Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Barat.
Ditetapkan di Bandung pada tanggal 27 Maret 2024 Pj. GUBERNUR JAWA BARAT, tt d BEY TRIADI MACHMUDIN Diundangkan di Bandung pada tanggal 27 Maret 2024 Plh. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT, ttd MOHAMMAD TAUFIQ BUDI SANTOSO BERITA DAERAH PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2 024 NOMOR 5 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM DAN HAM, Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
22 D LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT TENTANG : PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2023 TENTANG PENYELESAIAN TUNTUTAN GANTI KERUGIAN DAERAH BENTUK DOKUMEN YANG DIPERGUNAKAN DALAM PENYELESAIAN TUNTUTAN GANTI KERUGIAN DAERAH A. FORMAT SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................. .................. 1) NIP : .............................................................................. .....................
Pangkat : .............................................................................. .....................
Jabatan : .............................................................................. .....................
Alamat : .............................................................................. .....................
Menyatakan dengan sebenarnya dan tidak akan menarik kembali pernyataan yang saya buat ini, bahwa saya bertanggung jawab atas kerugian daerah sebesar Rp .................. 2) ( …………..d engan huruf...............) yakni kerugian /kekurangan yang disebabkan ................................. 3) ...................... .... ...........
Jumlah kerugian/kekurangan tersebut akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah tersebut k e Kas Daerah Provinsi Jawa Barat dalam jangka waktu ......................... 4 ) (..............dengan huruf.............) bulan sejak saya mena n datangani SKTJM ini, dengan ketentuan ........................... 5 ) Sebagai jaminan atas pernyataan ini, saya serahkan daftar barang - barang beserta bukti kepemilikan dan surat kuasa menjual sebagai berikut:
a. ................................ .. 6 ) ;
b. ................................ ... ;
c. ................................ . ;
Apabila dalam jangka waktu ................... 4 ) (.............dengan huruf ………….. ) setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut.
Ditetapkan di ........ 7 ) p ada tanggal :..............
m a terai cukup (… ….. nama ……. ) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
23 Menyetujui, (… ….. nama ……. ) (… …..NIP……. ) Saksi - saksi :
1 . …………………………... 9 )
2. ...................................
Petunjuk Pengisian:
1) Diisi dengan identitas lengkap Pihak yang Merugikan yang menandatangani SKTJM.
2) Diisi dengan jumlah kerugian daerah yang terjadi.
3) Diisi dengan jenis perbuatan yang dilakukan sehingga mengakibatkan terjadinya kerugian daerah.
4) Diisi jangka waktu pengembalian kerugian daerah.
5) Diisi dengan tata cara pengembalian pakai tunai atau angsuran, apabila angsuran dijelaskan berapa kali dan batas waktu pembayaran.
6) Diisi dengan barang - barang yang dijadikan jaminan atas pelunasan kerugian daerah.
7) Diisi dengan nama tempat dan tanggal SKTJM ditandatangani, serta nama Pihak yang Merugikan .
8) Diisi dengan nama SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD.
9) Diisi dengan nama, saksi disertai NIP, yaitu satu dari TPKD dan satu pejabat di lingkungan SKPD yang bersangkutan bekerja.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
24 B. FORMAT SURAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIA N SEMENTARA PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA TERHADAP SAUDARA/I ................................ ....................... 2 ) Menimbang : a. .........................;
b. .........................;
c. Dst.
Mengingat : 1. .........................;
2. .........................;
3. .........................;
4. Dst.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membebani S audara/i ……….................. 2 ) sebesar Rp .............
3 ) (...........dengan huruf............) atas kerugian daerah yang disebabkan …………. 4 ) KEDUA : Mewajibkan Saudara/i ......................... 2 ) sebagaimana dimaksud pada Diktum K ESATU untuk mengembalikan sejumlah uang dimaksud secara tunai paling lama 90 (sembilan puluh) hari sejak ditetapkan keputusan ini.
KETIGA : Sebagai jaminan atas penggantian kerugian tersebut, berikut daftar harta kekayaan milik Saudara/ i ………… 2 ):
a. …………….. 5 )
b. ...................
KEEMPAT : Memberi kesempatan kepada Saudara/i sebagaimana dimaksud pada D iktum KESATU untuk mengajukan keberatan atau pembelaan diri atas kerugian daerah dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja terhitung setelah menerima Keputusan Gubernur ini .
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
25 KELIMA : Apabila sampai dengan batas waktu 14 (empat belas) hari kerja tersebut Saudara/i sebagaimana dimaksud pada D iktum KESATU tidak mengajukan keberatan atau pembelaan diri atas kerugian daerah, maka akan segera diterbitkan Surat Keputusan Pembebanan Penggantian Kerugian . 6 ) KEENAM : Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...... 7 ) p ada tanggal ..............
GUBERNUR JAWA BARAT , (… ….. nama ……. ) Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
1. ......................... 8 )
2. .........................
3. .........................
4. .........................
5. arsip.
Petunjuk Pengisian:
1) Diisi dengan nomor keputusan.
2) Diisi dengan nama Pihak y ang Merugikan , disertai jabatan NIP bagi ASN B ukan B endahara, dan identitas lain bagi Pejabat Lain dan Pihak Lainnya .
3) Diisi dengan jumlah kerugian daerah.
4) Diisi dengan jenis perbuatan yang dilakukan sehingga mengakibatkan terjadinya kerugian daerah.
5) Diisi dengan daftar barang milik pihak yang merugikan yang dapat dijadikan jaminan pengembalian kerugian daerah.
6) Diisi dengan perintah sita jaminan atas daftar harga sebagaimana diktum KETIGA kepada kantor pelayanan kekayaan negara dan lelang di bawah kewenangan kementerian keuangan dalam hal dianggap perlu.
7) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan surat keputusan 8) Diisi dengan nama jabatan/nama SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD .
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
26 C. FORMAT SURAT KEPUTUSAN PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB PEMBEB ASAN TA NGGUNG JAWAB KERUGIAN DAERAH TERHADAP SAUDARA/I ................................ ...................... 2 ) Menimbang : a. ............................ ;
b. ........................... ;
c. Dst.
Mengingat : 1. .........................;
2. .........................;
3. .........................;
4. Dst.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Terdapat kekurangan uang, surat berharga dan/atau barang milik daerah sebesar Rp ……….. 3 ) (….dengan huruf….) yang menjadi tanggung jawab Saudara/i........ 2 ) di lingkungan ………………………. 4 ).
KEDUA : Saudara/ i sebagaimana dimaksud pada D iktum KESATU tidak terbukti melakukan perbuatan melawan hukum baik sengaja maupun lalai sehingga tidak dapat dimintakan pertanggungjawaban atas kerugian daerah yang terjadi.
KETIGA : Membebaskan Saudara/i ........ 2 ) dari kewajiban untuk mengganti kerugian daerah dengan nilai sebagaimana tercantum dalam Diktum KESATU .
KEEMPAT : ............................................ 5 ).
K ELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ........ 6 ) p ada tanggal :..............
GUBERNUR JAWA BARAT , (… ….. nama ……. ) Salinan keputusan ini disampaikan kepada:
1. .............................. 7 ) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
27
5. Arsip.
Petunjuk Pengisian:
1) Diisi dengan nomor keputusan.
2) Diisi dengan nama Pihak yang Merugikan , disertai jabatan NIP bagi ASN B ukan B endahara, dan identitas lain bagi Pejabat Lain dan Pihak Lainnya .
3) Diisi dengan jumlah kerugian.
4) Diisi dengan nama SKPD dimana Pihak y ang Merugikan atau Pejabat Lain ditempatkan dan/atau memiliki perikatan/perjanjian dengan Pihak Lainnya .
5) Diisi dengan hal lain yang dianggap perlu, seperti P ihak yang M erugikan sudah melakukan kewajiban/pembayaran dan berapa yang harus dikembalikan Pemerintah Daerah Provinsi kepada yang bersangkutan apabila sudah melakukan pembayaran.
6) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan an surat keputusan.
7) Diisi dengan BPK , kantor pelayanan kekayaan negara dan lelang di bawah kewenangan kementerian keuangan di daerah, SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD, SKPD yang membidangi fungsi pengawasan, SKPD dimana yang bersangkutan ditempatkan, Majelis, Yang Bersangkutan.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
28 D. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN Yang bertandatangan di bawah ini:
Jabatan : .............................................................................. .....................
Alamat : .............................................................................. .....................
dengan ini menyatakan:
1. Bahwa sebagai tindak lanjut atas SKTJM yang saya buat tanggal ……………. dengan ini saya menyerahkan barang - barang, hak - hak atas barang, surat - surat berharga, hak - hak atas tagihan berupa:
a. Tanah (sebutkan status Hak Milik/Adat/HGB, luas. Lokasi, bukti pemilikan dan lain - lain);
b. Bangunan (sebutkan permanen, semi permanen, luas, lokasi/alamat, bukti pemilikan dan lain - lain);
c. Barang bergerak (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain - lain);
d. Tagihan Piutang (sebutkan jenis, nilai, bukti pemilikan dan lain - lain);
e. Surat - surat Berharga (sebutkan jenis, nilal, bukti pemilikan dan lain - lain).
Sebagai jaminan atas pengembalian kerugian daerah yang menjadi tanggung jawab saya sebesar Rp… ….. ( … … dengan huruf… …. )
2. Bahwa barang - barang, hak atas barang, surat - surat berharga, hak atas tagihan tersebut telah saya serahkan kepada Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat yang dalam hal ini diwakili oleh:
Nama : .............................................................................. ............. 1) NIP : .............................................................................. ................
Pangkat : .............................................................................. ................
Jabatan : .............................................................................. ................
Alamat : .............................................................................. ................
Dengan disaksikan oleh:
a . Nama : .............................................................................. ...... 1) NIP : .............................................................................. .........
Pangkat : .............................................................................. .........
Jabatan : .............................................................................. .........
Alamat : .............................................................................. .........
b . Nama : .............................................................................. ...... 1) NIP : .............................................................................. .........
Pangkat : .............................................................................. .........
Jabatan : .............................................................................. .........
Alamat : .............................................................................. .........
3. Menjamin bahwa barang - barang, hak - hak atas barang, surat - surat berharga, hak - hak atas tagihan tersebut pada angka 1 di atas, adalah benar - benar milik/hak saya pribadi yang sah serta tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terdapat beban - beban lainnya.
4. Apabila sampai dengan tanggal .................. ternyata saya tidak mampu mengembalikan seluruh kerugian daerah seluruhnya, maka barang - barang, hak - hak atas barang, surat - surat berharga, hak - hak atas tagihan tersebut pada angka 1 di atas, saya serahkan sepenuhnya kepada Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat untuk dijual, ditagih ataupun diterima guna penyelesaian kewajiban saya untuk bertanggung jawab atas Kerugian Negara dimaksud.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
29
5. Apabila hasil penjualan/penagihan tersebut pada angka 4 di atas ternyata kurang dari jumlah kerugian daerah yang harus saya kembalikan, maka kekurangan tetap menjadi tanggungjawab saya atau Pengampu/ Yang Memperoleh Hak/Ahli Waris saya.
6. Apabila hasil penjualan/penagihan tersebut pada angka 4 di atas melebihi jumlah kekurangan kerugian daerah yang harus saya kembalikan, maka kelebihannya akan saya/ Pengampu/Yang Memperoleh Hak/ Ahli Waris saya terima kembali setelah dipotong biaya - biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat sehubungan dengan penjualan/pelelangan.
7. P encairan jaminan atas kerugian daerah ini tidak mengenyampingkan tindakan hukum pihak yang berwajib dan atau tindakan administrasi kepegawaian berdasarkan peraturan perundang - undangan yang ber l aku.
Demikian penyerahan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
………………., …………………… Yang menerima penyerahan jaminan, Yang menyerahkan, m a terai cukup ………………………………… ………………………………… NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
Saksi - saksi
1. …………….
2. …………….
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
30 E. SURAT KUASA MENJUAL BARANG JAMINAN SURAT KUASA MENJUAL BARANG JAMINAN Yang bertandatangan di bawah ini:
Jabatan : .............................................................................. .....................
Alamat : .............................................................................. .....................
dengan ini memberi kan kuasa ke pada:
Nama : .............................................................................. .................. 1) NIP : .............................................................................. .....................
Pangkat : .............................................................................. .....................
Jabatan : .............................................................................. .....................
Alamat : .............................................................................. .....................
_________________________________khusus____________________________________ untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual dan/atau mencairkan barang - barang, hak - hak atas barang, surat - surat berharga, hak - hak atas tagihan yang telah diserahkan kepada Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat sesuai dengan Surat Pernyataan Penyerahan Barang Jaminan tanggal …………………… untuk disetorkan ke Kas Daerah Provinsi Jawa Barat sebagai penyelesaian Kerugian Daerah .
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik - baiknya .
………………., …………………… Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa, m a terai cukup ………………………………… ………………………………… NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
31 F. FORMAT SURAT KEPUTUSAN PEMBEBASAN PENGGANTIAN KERUGIAN DAERAH PEMBEB ASAN PENGGANTIAN KERUGIAN DAERAH TERHADAP SAUDARA/I ................................ ....................... 2 ) Menimbang : a. ........................... ;
b. ........................... ;
c. Dst.
Mengingat : 1. .........................;
2. .........................;
3. .........................;
4. Dst.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membebaskan penggantian kerugian daerah kepada Saudara / i ……..
2 ) pada ……… 3 ) selaku penanggung jawab atas kekurangan ……………..
(uang/surat berharga/barang milik negara atau uang/barang bukan milik daerah *) berupa ……………….. 4 ) KEDUA : Memerintahkan kepada Kepala ………… 5) mengusulkan dan menyerahkan penghapusan …………… (uang/surat berharga/barang milik daerah atau uang/barang bukan milik daerah *) yang berada dalam penguasaan Saudara /i …………….. 2 ) pada …………… 3 ) kepada kantor pelayanan kekayaan negara dan lelang di bawah kewenangan kementerian keuangan atas …………….. (uang/surat berharga/barang milik daerah atau uang/barang bukan milik daerah *) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan .
KETIGA : Membebaskan Saudara/i ……. dari kewajiban untuk mengganti kerugian daerah dengan nilai sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU .
K EEMPAT : Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ....... 6 ) Pada tanggal :..............
GUBERNUR JAWA BARAT , (… ….. nama ……. ) Salinan keputusan ini disampaikan kepada:
1. .............................. 7 )
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. Arsip. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
32 Petunjuk Pengisian:
1) Diisi dengan nomor keputusan.
3) D iisi dengan nama SKPD dimana Pihak y ang Merugikan atau Pejabat Lain ditempatkan dan/atau memiliki perikatan/perjanjian dengan Pihak Lainnya 4) D iisi dengan jenis dan jumlah uang, surat berharga, dan/atau barang milik daerah dimaksud .
5) Diisi dengan SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD .
6) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan an surat keputusan.
7) Diisi dengan BPK , kantor pelayanan kekayaan negara dan lelang di bawah kewenangan kementerian keuangan di daerah , SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD, SKPD yang membidangi fungsi pengawasan, SKPD dimana yang bersangkutan ditempatkan, Majelis, Yang Bersangkutan.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5225428CA9 5225428CA9
33 G. FORMAT SURAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN ATAS KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA SAUDARA/I ………………………. 2 ) Menimbang : a. ………………………...…… ;
b. Dst.
Mengingat : 1. .....................................;
2. .....................................;
3. ................................. . ...;
4. Dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membebani S audara/i .......................... 2 ) atas kerugian daerah yang disebabkan ……………………………. 3 ) sebesar Rp ....................... 4 ) (...............dengan huruf............. ).
KEDUA : Sebagai jaminan atas penggantian kerugian daerah, berikut daftar harta kekayaan milik Saudara/i……… 2 ) :
a. ............... 5 )
b. ....... .......
KETIGA : Mewajibkan kepada Saudara/ i ……… 2 ) untuk mengganti kerugian daerah sebagaimana dimaksud pada D iktum KESATU ke Kas Daerah Provinsi Jawa Barat melalui……………… 6 ) paling lamba t …….. 7 ) (………dengan huruf…….) hari sejak Keputusan Gubernur ini ditetapkan.
KEEMPAT : Apabila S audara/ i ………. 2 ) , tidak mengganti kerugian sejumlah dan sampai dengan batas waktu sebagaimana dimaksud pada D iktum KETIGA , maka hak penagihan akan diserahkan kepada ………….. 8 ) KE LIMA : Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.