Koreksi Pasal 12

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lumajang. Ditetapkan di Lumajang pada tanggal 31 Januari 2020 BUPATI LUMAJANG ttd. H. THORIQUL HAQ, M. ML. Diundangkan di Lumajang pada tanggal 31 Januari 2020 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUMAJANG ttd. Drs. AGUS TRIYONO, M. Si. NIP. 19690507 198903 1 004 PARAF KOORDINASI Jabatan Paraf Tanggal Sekda Asisten Dir. RSUD dr Haryoto Kabag. Hukum BERITA DAERAH KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 2020 NOMOR 7 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI LUMAJANG NOMOR : 7 TAHUN 2020 TENTANG : STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. HARYOTO LUMAJANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UNTUK SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR KINERJA, DAN STANDAR PENCAPAIAN KINERJA 1. Pelayanan Gawat Darurat; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Kemampuan melayani life saving 100% 100% 2 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 24 jam 3 Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS / PPGD / GELS / ALS yang masih berlaku 100 % 100% 4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 tim 1 tim 5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang 6 Kepuasan pelanggan ≥ 70% ≥ 70% 7 Kematian pasien ≤ 24 jam ≤ dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) ≤ dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) 8 Khusus pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam 100% 100% 9 Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka 100% 100% 2. Pelayanan Rawat Jalan; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Pelayanan di Poliklinik oleh Dokter spesialis 100% Dokter Spesialis 100% Dokter Spesialis 2 Ketersediaan pelayanan Klinik anak, dalam, kandungan, bedah *) Klinik Pelayanan 3 Ketersediaan pelayanan di RS Jiwa Anak, remaja, napza, gangguan psikotik, gangguan neurotik, mental retardasi, mental organik, usia lanjut Anak, remaja, napza, gangguan psikotik, gangguan neurotik, mental retardasi, mental organik, usia lanjut 4 Jam buka pelayanan: a. Senin – kamis 08.00 -13.00 b. Jumat : 08.00 – 11.00 c. Sabtu : 08.00 – 13.00 08.00 – 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat 08.00 – 11.00 08.00 – 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat 08.00 – 11.00 5 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit ≤ 60 menit 6 Kepuasan pelanggan ≥ 90% ≥ 90% 7 a. Penegakan diagnosis tuberculosis dengan pemeriksaan mikroskopis tuberculosis ≥ 60% ≥ 60% 7 b. Pencatatan dan pelaporan tuberculosis di RS ≤ 60% ≤ 60% *) Klinik Anak, Dalam, Kandungan, Bedah, Kulit dan Kelamin, Gigi dan Mulut, Paru, Dalam, Jantung, Mata, Rehab Medis, THT, Urologi, Onkologi, Psikiatri 3. Pelayanan Rawat Inap; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Pemberi pelayanan rawat inap Dokter spesialis Perawat minimal pendidikan D3 Dokter spesialis Perawat minimal pendidikan D3 2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 100% 3 Ketersediaan pelayanan rawat inap Rawat inap anak, dalam, kebidanan, bedah Rawat inap anak, dalam, kebidanan, bedah 4 Jam visite dokter spesialis 08.00 – 14.00 setiap hari kerja 08.00 – 14.00 setiap hari kerja 5 Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5% ≤ 1,5% 6 Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5% ≤ 1,5% 7 Tidak adanya pasien jatuh selama perawatan yang mengakibatkan kecacatan / kematian 100% 100% 8 Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24% ≤ 0,24% 9 Kejadian pulang paksa ≤ 5% ≤ 5% 10 Kepuasan pelanggan ≥ 90% ≥ 90% 11 Rawat inap TB: a. Penegakan diagnosis tuberculosis dengan pemeriksaaan mikroskopis TB ≥ 60% ≥ 60% b. Pencatatan dan pelaporan tuberculosis di RS ≥ 60% ≥ 60% 12 Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa Napza, gangguan psikotik, gangguan neurotik, dan gangguan mental organik Napza, gangguan psikotik, gangguan neurotik, dan gangguan mental organik 13 Tidak adanya kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri 100% 100% 14 Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan 100% 100% 15 Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa ≤ 6 minggu ≤ 6 minggu 4. Pelayanan Bedah; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam ≤ 48 jam 2 Kematian di meja operasi ≤ 1% ≤ 1% 3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% 4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100% 5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100% 100% 6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi 100% 100% 7 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube 6% 6% 5. Pelayanan Persalinan Dan Perinatologi; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Kejadian kematian ibu karena persalinan  Perdarahan ≤ 1%  Pre eklamsia ≤ 30%  Sepsis ≤ 0,2%  Perdarahan ≤ 1%  Pre eklamsia ≤ 30% Sepsis ≤ 0,2% 2 Pemberian pelayanan persalinan normal Dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (APN) dan bidan Dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (APN) dan bidan 3 Pemberian pelayanan persalinan dengan penyulit Tim PONEK yang terlatih Tim PONEK yang terlatih 4 Pemberian pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Dokter Sp.OG, dokter Sp. Anak, dokter Sp. Anestesi Dokter Sp.OG, dokter Sp. Anak, dokter Sp. Anestesi 5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr 100% 100% 6 Persalinan dengan seksio cesaria ≤ 20% ≤ 20% 7 Keluarga berencana a. Persentase KB mantap (vasektomi & tubektomi) oleh tenaga kompeten (dokter Sp.OG, dr. Sp.B, dr.Sp.U) 100% 100% b. Persentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidan terlatih 100% 100% 9 Kepuasan pelanggan ≥ 80% ≥ 80% 6. Pelayanan Perawatan Instensif; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam ≤3% ≤3% 2 Pemberi pelaanan pada unit intensif a. Dokter Sp. Anestesi dan dokter spesialis lain sesuai dengan kasus yang ditangani b. Perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU / setara D4 a. Dokter Sp. Anestesi dan dokter spesialis lain sesuai dengan kasus yang ditangani b. Perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU / setara D4 7. Pelayanan Radiologi; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤3 jam ≤3 jam 2 Pelaksanaan ekspertisi Dr. Spesialis Radiologi Dr. Spesialis Radiologi 3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Kerusakan foto ≤ 2% Kerusakan foto ≤ 2% 4 Kepuasan pelanggan ≥80% ≥80% 8. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤140 menit kimia darah dan darah rutin ≤140 menit kimia darah dan darah rutin 2 Pelaksana ekpertisi Dokter Sp.PK Dokter Sp.PK 3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium 100% 100% 4 Kepuasan pelanggan ≥80% ≥80% 9. Pelayanan Rehabilitasi Medik; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan ≤50% ≤50% 2 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 100% 100% 3 Kepuasan pelanggan ≥80% ≥80% 10. Pelayanan Farmasi; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Waktu tunggu pelayanan a. Obat jadi ≤30 menit ≤30 menit b. Obat racikan ≤60 menit ≤60 menit 2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 100% 3 Penulisan resep sesuai formularium 100% 100% 4 Kepuasan pelanggan ≥80% ≥80% 11. Pelayanan Gizi; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥90% ≥90% 2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤20% ≤20% 3 Tidak adanya kesalahan pemberian diet 100% 100% 12. Pelayanan Transfusi Darah; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi terpenuhi 100% terpenuhi 100% terpenuhi 2 Kejadian reaksi transfusi ≤0,01% ≤0,01% 13. Pelayanan Keluarga Miskin; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Pelayanan GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan 100% terlayani 100% terlayani 14. Pelayanan Rekam Medis; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setekah selesai pelayanan 100% 100% 2 Kelengkapan Informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 100% 100% 3 Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan ≤10 menit ≤10 menit 4 Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap ≤15 menit ≤15 menit 15. Pengolahan Limbah; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Baku mutu limbah cair  BOD ≤30mg/l  COD ≤80 mg/l  TSS ≤30 mg/l  PH 6-9  BOD ≤30mg/l  COD ≤80 mg/l  TSS ≤30 mg/l PH 6-9 2 Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 100% 100% 16. Pelayanan Administrasi Manajemen; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100% 100% 2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 100% 3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100% 100% 4 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100% 100% 5 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun ≥60% ≥60% 6 Cost recovery ≥40% ≥80% 7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100% 100% 8 Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤2 jam ≤2 jam 9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 100% 100% 17. Pelayanan Ambulans / Kereta Jenazah; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Pelayanan ambulans / kereta jenazah 24 jam 24 jam 2 Kecepatan memberikan pelayanan ambulans / kereta jenazah di rumah sakit ≤230 menit ≤230 menit 3 Waktu tanggap / respon time pelayanan ambulans untuk masyarakat 30 menit 30 menit 18. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Waktu tanggap / respon time pelayanan pemulasaraan jenazah ≤2 jam atau 120 menit ≤2 jam atau 120 menit 19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤15 menit ≥80% ≥80% 2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 100% 3 Peralatan laboratorium dan alat ukur lain yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 100% 100% 20. Pelayanan Laundry; No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100% 2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100% 100% 21. Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi. No Indikator Kinerja Standar Minimal Rencana Pencapaian 1 Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Ada anggota Tim PPI yang terlatih 75% Ada anggota Tim PPI yang terlatih 75% 2 Tersedia alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi rumah sakit 60% 60% 3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min 1 parameter) 75% 75% BUPATI LUMAJANG, ttd. H. THORIQUL HAQ, M.ML. LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI LUMAJANG NOMOR : 7 TAHUN 2020 TENTANG : STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. HARYOTO LUMAJANG URAIAN TERHADAP STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT I. PELAYANAN GAWAT DARURAT 1. Kemampuan melayani life saving Judul Kemampuan melayani life saving Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat Definisi operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan airway, breath, circulation Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Gawat darurat Sumber data Rekam medik di Gawat Darurat Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis 2. Jam buka pelayanan gawat darurat Judul Jam buka pelayanan gawat darurat Dimensi mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat 24 jam di setiap rumah sakit Definisi operasional Jam buka 24 jam adalah gawat darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif jam buka Gawat darurat dalam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber data Laporan bulanan Standar 24 jam Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis 3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS / PPGD / GELS / ALS yang masih berlaku Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS / PPGD / GELS / ALS yang masih berlaku Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang kegawatdaruratan Definisi operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS / PPGD / GELS / ALS Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah tenaga yang berseertifikat BLS / PPGD / GELS / ALS Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan Sumber data Kepegawaian Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis 4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana Definisi operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang munfkin terjadi sewaktu – waktu Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit Denominator Tidak ada Sumber data Instalasi Gawat Darurat Standar 1 tim Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis 5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan pasein dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n = 50) Sumber data Sample Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis 6. Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat Judul Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei (minimal n = 50) Sumber data Survei Standar ≥ 70% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis 7. Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat Judul Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Sumber data Rekam medik Standar ≤ 2 perseribu Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis 8. Khusus pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam Judul Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam Dimensi mutu Efektif dan keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa Definisi operasional Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan tanda agresif yang ditangani di gawat darurat Sumber data Rekam medik Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis 9. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka Judul Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka Dimensi mutu Akses dan keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mempu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Definisi operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di gawat darurat Sumber data Survei Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat, Bidang Medis II. PELAYANAN RAWAT JALAN 1. Pelayanan di Poliklinik Oleh Dokter Spesialis Judul Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Definisi operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk Rumah Sakit Pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis setiap bulan Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam setiap bulan Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis 2. Ketersediaan Pelayanan Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di Rumah Sakit Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tersebut Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jenis- jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber data Register rawat jalan Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis 3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan yang minimal harus ada di rumah sakit jiwa Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesilistik yang dilaksanakan di rumah sakit Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber data Register rawat jalan Standar Minimal : a. NAPZA b. Gangguan Psikotik c. Gangguan Neurotik d. Gangguan Organik Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis 4. Jam Buka Pelayanan: Judul Jam Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di Rumah Sakit Definisi operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis : a. Senin – Kamis jam buka 08.00 s.d 13.00 b. Jum’at jam buka 08.00 s.d 11.00 c. Sabtu jam buka 08.00 s.d 13.00 Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Sumber data Register rawat jalan Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis 5. Waktu Tunggu di Rawat Jalan Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei Sumber data Survei pasien rawat jalan Standar ≤ 60 menit Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis 6. Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvei Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal n = 50) Sumber data Survei Standar ≥ 90% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis 7. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis (TB) yang Ditangani dengan Strategi DOTS Judul Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS Dimensi mutu Akses, Efisiensi Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien TB dengan strategi DOTS Definisi operasional Pelayanan rawat jalan TB dengan strategi DOTS adalah pelayanan TB dengan 5 strategi penanggulangan TB nasional. Penegakan diagnosa dan follow up pengobatan pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis TB, pengobatan harus menggunakan panduan obat anti TB yang sesuai dengan standar penanggulangan TB nasional, dan semua pasien TB yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan TB yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Sumber data Register rawat jalan, register TB 03 UPK Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis III. PELAYANAN RAWAT INAP 1. Pemberi Pelayanan Rawat Inap Judul Pemberi Pelayanan Rawat Inap Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (Minimal D3) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 2. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap Dimensi mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Definisi operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Rekam Medik Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di Rumah Sakit Definisi operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit yang diberikan tirah baring di Rumah Sakit. Untuk Rumah Sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi Rumah Sakit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber data Register rawat inap Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali Rumah Sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi Rumah Sakit tersebut) Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 4. Jam Visite Dokter Spesialis Judul Jam Visite Dokter Spesialis Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 s.d 14.00 Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 s.d 14.00 yang disurvei Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei Sumber data Survei Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 5. Kejadian Infeksi Pasca Operasi Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatab pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksnakan di Rumah Sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu 3x24 jam Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien dalam satu bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 1,5% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 6. Kejadian Infeksi Nosokomial Judul Kejadian Infeksi Nosokomial Dimensi mutu Keselamatan Pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial Rumah Sakit Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di Rumah Sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosolomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial Standar ≤ 1,5% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 7. Tidak Adanya Pasien Jatuh Selama Perawatan yang Mengakibatkan Kecacatan / Kematian Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/ Kematian Dimensi mutu Keselamatan Pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 8. Kematian Pasien > 48 jam Judul Kematian Pasien > 48 jam Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di Rumah Sakit yang aman dan efektif Definisi operasional Kematian pasien >48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk Rumah Sakit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Rekam Medis Standar NDR ≤ 25/1000 Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 9. Kejadian Pulang Paksa Judul Kejadian Pulang Paksa Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan Rumah Sakit Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien pulang paksa setiap bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat setiap bulan Sumber data Rekam Medis Standar ≤5% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 10. Kepuasan pelanggan Rawat Inap Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian pasien yang disurvei (dalam persen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei ( n minimal 50 ) Sumber data Survei Standar ≥ 90% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 11. Pasien Rawat Inap Tuberkolosis (TB) yang Ditangani dengan Strategi DOTS Judul Pasien Rawat Inap Tuberkolosis (TB) yang Ditangani dengan Strategi DOTS Dimensi mutu Akses, efisiensi Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkolosis dengan strategis DOTS Definisi operasional Pelayanan rawat inap TB dengan strategis DOTS adalah pelayanan dengan 5 strategi penanggulangan tuberkolosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis TB yang diobati dan dievaluasi secara khort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberkolosis yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberkolosis yang ditangani di Rumah Sakit dalam waktu tiga bulan Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 12. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit yang Memberikan Pelayanan Jiwa Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit yang Memberikan Pelayanan Jiwa Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di Rumah Sakit Jiwa Definisi operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit jiwa yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek psikopatologis Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap rumah sakit jiwa Denominator Tidak ada Sumber data Register rawat inap Standar Minimal : a. NAPZA b. Gangguan Psikotik c. Gangguan Neurotik d. Gangguan Organik Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 13. Tidak Adanya Kematian Pasien Gangguan Jiwa Karena Bunuh Diri Judul Tidak Adanya Kematian Pasien Gangguan Jiwa Karena Bunuh Diri Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang aman dan efektif Definisi operasional Kematian pasien karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam setiap bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri setiap bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat setiap bulan Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 14. Kejadian Re-Admision Pasien Gangguan Jiwa Tidak Kembali Perawatan Dalam Waktu ≤ 1 Bulan Judul Kejadian re-admision Pasien Gangguan Jiwa Tidak Kembali Perawatan Dalam Waktu ≤ 1 Bulan Dimensi mutu Efektifitas, Kompetensi Teknis Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di Rumah Sakit Jiwa yang efektif Definisi operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan dan tidak kembali perawatan di rumah sakit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang dipulangkan setiap bulan dikurangi kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu ≤ 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan setiap bulan Sumber data Rekam Medis Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 15. Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan Jiwa Judul Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan Jiwa Dimensi mutu Efektifitas, Kompetensi Teknis Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di Rumah Sakit Jiwa yang efektif Definisi operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan di Rumah Sakit Jiwa Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 6 bulan Numerator Jumlah rata-rata lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Denominator Tidak ada Sumber data Rekam Medis Standar ≤6 minggu Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis IV. PELAYANAN BEDAH 1. Waktu Tunggu Operasi Elektif Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter MEMUTUSKAN untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi setiap bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam setiap bulan Sumber data Rekam Medis Standar ≤ 2 hari Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Bedah Sentral, Bidang Medis 2. Kematian di Meja Operasi Judul Kejadian Kematian di Meja Operasi Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anastesi dan kepedulian terhadap keselamat pasien Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi berlangsung yang diakibatkan oelh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan dan sentinel event Periode analisa Tiap bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi setiap bulan Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan setiap bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar ≤ 1% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Bedah Sentral, Bidang Medis 3. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi Bedah Sentral terhadap keselamatan pasien Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada salah sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya Frekuensi pengumpulan data 1 bulan dan sentinel event Periode analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi setiap bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi setiap bulan Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Bedah Sentral, Bidang Medis 4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi Bedah Sentral terhadap keselamatan pasien Definisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah Frekuensi pengumpulan data 1 bulan dan sentinel event Periode analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dikurangi jumlah operasi salah orang setiap bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi setiap bulan Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Bedah Sentral, Bidang Medis 5. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Dimensi mutu Keselamatan Pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan Definisi operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan dan sentinel event Periode analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi setiap bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi setiap bulan Sumber data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Bedah Sentral, Bidang Medis 6. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing / Lain Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Kejadian Tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan Definisi operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan dan sentinel event Periode analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi setiap bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi setiap bulan Sumber data Rekam Medis. Laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Bedah Sentral, Bidang Medis 7. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi, dan Salah Penempatan Endotracheal Tube Judul Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anastesi dan Salah Penempatan Endotracheal Tube Dimensi mutu Keselamatan Pasien Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung Definisi operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anastesi dan salah penempatan endotracheal tube Frekuensi pengumpulan data 1 bulan dan sentinel event Periode analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi setiap bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi setiap bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 6% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Bedah Sentral, Bidang Medis V. PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI 1. Kejadian Kematian Ibu karena Persalinan Judul Kejadian Kematian Ibu karena Persalinan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui mutu pelayanan Rumah Sakit terhadap pelayanan persalinan. Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trisemester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda :  Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg  Protein uria > 5 gr/ 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif  Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien dan penolong. Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan lebih dari 18 jam multi Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator a. Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, b. Jumlah kematian pasien persalinan karena pre eklampsia/ eklampsia c. Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis Denominator Jumlahpasien-pasien persalinan dengan perdarahan, pre eklampsia/ eklampsia dan sepsis Sumber data Rekam medis Rumah Sakit Standar a. Perdarahan ≤ 1% b. Pre-eklampsia ≤30%, c. Sepsis ≤0,2 % Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Ruang Bersalin, Bidang Keperawatan 2. Pemberian Pelayanan Persalinan Normal Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Ruang Bersalin, Bidang Keperawatan 3. Pemberian Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit Judul Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum dan bidan (perawat terlatih) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan, dan perawat terlatih Denominator Tidak ada Sumber data Kepegawaian dan rekam medis Standar Tersedia Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Ruang Bersalin, Bidang Keperawatan 4. Pemberian Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi Judul Permberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operasi Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelyanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi. Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Ruang Bersalin, Bidang Keperawatan 5. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr- 2500 gr Dimensi mutu Efektifitas keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani Sumber data Rekam Medis Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Ruang Perinatologi, Bidang Keperawatan 6. Pertolongan Persalinan dengan Seksio Cesaria Judul Pertolongan Persalinan dengan Seksio Caesaria Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan, dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi Definisi operasional Seksio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah persalinan dengan seksio caesaria dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Ruang Bersalin, Bidang Keperawatan 7. a. Persentase KB Mantap (Vasektomi & Tubektomi) Oleh Tenaga Kompeten (Dokter Sp.OG, Dr. Sp.B, Dr.Sp.U) Judul Persentase KB Mantap (Vasektomi & Tubektomi) Oleh Tenaga Kompeten (Dokter Sp.OG, dr.SpB, dr.Sp.U) Dimensi mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan Definisi operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah peserta KB Mantap (Vasektomi % Tubektomi) yang dilayani oleh tenaga kompeten (Dokter Sp.OG, Dr. Sp.B, Dr.Sp.U) Denominator Jumlah peserta KB Mantap Sumber data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Klinik Kandungan dan Kebidanan, Bidang Keperawatan b. Persentase Peserta KB Mantap yang Mendapat Konseling KB Mantap Oleh Bidan Terlatih Judul Persentase Peserta KB Mantap yang Mendapat Konseling KB Mantap oleh Bidan Terlatih Dimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan Definisi operasional Persentase konsultasi anatara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah peserta konseling layanan KB mantap oleh Bidan terlatih Denominator Jumlah peserta KB mantap Sumber data Laporan unit layanan KB Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Klinik Kandungan dan Kebidanan, Bidang Keperawatan 8. Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan. Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam proses) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Survei Standar ≥ 80% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Ruang Bersalin, Bidang Keperawatan VI. PELAYANAN PERAWATAN INSTENSIF 1. Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam Judul Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <72 jam Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 3% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Perawatan Intensif, Bidang Medis 2. Pemberi Pelayanan Pada Unit Intensif Judul Pemberi Pelayanan Unit Intensif Dimensi mutu Kompetensi teknik Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang melayani pelayanan perawatan intensif. Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Perawatan Intensif, Bidang Medis VII. PELAYANAN RADIOLOGI 1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis Standar ≤ 3% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Radiologi, Bidang Medis 2. Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Judul Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rotgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan Sumber data Register di Instalasi Radiologi Standar 100% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Radiologi, Bidang Medis 3. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Dimensi mutu Efektifitas dan Efisiensi Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Sumber data Register radiologi Standar ≤ 2% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Radiologi, Bidang Medis 4. Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya presepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiologi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Survei Standar ≥ 80% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Radiologi, Bidang Medis VIII. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam 1 bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut Sumber data Survei Standar ≤ 140 menit (manual) Peanggungjawab Kepala Instalasi Patologi Klinik, Bidang Medis pengumpulan data 2. Pelaksana ekpertisi Judul Pelaksana ekpertisi Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Definisi operasional Pelaksana ekpertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melalukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan Sumber data Register di laboratorium Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Patologi Klinik, Bidang Medis 3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium Judul Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan penyerajan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperikssa laboratorium dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam 1 bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Patologi Klinik, Bidang Medis 4. Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam persen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Survei Standar ≥ 80% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Patologi Klinik, Bidang Medis IX. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan Dimensi mutu Kesinambungan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Definisi operasional Drop out pasien terhadapa pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 50% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik, Bidang Medis 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan / atau tidak sesuai dengan pedoman / standar pelayanan rehabilitasi medik Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi julah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Sumber data Rekam medik Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik, Bidang Medis 3. Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam persen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Survei Standar ≥ 80% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik, Bidang Medis X. PELAYANAN FARMASI 1. Waktu tunggu pelayanan a. Obat jadi Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam 1 bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Sumber data Survei Standar ≤ 30 menit Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Farmasi, Bidang Medis b. Obat racikan Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam 1 bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Sumber data Survei Standar ≤ 60 menit Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Farmasi, Bidang Medis 2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi: 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang disurvei Sumber data Survei Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Farmasi, Bidang Medis 3. Penulisan resep sesuai formularium Judul Penulisan resep sesuai formularium Dimensi mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya efisiensi pelaanan obat kepada pasien Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan (n minimal 50) Sumber data Survei Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Farmasi, Bidang Medis 4. Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelaanan farmasi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam persen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Survei Standar ≥ 80% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Farmasi, Bidang Medis XI. PELAYANAN GIZI 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Dimensi mutu Efektivitas, akses, kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukam Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei untuk mendapat makanan tepat waktu dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Sumber data Survei Standar ≥ 90% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gizi 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Dimensi mutu Efektivitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi Gizi Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei Denominator Jumlah kumulatif porsi makanan yang diberikan kepada pasien yang disurvei Sumber data Survei Standar ≤20% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gizi 3. Tidak adanya kesalahan pemberian diet Judul Tidak adanya kesalahan pemberian diet Dimensi mutu Kemananan, efisien Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan Sumber data Survei Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Gizi XII. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi terpenuhi Judul Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi terpenuhi Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah Definisi operasional Cukup jelas Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Sumber data Survei Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Unit BDRS, Bidang Medis 2. Kejadian reaksi transfusi Judul Kejadian reaksi transfusi Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarna manajemen risiko pada unit transfusi darah Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 0,01% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Unit BDRS, Bidang Medis XIII. PELAYANAN KELUARGA MISKIN 1. Pelayanan GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan Judul Pelayanan GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan Dimensi mutu Akses Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin Definisi operasional Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu JKN-PBI / SKTM Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit setiap bulan Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit setiap bulan Sumber data Register pasien Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Bagian Keuangan XIV. PELAYANAN REKAM MEDIS 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setekah selesai pelayanan Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setekah selesai pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan Sumber data Survei Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Sub Bagian Rekam Medis, Bidang Medis 2. Kelengkapan Informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul Kelengkapan Informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam 1 bulan Sumber data Survei Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Sub Bagian Rekam Medis, Bidang Medis 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan / ditemukan oleh petugas Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru / di ruang rekam medis untuk pasien lama Standar Rerata ≤ 10 menit Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Sub Bagian Rekam Medis, Bidang Medis 4. Penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat inap Standar Rerata ≤ 15 menit Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Sub Bagian Rekam Medis, Bidang Medis XV. PENGOLAHAN LIMBAH 1. Baku mutu limbah cair Judul Baku mutu limbah cair Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator: BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (total Suspended Solid) : 30 mg/liter Ph : 6-9 Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair Sumber data Hasil pemeriksaan Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala IPL 2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan Judul Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit Definisi operasional Limbah padat infeksius adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung bahan- bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain: 1. Sisa jarum suntik 2. Sisa ampul 3. Kasa bekas 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah infeksius harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati Sumber data Hasil pengamatan Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala IPL XVI. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam 1 bulan Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam 1 bulan Sumber data Notulen rapat Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Bagian Umum 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan / kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM, indikator-indikator kinerja pada rencana stategis bisnis rumah sakit, dan indikator- indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh Pemerintah Daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 1 tahun Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam 1 tahun Denominator Jumlah laporan akuntabilitas kinerja yang seharusnya disusun dalam 1 tahun Sumber data Sub Bagian Perencanaan & Evaluasi Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Sub Bagian Perencanaan & Evaluasi, Bagian Renbang 3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam 1 tahun yaitu bulan April dan Oktober Frekuensi pengumpulan data 1 tahun Periode analisa 1 tahun Numerator Jumlah pegawai ang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam 1 tahun Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam 1 tahun Sumber data Sub Bagian Kepegawaian Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Sub Bagian Kepegawaian, Bagian Umum 4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku Frekuensi pengumpulan data 1 tahun Periode analisa 1 tahun Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam 1 tahun Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam 1 tahun Sumber data Sub Bagian Kepegawaian Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Bagian Keuangan 5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun Frekuensi pengumpulan data 1 tahun Periode analisa 1 tahun Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit Sumber data Sub Bagian Diklat dan Penelitian Standar ≥ 60% Peanggungjawab pengumpulan data Sub Bagian Diklat dan Penelitian, Bagian Renbang 6. Cost recovery Judul Cost recovery Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan Sumber data Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi Standar ≥ 40% Peanggungjawab pengumpulan data Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi, Bagian Keuangan 7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam 3 bulan Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 bulan Sumber data Sub bagian Akuntansi dan Verifikasi Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi, Bagian Keuangan 8. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Judul Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap Definisi operasional Informasi tagihan pasien rwat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam 1 bulan Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam 1 bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar ≤ 2 jam Peanggungjawab pengumpulan data Bagian Keuangan 9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Dimensi mutu Akses Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam 1 bulan Frekuensi pengumpulan data 6 bulan Periode analisa 6 bulan Numerator Jumlah bulan dengan ketepatan pemberian insentif Denominator Jumlah bulan dalam 1 tahun Sumber data Catatan di bagian keuangan Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Bagian Keuangan XVII. PELAYANAN AMBULANS / KERETA JENAZAH 1. Waktu pelayanan ambulans / kereta jenazah Judul Waktu pelayanan ambulans / kereta jenazah Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan ambulans / kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien / keluarga pasien yang membutuhkan Definisi operasional Waktu pelayanan ambulans / kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulans / kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien / keluarga pasien Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulans dalam 1 bulan Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut Sumber data Instalasi gawat darurat Standar 24 jam Peanggungjawab pengumpulan data Penanggungjawab ambulans / kereta jenazah, Bagian Umum 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulans / kereta jenazah di rumah sakit Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulans / kereta jenazah di rumah sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans / kereta jenazah Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulans / kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulans / kereta jenazah diajukan oleh pasien / keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulans / kereta jenazah.Maksimal 30 menit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah penyediaan ambulans / kereta jenazah yang tepat waktu (maksimal 30 menit) dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans / kereta jenazah dalam 1 bulan Sumber data Catatan penggunaan ambulans / kereta jenazah Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Penanggungjawab ambulans / kereta jenazah, Bagian Umum 3. Waktu tanggap pelayanan ambulans untuk masyarakat Judul Waktu tanggap pelayanan ambulans untuk masyarakat Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu memberikan pelayanan transportasi bagi masyarakat yang membutuhkan Definisi operasional Kecepatan pelayanan petugas ambulans / kereta jenazah adalah kecepatan petugas memberikan pelayanan transportasi mobil ambulans / kereta jenazah mulai menerima permintaan pelayanan transportasi sampai saat berangkat dari rumah sakit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak menerima permintaan pelayanan transportasi sampai saat berangkat dari rumah sakit Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans / kereta jenazah Sumber data Catatan penggunaan ambulans / kereta jenazah Standar ≤30 menit Peanggungjawab pengumpulan data Penanggungjawab ambulans / kereta jenazah, Bagian Umum XVIII. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH 1. Waktu tanggap / respon time pelayanan pemulasaraan jenazah Judul Waktu tanggap / respon time pelayanan pemulasaraan jenazah Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati setiap bulan Denominator Total pasien yang diamati setiap bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar ≤ 2 jam Peanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah, Bidang Medis XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 15 menit Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1 bulan Sumber data Catatan laporan kerusakan alat Standar ≥ 80% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala IPS 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan / servis untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan / servis tepat waktu dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam 1 bulan Sumber data Register pemeliharaan alat Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala IPS 3. Peralatan laboratorium dan alat ukur lain yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Judul Peralatan laboratorium dan alat ukur lain yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Dimensi mutu Kelesamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayanan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan fasilitas Kesehatan (BPFK) Frekuensi pengumpulan data 1 tahun Periode analisa 1 tahun Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Sumber data Buku register Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Kepala IPS XX. PELAYANAN LAUNDRY 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi operasional Tidak ada Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam 1 bulan Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut Sumber data Survei Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Koordinator unit laundry, Bagian Umum 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaam linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber data Survey Standar 100% Peanggungjawab pengumpulan data Koordinator unit laundry, Bagian Umum XXI. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 1. Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI Frekuensi pengumpulan data Tiap 3 bulan Periode analisa Tiap 1 tahun Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih Denominator Jumlah anggota Tim PPI Sumber data Kepegawaian Standar 75% Peanggungjawab pengumpulan data Tim PPI, Bidang Medis 2. Tersedia alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi rumah sakit Judul Tersedianya APD Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya Apd di setiap instalasi RS Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien, atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan apd Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit Sumber data Survei Standar 75% Peanggungjawab pengumpulan data Tim PPI, Bidang Medis 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min 1 parameter) Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di Rumah Sakit Dimensi mutu Keamanan pasien, ptugas, dan pengunjung Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (check list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK) Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisa 1 bulan Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan Denominator Jumlah instalasi yang tersedia Sumber data Survei Standar 75% Peanggungjawab pengumpulan data Tim PPI, Bidang Medis Keterangan ILO : Infeksi Luka Operasi ILI : Infeksi Luka Infus VAP : Ventilator Associated Pneumonie ISK : Infeksi Saluran Kemih BUPATI LUMAJANG ttd. H. THORIQUL HAQ, M.ML. LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI LUMAJANG NOMOR : 7 TAHUN 2020 TENTANG : STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. HARYOTO LUMAJANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL DAN URAIAN PENATALAKSANAAN TUBERCULOSIS (TB) DI RUMAH SAKIT No Jenis Pelayanan Indikator Standar 1. Rawat Jalan a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan 60% 60% 2. Rawat Inap a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit 60% 60% I. Rawat Jalan 1. Kegiatan Penegakan Diagnosis Tuberculosis (TB) Judul Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan Keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan Sumber data Rekam Medik Standar 60% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis 2. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberkolosis (TB) Judul Terlaksananya Kegiaytan Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis (TB) Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RS Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS Sumber data Rekam Medik Standar 60% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan, Bidang Medis II. Rawat Inap 1. Kegiatan Penegakan Diagnosis Tuberculosis (TB) Judul Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inap Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis 2. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tubercolosis (TB) Judul Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan (TB) Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap ke RS Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggungjawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis BUPATI LUMAJANG, ttd. H. THORIQUL HAQ, M.ML.