Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Mei 2016
MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL,
ttd
FERRY MURSYIDAN BALDAN
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 9 Juni 2016
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 22 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN NASIONAL
FORMAT PENGUMUMAN PENDAFTARAN
PENGUMUMAN NOMOR ...........................
TENTANG
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI .................
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ BADAN PERTANAHAN NASIONAL TAHUN ……
Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ..................... di lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun ….., Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ……………..
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, yang terbentuk berdasarkan Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor…………….tanggal…..……..
membuka kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil di …………………….*) yang memenuhi persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan, untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ................... Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional dengan ketentuan, jadwal dan tahapan sebagai berikut:
I. KETENTUAN UMUM A. Jabatan Pimpinan Tinggi .............................. yang akan diisi melalui seleksi terbuka adalah sebagai berikut:
No.
Kode Jabatan Nama Jabatan Eselon
1. ...........
...........................................................................
…….
2. ...........
...........................................................................
…….
3. ...........
...........................................................................
…….
4. ...........
...........................................................................
…….
5. dst
*) diisi seluruh INDONESIA dalam hal pengisian jabatan tinggi madya atau diiisi Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional dalam hal pengisian jabatan tinggi pratama
B. Persyaratan Administrasi:
1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil;
2. untuk calon pelamar Jabatan Pimpinan Tinggi Madya:
a. menduduki pangkat paling rendah Pembina Utama Muda (IV/c);
b. menduduki jabatan struktural eselon II atau jabatan fungsional yang setara dengan eselon II;
c. berusia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun pada saat pendaftaran;
3. untuk calon pelamar Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama:
a. menduduki pangkat paling rendah Pembina Tingkat I (IV/b).
b. menduduki jabatan struktural eselon III atau jabatan fungsional yang setara dengan eselon III;
c. berusia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun pada saat pendaftaran;
4. Semua unsur penilaian prestasi kerja minimal bernilai baik dalam tahun terakhir;
5. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat berat, serta tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Surat Pernyataan Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi pelamar dari luar Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
7. Memiliki kompetensi dan kapasitas yang dibutuhkan dalam jabatan yang dilamar;
8. Sehat jasmani dan rohani;
9. Telah menyerahkan SPT Tahunan;
10. Telah menyerahkan LHKPN terakhir;
11. Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani oleh calon peserta dan bermaterai Rp 6000,00 ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2016;
C. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Pendaftaran dilakukan mulai tanggal..........pukul ....... WIB dan ditutup pada tanggal..... pukul ........ WIB secara online melalui
website Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional dengan alamat https://www.bpn.go.id
2. Surat lamaran dibuat sesuai dengan format terlampir ditandatangani oleh pelamar di atas materai Rp 6000, dengan melampirkan:
a. Riwayat hidup (CV) lengkap sesuai dengan format terlampir yang dilengkapi dengan:
1) Fotokopi SK CPNS dan SK PNS;
2) Fotokopi SK pangkat terakhir;
3) Fotokopi SK jabatan yang pernah diduduki mulai dari jabatan eselon III sampai dengan jabatan terakhir;
4) Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL);
5) Fotokopi ijasah dan tanskrip akademik;
6) Fotokopi KTP;
7) Fotokopi kartu NPWP;
b. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir;
c. Fotokopi tanda terima LHKPN;
d. Fotokopi SPT Tahunan terakhir;
e. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
f. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, yang ditandatangani serendah- rendahnya oleh pejabat eselon II yang membidangi Kepegawaian (sesuai dengan format terlampir);
g. Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari Partai Politik yang dibubuhi materai Rp.6000,00,-; (sesuai format terlampir)
h. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
i. Surat Pernyataan Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi pelamar dari luar Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
j. Fotokopi Pakta Integritas; (sesuai format terlampir)
3. Surat lamaran beserta seluruh dokumen persyaratan dimasukkan dalam 1 (satu) amplop tertutup dengan mencantumkan nama jabatan yang dilamar pada pojok kiri atas amplop ditujukan kepada:
Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2016
d.a. Biro Organisasi dan Kepegawaian Jl. Sisingamangaraja Nomor 2 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12014
4. Penerimaan surat lamaran mulai tanggal ………………………… dan berakhir tanggal ……………..pukul …………….(cap pos);
5. Pelamar hanya diperbolehkan melamar maksimal 2 (dua) jabatan;
II. JADWAL SELEKSI
No.
Kegiatan Hari/Tanggal
1. .................................................................
………………………….
2. .................................................................
………………………….
3. .................................................................
………………………….
4. .................................................................
………………………….
5. .................................................................
………………………….
6. dst
III. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2016 tidak mengadakan bimbingan tes atau persiapan pendahuluan dan tidak dipungut biaya apapun;
2. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai ketentuan yang dipersyaratkan;
3. Berkas administrasi yang tidak memenuhi syarat atau tidak lulus seleksi administrasi tidak dikembalikan dan menjadi arsip/dokumen Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
4. Seluruh biaya pribadi (akomodasi, transportasi, pemenuhan kelengkapan administrasi) selama pelaksanaan/proses seleksi ditanggung oleh peserta;
5. Keputusan Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional 2016 bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
6. Panitia Seleksi berhak menggugurkan keikutsertaan/kelulusan peserta seleksi apabila ternyata terbukti peserta seleksi memberikan keterangan/data yang tidak benar;
7. Seluruh pengumuman/pemberitahuan yang berkaitan dengan seleksi akan disampaikan melalui website https://www.bpn.go.id, peserta seleksi diimbau untuk terus aktif mengakses website dimaksud.
Jakarta, ...................
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional
(....................................................) Lampiran Pengumuman tentang Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ……………….
di Lingkungan Kementerian Agraria Dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun …………….
Nomor : ...
1. FORMAT SURAT LAMARAN
................., ... ............... 2016 Yang terhormat, Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional di – Jakarta.
Sehubungan dengan pengumuman Nomor : ............................................
tanggal .............. tentang Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi …………… di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama
:
NIP
:
Pangkat, Gol. Ruang :
Jabatan saat ini
:
Unit/Instansi :
Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi …………. di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, untuk jabatan:
.........................................................
Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Materai Rp. 6000,- & ttd
.....................................
NIP. ..............................
2. FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap dengan gelar
2. NIP/No. KARPEG
3. Tempat, tanggal lahir
4. Jenis kelamin Pria/Wanita *)
5. Pangkat, golongan ruang
6. Jabatan terakhir
7. TMT CPNS
8. TMT PNS
9. Agama
10. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
11. Alamat rumah
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kelurahan/Desa :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
12. Nomor Telepon/HP
13. Alamat email
14. Nomor KTP
15. Nomor NPWP
*) coret yang tidak perlu
Pas Photo 4 x 6 Berwarna
II.
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal No Tingkat Nama Sekolah/ Universitas Jurusan STTB/ Ijazah Tahun Tempat
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. DIII
5. DIV
6. S1
7. S2
8. S3
9. Spesialis I
10. Spesialis II
11. Spesialis III
12. Profesi
2. Pendidikan dan Pelatihan No Nama Diklat/ Shortcourse/Workshop Lembaga Penyelenggara Nomor Sertifikat Tahun
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan No Pangkat/ Golongan TMT Nomor SK Penetapan Pangkat Tanggal SK Penetapan Pangkat
2. Riwayat Jabatan No Nama Jabatan Uraian Singkat Tugas dan Kewenangan Jabatan Nomor dan Tanggal SK Periode Menjabat Nama Atasan Langsung No. Kontak Atasan Langsung (telepon, HP)
3. Riwayat Penugasan Lain No Nama Tim/ Kelompok Kerja Instansi/ Lembaga Nomor Surat Penugasan Tahun
IV.
PENGALAMAN DALAM KONFERENSI DAN FORUM INTERNASIONAL No Nama Konferensi/Forum, Tempat dan Tanggal Peran Negara Catatan (Judul Makalah)
V.
KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami No Nama Tempat, Tanggal Lahir Tanggal Menikah Pekerjaan Keterangan
2. Anak No Nama Tempat, Tanggal Lahir Tanggal Menikah Pekerjaan Keterangan
VI.
TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI No Nama Bintang/ Satyalancana/Penghargaan/ Prestasi *) Tingkat **) Tahun perolehan Keterangan (Nama Negara/Instansi yang memberi)
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail;
**) Tingkat: Organisasi Kerja, Nasional, Internasional
VII.
KARYA TULIS No Judul Tahun
VIII.
KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan di Perguruan Tinggi No Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dari Tahun
s.d Tahun Tempat Nama Pimpinan Organisasi
2. Sosial Kemasyarakat dan/atau selama menjadi PNS No Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Tahun Tempat
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap, apabila ternyata dikemudian hari data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.
Hormat saya,
Materai Rp. 6000,- & ttd
.....................................
NIP. ..............................
Keterangan:
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
3. FORMAT SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PERATURAN PEMERINTAH Nomor 30 Tahun 1980 maupun PERATURAN PEMERINTAH Nomor 53 Tahun 2010.
Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ……. di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2016.
....................., ...................................
Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat yang diberi delegasi wewenang
stempel instansi
4. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI AFILIASI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN TIDAK PERNAH MENJADI CALON ANGGOTA LEGISLATIF DARI PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
NIP :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif Partai Politik.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi …… di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2016, dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku
..........., .........................2016
Hormat Saya,
Materai Rp.6000 & ttd
.........................................
NIP. .................................
5. FORMAT PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini
:
Alamat
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ………… di Lingkungan Kementerian Agraria Dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
2. Tidak melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ……………… di Lingkungan Kementerian Agraria Dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Apabila saya terbukti melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
..........., ......................... 2016
Hormat Saya,
Materai Rp.6000 & ttd
.........................................
NIP. ..................................
6. CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat yang diberi delegasi wewenang menyatakan bahwa:
Nama
:
NIP/NRP
:
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan
:
Instansi
:
Menyatakan persetujuan untuk mempekerjakan dan/atau memperbantukan dan/atau melimpahkan Pegawai Negeri Sipil:
Nama
:
NIP/NRP
:
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan
:
Unit Kerja/Instansi
:
apabila dikemudian hari dinyatakan lulus Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ………………………….. di Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional Tahun 2016.
MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL,
ttd
FERRY MURSYIDAN BALDAN ....................., ...................................
Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat yang diberi delegasi wewenang
stempel instansi