. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota ……..
15. Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota ……..
16. Kepala Dinas Perindustrian Kabupaten/Kota ……..
17. Kepala Dinas Perkebunan Kabupaten/Kota ……..
18. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten/Kota ……..
19. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten/Kota ……..
20. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (KP2T) Kabupaten/Kota ……..
21. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota ……..
22. Camat …
23. Direktur PT …..
24. Arsip.
Catatan:
*) diisi disesuaikan dengan permohonan jenis usaha untuk Izin Lokasi dan Peraturan Daerah setempat.
**) dalam hal Izin Lokasi diterbitkan oleh Gubernur, Pemegang Izin Lokasi wajib untuk melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Kepala Kantor Wilayah BPN Provinsi dan masing-masing Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 5 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LOKASI
PETA IZIN LOKASI
* Skala kecil untuk Izin Lokasi yang diterbitkan Gubernur, skala besar untuk Izin Lokasi yang diterbitkan Bupati/Walikota
PETA IZIN LOKASI Gubernur/Kabupaten/Kota ………....
Petunjuk Letak Lokasi Skala 1 : 100.000/ 50.000 *)
Keterangan :
Disetujui (....... Ha) Perda Nomor ... Tanggal... tentang RTRW...
Penguasaan tanah sekitar.
Ketentuan dan Syarat Menggunakan dan Memanfaatkan Tanah dan Ruang sesuai Peraturan Perundang undangan yang berlaku.
Nama Pemohon : .......................................
Luas tanah :............(Ha) Lokasi : a. Desa/ Kel .........................................
b. Kec ..................................................
c. Kabupaten/ Kota ………………………..
U
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 5 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LOKASI
FORMAT KEPUTUSAN PEMBERIAN IZIN LOKASI
PROVINSI .....
KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.....
NOMOR TENTANG PEMBERIAN IZIN LOKASI UNTUK KEPERLUAN ............
ATAS NAMA …………................
TERLETAK DI DESA/KELURAHAN ............. KECAMATAN ..................
KABUPATEN ................... PROVINSI ...................
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……......
Menimbang : a. Bahwa pemohon telah memperoleh surat persetujuan izin prinsip dari Gubernur/ Bupati/ Walikota ....... Nomor ….
Tanggal ……
b. Bahwa rencana pembangunan ......... dari pemohon telah sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten/Kota.... Tahun ..… Nomor .....
c. Bahwa berdasarkan Pertimbangan Teknis Pertanahan Kabupaten......... Nomor .... Tanggal ...
d. Bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c di atas, maka perlu ditetapkan Izin Lokasi dengan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota ...................
Mengingat :1. UNDANG-UNDANG Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik
INDONESIA Tahun 1960 Nomor 104 Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 2013);
2. UNDANG-UNDANG Nomor …… tahun ……… tentang Pembentukan Kabupaten ………………………..
3. UNDANG-UNDANG Nomor 18 Tahun 2004 tentang Perkebunan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4411);
4. UNDANG-UNDANG Nomor 25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4724);
5. UNDANG-UNDANG Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4725);
6. UNDANG-UNDANG Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5059);
7. UNDANG-UNDANG Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5234);
8. UNDANG-UNDANG Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2012 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5360);
9. UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4725) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UNDANG-UNDANG Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UNDANG-UNDANG Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5679);
10. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2004 nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 4385);
11. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 13 Tahun 2010 tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku Pada Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5100);
12. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 15 tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2010 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5103);
13. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik INDONESIA Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik INDONESIA Nomor 5285);
14. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota …… Nomor ….. Tahun ….. tentang Pengelolaan Usaha Perkebunan Berkelanjutan;*)
15. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .…… Nomor … Tahun … tentang Pembagian Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah kabupaten/Kota …………….;*)
16. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ………………… Nomor …… Tahun … Tentang Kemitraan Usaha Perkebunan di Kabupaten/Kota ……………;*)
17. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ……………..
Nomor … Tahun …… tentang Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan;*)
18. Peraturan Daerah Provinsi/ Kabupaten/ Walikota…………….. Nomor………… Tahun……………… tentang ....(Izin Lokasi);*)
19. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 5 Tahun 2015 tentang Izin Lokasi;
20. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pedoman Pertimbangan Teknis
Pertanahan dalam Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan Lokasi dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah;
21. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan.*)
22. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 39/ Permentan/0T.140/6/2010 tentang Pedoman Perizinan Usaha Tanaman Pangan.*) MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PEMBERIAN IZIN LOKASI
UNTUK KEPERLUAN PEMBANGUNAN..................
ATAS NAMA....................
DI DESA/KELURAHAN............, KECAMATAN………..., KABUPATEN/KOTA…………………., PROVINSI ………………..
KESATU :
Memberikan Izin Lokasi kepada …………………………., beralamat di ............................ untuk tanah seluas ...
(dalam huruf) Ha Terletak di Desa/Kelurahan…….…, Kecamatan…………...., Kabupaten/Kota ……………..., Provinsi ……………..... , Sebagaimana tercantum dalam peta pada lampiran surat keputusan ini.
KEDUA :
Semua persyaratan dan ketentuan serta tahapan perizinan harus dipatuhi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
KETIGA :
Hak dan Kewajiban Pemegang Izin :
1. Pemegang Izin Lokasi diizinkan untuk memperoleh/membebaskan tanah dalam areal Izin Lokasi dari hak dan kepentingan pihak lain berdasarkan kesepakatan dengan pemegang hak atau pihak yang mempunyai kepentingan tersebut dengan cara pelepasan hak atau jual beli, pemberian ganti kerugian, relokasi/konsolidasi tanah, atau cara lain sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Setelah memperoleh Surat Keputusan Izin Lokasi, Pemegang Izin Lokasi wajib memberitahu dan menyelenggarakan sosialisasi, di lokasi yang dimohon.
3. Sebelum tanah yang bersangkutan dibebaskan oleh pemegang Izin Lokasi, maka semua hak atau kepentingan pihak lain yang sudah ada atas tanah yang bersangkutan tidak berkurang atau tetap diakui haknya, termasuk kewenangan yang menurut hukum dipunyai oleh pemegang hak atas tanah untuk memperoleh tanda bukti hak (sertipikat), dan kewenangan untuk menggunakan dan memanfaatkan tanahnya bagi keperluan pribadi atau usahanya sesuai rencana tata
ruang yang berlaku, serta kewenangan untuk mengalihkannya kepada pihak lain.
4. Pemegang Izin Lokasi wajib menghormati kepentingan pihak-pihak lain atas tanah yang belum dibebaskan, tidak menutup atau mengurangi aksesibilitas yang dimiliki masyarakat di sekitar lokasi, dan menjaga serta melindungi kepentingan umum.
5. Perolehan tanah harus diselesaikan dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan Surat Keputusan ini dan dapat diperpanjang paling lama … (dalam huruf) tahun dan Pemegang Izin Lokasi wajib untuk melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/ Kota...**)
6. Pemegang Izin Lokasi hanya dapat memperoleh tanah sesuai dengan peta Izin Lokasi.
7. Pemegang Izin Lokasi yang memperoleh tanah diluar lokasi yang ditetapkan dalam Izin Lokasi, maka perolehan hak atas tanahnya tidak dapat diproses.
8. Pemegang Izin Lokasi wajib menggunakan dan memanfaatkan tanah yang sudah diperoleh sesuai peruntukan.
9. Pemegang Izin Lokasi wajib mendaftarkan tanah yang sudah diperoleh pada Kantor Pertanahan setempat.
KEEMPAT :
Izin Lokasi ini bukan merupakan pemberian hak atas tanah dan diberikan untuk mengurus perizinan selanjutnya pada instansi yang berwenang.
KELIMA :
Apabila dikemudian hari ada penetapan/ keputusan yang bersifat tetap dan mengikat terhadap penggunaan tanah lainnya yang berada di dalam areal Izin Lokasi PT.
…………………., maka keputusan pemberian Izin Lokasi ini akan ditinjau kembali.
KEENAM :
Keputusan ini mulai berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di pada tanggal GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
……………………………….
Tembusan keputusan ini disampaikan kepada Yth:
1. Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional di Jakarta;
2. Menteri Pertanian Republik INDONESIA di Jakarta; (apabila lokasinya untuk Pertanian/ Perkebunan/Peternakan/Perikanan);
3. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik INDONESIA di Jakarta;
(apabila lokasinya di Kawasan Hutan);
4. Menteri Perindustrian Republik INDONESIA di Jakarta;(apabila lokasinya untuk Industri)
5. Gubernur ………………….
6. Kepala Bappeda Provinsi ……………………..
7. Kepala Dinas Perkebunan Provinsi ……………………(apabila lokasinya untuk perkebunan)
8. Kepala Dinas Pertanian Provinsi ........(apabila lokasinya untuk pertanian/peternakan/ perikanan)
9. Kepala Dinas Perindustrian Provinsi ........(apabila lokasinya untuk Industri)
10. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi ……
11. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi … (apabila lokasinya di Kawasan Hutan)
12. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota ……..
13. Kepala Bappeda dan Penanaman Modal Kabupaten/Kota ……..
14. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota ……..
15. Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota ……..
16. Kepala Dinas Perindustrian Kabupaten/Kota ……..
17. Kepala Dinas Perkebunan Kabupaten/Kota ……..
18. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten/Kota ……..
19. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten/Kota ……..
20. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (KP2T) Kabupaten/Kota ……..
21. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota ……..
22. Camat …
23. Direktur PT …..
24. Arsip.
Catatan:
*) diisi disesuaikan dengan permohonan jenis usaha untuk Izin Lokasi dan Peraturan Daerah setempat.
**) dalam hal Izin lokasi diterbitkan oleh Gubernur, Pemegang Izin Lokasi wajib untuk melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Kepala Kantor Wilayah BPN Provinsi dan masing-masing Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lampiran I sampai dengan Lampiran III merupakan satu kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 5 Tahun 2015 tentang Izin Lokasi.
MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL,
FERRY MURSYIDAN BALDAN