Peraturan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Kepala ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Agustus 2016
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
ttd
MUHAMMAD YUSUF
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 14 Desember 2016
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR 11 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN BAGI PROFESI
CONTOH FORMULIR REGISTRASI YANG DIUNDUH (DOWNLOAD) DARI APLIKASI GRIPS
Tempat, Tanggal Bulan Tahun No.
:
Lampiran:
Kepada Yth., Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Jl. Ir. H. Juanda No.
JAKARTA 10120
Perihal : Permohonan Registrasi Sebagai Pihak Pelapor Profesi dan Penyampaian Surat Pernyataan Petugas Pendaftar, Petugas Pelapor, Petugas Penghubung dan Petugas Administrator
Dengan ini kami :
1. Nama Profesi :
(diisi nama orang perseorangan/Korporasi)
2. Bentuk Usaha
:
(diisi orang perseorangan/persekutuan perdata/persekutuan firma/koperasi/perseroan terbatas/lainnya)
3. Nomor NPWP :
(diisi Nomor Pokok Wajib Pajak, apabila ada)
4. Kategori Profesi :
(diisi Advokat/Notaris/Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)/Akuntan/Akuntan publik/Perencana keuangan)
5. Alamat Usaha :
(diisi alamat lengkap termasuk kode pos)
4. No. Ijin Usaha :
(diisi nomor ijin usaha yang dikeluarkan oleh LPP/pihak yang berwenang)
6. Total Asset/Total Transaksi/Total Omset :
(diisi nominal dalam Rupiah posisi tahun terakhir pada saat melakukan registrasi GRIPS)
7. Nama Pemegang Saham* :
(diisi nama pemegang saham)
8. Nama Pengurus* :
(diisi nama pengurus) mengajukan permohonan untuk dapat melakukan registrasi ke PPATK dan Surat Pernyataan Petugas Pendaftar, Petugas Pelapor, Petugas Penghubung dan Petugas Administrator untuk keperluan dimaksud.
Demikian agar maklum.
NAMA PROFESI
(Nama jelas orang perseorangan/Nama yang berwenang apabila Korporasi)
* diisi apabila relevan dengan bentuk Korporasi
SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR/PETUGAS PELAPOR/PETUGAS PENGHUBUNG/PETUGAS ADMINISTRATOR (Untuk Profesi Orang Perseorangan)
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama
:
2. Tempat/tgl lahir
:
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
4. Jabatan
:
5. Divisi/bagian
:
6. Telepon kantor
:
7. Handphone
:
8. Faksmile
:
9. E-mail
:
10. Alamat kantor
:
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password dan kode Pelapor Profesi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tanggal bulan tahun
Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan diatas materai Rp6.000,00
(Nama Jelas)
SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR (Untuk Profesi Berbentuk Korporasi)
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama
:
2. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
3. Jabatan :
4. Telepon kantor
:
5. E-mail
:
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password dan kode Pelapor Profesi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tanggal bulan tahun
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan
(Nama jelas orang perseorangan/Nama yang berwenang apabila Korporasi)
Tandatangan diatas materai Rp6.000,00
(Nama Jelas)
SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR (Untuk Profesi Berbentuk Korporasi)
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama
:
2. Tempat/tgl lahir
:
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
4. Jabatan
:
5. Divisi/bagian
:
6. Telepon kantor
:
7. Handphone
:
8. Faksmile
:
9. E-mail
:
10. Alamat kantor
:
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password dan kode Pelapor Profesi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tanggal bulan tahun
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan
(Nama jelas orang perseorangan/Nama yang berwenang apabila Korporasi)
Tandatangan diatas materai Rp6.000,00
(Nama Jelas)
SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENGHUBUNG (Untuk Profesi Berbentuk Korporasi)
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama
:
2. Tempat/tgl lahir
:
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
4. Jabatan
:
5. Divisi/bagian
:
6. Telepon kantor
:
7. Handphone
:
8. Faksmile
:
9. E-mail
:
10. Alamat kantor
:
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password dan kode Pelapor Profesi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tanggal bulan tahun
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan
(Nama jelas orang perseorangan/Nama yang berwenang apabila Korporasi)
Tandatangan diatas materai Rp6.000,00
(Nama Jelas)
SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR (Untuk Profesi Berbentuk Korporasi)
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama
:
2. Tempat/tgl lahir
:
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
4. Jabatan
:
5. Divisi/bagian
:
6. Telepon kantor
:
7. Handphone
:
8. Faksmile
:
9. E-mail
:
10. Alamat kantor
:
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password dan kode Pelapor Profesi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tanggal bulan tahun Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan
(Nama jelas orang perseorangan/Nama yang berwenang apabila Korporasi)
Tandatangan diatas materai Rp6.000,00
(Nama Jelas)
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN ttd
MUHAMMAD YUSUF
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR 11 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN BAGI PROFESI
FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI PENAMBAHAN PETUGAS PELAPOR
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No.
:
Lampiran:
Kepada Yth., Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Jl. Ir. H. Juanda No. 35 JAKARTA 10120
Perihal : Permohonan Penambahan Petugas Pelapor
Bersama ini kami sampaikan permohonan pendaftaran untuk penambahan Petugas Pelapor agar dapat menyampaikan laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan ke PPATK dan surat pernyataan Petugas Pelapor untuk keperluan dimaksud.
Demikian agar maklum.
NAMA PROFESI
(Nama jelas orang perseorangan/ Nama yang berwenang apabila Korporasi)
SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR
Yang bertandatangan di bawah ini
11. Nama
:
12. Tempat/tgl lahir
:
13. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
14. Jabatan
:
15. Divisi/bagian
:
16. Telepon kantor
:
17. Handphone
:
18. Faksmile
:
19. E-mail
:
20. Alamat kantor
:
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password, dan kode Profesi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tanggal bulan tahun
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan
(Nama jelas orang perseorangan/ Nama yang berwenang apabila Korporasi)
Tandatangan diatas materai Rp6.000,00
(Nama Jelas) KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
ttd MUHAMMAD YUSUF
LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR 11 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN BAGI PROFESI
FORMULIR PENGGANTIAN ATAU PERUBAHAN DATA PETUGAS Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No.
:
Lampiran:
Kepada Yth., Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Jl. Ir. H. Juanda No. 35 JAKARTA 10120
Perihal : Penyampaian Surat Permohonan Penggantian/Perubahan* Data Petugas
Bersama ini kami sampaikan permohonan pendaftaran untuk penggantian/perubahan* data Petugas Administrator/Pelapor/Penghubung* dan surat pernyataan Petugas untuk keperluan dimaksud.
Demikian agar maklum.
NAMA PROFESI
(Nama jelas orang perseorangan/nama yang berwenang apabila Korporasi)
* Coret salah satu
SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR/PELAPOR/PENGHUBUNG*
Yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama
:
2. Tempat/tgl lahir
:
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
4. Jabatan
:
5. Divisi/bagian
:
6. Telepon kantor
:
7. Handphone
:
8. Faksmile
:
9. E-mail
:
10. Alamat kantor
:
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password, dan kode Profesi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tanggal bulan tahun
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan
(Nama jelas orang perseorangan/Nama yang berwenang apabila Korporasi)
Tandatangan diatas materai Rp6.000,00
(Nama Jelas) * Coret salah satu
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
ttd
MUHAMMAD YUSUF
LAMPIRAN IV PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR 11 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN BAGI PROFESI
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN DATA PROFESI
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No.
:
Lampiran:
Kepada Yth., Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Jl. Ir. H. Juanda No. 35 JAKARTA 10120
Perihal : Penyampaian Surat Permohonan Perubahan Data Profesi
Bersama ini kami sampaikan permohonan pendaftaran untuk perubahan data Profesi sebagai berikut:
1. Nama Profesi :
(diisi nama orang perseorangan/Korporasi)
2. Bentuk Usaha
:
(diisi orang perseorangan/persekutuan perdata/persekutuan firma/koperasi/perseroan terbatas/lainnya)
3. Nomor NPWP :
(diisi Nomor Pokok Wajib Pajak)
4. Kategori Profesi :
(diisi Advokat/Notaris/Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)/Akuntan/Akuntan publik/Perencana keuangan)
5. Alamat Usaha :
(diisi alamat lengkap termasuk kode pos)
6. No. Ijin Usaha :
(diisi nomor ijin usaha yang dikeluarkan oleh LPP/pihak yang berwenang)
7. Total Asset/Total Transaksi/Total Omset :
(diisi nominal dalam Rupiah posisi tahun terakhir pada saat melakukan registrasi GRIPS)
8. Nama Pemegang Saham* :
(diisi nama pemegang saham)
9. Nama Pengurus* :
(diisi nama pengurus)
Demikian agar maklum.
NAMA PROFESI
(Nama jelas orang perseorangan/Nama yang berwenang apabila Korporasi)
* diisi apabila relevan dengan bentuk Korporasi
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No.
:
Lampiran:
Kepada Yth., Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Jl. Ir. H. Juanda No. 35 JAKARTA 10120
Perihal : Penyampaian Surat Permohonan Penon-aktifan Petugas
Bersama ini kami sampaikan permohonan penon-aktifan Petugas Pelapor/Penghubung/Administrator* sebagai berikut:
1. Nama
:
2. Tempat/tgl lahir
:
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR)
:
4. Jabatan
:
5. Divisi/bagian
:
6. Telepon kantor
:
7. Handphone
:
8. Faksmile
:
9. E-mail
:
10. Alamat kantor
:
Demikian agar maklum.
NAMA PROFESI (Nama jelas orang perseorangan/Nama yang berwenang apabila Korporasi) * coret salah satu
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
ttd MUHAMMAD YUSUF
A. UMUM
1. No. LTKM Diisi oleh sistem (field ini wajib diisi)
2. Pihak Pelapor
2.1 Nama Profesi Pelapor
2.2 Tanggal Laporan
2.3
2.3.1 Advokat
2.3.2 Notaris
2.3.3 Pejabat Pembuat Akta Tanah
2.3.4 Akuntan
2.3.5 Akuntan Publik
2.3.6 Perencana Keuangan
2.4
2.4.1 Nama Jalan
2.4.2 RT/RW
2.4.3 Kelurahan
2.4.4 Kecamatan
2.4.5 Kota / Kabupaten
2.4.6 Provinsi
2.4.7 Negara
2.4.8 Kode Pos Diisi oleh sistem
3. Jenis Laporan
3.1.
3.2.
3.2.1 No. LTKM Lama
4. 4.1
2. Pengelolaan Terhadap Uang, Efek dan/atau Produk Jasa Keuangan Lainnya
3. Pengelolaan Rekening Giro, Rekening Tabungan, Rekening Deposito dan/atau Rekening Efek
4. Pengoperasian dan Pengelolaan Perusahaan; dan/atau
5. Pendirian, Pembelian, Penjualan Badan Hukum.
Alamat Lengkap Pelapor Profesi (Apabila melaporkan sebagai Orang Perseorangan maka 'Alamat Orang Perseorangan'. Apabila melaporkan sebagai Korporasi maka 'Alamat Korporasi') Diisi oleh sistem Diisi oleh sistem Diisi oleh sistem LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR 11 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN BAGI PROFESI
PETUNJUK TATA CARA PENGISIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN BAGI PELAPOR PROFESI Diisi dengan nomor transaksi yang merupakan kombinasi dari 4 (empat) digit Suspicious Transaction Upload Online (STUO) / Suspicious Transaction Entry Manual (STEM) diikuti dengan 9 (sembilan) digit kode sub industri Profesi diikuti dengan 6 (enam) digit Nomor Urut Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan diikuti dengan Tanggal Laporan 8 (delapan) digit dengan format dd/mm/yyyy.
Diisi oleh sistem Wajib diisi dengan tanggal submit pelaporan LTKM dengan format dd/mm/yyyy.
Kelompok Industri Pelapor Profesi Wajib diisi dengan memilih kelompok industri pelapor Profesi (dropdown list ) Diisi oleh sistem Diisi dengan No. LTKM lama yang akan dikoreksi dengan LTKM ini.
Alasan Pelaporan Wajib diisi dengan memilih salah satu (dropdown list ) alasan pelaporan LTKM oleh Profesi.
Untuk Kepentingan dan Atas Nama Pengguna Jasa untuk Jenis Transaksi Keuangan:
Diisi dengan memilih salah satu (dropdown list ) Jenis Transaksi Keuangan yang diwakili oleh Profesi
1. Pembelian dan Penjualan Properti Diisi oleh sistem Diisi oleh sistem Diisi oleh sistem Wajib diisi dengan memilih salah satu (dropdown list ), yaitu 'baru' apabila LTKM tidak terkait dengan LTKM yang telah dilaporkan oleh Profesi dan 'koreksi' apabila LTKM terkait dengan koreksi atas LTKM yang telah dilaporkan oleh Profesi.
LTKM Baru LTKM Koreksi
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.3
4.3.1
4.3.2 No. Surat PPATK
4.3.3 Tanggal inquiry PPATK B. IDENTITAS PENGGUNA JASA PERORANGAN
5. Pengguna Jasa Perorangan
5.1 Gelar
5.2 Nama Lengkap
5.3 Nama Alias
5.4 Tempat Lahir
5.5 Tanggal lahir
5.6 Kewarganegaraan
5.6.1
5.6.2
5.6.2.1 Negara
5.6.2.2
2. Pengelolaan Terhadap Uang, Efek dan/atau Produk Jasa Keuangan Lainnya
3. Pengelolaan Rekening Giro, Rekening Tabungan, Rekening Deposito dan/atau Rekening Efek
4. Pengoperasian dan Pengelolaan Perusahaan; dan/atau
5. Pendirian, Pembelian, Penjualan Badan Hukum.
Diisi secara lengkap sesuai dengan No. Surat PPATK mengenai Hasil Analisis/Pemeriksaan.
Diisi dengan tanggal Surat PPATK mengenai Hasil Analisis/Pemeriksaan dengan format Diisi dengan tanggal dilakukannya Exit Meeting dengan format dd/mm/yyyy Tanggal Kesepakatan Komitmen Diisi dengan tanggal kesepakatan komitmen dengan format dd/mm/yyyy Hasil Analisis/Pemeriksaan untuk Jenis Transaksi Keuangan:
Diisi dengan memilih salah satu (dropdown list ) Jenis Transaksi Keuangan yang menjadi hasil Analisis/Pemeriksaan
1. Pembelian dan Penjualan Properti
1. Pembelian dan Penjualan Properti
2. Pengelolaan Terhadap Uang, Efek dan/atau Produk Jasa Keuangan Lainnya
3. Pengelolaan Rekening Giro, Rekening Tabungan, Rekening Deposito dan/atau Rekening Efek
4. Pengoperasian dan Pengelolaan Perusahaan; dan/atau
5. Pendirian, Pembelian, Penjualan Badan Hukum.
Tanggal Exit Meeting Hasil Audit Kepatuhan/Audit Khusus untuk Jenis Transaksi Keuangan:
Diisi dengan memilih salah satu (dropdown list ) Jenis Transaksi Keuangan yang menjadi hasil Audit Kepatuhan Profesi wajib memilih Pengguna Jasa Perorangan atau Korporasi (dropdown list ). Apabila Pengguna Jasa Perorangan, wajib mengisi bagian 'B. Identitas Pengguna Jasa Perorangan'.
Warga Negara INDONESIA (WNI) Warga Negara Asing (WNA) Diisi dengan memilih nama negara dari pengguna jasa yang ditampilkan pada aplikasi.
Negara Lainnya Diisi dengan gelar dari pengguna jasa. Dapat diisi lebih dari 1 gelar, contoh : H., Prof., Dr., SE., Wajib diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu Tanda Penduduk)/SIM (Surat Izin Mengemudi)/Identitas Lainnya untuk Warga Negara INDONESIA (WNI). Dalam hal pengguna jasa adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam KIMS (Kartu Izin Menetap Sementara), KITAS (Kartu Izin Tinggal Terbatas), Passport atau identitas lainnya yang berlaku di negara pengguna jasa.
Diisi nama alias atau nama lama/sebelumnya (jika ada) sebelum menjadi nama yang sekarang sebagaimana diisikan pada kolom nama tersebut di atas.
Kolom ini wajib diisi tempat lahir pengguna jasa sesuai dengan KTP/KIMS/KITAS/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara.
Wajib diisi dengan tanggal lahir pengguna jasa sesuai dengan KTP/KIMS/KITAS/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara dengan format dd/mm/yyyy.
Wajib diisi dengan memilih salah satu (dropdown list ), yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/KIMS/KITAS/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi kewarganegaraan pengguna jasa.
5.7 Alamat Lengkap Sesuai Bukti Identitas
5.7.1 Nama Jalan
5.7.2 RT/RW
5.7.3 Kelurahan
5.7.4 Kecamatan
5.7.5 Kota / Kabupaten
5.7.6
5.7.7 Provinsi
5.7.8
5.7.9 Kodepos
5.8 Alamat lengkap Negara Asal
5.8.1 Nama Jalan / Street Address
5.8.2
5.8.3
5.8.4
5.8.5
5.9
5.9.1
5.9.1.1 Nomor KTP
5.9.1.2 Nomor SIM
5.9.1.3
5.9.1.4
5.9.2
5.9.2.1
5.9.2.2
5.9.2.3 Nomor Bukti Identitas Lainnya
5.10 NPWP
5.11 Nomor Telepon Diisi nomor telepon pengguna jasa diawali dengan kode area nomor telepon tersebut.
Nomor Passport Diisi dengan Nomor Paspor sebagaimana tercantum dalam Paspor pengguna jasa.
Nomor KIMS/KITAS/KITAP Diisi dengan nomor KIMS/KITAS/KITAP yang tercantum dalam KIMS/KITAS/KITAP pengguna jasa.
Diisi dengan Nomor dari bukti identitas sebagaimana tercantum dalam bukti identitas pengguna jasa lainnya dan bukti identitas yang berlaku di negara lain.
Diisi apabila pengguna jasa wajib memiliki NPWP sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Wajib diisi dengan nomor bukti identitas pengguna jasa yang dimiliki oleh Profesi Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum dalam KTP pengguna jasa.
Diisi dengan Nomor SIM sebagaimana tercantum dalam SIM pengguna jasa.
Diisi dengan Nomor Paspor sebagaimana tercantum dalam Paspor pengguna jasa.
Nomor Bukti Identitas Lainnya Diisi dengan Nomor dari bukti identitas sebagaimana tercantum dalam bukti identitas pengguna jasa lainnya dan bukti identitas yang berlaku di negara lain.
Wajib diisi dengan nama Provinsi pengguna jasa sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara (freetext).
Negara / Country Wajib diisi dengan memilih nama negara pengguna jasa sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara.
Negara Lainnya / Other Country Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Jenis Dokumen Identitas (Minimal diisi satu) Kota / City Wajib diisi dengan nama kota pengguna jasa sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara (freetext ).
Provinsi / State Wajib diisi dengan nama jalan dari alamat pengguna jasa.
Diisi dengan RT/RW dari alamat pengguna jasa (freetext ).
Diisi dengan nama Kelurahan alamat pengguna jasa (freetext ).
Diisi dengan nama Kecamatan alamat pengguna jasa (freetext ).
Wajib diisi dengan memilih nama Kota/Kabupaten alamat pengguna jasa (dropdown list ).
Diisi dengan memilih nama Provinsi alamat pengguna jasa (dropdown list).
Kota/Kabupaten Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Kota/Kabupaten', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Kota/Kabupaten tersebut pada field ini (freetext ).
Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Provinsi', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Provinsi tersebut pada field ini (freetext ).
Provinsi Lainnya WNI (dropdown list ) WNA (dropdown list ) Nomor Passport Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Wajib diisi apabila Pengguna Jasa adalah WNI sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/SIM/Passport/Identitas Lainnya atau WNA yang telah memiliki KIMS/KITAS/KITAP.
Diisi oleh sistem Wajib diisi hanya apabila Pengguna Jasa adalah WNA, yang sudah/belum memiliki KIMS/KITAS/KITAP Wajib diisi dengan nama jalan pengguna jasa sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara (freetext) .
5.12 Pekerjaan
5.12.1 Pekerjaan Utama
5.12.2
5.12.3 Jabatan
5.12.4 Tempat Bekerja
5.12.5 Pekerjaan Sampingan
5.12.6 Penghasilan 1 thn (Rp.)
5.12.7 Alamat Lengkap Tempat Bekerja
5.12.7.1 Nama Jalan
5.12.7.2 RT/RW
5.12.7.3 Kelurahan
5.12.7.4 Kecamatan
5.12.7.5 Kota / Kabupaten
5.12.7.6
5.12.7.7 Kodepos
5.12.7.8
5.12.7.9
5.12.7.10 Negara
5.12.7.11
5.13 Hubungan Dengan Beneficial Owner (apabila ada)
5.13.1 Ya
5.13.2 Tidak C. IDENTITAS PENGGUNA JASA KORPORASI
6. Pengguna Jasa Korporasi
6.1 Nama Korporasi
6.2 Bidang Usaha Korporasi
6.3 Uraian Bidang Usaha
6.4 Alamat Lengkap Korporasi
6.4.1 Nama Jalan Wajib diisi dengan memilih (dropdown list) nama Provinsi alamat tempat bekerja.
Wajib diisi secara lengkap nama korporasi dan jenis korporasi sesuai perizinan/ketentuan yang berlaku, sebagai contoh PT. Maju Mundur, Tbk., Yayasan Sejahtera Abadi, CV. Bersinar.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) salah satu bidang usaha sesuai dengan bidang usaha korporasi.
Diisi dengan uraian dari bidang usaha yang dipilih, contoh apabila memilih Bidang Usaha 'Perdagangan' maka field ini diisi dengan penjelasan terkait bidang usaha perdagangan yang Provinsi Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Provinsi', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Provinsi tersebut pada field ini (freetext ).
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Negara apabila tidak berlokasi di INDONESIA.
Negara Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Wajib diisi (dropdown list) 'Ya' apabila terdapat Beneficial Owner (BO) dan bagian D. Identitas Beneficial Owner menjadi wajib untuk diisi.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Kota/Kabupaten alamat tempat bekerja.
Kota/Kabupaten Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Kota/Kabupaten', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Kota/Kabupaten tersebut pada field ini (freetext ).
Diisi oleh sistem Provinsi Diisi pekerjaan lainnya dari pengguna jasa.
Diisi dengan jumlah penghasilan (utama & sampingan) pengguna jasa selama 1 (satu) tahun tanpa tanda (.) dan (,), contoh : 1000000000 Wajib diisi dengan nama jalan tempat bekerja dari pengguna jasa sesuai dengan yang tercantum dalam bukti perizinan yang berlaku. Apabila pengguna jasa adalah ibu rumah tangga diisi dengan alamat domisili yang bersangkutan.
Diisi dengan RT/RW dari alamat tempat bekerja.
Diisi dengan nama Kelurahan alamat tempat bekerja.
Diisi dengan nama Kecamatan alamat tempat bekerja.
Wajib diisi dengan memilih salah satu (drop down list ) pekerjaan utama pengguna jasa.
Pekerjaan Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field ' Pekerjaan Utama', maka Profesi wajib mengisi informasi nama pekerjaan pada field ini (freetext ).
Diisi dengan jabatan pengguna jasa.
Diisi dengan nama kantor pengguna jasa.
Profesi wajib memilih Pengguna Jasa Perorangan atau Korporasi (dropdown list ). Apabila Pengguna Jasa Korporasi, wajib mengisi bagian 'C. Identitas Pengguna Jasa Perorangan'.
6.4.2 RT/RW
6.4.3 Kelurahan
6.4.4 Kecamatan
6.4.5 Kota / Kabupaten
6.4.6
6.4.7 Kode Pos Diisi oleh sistem
6.4.8 Provinsi
6.4.9
6.4.10 Negara
6.5 Alamat Lengkap Korporasi (apabila tidak berada di INDONESIA)
6.5.1 Nama Jalan / Street Name
6.5.2 Kota / City
6.5.3
6.5.4
6.5.5 Negara Lainnya
6.6 Nomor Telepon
6.7 Kelengkapan Administrasi Korporasi
6.7.1 NPWP
6.7.2 TDP
6.7.3 SIUP
6.7.4 Nama Izin Usaha Lainnya
6.7.5 No Izin Usaha Lainnya Diisi dengan No. Izin atau dasar hukum lainnya yang dimiliki oleh korporasi.
6.8 Pengurus Korporasi
6.8.1 Pengurus I
6.8.1.1
6.8.1.2 Jabatan
6.8.1.3 Alamat Lengkap sesuai dengan Bukti Identitas Pengurus
6.8.1.3.1 Nama Jalan
6.8.1.3.2 RT/RW
6.8.1.3.3 Kelurahan
6.8.1.3.4 Kecamatan
6.8.1.3.5 Kota / Kabupaten
6.8.1.3.6 Diisi dengan RT/RW dari pengurus korporasi.
Diisi dengan nama Kelurahan dari pengurus korporasi.
Diisi dengan nama Kecamatan dari pengurus korporasi.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Kota/Kabupaten dari pengurus korporasi.
Kota/Kabupaten Lainnya Diisi dengan No. Tanda Daftar Perusahaan yang dimiliki oleh korporasi.
Diisi dengan No. SIUP yang dimiliki oleh korporasi.
Diisi dengan nama izin usaha atau dasar hukum lainnya yang dimiliki oleh korporasi.
Nama Lengkap Pengurus I Wajib diisi dengan nama pengurus korporasi (tanpa gelar) sesuai yang tercatat dalam anggaran dasar/perizinan. Profesi dapat menambah jumlah isian identitas pengurus sesuai dengan yang tercatat dalam anggaran dasar/perizinan.
Wajib diisi dengan nama jalan dari pengurus korporasi.
Negara / Country Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Negara Korporasi yang sesuai.
Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Diisi nomor telepon korporasi diawali dengan kode area nomor telepon tersebut.
Wajib diisi dengan nomor administrasi korporasi sesuai data yang dimiliki Profesi Diisi dengan NPWP yang dimiliki Korporasi.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Negara 'INDONESIA'.
Wajib diisi dengan nama jalan dari korporasi (freetext ).
Wajib diisi dengan nama Kota korporasi (freetext) .
Provinsi / State Wajib diisi dengan nama Provinsi provinsi / state Korporasi (freetext).
Diisi dengan nama Kecamatan korporasi (freetext ).
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Kota/Kabupaten korporasi.
Kota/Kabupaten Lainnya Provinsi Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Kota/Kabupaten', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Kota/Kabupaten tersebut pada field ini (freetext ).
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list) nama Provinsi korporasi.
Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Provinsi', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Provinsi tersebut pada field ini (freetext ).
Wajib diisi dengan nama jalan dari korporasi (freetext ).
Diisi dengan RT/RW dari korporasi (freetext ).
Diisi dengan nama Kelurahan korporasi (freetext ).
Diisi dengan jabatan pengurus korporasi.
6.9.1.2.11 Negara Lainnya
6.9.2
6.9.2.1 Nama Lengkap Pemilik II
6.9.2.2 Alamat lengkap
6.9.2.2.1 Nama Jalan
6.9.2.2.2 RT/RW
6.9.2.2.3 Kelurahan
6.9.2.2.4 Kecamatan
6.9.2.2.5 Kota / Kabupaten
6.9.2.2.6 Kota Lainnya
6.9.2.2.7 Kodepos
6.9.2.2.8 Provinsi
6.9.2.2.9 Provinsi Lainnya
6.9.2.2.10 Negara
6.9.2.2.11 Negara Lainnya
6.9.3
6.10 Pengendali Korporasi
6.10.1
6.10.1.1 Nama Lengkap Pengendali Korporasi I
6.10.1.2 Alamat lengkap apabila berdomisili di INDONESIA
6.10.1.2.1 Nama Jalan
6.10.1.2.2 RT/RW
6.10.1.2.3 Kelurahan
6.10.1.2.4 Kecamatan
6.10.1.2.5 Kota / Kabupaten
6.10.1.2.6
6.10.1.2.7 Kode Pos
6.10.1.2.8 Provinsi
6.10.1.2.9
6.10.1.3 Alamat lengkap apabila berdomisili di Luar INDONESIA
6.10.1.3.1
6.10.1.3.2
6.10.1.3.3
6.10.1.3.4
6.10.1.3.5 Wajib diisi dengan nama kota dari pengendali korporasi (freetext ).
Provinsi/State Wajib diisi dengan nama provinsi dari pengendali korporasi (freetext ).
Negara Wajib diisi dengan memilih nama Negara yang sesuai (dropdown list).
Negara Lainnya Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Provinsi dari pengendali korporasi.
Provinsi Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Provinsi', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Provinsi tersebut pada field ini (freetext ).
Nama Jalan/Street Wajib diisi dengan nama jalan dari pengendali korporasi (freetext ).
Kota/City Diisi dengan nama Kelurahan dari pengendali korporasi.
Diisi dengan nama Kecamatan dari pengendali korporasi.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Kota/Kabupaten dari pengendali korporasi.
Kota/Kabupaten Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Kota/Kabupaten', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Kota/Kabupaten tersebut pada field ini (freetext ).
Diisi oleh sistem Dan seterusnya, Profesi dapat menambah jumlah Pemilik/Pemegang Saham apabila diperlukan.
Diisi dengan nama pengendali korporasi akhir, sebagai contoh PT. A dimiliki oleh PT. B dan PT. C. PT B dimiliki oleh D dan E. Sedangkan PT. C dimiliki oleh F dan G. Pengendali korporasi yang dilaporkan adalah D, E, F dan G. Profesi dapat menambahkan jumlah pengendali korporasi sesuai dengan kebutuhan.
Pengendali Korporasi I Wajib diisi dengan nama pengendali korporasi sesuai yang tercatat dalam anggaran dasar/perizinan.
Wajib diisi dengan nama jalan dari pengendali korporasi.
Diisi dengan RT/RW dari pengendali korporasi.
Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Pemilik/Pemegang Saham II (Wajib diisi sesuai dengan tatacara pengisian angka 6.9.1)
6.10.2
6.10.2.1 Nama Lengkap Pengendali Korporasi II
6.10.2.2 Alamat lengkap apabila berdomisili di INDONESIA
6.10.2.2.1 Nama Jalan
6.10.2.2.2 RT/RW
6.10.2.2.3 Kelurahan
6.10.2.2.4 Kecamatan
6.10.2.2.5 Kota / Kabupaten
6.10.2.2.6
6.10.2.2.7 Kode Pos
6.10.2.2.8 Provinsi
6.10.2.2.9
6.10.2.3 Alamat lengkap apabila berdomisili di Luar INDONESIA
6.10.2.3.1
6.10.2.3.2
6.10.2.3.3
6.10.2.3.4
6.10.2.3.5
6.10.3 D. IDENTITAS BENEFICIAL OWNER
7. INDIVIDUAL
7.1 Gelar
7.2 Nama Lengkap
7.3 Tempat Lahir
7.4 Tanggal lahir
7.5 Kewarganegaraan
7.5.1
7.5.2
7.5.2.1 Negara
7.5.2.2
7.6 Alamat Lengkap Sesuai Bukti Identitas
7.6.1 Nama Jalan
7.6.2 RT/RW
7.6.3 Kelurahan
7.6.4 Kecamatan Diisi sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/SIM/Passport/KIM/KITAS/KITAP/Bukti Identitas Lainnya.
Wajib diisi dengan nama jalan dari alamat Beneficial Owner (freetext ).
Diisi dengan RT/RW dari alamat Beneficial Owner.
Diisi dengan nama Kelurahan alamat Beneficial Owner.
Diisi dengan nama Kecamatan alamat Beneficial Owner.
Negara Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Dan seterusnya, Profesi dapat menambah jumlah Pengendali Korporasi apabila diperlukan.
Diisi dengan gelar dari Beneficial Owner. Dapat diisi lebih dari 1 gelar, contoh : H., Prof., Dr., SE., Wajib diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu Tanda Penduduk)/SIM (surat Izin Mengemudi)/Identitas Lainnya untuk Warga Negara INDONESIA (WNI). Dalam hal Beneficial Owner adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam KIMS (Kartu Izin Menetap Sementara), KITAS (Kartu Izin Tinggal Terbatas), passport atau identitas lainnya yang berlaku di negara Beneficial Owner .
Kolom ini diisi tempat lahir Beneficial Owner sesuai dengan KTP/KIMS/KITAS/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara.
Diisi dengan tanggal lahir Beneficial Owner sesuai dengan KTP/KIMS/KITAS/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara dengan format dd/mm/yyyy.
Negara/Country Negara Lainnya Kota/City Kota/Kabupaten Lainnya Provinsi Lainnya Wajib diisi dengan memilih salah satu (dropdown list ), yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/KIMS/KITAS/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi kewarganegaraan Beneficial Owner .
Warga Negara INDONESIA (WNI) Warga Negara Asing (WNA) Diisi dengan memilih nama negara dari Beneficial Owner.
Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Pengendali Korporasi II (Wajib diisi sesuai dengan tatacara pengisian angka 6.10.1) Provinsi/State Nama Jalan/Street Name
7.6.5 Kota / Kabupaten
7.6.6
7.6.7 Kodepos
7.6.8 Provinsi
7.6.9
7.6.10 Negara
7.6.11
7.7 Jenis Dokumen Identitas (Minimal diisi satu)
7.7.1 Nomor KTP
7.7.2 Nomor SIM
7.7.3 Nomor Passport
7.7.4
7.7.5 8 KORPORASI
8.1 Nama Beneficial Owner Korporasi
8.2 Bidang Usaha Beneficial Owner Korporasi
8.3 Alamat Lengkap Beneficial Owner Korporasi
8.3.1 Nama Jalan
8.3.2 RT/RW
8.3.3 Kelurahan
8.3.4 Kecamatan
8.3.5 Kota / Kabupaten
8.3.6 Diisi dengan RT/RW dari BO korporasi.
Diisi dengan nama Kelurahan BO korporasi.
Diisi dengan nama Kecamatan BO korporasi.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Kota/Kabupaten BO korporasi.
Kota/Kabupaten Lainnya Apabila berlokasi di luar 'INDONESIA' maka dipilih 'Lain-Lain' pada field ' Kota/Kabupaten' dan mengisi nama Kota/Kabupaten sebenarnya pada field 'Kota Lainnya' (freetext ).
Diisi dengan nomor KIMS/KITAS/KITAP yang tercantum dalam KIMS/KITAS/KITAP Beneficial Owner yang merupakan WNA.
Nomor Bukti Identitas Lainnya Diisi dengan Nomor dari bukti identitas sebagaimana tercantum dalam bukti identitas Beneficial Owner lainnya dan bukti identitas yang berlaku di negara lain.
Wajib diisi secara lengkap nama korporasi dan jenis korporasi sesuai perizinan/ketentuan yang berlaku, sebagai contoh PT. Maju Mundur, Tbk., Yayasan Sejahtera Abadi, CV. Bersinar.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) salah satu bidang usaha sesuai dengan bidang usaha korporasi.
Wajib diisi dengan nama jalan dari BO korporasi (free text ).
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Negara yang sesuai.
Negara Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Wajib diisi dengan nomor bukti identitas Beneficial Owner Diisi dengan Nomor Paspor sebagaimana tercantum dalam Paspor Beneficial Owner yang merupakan WNI atau WNA.
Nomor KIMS/KITAS/KITAP Diisi dengan Nomor SIM sebagaimana tercantum dalam SIM Beneficial Owner.
Diisi oleh sistem Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Provinsi alamat Beneficial Owner.
Provinsi Lainnya Apabila berlokasi di luar 'INDONESIA' maka dipilih 'Lain-Lain' pada field 'Provinsi' dan mengisi nama Provinsi sebenarnya pada field 'Provinsi Lainnya' (freetext ).
Wajib diisi dengan memilih (drop down list ) nama Kota/Kabupaten alamat Beneficial Owner.
Kota/Kabupaten Lainnya Apabila berlokasi di luar 'INDONESIA' maka dipilih 'Lain-Lain' pada field ' Kota/Kabupaten' dan mengisi nama Kota sebenarnya pada field 'Kota Lainnya' (freetext ).
Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum dalam KTP Beneficial Owner.
8.3.7 Kode Pos
8.3.8 Provinsi
8.39
8.3.10 Negara
8.3.11 Negara Lainnya
8.4 Kelengkapan Administrasi Beneficial Owner Korporasi Diisi dengan nomor administrasi BO korporasi yang dimiliki Profesi
8.4.1 NPWP
8.4.2 TDP
8.4.3 SIUP
8.4.4 Nama Izin Usaha Lainnya
8.4.5 No Izin Usaha Lainnya Diisi dengan No. Izin atau dasar hukum lainnya yang dimiliki oleh BO korporasi.
E. RINCIAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN 9 Jenis Transaksi 10 Tanggal Transaksi 11
11.1
11.2 Tempat Kejadian Transaksi
11.2.1 Provinsi
11.2.2
11.2.3 Kota / Kabupaten
11.2.4 12 Nilai transaksi dalam Rupiah 13 Transaksi Dalam Valuta Asing Wajib diisi dengan nilai transaksi dalam Rupiah yang dilaporkan sebagai LTKM. Jika transaksi dalam valuta asing, maka kolom ini diisi dengan konversi mata uang asing yang digunakan ke dalam mata uang rupiah pada saat transaksi terjadi.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list) nama Provinsi tempat kejadian transaksi .
Provinsi Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Provinsi', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Provinsi tersebut pada field ini (freetext ).
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list) nama Kota/kabupaten tempat kejadian transaksi.
Kota / Kabupaten Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Kota/Kabupaten', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Kota/Kabupaten tersebut pada field ini (freetext ).
Diisi dengan No. SIUP yang dimiliki oleh BO korporasi
e. Lainnya Wajib diisi dengan tanggal transaksi pada saat terpenuhinya kondisi profesi bertindak untuk kepentingan atau untuk dan atas nama Pengguna Jasa, dengan format dd/mm/yyyy.
Informasi Terkait Pengguna Jasa dan Tempat Kejadian Transaksi Nomor/Kode Pengguna Jasa Wajib diisi dengan Nomor/Kode Pengguna Jasa yang diberikan oleh Profesi.
Diisi dengan lokasi tempat terjadinya Transaksi Keuangan Mencurigakan.
Wajib diisi dengan memilih salah satu jenis transaksi yang menjadi dasar pelaporan LTKM (dropdown list ):
a. Perjanjian kontraktual
b. Surat kuasa
c. Pembelian
d. Penjualan Diisi dengan nama izin usaha atau dasar hukum lainnya yang dimiliki oleh BO korporasi.
Apabila memilih 'Lainnya', Profesi wajib mengisi jenis transaksi yang menjadi dasar pelaporan LTKM sebenarnya (freetext , tidak boleh diisi dengan 'Lainnya', 'Lain-Lain' atau yang bukan informasi sebenarnya).
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Provinsi BO korporasi.
Diisi dengan NPWP yang dimiliki BO Korporasi.
Diisi dengan No. Tanda Daftar Perusahaan yang dimiliki oleh BO korporasi.
Provinsi Lainnya Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Provinsi', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Provinsi tersebut pada field ini (freetext ).
Apabila memilih 'Lain-Lain' pada field 'Negara', maka Profesi wajib mengisi informasi nama Negara tersebut pada field ini (freetext ).
Diisi oleh sistem.
Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) nama Negara yang sesuai.
Wajib diisi apabila menggunakan mata uang valuta asing.
13.1 Mata Uang
13.2
13.3 Jumlah 14
j. Efek 15 Rekening yang dimiliki/digunakan untuk bertransaksi
15.1
15.1.1 Jenis Rekening I
15.1.2 Nomor Rekening I (hanya dituliskan angka)
15.1.3 Pemilik Rekening I
15.1.4 Nama Bank I
15.2
15.2.1 Jenis Rekening II
15.2.2 Nomor Rekening II (hanya dituliskan angka)
15.2.3 Pemilik Rekening II
15.2.4 Nama Bank II
15.3 16 Pihak ketiga yang terkait transaksi (apabila ada)
16.1
16.1.1 Nama
16.1.2
16.1.3 Nama Profesi dimana nomor rekening/nomor lain berasal.
16.1.4
16.2 17 Rincian Transaksi Keuangan Mencurigakan 18 19 Lampiran Informasi pendukung - uraikan
1. Identifikasi terjadinya TPPU/TPPT yang diperoleh dari media massa,
2. Kaitan dengan pemasangan hak tanggungan atau pembayaran pajak oleh Notaris, atau
3. Penjelasan atas keterkaitan Profesi dengan Pengguna Jasa.
Diisi dengan informasi pendukung lainnya, yang dilampirkan dalam LTKM, antara lain akta pembelian/penjualan, anggaran dasar perusahaan, akta merger/akuisisi, surat kuasa, dan lain-lain.
No. Rekening/ Nomor lain yang menunjukkan kepemilikan atau keikutsertaan Nasabah (apabila ada).
Penjelasan Atas Keterkaitan Pihak Ketiga Dalam Transaksi, sebagai contoh pemilik properti yang sebenarnya, pemilik rekening tabungan/giro/deposito yang sebenarnya, penerima manfaat dari transaksi, pemilik perusahaan sebenarnya.
Dan seterusnya, Profesi dapat menambah Pihak Ketiga terkait transaksi.
Wajib diisi dengan uraian rinci mengenai latar belakang terjadinya transaksi yang dilaporkan, jenis jasa yang diberikan sehingga Profesi bertindak untuk kepentingan atau untuk dan atas nama Pengguna Jasa, nomor surat kuasa atau perjanjian (apabila ada), tahapan pembayaran apabila terdapat jual/beli dan informasi lainnya yang dipandang perlu.
Informasi Tambahan Atas Transaksi Mencurigakan Wajib diisi dengan informasi tambahan terkait transaksi mencurigakan, misalnya:
Diisi dengan rekening yang digunakan untuk bertransaksi apabila transaksi dilaksanakan secara non tunai dan yang dimiliki oleh terlapor serta rekening terkait lainnya. Profesi dapat menambahkan jumlah rekening yang digunakan dan dimiliki oleh terlapor serta rekening terkait lainnya pada Profesi sesuai dengan kebutuhan.
Rekening I Rekening II Dan seterusnya, Profesi dapat menambah Rekening yang dimiliki/digunakan untuk bertransaksi apabila diperlukan.
Diisi dengan informasi apabila terdapat keterlibatan pihak ketiga. Profesi dapat menambahkan jumlah pihak ketiga yang terlibat apabila lebih dari satu orang.
Pihak Ketiga Terkait Transaksi
f. Kartu Kredit
g. Kartu Debet
h. E-Money
i. Letter Of Credit
k. Instrumen Pembayaran Lainnya Diisi dengan uraian instrumen pembayaran lainnya apabila tidak terdapat pada pilihan mekanisme pembayaran transaksi (freetext , tidak boleh diisi dengan 'Lainnya', 'Lain-Lain' atau yang bukan informasi sebenarnya).
Wajib diisi dengan memilih metode atau mekanisme pembayaran transaksi (dropdown list ):
a. Tunai Fisik
b. Cek/Bilyet Giro
c. Deposito
d. Transfer
e. Travel Check Wajib diisi dengan memilih (dropdown list ) mata uang valuta asing yang digunakan pada saat Mata Uang Lainnya Wajib diisi dengan mata uang sebenarnya apabila memilih 'Lain-Lain'.
Wajib diisi dengan nilai transaksi dalam mata uang asing pada saat transaksi terjadi.
Instrumen Transaksi KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN, ttd MUHAMMAD YUSUF
LAMPIRAN VI PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR 11 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN BAGI PROFESI
SURAT PEMBERITAHUAN
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No.
:
Lampiran:
Kepada Yth., Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Jl. Ir. H. Juanda No. 35 JAKARTA 10120
Perihal : Pemberitahuan Penyampaian Laporan
Transaksi Keuangan Mencurigakan Secara Non-Elektronis
Menunjuk Pasal 20 Peraturan Kepala PPATK mengenai Tata Cara Penyampaian Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan Bagi Profesi, dengan ini kami:
1. Nama :
(diisi nama Profesi)
2. Kode Pelapor Profesi :
(diisi kode Pelapor Profesi yang diperoleh dari Aplikasi GRIPS)
3. Alasan :
(diisi dengan pilihan sesuai Pasal 20 ayat (2) Peraturan ini) memberitahukan bahwa kami menyampaikan laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan secara non-elektronis.
Demikian agar maklum.
NAMA PROFESI
(Nama jelas orang perseorangan/ Nama yang berwenang apabila Korporasi)
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
ttd
MUHAMMAD YUSUF