Peraturan Kapolri ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Kapolri ini diundangkan dengan penempatan dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 Maret 2010 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
BAMBANG HENDARSO DANURI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 25 Maret 2010 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
PATRIALIS AKBAR
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 9 TAHUN 2010
TENTANG
TATA CARA PENGAJUAN PERKAWINAN, PERCERAIAN, DAN RUJUK BAGI PEGAWAI NEGERI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR LAMPIRAN
A.
SURAT IZIN PERKAWINAN:
1. Surat Pengantar Permohonan Izin Kawin Dari Kesatuan.
2. Surat Permohonan Izin Kawin.
3. Surat Keterangan Personalia.
4. Surat Kesanggupan Dari Calon Suami.
5. Surat Kesanggupan Dari Calon Istri.
6. Surat Persetujuan Dari Orangtua/Wali Calon Suami.
7. Surat Persetujuan Dari Orangtua /Wali Calon Istri.
8. Surat Pernyataan Bersama.
9. Berita Acara Sidang Pembinaan Perkawinan.
10. Surat Izin Kawin.
B.
SURAT IZIN PERCERAIAN:
1. Surat Pengantar Permohonan Izin Cerai Dari Kesatuan.
2. Surat Permohonan Izin Cerai.
3. Berita Acara Sidang Pembinaan Perceraian.
4. Surat Izin Cerai.
C.
SURAT IZIN RUJUK:
1. Surat Pengantar Permohonan Rujuk Dari Kesatuan.
2. Surat Permohonan Izin Rujuk.
3. Berita Acara Sidang Pembinaan Rujuk.
4. Surat Izin Rujuk.
A.
SURAT IZIN PERKAWINAN:
1. Surat Pengantar Dari Kesatuan.
KOPSTUK ................., tanggal ……….
Nomor : B/ /........../........./........
Klasifikasi : BIASA Lampiran : Satu berkas Perihal : Permohonan izin kawin a.n.
………… NRP/NIP. ………… Kepada
Yth. …… (PEJABAT YANG BERWENANG)
di
…………..
1. Rujukan:
a. Peraturan Kapolri Nomor …. Tahun …. tentang Tata Cara Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Polri;
b. Surat Permohonan Izin Kawin atas nama .................
2. Sehubungan rujukan tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan izin kawin atas nama:
a. Nama
: ....................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ...................................................................................
c. Pekerjaan : ...................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ....................................................................................
e. Jabatan
: ....................................................................................
f. Kesatuan
: ....................................................................................
g. Alamat
: ...................................................................................
Calon istri/suami:
a. Nama
: ....................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ...................................................................................
c. Pekerjaan : ...................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...................................................................................
e. Jabatan
: ...................................................................................
f. Kesatuan
: ...................................................................................
g. Alamat
: ...................................................................................
3. Demikian untuk menjadi maklum.
……………………………….. (KASATKER)
Tembusan : x) ________________ …………………
2. Surat Permohonan Izin Kawin.
3. Surat Keterangan Personalia ....
Kepada Yth. …………… (KASATKER) di Perihal : Permohonan izin kawin. ,,,,,,,,,,,,,,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. Nama : ...........…………........................................................…..…...............
b. Tempat/Tgl. lahir : ...........…………........................................................…..…...............
c. Pekerjaan : ...........…………........................................................…..….............
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...........…………........................................................…..…...............
e. Jabatan : ...........…………........................................................…..…...............
f. Kesatuan : ...........…………........................................................…..…...............
g. Agama : ...........…………........................................................…..…...............
h. Status : ...........…………........................................................…..…...............
i. Alamat : ...........…………........................................................…..…...............
j. Bapak:
1) Nama : ...........…………........................................................…..…...............
2) Pekerjaan : ...........…………........................................................…..…...............
3) Agama : ...........…………........................................................…..…...............
4) Alamat : ...........…………........................................................…..…...............
k. Ibu:
1) Nama : ...........…………........................................................…..…...............
2) Pekerjaan : ...........…………........................................................…..…...............
3) Agama : ...........…………........................................................…..…...............
4) Alamat : ...........………….............................................…..…...............
Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor ....... Tahun ....... tentang Tata Cara Perkawinan, Perceraian dan Rujuk Bagi Pegawai Negeri pada Polri, mohon izin untuk kawin dengan :
a. Nama : ...........………….............................................…..….........................
b. Tempat/Tgl. lahir : ...........…………........................................................…..….............
c. Pekerjaan : ...........…………........................................................…..….............
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...........…………........................................................…..…..............
e. Jabatan : ...........…………........................................................…..…..............
f. Kesatuan : ...........…………........................................................…..…..............
g. Agama : ...........…………........................................................…..….............
h. Status : ...........…………........................................................…..….............
i. Alamat : ...........…………........................................................…..….............
j. Bapak:
1) Nama : ...........………….............................................…..…........................
2) Pekerjaan : ...........………….............................................…..…........................
3) Agama : ...........………….............................................…..…........................
4) Alamat : ...........………….............................................…..….........................
k. I b u:
1) Nama : ...........………….............................................…..….........................
2) Pekerjaan : ...........………….............................................…..….........................
3) Agama : ...........………….............................................…..…........................
4) Alamat : ...........………….............................................…..…........................
2. Perkawinan akan dilangsungkan :
a. di
: ...........…………....................................................….......................
b. pada tanggal : ...........…………....................................................…..….................
3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.
Pemohon,
x) ____________________ x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok)
3. Surat Keterangan Personalia.
KOPSTUK
SURAT KETERANGAN PERSONALIA No. Pol. : …..…../……..../…..…
Yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Personalia dari : ........... (Satker).
1. Nama
: ...........................................................................................................................
2. Pangkat /NRP//NIP : ...........................................................................................................................
3. Jabatan/Kesatuan : ...........................................................................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama
: ...........................................................................................................................
2. Pangkat/NRP/NIP. : ...........................................................................................................................
3. Jabatan : ...........................................................................................................................
4. Kesatuan : ...........................................................................................................................
5. Tempat/Tgl. lahir : ...........................................................................................................................
6. Agama
: ...........................................................................................................................
7. Alamat
: ...........................................................................................................................
8. Bapak:
a. Nama : ...........................................................................................................................
b. Pekerjaan : ...........................................................................................................................
c. Agama : ...........................................................................................................................
d. Alamat : ...........................................................................................................................
9. I b u:
a. Nama : ...........................................................................................................................
b. Pekerjaan : ...........................................................................................................................
c. Agama : ...........................................................................................................................
d. Alamat : ...........................................................................................................................
Adalah benar
: a. anggota ..... (Satker)
b. status : - Jejaka/gadis (belum pernah kawin) x) - Duda/janda (sudah pernah kawin) x) - Menikah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
................, tanggal .................
PEJABAT PERSONALIA
4. Surat Kesanggupan Dari Calon Suami.
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI
1. Yang bertandatangan di bawah ini saya :
a. Nama
: ........................................................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ........................................................................................................................
c. Pekerjaan : ......................................................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ........................................................................................................................
e. Jabatan
: ........................................................................................................................
f. Kesatuan
: ........................................................................................................................
g. Alamat
: ........................................................................................................................
h. Bapak :
1) Nama : ........................................................................................................................
2) Pekerjaan : ........................................................................................................................
3) Agama : ........................................................................................................................
4) Alamat : ........................................................................................................................
i. I b u :
1) Nama : ........................................................................................................................
2) Pekerjaan : ........................................................................................................................
3) Agama : ........................................................................................................................
4) Alamat : ........................................................................................................................
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa dan bangsa serta tunduk dan taat kepada Peraturan-peraturan di lingkungan Polri.
3. Menyatakan sebagai berikut :
a. sanggup dan bersedia menjadi suami dari :
1) Nama : ......................................................................................................................
2) Tempat/Tgl. lahir : ......................................................................................................................
3) Pekerjaan : ......................................................................................................................
4) Pangkat/NRP/NIP. : ......................................................................................................................
5) Jabatan : ......................................................................................................................
6) Kesatuan : ......................................................................................................................
7) Alamat : ......................................................................................................................
8) Bapak :
a) Nama : .....................................................................................................................
b) Pekerjaan : .....................................................................................................................
c) Agama : .....................................................................................................................
d) Alamat : .....................................................................................................................
9) I b u :
a) Nama : .....................................................................................................................
b) Pekerjaan : .....................................................................................................................
c) Agama : .....................................................................................................................
d) Alamat : .....................................................................................................................
b. sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami.
........................, tanggal ......……........
CALON SUAMI
x) __________________________ x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok)
5. Surat Kesanggupan Dari Calon Istri.
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI
1. Yang bertandatangan di bawah ini saya :
a. Nama
: ........................................................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ........................................................................................................................
c. Pekerjaan : ......................................................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ........................................................................................................................
e. Jabatan
: ........................................................................................................................
f. Kesatuan
: ........................................................................................................................
g. Alamat
: ........................................................................................................................
h. Bapak :
1) Nama : ........................................................................................................................
2) Pekerjaan : ........................................................................................................................
3) Agama : ........................................................................................................................
4) Alamat : ........................................................................................................................
i. I b u :
1) Nama : ........................................................................................................................
2) Pekerjaan : ........................................................................................................................
3) Agama : ........................................................................................................................
4) Alamat : ........................................................................................................................
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa dan bangsa serta tunduk dan taat kepada Peraturan-peraturan di lingkungan Polri.
3. Menyatakan sebagai berikut:
a. sanggup dan bersedia menjadi istri dari :
1) Nama : ......................................................................................................................
2) Tempat/Tgl. lahir : ......................................................................................................................
3) Pekerjaan : ......................................................................................................................
4) Pangkat/NRP/NIP. : ......................................................................................................................
5) Jabatan : ......................................................................................................................
6) Kesatuan : ......................................................................................................................
7) Alamat : ......................................................................................................................
8) Bapak :
a) Nama : .....................................................................................................................
b) Pekerjaan : .....................................................................................................................
c) Agama : .....................................................................................................................
d) Alamat : .....................................................................................................................
9) I b u :
a) Nama : .....................................................................................................................
b) Pekerjaan : .....................................................................................................................
c) Agama : .....................................................................................................................
d) Alamat : .....................................................................................................................
b. sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri.
........................, tanggal ......……........
CALON ISTRI
x) __________________________
6. Surat Persetujuan Dari Orangtua/Wali Calon Suami.
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANGTUA/WALI CALON SUAMI
1. Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama
: ........................................................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ........................................................................................................................
c. Pekerjaan
: ........................................................................................................................
d. Agama
: ........................................................................................................................
e. Bangsa
: ........................................................................................................................
f. Alamat
: ........................................................................................................................
Sebagai orangtua/wali dari :
a. Nama
: ........................................................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ........................................................................................................................
c. Pekerjaan
: ........................................................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ........................................................................................................................
e. Jabatan
: ........................................................................................................................
f. Kesatuan
: ........................................................................................................................
g. Alamat
: ........................................................................................................................
2. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak/keponakan/adik saya kawin dengan :
a. Nama
: ........................................................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ........................................................................................................................
c. Pekerjaan
: ........................................................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ........................................................................................................................
e. Jabatan
: ........................................................................................................................
f. Kesatuan
: ........................................................................................................................
g. Alamat
: ........................................................................................................................
h. Bapak :
1) Nama : ........................................................................................................................
2) Pekerjaan : ........................................................................................................................
3) Agama : ........................................................................................................................
4) Alamat : ........................................................................................................................
i. I b u :
1) Nama : ........................................................................................................................
2) Pekerjaan : ........................................................................................................................
3) Agama : ........................................................................................................................
4) Alamat : ........................................................................................................................
3. Perkawinan akan dilangsungkan di : ................................................................................................................
pada tanggal : ................................................................................................................
4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.
........................, tanggal ......……........
ORANGTUA/WALI CALON SUAMI
x) _______________________
7. Surat Persetujuan Dari Orangtua /Wali Calon Istri.
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANGTUA/WALI CALON ISTRI
1. Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama
: ........................................................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ........................................................................................................................
c. Pekerjaan
: ........................................................................................................................
d. Agama
: ........................................................................................................................
e. Bangsa
: ........................................................................................................................
f. Alamat
: ........................................................................................................................
Sebagai orangtua/wali dari :
a. Nama
: ........................................................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ........................................................................................................................
c. Pekerjaan
: ........................................................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ........................................................................................................................
e. Jabatan
: ........................................................................................................................
f. Kesatuan
: ........................................................................................................................
g. Alamat
: ........................................................................................................................
2. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak/keponakan/adik saya kawin dengan :
a. Nama
: ........................................................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ........................................................................................................................
c. Pekerjaan
: ........................................................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ........................................................................................................................
e. Jabatan
: ........................................................................................................................
f. Kesatuan
: ........................................................................................................................
g. Alamat
: ........................................................................................................................
h. Bapak :
1) Nama : ........................................................................................................................
2) Pekerjaan : ........................................................................................................................
3) Agama : ........................................................................................................................
4) Alamat : ........................................................................................................................
i. I b u :
1) Nama : ........................................................................................................................
2) Pekerjaan : ........................................................................................................................
3) Agama : ........................................................................................................................
4) Alamat : ........................................................................................................................
3. Perkawinan akan dilangsungkan di : .................................................................................................................
pada tanggal : .................................................................................................................
4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.
........................, tanggal ......……........
ORANGTUA/WALI CALON ISTRI
x) ___________________________
8. Surat Pernyataan Bersama.
E. SURAT IZIN .....
KOPSTUK (pejabat agama/personalia dari pejabat yang berwenang)
SURAT PERNYATAAN BERSAMA
1. Yang bertandatangan di bawah ini saya :
a. N a m a : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Sebagai orangtua/wali dari calon suami :
Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pangkat/NRP/NIP.
: ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kesatuan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
b. N a m a : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Sebagai orangtua/wali dari calon istri :
Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pangkat/NRP/NIP.
: ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kesatuan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/keponakan/adik kami melangsungkan perkawinan sesuai pilihannya sebagaimana tersebut di atas.
3. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
........................, tanggal ......……........
KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI CALON SUAMI ORANGTUA/WALI CALON ISTRI
xx) ________________________ xx) ________________________
MENGETAHUI :
x) _________________________
xx) Ditulis dengan huruf besar (leter blok)
9. Berita Acara Sidang Pembinaan Perkawinan.
KOPSTUK (pejabat agama/personalia dari pejabat yang berwenang)
BERITA ACARA SIDANG PEMBINAAN PERKAWINAN
1. Pada hari ini ................tanggal...................................,Berdasarkan Surat ..... (kasatker) Nomor :
B/...../...../......./........ tanggal ..... tentang Pengajuan permohonan izin kawin atas nama ........................., ........
telah melakukan sidang pembinaan perkawinan kepada:
Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pangkat/NRP/NIP.
: ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kesatuan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Dengan calon suami/istri :
Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pangkat/NRP/NIP.
: ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kesatuan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
2. Calon suami/istri telah diberikan pembekalan tentang:
a. bimbingan kedisiplinan dan nilai-nilai kode etik profesi kepolisian;
b. bimbingan membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan yang maha Esa.
3. Setelah dilakukan penelitian persyaratan secara saksama, sidang pembinaan perkawinan menyatakan bahwa perkawinan yang akan dilaksanakan tidak bertentangan dengan ajaran agama yang dianut kedua calon mempelai dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
ROHANIWAN SEKRETARIS
x) ________________________ x) ________________________
KETUA/WAKIL KETUA
x) _________________________
x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok)
10. Surat Izin Kawin.
KOPSTUK
SURAT IZIN KAWIN _ Nomor : SIK/ ........ /......./.......
Pertimbangan : bahwa dalam rangka menyetujui permohonan izin kawin atas nama …………….…… NRP/NIP……….., maka dipandang perlu mengeluarkan surat izin kawin.
Dasar : 1.
Peraturan Kapolri Nomor …….. Tahun ……… tentang Tata Cara Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Polri;
2. Surat ….(Kasatker) Nomor : B/……../….. /……./……. tanggal …. …………….
perihal Permohonan surat izin kawin atas nama ……………. NRP/NIP. ………...
D I I Z I N K A N
Kepada : Nama : ……………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. lahir : ……………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Pangkat/NRP/NIP. : ……………………………………………………………………………...
Jabatan/Kesatuan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ……………………………………………………………………………...
Status
: ……………………………………………………………………………...
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
Bapak :
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
I b u :
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ……………………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
UNTUK KAWIN DENGAN
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. lahir : ……………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Pangkat/NRP/NIP. : ……………………………………………………………………………...
Jabatan/Kesatuan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ……………………………………………………………………………...
Status
: ……………………………………………………………………………...
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
Bapak :
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ……………………………………………………………………………...
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
I b u :
:
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ……………………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
Perkawinan akan dilangsungkan di : ……………………………………………………………………………...
Pada tanggal
: ……………………………………………………………………………...
Surat Izin Kawin ini berlaku selama enam bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan.
Pas foto Calon suami/istri ukuran 4 x 6
Dikeluarkan di : ................
Pada tanggal : .................
........................ (PEJABAT YANG BERWENANG)
x)
x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok) SURAT IZIN KAWIN NO. POL. : SIK/……./……/…..
TANGGAL : …………………….
B.
SURAT IZIN PERCERAIAN
1. Surat Pengantar Dari Kesatuan.
KOPSTUK ................., tanggal ............
Nomor : R/ /........../........./........
Klasifikasi : RAHASIA Lampiran : Satu berkas Perihal : Permohonan izin cerai a.n.
………… NRP/NIP. ……..…
Kepada
Yth. …….. (PEJABAT YANG BERWENANG)
di
…………..
1. Rujukan:
a. Peraturan Kapolri Nomor …. Tahun …. tentang Tata Cara Perkawinan, Perceraian, dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik INDONESIA;
b. Surat Permohonan izin cerai atas nama .................
2. Sehubungan rujukan tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan izin cerai atas nama :
a. Nama
: ............................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ...........................................................................................
c. Pekerjaan
: ...........................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...........................................................................................
e. Jabatan
: ............................................................................................
f. Kesatuan
: ............................................................................................
g. Agama
: ...........................................................................................
h. Alamat
: ...........................................................................................
istri/suami :
a. Nama
: ............................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ...........................................................................................
c. Pekerjaan
: ...........................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ............................................................................................
e. Jabatan
: ............................................................................................
f. Kesatuan
: ...........................................................................................
g. Agama
: ............................................................................................
h. Alamat
: ...........................................................................................
3. Upaya-upaya untuk mempersatukan kembali kehidupan rumah tangga kedua belah pihak telah dilakukan oleh ……..(satker) secara maksimal, namun tidak membuahkan hasiL (surat-surat yang diperlukan terlampir).
4 Demikian untuk menjadi maklum.
……………………………….. (KASATKER)
Tembusan : x) ________________ …………………
2. Surat Permohonan Izin Cerai.
Kepada Yth. …………… (KASATKER) di Perihal : Permohonan izin cerai. ,,,,,,,,,,,,,,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. Nama : ...........…………........................................................…..…...............
b. Tempat/Tgl. lahir : ...........…………........................................................…..…...............
c. Pekerjaan : ...........…………........................................................…..…...............
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...........…………........................................................…..…...............
e. Jabatan : ...........…………........................................................…..…...............
f. Kesatuan : ...........…………........................................................…..…...............
g. Agama : ...........…………........................................................…..…...............
h. Alamat : ...........…………........................................................…..…...............
Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor ....... Tahun ....... tentang Tata Cara Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Polri, mohon izin untuk cerai dengan suami/istri :
a. Nama : ...........…………........................................................…..…...............
b. Tempat/Tgl. lahir : ...........…………........................................................…..…...............
c. Pekerjaan : ...........…………........................................................…..…...............
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...........…………................................................................…..….......
e. Jabatan : ...........…………................................................................…..….......
f. Kesatuan : ...........…………................................................................…..….......
g. Agama : ...........…………........................................................…..…...............
h. Alamat : ...........…………........................................................…..…...............
2. Adapun alasan-alasan saya sebagai berikut :
a. ...........………….....................................................................................................…...............
b. ...........…………....................................................…...................................................…..........
c. ...........………….............................................…...........................................................…..........
d. ...........………….............................................…...........................................................…..........
e. ...........………….............................................…...........................................................…..........
f. ..........………….............................................…............................................................…..........
g. Dan seterusnya.
3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.
........................, tanggal ......……........
Pemohon,
x) ____________________
x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok)
3. Berita Acara Sidang Pembinaan Perceraian.
KOPSTUK (pejabat agama/personalia dari pejabat yang berwenang)
BERITA ACARA SIDANG PEMBINAAN PERCERAIAN
1. Pada hari ini ................tanggal...................................,Berdasarkan Surat ..... (kasatker) Nomor :
R/...../...../......./........ tanggal ..... tentang pengajuan permohonan izin cerai atas nama ..........................., …… telah melakukan sidang pembinaan perceraian kepada :
Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pangkat/NRP/NIP.
: ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kesatuan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Dengan suami/istri :
Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pangkat/NRP/NIP.
: ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kesatuan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
2. Upaya untuk merukunkan kembali kehidupan rumah tangga telah dilakukan secara maksimal, namun tidak membuahkan hasil.
3. berdasarkan keterangan suami/istri dan keterangan saksi-saksi baik yang disampaikan dalam sidang pembinaan perceraian ataupun yang di tuangkan dalam berita acara pemeriksaan serta barang bukti yang ada, dinyatakan bahwa permohonan izin cerai yang bersangkutan telah memenuhi ketentuan perundang- undangan serta tidak bertentangan dengan agama yang dianut.
4. Pendapat lain.
a. ……............................
b. ……...........................
ROHANIWAN SEKRETARIS
x) ________________________ x) ________________________
KETUA/WAKIL KETUA
x) _________________________
x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok)
4. Surat Izin Cerai.
KOPSTUK
SURAT IZIN CERAI _ No. Pol. : SIC/ ........ /......./.......
Pertimbangan : bahwa dalam rangka menyetujui permohonan izin cerai atas nama …………….…… NRP/NIP……….., maka dipandang perlu mengeluarkan surat izin cerai.
Dasar : 1. Peraturan Kapolri Nomor ………. Tahun …..… tentang Tata Cara Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Polri;
2. Surat (Kasatker) No. Pol. : R/……../….. /……./……. tanggal …. ……………….
perihal Permohonan surat izin cerai atas nama ………………. NRP/NIP. ………...
D I I Z I N K A N
Kepada : Nama : ……………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. lahir : ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Pangkat/NRP/NIP. : ……………………………………………………………………………...
Jabatan/Kesatuan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ……………………………………………………………………………...
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
Bapak :
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ………………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
I b u :
:
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ………………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
Untuk : Cerai dengan :
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. lahir : ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Pangkat/NRP/NIP. : ……………………………………………………………………………...
Jabatan/Kesatuan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ……………………………………………………………………………...
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
Bapak :
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ………………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
I b u :
Nama
: ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Agama
: ……………………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………………………...
Perceraian akan dilangsungkan di : ……………………………………………………………………………...
Surat Izin Cerai ini berlaku selama enam bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan.
x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok).
Dikeluarkan di : ...................
pada tanggal : …………………………………………
…………………….. (PEJABAT YANG BERWENANG)
x) _______________________ SURAT IZIN CERAI NO. POL. : SIC/……./……/…..
TANGGAL : …………………….
C.
SURAT IZIN RUJUK
1. Surat Pengantar Permohonan Izin rujuk Dari Kesatuan.
KOPSTUK ............., tanggal ............
Nomor : B/ /........../........./........
Klasifikasi : BIASA Lampiran : Satu berkas Perihal : Permohonan izin rujuk a.n.
………… NRP/NIP. ……..… Kepada
Yth. …….. (PEJABAT YANG BERWENANG)
di
…………..
1. Rujukan:
a. Peraturan Kapolri Nomor …. Tahun …. tentang Tata Cara Pengajuan Perkawinan, Perceraian, dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Polri;
b. Surat Permohonan izin rujuk atas nama .................
2. Sehubungan rujukan tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan izin rujuk atas nama:
a. Nama
: ............................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ............................................................................................
c. Pekerjaan
: ............................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ............................................................................................
e. Jabatan
: ............................................................................................
f. Kesatuan
: ............................................................................................
g. Agama
: ............................................................................................
h. Alamat
: ...........................................................................................
istri/suami :
a. Nama
: ...........................................................................................
b. Tempat/Tgl. lahir : ............................................................................................
c. Pekerjaan
: ............................................................................................
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...........................................................................................
e. Jabatan
: ............................................................................................
f. Kesatuan
: ............................................................................................
g. Agama
: ............................................................................................
h. Alamat
: ...........................................................................................
3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.
4 Demikian untuk menjadi maklum.
……………………………….. (KASATKER)
Tembusan: x) ________________ …………………
x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok).
2. Surat Permohonan Izin Rujuk.
Kepada Yth. …………… (KASATKER) di Perihal : Permohonan izin rujuk. ,,,,,,,,,,,,,,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. Nama : ...........…………........................................................…..…...............
b. Tempat/Tgl. lahir : ...........…………................................................................…..….......
c. Pekerjaan : ...........…………................................................................…..….......
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...........…………........................................................…..…...............
e. Jabatan : ...........…………........................................................…..…...............
f. Kesatuan : ...........…………........................................................…..…...............
g. Agama : ...........…………........................................................…..…...............
h. Alamat : ...........…………........................................................…..…...............
Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor ....... Tahun ....... tentang Tata Cara Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Polri, mohon izin untuk rujuk dengan mantan istri/suami :
a. Nama : ...........…………........................................................…..…...............
b. Tempat/Tgl. lahir : ...........…………................................................................…..….......
c. Pekerjaan : ...........…………................................................................…..….......
d. Pangkat/NRP/NIP.
: ...........…………................................................................…..….......
e. Jabatan : ...........…………................................................................…..….......
f. Kesatuan : ...........…………................................................................…..….......
g. Agama : ...........…………................................................................…..….......
h. Alamat : ...........…………........................................................…..........….......
2. Adapun alasan-alasan saya sebagai berikut :
a. ...........…………..............................................................................................….......................
b. ...........………….............................................…..........................................................…..........
c. ...........………….............................................…...................................................…..................
d. ...........………….............................................…...................................................…..................
e. ...........………….............................................…...................................................…..................
f. ..........………….............................................…...................................................…...................
g. dan seterusnya
3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.
........................, tanggal ......……........
Pemohon,
x) ____________________ x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok).
3. Berita Acara Sidang Pembinaan Rujuk.
KOPSTUK (pejabat agama/personalia dari pejabat yang berwenang)
BERITA ACARA SIDANG PEMBINAAN RUJUK
1. Pada hari ini ................tanggal...................................,Berdasarkan Surat ..... (kasatker) Nomor :
B/...../...../......./........ tanggal ..... tentang Pengajuan permohonan izin rujuk atas nama ..........................., ........
telah melakukan sidang pembinaan rujuk kepada:
Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pangkat/NRP/NIP.
: ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kesatuan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Dengan mantan suami/istri :
Nama : ..........................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pangkat/NRP/NIP.
: ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kesatuan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
2. Calon suami/istri telah diberikan pembekalan tentang bimbingan meraih kembali kehidupan rumah tangga yang didasari rasa kebersamaan dan saling mempercayai serta memegang teguh komitmen yang mendasari rujuk.
3. Setelah dilakukan penelitian persyaratan secara seksama, Sidang Pembinaan Rujuk menyatakan bahwa rujuk yang akan di laksanakan tidak bertentangan dengan ajaran agama yang dianut kedua calon mempelai dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
ROHANIWAN SEKRETARIS
x) ________________________ x) ________________________
KETUA/WAKIL KETUA
x) _________________________
x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok).
4. Surat Izin Rujuk.
KOPSTUK
SURAT IZIN RUJUK _ No. Pol. : SIR/ ........ /......./.......
Pertimbangan : bahwa dalam rangka menyetujui permohonan izin rujuk atas nama …………….…… NRP/NIP……….., maka dipandang perlu mengeluarkan surat izin rujuk.
Dasar : 1.
Peraturan Kapolri Nomor ….. Tahun ….. tentang Tata Cara Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk Bagi Pegawai Negeri pada Polri.
2. Surat (Kasatker) Nomor : B/……../….. /……./……. tanggal …. ……………….
perihal Permohonan surat izin rujuk atas nama ……………. NRP/NIP. ………...
D I I Z I N K A N
Kepada : Nama
: ………………………………………………………………...
Pekerjaan
: ……………………………………………………………...
Pangkat/NRP/NIP.
: ………………………………………………………………
Jabatan/Kesatuan : ………………………………………………………………
Agama
: …………………………………………………………………...
Alamat
: …………………………………………………………………...
Bapak :
Nama
: …………………………………………………………………...
Pekerjaan
: …………………………………………………………………...
Agama
: ………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………...
I b u :
Nama
: …………………………………………………………………...
Pekerjaan
: ………………………………………………………………...
Agama
: …………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………..
Untuk : Rujuk dengan :
Nama
: …………………………………………………………………...
Pekerjaan
: …………………………………………………………………… Pangkat/NRP/NIP.
: ……………………………………………………………………
Jabatan/Kesatuan : ……………………………………………………………………
Agama
: …………………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………………...
Ditetapkan di : Jakarta pada tanggal : 2010
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
BAMBANG HENDARSO DANURI JENDERAL POLISI Paraf:
1. Karo Binjah Polri : …….
2. De SDM Polri : ……..
3. Kadivbinkum Polri : …….
4. Kasetum Polri : ……..
5. Wakapolri : ……..
Bapak :
Nama
: ………………………………………………………………...
Pekerjaan
: ………………………………………………………………...
Agama
: ...............................................................................................
Alamat
: ………………………………………………………...
I b u :
Nama
: …………………………………………………………………...
Pekerjaan
: ………………………………………………………………..
. Agama
: ...............................................................................................
Alamat
: ………………………………………………………………..
.
Rujuk ini akan dilaksanakankan di : ……………………………………………………………………………...
Pada tanggal
: …………..........................………………………………………………...
Surat Rujuk ini berlaku selama masa iddah belum habis.
x) Ditulis dengan huruf besar (leter blok).
Dikeluarkan di : ...................
pada tanggal : …………………………………………..
…………………….. (PEJABAT YANG BERWENANG)
x) _______________________ SURAT IZIN RUJUK NO. POL. : SIR/……./……/…..
TANGGAL : …………………….