Koreksi Pasal II

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 Desember 2025 MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, Œ NUSRON WAHID Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 13 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 15 TAHUN 2022 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PEMBERIAN LISENSI TENAGA PROFESIONAL PERENCANA TATA RUANG FORMAT PERMOHONAN LISENSI NONELEKTRONIK, SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK, DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. FORMAT PERMOHONAN LISENSI NONELEKTRONIK 1. Bagi Warga Negara INDONESIA selain ASN …………….., ………….. 20.... Perihal : Permohonan Penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Yth. Direktur Jenderal ..... di Jakarta Berdasarkan Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ……….. Tahun ……….. tentang ……….., maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………… Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… Alamat E-mail : ………………………………………………… Nomor Telepon : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang dengan melampirkan: a. formulir permohonan penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang; b. salinan sertifikat kompetensi keahlian bidang perencanaan wilayah dan kota ahli madya/utama*); c. salinan kartu anggota aktif dari Asosiasi Profesi; d. daftar riwayat hidup; e. pasfoto terbaru berukuran 4x6 dengan latar belakang warna merah; dan f. surat pernyataan tanggung jawab mutlak terkait kebenaran dokumen. *) coret yang tidak sesuai Demikian permohonan penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang ini saya ajukan untuk dapat diproses berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemohon, (Nama Jelas) 2. Bagi Pensiunan PNS …………….., ………….. 20.... Perihal : Permohonan Penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Yth. Direktur Jenderal ..... di Jakarta Berdasarkan Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ……….. Tahun ……….. tentang ……….., maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………… Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… Alamat E-mail : ………………………………………………… Nomor Telepon : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang dengan melampirkan: a. formulir permohonan penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang; b. salinan sertifikat kompetensi keahlian bidang perencanaan wilayah dan kota ahli madya/utama*); c. salinan kartu anggota aktif dari Asosiasi Profesi; d. salinan surat keputusan pensiun atau pemberhentian dengan hormat; e. daftar riwayat hidup; f. pasfoto terbaru berukuran 4x6 dengan latar belakang warna merah; dan g. surat pernyataan tanggung jawab mutlak terkait kebenaran dokumen. Demikian permohonan penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang ini saya ajukan untuk dapat diproses berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemohon, (Nama Jelas) 3. Bagi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang yang Sudah Tidak Terikat Perjanjian Kerja sebagai PPPK …………….., ………….. 20.... Perihal : Permohonan Penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Yth. Direktur Jenderal ..... di Jakarta Berdasarkan Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ……….. Tahun ……….. tentang ……….., maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………… Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………… Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… Alamat E-mail : ………………………………………………… Nomor Telepon : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang dengan melampirkan: a. formulir permohonan penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang; b. salinan sertifikat kompetensi keahlian bidang perencanaan wilayah dan kota ahli madya/utama*); c. salinan kartu anggota aktif dari Asosiasi Profesi; d. salinan surat keputusan pemberhentian sebagai PPPK/sudah tidak menjabat PPPK; e. daftar riwayat hidup; f. pasfoto terbaru berukuran 4x6 dengan latar belakang warna merah; dan g. surat pernyataan tanggung jawab mutlak terkait kebenaran dokumen. Demikian permohonan penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang ini saya ajukan untuk dapat diproses berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemohon, (Nama Jelas) 4. Bagi Warga Negara Asing …………….., ………….. 20.... Perihal : Permohonan Penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Yth. Direktur Jenderal ..... di Jakarta Berdasarkan Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ……….. Tahun ……….. tentang ……….., maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………… Nomor Surat Izin Kerja : ………………………………………………… Alamat E-mail : ………………………………………………… Nomor Telepon : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang dengan melampirkan: a. formulir permohonan penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang; b. salinan sertifikat kompetensi keahlian bidang perencanaan wilayah dan kota menurut hukum negaranya yang masih berlaku yang diterbitkan lembaga/badan sertifikasi resmi yang diakui negara asal/negara lain dan telah diverifikasi oleh Asosiasi Profesi; c. paspor/kartu izin tinggal terbatas/kartu izin tinggal tetap yang masih berlaku; d. surat izin kerja tenaga asing; e. daftar riwayat hidup; f. pasfoto terbaru berukuran 4x6 dengan latar belakang warna merah; dan g. surat pernyataan tanggung jawab mutlak terkait kebenaran dokumen. Demikian permohonan penerbitan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang ini saya ajukan untuk dapat diproses berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemohon, (Nama Jelas) 5. Permohonan Perpanjangan Lisensi …………….., ………….. 20.. Perihal : Permohonan Perpanjangan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Yth.: Direktur Jenderal ..... di Jakarta Berdasarkan Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ……….. Tahun ……….. tentang ……….., maka dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………… Nomor Lisensi : ………………………………………………… Masa Berlaku Lisensi : ……………… s.d. ……………….. Alamat E-mail : ………………………………………………… Nomor Telepon : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang dengan melampirkan: a. formulir permohonan perpanjangan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang; b. sertifikat kompetensi keahlian bidang perencanaan wilayah dan kota paling rendah jenjang ahli madya yang masih berlaku; c. salinan kartu anggota aktif dari Asosiasi Profesi; d. daftar riwayat hidup; e. pasfoto terbaru berukuran 4x6 dengan latar belakang warna merah; dan f. surat pernyataan tanggung jawab mutlak terkait kebenaran dokumen. Demikian permohonan perpanjangan Lisensi Tenaga Profesional Perencana Tata Ruang ini saya ajukan untuk dapat diproses berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemohon, (Nama Jelas) B. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. menyatakan dengan sesungguhnya: 1. segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan/perpanjangan Lisensi ini adalah benar; 2. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. …………….., ……………..20... Pemohon, METERAI (Nama Jelas) C. Format Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS DIRI Nama : ………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………… Nomor Induk Kependudukan : ………………………………… NPWP : ………………………………… Alamat E-mail : ………………………………… Nomor Telepon : ………………………………… Alamat Sesuai KTP : ………………………………… Alamat Domisili : ………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………… RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tempat/Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus D3 S1 S2 S3 PELATIHAN/LOKAKARYA/SEMINAR Nama Kegiatan Penyelenggara Tempat Tahun Nomor Ijazah/Sertifikat RIWAYAT PEKERJAAN No Nama Perusahaan Bulan/Tahun Jabatan Sejak Hingga 1 Uraian Pekerjaan 2 Nama Perusahaan Bulan/Tahun Jabatan Sejak Hingga Uraian Pekerjaan ……………….., ……………..20.. (Nama Jelas) MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. NUSRON WAHID Pas Foto 4x6 dengan background warna merah LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 13 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 15 TAHUN 2022 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PEMBERIAN LISENSI TENAGA PROFESIONAL PERENCANA TATA RUANG CONTOH FORMAT KARTU TANDA LISENSI TENAGA PROFESIONAL PERENCANA TATA RUANG KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / BADAN PERTANAHAN NASIONAL LISENSI TENAGA PROFESIONAL PERENCANA TATA RUANG Nomor: Nama : Tempat, tanggal lahir : Berlaku Sampai : MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. NUSRON WAHID Pas foto formal 4x6 dengan latar belakang berwarna merah QR CODE/ BARCODE