Koreksi Pasal 10

PERDA Nomor 21 Tahun 2018 | Peraturan Daerah Nomor 21 Tahun 2018 tentang TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

PDF Sumber

100%

Hal. 1

Teks Saat Ini

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian tersendiri berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak sebagai perjanjian tambahan (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak di Tangerang pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam ragkap 3 (tiga). Dua diantaranya bermaterai cukup masing-masing berkekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, (Nama Penerima Hibah) (Nama Pemberi Hibah) 10. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH BESERTA JUMLAH UANG ATAU BARANG/JASA KEPUTUSAN WALI KOTA TANGERANG NOMOR ...... TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH TAHUN ANGGARAN ......... WALIKOTA TANGERANG, Ditetapkan di Tangerang. pada tanggal ........................ WALIKOTA TANGERANG, ................................................ Menimbang : a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan kepada masyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftar penerima hibah Tahun Anggaran ........ ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf, perlu MENETAPKAN Keputusan Walikota tentang Daftar Penerima Hibah Tahun Anggaran….; Mengingat : 1. .......................... 2. .......................... 3. .......................... 4. Peraturan Daerah Nomor ...Tahun ..... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Tangerang Tahun Anggaran…….(LD Tahun..... Nomor...); 5. Peraturan WalikotaNomor ….Tahun ….. tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Tangerang Tahun Anggaran ……..(BD Tahun….. Nomor…); 6. Peraturan Walikotatentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial……..(BD Tahun….. Nomor…); MENETAPKAN : KESATU : Daftar Penerima Hibah Tahun Anggaran ...............sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan . 11. CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH DAN JUMLAH YANG DITERIMA LAMPIRAN I KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG NOMOR TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH BESERTA JUMLAH UANG ATAU BARANG/JASA TAHUN ANGGARAN …..... DAFTAR PENERIMA HIBAH DAN JUMLAH YANG DITERIMA NO PENERIMA HIBAH JUMLAH (Rp) 1 2 3 1. 2. 3. 4. dst WALIKOTA TANGERANG, ................................................ 12. CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH BARANG/JASA, JUMLAH DAN NILAI YANG DITERIMA LAMPIRAN II KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG NOMOR TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH BESERTA JUMLAH UANG ATAU BARANG/JASA TAHUN ANGGARAN …..... DAFTAR PENERIMA HIBAH BARANG/JASA, JUMLAH DAN NILAI YANG DITERIMA NO PENERIMA HIBAH JUMLAH BARANG (UNIT) NILAI BARANG (Rp.) 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. Dst WALIKOTA TANGERANG, ........................................ 13. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA HIBAH KOP SURAT PEMERINTAH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSAHAAN DAERAH/MASYARAKAT/ORGANISASI KEMASYARAKATAN …………..,…………….20XX (tempat), (tgl/bulan) (tahun) Nomor : Kepada Yth. Walikota Tangerang Sifat : cq. Kepala SKPD ......... Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Permohonan Pencairan Di Belanja Hibah Tangerang Tahun Anggaran 20XX Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun .... tentang Penjabaran APBD Tahun……., bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar……… dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun ..... tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, (nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap) Pemohon 14. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH UANG RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA HIBAH BERUPA UANG Nama Penerima : Alamat Lengkap : No. Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan 1 2 3 Dst Jumlah Pemohon (nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap) Catatan : Jika penggunaan berupa barang/jasa maka formatnya seperti ini: 15. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA HIBAH BARANG/JASA KOP SURAT PEMERINTAH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSAHAAN DAERAH/MASYARAKAT/ROGANISASI KEMASYARAKATAN …………..,…………….20XX (tempat), (tgl/bulan) (tahun) Nomor : Kepada Yth. Walikota Tangerang Sifat : cq. Kepala SKPD ......... Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Permohonan Pencairan Di Belanja Hibah Tangerang Tahun Anggaran 20XX Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun .... tentang Penjabaran APBD Tahun……., bersama ini kami mengajukan permohonan penyerahan hibah berupa barang/jasa senilai .......... dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun ..... tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, (nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap) Pemohon RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN HIBAH BERUPA BARANG/JASA Nama Penerima : Alamat Lengkap : Jenis Hibah : Barang/Jasa No. Uraian Barang Unit Rencana Penggunaan 1 2 3 dst Jumlah Pemohon (nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap) 16. CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS HIBAH BERUPA UANG KOP (Nama lembaga/Organisasi Pelaksana) PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………......... Jabatan : ………………………………………......... Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………......... Alamat : ………………………………………......... Nomor KTP : ………………………………………......... Telepon/HP/Fax : ………………………………………......... E-mail : ………………………………………......... Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah : 1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima; 2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui; dan 3. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya kami bersedia mengganti dan menyetorkan ke Rekening Kas Umum Daerah serta menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. (nama kota, tanggal, bulan, tahun) PENERIMA BELANJA HIBAH (Nama Lengkap/cap) 17. CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS HIBAH BERUPA BARANG/JASA KOP (Nama lembaga/Organisasi Pelaksana) PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………......... Jabatan : ………………………………………......... Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………......... Alamat : ………………………………………......... Nomor KTP : ………………………………………......... Telepon/HP/Fax : ………………………………………......... E-mail : ………………………………………......... Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan hibah barang/jasa: 1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan hibah barang/jasa yang diterima; dan 2. Akan menggunakan hibah barang/jasa sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. (nama kota, tanggal, bulan, tahun) PENERIMA HIBAH BARANG/JASA (Nama Lengkap/cap) 18. CONTOH FORMAT SURAT/NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM SURAT/NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM Tangerang, ............ 20.... Nomor : Kepada Yth. Sifat : Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Lampiran : Perihal : Permintaan Penerbitan SPP Di- dan SPM Hibah. T A N G E R A N G Bersama ini kami sampaikan permintaan penerbitan SPP dan SPM Hibah sejumlah Rp................................ (..................................... rupiah) yang diperuntukkan kepada Lembaga/Yayasan/Organisasi ………………….. yang disertai dengan lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat/nota permintaan ini sebagai berikut: 1. Keputusan Walikota Tangerang Nomor ....... tentang Daftar Penerima Hibah Tahun Anggaran ...........; 2. NPHD yang telah ditandatangani oleh pemberi hibah dan pihak penerima hibah; 3. Pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD; 4. Nomor Rekening Bank Penerima Hibah; 5. Kuitansi tanda terima. Lampiran sebagaimana tersebut diatas telah dilakukan penelitian dan telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk menjadi maklum. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. KEPALA SKPD ………………., ………………………….. 19. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIMA LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH ..................................... TAHUN ANGGARAN................... Tangerang, ................. 20.... Kepada Yth. WALIKOTA TANGERANG Di …………………. Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan telah diterimanya hibah berupa uang dari Pemerintah Kota Tangerang sebesar Rp.................................. (................................................ rupiah), untuk itu kami sampaikan Laporan Penggunaan dana Hibah dimaksud yang telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya . Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Penerima Hibah, ............................... Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal :Laporan Penggunaan Dana Hibah 20. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG/JASA YANG DITERIMA LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG/JASA YANG DITERIMA OLEH ............................ TAHUN ANGGARAN................... Tangerang, ................. 200... Kepada Yth. WALIKOTA TANGERANG, Di …………………….. Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan telah diterimanya hibah berupa barang/jasa dari Pemerintah Kota Tangerang sebanyak ............. unit dengan nilai Rp................. (...............................................rupiah), untuk itu kami sampaikan Laporan Penggunaan Hibah dimaksud yang telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya . Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Penerima Hibah, ............................... Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah 21. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG Nomor: .............................. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………......... Jabatan : ………………………………………......... Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………......... Alamat : ………………………………………......... Nomor KTP : ………………………………………......... Telepon/HP/Fax : ………………………………………......... E-mail : ………………………………………......... Dengan ini, menyatakan bahwa : 1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan hibah barang/jasa yang diterima; dan 2. Telah menggunakan hibah barang/jasa sesuai dengan NPHD dan membuktikan sesuai peruntukannya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. (nama kota, tanggal, bulan, tahun) PENERIMA HIBAH BARANG/JASA Materai 6.000 (Nama Lengkap/cap/) 22. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH DARI PEMERINTAH KOTA TANGERANG Lambang (Nama Lambang/Organisasi Pelaksana) LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH TAHUN ANGGARAN ......... UNTUK <sebutkan Nama/Judul Kegiatan yang dibiayai dari belanja hibah> (Alamat Lembaga/Organisasi Pelaksana) (BULAN dan TAHUN Laporan) DAFTAR ISI Halaman - Kata Pengantar - Surat Pernyataan Tanggung Jawab - Data Pokok Penerima Bantuan I. Laporan Kegiatan 1. Latar Belakang 2. Maksud dan Tujuan 3. Ruang Lingkup Kegiatan 4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan 5. Daftar Personalia Pelaksana 6. Penutup II. Laporan Keuangan 1. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah 2. Realisasi Penggunaan III. Lampiran 1. Salinan/fotocopy KTP 2. Salinan Rekening Koran/Tabungan 3. Dokumentasi Kegiatan 4. Salinan Naskah perjanjian Hibah 5. Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas 6. Salinan Izin Operasional 7. Sallinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas KATA PENGANTAR <diuraikan kata pengantar maksimal 1 (satu)halaman> <nama kota/tempat, tanggal, bulan, tahun> <nama jabatan pimpinan> <nama lengkap> <NIP. Jika ada> DATA POKOK PENERIMA HIBAH Jenis Bantuan (diisi Hibah) Naskah Perjanjian Hibah : (No. tgl, bln, thn) Judul Kegiatan Lokasi Kegiatan (Kelurahan, Kecamatan, Kota Tangerang Provinsi Banten) Karakteristik Kegiatan : Nama Organisasi Alamat Jalan Kelurahan Kecamatan Kota Propinsi_ Kode Pos Alamat Surat Jalan/PO BOX Kode Pos Telepon Fax E-mail_ Pengurus Ketua No. HP/Telp Sekretaris No. HP/Telp I. LAPORAN KEGIATAN 1. Latar Belakang <diuraian latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya> 2. Maksud dan Tujuan <diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya> 3. Ruang Lingkup Kegiatan <diuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya> 4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan <diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas, perihal waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal peserta, hasil-hasil yang dicapai, dan lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok dengan semestinya> 5. Daftar Personalia Pelaksana <uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, jabatan dalam organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan. 6. Penutup <uraikan kata penutup paling banyak 10 (sepuluh) baris> PENERIMA BELANJA HIBAH (nama lengkap/cap) II. LAPORAN KEUANGAN 1. Realisasi Penerimaan Hibah Realisasi penerimaan Hibah Tahun ...... adalah sebesar Rp. …………………………… Dana hibah tersebut diterima melalui Rekening……………….. Nomor………………….. Pada Bank…………………………….. <sebutkan nama, nomor rekening dan banknya> pada tanggal……………….. <sebutkan tanggal, bulan, tahun> 2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Realisasi penerimaan dana hibah tahun ...... sebesar Rp. …………….. dan penggunaan dananya sebesar Rp. ……………… sehingga terdapat Saldo Dana sebesar Rp. ………………….… Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun ........ dapat dilihat pada table sebagai berikut : Anggaran No Uraian Penggunaan Sesuai Realisasi Saldo Proposal 1 2 3 4 5 1) ……… <sesuai rincian jenis biaya> 2) ……… <sesuai rincian jenis biaya> 3) ……… <sesuai rincian jenis biaya> Jumlah PENERIMA BELANJA HIBAH (nama lengkap/cap) III. Lampiran 1) Salinan/fotocopy KTP 2) Salinan Rekening Koran/Tabungan 3) Dokumentasi Kegiatan 4) Salinan Naskah Perjanjian Hibah 5) Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas 6) Salinan Izin Operasional 7) Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas 23. CONTOH FORMAT USULAN /PROPOSAL BANTUAN SOSIAL KOP BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI Tangerang,................. 200... Kepada Yth. WALI KOTA TANGERANG Di T A N G E R A N G Dalam rangka menunjang percepatan pencapaian sasaran program kegiatan pada Pemerintah Kota Tangerang, serta pelaksanaan kegiatan lembaga/Organisasi/Pemerintah ............................. secara optimal, dengan ini kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk bantuan sosial berupa uang atau barang/Jasa sebesar Rp ............................ (terbilang .................................................) Sehubungan hal tersebut bersama ini kami sampaikan proposal permohonan bantuan sosial untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak. (terlampir). Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon (Kepala Badan/Lembaga/Organisasi) Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal :Permohonan Bantuan Sosial 24. CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR KEPALA SKPD KEPADA WALIKOTA TENTANG HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL KOP SURAT SKPD ……..,…………………20XX Nomor : Kepada Yth. Walikota Tangerang Sifat : Lampiran : 1(satu) Berkas Di Hal : Hasil Evalusi Permohonan Tangerang Belanja Bantuan Sosial Tahun Anggaran 20XX Sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor …Tahun ...... Tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, kami telah melakukan Evaluasi atas permohonan belanja bantuan sosial dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kota Tangerang. Jumlah Permohonan sebanyak……proposal senilai Rp…………dan berdasarkan hasil evaluasi yang telah disetujui sebanyak …….. proposal senilai Rp…………….,yang terdiri dari: No Data Pemohon Rencana Jumlah Jumlah Bantuan Ket. Penggunaan Bantuan yang yang Direkomendasikan dimohon (Rp.) (Rp.) I Permohonan Belanja Bantuan Sosial Berupa Barang 1…. 2. dst II Permohonan Belanja Bantuan Sosial berupa Jasa 1…. 2 dst Jumlah Demikian kami sampaikan, agar menjadi maklum. Kepala SKPD………… (nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap) 25. CONTOH FORMAT DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL HASIL PERTIMBANGAN TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH TAHUN ANGGARAN……………………. Nama SKPD :………………… Jenis Belanja Bantuan Sosial: Uang/Barang *) Nama Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp) No Lengkap Alamat Rencana Hasil Pertimbangan Ket Calon Lengkap Penggunaan Permohonan Penerima Evaluasi TAPD 1 2 3 4 5 6 7 8 1. …………… 2. …………… 3. dst……….. TOTAL …………….,tgl/bulan/tahun TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH (TAPD) KOTA TANGERANG No. Nama NIP Jabatan Tandatangan 1 2 3 DST Ket: *)Coret yang tidak perlu 26. CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR KETUA TAPD KEPADA WALIKOTA TENTANG PERTIMBANGAN PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL …………..,…………….20XX (tempat), (tgl/bulan) (tahun) Nomor : Kepada Sifat : Yth.Walikota Tangerang Lampiran : 1 (satu) Berkas Di Tangerang Hal : Hasil Pertimbangan Permohonan Belanja Bantuan Sosial TA ........ Sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor........ Tahun ......... tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, dengan memperhatikan hasil evaluasi permohonan belanja Bantuan Sosial dari SKPD terkait, kami telah melakukan penelaahan disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan prioritas pemenuhan belanja urusan wajib yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. Berdasarkan hasil penelaahan tersebut, kami melaporkan bahwa yang telah dilakukan evaluasi permohonan belanja Bantuan Sosial sebanyak………. SKPD, dengan jumlah permohonan sebanyak…………… proposal senilai Rp. ………………. Dan berdasarkan hasil penelahaan kami dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak …… proposal senilai Rp. ………………., yang terdiri dari : No Nama SKPD Jumlah Nilai (Rp) Proposal 1. Uang Barang Uang Barang 2. Dst Jumlah Sebagai bahan pertimbngan, kami sampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial untuk masing-masing SKPD. Demikian, atas perhatian dan perkenannya, diucapkan terima kasih. Ketua TAPD, (nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap) 27. CONTOH FORMAT PERSETUJUAN WALIKOTA DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL SESUAI PERSETUJUAN WALI KOTA TAHUN ANGGARAN ………………… Nama OPD : ……………. Jenis Belanja Bantuan Sosial: Uang/Barang *) Nama Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp) No Lengkap Alamat Rencana Hasil Pertimbangan Ket. Calon Lengkap Penggunaan Permohonan Evaluasi Penerima SKPD TAPD 1 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL …………, tgl/bulan/tahun WALIKOTA TANGERANG, (nama jelas) *) Coret yang tidak perlu 28. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL KOP SURAT …………..,…………….20XX (tempat), (tgl/bulan) (tahun) Nomor : Kepada Yth. Walikota Tangerang Sifat : cq. Kepala SKPD ......... Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Permohonan Pencairan Di Belanja Bantuan Sosial Tangerang Tahun Anggaran ....... Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun .... tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran ……., bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rincian rencana penggunaan terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun ..... tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, (nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap) Pemohon 29. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA BANTUAN SOSIAL RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG/BARANG*) Nama Penerima : Alamat Lengkap : No. Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan 1 2 3 Dst Jumlah Pemohon (nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap) 30. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL Lambang (Nama lembaga/Organisasi Pelaksana) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………......... Jabatan : ………………………………………......... Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………......... Alamat : ………………………………………......... Nomor KTP : ………………………………………......... Telepon/HP/Fax : ………………………………………......... E-mail : ………………………………………......... Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial : 1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja bantuan sosial yang diterima. 2. Akan menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. <nama kota, tanggal, bulan, tahun> PENERIMA BELANJA HIBAH <Nama Lengkap/cap> 31. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL <nama kota, tanggal, bulan, tahun> Nomor : Kepada : Sifat : Yth. Walikota Tangerang Lampiran : Melalui Hal : Laporan Penggunaan Belanja PPKD /Kepala SKPD Bantuan Sosial Tahun Anggaran ........ Di Tangerang Sehubungan dengan telah diterimanya Bantuan Sosial dari Pemerintah Kota Tangerang Tahun Anggaran ..... sebesar Rp. ………. (terbilang ................), berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial dimaksud. Adapun jumlah bantuan sosial yang telah digunakan adalah sebesar Rp. ……………… (terbilang ................), dengan rincian peruntukan terlampir. Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL <nama lengkap> Catatan : Coret yang tidak perlu *) 32. CONTOH FORMAT REKOMENDASI BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL REKOMENDASI PEMBERIAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH Yang bertanda tangan dibawah ini, kamitelah melakukan evaluasi proposal yang diusulkan oleh pemohon belanja hibah dan memberikan rekomendasi sebagai berikut : 1. Nama Kegiatan : ………. ………. ………. ………. ………. 2. Nama Organisasi / : ………. Kepanitiaan ………. ………. 3. Nama Ketua / Pimpinan / : ………. Kepanitiaan ………. 4. Alamat Organisasi / Kepanitiaan : ………. ………. ………. 5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan : ………. ………. ………. 6. Besarnya Usulan : Rp. ………. 7. Besarnya Rekomendasi : Rp. ………. 8. Catatan : ………. ………. ………. Tangerang, ………………………………….. Telah dilakukan pembahasan pada tanggal ………. Ketua Tim Pertimbangan Pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial ………………………………………………………………. HIBAH JABATAN NAMA / NIP TANDA TANGAN Kepala SKPD ………. Camat ………. Lurah ………. REKOMENDASI PEMBERIAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH Yang bertanda tangan dibawah ini, kamitelah melakukan evaluasi proposal yang diusulkan oleh pemohon belanja bantuan sosial dan memberikan rekomendasi sebagai berikut : 1. Nama Kegiatan : ………. ………. ………. ………. ………. 2. Nama Organisasi / : ………. Kepanitiaan ………. ………. 3. Nama Ketua / Pimpinan / : ………. Kepanitiaan ………. 4. Alamat Organisasi / Kepanitiaan : ………. ………. ………. 5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan : ………. ………. ………. 6. Besarnya Usulan : Rp. ………. 7. Besarnya Rekomendasi : Rp. ………. 8. Catatan : ………. ………. ………. Tangerang, ………………………………….. Telah dilakukan pembahasan pada tanggal .... Ketua Tim Pertimbangan Pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial ………………………………………………………………. WALIKOTA TANGERANG, Cap/Ttd H. ARIEF R. WISMANSYAH BANTUAN SOSIAL JABATAN NAMA / NIP TANDA TANGAN Kepala SKPD ………. Camat ………. Lurah ………. LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA TANGERANG NOMOR : 21 TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL A. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGANGGARAN BELANJA BANTUAN HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH NO URAIAN CALON PENERIMA HIBAH WALIKOTA BAG TU SETDA SKPD-SKPD BPKD TIM PERTIMBANGAN TAPD TAPD KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Pengajuan belanja hibah dan belanja bantuan sosial mengajukan permohonan kepada Walikota melalui situs web pemerintah daerah dilampiri dengan proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis 2. Proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis diadministrasikan/dicatat melalui Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda 3. Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub.Bagian Tata Usaha Setda melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi yang dipersyaratkan. Bila tidak lengkap dikembalikan kepada Pemohon, sedangkan bila persyaratan lengkap diteruskan kepada Walikota dan melakukan entri data Tidak sesuai sesuai 4. Walikota kemudian mendisposisikan kepada Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda untuk dicatat dan disampaikan kepada Tim Pertimbangan 5. Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda mendistribusikan proposal kepada SKPD terkait sesuai bidangnya 4 5 6 7 8 9 10 6. SKPD terkait melakukan evaluasi keabsahan permohonan belanja hibah dan belanja bantuan sosial dibantu oleh unsur kecamatan dan kelurahan 7. Kepala SKPD terkait menyampaikan hasil evaluasi belanja hibah dan belanja bantuan sosial berupa rekomendasi kepada TAPD melalui Tim Pertimbangan untuk dilakukan pembahasan 8. Tim Pertimbangan berdasarkan hasil pembahasan dengan SKPD terkait, Camat dan Lurah, memberikan pertimbangan atas permohonan belanja hibah dan belanja bantuan sosial berupa rekomendasi dapat dipertimbangkan atau tidak dapat dipertimbangkan Tidak dapat dipertimbang kan Dapat dipertimbangkan 9. Walikota mendisposisi kepada Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda untuk mengembalikan proposal permohonan yang tidak dapat dipertimbangkan 10. Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda setelah mendapat disposisi dari Walikota selanjutnya menyampaikan permohonan yang tidak dipertimbangkan kepada calon penerima melalui surat tertulis 11. TAPD mempertimbangkan pertimbangan atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah, yang dituangkan dalam DNC-PBH dan DNC-PBBS 12. Hasil pertimbangan ketua TAPD disertai DNC-PBH dan DNC PBBS disampaikan kepada Walikota 3 4 5 6 7 8 9 10 13. Walikota MENETAPKAN persetujuan DNC-PBH dan DNC-PBBS dituangkan dalam bentuk Lembar Persetujan Walikota dan menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran belanja hibah dan belanja bantuan sosial dalam rancangan KUA dan PPAS dan/atau rancangan KUPA dan PPAS (upload SABAKOTA) B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAKSANAAN, PENGGUNAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN BELANJA HIBAH BERUPA UANG YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH NO URAIAN CALON PENERIMA HIBAH WALIKOTA SKPD/ PPKD BENDAHARA PPKD PPK PPKD KUASA BUD 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Penetapan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD oleh Walikota 2. Setelah APBD ditetapkan, belanja hibah berupa uang dicantumkan dalam DPA-PPKD berdasarkan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD 3. Walikota MENETAPKAN daftar penerima belanja hibah beserta besaran uang yang akan dihibahkan dengan keputusan Walikota berdasarkan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD 4. Penerima belanja hibah berupa uang mengajukan permohonan pencairan belanja hibah kepada Walikota Melalui SKPD, dan SKPD menyampaikan permohonan penerbitan SPP dan SPM kepada PPKD 5. Setiap pemberian belanja hibah berupa uang dituangkan dalam NPHD yang ditandatangani oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk dan penerima belanja hibah 6. Kepada SKPD selaku SKPD teknis melakukan penelitian persayaratan pencairan Dokumen Tidak Lengkap Dokumen Lengkap 5 6 7 8 7. Penerima belanja hibah berupa uang melengkapi dokumen persyaratan pencairan Dokumen Tidak Lengkap Dokumen Lengkap 8. Apabila dokumen persyaratan pencairan dinyatakan lengkap, kepala SKPD menyampaikan permohonan penerbitan SPP SPM kepada PPKD 9. Penandatanganan SPM oleh Kepala BPKD selaku PPKD 10. Penandatanganan SP2D oleh Kuasa BUD 11. Pencairan belanja hibah berupa uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung dan disalurkan melalui Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening penerima Belanja Hibah 12. PPKD melakukan pencatatan realisasi belanja hibah untuk selanjutnya dicantumkan pada laporan keuangan pemerintah daerah dalam tahun anggaran berkenan 13. Penerima Belanja Hibah wajib menggunakan hibah sesuai NPHD 5 6 7 8 14. Penerima belanja hibah bertanggungjawab baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah yang diterimanya meliputi : a. Laporan penggunaan b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa yang diterima telah digunakan sesuai NPHD c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan 15. Laporan Penggunaan belanja hibah disampaikan oleh penerima belanja hibah kepada Walikota paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya atau 1 bulan setelah kegiatan selesai melalui kepala BPKD selaku PPKD C. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAKSANAAN, PENGGUNAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG YANG BERSUMBER DARI ANGGAAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH NO URAIAN CALON PENERIMA HIBAH WALIKOTA SKPD BPKD BENDAHARA PPKD PPK PPKD KUASA BUD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Penetapan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD oleh Walikota 2. Setelah APBD ditetapkan, belanja bantuan sosial berupa uang dicantumkan dalam DPA-PPKD berdasarkan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD 3. Walikota MENETAPKAN daftar penerima dan besaran belanja bantuan sosial dengan keputusan Walikota berdasarkan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD 4. Penerima belanja bantuan sosial berupa uang mengajukan permohonan pencairan belanja hibah kepada Walikota melalui SKPD 5. Kepala SKPD selaku SKPD teknis melakukan penelitian persyaratan pencairan 6. Penerima belanja bantuan sosial berupa uang melengkapi dokumen persyaratan pencairan 7. Apabila dokumen persyaratan pencairan dinyatakan lengkap, kepala SKPD menyampaikan permohonan penerbitan SPP SPM kepada PPKD 3 4 5 6 7 8 9 8. Penandatanganan SPM oleh Kepala BPKD selaku PPKD 9. Penandatanganan SP2D oleh Kuasa BUD 10. Pencairan belanja bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung dan disalurkan melalui Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening Penerima belanja bantuan social 11. PPKD melakukan pencatatan realisasi belanja bantuan sosial berupa uang untuk selanjutnya dicantumkan pada laporan keuangan Pemerintah Daerah dalam tahun anggaran berkenaan 12. Penerima bantuan keuangan berupa uang bertanggungjawab, baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah yang diterimanya meliputi: a. Laporan penggunaan; b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja bantuan sosial berupa uang yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui; c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan 13. Laporan penggunaan belanja bantuan sosial berupa uang disampaikan oleh penerima belanja hibah kepada Walikota paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya atau 1 bulan setelah kegiatan selesai melalui Kepala BPKD selaku PPKD, termasuk yang masih terdapat sisa anggaran yang belum terselesaikan D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAKSANAAN BELANJA HIBAH BERUPA BARANG/JASA DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH NO URAIAN CALON PENERIMA HIBAH WALIKOTA SKPD 1 2 3 4 5 1. Penetapan Perda APBD dan Perwal Penjabaran APBD oleh Walikota 2. Setelah APBD ditetapkan, belanja hibah berupa barang dan bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam DPA-SKPD berdasarkan Perda APBD dan Perwal Penjabaran APBD 3. Setelah APBD ditetapkan, belanja hibah berupa barang dan bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam DPA-SKPD 4. Walikota MENETAPKAN daftar penerima belanja hibah dan belanja bantuan sosial beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan keputusan Walikota berdasarkan Perda dan Perwal Penjabaran APBD 5. SKPD terkait melakukan proses pengadaan barang/jasa sesuai DPA-SKPD dan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengadaan barang dan jasa pemerintah 6.  SKPD terkait mencatat barang atau jasa hasil pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek, rincian objek belanj hibah barang atau jasa berkenaan, yang akan diserahkan kepada penerima belanja hibah  SKPD terkait mencatat barang atau jasa hasil pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek, rincian objek belanja bantuan sosial barang berkenaan, yang akan diserahkan kepada penerima belana hibah 7. Penyerahan belanja hibah barang atau jasa dan belanja bantuan sosial berupa barang dilakukan oleh kepala SKPD terkait kepada penerima belanja hibah berupa barang, yang dituangkan dalam berita acara serah terima dalam rangkap 4 bermaterai cukup 5 8. Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan 9.  Penerima belanja hibah barang dan jasa wajib menggunakan hibah sesuai NPHD dan/atau perubahan NPHD dan dilarang mengalihkan hibah kepada pihak lain  Penerima belanja bantuan sosial berupa barang sesuai dengan peruntukan yang dicantumkan dalam proposal permohonan yang diajukan dan sesuai dengan yang ditetapkan dalam DPA dandilarang mengalihkan hibah yang diterima kepada pihak lain 10. Penerima belaja hibah berupa barang bertanggung jawab, baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah yang diterima meliputi: a. Laporanpenggunaan ; b. Surat pernyataan tagging jawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa barang atau jasa yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD (untuk belanja hibah berupa barang atau jasa); c. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja bantuan sosial berupa barang atau jasa yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui (untuk belanja bantuan sosial berupa barang atau jasa); d. Salinan bukti serah terima barang atau jasa (ubtuk belaja hibah berupa barang atau jasa); e. Salinan berita acara serah terima barang (bagi penerima belanja bantyuan sosial berupa barang atau jasa) 11. Laporan penggunaan belanja hibah berupa barang disampaikan oleh penerima belaja hibah kepada Walikota paling lambat tanggal 10 bulan januari tahun anggaran berikutnya atau 1 bulan setelah kegiatan selesai melalui Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran HIbah berupa barang atau jasa E. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MONITORING, EVALUASI DAN PENGAWASAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH NO URAIAN PENERIMA BELANJA HIBAH/ BANTUAN SOSIAL WALIKOTA PPKD SKPD INSPEKTORAT 1 2 3 4 5 6 7 1. SKPD selaku pengguna anggaran belanja hibah berupa barang atau jasa dan belanja bantuan sosial berupa barang melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan belanja hibah berupa barang dan belanja bantuan sosial berupa barang 2. SKPD selaku Pengguna Anggran belanja hibah berupa uang atau jasa dan belanja bantuan sosial berupa barang melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kepada Walikota 3. a. Inspektorat melakukan pengendalian atas monitoring dan evaluasi; b. Inspektorat melaporkan rekapitulasi hasil monitoring dan evaluasi kepada Walikota dengan tembusan kepada PPKD an SKPD pengguna anggaran belanja hibah dan/atau belanja bantuan sosial; c. Inspektorat melakukan pengawasan terhadap pemberian, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan belanja hibah dan belanja bantuan sosial WALIKOTA TANGERANG Cap/Ttd H. ARIEF R. WISMANSYAH

Koreksi Anda

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak di Tangerang pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam ragkap 3 (tiga). Dua diantaranya bermaterai cukup masing-masing berkekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

(Nama Penerima Hibah) (Nama Pemberi Hibah)

10. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH BESERTA JUMLAH UANG ATAU  BARANG/JASA

KEPUTUSAN WALI KOTA TANGERANG NOMOR ......
TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH TAHUN ANGGARAN .........
WALIKOTA TANGERANG, Ditetapkan di Tangerang.
pada tanggal ........................
WALIKOTA TANGERANG,

................................................

Menimbang :
a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan kepada masyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftar penerima hibah Tahun Anggaran ........ ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf, perlu MENETAPKAN Keputusan Walikota tentang Daftar Penerima Hibah Tahun Anggaran….;
Mengingat :
1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................
4. Peraturan Daerah Nomor ...Tahun ..... tentang   Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Tangerang Tahun Anggaran…….(LD Tahun..... Nomor...);
5. Peraturan WalikotaNomor ….Tahun ….. tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Tangerang Tahun Anggaran ……..(BD Tahun….. Nomor…);
6. Peraturan  Walikotatentang  Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial……..(BD Tahun….. Nomor…);
MENETAPKAN :
KESATU : Daftar Penerima Hibah Tahun Anggaran ...............sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan .

11. CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH DAN JUMLAH YANG DITERIMA

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG

NOMOR

TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH BESERTA JUMLAH UANG ATAU BARANG/JASA TAHUN ANGGARAN ….....

DAFTAR PENERIMA HIBAH DAN JUMLAH YANG DITERIMA NO PENERIMA HIBAH JUMLAH (Rp) 1 2 3
1. 2.

3. 4.

dst

WALIKOTA TANGERANG,

................................................

12. CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH BARANG/JASA, JUMLAH DAN NILAI YANG DITERIMA

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN WALIKOTA TANGERANG

NOMOR

TENTANG DAFTAR PENERIMA HIBAH BESERTA JUMLAH UANG ATAU BARANG/JASA TAHUN ANGGARAN ….....

DAFTAR PENERIMA HIBAH BARANG/JASA, JUMLAH DAN NILAI YANG DITERIMA

NO PENERIMA HIBAH JUMLAH BARANG (UNIT) NILAI BARANG (Rp.) 1 2 3 4
1. 2.

3. 4.

5. Dst

WALIKOTA TANGERANG,

........................................

13. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

KOP SURAT PEMERINTAH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSAHAAN DAERAH/MASYARAKAT/ORGANISASI KEMASYARAKATAN

…………..,…………….20XX

(tempat), (tgl/bulan) (tahun)

Nomor :

Kepada Yth. Walikota Tangerang Sifat :

cq. Kepala SKPD .........
Lampiran  : 1 (satu) Berkas Hal

: Permohonan Pencairan Di

Belanja Hibah

Tangerang

Tahun Anggaran 20XX

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun .... tentang Penjabaran APBD Tahun……., bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar……… dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun ..... tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)

Pemohon

14. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH UANG

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA HIBAH

BERUPA UANG

Nama Penerima :
Alamat Lengkap :
No.   Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan 1

Dst

Jumlah

Pemohon

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)

Catatan : Jika penggunaan berupa barang/jasa maka formatnya seperti ini:

15. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA HIBAH BARANG/JASA

KOP SURAT PEMERINTAH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSAHAAN DAERAH/MASYARAKAT/ROGANISASI KEMASYARAKATAN

…………..,…………….20XX

(tempat), (tgl/bulan) (tahun)

Nomor :

Kepada Yth. Walikota Tangerang Sifat :

cq. Kepala SKPD .........
Lampiran  : 1 (satu) Berkas Hal

: Permohonan Pencairan Di

Belanja Hibah

Tangerang

Tahun Anggaran 20XX

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun .... tentang Penjabaran APBD Tahun……., bersama ini kami mengajukan permohonan penyerahan hibah berupa barang/jasa senilai .......... dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)

Pemohon

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN HIBAH BERUPA BARANG/JASA

Nama Penerima :
Alamat Lengkap :
Jenis Hibah                 : Barang/Jasa

No.
Uraian Barang Unit Rencana Penggunaan 1 2 3 dst Jumlah

Pemohon

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)

16. CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS HIBAH BERUPA UANG

KOP

(Nama lembaga/Organisasi Pelaksana)

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………….........
Jabatan : ……………………………………….........
Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………….........
Alamat : ……………………………………….........
Nomor KTP : ……………………………………….........
Telepon/HP/Fax : ……………………………………….........
E-mail : ……………………………………….........

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;

2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui; dan
3. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya kami bersedia mengganti dan menyetorkan ke Rekening Kas Umum Daerah serta menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

(nama kota, tanggal, bulan, tahun)

PENERIMA BELANJA HIBAH

(Nama Lengkap/cap)

17. CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS HIBAH BERUPA BARANG/JASA

KOP

(Nama lembaga/Organisasi Pelaksana)

PAKTA INTEGRITAS

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan hibah barang/jasa:

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan hibah barang/jasa yang diterima; dan

2. Akan menggunakan hibah barang/jasa sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

(nama kota, tanggal, bulan, tahun)

PENERIMA HIBAH BARANG/JASA

(Nama Lengkap/cap)

18. CONTOH FORMAT SURAT/NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM

SURAT/NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM

Tangerang,     ............ 20....

Nomor :

Kepada Yth.
Sifat :

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Lampiran :

Perihal : Permintaan Penerbitan SPP Di-

dan SPM Hibah.

T A N G E R A N G

Bersama ini kami sampaikan permintaan penerbitan SPP dan SPM Hibah

sejumlah Rp................................
(..................................... rupiah)  yang diperuntukkan kepada Lembaga/Yayasan/Organisasi …………………..
yang disertai dengan lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat/nota permintaan ini sebagai berikut:

1. Keputusan Walikota Tangerang Nomor ....... tentang Daftar Penerima Hibah Tahun Anggaran ...........;
2. NPHD yang telah ditandatangani oleh pemberi hibah dan pihak penerima hibah;
3. Pakta integritas dari penerima  hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD;
4. Nomor Rekening Bank Penerima Hibah;
5. Kuitansi tanda terima.

Lampiran sebagaimana tersebut diatas telah dilakukan penelitian dan telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk menjadi maklum. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA SKPD ……………….,

…………………………..

19. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIMA

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH  .....................................
TAHUN ANGGARAN...................

Tangerang, ................. 20....

Kepada Yth.

WALIKOTA TANGERANG

………………….

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan telah diterimanya hibah berupa uang dari Pemerintah Kota Tangerang sebesar Rp..................................
(................................................
rupiah), untuk itu kami sampaikan Laporan Penggunaan dana Hibah dimaksud yang  telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya .

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Penerima Hibah,

...............................

Nomor :
Lamp.  :  1 (satu) berkas Perihal :Laporan Penggunaan Dana Hibah

20. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG/JASA YANG DITERIMA

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG/JASA YANG DITERIMA OLEH  ............................
TAHUN ANGGARAN...................

Tangerang, ................. 200...

Kepada Yth.

WALIKOTA TANGERANG,

……………………..

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan telah diterimanya hibah berupa barang/jasa dari Pemerintah Kota Tangerang sebanyak .............
unit dengan nilai Rp.................
(...............................................rupiah), untuk itu kami sampaikan Laporan Penggunaan Hibah dimaksud yang  telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya .

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Penerima Hibah,

...............................

Nomor :
Lamp.  :  1 (satu) berkas Perihal :  Laporan Penggunaan Dana Hibah

21. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG Nomor: ..............................

Dengan ini, menyatakan bahwa :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan hibah barang/jasa yang diterima; dan

2. Telah menggunakan hibah barang/jasa sesuai dengan NPHD dan membuktikan sesuai peruntukannya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

(nama kota, tanggal, bulan, tahun)

PENERIMA HIBAH BARANG/JASA

Materai 6.000

(Nama Lengkap/cap/)

22. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH DARI PEMERINTAH KOTA TANGERANG

Lambang (Nama Lambang/Organisasi Pelaksana)

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH TAHUN ANGGARAN .........

UNTUK

(Alamat Lembaga/Organisasi Pelaksana)

(BULAN dan TAHUN Laporan)

DAFTAR ISI

Halaman

- Kata Pengantar

- Surat Pernyataan Tanggung Jawab

- Data Pokok Penerima Bantuan

I.
Laporan Kegiatan

1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan

3. Ruang Lingkup Kegiatan

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

5. Daftar Personalia Pelaksana

6. Penutup

II. Laporan Keuangan

1. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah

2. Realisasi Penggunaan

III. Lampiran

1. Salinan/fotocopy KTP

2. Salinan Rekening Koran/Tabungan

3. Dokumentasi Kegiatan

4. Salinan Naskah perjanjian Hibah

5. Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas

6. Salinan Izin Operasional

7. Sallinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas

KATA PENGANTAR

<nama kota/tempat, tanggal, bulan,

tahun>

<NIP. Jika ada>

DATA POKOK PENERIMA HIBAH

Jenis Bantuan (diisi Hibah) Naskah Perjanjian Hibah :
(No.
tgl, bln, thn)

Judul Kegiatan

Lokasi Kegiatan

(Kelurahan, Kecamatan, Kota Tangerang Provinsi Banten)

Karakteristik Kegiatan :

Nama Organisasi

Alamat Jalan Kelurahan Kecamatan Kota Propinsi_ Kode Pos Alamat Surat Jalan/PO BOX Kode Pos Telepon Fax E-mail_

Pengurus Ketua No. HP/Telp Sekretaris No. HP/Telp

I. LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan

3. Ruang Lingkup Kegiatan

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

5. Daftar Personalia Pelaksana

<uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, jabatan dalam organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan.

6. Penutup

PENERIMA BELANJA HIBAH

(nama lengkap/cap)

II. LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan Hibah

Realisasi  penerimaan  Hibah  Tahun  ......  adalah  sebesar  Rp.

……………………………  Dana  hibah  tersebut  diterima  melalui Rekening………………..
Nomor…………………..
Pada Bank…………………………….. <sebutkan nama, nomor rekening dan banknya> pada tanggal……………….. <sebutkan tanggal, bulan, tahun>

2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

Realisasi penerimaan dana hibah tahun ...... sebesar Rp. ……………..
dan penggunaan dananya sebesar Rp. ……………… sehingga terdapat Saldo Dana sebesar Rp. ………………….…

Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun ........ dapat dilihat pada table sebagai berikut :

Anggaran

No Uraian Penggunaan Sesuai Realisasi Saldo Proposal 1 2 3 4 5 1) ……… <sesuai rincian jenis biaya> 2) ……… <sesuai rincian jenis biaya> 3) ……… <sesuai rincian jenis biaya> Jumlah

PENERIMA BELANJA HIBAH

(nama lengkap/cap)

III. Lampiran

1) Salinan/fotocopy KTP

2) Salinan Rekening Koran/Tabungan

3) Dokumentasi Kegiatan

4) Salinan Naskah Perjanjian Hibah

5) Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas

6) Salinan Izin Operasional

7) Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas

23. CONTOH FORMAT  USULAN /PROPOSAL BANTUAN SOSIAL

KOP BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI

Tangerang,................. 200...

Kepada Yth.

WALI KOTA TANGERANG

T A N G E R A N G

Dalam rangka menunjang percepatan pencapaian sasaran program kegiatan pada Pemerintah Kota Tangerang, serta pelaksanaan kegiatan lembaga/Organisasi/Pemerintah ............................. secara optimal, dengan ini kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk bantuan sosial berupa uang atau barang/Jasa sebesar Rp ............................
(terbilang .................................................)

Sehubungan hal tersebut bersama ini kami sampaikan proposal permohonan bantuan sosial untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak. (terlampir).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya  diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon (Kepala Badan/Lembaga/Organisasi)

Nomor :
Lamp.  :  1 (satu) berkas Perihal :Permohonan Bantuan Sosial

24. CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR KEPALA SKPD KEPADA WALIKOTA TENTANG HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

KOP SURAT SKPD ……..,…………………20XX Nomor :
Kepada Yth. Walikota Tangerang Sifat :
Lampiran : 1(satu) Berkas Di Hal : Hasil Evalusi Permohonan Tangerang Belanja Bantuan Sosial Tahun Anggaran 20XX

Sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor …Tahun ......
Tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, kami telah melakukan Evaluasi atas permohonan belanja bantuan sosial dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kota Tangerang.

Jumlah  Permohonan  sebanyak……proposal  senilai  Rp…………dan berdasarkan hasil evaluasi yang telah disetujui sebanyak  ……..
proposal senilai Rp…………….,yang terdiri dari:
No Data Pemohon Rencana Jumlah Jumlah Bantuan Ket.

Penggunaan Bantuan

yang

yang Direkomendasikan

dimohon

(Rp.)

I Permohonan Belanja Bantuan Sosial Berupa Barang 1….
2. dst II Permohonan Belanja Bantuan Sosial berupa Jasa 1….
2 dst Jumlah Demikian kami sampaikan, agar menjadi maklum.
Kepala SKPD…………

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)

25. CONTOH FORMAT DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

HASIL PERTIMBANGAN TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

TAHUN ANGGARAN…………………….

Nama SKPD :…………………

Jenis Belanja Bantuan Sosial: Uang/Barang *) Nama Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp) No Lengkap Alamat Rencana Hasil Pertimbangan Ket Calon Lengkap Penggunaan Permohonan Penerima Evaluasi TAPD 1 2 3 4 5 6 7 8
1. ……………
2. ……………
3. dst………..
TOTAL

…………….,tgl/bulan/tahun

TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH (TAPD) KOTA TANGERANG No.
Nama NIP Jabatan Tandatangan 1

3 DST

Ket:

*)Coret yang tidak perlu

26. CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR KETUA TAPD KEPADA WALIKOTA TENTANG PERTIMBANGAN PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

…………..,…………….20XX (tempat), (tgl/bulan) (tahun) Nomor :
Kepada Sifat :
Yth.Walikota Tangerang Lampiran : 1 (satu) Berkas Di Tangerang Hal : Hasil Pertimbangan Permohonan Belanja Bantuan Sosial TA ........

Sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor........ Tahun .........
tentang  Tata  Cara  Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, dengan memperhatikan hasil evaluasi permohonan belanja Bantuan Sosial dari SKPD terkait,  kami  telah  melakukan  penelaahan  disesuaikan dengan kemampuan  keuangan  daerah  dan  mempertimbangkan prioritas pemenuhan belanja urusan wajib yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan.

Berdasarkan  hasil  penelaahan  tersebut,  kami  melaporkan bahwa yang  telah dilakukan evaluasi  permohonan  belanja  Bantuan Sosial sebanyak………. SKPD, dengan jumlah permohonan sebanyak…………… proposal senilai Rp.  ……………….   Dan berdasarkan hasil penelahaan kami dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak …… proposal senilai Rp.
………………., yang terdiri dari :

No Nama SKPD Jumlah Nilai (Rp) Proposal
1. Uang Barang Uang Barang
2. Dst Jumlah

Sebagai bahan pertimbngan, kami sampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial untuk masing-masing SKPD.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya, diucapkan terima kasih.

Ketua TAPD,

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)

27. CONTOH FORMAT PERSETUJUAN WALIKOTA DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

SESUAI PERSETUJUAN WALI KOTA

TAHUN ANGGARAN …………………

Nama OPD : …………….

Jenis Belanja Bantuan Sosial: Uang/Barang *) Nama Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp) No Lengkap Alamat Rencana Hasil Pertimbangan Ket.
Calon Lengkap Penggunaan Permohonan Evaluasi Penerima SKPD TAPD 1 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL

…………, tgl/bulan/tahun

WALIKOTA TANGERANG,

(nama jelas)

*) Coret yang tidak perlu

28. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

KOP SURAT

…………..,…………….20XX

(tempat), (tgl/bulan) (tahun)

Nomor :

Kepada Yth. Walikota Tangerang Sifat :

cq. Kepala SKPD .........
Lampiran  : 1 (satu) Berkas Hal

: Permohonan Pencairan Di

Belanja Bantuan Sosial

Tangerang

Tahun Anggaran .......

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun .... tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran ……., bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rincian rencana penggunaan terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan Peraturan Walikota Tangerang Nomor .... Tahun ..... tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)

Pemohon

29. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA BANTUAN SOSIAL

BERUPA UANG/BARANG*)

Nama Penerima :
Alamat Lengkap :
No.
Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan 1 2 3 Dst Jumlah

Pemohon

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)

30. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Lambang

(Nama lembaga/Organisasi Pelaksana)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
……………………………………….........
Jabatan :
……………………………………….........
Bertindak untuk dan atas nama :
……………………………………….........
Alamat :
……………………………………….........
Nomor KTP :
……………………………………….........
Telepon/HP/Fax :
……………………………………….........
E-mail :
……………………………………….........

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja bantuan sosial yang diterima.

2. Akan menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PENERIMA BELANJA HIBAH

31. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Nomor :

Kepada :
Sifat :

Yth. Walikota Tangerang Lampiran :

Melalui Hal : Laporan Penggunaan Belanja

PPKD /Kepala SKPD

Bantuan Sosial Tahun Anggaran ........

Tangerang

Sehubungan dengan telah diterimanya Bantuan Sosial dari Pemerintah Kota Tangerang Tahun Anggaran ..... sebesar Rp. ………. (terbilang ................), berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial dimaksud.
Adapun jumlah bantuan sosial yang telah digunakan adalah sebesar Rp.
……………… (terbilang ................), dengan rincian peruntukan terlampir.

Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

Catatan :
Coret yang tidak perlu *)

32. CONTOH FORMAT REKOMENDASI BELANJA HIBAH DAN  BELANJA BANTUAN SOSIAL

REKOMENDASI PEMBERIAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, kamitelah melakukan evaluasi proposal yang diusulkan oleh pemohon belanja hibah dan memberikan rekomendasi sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan

:
……….
……….
……….
……….
……….

2. Nama Organisasi /

:
……….
Kepanitiaan

……….

3. Nama Ketua / Pimpinan /

:
……….
Kepanitiaan

……….

4. Alamat Organisasi / Kepanitiaan

:
……….
……….
……….

5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

:
……….
……….
……….

6. Besarnya Usulan

:
Rp. ……….

7. Besarnya Rekomendasi

:
Rp. ……….

8. Catatan

:
……….
……….
……….

Tangerang, …………………………………..

Telah dilakukan pembahasan pada tanggal ……….

Ketua Tim Pertimbangan Pemberian

Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial

……………………………………………………………….

HIBAH JABATAN NAMA / NIP TANDA TANGAN Kepala SKPD ……….

Camat ……….

Lurah ……….

REKOMENDASI PEMBERIAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, kamitelah melakukan evaluasi proposal yang diusulkan oleh pemohon belanja bantuan sosial dan memberikan rekomendasi sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan

:
……….
……….
……….
……….
……….

2. Nama Organisasi /

:
……….
Kepanitiaan

……….

3. Nama Ketua / Pimpinan /

:
……….
Kepanitiaan

……….

4. Alamat Organisasi / Kepanitiaan

:
……….
……….
……….

5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

:
……….
……….
……….

6. Besarnya Usulan

:
Rp. ……….

7. Besarnya Rekomendasi

:
Rp. ……….

8. Catatan

:
……….
……….
……….

Tangerang, …………………………………..

Telah dilakukan pembahasan pada tanggal ....

Ketua Tim Pertimbangan Pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial

……………………………………………………………….

WALIKOTA TANGERANG,

Cap/Ttd

H. ARIEF R. WISMANSYAH BANTUAN SOSIAL JABATAN NAMA / NIP TANDA TANGAN Kepala SKPD ……….

Camat ……….

Lurah ……….

LAMPIRAN II

PERATURAN WALIKOTA TANGERANG NOMOR : 21 TAHUN 2018

TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

A. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGANGGARAN BELANJA BANTUAN HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH NO URAIAN CALON PENERIMA HIBAH WALIKOTA BAG TU SETDA SKPD-SKPD BPKD TIM PERTIMBANGAN TAPD TAPD KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pengajuan belanja hibah dan belanja bantuan sosial mengajukan permohonan kepada Walikota melalui situs web pemerintah daerah dilampiri dengan proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis

2. Proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis diadministrasikan/dicatat melalui Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda

3. Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub.Bagian Tata Usaha Setda melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi yang dipersyaratkan.
Bila tidak lengkap dikembalikan kepada Pemohon, sedangkan bila persyaratan lengkap diteruskan kepada Walikota dan melakukan entri data

Tidak sesuai

sesuai

4. Walikota kemudian mendisposisikan kepada Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda untuk dicatat dan disampaikan kepada Tim Pertimbangan

5. Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda mendistribusikan proposal kepada SKPD terkait sesuai bidangnya

4 5 6 7 8 9 10
6. SKPD terkait melakukan evaluasi keabsahan permohonan belanja hibah dan belanja bantuan sosial dibantu oleh unsur kecamatan dan kelurahan

7. Kepala SKPD terkait menyampaikan hasil evaluasi belanja hibah dan belanja bantuan sosial berupa rekomendasi kepada TAPD melalui Tim Pertimbangan untuk dilakukan pembahasan

8. Tim Pertimbangan berdasarkan hasil pembahasan dengan SKPD terkait, Camat dan Lurah, memberikan pertimbangan atas permohonan belanja hibah dan belanja bantuan sosial berupa rekomendasi dapat dipertimbangkan atau tidak dapat dipertimbangkan

Tidak dapat dipertimbang kan Dapat dipertimbangkan

9. Walikota mendisposisi kepada Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda untuk mengembalikan proposal permohonan yang tidak dapat dipertimbangkan

10. Kepala Bagian Umum ub Kepala Sub Bagian Tata Usaha Setda setelah mendapat disposisi dari Walikota selanjutnya menyampaikan permohonan yang tidak dipertimbangkan kepada calon penerima melalui surat tertulis

11. TAPD mempertimbangkan pertimbangan atas rekomendasi sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah, yang dituangkan dalam DNC-PBH dan DNC-PBBS

12. Hasil pertimbangan ketua TAPD disertai DNC-PBH dan DNC PBBS disampaikan kepada Walikota

3 4 5 6 7 8 9 10
13. Walikota MENETAPKAN persetujuan DNC-PBH dan DNC-PBBS dituangkan dalam bentuk Lembar Persetujan Walikota dan menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran belanja hibah dan belanja bantuan sosial dalam rancangan KUA dan PPAS dan/atau rancangan KUPA dan PPAS (upload SABAKOTA)

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAKSANAAN, PENGGUNAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN BELANJA HIBAH BERUPA UANG YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH NO URAIAN CALON PENERIMA HIBAH WALIKOTA SKPD/ PPKD BENDAHARA PPKD PPK PPKD KUASA BUD 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Penetapan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD oleh Walikota

2. Setelah APBD ditetapkan, belanja hibah berupa uang dicantumkan dalam DPA-PPKD berdasarkan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD

3. Walikota MENETAPKAN daftar penerima belanja hibah beserta besaran uang yang akan dihibahkan dengan keputusan Walikota berdasarkan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD

4. Penerima belanja hibah berupa uang mengajukan permohonan pencairan belanja hibah kepada Walikota Melalui SKPD, dan SKPD menyampaikan permohonan penerbitan SPP dan SPM kepada PPKD

5. Setiap pemberian belanja hibah berupa uang dituangkan dalam NPHD yang ditandatangani oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk dan penerima belanja hibah

6. Kepada SKPD selaku SKPD teknis melakukan penelitian persayaratan pencairan

Dokumen Tidak Lengkap

Dokumen Lengkap

5 6 7 8
7. Penerima belanja hibah berupa uang melengkapi dokumen persyaratan pencairan

Dokumen Tidak Lengkap Dokumen Lengkap

8. Apabila dokumen persyaratan pencairan dinyatakan lengkap, kepala SKPD menyampaikan permohonan penerbitan SPP SPM kepada PPKD

9. Penandatanganan SPM oleh Kepala BPKD selaku PPKD

10. Penandatanganan SP2D oleh Kuasa BUD

11. Pencairan belanja hibah berupa uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung dan disalurkan melalui Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening penerima Belanja Hibah

12. PPKD melakukan pencatatan realisasi belanja hibah untuk selanjutnya dicantumkan pada laporan keuangan pemerintah daerah dalam tahun anggaran berkenan

13. Penerima Belanja Hibah wajib menggunakan hibah sesuai NPHD

5 6 7 8
14. Penerima belanja hibah bertanggungjawab baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah yang diterimanya meliputi :
a. Laporan penggunaan
b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa yang diterima telah digunakan sesuai NPHD
c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

15. Laporan Penggunaan belanja hibah disampaikan oleh penerima belanja hibah kepada Walikota paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya atau 1 bulan setelah kegiatan selesai melalui kepala BPKD selaku PPKD

C. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAKSANAAN, PENGGUNAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG YANG BERSUMBER DARI ANGGAAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

NO URAIAN CALON PENERIMA HIBAH WALIKOTA SKPD BPKD BENDAHARA PPKD PPK PPKD KUASA BUD 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Penetapan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD oleh Walikota

2. Setelah APBD ditetapkan, belanja bantuan sosial berupa uang dicantumkan dalam DPA-PPKD berdasarkan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD

3. Walikota MENETAPKAN daftar penerima dan besaran belanja bantuan sosial dengan keputusan Walikota berdasarkan Perda APBD dan Peraturan Walikota Penjabaran APBD

4. Penerima belanja bantuan sosial berupa uang mengajukan permohonan pencairan belanja hibah kepada Walikota melalui SKPD

5. Kepala SKPD selaku SKPD teknis melakukan penelitian persyaratan pencairan

6. Penerima belanja bantuan sosial berupa uang melengkapi dokumen persyaratan pencairan

7. Apabila dokumen persyaratan pencairan dinyatakan lengkap, kepala SKPD  menyampaikan permohonan penerbitan SPP SPM kepada PPKD

3 4 5 6 7 8 9
8. Penandatanganan SPM oleh Kepala BPKD selaku PPKD

9. Penandatanganan SP2D oleh Kuasa BUD

10. Pencairan belanja bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung dan disalurkan melalui Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening Penerima belanja bantuan social

11. PPKD melakukan pencatatan realisasi belanja bantuan sosial berupa uang untuk selanjutnya dicantumkan pada laporan keuangan Pemerintah Daerah dalam tahun anggaran berkenaan

12. Penerima bantuan keuangan berupa uang bertanggungjawab, baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah yang diterimanya meliputi:
a. Laporan penggunaan;
b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja bantuan sosial berupa uang yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui;
c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

13. Laporan penggunaan belanja bantuan sosial berupa uang disampaikan oleh penerima belanja hibah kepada Walikota paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya atau 1 bulan setelah kegiatan selesai melalui Kepala BPKD selaku PPKD, termasuk yang masih terdapat sisa anggaran yang belum terselesaikan

D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAKSANAAN BELANJA HIBAH BERUPA BARANG/JASA DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

NO URAIAN CALON PENERIMA HIBAH WALIKOTA SKPD 1 2 3 4 5
1. Penetapan Perda APBD dan Perwal Penjabaran APBD oleh Walikota

2. Setelah APBD ditetapkan, belanja hibah berupa barang dan bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam DPA-SKPD berdasarkan Perda APBD dan Perwal Penjabaran APBD

3. Setelah APBD ditetapkan, belanja hibah berupa barang dan bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam DPA-SKPD

4. Walikota MENETAPKAN daftar penerima belanja hibah dan belanja bantuan sosial beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan keputusan Walikota berdasarkan Perda dan Perwal Penjabaran APBD

5. SKPD terkait melakukan proses pengadaan barang/jasa sesuai DPA-SKPD dan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengadaan barang dan jasa pemerintah

6.  SKPD terkait mencatat barang atau jasa hasil pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek, rincian objek belanj hibah barang atau jasa berkenaan, yang akan diserahkan kepada penerima belanja hibah  SKPD terkait mencatat barang atau jasa hasil pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek, rincian objek belanja bantuan sosial barang berkenaan, yang akan diserahkan kepada penerima belana hibah

7. Penyerahan belanja hibah barang atau jasa dan belanja bantuan sosial berupa barang dilakukan oleh kepala SKPD terkait kepada penerima belanja hibah berupa barang, yang dituangkan dalam berita acara serah terima dalam rangkap 4 bermaterai cukup

5
8. Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sesuai dengan ketentuan  peraturan perundang- undangan

9.  Penerima belanja hibah barang dan jasa wajib menggunakan hibah sesuai NPHD dan/atau perubahan NPHD dan dilarang mengalihkan hibah kepada pihak lain  Penerima belanja bantuan sosial berupa barang sesuai dengan peruntukan yang dicantumkan dalam proposal permohonan yang diajukan dan sesuai dengan yang ditetapkan dalam DPA dandilarang mengalihkan hibah yang diterima kepada pihak lain

10. Penerima belaja hibah berupa barang bertanggung jawab, baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah yang diterima meliputi:
a. Laporanpenggunaan ;
b. Surat pernyataan tagging jawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa barang atau jasa yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD (untuk belanja hibah berupa barang atau jasa);
c. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja bantuan sosial berupa barang atau jasa yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui (untuk belanja bantuan sosial berupa barang atau jasa);
d. Salinan bukti serah terima barang atau jasa (ubtuk belaja hibah berupa barang atau jasa);
e. Salinan berita acara serah terima barang (bagi penerima belanja bantyuan sosial berupa barang atau jasa)

11. Laporan penggunaan belanja hibah berupa barang disampaikan oleh penerima belaja hibah kepada Walikota paling lambat tanggal 10 bulan januari tahun anggaran berikutnya atau 1 bulan setelah kegiatan selesai melalui Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran HIbah berupa barang atau jasa

E. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MONITORING, EVALUASI DAN PENGAWASAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

NO URAIAN PENERIMA BELANJA HIBAH/ BANTUAN SOSIAL WALIKOTA PPKD SKPD INSPEKTORAT 1 2 3 4 5 6 7
1. SKPD selaku pengguna anggaran belanja hibah berupa barang atau jasa dan belanja bantuan sosial berupa barang melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan belanja hibah berupa barang dan belanja bantuan sosial berupa barang

2. SKPD selaku Pengguna Anggran belanja hibah berupa uang atau jasa dan belanja bantuan sosial berupa barang melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kepada Walikota

3. a. Inspektorat melakukan pengendalian atas monitoring dan evaluasi;
b. Inspektorat melaporkan rekapitulasi hasil monitoring dan evaluasi kepada Walikota dengan tembusan kepada PPKD an SKPD pengguna anggaran belanja hibah dan/atau belanja bantuan sosial;
c. Inspektorat melakukan pengawasan terhadap pemberian, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan belanja hibah dan belanja bantuan sosial

WALIKOTA TANGERANG

Cap/Ttd

H. ARIEF R. WISMANSYAH

Alasan koreksi

Email (opsional)