Peraturan Daerah Nomor 31 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, keadilan (non diskriminatif) partisipatif, serta asas keamanan dan keselamatan pasien yang diselenggarakan secara transparan, efektif dan efisien serta akuntabel. (2) Pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan dasar masyarakat, guna terjaminnya mutu dan aksesibilitas, serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan kesehatan di Puskesmas dan RSUD sesuai standar pelayanan minimal yang ditetapkan, agar masyarakat (pasien), pemberi pelayanan (provider), pengelola Puskesmas dan pengelola RSUD dapat terlindungi dengan baik. (3) Tujuan pelayanan kesehatan meliputi: a. mewujudkan masyarakat Daerah yang sehat dan produktif; b. menyelenggarakan pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas yang bermutu sesuai standar yang ditetapkan; c. menyediakan jenis pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, keperawatan dan bidang manajemen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan masyarakat; d. melaksanakan program dan kegiatan operasional RSUD dan Puskesmas sesuai Rencana Strategis Dinas Kesehatan dan RSUD serta Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kota Madiun; e. mewujudkan peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas.

(1) Bagi orang yang tidak mampu/miskin yang mendapat jaminan kesehatan dari Pemerintah, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Daerah, maka retribusi pelayanan kesehatan yang dijamin tersebut dibebankan pada dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi dan APBD. (2) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau bencana alam tersebut, dibebaskan dari retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Pemeriksaan spesimen terkait program Pemerintah atau Pemerintah Daerah dalam pemberantasan penyakit menular tertentu dibebaskan dari pungutan retribusi dan dijamin oleh Pemerintah Daerah. (4) Pemeriksaan kesehatan bagi korban tindak pidana di Puskesmas atau RSUD dibebankan pada Pemerintah atau Pemerintah Daerah. (5) Bagi pasien dengan status T4 (Tempat Tinggal Tidak Tetap) dan Narapidana dapat dibebaskan dari biaya pelayanan dengan membawa Surat Keterangan dari pihak berwenang dan ditempatkan di kelas III. (6) Surat Keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus diserahkan dalam waktu selambat-lambatnya 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam setelah mulai dirawat. (7) Dalam hal sampai batas waktu yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) yang bersangkutan belum dapat menunjukkan syarat yang dimaksud, maka kepadanya dikenakan tarif umum yang berlaku. (8) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggantian biaya pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Walikota.

Pelayanan kesehatan yang dijamin atau dibiayai dari Program Pemerintah atau Pemerintah Daerah, besaran retribusi disesuaikan dengan pedoman pelaksanaan program Jamkesmas atau Jamkesmasda.

(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, keadilan (non diskriminatif) partisipatif, serta asas keamanan dan keselamatan pasien yang diselenggarakan secara transparan, efektif dan efisien serta akuntabel. (2) Pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan dasar masyarakat, guna terjaminnya mutu dan aksesibilitas, serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan kesehatan di Puskesmas dan RSUD sesuai standar pelayanan minimal yang ditetapkan, agar masyarakat (pasien), pemberi pelayanan (provider), pengelola Puskesmas dan pengelola RSUD dapat terlindungi dengan baik. (3) Tujuan pelayanan kesehatan meliputi: a. mewujudkan masyarakat Daerah yang sehat dan produktif; b. menyelenggarakan pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas yang bermutu sesuai standar yang ditetapkan; c. menyediakan jenis pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, keperawatan dan bidang manajemen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan masyarakat; d. melaksanakan program dan kegiatan operasional RSUD dan Puskesmas sesuai Rencana Strategis Dinas Kesehatan dan RSUD serta Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kota Madiun; e. mewujudkan peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas.

(1) Bagi orang yang tidak mampu/miskin yang mendapat jaminan kesehatan dari Pemerintah, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Daerah, maka retribusi pelayanan kesehatan yang dijamin tersebut dibebankan pada dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi dan APBD. (2) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau bencana alam tersebut, dibebaskan dari retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Pemeriksaan spesimen terkait program Pemerintah atau Pemerintah Daerah dalam pemberantasan penyakit menular tertentu dibebaskan dari pungutan retribusi dan dijamin oleh Pemerintah Daerah. (4) Pemeriksaan kesehatan bagi korban tindak pidana di Puskesmas atau RSUD dibebankan pada Pemerintah atau Pemerintah Daerah. (5) Bagi pasien dengan status T4 (Tempat Tinggal Tidak Tetap) dan Narapidana dapat dibebaskan dari biaya pelayanan dengan membawa Surat Keterangan dari pihak berwenang dan ditempatkan di kelas III. (6) Surat Keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus diserahkan dalam waktu selambat-lambatnya 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam setelah mulai dirawat. (7) Dalam hal sampai batas waktu yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) yang bersangkutan belum dapat menunjukkan syarat yang dimaksud, maka kepadanya dikenakan tarif umum yang berlaku. (8) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggantian biaya pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Puskesmas atau RSUD dapat melakukan kerjasama pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga guna meningkatkan mutu dan aksesbilitas pelayanannya. (2) Bentuk kerjasama pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. kerjasama pelayanan kesehatan dengan perusahaan asuransi atau pihak ketiga (perseroan, perusahaan swasta atau badan hukum lainnya); b. kerjasama mendatangkan dokter spesialis tamu atau tenaga kesehatan lainnya; c. kerjasama penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik (laboratorium dan radiologi); d. kerjasama pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik dengan institusi pendidikan. (3) Kerjasama pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dengan penjaminan asuransi dikenakan retribusi sesuai perjanjian kerjasama atau sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penjamin asuransi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) antara lain: a. PT. Asuransi Kesehatan (Askes); b. PT. ASTEK (Jamsostek); c. PT. Jasa Raharja; d. PT. Asuransi lainnya; dan/atau e. perusahaan lainnya. (5) Dalam hal mendatangkan dokter spesialis tamu atau tenaga kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, jasa mediknya disesuaikan dengan perjanjian kerjasama yang ditandatangani oleh Direktur RSUD atau Kepala Dinas Kesehatan dengan pihak ketiga, sedangkan jasa sarana disesuaikan dengan jenis dan klasifikasi pelayanannya. (6) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD dan Puskesmas dapat melakukan kerjasama operasional dalam penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sesuai peraturan perundang-undangan. (7) Perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan ayat (6) harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakat miskin, saling menguntungkan kedua pihak dengan memperhatikan kemampuan masyarakat. (8) Ketentuan lebih lanjut dalam hal terjadi selisih lebih atau selisih kurang dibandingkan retribusi dari penyelenggaraan pelayanan kerjasama kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan besaran retribusi dalam perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diatur dengan Peraturan Walikota.

Pelayanan kesehatan yang dijamin atau dibiayai dari Program Pemerintah atau Pemerintah Daerah, besaran retribusi disesuaikan dengan pedoman pelaksanaan program Jamkesmas atau Jamkesmasda.

(1) Jenis-jenis pelayanan di RSUD dan Puskesmas, meliputi: a. pelayanan kesehatan, terdiri dari: 1. pelayanan rawat jalan; 2. pelayanan kegawatdaruratan; 3. pelayanan rawat inap; 4. pelayanan medik; 5. pelayanan penunjang medik; 6. pelayanan keperawatan; 7. pelayanan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi; 8. pelayanan medik gigi dan mulut; 9. pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi); 10. pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen; 11. pelayanan perawatan kesehatan masyarakat; 12. pelayanan pengujian kesehatan (medical check up); 13. pelayanan farmasi klinik dan gizi klinik; 14. pelayanan medico legal; 15. pelayanan pemulasaraan jenazah; 16. pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra). b. pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik; c. pelayanan kesehatan lainnya, meliputi: 1. pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan transportasi jenazah; 2. pelayanan rekam medis dan administrasi klaim pihak ketiga; 3. pelayanan sterilisasi dan binatu; 4. pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator). (2) Klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi: a. berdasarkan kelas perawatan (akomodasi), terdiri dari: 1. kelas III; 2. kelas II; 3. kelas I; 4. kelas utama; 5. non kelas, terdiri dari: a) rawat bersalin; b) rawat bayi (neonatus/perinatologi); c) rawat isolasi; d) rawat intermediate; e) rawat intensif; f) rawat sehari (one day care); dan g) rawat invasif. b. berdasarkan kategori pasien klasifikasi tindakan medik dan/atau penunjang medik, terdiri dari: 1. pasien umum, yang berasal dari perawatan kelas III dan kelas II; 2. pasien privat, yang berasal dari perawatan kelas I dan kelas utama. (3) Setiap pelayanan di RSUD dan Puskesmas dikenakan retribusi yang meliputi komponen: a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan.

(1) Jenis-jenis pelayanan di RSUD dan Puskesmas, meliputi: a. pelayanan kesehatan, terdiri dari: 1. pelayanan rawat jalan; 2. pelayanan kegawatdaruratan; 3. pelayanan rawat inap; 4. pelayanan medik; 5. pelayanan penunjang medik; 6. pelayanan keperawatan; 7. pelayanan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi; 8. pelayanan medik gigi dan mulut; 9. pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi); 10. pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen; 11. pelayanan perawatan kesehatan masyarakat; 12. pelayanan pengujian kesehatan (medical check up); 13. pelayanan farmasi klinik dan gizi klinik; 14. pelayanan medico legal; 15. pelayanan pemulasaraan jenazah; 16. pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra). b. pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik; c. pelayanan kesehatan lainnya, meliputi: 1. pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan transportasi jenazah; 2. pelayanan rekam medis dan administrasi klaim pihak ketiga; 3. pelayanan sterilisasi dan binatu; 4. pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator). (2) Klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi: a. berdasarkan kelas perawatan (akomodasi), terdiri dari: 1. kelas III; 2. kelas II; 3. kelas I; 4. kelas utama; 5. non kelas, terdiri dari: a) rawat bersalin; b) rawat bayi (neonatus/perinatologi); c) rawat isolasi; d) rawat intermediate; e) rawat intensif; f) rawat sehari (one day care); dan g) rawat invasif. b. berdasarkan kategori pasien klasifikasi tindakan medik dan/atau penunjang medik, terdiri dari: 1. pasien umum, yang berasal dari perawatan kelas III dan kelas II; 2. pasien privat, yang berasal dari perawatan kelas I dan kelas utama. (3) Setiap pelayanan di RSUD dan Puskesmas dikenakan retribusi yang meliputi komponen: a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan.

(1) Jenis pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 1, terdiri dari: a. pelayanan poliklinik umum; b. pelayanan poliklinik spesialis; c. pelayanan poliklinik kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi; d. pelayanan poliklinik gigi dan mulut; e. pelayanan konsultasi. (2) Berdasarkan kategori pasien, pelayanan rawat jalan diklasifikasikan dalam: a. pelayanan pasien umum untuk selain pelayanan poliklinik spesialis; dan b. pelayanan pasien privat untuk pelayanan poliklinik spesialis. (3) Setiap awal pemberian pelayanan rawat jalan dilakukan pemeriksaan kesehatan umum dan dikenakan retribusi yang diwujudkan dalam bentuk tarif/karcis harian. (4) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk Puskesmas bagi penduduk Daerah sudah termasuk pemberian obat paket standar (generik) sesuai resep dokter. (5) Setiap pelayanan kesehatan selain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa tindakan medik, konsultasi, penunjang medik, pelayanan rekam medik, dan/atau pelayanan kesehatan lainya dikenakan retribusi tersendiri sesuai jenis pelayanan kesehatan yang diterimanya. (6) Bagi pasien baru di RSUD atau Puskesmas dikenakan biaya kartu identitas berobat dan rekam medis yang berlaku seumur hidup (single numbering identity). (7) Dalam hal kunjungan ulang pasien lama tidak membawa kartu identitas sebagaimana dimaksud pada ayat (6) karena berbagai sebab, dikenakan biaya penggantian kartu identitas.

(1) Jenis pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 1, terdiri dari: a. pelayanan poliklinik umum; b. pelayanan poliklinik spesialis; c. pelayanan poliklinik kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi; d. pelayanan poliklinik gigi dan mulut; e. pelayanan konsultasi. (2) Berdasarkan kategori pasien, pelayanan rawat jalan diklasifikasikan dalam: a. pelayanan pasien umum untuk selain pelayanan poliklinik spesialis; dan b. pelayanan pasien privat untuk pelayanan poliklinik spesialis. (3) Setiap awal pemberian pelayanan rawat jalan dilakukan pemeriksaan kesehatan umum dan dikenakan retribusi yang diwujudkan dalam bentuk tarif/karcis harian. (4) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk Puskesmas bagi penduduk Daerah sudah termasuk pemberian obat paket standar (generik) sesuai resep dokter. (5) Setiap pelayanan kesehatan selain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa tindakan medik, konsultasi, penunjang medik, pelayanan rekam medik, dan/atau pelayanan kesehatan lainya dikenakan retribusi tersendiri sesuai jenis pelayanan kesehatan yang diterimanya. (6) Bagi pasien baru di RSUD atau Puskesmas dikenakan biaya kartu identitas berobat dan rekam medis yang berlaku seumur hidup (single numbering identity). (7) Dalam hal kunjungan ulang pasien lama tidak membawa kartu identitas sebagaimana dimaksud pada ayat (6) karena berbagai sebab, dikenakan biaya penggantian kartu identitas.

(1) Pelayanan kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 2, dilaksanakan di Unit Gawat Darurat oleh dokter umum. (2) Dalam hal keterbatasan dokter umum, pelayanan kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan oleh tenaga keperawatan yang terlatih (bersertifikat) dalam penanganan pasien kegawatdaruratan. (3) Penanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan tanggung jawab dokter di RSUD atau Puskesmas yang bersangkutan. (4) Setiap awal pemberian pelayanan kegawatdaruratan dikenakan retribusi pemeriksaan kesehatan umum yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian. (5) Retribusi pelayanan kegawatdaruratan dibedakan dengan retribusi pelayanan non kegawatdaruratan dengan mempertimbangankan: a. tingkat kesulitan; b. kompleksitas kondisi pasien; c. variabilitas resiko pada pasien; d. penyediaan peralatan emergensi; e. tenaga kesehatan; dan f. layanan penyelamatan jiwa pasien. (6) Pasien kegawatdaruratan yang membutuhkan observasi lebih dari 6 (enam) jam harus dilakukan di rawat inap dan/atau dirujuk sesuai indikasi medis. (7) Pelayanan kegawatdaruratan diklasifikasikan sebagai tindakan medik kegawatdaruratan (emergency) dan berlaku tarif tunggal. (8) Dalam hal pasien kegawatdaruratan membutuhkan tindakan medik operatif harus mendapatkan persetujuan pasien, keluarganya atau pengantarnya dengan mengisi lembar persetujuan tindakan medik (informed consent) setelah mendapatkan penjelasan yang cukup dari tenaga medis atau tenaga keperawatan yang merawatnya. (9) Pelayanan konsultasi dokter spesialis dapat dilakukan sesuai indikasi medis melalui telepon (on call) dengan persetujuan pasien atau keluarganya. (10) Jasa pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (9) adalah 50% (lima puluh persen) dari jasa konsultasi medik di tempat (on site). (11) Setiap pelayanan selain pemeriksaan kesehatan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikenakan tarif retribusi sesuai jenis pelayanan yang diterimanya.

(1) Pelayanan kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 2, dilaksanakan di Unit Gawat Darurat oleh dokter umum. (2) Dalam hal keterbatasan dokter umum, pelayanan kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan oleh tenaga keperawatan yang terlatih (bersertifikat) dalam penanganan pasien kegawatdaruratan. (3) Penanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan tanggung jawab dokter di RSUD atau Puskesmas yang bersangkutan. (4) Setiap awal pemberian pelayanan kegawatdaruratan dikenakan retribusi pemeriksaan kesehatan umum yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian. (5) Retribusi pelayanan kegawatdaruratan dibedakan dengan retribusi pelayanan non kegawatdaruratan dengan mempertimbangankan: a. tingkat kesulitan; b. kompleksitas kondisi pasien; c. variabilitas resiko pada pasien; d. penyediaan peralatan emergensi; e. tenaga kesehatan; dan f. layanan penyelamatan jiwa pasien. (6) Pasien kegawatdaruratan yang membutuhkan observasi lebih dari 6 (enam) jam harus dilakukan di rawat inap dan/atau dirujuk sesuai indikasi medis. (7) Pelayanan kegawatdaruratan diklasifikasikan sebagai tindakan medik kegawatdaruratan (emergency) dan berlaku tarif tunggal. (8) Dalam hal pasien kegawatdaruratan membutuhkan tindakan medik operatif harus mendapatkan persetujuan pasien, keluarganya atau pengantarnya dengan mengisi lembar persetujuan tindakan medik (informed consent) setelah mendapatkan penjelasan yang cukup dari tenaga medis atau tenaga keperawatan yang merawatnya. (9) Pelayanan konsultasi dokter spesialis dapat dilakukan sesuai indikasi medis melalui telepon (on call) dengan persetujuan pasien atau keluarganya. (10) Jasa pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (9) adalah 50% (lima puluh persen) dari jasa konsultasi medik di tempat (on site). (11) Setiap pelayanan selain pemeriksaan kesehatan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikenakan tarif retribusi sesuai jenis pelayanan yang diterimanya.

(1) Pasien dengan penjaminan diluar yang dijamin oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, dapat pindah kelas diatasnya yang dijamin dalam perjanjian kerjasama dengan kewajiban membayar selisih retribusi akomodasi dan tindakan mediknya (cost sharing). (2) Pasien miskin berhak ditempatkan di kelas III. (3) Dalam hal kelas III sebagaimana dimaksud pada ayat (2) penuh, untuk sementara ditempatkan di kelas II dan harus segera dipindahkan apabila kelas III telah tersedia. (4) Pasien tahanan Kepolisian atau Kejaksaan yang membutuhkan rawat inap ditempatkan di kelas III, jaminan keamanan dan pembiayaan selama dirawat menjadi tanggungjawab Kepolisian atau Kejaksaan. (5) Pasien rawat inap dengan penyakit menular tertentu yang membahayakan ditempatkan di ruang rawat isolasi dan berlaku tarif tunggal.

(1) Pelayanan rawat invasif merupakan pelayanan medik intervensional menggunakan peralatan medik khusus, baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi. (2) Jenis rawat invasif yang dapat diselenggarakan meliputi: a. pelayanan endoscopy; b. pelayanan laparascopy; c. pelayanan invasive minimal intervensional urogenital; d. pelayanan invasif diagnostik kardiovaskuler (katerisasi jantung cath lab). (3) Pelayanan rawat sehari (one day care) merupakan pelayanan kesehatan dalam bentuk paket, meliputi pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan penunjang medik dan/atau tindakan medik baik operatif maupun non operatif yang dapat diselenggarakan dalam waktu pelayanan kurang dari 24 jam dan tidak perlu rawat inap. (4) Direktur RSUD dapat mengembangkan paket-paket pelayanan rawat sehari (one day care) sesuai dengan ketersediaan sumberdaya rumah sakit, perkembangan bidang ilmu kedokteran dan kebutuhan masyarakat. (5) Setiap pelayanan rawat invasif dan/atau rawat sehari (one day care) dipungut retribusi. (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Jenis pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 3, meliputi: a. rawat inap umum; b. rawat inap bersalin; c. rawat inap bayi (neonatus/perinatologi); d. rawat inap isolasi; e. rawat inap intermediate; f. rawat inap intensif; g. rawat sehari (one day care); dan h. rawat invasif. (2) Berdasarkan kelas perawatan, klasifikasi rawat inap terdiri dari: a. kelas III; b. kelas II; c. kelas I; d. kelas utama; dan e. non kelas meliputi: 1. rawat bersalin; 2. rawat bayi (neonatus/perinatologi); 3. rawat isolasi; 4. rawat intermediate ; dan 5. rawat intensif; 6. rawat sehari (one day care); dan 7. rawat invasif. (3) Penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) termasuk pelayanan makan pasien. (4) Pelayanan makan pasien di Puskesmas disesuaikan dengan sarana, fasilitas dan ketenagaan yang mampu disediakan. (5) Setiap pasien rawat inap yang mendapat pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan pelayanan kesehatan lainnya, dikenakan tarif retribusi sesuai pelayanan yang diterimanya. (6) Pelayanan administrasi rawat inap sudah termasuk pelayanan rekam medik dikenakan sekali selama dirawat. (7) Pasien bayi yang dirawat gabung dengan ibunya dikenakan retribusi akomodasi 50% (lima puluh persen) dari retribusi akomodasi ibunya sesuai kelas perawatan yang ditempatinya. (8) Pasien bayi yang dirawat di ruang rawat bayi (perinatologi) dikenakan retribusi akomodasi penuh. (9) Pasien yang membutuhkan pelayanan medik atau pelayanan penunjang medik penyegeraan dikenakan tarif retribusi pelayanan kegawatdaruratan. (10) Pasien yang menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam karena berbagai sebab, dikenakan retribusi akomodasi penuh sesuai kelas perawatannya. (11) Setiap pasien rawat inap dikenakan retribusi tersendiri, meliputi: a. retribusi akomodasi dihitung harian, sesuai kelas perawatan, baik dengan makan non diet maupun tanpa makan non diet sedangkan akomodasi non kelas berlaku tarif tunggal (single tarif). b. makanan diet khusus (padat/cair) jika dibutuhkan sesuai rekomendasi dokter yang merawat; c. asuhan keperawatan berdasarkan tingkat ketergantungan pasien (beban kerja); d. visite sesuai kategori dokter yang merawat dan kategori pasien umum atau pasien privat dihitung per kunjungan; e. konsultasi ditempat (on site), besaran retribusi dipersamakan dengan visite; f. konsultasi melalui telepon harus seizin/sepengetahuan pasien/keluarganya dengan besaran retribusi paling banyak sebesar 50% (lima puluh persen) dari konsultasi ditempat.

(1) Pasien dengan penjaminan diluar yang dijamin oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, dapat pindah kelas diatasnya yang dijamin dalam perjanjian kerjasama dengan kewajiban membayar selisih retribusi akomodasi dan tindakan mediknya (cost sharing). (2) Pasien miskin berhak ditempatkan di kelas III. (3) Dalam hal kelas III sebagaimana dimaksud pada ayat (2) penuh, untuk sementara ditempatkan di kelas II dan harus segera dipindahkan apabila kelas III telah tersedia. (4) Pasien tahanan Kepolisian atau Kejaksaan yang membutuhkan rawat inap ditempatkan di kelas III, jaminan keamanan dan pembiayaan selama dirawat menjadi tanggungjawab Kepolisian atau Kejaksaan. (5) Pasien rawat inap dengan penyakit menular tertentu yang membahayakan ditempatkan di ruang rawat isolasi dan berlaku tarif tunggal.

(1) Pelayanan rawat invasif merupakan pelayanan medik intervensional menggunakan peralatan medik khusus, baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi. (2) Jenis rawat invasif yang dapat diselenggarakan meliputi: a. pelayanan endoscopy; b. pelayanan laparascopy; c. pelayanan invasive minimal intervensional urogenital; d. pelayanan invasif diagnostik kardiovaskuler (katerisasi jantung cath lab). (3) Pelayanan rawat sehari (one day care) merupakan pelayanan kesehatan dalam bentuk paket, meliputi pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan penunjang medik dan/atau tindakan medik baik operatif maupun non operatif yang dapat diselenggarakan dalam waktu pelayanan kurang dari 24 jam dan tidak perlu rawat inap. (4) Direktur RSUD dapat mengembangkan paket-paket pelayanan rawat sehari (one day care) sesuai dengan ketersediaan sumberdaya rumah sakit, perkembangan bidang ilmu kedokteran dan kebutuhan masyarakat. (5) Setiap pelayanan rawat invasif dan/atau rawat sehari (one day care) dipungut retribusi. (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Jenis pelayanan medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 4, meliputi: a. tindakan medik, meliputi: 1. tindakan medik operatif; 2. tindakan medik non operatif. b. tindakan anestesi; c. pelayanan medik psikiatrik; d. visite dan konsultasi medik. (2) Klasifikasi pelayanan medik dikategorikan sebagai berikut: a. berdasarkan kondisi pasien, diklasifikasikan menjadi: 1. tindakan medik elektif (terencana); dan 2. tindakan medik kegawatdaruratan (emergency). b. berdasarkan asal pasien, diklasifikasikan meliputi: 1. tindakan medik pasien umum (berasal dari perawatan kelas III dan kelas II); 2. tindakan medik pasien privat (berasal dari perawatan kelas I dan kelas utama); dan 3. tindakan medik non kelas (berlaku tarif tunggal). (3) Besarnya tarif retribusi tindakan medik kegawatdaruratan (emergency) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 2, jasa pelayanan paling banyak ditambah sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif tindakan medik elektif (terencana). (4) Berdasarkan kriteria durasi waktu pelayanan, kompleksitas jenis tindakan, risiko (pasien dan tenaga medik), penggunaan alat canggih dan profesionalisme, tindakan medik (operatif maupun non operatif) dikelompokkan dalam klasifikasi: a. tindakan medik sederhana; b. tindakan medik kecil; c. tindakan medik sedang; d. tindakan medik besar. e. tindakan medik canggih; f. tindakan medik khusus. (5) Jasa medik spesialis anestesi ditetapkan sebesar 32% (tiga puluh dua persen) dari jasa medik operator. (6) Penambahan jenis-jenis tindakan medik operatif sesuai klasifikasinya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota.

(1) Jenis pelayanan medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 4, meliputi: a. tindakan medik, meliputi: 1. tindakan medik operatif; 2. tindakan medik non operatif. b. tindakan anestesi; c. pelayanan medik psikiatrik; d. visite dan konsultasi medik. (2) Klasifikasi pelayanan medik dikategorikan sebagai berikut: a. berdasarkan kondisi pasien, diklasifikasikan menjadi: 1. tindakan medik elektif (terencana); dan 2. tindakan medik kegawatdaruratan (emergency). b. berdasarkan asal pasien, diklasifikasikan meliputi: 1. tindakan medik pasien umum (berasal dari perawatan kelas III dan kelas II); 2. tindakan medik pasien privat (berasal dari perawatan kelas I dan kelas utama); dan 3. tindakan medik non kelas (berlaku tarif tunggal). (3) Besarnya tarif retribusi tindakan medik kegawatdaruratan (emergency) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 2, jasa pelayanan paling banyak ditambah sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif tindakan medik elektif (terencana). (4) Berdasarkan kriteria durasi waktu pelayanan, kompleksitas jenis tindakan, risiko (pasien dan tenaga medik), penggunaan alat canggih dan profesionalisme, tindakan medik (operatif maupun non operatif) dikelompokkan dalam klasifikasi: a. tindakan medik sederhana; b. tindakan medik kecil; c. tindakan medik sedang; d. tindakan medik besar. e. tindakan medik canggih; f. tindakan medik khusus. (5) Jasa medik spesialis anestesi ditetapkan sebesar 32% (tiga puluh dua persen) dari jasa medik operator. (6) Penambahan jenis-jenis tindakan medik operatif sesuai klasifikasinya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota.

(1) Retribusi pelayanan laboratorium klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a dihitung per parameter pemeriksaan. (2) RSUD dan Puskesmas dapat mengembangan pelayanan laboratorium klinik dalam bentuk paket dengan pelayanan medical check up. (3) Retribusi pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b dihitung berdasarkan: a. ekspose pemeriksaan; b. lokasi (regio); dan c. jenis alat radiologi. (4) Jasa sarana pemeriksaan radiodiagnostik sudah termasuk biaya bahan film, bahan kimia dan pembacaan. (5) Pemeriksaan dengan jenis alat radiologi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c yang membutuhkan bahan kontras sudah termasuk bahan kontras sesuai jenis bahan kontras serta harga yang berlaku saat itu. (6) Pemeriksaan USG (Ultra Sono Grafi) termasuk cetakan hasil (print out) dan pembacaannya kecuali pemeriksaan kehamilan/janin (USG Monitor).

(1) Jenis pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 5, meliputi: a. pelayanan laboratorium klinik, meliputi: 1. pemeriksaan hematologi; 2. pemeriksaan kimia klinik; 3. pemeriksaan parasitologi dan cairan tubuh; 4. pemeriksaan mikrobiologi klinik; 5. pemeriksaan imunologi dan serologi; 6. pemeriksaan toksikologi (NAPZA); 7. pemeriksan patologi anatomi. b. pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik meliputi: 1. pemeriksaan radiodiagnostik dengan kontras; 2. pemeriksaan radiodiagnostik tanpa kontras; 3. pemeriksaan radiodiagnostik imaging; 4. pelayanan diagnostik elektromedik. (2) Jenis pemeriksaan penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di Puskesmas disesuaikan dengan ketersediaan dokter spesialis, peralatan laboratorium, peralatan radiologi dan tenaga teknisinya (analis medis, radiografer dan teknisi elektromedik). (3) Klasifikasi pelayanan penunjang medik dikategorikan dalam: a. berdasarkan kondisi pasien, meliputi: 1. pemeriksaan penunjang medik elektif (terencana/normal); 2. pemeriksaan penunjang medik penyegeraan (kegawatdaruratan). b. berdasarkan asal pasien, meliputi: 1. pasien umum; 2. pasien privat. (4) Pelayanan penunjang medik bagi pasien rawat intensif, rawat intermediate dan rawat darurat diklasifikasikan dalam pemeriksaan penunjang medik penyegeraan (kegawatdaruratan). (5) Retribusi pemeriksaan penunjang medik penyegeraan (kegawatdaruratan) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a angka 2, paling banyak ditambah sebesar 30% (tiga puluh persen) dari retribusi pemeriksaan penunjang medik elektif (terencana/normal). (6) Retribusi pelayanan penunjang medik pasien rawat jalan sesuai dengan asal klasifikasi kunjungan polikliniknya, yaitu poliklinik umum atau poliklinik spesialis (privat). (7) Setiap pelayanan penunjang medik yang membutuhkan tindakan anestesi, dikenakan tambahan retribusi pelayanan tindakan anestesi sesuai dengan tindakan yang diterimanya. (8) Pelayanan penunjang medik bagi pasien yang tidak sedang dirawat di RSUD atau Puskesmas diklasifikasikan sebagai pasien privat. (9) Dalam hal terjadi pengulangan pelayanan penunjang medik karena kesalahan petugas (human error) atau setelah divalidasi hasilnya meragukan, maka pasien dibebaskan dari retribusi yang memerlukan pengulangan.

(1) Retribusi pelayanan laboratorium klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a dihitung per parameter pemeriksaan. (2) RSUD dan Puskesmas dapat mengembangan pelayanan laboratorium klinik dalam bentuk paket dengan pelayanan medical check up. (3) Retribusi pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b dihitung berdasarkan: a. ekspose pemeriksaan; b. lokasi (regio); dan c. jenis alat radiologi. (4) Jasa sarana pemeriksaan radiodiagnostik sudah termasuk biaya bahan film, bahan kimia dan pembacaan. (5) Pemeriksaan dengan jenis alat radiologi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c yang membutuhkan bahan kontras sudah termasuk bahan kontras sesuai jenis bahan kontras serta harga yang berlaku saat itu. (6) Pemeriksaan USG (Ultra Sono Grafi) termasuk cetakan hasil (print out) dan pembacaannya kecuali pemeriksaan kehamilan/janin (USG Monitor).

(1) Pelayanan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 6, meliputi: a. asuhan keperawatan (oleh perawat atau bidan); b. tindakan keperawatan mandiri; c. tindakan keperawatan tugas limpah; d. tindakan keperawatan kolaboratif (tim medik); e. pelayanan pendampingan rujukan pasien. (2) Asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a untuk pasien rawat inap diklasifikasikan dalam: a. asuhan keperawatan minimal (minimum nursing care) untuk kategori pelayanan 1 (satu) jam sampai 3 (tiga) jam per hari; b. asuhan keperawatan parsial (partial nursing care) untuk kategori pelayanan 4 (empat) jam sampai 6 (enam) jam per hari; c. asuhan keperawatan total (total nursing care) untuk kategori pelayanan 7 (tujuh) jam sampai 9 (sembilan) jam per hari; d. asuhan keperawatan intensif (intensive nursing care) untuk kategori pelayanan dengan beban kerja lebih dari 9 (sembilan) jam per hari. (3) Setiap asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikenakan jasa pelayanan keperawatan harian sesuai kelas perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2), dengan ketentuan: a. kategori pelayanan asuhan keperawatan minimal, jasa pelayanan keperawatannya paling banyak sebesar 10% (sepuluh persen) dari biaya akomodasi; b. kategori pelayanan asuhan keperawatan parsial, jasa pelayanan keperawatannya paling banyak sebesar 20% (dua puluh persen) dari biaya akomodasi; c. kategori pelayanan asuhan keperawatan total, jasa pelayanan keperawatannya maksimal sebesar 30% (tiga puluh persen) dari biaya akomodasi; d. kategori pelayanan asuhan keperawatan intensif, jasa pelayanannya maksimal sebesar 40% (tiga puluh persen) dari biaya akomodasi. (4) Tindakan medik yang dilimpahkan sebagai tindakan keperawatan tugas limpah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, dibawah supervisi dan tanggung jawab tenaga medik yang bersangkutan. (5) Tindakan keperawatan tugas limpah dan tindakan keperawatan kolaboratif (tim medik) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dan huruf d, jasa pelayanan dibagi secara proporsional dengan tenaga medik yang melimpahkan kewenangannya yang diatur dalam sistem remunerasi.

(1) Pelayanan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 7 dilaksanakan dalam rangka menurunkan angka kematian ibu melahirkan dan bayi baru lahir di Daerah. (2) Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), RSUD dan Puskesmas masing-masing wajib menyelenggarakan Pelayanan Obsteri Neonatal Esensial Komprehensif (PONEK) dan Pelayanan Obsteri Neonatal Dasar (PONED) dengan melakukan audit maternal-perinatal secara periodik. (3) Pelayanan kesehatan ibu dan anak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. pelayanan kesehatan ibu; dan b. pelayanan kesehatan anak dan bayi baru lahir (neonatus/perinatal). (4) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, meliputi: a. pelayanan penyakit kandungan, antara lain dan tidak terbatas pada pemeriksaan IVA (Inpection Visual Asam Asetat), Cryo Therapy dan Pap Smear; b. pelayanan tindakan medik operatif kebidanan dan penyakit kandungan di RSUD disesuaikan dengan jenis dan klasifikasi tindakan medik operatifnya; c. pelayanan keluarga berencana, antara lain pemasangan dan pelepasan IUD, pemasangan dan pelepasan implant, vasektomi dan tubektomi; d. pemeriksaan dan perawatan ibu hamil (Ante Natal Care/ANC); e. pertolongan persalinan normal dan perawatan nifas (Post Natal Care/PNC); dan f. pertolongan persalinan dengan tindakan medik, berupa: 1. tindakan pervaginam; dan 2. tindakan medik operatif. (5) Retribusi pelayanan tindakan medik operatif kebidanan terdiri dari: a. persalinan normal persalinan dengan penyulit atau dengan tindakan; b. tindakan medik kebidanan; dan c. kategori tenaga medik atau bidan yang melaksanakan. (6) Retribusi tindakan medik dan keperawatan bayi baru lahir disesuaikan dengan kelas perawatan yang ditempati. (7) Setiap tindakan persalinan operatif dikenakan jasa: a. operator (dokter spesialis kandungan/obsgyn) b. anestesi; dan/atau c. dokter spesialis anak. (8) Besaran jasa dokter spesialis anak paling banyak 15% (lima belas persen) dari jasa medik operator. (9) Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diklasifikasikan menurut: a. tenaga kesehatan pelaksana; b. jenis alat kontrasepsi; dan c. ada/tidaknya penyulit. (10) Retribusi pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (9) tidak termasuk biaya alat kontrasepsi. (11) Dalam hal alat kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (10) disediakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, maka hanya dikenakan tarif retribusi pelayanannya.

(1) Pelayanan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 8, meliputi: a. pemeriksaan kesehatan umum gigi dan mulut; b. konsultasi kesehatan gigi dan mulut; c. tindakan medik (operatif dan non operatif) gigi dasar, meliputi: 2. pencabutan gigi sulung, gigi tetap; 3. perawatan pulpa; 4. tumpatan sementara; 5. tumpatan tetap; 6. pembersihan karang gigi; dan 7. incisi abses. d. pelayanan medik gigi spesialis; e. pelayanan prostesa gigi (gigi tiruan). (2) Pelayanan ortodonsi dan prostodonsi (gigi tiruan/plat acrylic) diperhitungkan tersendiri sesuai kebutuhan dan harga yang berlaku saat itu. (3) Dalam hal RSUD atau Puskesmas belum tersedia sarana untuk pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), dapat bekerjasama dengan pihak ketiga. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai kerjasama dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 8, meliputi: a. pemeriksaan kesehatan umum gigi dan mulut; b. konsultasi kesehatan gigi dan mulut; c. tindakan medik (operatif dan non operatif) gigi dasar, meliputi: 2. pencabutan gigi sulung, gigi tetap; 3. perawatan pulpa; 4. tumpatan sementara; 5. tumpatan tetap; 6. pembersihan karang gigi; dan 7. incisi abses. d. pelayanan medik gigi spesialis; e. pelayanan prostesa gigi (gigi tiruan). (2) Pelayanan ortodonsi dan prostodonsi (gigi tiruan/plat acrylic) diperhitungkan tersendiri sesuai kebutuhan dan harga yang berlaku saat itu. (3) Dalam hal RSUD atau Puskesmas belum tersedia sarana untuk pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), dapat bekerjasama dengan pihak ketiga. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai kerjasama dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 9 dikelompokkan sebagai berikut: a. berdasarkan pemakaian dan jenis alat, terdiri dari: 1. sederhana; 2. sedang; 3. canggih; 4. khusus 1; 5. khusus 2. b. berdasarkan asal pasien, terdiri dari: 1. pasien umum; 2. pasien privat. (2) Komponen retribusi pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. jasa sarana, meliputi: 1. pemakaian sarana (infra red, SWD, USG, electro therapy, tens, paraffin); 2. bahan habis pakai dasar. b. jasa pelayanan meliputi pelayanan rehabilitasi medik oleh tenaga medis dan/atau tenaga fisioterapi. (3) Penghitungan retribusi pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan mempertimbangkan: a. kelompok tindakan; dan b. jenis alat terapi yang dipakai.

(1) Pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 9 dikelompokkan sebagai berikut: a. berdasarkan pemakaian dan jenis alat, terdiri dari: 1. sederhana; 2. sedang; 3. canggih; 4. khusus 1; 5. khusus 2. b. berdasarkan asal pasien, terdiri dari: 1. pasien umum; 2. pasien privat. (2) Komponen retribusi pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. jasa sarana, meliputi: 1. pemakaian sarana (infra red, SWD, USG, electro therapy, tens, paraffin); 2. bahan habis pakai dasar. b. jasa pelayanan meliputi pelayanan rehabilitasi medik oleh tenaga medis dan/atau tenaga fisioterapi. (3) Penghitungan retribusi pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan mempertimbangkan: a. kelompok tindakan; dan b. jenis alat terapi yang dipakai.

(1) Pelayanan transfusi darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 10 dalam bentuk pelayanan pemberian transfusi darah. (2) Komponen retribusi pelayanan transfusi darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. jasa sarana, meliputi: 1. pemakaian sarana (freezer, blood warmer); 2. bahan habis pakai dasar. b. jasa pelayanan meliputi pemberian transfusi darah oleh tenaga medis dan/atau tenaga keperawatan. (3) Penghitungan retribusi pelayanan transfusi darah dihitung per labu/bag darah sesuai frekuensi layanan yang diterima.

(1) Pelayanan terapi oksigen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 10 menggunakan gas medik sesuai dengan indikasi medik. (2) Gas medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk keperluan pembedahan dan tindakan anestesi merupakan komponen BAHP tindakan medik operatif, sedangkan penggunaan gas medik untuk terapi oksigen diperhitungkan sebagai tarif retribusi tersendiri. (3) Penetapan harga gas medik sebagai komponen BAHP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disesuaikan harga gas medik yang berlaku saat itu. (4) Jasa sarana pemakaian gas medik meliputi: a. sewa tabung atau instalasi sentral gas medik; dan b. sewa pemakaian manometer oksigen. (5) Jasa pelayanan pemakaian gas medik meliputi: a. jasa pelayanan bagi petugas dan perawat yang melayani; dan b. memonitor pemasangan atau pemakaian gas medik. (6) Pengukuran pemakaian gas medik dihitung berdasarkan volume (liter) atau jam pemakaian sejak manometer dan pemakaian masker oksigen pada pasien disesuaikan dengan kondisi di unit pelayanan.

(1) Pelayanan transfusi darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 10 dalam bentuk pelayanan pemberian transfusi darah. (2) Komponen retribusi pelayanan transfusi darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. jasa sarana, meliputi: 1. pemakaian sarana (freezer, blood warmer); 2. bahan habis pakai dasar. b. jasa pelayanan meliputi pemberian transfusi darah oleh tenaga medis dan/atau tenaga keperawatan. (3) Penghitungan retribusi pelayanan transfusi darah dihitung per labu/bag darah sesuai frekuensi layanan yang diterima.

(1) Pelayanan terapi oksigen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 10 menggunakan gas medik sesuai dengan indikasi medik. (2) Gas medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk keperluan pembedahan dan tindakan anestesi merupakan komponen BAHP tindakan medik operatif, sedangkan penggunaan gas medik untuk terapi oksigen diperhitungkan sebagai tarif retribusi tersendiri. (3) Penetapan harga gas medik sebagai komponen BAHP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disesuaikan harga gas medik yang berlaku saat itu. (4) Jasa sarana pemakaian gas medik meliputi: a. sewa tabung atau instalasi sentral gas medik; dan b. sewa pemakaian manometer oksigen. (5) Jasa pelayanan pemakaian gas medik meliputi: a. jasa pelayanan bagi petugas dan perawat yang melayani; dan b. memonitor pemasangan atau pemakaian gas medik. (6) Pengukuran pemakaian gas medik dihitung berdasarkan volume (liter) atau jam pemakaian sejak manometer dan pemakaian masker oksigen pada pasien disesuaikan dengan kondisi di unit pelayanan.

(1) Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 11 diberikan dalam rangka mendekatkan pelayanan kepada individu atau perusahaan (kesehatan kerja), meliputi: a. kunjungan rumah (home visit); b. perawatan di rumah (home care); dan/atau c. pemeriksaan kesehatan kerja. (2) Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan atas permintaan masyarakat yang tidak memungkinkan dirawat di RSUD atau Puskesmas dan/atau atas pertimbangan tertentu. (3) Dalam hal perawatan di rumah (home care) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b memerlukan tindakan medik terbatas atau tindakan keperawatan, harus dijamin keamanan medis dan keselamatan pasien. (4) Retribusi tindakan medik terbatas atau tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jumlah dan jenis tindakan diberlakukan sama dengan tarif retribusi pelayanan di RSUD atau Puskesmas dan diklasifikasikan sebagai pelayanan privat. (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan pemeriksaan kesehatan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 11 diberikan dalam rangka mendekatkan pelayanan kepada individu atau perusahaan (kesehatan kerja), meliputi: a. kunjungan rumah (home visit); b. perawatan di rumah (home care); dan/atau c. pemeriksaan kesehatan kerja. (2) Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan atas permintaan masyarakat yang tidak memungkinkan dirawat di RSUD atau Puskesmas dan/atau atas pertimbangan tertentu. (3) Dalam hal perawatan di rumah (home care) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b memerlukan tindakan medik terbatas atau tindakan keperawatan, harus dijamin keamanan medis dan keselamatan pasien. (4) Retribusi tindakan medik terbatas atau tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jumlah dan jenis tindakan diberlakukan sama dengan tarif retribusi pelayanan di RSUD atau Puskesmas dan diklasifikasikan sebagai pelayanan privat. (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan pemeriksaan kesehatan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan pengujian kesehatan (medical check up) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 12 merupakan paket pelayanan, meliputi: a. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji; b. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin; c. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta asuransi; d. pengujian kesehatan untuk calon pegawai, untuk pendidikan, untuk melamar pekerjaan atau untuk keperluan tertentu. (2) Retribusi paket pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah termasuk pemeriksaan kesehatan umum dan pemeriksaan penunjang medik. (3) Retribusi pelayanan pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diklasifikasikan sebagai pelayanan pasien privat. (4) Pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji wanita usia subur dan menikah, dikenakan tambahan retribusi pemeriksaan test kehamilan. (5) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi: a. pemeriksaan kesehatan umum; b. pemberian tetanus toksoid (TT); dan/atau c. konsultasi pranikah (kesehatan reproduksi). (6) Dalam hal bahan tetanus toksoid (TT) disediakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, pasien dibebaskan dari biaya pemberian tetanus toksoid (TT).

(1) Pelayanan pengujian kesehatan (medical check up) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 12 merupakan paket pelayanan, meliputi: a. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji; b. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin; c. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta asuransi; d. pengujian kesehatan untuk calon pegawai, untuk pendidikan, untuk melamar pekerjaan atau untuk keperluan tertentu. (2) Retribusi paket pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah termasuk pemeriksaan kesehatan umum dan pemeriksaan penunjang medik. (3) Retribusi pelayanan pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diklasifikasikan sebagai pelayanan pasien privat. (4) Pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji wanita usia subur dan menikah, dikenakan tambahan retribusi pemeriksaan test kehamilan. (5) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi: a. pemeriksaan kesehatan umum; b. pemberian tetanus toksoid (TT); dan/atau c. konsultasi pranikah (kesehatan reproduksi). (6) Dalam hal bahan tetanus toksoid (TT) disediakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, pasien dibebaskan dari biaya pemberian tetanus toksoid (TT).

(1) Pelayanan farmasi klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 13 merupakan bagian proses pengobatan yang menjadi tanggung jawab RSUD dan Puskesmas untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lain sesuai kebutuhan serta melakukan pengawasan dan pengendalian penggunaannya. (2) Pelayanan farmasi klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. pelayanan konsultasi/informasi obat; b. pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer); c. pelayanan farmasi klinik; d. pelayanan pencampuran (handling) obat sitostatika. (3) Untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lainnya diluar komponen jasa sarana, RSUD dan Puskesmas dapat membentuk unit pelayanan farmasi (depo farmasi) sesuai peraturan perundang-undangan. (4) Pengelolaan keuangan unit pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan sistem dana bergulir (revolving fund) dan sebagian keuntungan pengelolaannya dapat digunakan untuk pengembangan mutu pelayanan dan pos remunerasi RSUD atau Puskesmas. (5) Pengelolaan keuangan dan penetapan harga jual obat dan alat kesehatan pakai habis diluar jasa sarana diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan gizi klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 13, meliputi: a. pelayanan konsultasi gizi rawat jalan dan rawat inap; b. pelayanan makanan non diet pasien rawat inap; c. pelayanan penyediaan makanan diet khusus. (2) Pelayanan makanan diet khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, sesuai dengan jenis makanan diet khusus yang direkomendasikan oleh dokter yang merawat. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai makanan diet khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan farmasi klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 13 merupakan bagian proses pengobatan yang menjadi tanggung jawab RSUD dan Puskesmas untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lain sesuai kebutuhan serta melakukan pengawasan dan pengendalian penggunaannya. (2) Pelayanan farmasi klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. pelayanan konsultasi/informasi obat; b. pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer); c. pelayanan farmasi klinik; d. pelayanan pencampuran (handling) obat sitostatika. (3) Untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lainnya diluar komponen jasa sarana, RSUD dan Puskesmas dapat membentuk unit pelayanan farmasi (depo farmasi) sesuai peraturan perundang-undangan. (4) Pengelolaan keuangan unit pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan sistem dana bergulir (revolving fund) dan sebagian keuntungan pengelolaannya dapat digunakan untuk pengembangan mutu pelayanan dan pos remunerasi RSUD atau Puskesmas. (5) Pengelolaan keuangan dan penetapan harga jual obat dan alat kesehatan pakai habis diluar jasa sarana diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan gizi klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 13, meliputi: a. pelayanan konsultasi gizi rawat jalan dan rawat inap; b. pelayanan makanan non diet pasien rawat inap; c. pelayanan penyediaan makanan diet khusus. (2) Pelayanan makanan diet khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, sesuai dengan jenis makanan diet khusus yang direkomendasikan oleh dokter yang merawat. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai makanan diet khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 14 merupakan pelayanan yang diberikan pada institusi, Badan atau perorangan untuk memperoleh informasi medik bagi kepentingan hukum, terdiri dari: a. pelayanan visum et repertum, meliputi: 1. visum et repertum korban meninggal dunia; 2. visum et repertum korban hidup dengan pemeriksaan luar dan/atau dengan pemeriksaan dalam. b. pelayanan pemeriksaan luar jenazah untuk kebutuhan surat keterangan kematian; c. pelayanan resume medis; d. pelayanan klaim asuransi. (2) Pelayanan visum et repertum di Puskesmas terbatas pada visum et repertum korban hidup pemeriksaan luar serta dapat disesuaikan dengan kompetensi dan ketersediaan tenaga medik terlatih atau dokter spesialis yang membidangi pemeriksaan forensik. (3) Biaya pemeriksaan kesehatan terhadap korban tindak pidana (visum et repertum korban hidup) dan/atau pemeriksaan mayat (visum et repertum korban meninggal dunia) ditanggung oleh Pemerintah melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan/atau Pemerintah Daerah melalui APBD. (4) Pelayanan klaim asuransi diklasifikasikan sebagai pelayanan privat.

(1) Pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 14 merupakan pelayanan yang diberikan pada institusi, Badan atau perorangan untuk memperoleh informasi medik bagi kepentingan hukum, terdiri dari: a. pelayanan visum et repertum, meliputi: 1. visum et repertum korban meninggal dunia; 2. visum et repertum korban hidup dengan pemeriksaan luar dan/atau dengan pemeriksaan dalam. b. pelayanan pemeriksaan luar jenazah untuk kebutuhan surat keterangan kematian; c. pelayanan resume medis; d. pelayanan klaim asuransi. (2) Pelayanan visum et repertum di Puskesmas terbatas pada visum et repertum korban hidup pemeriksaan luar serta dapat disesuaikan dengan kompetensi dan ketersediaan tenaga medik terlatih atau dokter spesialis yang membidangi pemeriksaan forensik. (3) Biaya pemeriksaan kesehatan terhadap korban tindak pidana (visum et repertum korban hidup) dan/atau pemeriksaan mayat (visum et repertum korban meninggal dunia) ditanggung oleh Pemerintah melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan/atau Pemerintah Daerah melalui APBD. (4) Pelayanan klaim asuransi diklasifikasikan sebagai pelayanan privat.

(1) Jenis pelayanan pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 15, meliputi: a. perawatan jenazah, meliputi memandikan, membersihkan, mengkafankan/membungkus jenazah; b. penyimpanan jenazah; c. pelayanan otopsi (bedah mayat), diklasifikasikan sebagai berikut: 1. otopsi klinik; 2. otopsi lapangan. (2) Pelayanan pemulasaraan jenazah di Puskesmas disesuaikan ketersediaan sarana, fasilitas dan tenaga medik yang mempunyai kompetensi untuk melakukan bedah mayat. (3) Retribusi pelayanan pemulasaraan jenazah berlaku proporsional untuk semua kondisi jenazah dalam rangka pemakaman atau perabuan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai perawatan jenazah khusus diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Jenis pelayanan pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 15, meliputi: a. perawatan jenazah, meliputi memandikan, membersihkan, mengkafankan/membungkus jenazah; b. penyimpanan jenazah; c. pelayanan otopsi (bedah mayat), diklasifikasikan sebagai berikut: 1. otopsi klinik; 2. otopsi lapangan. (2) Pelayanan pemulasaraan jenazah di Puskesmas disesuaikan ketersediaan sarana, fasilitas dan tenaga medik yang mempunyai kompetensi untuk melakukan bedah mayat. (3) Retribusi pelayanan pemulasaraan jenazah berlaku proporsional untuk semua kondisi jenazah dalam rangka pemakaman atau perabuan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai perawatan jenazah khusus diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 16 merupakan inovasi pelayanan dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat dan tersedianya sarana, fasilitas dan tenaga terampil dibidangnya. (2) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan dalam bentuk pelayanan akupunctur, akupresure, laser akupunctur, atau hypnotherapy dan dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.

(1) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 16 merupakan inovasi pelayanan dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat dan tersedianya sarana, fasilitas dan tenaga terampil dibidangnya. (2) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan dalam bentuk pelayanan akupunctur, akupresure, laser akupunctur, atau hypnotherapy dan dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.

(1) Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya RSUD dan Puskesmas dapat memberikan fasilitasi dan pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf b. (2) Jenis pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikelompokkan dalam: a. pelayanan pendampingan internship lulusan pendidikan kedokteran. b. pelayanan pembimbingan praktek klinik/komunitas mahasiswa kedokteran; c. pelayanan pembimbingan praktek klinik/komunitas mahasiswa keperawatan/kebidanan; d. pelayanan pembimbingan praktek klinik/komunitas mahasiswa pendidikan kesehatan lainnya; e. pelayanan praktek praktek siswa dan/atau mahasiswa non kesehatan; f. pelatihan (inhouse training); g. studi banding (benchmarking). (3) Untuk menjamin keamanan, keselamatan pasien dan/atau kenyamanan pasien, RSUD dan Puskesmas wajib melakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap penyelenggaraan praktek klinik secara efektif dan efisien. (4) Setiap institusi pendidikan yang mengirimkan peserta didiknya untuk melakukan praktek klinik wajib menyediakan sekurang- kurangnya 1 (satu) pembimbing klinik dan/atau supervisor praktek klinik yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama. (5) Dalam hal institusi pendidikan tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), maka RSUD atau Puskesmas dapat menyediakan kualifikasi tenaga dimaksud dan biaya penyediaan ini dibebankan pada institusi pendidikan yang bersangkutan. (6) Dalam pelaksanaan penyelenggaran praktek dan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), RSUD dan/atau Puskesmas berhak mendapatkan jasa sarana dan jasa pelayanan. (7) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (6) meliputi: a. institutional fee; b. bahan habis pakai selama praktek; c. penggunaan sarana dan fasilitas; dan d. penggunaan air, listrik dan/atau telepon. (8) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) meliputi: a. honorarium pembimbing klinik dan/atau pelatih; b. pelayanan pembimbing manajemen RSUD dan/atau Puskesmas. (9) Biaya pelayanan pelatihan bagi tenaga kesehatan dan/atau tenaga non kesehatan ditetapkan berdasarkan biaya satuan aktivitas selama pelatihan (activity based costing) termasuk penggandaan materi pelatihan, honor pelatihan, pembimbing klinik, sertifikat dan institutional fee.

(1) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 1 disesuaikan ketersediaan transportasi pasien (ambulance) dan/atau mobil jenazah. (2) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diklasifikasikan dalam 3 jenis meliputi: a. pelayanan transportasi pasien (ambulance) tanpa kru pendamping; b. pelayanan transportasi pasien (ambulance) rujukan didampingi 1 (satu) tenaga keperawatan; c. pelayanan transportasi pasien (ambulance) emergency (118) yang dilengkapi dengan emergency kit dan 2 (dua) orang tim kegawatdaruratan. (3) Dalam hal Puskesmas belum tersedia transportasi pasien (ambulance), transportasi pasien untuk rujukan dapat menggunakan mobil Puskesmas Keliling sepanjang tidak mengganggu fungsi utama pelayanan Puskesmas Keliling. (4) Komponen retribusi pelayanan transportasi pasien (ambulance) terdiri dari: a. biaya pengganti bahan bakar dan jasa sarana (BBMS) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran dengan tarif awal diperhitungkan untuk 5 kilometer pertama (10 km pulang-pergi), sedang kilometer tambahan selanjutnya dihitung per 1 kilometer (pergi); b. jasa sarana diperhitungkan berdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional (pajak kendaraan) yang dikonversikan dalam satuan per kilometer (pergi); c. jasa pelayanan, meliputi: 1. jasa pelayanan untuk sopir; 2. jasa medik jika disertai kru tenaga medik dan/atau jasa keperawatan jika diserta kru keperawatan. (5) Biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkan pulang- pergi termasuk sejumlah kru pendamping jika disertai kru. (6) Untuk transportasi pasien (ambulance) yang dilengkapi dengan emergency kit dan obat-obatan emergency dan disertai tindakan medik besaran tarif disetarakan dengan pelayanan kegawatdaruratan. (7) Untuk penghantaran luar kota dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju.

(1) Pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) dilaksanakan oleh sopir dan 1 (satu) orang petugas pendamping jika penghantaran ke luar Daerah. (2) Komponen retribusi pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. biaya pengganti bahan bakar dan jasa sarana (BBMS) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran dengan biaya awal diperhitungkan untuk 5 kilometer pertama (10 kilometer pulang-pergi) setara 75% (tujuh puluh lima persen) harga bahan bakar yang berlaku saat itu, sedang kilometer tambahan selanjutnya dihitung per 1 kilometer (pergi); b. jasa sarana yang diperhitungkan berdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional; c. jasa pelayanan, meliputi: 1. jasa pelayanan untuk sopir; 2. jasa pelayanan untuk petugas pendamping sopir. (3) Biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkan pulang- pergi termasuk petugas pendamping. (4) Untuk penghantaran luar Daerah dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju.

(1) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 1 disesuaikan ketersediaan transportasi pasien (ambulance) dan/atau mobil jenazah. (2) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diklasifikasikan dalam 3 jenis meliputi: a. pelayanan transportasi pasien (ambulance) tanpa kru pendamping; b. pelayanan transportasi pasien (ambulance) rujukan didampingi 1 (satu) tenaga keperawatan; c. pelayanan transportasi pasien (ambulance) emergency (118) yang dilengkapi dengan emergency kit dan 2 (dua) orang tim kegawatdaruratan. (3) Dalam hal Puskesmas belum tersedia transportasi pasien (ambulance), transportasi pasien untuk rujukan dapat menggunakan mobil Puskesmas Keliling sepanjang tidak mengganggu fungsi utama pelayanan Puskesmas Keliling. (4) Komponen retribusi pelayanan transportasi pasien (ambulance) terdiri dari: a. biaya pengganti bahan bakar dan jasa sarana (BBMS) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran dengan tarif awal diperhitungkan untuk 5 kilometer pertama (10 km pulang-pergi), sedang kilometer tambahan selanjutnya dihitung per 1 kilometer (pergi); b. jasa sarana diperhitungkan berdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional (pajak kendaraan) yang dikonversikan dalam satuan per kilometer (pergi); c. jasa pelayanan, meliputi: 1. jasa pelayanan untuk sopir; 2. jasa medik jika disertai kru tenaga medik dan/atau jasa keperawatan jika diserta kru keperawatan. (5) Biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkan pulang- pergi termasuk sejumlah kru pendamping jika disertai kru. (6) Untuk transportasi pasien (ambulance) yang dilengkapi dengan emergency kit dan obat-obatan emergency dan disertai tindakan medik besaran tarif disetarakan dengan pelayanan kegawatdaruratan. (7) Untuk penghantaran luar kota dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju.

(1) Pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) dilaksanakan oleh sopir dan 1 (satu) orang petugas pendamping jika penghantaran ke luar Daerah. (2) Komponen retribusi pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. biaya pengganti bahan bakar dan jasa sarana (BBMS) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran dengan biaya awal diperhitungkan untuk 5 kilometer pertama (10 kilometer pulang-pergi) setara 75% (tujuh puluh lima persen) harga bahan bakar yang berlaku saat itu, sedang kilometer tambahan selanjutnya dihitung per 1 kilometer (pergi); b. jasa sarana yang diperhitungkan berdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional; c. jasa pelayanan, meliputi: 1. jasa pelayanan untuk sopir; 2. jasa pelayanan untuk petugas pendamping sopir. (3) Biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkan pulang- pergi termasuk petugas pendamping. (4) Untuk penghantaran luar Daerah dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju.

(1) Pelayanan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 2 dilaksanakan oleh tenaga profesi perekam kesehatan sesuai standar kompetensi yang ditetapkan. (2) Pelayanan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. pelayanan kartu pasien baru yang berlaku seumur hidup (single numbering identity); b. pelayanan rekam medik rawat jalan per kunjungan; c. pelayanan rekam medik rawat darurat per kunjungan; d. pelayanan administrasi rawat inap yang dikenakan sekali selama dirawat; e. pelayanan resume medik dan/atau salinan rekam medik; f. pelayanan rekam medik jenazah (register jenazah). (3) Pelayanan administrasi klaim pihak ketiga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 2 sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah disepakati. (4) Besaran retribusi administrasi klaim pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling banyak sebesar 2,5% (dua koma lima persen) dari total klaim.

(1) Pelayanan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 2 dilaksanakan oleh tenaga profesi perekam kesehatan sesuai standar kompetensi yang ditetapkan. (2) Pelayanan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. pelayanan kartu pasien baru yang berlaku seumur hidup (single numbering identity); b. pelayanan rekam medik rawat jalan per kunjungan; c. pelayanan rekam medik rawat darurat per kunjungan; d. pelayanan administrasi rawat inap yang dikenakan sekali selama dirawat; e. pelayanan resume medik dan/atau salinan rekam medik; f. pelayanan rekam medik jenazah (register jenazah). (3) Pelayanan administrasi klaim pihak ketiga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 2 sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah disepakati. (4) Besaran retribusi administrasi klaim pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling banyak sebesar 2,5% (dua koma lima persen) dari total klaim.

(1) Pelayanan sterilisasi dan binatu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 3 dituangkan dalam perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga untuk mengoptimalkan sarana prasarana dan peralatan yang dimiliki RSUD dan Puskesmas. (2) Pelayanan sterilisasi dan binatu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. pelayanan sterilisasi instrumen/alat operatif; b. alat kesehatan tertentu; c. linen steril; dan d. pelayanan pencucian.

(1) Pelayanan sterilisasi dan binatu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 3 dituangkan dalam perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga untuk mengoptimalkan sarana prasarana dan peralatan yang dimiliki RSUD dan Puskesmas. (2) Pelayanan sterilisasi dan binatu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. pelayanan sterilisasi instrumen/alat operatif; b. alat kesehatan tertentu; c. linen steril; dan d. pelayanan pencucian.

(1) Dalam melaksanakan fungsinya, RSUD dan Puskesmas dapat mengoptimalkan sarana-prasarana dan peralatan yang dimiliki dengan memberikan pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 4 kepada pihak ketiga yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama. (2) Pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diklasifikasikan dalam: a. limbah medis padat mudah terbakar; dan b. limbah medis padat sulit terbakar. (3) Pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengolahan limbah medis padat rumah sakit/klinik yang memerlukan pembakaran (incenerator) sesuai peraturan perundangan.

(1) Dalam melaksanakan fungsinya, RSUD dan Puskesmas dapat mengoptimalkan sarana-prasarana dan peralatan yang dimiliki dengan memberikan pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 4 kepada pihak ketiga yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama. (2) Pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diklasifikasikan dalam: a. limbah medis padat mudah terbakar; dan b. limbah medis padat sulit terbakar. (3) Pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengolahan limbah medis padat rumah sakit/klinik yang memerlukan pembakaran (incenerator) sesuai peraturan perundangan.

Setiap pelayanan kesehatan di RSUD atau di Puskesmas dipungut retribusi dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan.

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD atau Puskesmas. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan pendaftaran, pelayanan kesehatan Puskesmas Keliling, pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD, atau pihak swasta.

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang mendapatkan kemanfaatan pelayanan kesehatan dari RSUD atau Puskesmas.

Retribusi Pelayanan Kesehatan termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan: a. jenis, klasifikasi, dan atau frekuensi pelayanan kesehatan yang diterima oleh subjek retribusi; b. untuk pelayanan pendidikan dan pelatihan berdasarkan kategori peserta didik atau peneliti, lama pendidikan atau penelitian, dan jumlah peserta atau rombongan untuk studi banding; c. untuk pelayanan transportasi pasien (ambulance) atau pelayanan transportasi jenazah dihitung berdasarkan pemakaian kilometer dan jumlah dan jenis petugas yang menyertai; d. untuk pengolahan sampah medik dihitung berdasarkan jenis, kategori, dan volume sampah medik rumah sakit/klinik pihak ketiga.

(1) Prinsip yang dianut dalam penetapan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di RSUD dan Puskesmas. (2) Sasaran penetapan besarnya tarif retribusi ditujukan untuk menutup sebagian biaya atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan (Nirlaba) dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat dan daya saing pelayanan sejenis. (3) Struktur komponen tarif retribusi terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan. (4) Penghitungan biaya jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) yang dikeluarkan sebagai biaya langsung (variabel cost) untuk penyediaan per jenis pelayanan, meliputi: a. biaya BAHP dasar; b. biaya operasional; c. biaya pemeliharaan; d. belanja pegawai non gaji; dan e. biaya investasi riil. (5) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jenis pelayanannya dan tenaga profesional pelaksananya meliputi: a. jasa pelayanan umum; dan b. jasa pelayanan profesi. (6) Jasa pelayanan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b untuk tindakan medik operatif meliputi: a. jasa medik operator; b. asisten operator; c. jasa medik anestesi; dan d. asisten (penata) anestesi.

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif retribusi.

(1) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan: a. indeks harga dan perkembangan ekonomi; b. penambahan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang mampu diselenggarakan RSUD dan Puskesmas. (3) Penambahan jenis-jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b disesuikan dengan mempertimbangkan: a. ketersediaan tenaga kesehatan terutama tenaga medis spesialis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya; b. kewenangan dan kompetensi untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai peraturan perundang- undangan; c. kelengkapan sarana, fasilitas dan peralatan medik sesuai standar yang ditetapkan dan kemampuan pembiayaan Daerah; d. adanya permintaan (need-demand) masyarakat untuk mendekatkan (akses) pelayanan kesehatan yang bermutu dengan tarif reribusi terjangkau (ability to pay, willingness to pay). (4) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

(1) Masa Retribusi adalah jangka waktu tertentu yang lamanya ditetapkan oleh Walikota sebagai dasar untuk menghitung besarnya Retribusi terutang. (2) Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Daerah.

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. (3) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. (4) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului dengan Surat Teguran. (5) Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Walikota atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa INDONESIA dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

(1) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan. (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Walikota. (3) Keputusan Walikota atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Walikota. (2) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan telah dilampaui dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Walikota memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi. (7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Walikota dapat memberikan keringanan, pengurangan dan pembebasan Retribusi. (2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan keuangan Wajib Retribusi. (3) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan Retribusi ditetapkan oleh Walikota.

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Walikota MENETAPKAN Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Walikota.

Instansi pemungut Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah RSUD dan Puskesmas dan jaringannya.

Setiap pelayanan kesehatan di RSUD atau di Puskesmas dipungut retribusi dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan.

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD atau Puskesmas. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan pendaftaran, pelayanan kesehatan Puskesmas Keliling, pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD, atau pihak swasta.

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang mendapatkan kemanfaatan pelayanan kesehatan dari RSUD atau Puskesmas.

Retribusi Pelayanan Kesehatan termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan: a. jenis, klasifikasi, dan atau frekuensi pelayanan kesehatan yang diterima oleh subjek retribusi; b. untuk pelayanan pendidikan dan pelatihan berdasarkan kategori peserta didik atau peneliti, lama pendidikan atau penelitian, dan jumlah peserta atau rombongan untuk studi banding; c. untuk pelayanan transportasi pasien (ambulance) atau pelayanan transportasi jenazah dihitung berdasarkan pemakaian kilometer dan jumlah dan jenis petugas yang menyertai; d. untuk pengolahan sampah medik dihitung berdasarkan jenis, kategori, dan volume sampah medik rumah sakit/klinik pihak ketiga.

(1) Prinsip yang dianut dalam penetapan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di RSUD dan Puskesmas. (2) Sasaran penetapan besarnya tarif retribusi ditujukan untuk menutup sebagian biaya atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan (Nirlaba) dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat dan daya saing pelayanan sejenis. (3) Struktur komponen tarif retribusi terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan. (4) Penghitungan biaya jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) yang dikeluarkan sebagai biaya langsung (variabel cost) untuk penyediaan per jenis pelayanan, meliputi: a. biaya BAHP dasar; b. biaya operasional; c. biaya pemeliharaan; d. belanja pegawai non gaji; dan e. biaya investasi riil. (5) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jenis pelayanannya dan tenaga profesional pelaksananya meliputi: a. jasa pelayanan umum; dan b. jasa pelayanan profesi. (6) Jasa pelayanan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b untuk tindakan medik operatif meliputi: a. jasa medik operator; b. asisten operator; c. jasa medik anestesi; dan d. asisten (penata) anestesi.

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif retribusi.

(1) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan: a. indeks harga dan perkembangan ekonomi; b. penambahan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang mampu diselenggarakan RSUD dan Puskesmas. (3) Penambahan jenis-jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b disesuikan dengan mempertimbangkan: a. ketersediaan tenaga kesehatan terutama tenaga medis spesialis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya; b. kewenangan dan kompetensi untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai peraturan perundang- undangan; c. kelengkapan sarana, fasilitas dan peralatan medik sesuai standar yang ditetapkan dan kemampuan pembiayaan Daerah; d. adanya permintaan (need-demand) masyarakat untuk mendekatkan (akses) pelayanan kesehatan yang bermutu dengan tarif reribusi terjangkau (ability to pay, willingness to pay). (4) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

(1) Masa Retribusi adalah jangka waktu tertentu yang lamanya ditetapkan oleh Walikota sebagai dasar untuk menghitung besarnya Retribusi terutang. (2) Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Daerah.

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. (3) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. (4) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului dengan Surat Teguran. (5) Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Walikota atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa INDONESIA dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

(1) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan. (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Walikota. (3) Keputusan Walikota atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Walikota. (2) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan telah dilampaui dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Walikota memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi. (7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Walikota dapat memberikan keringanan, pengurangan dan pembebasan Retribusi. (2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan keuangan Wajib Retribusi. (3) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan Retribusi ditetapkan oleh Walikota.

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Walikota MENETAPKAN Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Walikota.

Instansi pemungut Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah RSUD dan Puskesmas dan jaringannya.

(1) Hasil pemungutan retribusi seluruhnya disetor ke Kas Daerah sebagai pendapatan fungsional RSUD atau Puskesmas. (2) Dalam hal RSUD telah ditetapkan sebagai Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) berlaku ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). (3) Seluruh pendapatan yang telah disetor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikembalikan kepada instansi pemberi pelayanan untuk membiayai belanja operasional dan pemeliharaan agar menjamin upaya peningkatan aksesibilitas pelayanan kesehatan yang bermutu maupun kelangsungan (sustainabilitas) penyelenggaraan pelayanan di RSUD dan di Puskesmas. (4) Pemanfaatan seluruh pendapatan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan mekanisme APBD setelah ditetapkan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran/Dokumen Perubahan Pelaksanaan Anggaran (DPA/DPPA) Dinas Kesehatan atau Dokumen Pelaksanaan Anggaran/Dokumen Perubahan Pelaksanaan Anggaran (DPA/DPPA) RSUD. (5) Pengalokasian jasa pelayanan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) APBD paling banyak 44% (empat puluh empat persen) dari rencana target pendapatan RSUD atau Puskesmas. (6) Pemanfaatan dan pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menggunakan sistem remunerasi yang ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi, sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik INDONESIA, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam UNDANG-UNDANG Hukum Acara Pidana.

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi yang masih terutang berdasarkan: a. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 02 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; dan b. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 12 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah, masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutang.

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut dari Peraturan Daerah ini diatur dengan Peraturan Walikota.

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka: 1. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 02 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; dan 2. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 12 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Madiun. Ditetapkan di M A D I U N pada tanggal 30 Desember 2011 WALIKOTA MADIUN, ttd H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM. Diundangkan di M A D I U N pada tanggal 30 Desember 2011 SEKRETARIS DAERAH ttd Drs. MAIDI, SH, MM, M.Pd. LEMBARAN DAERAH KOTA MADIUN TAHUN 2011 NOMOR 8/C LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KOTA MADIUN NOMOR : 31 TAHUN 2011 TANGGAL : 30 Desember 2011 A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 1. Puskesmas No JENIS PELAYANAN Tarif (Rp) BHPS Jasa Pelayanan Jumlah 1 2 3 4 5 1 Rawat Jalan Umum poliklinik rawat jalan di Puskesmas/ puskesmas pembantu (BP Umum, BP Gigi), penentuan diagnosa dan pemberian obat pada setiap kunjungan 3,000 2,000 5,000 2 Rawat Jalan UGD pertolongan oleh dokter umum 4,000 6,000 10,000 3 Tindakan Medik a. injeksi 2,000 1,000 3,000 b. tindakan kecil, salah satu di bawah ini: 3,500 1,500 5,000 - rawat luka - rawat luka bakar grade 1 - pasang infus dewasa c. tindakan sedang, salah satu dibawah ini: 7,000 3,000 10,000 - incisi abses - cross incise - angkat jahitan - rawat luka bakar grade 2, < 10% - jahit luka <5 jahitan - pengambilan cerumen - tindik - pasang infus bayi d. tindakan besar, salah satu dibawah ini: 9,000 6,000 15,000 - pengambilan benda asing - rawat luka gangren e. tindakan khusus, salah satu dibawah ini: 21,000 9,000 30,000 - jahit luka >5 jahitan - ekstraksi kuku f. circumsisi (termasuk perawatan luka) 90,000 60,000 150,000 4 KIA/ KB a. kunjungan bayi (kunjungan neonatus/DDTK)/bayi sakit/balita sakit/pra sekolah sakit 3,500 1,500 5,000 2 3 4 5 b. kunjungan buteki (konseling) 1,000 1,000 2,000 c. kunjungan KB (konsultasi dan/dengan pemberian pil/kondom) 2,000 3,000 5,000 d. KB suntik (tanpa obat) 2,000 3,000 5,000 e. ANC per kunjungan 3,500 1,500 5,000 f. pengambilan secret vagina 3,000 2,000 5,000 g. kontrol IUD/implant 3,500 1,500 5,000 h. pasang/cabut implant 30,000 20,000 50,000 i. insersi IUD 24,000 16,000 40,000 j. lepas IUD 21,000 9,000 30,000 5 Rawat Inap a visite dokter 15,000 15,000 b visite dokter spesialis 25,000 25,000 c oksigen (O2) (liter per menit) 18 18 6 Pelayanan kebidanan/persalinan a. pemeriksaan obstetry/ginekologi 6,000 4,000 10,000 b. pertolongan persalinan normal (dokter) 150,000 150,000 300,000 c pertolongan persalinan normal (bidan) 150,000 100,000 250,000 d pertolongan persalinan normal dengan penyulit 300,000 200,000 500,000 e. pertolongan persalinan dengan vacum 360,000 240,000 600,000 f. kuretasi 180,000 120,000 300,000 g. perawatan perinatal 10,000 15,000 25,000 h. infant warmer/incubator per hari 10,000 10,000 i. tindakan - hisap lendir (1 x, max 3x/hari) 3,000 2,000 5,000 - memandikan bayi 3,000 2,000 5,000 - rawat tali pusat 3,000 2,000 5,000 - sibin ibu bayi 3,000 2,000 5,000 - sonde fonding per hari 3,000 2,000 5,000 - terapi solux 6,000 4,000 10,000 - pasang NGT 3,000 2,000 5,000 - infus umbilikus 6,000 4,000 10,000 - fototerapi (paket) 18,000 12,000 30,000 - resusitasi kardiopulmoner tanpa intubasi 6,000 4,000 10,000 7 Rawat Jalan BP gigi a. pemeriksaan gigi (dengan atau tanpa pengobatan) 3,500 1,500 5,000 b. cabut gigi - cabut gigi susu/ gigi 3,000 2,000 5,000 2 3 4 5 - cabut gigi tetap/ gigi 6,000 4,000 10,000 - cabut gigi tetap dengan penyulit/ gigi 12,000 8,000 20,000 c. tumpat gigi/gigi 1) tumpatan tetap a) tumpatan standart - kecil 6,000 4,000 10,000 - besar 12,000 8,000 20,000 b) tumpatan dengan sinar - kecil 35,000 15,000 50,000 - besar 52,500 22,500 75,000 2) tumpatan sementara 3,500 1,500 5,000 d. perawatan syaraf setiap gigi 3,500 1,500 5,000 e. tindakan lain-lain - pembersihan karang gigi /scaling setiap 3,600 2,400 6,000 regio - operkulektomi/ incisi abses intra oral 6,000 4,000 10,000 8 Uji Kesehatan a. pemeriksaan kesehatan umum, calon tenaga 2,000 3,000 5,000 kerja, keperluan sekolah, keperluat pendidikan pelatihan, mencari SIM, mendaftar Naik Haji, pertandingan) b. pemeriksaan (tes) buta warna 4,000 6,000 10,000 c. pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji 30,000 20,000 50,000 standar (diluar pemeriksaan penunjang) d. pemeriksaan kesehatan pasangan calon 4,000 6,000 10,000 pengantin 9 Pemeriksaan Elektromedik a. USG 15,000 10,000 25,000 b. EKG 9,000 6,000 15,000 c. nebulizer 6,000 4,000 10,000 10 Pemeriksaan Penunjang Medis (Laboratorium) : a. direct faeses 7,000 3,000 10,000 b. haemoglobin (Hb) 6,300 2,700 9,000 c leococyt 6,300 2,700 9,000 d defferential count 7,000 3,000 10,000 e. erythrosit 6,300 2,700 9,000 f trombosit 7,000 3,000 10,000 g Laju Endap Darah/LED 3,500 1,500 5,000 h golongan darah 5,250 2,250 7,500 i hematrocit 6,300 2,700 9,000 j urine reduksi 1,400 600 2,000 2 3 4 5 11 k urine protein 1,400 600 2,000 l. sedimen urine 4,200 1,800 6,000 m test kehamilan 5,600 2,400 8,000 n asam urat 10,500 4,500 15,000 o gula darah 7,000 3,000 10,000 p cholesterol 10,500 4,500 15,000 q trigliserid 10,500 4,500 15,000 r SGPT 8,750 3,750 12,500 s SGOT 8,750 3,750 12,500 t pemeriksaan IMS 6,000 4,000 10,000 u testing HIV 17,500 7,500 25,000 v test malaria 3,500 1,500 5,000 Lain-Lain : a. konsultasi - konsultasi dokter spesialis (on site) - 25,000 25,000 - konsultasi gizi (klinik gizi) 2,000 3,000 5,000 - konsultasi sanitasi (klinik sanitasi) 2,000 3,000 5,000 b. klinik VCT jasa konseling VCT 10,000 10,000 c. deteksi dini dan pengobatan awal kanker leher rahim - I V A 5,000 5,000 10,000 - pengambilan sediaan papsmear 9,000 6,000 15,000 - krio terapi 192,500 82,500 275,000 - follow up post krio terapi 5,000 5,000 10,000 2. Rawat Jalan RSUD a. Rawat Jalan Poliklinik No Jenis Pelayanan (Poliklinik) Komponen Jasa Tarif Retribusi Jasa Sarana Jasa Pelayanan 1 Pemeriksaan Kes. Umum (Klinik Umum) 3,000 8,000 11,000 2 Pemeriksaan Medik Gigi (Klinik Gigi) 3,000 8,000 11,000 3 Pemeriksaan Dokter Spesialis (Klinik Spesialis) 3,000 10,000 13,000 4 Konsultasi Gizi 2,000 4,000 6,000 5 Pelayanan Rekam Medik a. Pasien Baru 4,000 2,000 6,000 b. Pasien lama - 2,000 2,000 b. Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat No Jenis Pelayanan Komponen Jasa Tarif Retribusi Jasa Sarana Jasa Pelayanan 1 Dokter Umum 4,000 12,000 16,000 2 Dokter Spesialis 4,000 16,000 20,000 3 Pelayanan Observasi < 6 Jam 4000 12,500 16,500 4 Pelayanan Rekam Medik 2,000 1,000 3,000 B. RETRIBUSI RAWAT INAP 1. Puskesmas No Kelas Perawatan Akomodasi Biaya Makan Jasa Sarana Jumlah Akomodasi 1 Kelas I 45,000 25,000 70,000 2 Kelas II 30,000 10,000 40,000 3 Kelas III 30,000 5,000 35,000 2. RSUD a. dengan kelas No Uraian Kelas III Kelas II Akomodasi Tarif Retribusi Akomodasi Tarif Retribusi Biaya makan Jasa Sarana Biaya makan Jasa Sarana 1 Pasien diet - Pasien diet biasa 40,000 7,500 47,500 40,000 15,000 55,000 - Pasien diet khusus 45,000 7,500 52,500 45,000 15,000 60,000 2 Pasien non diet 30,000 7,500 37,500 30,000 15,000 45,000 No Uraian Kelas I Kelas VIP Akomodasi Tarif Retribusi Akomodasi Tarif Retribusi Biaya makan Jasa Sarana Biaya makan Jasa Sarana 1 Pasien diet - Pasien diet biasa 40,000 30,000 70,000 40,000 60,000 100,000 - Pasien diet khusus 45,000 29,500 74,500 45,000 60,000 105,000 2 Pasien non diet 50,000 29,500 79,500 50,000 60,000 110,000 b. tanpa kelas No Uraian One Day Care Rawat Intermediate Akomodasi Tarif Retribusi Akomodasi Tarif Retribusi Biaya makan Jasa Sarana Biaya makan Jasa Sarana 1 Pasien diet - Pasien diet biasa 40,000 30,000 70,000 40,000 45,000 85,000 - Pasien diet khusus 45,000 30,000 75,000 45,000 45,000 90,000 2 Pasien non diet 30,000 30,000 60,000 30,000 45,000 75,000 3 Tanpa Makan/Puasa - 30,000 30,000 - 45,000 45,000 No Uraian Perinatologi Rawat Intensif Akomodasi Akomodasi Tarif Retribusi Jasa Sarana tanpa Inkubator Jasa Sarana dengan Inkubator Biaya makan Jasa Sarana 1 Pasien diet - Pasien diet biasa - - 40,000 100,000 140,000 - Pasien diet khusus - - 45,000 100,000 145,000 2 Pasien non diet - - 30,000 100,000 130,000 3 Tanpa Makan/Puasa 20,000 50,000 - 100,000 100,000 3. Visite No Kelas Perawatan Visite Dokter Umum Dokter Spesialis 1 Kelas III 8,000 16,000 2 Kelas II 8,000 16,000 3 Kelas I 35,000 70,000 4 Paviliun 35,000 70,000 5 Perinatologi 8,000 16,000 6 One Day Care 8,000 16,000 7 Rawat intermediate 25,000 50,000 8 Rawat intensif 35,000 70,000 4. Pelayanan Rekam Medis No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Pelayanan Rekam Medis Rawat Inap 5,000 2,500 7,500 C. PELAYANAN MEDIK 1. Jenis-jenis Tindakan Medik Operatif No Kelompok Jenis Tindakan 1 2 3 1 SEDERHANA 1 Biopsi 2 Cabut Gigi permanen tanpa penyulit 3 Cabut Gigi sulung dengan LA 4 Insisi Abses 5 Nekrotomi dengan komplikasi 6 Parasentense telinga 7 Rawat komplikasi ekstraksi dengan curet dan alvolgyl 1 SEDERHANA 2 Chalazion/ Hordeulum / Granuloma 2 3 2 KECIL 1 Epulis 3 Upperculectomi dengan LA 4 Reposisi dislokasi TMJ 5 Insisi Abses Ekstra Oral 6 Pencabutan Gigi dengan Penyulit 7 Reposisi dislokasi TMJ 1 Fraktur Proc Alveolaris 2 Insisi Abses Septi/ Mastoid/ Peritonsil/ Othematom 3 KECIL 2 Mucocele/Epulis besar 1 Upperculectomy 2 Fistulectomi/Gingivektomi/Alveolectomi/Odontectomy dg LA 3 Pterigium 4 Sirkumsisi dengan anestesi lokal 5 SEDANG 1 Vasektomi 1 Odontectomy dengan komplikasi 2 Pasang WSD 3 Reposisi Fraktur 4 Vena seksi 1 SEDANG 2 Ekstrasi Tumor Jinak 2 Biopsi dalam Narkose umum 3 Cauterisasi 4 Debridement 5 Eksisi / Konisasi 6 Enucleatie/ Extirpasi Kista 7 Extirpasi Polip 8 Fibro Adenom Mamae 9 Ganglion Poplitea 10 Hemoroidektomi 11 Hydrokel 13 Operasi Lipoma 14 Proctoscopy 2 3 15 BESAR 1 Sistotomi 16 Sirkumsisi dengan anestesi umum 17 Pencabutan gigi sulung/permanen dengan GA 18 Tubektomi 19 Tonsilektomi / Turbinektomi 20 Insisi Abses dengan GA 21 Rectosigmoidoscopy 22 Businasi dengan GA 1 Angkat Pen / Screw 2 Apendektomi akut 3 Bronschocopy rigid 4 Eksplorasi abses parafaringeal/ kista 5 Enucleasi/Eviserasi 6 Explorasi vagina 7 Hernia tanpa Komplikasi 8 ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) 9 Laparatomi Percobaan 10 Kehamilan Ektopik terganggu 11 Kistektomi 12 Mastektomi subkutaneus 13 Miomektomi 14 Repair fistel 15 Reposisi fraktur dengan GA 16 Tonsilo adenoidectomy / Trakheostomi 17 Torsio testis 18 Vesicolithotomi (Sectio alta) 1 BESAR 2 Apendektomi perforata 2 Herniotomi bilateral 3 Histerektomi total 4 Hernia Incarcerata/ komplikasi 5 Kolostomi 6 Laparatomi 7 Lensa Tanam (IOL) 8 Mastoidektomi radikal 9 Open reduksi fraktur/ dislokasi lama 2 3 10 CANGGIH 1 Operasi perineum 11 Simple mastectomy 12 Prostatektomi retropubic 13 Reparasi fistula vesiko vaginal 14 Tiroidektomy 15 Colisistectomy 16 Batu Ginjal 1 Ablatio retina 2 Amputasi fore/ handquarter 3 CANGGIH 2 Operasi tumor jinak ovarium 1 Mastektomi radikal 2 Megakolon Hirschprung 3 Operasi tumor ganas ovarium 4 Spleenec/ Gastrec - tomi 1 KHUSUS Histerektomi radikal 2 Reseksi Hepar 2. Retribusi Tindakan Medik Operatif Umum Bedah Non Sectio Caesar a. Tindakan Medik Operatif Terencana No Jenis Umum Privat Komponen Jasa Tarif Retribusi Komponen Jasa Tarif Retribusi Sarana Pelayanan Sarana Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Sederhana 1 20,000 20,000 40,000 20,000 64,000 84,000 2 Sederhana 2 50,000 50,000 100,000 50,000 146,000 196,000 3 Kecil 1 104,000 104,000 208,000 104,000 260,000 364,000 4 Kecil 2 225,000 225,000 450,000 225,000 517,000 742,000 5 Sedang 1 424,000 424,000 848,000 424,000 632,250 1,056,250 6 Sedang 2 930,000 930,000 1,860,000 930,000 1,560,770 2,490,770 7 Besar 1 1,268,000 1,268,000 2,536,000 1,268,000 2,246,500 3,514,500 8 Besar 2 1,860,000 1,860,000 3,720,000 1,860,000 3,300,540 5,160,540 9 Canggih 1 2,536,000 2,536,000 5,072,000 2,536,000 3,764,750 6,300,750 10 Canggih 2 3,382,750 3,382,750 6,765,500 3,382,750 4,603,250 7,986,000 11 Khusus 4,228,000 4,228,000 8,456,000 4,228,000 5,629,000 9,857,000 b. Tindakan Medik Operatif Darurat No Jenis Umum Privat Komponen Jasa Tarif Retribusi Komponen Jasa Tarif Retribusi Sarana Pelayanan Sarana Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Sederhana 1 20,000 26,000 46,000 20,000 83,200 103,200 2 Sederhana 2 50,000 65,000 115,000 50,000 189,800 239,800 3 Kecil 1 104,000 135,200 239,200 104,000 338,000 442,000 4 Kecil 2 225,000 292,500 517,500 225,000 672,100 897,100 5 Sedang 1 424,000 551,200 975,200 424,000 821,925 1,245,925 6 Sedang 2 930,000 1,209,000 2,139,000 930,000 2,029,001 2,959,001 7 Besar 1 1,268,000 1,648,400 2,916,400 1,268,000 2,920,450 4,188,450 8 Besar 2 1,860,000 2,418,000 4,278,000 1,860,000 4,290,702 6,150,702 9 Canggih 1 2,536,000 3,296,800 5,832,800 2,536,000 4,894,175 7,430,175 10 Canggih 2 3,382,750 4,397,575 7,780,325 3,382,750 5,984,225 9,366,975 11 Khusus 4,228,000 5,496,400 9,724,400 4,228,000 7,317,700 11,545,700 3. Retribusi Tindakan Medik Operatif dan Non Operatif Kebidanan No Jenis Umum Privat Komponen Jasa Tarif Retribusi Komponen Jasa Tarif Retribusi Sarana Pelayanan Sarana Pelayanan 1 Partus Normal 150,000 250,000 400,000 150,000 600,000 750,000 2 Partus Patologi a. dengan induksi 325,000 425,000 750,000 325,000 737,500 1,062,500 b. dengan tindakan 300,000 450,000 750,000 300,000 1,050,000 1,350,000 c. SC terencana 1,125,000 1,375,000 2,500,000 1,125,000 2,287,500 3,412,500 d. SC Darurat 1,125,000 1,718,750 2,843,750 1,125,000 2,927,344 4,052,344 3 Curetase a. manual placenta 318,750 318,750 637,500 318,750 318,750 637,500 b. tanpa penyulit 375,000 375,000 750,000 375,000 375,000 750,000 4. Jenis-jenis Tindakan Medik Non Operatif No Kelompok Jenis Tindakan 1 2 3 1 SEDERHANA 1 Ambil Darah Vena/Injeksi (maksimal 3 kali per hari) 2 Angkat Drain Post Operasi/Gip/Jahit/Kateter 3 Darm Buis 4 Hisap Lendir (1 kali, maksimal 3 kali per hari) 5 Insulinisasi Paket 6 Memandikan bayi 7 Lepas / Pemasangan Orofaring Tube 8 Rawat Luka Sederhana 9 Rawat tali pusat 10 Sciren 11 Sibin 12 Sonde Fooding per hari 13 Spooling irigasi kateter per hari 14 Suppostaria anus 15 Terapi Solux 16 Test Buta Warna/Garpu Tala 17 Tranfusi Darah 18 Suction (3 kali per hari) 19 Pengukuran Antropometri 20 Pasang Oksigen 21 Setting Inkubator 1 SEDERHANA 2 Angkat Jahitan Mata 2 Digitalisasi 3 Injeksi Keloid/Konjungtiva 4 Open Bur 5 Observasi Pasca Operasi (di Ruang RR) 6 Pasang Infus - Anak /NGT 7 Rawat komplikasi ekstrasi dengan curet dan alvolgyl 8 Rectal Toucher 9 Tindik 10 Vulva Higiene 11 WSD Aff 12 Pasang Head Box 2 3 13 KECIL 1 Pasang Pulse Oxymeter 14 Incubator Transport 15 Infant Warmer per hari 16 Pasang Infus 17 Pasang Mayo 18 Anoscopy 1 Ambil darah arteri 2 Angkat Batu Uretra 3 Angkat jahit perinium 4 Angkat K-Wire 5 Angkat tampon 6 Businasi 7 Ekstraksi Corpus alienum / kuku/ serumen 8 Dilatasi Pimosis 9 Ekstraksi IUD tanpa penyulit 10 Epilasi silia 11 Fiksasi Thorax 12 FNAB 13 Fundoskopi / Refraksi 14 Ganti balut 15 Gastric Cooling (maksimal 3 kali per hari) 16 Irigasi mata/ Telinga 17 Jahit <5 18 Kauteriasi mata 19 Nebulizer 20 Necrotomi tanpa komplikasi 21 Perawatan Tracheostomy 22 Pap Smear 23 Pasang GIP/ Kateter/Pesarium 24 Pasang ransel perban/Spalk 25 Pasang tampon hidung 26 Perawatan saluran akar gigi + pulpa (Mumifikasi) 27 Pengobatan pulpa dengan sitoject 28 Persiapan operasi mata 29 Rawat luka bakar sedang (15 - 30%) 30 Rawat Luka Sedang 2 3 31 KECIL 2 Reposisi Mandibula 32 Regulasi Cepat Gula Darah 33 Regulasi Cepat Tekanan Darah 34 Roozer Plasty 35 Sondase saluran air mata 36 Traksi Dunlop 37 Setting Infus Pump 38 Setting Syringe Pump 39 Setting Monitor 40 Observasi Intensif di Ruang Khusus (rawat intensif, rawat intermediet, Isolasi, Perinatologi, VK) 1 Heparinisasi 2 Irigasi gigi dan mulut (OHI) 3 Jahit < 10 4 Lavement 5 Infus Umbilikus 6 Pasang Glyserin spuit 7 Pasang Infus Pump/hari 8 Pasang Syringe Pump/hari 9 Pasang Monitor/hari 10 Pasang Skin Traction 11 Pasang tampon rooll hidung 12 Pembersihan karang gigi grade 1/per rahang 13 Pengisian saluran akar 14 Cabut Gigi Sulung dengan chlorethyl 15 Pembongkaran tumpatan 16 Rawat luka bakar berat>30% 17 Rawat luka besar 18 Tumpatan Glass ionomer kelas 1, 3, 5 19 Resusitasi Bayi Baru Lahir 1 SEDANG 1 Ekstraksi IUD dengan penyulit 2 Jahit ≥10 3 Pasang tampon uterus 4 Pembersihan karang gigi grade 2 per rahang 2 3 5 SEDANG 2 Proef Pungsi Asites/Pleura 6 Rawat Vital Pulpektomy & Endo Intrakanal 7 Tumpatan Glass ionomer klas 2,4 8 Toilet Oral Cavity 1 Dauglas punctie 2 Pasang/Angkat ETT 3 Jahit Perineum ruptur 4 Pasang CVP Anak/ Dewasa 5 Pasang laminaria 6 Pembongkaran gigi palsu 7 BESAR 1 Tumpatan Light Curing Kl 1,3,5 1 Phlebotomy 2 Tumpatan Light Curing Kl 2,4 3 BESAR 2 Resusitasi Kardiopulmoner tanpa intubasi 1 Aspirasi Cairan Sendi/ Hemarthrosis 2 Fototerapi (paket) 3 Injeksi Intra-artikular 4 KHUSUS 1 Lumbal Punksi 1 Defibrilasi (DC-Shock) 2 Kemoterapi 3 KHUSUS 2 Exchange Transfusion 1 Punksi Cairan Pleura/ Asites 2 Penggunaan/Pemasangan ventilator 3 CPAP / Ventilator 1 KHUSUS 3 Cryo Terapy 5. Retribusi Tindakan Medik Non Operatif No Jenis Umum Privat ICU/ICCU VK/Perinatologi/Rawat Jalan HCU/IGD BHPS JP Jumlah BHPS JP Jumlah BHPS JP Jumlah BHPS JP Jumlah BHPS JP Jumlah 1 Sederhana 1 6,500 4,000 10,500 6,500 8,085 14,585 6,500 8,085 14,585 6,500 4,000 10,500 7,700 4,900 12,600 2 Sederhana 2 10,200 6,800 17,000 10,200 13,090 23,290 10,200 13,090 23,290 10,200 6,800 17,000 12,300 8,100 20,400 3 Kecil 1 16,200 10,800 27,000 16,200 20,790 36,990 16,200 20,790 36,990 16,200 10,800 27,000 19,400 13,000 32,400 4 Kecil 2 22,700 14,800 37,500 22,700 28,875 51,575 22,700 28,875 51,575 22,700 14,800 37,500 27,200 17,800 45,000 5 Sedang 1 30,800 20,200 51,000 30,800 39,270 70,070 30,800 39,270 70,070 30,800 20,200 51,000 36,900 24,300 61,200 6 Sedang 2 38,900 25,600 64,500 38,900 49,665 88,565 38,900 49,665 88,565 38,900 25,600 64,500 46,600 30,800 77,400 7 Besar 1 48,600 32,400 81,000 48,600 56,700 105,300 48,600 56,700 105,300 48,600 32,400 81,000 58,300 38,900 97,200 8 Besar 2 58,800 39,200 98,000 58,800 68,600 127,400 58,800 68,600 127,400 58,800 39,200 98,000 70,600 47,000 117,600 7 Khusus 1 126,000 84,000 210,000 126,000 147,000 273,000 126,000 147,000 273,000 126,000 84,000 210,000 156,000 96,000 252,000 8 Khusus 2 150,000 100,000 250,000 150,000 175,000 325,000 150,000 175,000 325,000 150,000 100,000 250,000 184,800 115,200 300,000 9 Khusus 3 562,500 375,000 937,500 562,500 656,250 1,218,750 562,500 656,250 1,218,750 914,063 609,375 1,523,438 675,000 450,000 1,125,000 D. RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIK 1. Retribusi Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik No Jenis Pemeriksaan/Parameter Umum Privat Darurat Komponen Jasa Tarif Retribusi Komponen Jasa Tarif Retribusi Komponen Jasa Tarif Retribusi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 I. DARAH A. Hematologi 1 Darah Lengkap Rutin (Otomatis) 32,500 2,500 35,000 36,000 6,000 42,000 42,250 3,250 45,500 2 Gol Darah A B O 7,500 2,500 10,000 8,500 3,500 12,000 9,750 3,250 13,000 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3 Gol Darah Rhesus 7,500 2,500 10,000 8,500 3,500 12,000 9,750 3,250 13,000 4 HDT 10,000 50,000 60,000 16,000 56,000 72,000 13,000 65,000 78,000 5 APPT 24,000 5,000 29,000 26,900 7,900 34,800 31,200 6,500 37,700 6 PPT 29,000 6,000 35,000 32,500 9,500 42,000 37,700 7,800 45,500 7 LED Automatic 20,900 1,100 22,000 23,100 3,300 26,400 27,170 1,430 28,600 B. Parasitologi 8 MALARIA (IGG/IGM) 78,900 1,100 80,000 86,900 9,100 96,000 102,570 1,430 104,000 C. Gula Darah 9 GDP/ 2 J PP/ Acak (Stik) 7,000 3,000 10,000 8,000 4,000 12,000 9,100 3,900 13,000 D. Ginjal 10 BUN 10,900 1,100 12,000 12,100 2,300 14,400 14,170 1,430 15,600 11 Creatinin 10,900 1,100 12,000 12,100 2,300 14,400 14,170 1,430 15,600 12 Uric Acid Otomatis 10,900 1,100 12,000 12,100 2,300 14,400 14,170 1,430 15,600 13 Uric Acid Stik 10,500 4,500 15,000 12,000 6,000 18,000 13,650 5,850 19,500 E. Hati 14 Alkali Phosphatase 11,900 1,100 13,000 13,200 2,400 15,600 15,470 1,430 16,900 15 Bill. Direct 8,900 1,100 10,000 9,900 2,100 12,000 11,570 1,430 13,000 16 Bill. Total 12,900 1,100 14,000 14,300 2,500 16,800 16,770 1,430 18,200 17 Gamma GT 15,900 1,100 17,000 17,600 2,800 20,400 20,670 1,430 22,100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 18 Prot -Albumin 8,900 1,100 10,000 9,900 2,100 12,000 11,570 1,430 13,000 19 Protein-Total 10,900 1,100 12,000 12,100 2,300 14,400 14,170 1,430 15,600 20 SGOT Otomatis 11,900 1,100 13,000 13,200 2,400 15,600 15,470 1,430 16,900 21 SGOT Manual 8,750 3,750 12,500 10,000 5,000 15,000 11,375 4,875 16,250 22 SGPT Otomatis 11,900 1,100 13,000 13,200 2,400 15,600 15,470 1,430 16,900 23 SGPT Manual 8,750 3,750 12,500 10,000 5,000 15,000 11,375 4,875 16,250 24 Neonatal Bilirubin 14,900 1,100 16,000 16,500 2,700 19,200 19,370 1,430 20,800 F. Lemak 25 Cholesterol (Fotometer) 10,900 1,100 12,000 12,100 2,300 14,400 14,170 1,430 15,600 26 Cholesterol (Stik) 10,500 4,500 15,000 12,000 6,000 18,000 13,650 5,850 19,500 27 HDL 19,900 1,100 21,000 22,000 3,200 25,200 25,870 1,430 27,300 28 LDL 15,900 1,100 17,000 17,600 2,800 20,400 20,670 1,430 22,100 29 Trigliserid (Fotometer) 15,900 1,100 17,000 17,600 2,800 20,400 20,670 1,430 22,100 30 Trigliserid (Stik) 10,500 4,500 15,000 12,000 6,000 18,000 13,650 5,850 19,500 G. Imunologi 31 Rheumatoid Faktor Manual 22,900 2,500 25,400 25,440 5,040 30,480 29,770 3,250 33,020 32 VDRL Manual 18,900 2,500 21,400 21,040 4,640 25,680 24,570 3,250 27,820 33 Widal Manual 15,900 2,500 18,400 17,740 4,340 22,080 20,670 3,250 23,920 34 Dengue Test (IGG/IGM) Manual 78,900 2,500 81,400 87,040 10,640 97,680 102,570 3,250 105,820 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 35 HBs Antibody Manual 45,900 2,500 48,400 50,740 7,340 58,080 59,670 3,250 62,920 36 HBs Antigen Manual 39,900 2,500 42,400 44,140 6,740 50,880 51,870 3,250 55,120 37 ASTO Manual 30,900 2,500 33,400 34,240 5,840 40,080 40,170 3,250 43,420 38 CRP Manual 30,900 2,500 33,400 34,240 5,840 40,080 40,170 3,250 43,420 39 Hbe Ag Manual 134,900 2,500 137,400 148,640 16,240 164,880 175,370 3,250 178,620 40 Anti HCV Manual 116,900 2,500 119,400 128,840 14,440 143,280 151,970 3,250 155,220 41 Anti Hbe Manual 134,900 2,500 137,400 148,640 16,240 164,880 175,370 3,250 178,620 42 Hba Ic Manual 99,900 2,500 102,400 110,140 12,740 122,880 129,870 3,250 133,120 43 Troponin I Manual 127,900 2,500 130,400 140,940 15,540 156,480 166,270 3,250 169,520 44 HBs Antibody Otomatis 45,900 1,100 47,000 50,600 5,800 56,400 59,670 1,430 61,100 45 HBs Antigen Otomatis 39,900 1,100 41,000 44,000 5,200 49,200 51,870 1,430 53,300 46 ASTO Otomatis 30,900 1,100 32,000 34,100 4,300 38,400 40,170 1,430 41,600 47 CRP Otomatis 30,900 1,100 32,000 34,100 4,300 38,400 40,170 1,430 41,600 48 Hbe Ag Otomatis 134,900 1,100 136,000 148,500 14,700 163,200 175,370 1,430 176,800 49 Anti HCV Otomatis 116,900 1,100 118,000 128,700 12,900 141,600 151,970 1,430 153,400 50 Anti Hbe Otomatis 134,900 1,100 136,000 148,500 14,700 163,200 175,370 1,430 176,800 51 Hba Ic Otomatis 99,900 1,100 101,000 110,000 11,200 121,200 129,870 1,430 131,300 52 Troponin I Otomatis 127,900 1,100 129,000 140,800 14,000 154,800 166,270 1,430 167,700 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 H. Elektrolit 53 Kalium 22,900 1,100 24,000 25,300 3,500 28,800 29,770 1,430 31,200 54 Natrium 22,900 1,100 24,000 25,300 3,500 28,800 29,770 1,430 31,200 55 Klorida 22,900 1,100 24,000 25,300 3,500 28,800 29,770 1,430 31,200 56 Kalsium 22,900 1,100 24,000 25,300 3,500 28,800 29,770 1,430 31,200 I. Khusus 57 HIV 36,500 2,500 39,000 40,400 6,400 46,800 47,450 3,250 50,700 58 Narkoba 5 panel 151,500 2,500 154,000 166,900 17,900 184,800 196,950 3,250 200,200 J. Kimia Klinik 59 LDH 11,900 1,100 13,000 13,200 2,400 15,600 15,470 1,430 16,900 60 BUBC 18,900 1,100 20,000 20,900 3,100 24,000 24,570 1,430 26,000 61 Phosporus 7,900 1,100 9,000 8,800 2,000 10,800 10,270 1,430 11,700 62 Amylase 13,900 1,100 15,000 15,400 2,600 18,000 18,070 1,430 19,500 63 CK 12,900 1,100 14,000 14,300 2,500 16,800 16,770 1,430 18,200 64 CKMB 44,900 1,100 46,000 49,500 5,700 55,200 58,370 1,430 59,800 65 Iron (Fee) 13,900 1,100 15,000 15,400 2,600 18,000 18,070 1,430 19,500 66 Lipase 2,900 1,100 34,000 36,300 4,500 40,800 42,770 1,430 44,200 67 Magnesium 25,900 1,100 27,000 28,600 3,800 32,400 33,670 1,430 35,100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 II. URINE A. Rutin 68. Urine Lengkap 13,500 2,500 16,000 15,100 4,100 19,200 17,550 3,250 20,800 69. Sedimen Urine 4,200 1,800 6,000 4,800 2,400 7,200 5,460 2,340 7,800 B. Khusus 70. Test Kehamilan 12,500 2,500 15,000 14,000 4,000 18,000 16,250 3,250 19,500 III. TINJA A. Rutin 71. Tinja Lengkap 7,000 3,000 10,000 8,000 4,000 12,000 9,100 3,900 13,000 B. Lainnya IV. CAIRAN TUBUH A. Mikrobiologi 72. BTA 15,000 4,000 19,000 16,900 5,900 22,800 19,500 5,200 24,700 73. GRAM 6,000 4,000 10,000 7,000 5,000 12,000 7,800 5,200 13,000 B. Lainnya V. LAIN - LAIN 74. A. Tumor Marker CEA 113,000 12,000 125,000 125,500 24,500 150,000 146,900 15,600 162,500 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 75. PSA 113,000 12,000 125,000 125,500 24,500 150,000 146,900 15,600 162,500 76. AFP 128,000 8,000 136,000 141,600 21,600 163,200 166,400 10,400 176,800 B. Hormon Tyroid 77. T3 82,500 2,500 85,000 91,000 11,000 102,000 107,250 3,250 110,500 78. T4 82,500 2,500 85,000 91,000 11,000 102,000 107,250 3,250 110,500 79. TSH 96,500 2,500 99,000 106,400 12,400 118,800 125,450 3,250 128,700 C. Pengambilan Sample/Orang - 4,000 4,000 - 5,000 5,000 - 4,000 4,000 2. Retribusi Pelayanan Radiologi No Jenis Pemeriksaan Umum Privat Cito Bed Komponen Jasa Tarif Retribusi Komponen Jasa Tarif Retribusi Komponen Jasa Tarif Retribusi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Ankle 41,500 16,500 58,000 47,300 24,400 71,700 41,500 31,000 72,500 2 Antebrachii 58,500 16,500 75,000 66,000 25,250 91,250 58,500 35,250 93,750 3 BOF 53,500 16,500 70,000 60,500 25,000 85,500 53,500 34,000 87,500 4 Calcaneus 41,500 16,500 58,000 47,300 24,400 71,700 41,500 31,000 72,500 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 5 Cervical 58,500 20,000 78,500 66,350 28,925 95,275 58,500 39,625 98,125 6 Clavicula 36,500 16,500 53,000 41,800 24,150 65,950 36,500 29,750 66,250 7 Colon* 295,000 54,000 349,000 329,900 76,450 406,350 295,000 141,250 436,250 8 Cruris 58,500 16,500 75,000 66,000 25,250 91,250 58,500 35,250 93,750 9 Elbow 41,500 16,500 58,000 47,300 24,400 71,700 41,500 31,000 72,500 10 Femur 53,500 16,500 70,000 60,500 25,000 85,500 53,500 34,000 87,500 11 Genu 58,500 16,500 75,000 66,000 25,250 91,250 58,500 35,250 93,750 12 Gigi* 11,000 9,000 20,000 13,000 15,000 28,000 11,000 14,000 25,000 13 Humerus 53,500 16,500 70,000 60,500 25,000 85,500 53,500 34,000 87,500 14 IVP** 148,000 54,000 202,000 168,200 69,100 237,300 148,000 104,500 252,500 15 Lumbosacral/ Thoracolumbal 75,500 20,000 95,500 85,050 29,775 114,825 75,500 43,875 119,375 16 Mammo 135,000 54,000 189,000 153,900 68,450 222,350 135,000 101,250 236,250 17 Manus 41,500 16,500 58,000 47,300 24,400 71,700 41,500 31,000 72,500 18 Panoramik 53,500 16,500 70,000 60,500 25,000 85,500 53,500 34,000 87,500 19 Pedis 58,500 16,500 75,000 66,000 25,250 91,250 58,500 35,250 93,750 20 Pelvis 53,500 16,500 70,000 60,500 25,000 85,500 53,500 34,000 87,500 22 Shoulder 58,500 16,500 75,000 66,000 25,250 91,250 58,500 35,250 93,750 23 Skull 58,500 20,000 78,500 66,350 28,925 95,275 58,500 39,625 98,125 24 Thorax 53,500 16,500 70,000 60,500 25,000 85,500 53,500 34,000 87,500 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 25 TMJ 68,500 16,500 85,000 77,000 25,750 102,750 68,500 37,750 106,250 26 Uretro 105,000 65,000 170,000 122,000 78,500 200,500 105,000 107,500 212,500 27 Uretro Cysto 120,000 80,000 200,000 140,000 95,000 235,000 120,000 130,000 250,000 28 USG 50,000 50,000 100,000 60,000 60,000 120,000 50,000 75,000 125,000 29 USG 4D 100,000 100,000 200,000 120,000 115,000 235,000 100,000 150,000 250,000 30 USG Transvaginal 60,000 60,000 120,000 72,000 71,000 143,000 60,000 90,000 150,000 31 Waters 36,500 16,500 53,000 41,800 24,150 65,950 36,500 29,750 66,250 32 Wrist 41,500 16,500 58,000 47,300 24,400 71,700 41,500 31,000 72,500 3. Retribusi Pelayanan Diagnostik Elektromedik No Kelompok Tindakan Umum Privat Komponen Jasa Tarif Retribusi Komponen Jasa Tarif Retribusi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan 1 SEDERHANA : E C G 10,000 10,000 20,000 10,000 20,000 30,000 2 SEDANG : E E G 100,000 50,000 150,000 125,000 75,000 200,000 3 CANGGIH : E M G 100,000 50,000 150,000 125,000 75,000 200,000 E. RETRIBUSI PELAYANAN KEPERAWATAN RSUD No Kelas Perawatan Tarif Retribusi 1 Kelas 3 5,000 2 Kelas 2 5,000 3 Kelas 1 6,900 4 Paviliun 15,000 5 Perinatologi 15,000 6 One Day Care 5,000 7 Rawat intermediate 15,000 8 Rawat intensif 15,000 F. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) 1. Jenis Tindakan No Kelompok Jenis Tindakan 1 Sederhana Tindakan dengan memakai 1 alat, meliputi: a. infra red/diathermi/paraffin; b. electro therapy; atau c. traksi. 2 Sedang Tindakan dengan memakai 2 alat, meliputi: a. infra red/diathermi/paraffin dan electro therapy; b. infra red/diathermi/paraffin dan traksi; atau c. electro therapy dan traksi. 3 Canggih Tindakan dengan memakai 3 alat, meliputi infra red/diathermi/ paraffin, electro therapy dan traksi. 4 Khusus 1 Latihan dengan alat. 5 Khusus 2 Latihan tanpa alat. 2. Retribusi No Kelompok Umum Privat Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Sederhana 14,400 9,600 24,000 18,000 12,000 30,000 2 Sedang 16,800 11,200 28,000 24,000 16,000 40,000 3 Canggih 19,200 12,800 32,000 30,000 20,000 50,000 4 Khusus 1 16,800 11,200 28,000 28,000 24,000 52,000 5 Khusus 2 11,200 16,800 28,000 24,000 28,000 52,000 G. RETRIBUSI PEMAKAIAN OKSIGEN RSUD No Pemakaian Tarif Liter per menit 1 Oksigen (O2) 18 H. RETRIBUSI GIZI KLINIK No Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan 1 Konsultasi Gizi Rawat Inap 4,000 2 Pelayanan Makanan Non Diet 2,000 3 Pelayanan Makanan Diet 4,000 I. RETRIBUSI PELAYANAN KONSULTASI GIZI No Jenis Pelayanan BHP Jasa sarana Jasa Konsultasi Jumlah 1 Konsultasi Gizi 4,500 3,000 7,500 15,000 J. RETRIBUSI PELAYANAN MEDICOL LEGAL No Paket Pelayanan Jasa Pelayanan 1 Pelayanan Visum Et Repertum korban Hidup a. Pemeriksaan Luar 100,000 b. Pemeriksaan Dalam 150,000 2 Pelayanan Resume Medis 20,000 K. RETRIBUSI PEMULASARAN JENAZAH No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Perawatan Jenazah 45,000 50,000 95,000 2 Penyimpanan Jenazah per hari 100,000 - 100,000 3 Konservasi Jenazah 60,000 40,000 100,000 L. RETRIBUSI PELAYANAN TRANSPORTASI 1. MOBIL AMBULANS a. Dalam Daerah No Tujuan Jasa Sarana (BBMS) Jasa Pelayanan Sopir Pembantu Sopir Dokter Perawat 1 Lumpsum 22,500 17,000 - 28,000 25,000 b. Luar Daerah No Jarak Tujuan (Km) Jasa Sarana (BBMS) Jasa Pelayanan 0,5 x jarak (km) x harga BBM Sopir Pembantu Sopir Dokter Keperawatan 45% x BBMS 20% x BBMS 70% x BBMS 60% x BBMS 1 2 3 4 5 6 7 1 1 Km 2,250 1,013 - 1,575 1,350 2 2 Km 4,500 2,025 - 3,150 2,700 3 3 Km 6,750 3,038 - 4,725 4,050 4 4 Km 9,000 4,050 - 6,300 5,400 5 5 Km 11,250 5,063 - 7,875 6,750 6 6 Km 13,500 6,075 - 9,450 8,100 7 7 Km 15,750 7,088 - 11,025 9,450 8 8 Km 18,000 8,100 - 12,600 10,800 9 9 Km 20,250 9,113 - 14,175 12,150 10 10 Km 22,500 10,125 - 15,750 13,500 11 11 Km 24,750 11,138 - 17,325 14,850 12 12 Km 27,000 12,150 - 18,900 16,200 13 13 Km 29,250 13,163 - 20,475 17,550 14 14 Km 31,500 14,175 - 22,050 18,900 15 15 Km 33,750 15,188 - 23,625 20,250 16 16 Km 36,000 16,200 - 25,200 21,600 17 17 Km 38,250 17,213 - 26,775 22,950 18 18 Km 40,500 18,225 - 28,350 24,300 19 19 Km 42,750 19,238 - 29,925 25,650 20 20 Km 45,000 20,250 - 31,500 27,000 21 21 Km 47,250 21,263 - 33,075 28,350 22 22 Km 49,500 22,275 - 34,650 29,700 23 23 Km 51,750 23,288 - 36,225 31,050 24 24 Km 54,000 24,300 - 37,800 32,400 25 25 Km 56,250 25,313 - 39,375 33,750 26 26 Km 58,500 26,325 - 40,950 35,100 27 27 Km 60,750 27,338 - 42,525 36,450 28 28 Km 63,000 28,350 - 44,100 37,800 29 29 Km 65,250 29,363 - 45,675 39,150 3 4 5 6 7 30 30 Km 67,500 30,375 - 47,250 40,500 31 31 Km 69,750 31,388 - 48,825 41,850 32 32 Km 72,000 32,400 - 50,400 43,200 33 33 Km 74,250 33,413 - 51,975 44,550 34 34 Km 76,500 34,425 - 53,550 45,900 35 35 Km 78,750 35,438 - 55,125 47,250 36 36 Km 81,000 36,450 - 56,700 48,600 37 37 Km 83,250 37,463 - 58,275 49,950 38 38 Km 85,500 38,475 - 59,850 51,300 39 39 Km 87,750 39,488 - 61,425 52,650 40 40 Km 90,000 40,500 - 63,000 54,000 41 41 Km 92,250 41,513 - 64,575 55,350 42 42 Km 94,500 42,525 - 66,150 56,700 43 43 Km 96,750 43,538 - 67,725 58,050 44 44 Km 99,000 44,550 - 69,300 59,400 45 45 Km 101,250 45,563 - 70,875 60,750 46 46 Km 103,500 46,575 - 72,450 62,100 47 47 Km 105,750 47,588 - 74,025 63,450 48 48 Km 108,000 48,600 - 75,600 64,800 49 49 Km 110,250 49,613 - 77,175 66,150 50 50 Km 112,500 50,625 - 78,750 67,500 51 51 Km 114,750 51,638 - 80,325 68,850 52 52 Km 117,000 52,650 - 81,900 70,200 53 53 Km 119,250 53,663 - 83,475 71,550 54 54 Km 121,500 54,675 - 85,050 72,900 55 55 Km 123,750 55,688 - 86,625 74,250 56 56 Km 126,000 56,700 - 88,200 75,600 57 57 Km 128,250 57,713 - 89,775 76,950 58 58 Km 130,500 58,725 - 91,350 78,300 59 59 Km 132,750 59,738 - 92,925 79,650 60 60 Km 135,000 60,750 - 94,500 81,000 61 61 Km 137,250 61,763 - 96,075 82,350 62 62 Km 139,500 62,775 - 97,650 83,700 63 63 Km 141,750 63,788 - 99,225 85,050 64 64 Km 144,000 64,800 - 100,800 86,400 3 4 5 6 7 65 65 Km 146,250 65,813 - 102,375 87,750 66 66 Km 148,500 66,825 - 103,950 89,100 67 67 Km 150,750 67,838 - 105,525 90,450 68 68 Km 153,000 68,850 - 107,100 91,800 69 69 Km 155,250 69,863 - 108,675 93,150 70 70 Km 157,500 70,875 - 110,250 94,500 71 71 Km 159,750 71,888 - 111,825 95,850 72 72 Km 162,000 72,900 - 113,400 97,200 73 73 Km 164,250 73,913 - 114,975 98,550 74 74 Km 166,500 74,925 - 116,550 99,900 75 75 Km 168,750 75,938 - 118,125 101,250 76 76 Km 171,000 76,950 - 119,700 102,600 77 77 Km 173,250 77,963 - 121,275 103,950 78 78 Km 175,500 78,975 - 122,850 105,300 79 79 Km 177,750 79,988 - 124,425 106,650 80 80 Km 180,000 81,000 - 126,000 108,000 81 81 Km 182,250 82,013 - 127,575 109,350 82 82 Km 184,500 83,025 - 129,150 110,700 83 83 Km 186,750 84,038 - 130,725 112,050 84 84 Km 189,000 85,050 - 132,300 113,400 85 85 Km 191,250 86,063 - 133,875 114,750 86 86 Km 193,500 87,075 - 135,450 116,100 87 87 Km 195,750 88,088 - 137,025 117,450 88 88 Km 198,000 89,100 - 138,600 118,800 89 89 Km 200,250 90,113 - 140,175 120,150 90 90 Km 202,500 91,125 - 141,750 121,500 91 91 Km 204,750 92,138 - 143,325 122,850 92 92 Km 207,000 93,150 - 144,900 124,200 93 93 Km 209,250 94,163 - 146,475 125,550 94 94 Km 211,500 95,175 - 148,050 126,900 95 95 Km 213,750 96,188 - 149,625 128,250 96 96 Km 216,000 97,200 - 151,200 129,600 97 97 Km 218,250 98,213 - 152,775 130,950 98 98 Km 220,500 99,225 - 154,350 132,300 99 99 Km 222,750 100,238 - 155,925 133,650 3 4 5 6 7 100 100 Km 225,000 101,250 45,000 157,500 135,000 101 101 Km 227,250 102,263 45,450 159,075 136,350 102 102 Km 229,500 103,275 45,900 160,650 137,700 103 103 Km 231,750 104,288 46,350 162,225 139,050 104 104 Km 234,000 105,300 46,800 163,800 140,400 105 105 Km 236,250 106,313 47,250 165,375 141,750 106 106 Km 238,500 107,325 47,700 166,950 143,100 107 107 Km 240,750 108,338 48,150 168,525 144,450 108 108 Km 243,000 109,350 48,600 170,100 145,800 109 109 Km 245,250 110,363 49,050 171,675 147,150 110 110 Km 247,500 111,375 49,500 173,250 148,500 111 111 Km 249,750 112,388 49,950 174,825 149,850 112 112 Km 252,000 113,400 50,400 176,400 151,200 113 113 Km 254,250 114,413 50,850 177,975 152,550 114 114 Km 256,500 115,425 51,300 179,550 153,900 115 115 Km 258,750 116,438 51,750 181,125 155,250 116 116 Km 261,000 117,450 52,200 182,700 156,600 117 117 Km 263,250 118,463 52,650 184,275 157,950 118 118 Km 265,500 119,475 53,100 185,850 159,300 119 119 Km 267,750 120,488 53,550 187,425 160,650 120 120 Km 270,000 121,500 54,000 189,000 162,000 121 121 Km 272,250 122,513 54,450 190,575 163,350 122 122 Km 274,500 123,525 54,900 192,150 164,700 123 123 Km 276,750 124,538 55,350 193,725 166,050 124 124 Km 279,000 125,550 55,800 195,300 167,400 125 125 Km 281,250 126,563 56,250 196,875 168,750 126 126 Km 283,500 127,575 56,700 198,450 170,100 127 127 Km 285,750 128,588 57,150 200,025 171,450 128 128 Km 288,000 129,600 57,600 201,600 172,800 129 129 Km 290,250 130,613 58,050 203,175 174,150 130 130 Km 292,500 131,625 58,500 204,750 175,500 131 131 Km 294,750 132,638 58,950 206,325 176,850 132 132 Km 297,000 133,650 59,400 207,900 178,200 133 133 Km 299,250 134,663 59,850 209,475 179,550 134 134 Km 301,500 135,675 60,300 211,050 180,900 3 4 5 6 7 135 135 Km 303,750 136,688 60,750 212,625 182,250 136 136 Km 306,000 137,700 61,200 214,200 183,600 137 137 Km 308,250 138,713 61,650 215,775 184,950 138 138 Km 310,500 139,725 62,100 217,350 186,300 139 139 Km 312,750 140,738 62,550 218,925 187,650 140 140 Km 315,000 141,750 63,000 220,500 189,000 141 141 Km 317,250 142,763 63,450 222,075 190,350 142 142 Km 319,500 143,775 63,900 223,650 191,700 143 143 Km 321,750 144,788 64,350 225,225 193,050 144 144 Km 324,000 145,800 64,800 226,800 194,400 145 145 Km 326,250 146,813 65,250 228,375 195,750 146 146 Km 328,500 147,825 65,700 229,950 197,100 147 147 Km 330,750 148,838 66,150 231,525 198,450 148 148 Km 333,000 149,850 66,600 233,100 199,800 149 149 Km 335,250 150,863 67,050 234,675 201,150 150 150 Km 337,500 151,875 67,500 236,250 202,500 151 151 Km 339,750 152,888 67,950 237,825 203,850 152 152 Km 342,000 153,900 68,400 239,400 205,200 153 153 Km 344,250 154,913 68,850 240,975 206,550 154 154 Km 346,500 155,925 69,300 242,550 207,900 155 155 Km 348,750 156,938 69,750 244,125 209,250 156 156 Km 351,000 157,950 70,200 245,700 210,600 157 157 Km 353,250 158,963 70,650 247,275 211,950 158 158 Km 355,500 159,975 71,100 248,850 213,300 159 159 Km 357,750 160,988 71,550 250,425 214,650 160 160 Km 360,000 162,000 72,000 252,000 216,000 161 161 Km 362,250 163,013 72,450 253,575 217,350 162 162 Km 364,500 164,025 72,900 255,150 218,700 163 163 Km 366,750 165,038 73,350 256,725 220,050 164 164 Km 369,000 166,050 73,800 258,300 221,400 165 165 Km 371,250 167,063 74,250 259,875 222,750 166 166 Km 373,500 168,075 74,700 261,450 224,100 167 167 Km 375,750 169,088 75,150 263,025 225,450 168 168 Km 378,000 170,100 75,600 264,600 226,800 169 169 Km 380,250 171,113 76,050 266,175 228,150 3 4 5 6 7 170 170 Km 382,500 172,125 76,500 267,750 229,500 171 171 Km 384,750 173,138 76,950 269,325 230,850 172 172 Km 387,000 174,150 77,400 270,900 232,200 173 173 Km 389,250 175,163 77,850 272,475 233,550 174 174 Km 391,500 176,175 78,300 274,050 234,900 175 175 Km 393,750 177,188 78,750 275,625 236,250 176 176 Km 396,000 178,200 79,200 277,200 237,600 177 177 Km 398,250 179,213 79,650 278,775 238,950 178 178 Km 400,500 180,225 80,100 280,350 240,300 179 179 Km 402,750 181,238 80,550 281,925 241,650 180 180 Km 405,000 182,250 81,000 283,500 243,000 181 181 Km 407,250 183,263 81,450 285,075 244,350 182 182 Km 409,500 184,275 81,900 286,650 245,700 183 183 Km 411,750 185,288 82,350 288,225 247,050 184 184 Km 414,000 186,300 82,800 289,800 248,400 185 185 Km 416,250 187,313 83,250 291,375 249,750 186 186 Km 418,500 188,325 83,700 292,950 251,100 187 187 Km 420,750 189,338 84,150 294,525 252,450 188 188 Km 423,000 190,350 84,600 296,100 253,800 189 189 Km 425,250 191,363 85,050 297,675 255,150 190 190 Km 427,500 192,375 85,500 299,250 256,500 191 191 Km 429,750 193,388 85,950 300,825 257,850 192 192 Km 432,000 194,400 86,400 302,400 259,200 193 193 Km 434,250 195,413 86,850 303,975 260,550 194 194 Km 436,500 196,425 87,300 305,550 261,900 195 195 Km 438,750 197,438 87,750 307,125 263,250 196 196 Km 441,000 198,450 88,200 308,700 264,600 197 197 Km 443,250 199,463 88,650 310,275 265,950 198 198 Km 445,500 200,475 89,100 311,850 267,300 199 199 Km 447,750 201,488 89,550 313,425 268,650 200 200 Km 450,000 202,500 90,000 315,000 270,000 2. MOBIL JENAZAH a. Dalam Daerah No Jarak Tujuan (km) Jasa Sarana (BBMS) Jasa Pelayanan Sopir Pembantu Sopir 50% x BBMS 20% x BBMS 1 Dalam Kota 5 kilometer pertama (Lumpsum) 33,750 28,000 - b. Luar Daerah No Jarak Tujuan (Km) Jasa Sarana (BBMS) Jasa Pelayanan Sopir Pembantu Sopir 50% x BBMS 20% x BBMS 1 2 3 4 5 Setiap penambahan dari 5 km pertama 1 1 Km 3,375 1,688 675 2 2 Km 6,750 3,375 1,350 3 3 Km 10,125 5,063 2,025 4 4 Km 13,500 6,750 2,700 5 5 Km 16,875 8,438 3,375 6 6 Km 20,250 10,125 4,050 7 7 Km 23,625 11,813 4,725 8 8 Km 27,000 13,500 5,400 9 9 Km 30,375 15,188 6,075 10 10 Km 33,750 16,875 6,750 11 11 Km 37,125 18,563 7,425 12 12 Km 40,500 20,250 8,100 13 13 Km 43,875 21,938 8,775 14 14 Km 47,250 23,625 9,450 15 15 Km 50,625 25,313 10,125 16 16 Km 54,000 27,000 10,800 17 17 Km 57,375 28,688 11,475 18 18 Km 60,750 30,375 12,150 19 19 Km 64,125 32,063 12,825 20 20 Km 67,500 33,750 13,500 21 21 Km 70,875 35,438 14,175 22 22 Km 74,250 37,125 14,850 3 4 5 23 23 Km 77,625 38,813 15,525 24 24 Km 81,000 40,500 16,200 25 25 Km 84,375 42,188 16,875 26 26 Km 87,750 43,875 17,550 27 27 Km 91,125 45,563 18,225 28 28 Km 94,500 47,250 18,900 29 29 Km 97,875 48,938 19,575 30 30 Km 101,250 50,625 20,250 31 31 Km 104,625 52,313 20,925 32 32 Km 108,000 54,000 21,600 33 33 Km 111,375 55,688 22,275 34 34 Km 114,750 57,375 22,950 35 35 Km 118,125 59,063 23,625 36 36 Km 121,500 60,750 24,300 37 37 Km 124,875 62,438 24,975 38 38 Km 128,250 64,125 25,650 39 39 Km 131,625 65,813 26,325 40 40 Km 135,000 67,500 27,000 41 41 Km 138,375 69,188 27,675 42 42 Km 141,750 70,875 28,350 43 43 Km 145,125 72,563 29,025 44 44 Km 148,500 74,250 29,700 45 45 Km 151,875 75,938 30,375 46 46 Km 155,250 77,625 31,050 47 47 Km 158,625 79,313 31,725 48 48 Km 162,000 81,000 32,400 49 49 Km 165,375 82,688 33,075 50 50 Km 168,750 84,375 33,750 51 51 Km 172,125 86,063 34,425 52 52 Km 175,500 87,750 35,100 53 53 Km 178,875 89,438 35,775 54 54 Km 182,250 91,125 36,450 55 55 Km 185,625 92,813 37,125 56 56 Km 189,000 94,500 37,800 57 57 Km 192,375 96,188 38,475 3 4 5 58 58 Km 195,750 97,875 39,150 59 59 Km 199,125 99,563 39,825 60 60 Km 202,500 101,250 40,500 61 61 Km 205,875 102,938 41,175 62 62 Km 209,250 104,625 41,850 63 63 Km 212,625 106,313 42,525 64 64 Km 216,000 108,000 43,200 65 65 Km 219,375 109,688 43,875 66 66 Km 222,750 111,375 44,550 67 67 Km 226,125 113,063 45,225 68 68 Km 229,500 114,750 45,900 69 69 Km 232,875 116,438 46,575 70 70 Km 236,250 118,125 47,250 71 71 Km 239,625 119,813 47,925 72 72 Km 243,000 121,500 48,600 73 73 Km 246,375 123,188 49,275 74 74 Km 249,750 124,875 49,950 75 75 Km 253,125 126,563 50,625 76 76 Km 256,500 128,250 51,300 77 77 Km 259,875 129,938 51,975 78 78 Km 263,250 131,625 52,650 79 79 Km 266,625 133,313 53,325 80 80 Km 270,000 135,000 54,000 81 81 Km 273,375 136,688 54,675 82 82 Km 276,750 138,375 55,350 83 83 Km 280,125 140,063 56,025 84 84 Km 283,500 141,750 56,700 85 85 Km 286,875 143,438 57,375 86 86 Km 290,250 145,125 58,050 87 87 Km 293,625 146,813 58,725 88 88 Km 297,000 148,500 59,400 89 89 Km 300,375 150,188 60,075 90 90 Km 303,750 151,875 60,750 91 91 Km 307,125 153,563 61,425 92 92 Km 310,500 155,250 62,100 3 4 5 93 93 Km 313,875 156,938 62,775 94 94 Km 317,250 158,625 63,450 95 95 Km 320,625 160,313 64,125 96 96 Km 324,000 162,000 64,800 97 97 Km 327,375 163,688 65,475 98 98 Km 330,750 165,375 66,150 99 99 Km 334,125 167,063 66,825 100 100 Km 337,500 168,750 67,500 101 101 Km 340,875 170,438 68,175 102 102 Km 344,250 172,125 68,850 103 103 Km 347,625 173,813 69,525 104 104 Km 351,000 175,500 70,200 105 105 Km 354,375 177,188 70,875 106 106 Km 357,750 178,875 71,550 107 107 Km 361,125 180,563 72,225 108 108 Km 364,500 182,250 72,900 109 109 Km 367,875 183,938 73,575 110 110 Km 371,250 185,625 74,250 111 111 Km 374,625 187,313 74,925 112 112 Km 378,000 189,000 75,600 113 113 Km 381,375 190,688 76,275 114 114 Km 384,750 192,375 76,950 115 115 Km 388,125 194,063 77,625 116 116 Km 391,500 195,750 78,300 117 117 Km 394,875 197,438 78,975 118 118 Km 398,250 199,125 79,650 119 119 Km 401,625 200,813 80,325 120 120 Km 405,000 202,500 81,000 121 121 Km 408,375 204,188 81,675 122 122 Km 411,750 205,875 82,350 123 123 Km 415,125 207,563 83,025 124 124 Km 418,500 209,250 83,700 125 125 Km 421,875 210,938 84,375 126 126 Km 425,250 212,625 85,050 127 127 Km 428,625 214,313 85,725 128 128 Km 432,000 216,000 86,400 3 4 5 129 129 Km 435,375 217,688 87,075 130 130 Km 438,750 219,375 87,750 131 131 Km 442,125 221,063 88,425 132 132 Km 445,500 222,750 89,100 133 133 Km 448,875 224,438 89,775 134 134 Km 452,250 226,125 90,450 135 135 Km 455,625 227,813 91,125 136 136 Km 459,000 229,500 91,800 137 137 Km 462,375 231,188 92,475 138 138 Km 465,750 232,875 93,150 139 139 Km 469,125 234,563 93,825 140 140 Km 472,500 236,250 94,500 141 141 Km 475,875 237,938 95,175 142 142 Km 479,250 239,625 95,850 143 143 Km 482,625 241,313 96,525 144 144 Km 486,000 243,000 97,200 145 145 Km 489,375 244,688 97,875 146 146 Km 492,750 246,375 98,550 147 147 Km 496,125 248,063 99,225 148 148 Km 499,500 249,750 99,900 149 149 Km 502,875 251,438 100,575 150 150 Km 506,250 253,125 101,250 151 151 Km 509,625 254,813 101,925 152 152 Km 513,000 256,500 102,600 153 153 Km 516,375 258,188 103,275 154 154 Km 519,750 259,875 103,950 155 155 Km 523,125 261,563 104,625 156 156 Km 526,500 263,250 105,300 157 157 Km 529,875 264,938 105,975 158 158 Km 533,250 266,625 106,650 159 159 Km 536,625 268,313 107,325 160 160 Km 540,000 270,000 108,000 161 161 Km 543,375 271,688 108,675 162 162 Km 546,750 273,375 109,350 163 163 Km 550,125 275,063 110,025 164 164 Km 553,500 276,750 110,700 3 4 5 165 165 Km 556,875 278,438 111,375 166 166 Km 560,250 280,125 112,050 167 167 Km 563,625 281,813 112,725 168 168 Km 567,000 283,500 113,400 169 169 Km 570,375 285,188 114,075 170 170 Km 573,750 286,875 114,750 171 171 Km 577,125 288,563 115,425 172 172 Km 580,500 290,250 116,100 173 173 Km 583,875 291,938 116,775 174 174 Km 587,250 293,625 117,450 175 175 Km 590,625 295,313 118,125 176 176 Km 594,000 297,000 118,800 177 177 Km 597,375 298,688 119,475 178 178 Km 600,750 300,375 120,150 179 179 Km 604,125 302,063 120,825 180 180 Km 607,500 303,750 121,500 181 181 Km 610,875 305,438 122,175 182 182 Km 614,250 307,125 122,850 183 183 Km 617,625 308,813 123,525 184 184 Km 621,000 310,500 124,200 185 185 Km 624,375 312,188 124,875 186 186 Km 627,750 313,875 125,550 187 187 Km 631,125 315,563 126,225 188 188 Km 634,500 317,250 126,900 189 189 Km 637,875 318,938 127,575 190 190 Km 641,250 320,625 128,250 191 191 Km 644,625 322,313 128,925 192 192 Km 648,000 324,000 129,600 193 193 Km 651,375 325,688 130,275 194 194 Km 654,750 327,375 130,950 195 195 Km 658,125 329,063 131,625 196 196 Km 661,500 330,750 132,300 197 197 Km 664,875 332,438 132,975 198 198 Km 668,250 334,125 133,650 199 199 Km 671,625 335,813 134,325 200 200 Km 675,000 337,500 135,000 M. RETRIBUSI PELAYANAN PEMBAKARAN LIMBAH MEDIS PADAT (INCENERATOR) No Jenis Pelayanan BHP Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Pembakaran limbah medis per 2 (dua) kilogram 22,500 3,500 9,000 35,000 WALIKOTA MADIUN, ttd H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.