Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Kapolri ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 20 November 2008 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
BAMBANG HENDARSO DANURI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 2 Desember 2008 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ANDI MATTALATTA
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 10 TAHUN 2008
TENTANG
ADMINISTRASI PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN DI LINGKUNGAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR LAMPIRAN
1. CONTOH SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
2. CONTOH DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN
3. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
4. CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
5. CONTOH KUITANSI UANG PERSEDIAAN ( UP )
6. PETUNJUK PENGISIAN UANG PERSEDIAAN ( UP)
7. CONTOH KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG ( LS )
8. PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN ( LS )
9. CONTOH RINGKASAN KONTRAK RUPIAH MURNI ( RM )
10. PETUNJUK PENGISIAN RESUME KONTRAK ( RM )
11. CONTOH RINGKASAN KONTRAK ( PHLN )
12. PETUNJUK PENGISIAN RINGKASAN KONTRAK ( PHLN )
13. CONTOH SURAT SETORAN BUKAN PAJAK ( SSBP )
14. PETUNJUK PENGISIAN ( SSBP )
15. CONTOH SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA ( SSPB )
16. PETUNJUK PENGISIAN ( SSPB )
17. CONTOH KUITANSI
18. CONTOH SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN RUTIN ( SPPR )
19. CONTOH SURAT PERINTAH TURJAWALI
20. CONTOH LAMPIRAN SURAT PERINTAH TURJAWALI
21. CONTOH SURAT PERINTAH LAT TRA OPS
22. CONTOH LAMPIRAN SURAT PERINTAH LAT TRA OPS
23. CONTOH NOTA – DINAS PERBAIKAN GEDUNG KANTOR
24. CONTOH BON / FAKTUR
25. CONTOH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
26. CONTOH LAMPIRAN SPRIN PERJALANAN DINAS
27. CONTOH RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
28. CONTOH SURAT PERINTAH KERJA
29. CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA
30. CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN
31. CONTOH SURAT PERINTAH PENUNJUKAN TIM KOMISI
32. CONTOH SURAT PESANAN ( SP )
33. CONTOH DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN UANG SAKU
DAN UANG MAKAN OPS
34. CONTOH DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN HONOR
35. CONTOH DAFTAR PENGAWASAN REKENING LISTRIK DAN
TELEPON SATPAS
36. CONTOH DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN INSENTIP TILANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Tanggal : (1) ...... No. Pol. : .......(2)
Sifat Pembayaran :
Jenis Pembayaran :
1. Departemen : (5)
7. Kegiatan : (11)
Lembaga
2. Unit Organisasi : (6)
8. Kode Kegiatan : (12)
3. Satker /SKS : (7)
9. Kode Fungsi,Sub Fungsi,Program : (13)
4. Lokasi : (8)
10. Kewenangan Pelaksanaan : (14)
5. Tempat : (9)
6. Alamat : (10)
Kepada
Yth. Pejabat Penerbit Surat Perintah Membayar satker/satker sementara…..(15) ………..
di …………(16)……….
Berdasarkan DIPA / (17)………..Nomor: (18)…………..tanggal…(19)……… .bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
1. Jumlah pembayaran yang dimintakan : dengan angka : (20)
dengan huruf : (21)
2. Untuk keperluan : (22)
3. Jenis belanja
: (23)
4. Atas nama
: (24)
5. Alamat
: (25)
6. Mempunyai rekening
: (26)
: Nomor rekening (27)
7. Nomor dan Tanggal SPK/kontrak : (28)
8. Nilai SPK / Kontrak
: Rp. (29)
9. Dengan Penjelasan
:
No.
urut I.
KEG.SUB.KEG.DAN MAK BERSANGKUTAN II. SEMUA KODE KEGIATAN DLM DIPA / (30) ..........
PAGU DALAM DIPA / (31)....
( Rp ) SPP / SPM Sd YANG LALU ( Rp ) SPP INI
( Rp ) JUMLAH Sd SPP INI
( Rp ) SISA DANA
( Rp ) 1 2 3 4 5 6 = 4 + 5 7 I
KEGIATAN, SUB KEGIATAN, MAK
(32)
(33)
(34)
(35)
(36)
(37) JUMLAH I
(38)
(39)
(40)
(41)
(42) II SEMUA KEGIATAN
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)
(48) JUMLAH II UANG PERSEDIAAN
(49)
(50)
(51)
(52)
(53)
Diterima oleh Penguji SPP / Penerbit SPM …………….., tanggal , ............
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuatan Komitmen KEPALA KEPOLISIAN RESOR .......(58)....... POLRES ............(59).......
...............N A M A ............. ................N A M A...............
PANGKAT NRP ................... PANGKAT NRP ..................
DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN
1. Kementerian / : ( ) Lembaga
2. Unit Organisasi : ( )
3. Lokasi
: ( )
4. Kantor/Satuan Kerja : ( )
5. Alamat : ( )
Jenis SPP
1. GUP
2. GUP Nihil
Pagu Sub Kegiatan Rp.
6. DIPA Nomor :
Tanggal :
7. Kode Kegiatan :
8. Kode Sub Kegiatan :
9. Tahun Anggaran :
10. Bulan :
Bukti Pengeluaran Jumlah Kotor No. Tanggal Yang di bayarkan Urut Nomor Bukti Nama Penerima dan Keperluan NPWP MAK ( Rp. ) Pembukuan
Jumlah Lampiran Jumlah SPP ini ( Rp. ) SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban Sub Kegiatan ini Lembar Jumlah s.d. SPP ini atas beban Sub Kegiatan ini ……………………. , ………………………………………….
A.n. Kuasa Pengguna Angaran Pembuat Komitmen
………………………N A M A…………………….
PANGKAT NRP/NIP
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi tanggal Penerbitan SPP
(2) Diisi nomor penerbitan SPP
(3) Dipilih salah satu : 1 = UP, 2 = TUP, 3 = GUP, 4 = LS, 5 = GU Nihil, 6 = GU Pengganti RK (untuk GU Nihil Rekening Khusus satker , satu SPP diterbitkan 2 SPM yaitu : SPM nihil dan SPM Pengganti).
(4) Dipilih salah satu : 1 = Pengeluaran Anggaran (PA), 2 = Pengembalian Uang Mata Anggaran (PUMA), 3 = PFK, 4 = Peng. Transito , 5 = Perh. RK, 6 = Pembetulan Pembukuan
(5) Diisi nama dan kode Kementerian / lembaga yang bersangkutan
(6) Diisi nama dan kode Unit Eselon I Kementerian / lembaga yang bersangkutan
(7) Diisi nama dan kode satker / SKS yang bersangkutan
(8) Diisi nama dan kode Provinsi satker / SKS yang bersangkutan
(9) Diisi nama dan kode kota / kabupaten satker / SKS yang bersangkutan
(10) Diisi alamat satker / SKS yang bersangkutan
(11) Diisi nama kegiatan yang bersangkutan
(12) Diisi kode kegiatan yang bersangkutan
(13) Diisi kode fungsi ,sub fungsi dan program yang bersangkutan
(14) Diisi kode : (KD) untuk Kantor Daerah , (KP) Kantor Pusat , (DK) Dekonsentrasi , (PB) Pembantuan, (DS) Desentralisasi.
(15) Diisi nama satker/SKS yang bersangkutan
(16) Diisi nama kota / kabupaten satker / SKS yang bersangkutan
(17) Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen yang disamakan)
(18) Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen Yang disamakan)
(19) Diisi tanggal penerbitan dokumen anggaran
(20) Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka
(21) Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf
(22) Diisi keperluan pembayaran
(23) Diisi jenis belanja bersangkutan (belanja pegawai /belanja barang/ belanja modal/ dst)
(24) Diisi nama pihak penerima pembayaran
(25) Diisi alamat pihak penerima pembayaran
(26) Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran
(27) Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran
(28) Diisi nomor dan tanggal SPK/ kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)
(29) Diisi nilai SPK/ kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)
(30) Diisi sama dengan nomor 17
(31) Diisi sama dengan nomor 17
(32) Diisi kode kegiatan , sub kegiatan dan MAK yang bersangkutan
(33) Diisi angka pagu masing-masing MAK dalam satu kegiatan
(34) Diisi akumulasi nilai SPP/SPM yang telah diajukan
(35) Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
(36) Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5
(37) Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dan kolom 6
(38) Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 3
(39) Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 4
(40) Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 5
2
(41) Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 6
(42) Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 7
(43) Diisi kode semua kegiatan dalam DIPA /DIPP/SKPA/SKO atau dokumen yang disamakan
(44) Diisi pagu semua kegiatan dalam dokumen anggaran (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen yang disamakan)
(45) Diisi kumulatif jumlah semua kegiatan sampai dengan SPP ini
(46) Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
(47) Diisi jumlah kumulatif seluruh kegiatan
(48) Diisi sisa dana seluruh kegiatan
(49) Diisi jumlah nomor urut II pada kolom 3
(50) Diisi jumlah nomor urut II pada kolom 4
(51) Diisi jumlah nomor urut II pada kolom 5
(52) Diisi jumlah nomor urut II pada kolom 6
(53) Diisi jumlah nomor urut II pada kolom 7
(54) Diisi jumlah lampiran dokumen pendukung yang diperlukan
(55) Diisi jumlah surat bukti pengeluaran yang diperlukan
(56) Diisi jumlah lampiran surat tanda setoran ( SSP/SSBP )
(57) Diisi nama satker / SKS penguji SPP / penerbit SPM
(58) Diisi tanggal penerimaan SPP ( 59) Diisi nama satker / SKS pejabat pembuat komitmen
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA No. Pol. : .................................
1. Nama Satuan Kerja
:
2. Kode Satuan Kerja
:
3. Tanggal / No. DIPA
:
4. Sub Kegiatan
:
5. Klasifikasi Belanja
:
Yang bertanda - tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ...............menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO MAK PENERIMAAN U R A I A N
B U K T I TANGGAL NOMOR JUMLAH (Rp.)
J U M L A H Rp.
Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja ......................................
Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
* SPTB dibuat berdasarkan klasifikasi belanja (4 digit)
…………………. , ………………………….
Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen
……………N A M A…………….
PANGKAT NRP / NIP
KUITANSI UANG PERSEDIAAN ( UP )
TA.
: ... ( 1 ) ...
NOMOR BUKTI : ... ( 2 ) ...
MAK : ... ( 3 ) ...
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran ..
Satker / Satker Sementara ...... ( 4 ) ......
Jumlah uang : Rp. ...... ( 5 ) ......
Terbilang : ...... ( 6 ) ................................................................................ …………………......
............................................................................................................................
Untuk pembayaran : ............(7)............................................ ..............................................................
..................., …………………(8) ……..
Jabatan Penerima Uang
T.Tangan dan setempel (9)
………. NAMA JELAS ……
Setuju dan Lunas dibayar Tgl. ………………..
Bendahara T.Tangan
(11) ………. N A M A …… PANGKAT NRP/NIP
Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen
T. Tangan
(12) .......………. N A M A ......…… PANGKAT NRP/NIP
PETUNJUK PENGISIAN UANG PERSEDIAAN
NOMOR
U R A I A N I S I A N
(1)
Diisi tahun anggaran berkenaan.
(2)
Diisi nomor urut kuitansi / bukti pembukuan
(3)
Diisi MAK yang dibebani transaksi pembayaran
(4)
Diisi nama satker / SKS yang bersangkutan
(5)
Diisi jumlah uang dengan angka
(6)
Diisi jumlah uang dengan huruf
(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi teknisnya
(8)
Diisi tempat tanggal penerima uang
(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan materai sesuai ketentuan
(10) Diisi tanda tangan , nama jelas NIP/NRP KPA / Pembuat Komitmen serta setempel dinas
(11)
Diisi tanda tangan , nama jelas NIP/NRP bendahara dan tanggal luas bayar
(12) Diisi tanda tangan , nama jelas NIP/NRP Pejabat yang ditunjuk dan bertanggung jawab dalam penerimaan barang/jasa
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG ( LS )
TA.
: ... ( 1 ) ...
NOMOR BUKTI : ... ( 2 ) ...
MAK : ... ( 3 ) ...
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen Satker / Satker Sementara ...... ( 4 ) ......
Jumlah uang : Rp. ...... ( 5 ) ......
Terbilang : ...... ( 6 ) ................................................................................ …………………......
............................................................................................................................
Untuk pembayaran : ............(7)............................................ ..............................................................
....................., ……………(8) ……..
Jabatan Penerima Uang
T.Tangan dan setempel (9)
………. NAMA JELAS ……
Setuju di bayar
A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PEMBUAT KOMITMEN
T. Tangan dan setempel
(10) .......………. N A M A ......…… PANGKAT NRP/NIP
PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI LS
NOMOR
U R A I A N I S I A N
(1)
Diisi tahun anggaran berkenaan.
(2) Diisi nomor urut kuitansi / bukti pembukuan
(3) Diisi MAK yang dibebani transaksi pembayaran
(4) Diisi nama satker / SKS yang bersangkutan
(5) Diisi jumlah uang dengan angka
(6)
Diisi jumlah uang dengan huruf
(7)
Diisi uraian pembayaran yang meliputi lingkup pekerjaan yang diperjanjikan, tanggal, nomor, kontrak / SPK, berita acara yang diperlukan / dipersyaratkan
(8) Diisi tempat tanggal penerima uang
(9)
Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan materai sesuai ketentuan
(10)
Diisi tanda tangan , nama jelas NIP/NRP KPA / Pembuat Komitmen serta setempel dinas
RINGKASAN KONTRAK
Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari Rupiah Murni
1. Nomor dan tanggal DIPA
:
(1)
2. Kode Kegiatan / Sub Kegiatan MAK :
(2)
3. Nomor dan Tanggal SPK / Kontrak :
(3)
4. Nama Kontraktor /perusahaan :
(4)
5. Alamat Kontraktor
:
(5)
6. Nilai SPK/Kontrak
:
(6)
7. Uraian dan volume Pekerjaan :
(7)
8. Cara Pembayaran
:
(8)
9. Jangka Waktu Pelaksanaan
:
(9)
10. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan :
(10)
11. Jangka Waktu Pemeliharaan
:
(11)
12. Ketentuan Sanksi
:
(12)
Catatan :
Apabila terjadi addendum kontrak data kontrak agar disesuaikan dengan perubahannya.
……………….., …………(13) ……….
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PEMBUAT KOMITMEN
T.Tangan (14)
…………. N A M A ……… PANGKAT NRP / NIP
PETUNJUK PENGISIAN RESUME KONTRAK ( RM )
NOMOR
U R A I A N I S I A N
(1)
Diisi tanggal dan nomor DIPA
(2)
Diisi kode kegiatan (4 digit),kode sub kegiatan (4 digit), dan kode MAK (6 digit) Sesuai DIPA pada isian (1)
(3) Diisi nomor dan tanggal SPK/Kontrak berkenaan
(4)
Diisi nama rekanan dan nama perusahaan sesuai SPK/Kontrak
(5)
Diisi alamat perusahaan rekanan yang bersangkutan
(6)
Diisi nilai SPK /Kontrak yang diperjanjikan
(7)
Diisi uraian pekerjaan dan volume pekerjaan sesuai SPK / Kontrak
(8)
Diisi cara / tahap pembayaran kepada rekanan (termin,monthly certificate, dll)
(9)
Diisi jumlah hari penyelesaian pekerjaan
(10)
Diisi tanggal penyelesaian pekerjaan
(11)
Diisi jumlah hari masa pemeliharaan
(12)
Diisi prosentase pinalti denda keterlambatan minimal dana maksimal
(13)
Diisi tanggal pembuatan Resume kontrak
(14)
Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat komitmen
RINGKASAN KONTRAK
Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari PHLN
1. Nomor dan tanggal DIPA :
(1)
2. Kode Kegiatan / Sub Kegiatan MAK : (2)
3. Nomor Loan dan Nomor Register : (3)
4. Kategori :
(4)
5. Nomor dan Tanggal Kontrak : (5)
6. Nomor dan tanggal Adendum :
(6)
7. Nama Kontraktor / Perusahaan :
(7)
8. Alamat Kontraktor :
(8)
9. Prosentase Loan :
(9)
10. Nilai Kontrak :
(10)
11. Porsi Pembayaran Loan :
(11)
12. Porsi Pembayaran GOI :
(12)
13. Uraian dan Volume Pekerjaan : (13)
14. Sistem Pembayaran :
(14)
15. Cara Pembayaran :
(15)
16. Jangka Waktu Pelaksanaan :
(16)
17. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan :
(17)
18. Jangka Waktu Pemeliharaan :
(18)
19. Ketentuan Sanksi :
(19)
Catatan :
Apabila terjadi addendum kontrak data kontrak agar disesuaikan dengan perubahannya.
.…………..……., ………….………… (20)
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PEMBUAT KOMITMEN T.Tangan (21)
…………. N A M A ……… PANGKAT NRP / NIP
PETUNJUK PENGISIAN RESUME KONTRAK (PHLN)
NOMOR U R A I A N I S I A N
(1)
Diisi tanggal dan nomor DIPA
(2)
Diisi kode kegiatan (4 digit), kode sub kegiatan (4 digit), dan kode MAK (6 digit) sesuai DIPA pada isian (1)
(3)
Diisi nomor loan dan nomor register loan yang terbebani kontrak
(4)
Diisi nomor kategori dan uraiannya
(5)
Diisi nomor dan tanggal kontrak
(6)
Diisi nomor dan tanggal adendum kontrak (hanya diisi bila ada adendum kontrak)
(7)
Diisi nama rekanan dan nama perusahaan sesuai kontrak
(8)
Diisi alamat rekanan yang bersangkutan
(9)
Diisi Prosentase antara Nilai Loan dan GOI
(10)
Diisi nilai kontrak yang diperjanjikan
(11)
Diisi porsi pembiayaan loan
(12)
Diisi porsi pembiayaan GOI
(13)
Diisi uraian pekerjaan dan volume pekerjaan sesuai kontrak
(14)
Dipilih salah satu : Rekening Khusus, Pembayaran Langsung, Letter of Credit (LC)
(15)
Diisi tahapan pembayaran (trem of payment), mis: monthly certificate, dst.
(16)
Diisi jumlah hari penyelesaian pekerjaan
(17)
Diisi tanggal penyelesaian pekerjaan
(18)
Diisi jumlah hari pemeliharaan pekerjaan
(19)
Diisi prosentasi nilai denda yang dikenakan apabila terjadi wanprestasi
(20)
Diisi tanggal pembuatan Resume Kontrak
(21)
Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat pembuat komitmen
DEPARTEMEN KEUANGAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK Lembar DIREKTORAT JENDERAL ( SSBP ) untuk PERBENDAHARAAN WAJIB SETOR/WAJIB KPPN Nomor : ............(2) .......... BAYAR/BENDAHARA PENERIMA Tanggal : ............(3) .......... SEBAGAI BUKTI SETORAN
(1) .........................
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ........................................................................................(4).......
A. 1. Kementrian / Lembaga :
2. Unit Organisasi Eselon I :
3. Kegiatan :
4. Satuan Kerja :
5. Lokasi :
B. 1. Nama/Jabatan Wajib Setor/Bayar : (10) ..............................................................................................
......................................................................................................
2. Alamat : (11) ..............................................................................................
......................................................................................................
c. MAP dan Uraian Penerimaan :
D. Jumlah Setoran : Rp. ... (13) ..................................................................................
Dengan Huruf : (14) ..............................................................................................
.....................................................................................................
E. Surat Penagihan (SPN) atau Surat : Tanggal .. (15) .................................. No. .. (16) .....................
Pemindahan Penagihan Piutang Negara ( SP3N) KPPN (17) .......................................................
PERHATIAN Keperluan :
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formolir SSBP pada halam belakang ini (18) .....................................................
(19) ....................., tanggal ......................... Diterima oleh BANK PERSEPSI / KANTOR POS DAN GIRO Tanggal, (21) ...........................
Cap
(20) ............................................................. Tanda Tangan .. (22) ...............................
NIP .................................................. Nama Terang .........................................
Diisi apabila Satker sebagai pengguna anggaran dari PNBP.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK
NOMOR
U R A I A N I S I A N
Catatan : * Diisi dengan huruf Cafital atau di ketik * Satu Formolir SSBP hanya berlaku untuk satu Mata Anggaran Penerimaan (MAK)
(1)
Diisi dengan kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima setoran
(2)
Diisi dengan Nomor SSBP dengan metode penomeran Kode Satker Nomor :
(XXXXXXXXXX)
(3)
Diisi dengan tanggal SSBP dibuat
(4)
Diisi Kode Rekening Kas Negara ( KPPN bersangkutan ....... diisi Petugas Bank )
(5)
Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/Lembaga sesuai dengan yang Tercantum pada PAGU anggaran
(6)
Diisi Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian
(7) * Diisi (4) digit Kode kegiatan apabila penyetoran untuk Satker pengguna PNBP
(8)
Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan Uraian Satker
(9)
Diisi Kode Kabupaten / Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Propinsi (2) digit
(10) Diisi dengan Nama / Jabatan wajib setor/wajib bayar
(11)
Diisi degan alamat jelas wajib setor / wajib bayar
(12) Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan Format
(13)
Diisi dengan jumlah Rupiah setoran Penerimaan
(14)
Diisi dengan jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf
(15)
Diisi dengan tanggal SPN dan SP-3N kalau ada surat penetapannya
(16)
Diisi dengan Nomor SPN dan SP-3N
(17)
Diisi dengan Kode ( 3 ) tiga digit dan nama KPPN penerbit SPN atau Penerima SP-3N
(18)
Diisi keperluan Pembayaran
(19)
Diisi sesuai dengan Tempat dan tanggal dibuatnya SSBP
(20)
Diisi sesuai Nama Wajib setor, NIP dan setempel Satker
(21)
Diisi dengan Tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank persepsi atau Kantor Pos dan Giro
(22)
Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan penerima di Bank persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap
DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA Lembar DIREKTORAT JENDERAL ( SSPB ) untuk PERBENDAHARAAN WAJIB SETOR/WAJIB KPPN Nomor : ............(2) .......... BAYAR/BENDAHARA PENERIMA Tanggal : ............(3) .......... SEBAGAI BUKTI SETORAN
(1) .........................
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ........................................................................................(4).......
A. 1. Kementrian / Lembaga : (5) ............................................................
2. Unit Organisasi Eselon I : (6) .............................................................
3. Fungsi, Sub Fungsi, Program : (7) ...................................................
4. Kegiatan, Sub Kegiatan : (7 a) ................................................
5.. Satuan Kerja : (8) ..................................................
6. Lokasi : (9) .................................................
7. KP/KD/DK/TP/DS : (10) ..............................................
B. 1. Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar : (11) .......................................................................................
...............................................................................................
2. Alamat : (12) ........................................................................................
..................................................................................................
c. Mata Anggaran Pengembalian Belanja : 1. Rp. ..................................... (13)
2. Rp. ......................................
3. Rp. ......................................
4. Rp. ......................................
5. Rp. ......................................
6. Rp. ......................................
7. Rp. ......................................
8. Rp. ......................................
9. Rp. .....................................
10. Rp. .....................................
D. Jumlah Setoran : Rp. ... (14) ................................................................................
Dengan Huruf : (15) ..............................................................................................
.....................................................................................................
PERHATIAN Keperluan :
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formolir SSPB pada halam belakang lembar ini 16) .....................................................
(17) ....................., tanggal ......................... Diterima oleh BANK PERSEPSI / KANTOR POS DAN GIRO Tanggal, (19) ...........................
Cap
(18) ............................................................. Tanda Tangan .. (20) ...............................
NIP .................................................. Nama Terang .........................................
PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA ( SSPB )
NOMOR
U R A I A N I S I A N
Catatan : * Diisi dengan huruf Cafital atau di ketik * Satu Formolir SSPB berlaku untuk lebih dari satu Mata Anggaran Pengembalian Belanja
(1) Diisi dengan kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima setoran
(2)
Diisi dengan Nomor SSPB dengan metode penomeran Kode Satker Nomor :
(XXXXXXXXXX)
(3) Diisi dengan tanggal SSPB dibuat
(4) Diisi Kode Rekening Kas Negara ( KPPN bersangkutan ....... diisi Petugas Bank )
(5)
Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/Lembaga sesuai dengan yang tercantum pada PAGU anggaran
(6) Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian
(7)
Diisi dengan Kode Program (4) digit Diisi dengan Kode Sub Fungsi (2) digit Diisi dengan Kode Fungsi (2) (7 a)
Diisi (4) digit Kode Kegiatan dan (4) digit Sub Kegiatan
(8)
Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan Uraian Satker
(9)
Diisi Kode Kode Kabupaten / Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Propinsi (2) digit
(10) Diisi dengan Kode apakah Satkernya Kantor Pusat ( KP), Kantor Daerah (KD), Dekonsentrasi/(DK), Tugas Perbantuan (TP) atau Desentralisasi (DS) sebanyak (2) dua digit
(11)
Diisi degan Nama / Jabatan Wajib setor / wajib bayar
(12)
Diisi degan alamat jelas Wajib setor / wajib bayar
(13) Diisi dengan Kode Mata Anggaran Pengembalian Belanja (6) enam digit disertai dengan Nilai Rupiah untuk masing-masing Mata Anggaran. Dan bisa menggunakan lebih dari satu Mata Anggaran Pengembalian Belanja
(14)
Diisi dengan jumlah Rupiah setoran Pengembalian
(15)
Diisi dengan jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf
(16)
Diisi keperluan pembayaran
(17)
Diisi sesuai dengan Tempat dan Tanggal dibuatnya SSPB
(18)
Diisi sesuai Nama Wajib sewtor, NIP dan Setempel Satker
(19)
Diisi dengan Tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank persepsi atau Kantor Pos dan Giro
(20)
Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
BIDKU : ............................ Bentuk Kas No. :
NOMINKU : ………………………
Lembar : Kesatu
: Kedua
: Ketiga
: Keempat
Tahun Anggaran : . . . . . . . . . .
Mata Anggaran : . . . . . . . . . .
Jenis Pengeluaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terima dari : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uang sejumlah :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk Keperluan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................................................................................
K U I T A N S I Jakarta, .................................. 20...
Yang Menyerahkan
N a m a :
Pangkat/NRP :
Jabatan :
Kesatuan :
Jakarta, .................................. 20...
Yang Menerima
N a m a :
Pangkat/NRP :
Jabatan :
Kesatuan :
...................................................
...................................................
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN RUTIN No. Pol. : SPPR / ..... / .... / 200.. / ............
D a r i
: ........................................................
K e p a d a
: KABIDKU ……………………………… N. A. : …...................
Sebesar
: Rp. ……………………......
Terbilang
: …………………………………………………………………………………………………
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Kode Anggaran : …………………………………………………………
Beban Anggaran : …………………………………………………………
Dibayarkan kepada : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
A l a m a t
: .....................................................................................................................
Permintaan Pembayaran berkenaan dengan ( terlampir )
1. SKOP/P-3
a. No. Pol.
: ........................................ Tgl. …………… 200.. Rp. …………………….
b. No. Pol.
: ......................................... Tgl. …………… 200.. Rp. …………………….
c. No. Pol : ........................................ Tgl. …………… 200.. Rp. ……………………
Jumlah
Rp. …………………..
2. Surat Perjanjian / SPK / SPRIN
a. No. Pol.
: .......................................................... Tgl ...............................
Mengenai : ................................................................... Rp. .......................
b. No. Pol.
: .......................................................... Tgl ...............................
Mengenai : .................................................................. Rp. ........................
c. No. Pol.
: .......................................................... Tgl ...............................
Mengenai : ................................................................. Rp. ........................
Pengawasan Otorisasi :
1. Jumlah SKOP / P-3 tersebut diatas ………………………………. Rp. ……………………..
2. Jumlah s/d SPPR yang lalu Rp. ……………………….
3. Jumlah SPPR ini
Rp. ………………………
4. Jumlah s/d SPPR ini
Rp. ……………………….
5. Sisa SKOP / P-3 tersebut
Rp. .............................
..........., ………………………. 200… KEPALA SATUAN KERJA
……….....N A M A…………… PANGKAT / NRP Tembusan :
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
SURAT – PERINTAH No. Pol. : Sprin / ........ / XI / 2008
Pertimbangan :
Bahwa untuk kepentingan Dinas Kepolisian, terutama dalam rangka menciptakan ketertiban Lalu Lintas di wilayah hukum Kepolisian Resor ……………., dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
D a s a r :
1. Undang – Undang No. 2 tahun 2002 tanggal 9 Agustus 2002 tentang Kepolisian Negara Republik INDONESIA.
2. Rencana Kerja Kepolisian Resor ……………………..Tahun 2008.
DIPERINTAHKAN
K e p a d a :
NAMA, PANGKAT / NRP DAN JABATAN SEBAGAIMANA YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI,
U n t u k :
1. Di samping melaksanakan tugas dan jabatan sehari-hari agar melaksanakan tugas “TURJAWALI“ di wilayah hukum Polres ............................ dari tanggal ........ s.d. .......... ....................... 2008.
2. Mengadakan koordinasi dan kerja sama yang sebaik-baiknya dengan unsur terkait
3. Melaksanakan Perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta melaporkan hasil pelaksanaanya kepada Kapolres.
Selesai.
...................................................................
...................................................................
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………
3. ……………………… Dikeluarkan di : .............................
Pada tanggal : .................... 2008
KEPALA KEPOLISIAN RESOR ..............
T. Tangan dan Cap .............N A M A.........
PANGKAT NRP ............
KOPSTUK
DAFTAR PERSONEL YANG MELAKSANAKAN TUGAS TURJAWALI
NO
N A M A
PANGKAT / NRP
ORGANIK
DALAM TUGAS
KETER.
1 2 3 4 5 6
Dikeluarkan di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………….. 2008
KEPALA KEPOLISIAN RESOR……………
…………. N A M A………….
PANGKAT NRP …………… J A B A T A N LAMPIRAN SPRIN KA ………….…….
NO. POL. : SPRIN / …/ …. / 2008 TANGGAL : ………………………2008
......................................................
SURAT – PERINTAH No. Pol. : Sprin / .......... / XI / 2008
Pertimbangan :
Bahwa untuk kepentingan Dinas Kepolisian, terutama dalam rangka Latihan Pra Operasi Jaran Lodaya 2008, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.
D a s a r :
1. Undang – Undang No. 2 tahun 2002 tanggal 9 Agustus 2002 tentang Kepolisian Negara Republik INDONESIA.
2. Telegram Kapolda ………… No. Pol. : TR/ ..... / .. /2008 tanggal … ………….. 2008 tentang pemberitahuan pelaksanaan Operasi Jaran Lodaya - 2008
3. Rencana Kerja Kepolisian Resor ............................... Tahun 2007.
DIPERINTAHKAN
K e p a d a :
NAMA, PANGKAT / NRP DAN JABATAN SEBAGAIMANA YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI,
U n t u k :
1. Di samping tugas dan jabatannya sehari-hari, di tunjuk untuk mengikuti pelatihan Pra Operasi Jaran Lodaya -2008 di Mapolres .........................
2. Pelaksanaan Latihan Pra Operasi Jaran Lodaya -2008 selama ... (...... ) hari mulai tanggal ... ............. s.d. ... ................ 2008. bertempat di Balai Pertemuan Polres ..............
3. Melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab.
Selesai.
…………………………………………..
……………………………………………
Dikeluarkan di : .............................
Pada tanggal : ... ...................2008
KEPALA KEPOLISIAN RESOR ................
T. Tangan dan Cap
............... N A M A .............
PANGKAT NRP ..................
Tembusan :
1. .................................
2. .................................
3. ………………………….
1
KOPSTUK
DAFTAR PERSONEL YANG MELAKSANAKAN TUGAS LAT TRA OPS
NO
N A M A
PANGKAT / NRP
ORGANIK
DALAM TUGAS
KETER.
1 2 3 4 5 6
Dikeluarkan di : ………………………
Pada tanggal : …………..…….2008
KEPALA KEPOLISIAN RESOR ……
…………. N A M A………….
PANGKAT NRP …………… J A B A T A N LAMPIRAN SPRIN KA ………….…….
NO. POL. : SPRIN / …/ …. / 2008 TANGGAL : ………………………2008
...........................................
...........................................
NOTA DINAS No. Pol : B / ND - ........ / .... / .... /....
K e p a d a : Yth. ..... (1) .....
D a r i : ..... (2) .....
Perihal : Perbaikan Gedung Kantor
1. Rujukan :
a. Rencana Kerja ......... (3) ......... Tahun Anggaran ......... (4) .........
b. ..............................
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas bersama ini, dilaporkan kepada Ka, Mengingat perlunya diadakan perbaikan / perawatan Gedung Kantor pada ..... (5) ..... sebagai berikut :
a. ...........
b. ...........
c. Dst ..............
3. Demikian untuk menjadi maklum, selanjutnya mohon petunjuk dan persetujuan Ka rencana perbaikan dimaksud.
...................., .............................. 2008.
KASATORGANISASI/KASATFUNG
(6)
..................N A M A....................
PANGKAT . NRP ..................
Keterangan :
(1) Diisi dialamatkan kepada Kasatker.
(2) Diisi Nama Pengemban Fungsi Logistik / Fungsi Pengguna
(3) Diisi Nama Satker
(4) Diisi Tahun Anggaran Berkenaan
(5) Diisi Nama Fungsi Pengguna
(6) Diisi Nama, Pangkat, NRP & di tanda tangani Pengemban Fungsi Logistik/Fungsi Pengguna.
Catatan :
Kasatker (mencantumkan) persetujuan Acc/perbaikan dan mencantumkan paraf/tanggal.
…………………………………………..
………………………………………. (1) .........................., ......................(2).
Kepada : ………………….. (3) ......................................................
......................................................
BON / FAKTUR No. : ……………… (4).
NO
NAMA BARANG
JUMLAH
SATUAN
SATUAN
J U M L A H
J U M L A H
Rp. ………………
Catatan :
Apabila jumlah harga dalam faktur s.d. nilai Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah), maka faktur di tandatangani oleh sipenerima barang.
H A R G A
Yang menyerahkan
T. Tangan / Cap
......... N A M A ……….
…………………………………… ……………………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS No. Pol : SPPD / .......... / ........./ .......
1
Pejabat berwenang yang memberi perintah KASATKER / KPA
2 Nama/NRP Pegawai yang diperintahkan
3
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP no.6 Thn 1997
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
a. b.
c. RUTIN
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. b.
7
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus kembali/tiba
a. b.
c. 8 Pengikut :
Nama Jabatan Keterangan
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
a. (SATKER)
b. 10 Keterangan lain – lain
Di keluarkan di : Jakarta Pada tanggal : ..................................... 2008 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, MM JENDERAL POLISI
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
KEPALA .................................
..........................................
II. Tiba di :
Pada Tanggal :
KEPALA .....................................
..........................................
Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
KEPALA .....................................
..........................................
III. Tiba di :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Pejabat Yang Berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk
...............N A M A ..............
PANGKAT NRP ..................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Yang Berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
.............N A M A..............
PANGKAT NRP ..............
Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menertibkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
LAMPIRAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NO. POL. : SPRIN / …… / …./ 2008 / ……….
TANGGAL :………………………………… …. 2008
…………………………………… ……………………………………
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD No. Pol : ......................................
Tanggal : .....................................
N a m a : ......................................
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
J UMLAH Rp.
.........................., .............................
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Rp.
Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.
Telah dibayar sejumlah Rp. ………………………….
BENDAHARA SATKER
………… NAMA ………… PANGKAT NRP / NIP Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. ................................
Yang Menerima
………… NAMA ………… PANGKAT NRP / NIP MENGETAHUI ;
KEPALA ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
…………………………………………..
SURAT PERINTAH KERJA No. Pol. : SPK/……./……/2008
Pertimbangan :
Bahwa untuk kepentingan Operasional Pendidikan Diktuk Brigadir Polri Tahun Anggaran 2008 dipandang perlu menerbitkan Surat Perintah Kerja.
D a s a r : 1. Keputusan Kapolri No. Pol. : Kep/.... /... /.... tanggal ... ........... 20... tentang Program Pendidikan Polri T.A. 20.... .
2. Keputusan Kapolri No. Pol. : Kep/24/XII/2007 tanggal 10 Desember 2007 tentang Indek Biaya Operasional Pendidikan Polri T.A. 2008.
3. Daftar Isian Pelaksanaan Angaran ( DIPA ) T.A. 2008 tanggal 31 Desember
2007. 4. Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Satker SPN ............. Tahun 2008 tanggal ... ............ 2007.
DIPERINTAHKAN
Kepada :
Nama
: .....................................
Jabatan
: .....................................
NPWP
: .....................................
No. Rek/Bank : .....................................
Alamat
: ...............................................................................
Untuk : 1. Melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Makan dan Snack untuk petugas kegiatan Out Bound Siswa Diktuk Brigadir Polri tahun 2008 pada SPN ....................................
2. Rencana Anggaran Biaya sbb :
NO
NAMA BARANG
JUMLAH
SATUAN
SATUAN
JUMLAH
1
2
3 Pengadaan Makan & Snack untuk kegiatan Out Bound Siswa Diktuk Brigadir Polri T.A. 2008
....................................
...................................
...................................
.......................
......................
......................
......................
.....................
.....................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
J U M L A H
Rp. ...............
H A R G A ……………………………………………… ………………………………………………
2
3. Pekerjaan dilaksanakan selama …… ( ..... ) hari kalender sejak tanggal Surat
Perintah Kerja ini di tandatangani dan diserahkan selambat-lambatnya
tanggal .............................. 2008.
4. Harga borongan :
Harga borongan untuk pekerjaan tersebut sebesar Rp. ..................... ,-
( ....................................................................... ).
5. Cara pembayaran :
Pembayaran harga borongan tersebut dilaksanakan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara .................. setelah pekerjaan selesai dilaksanakan dan diserahkan serta dinyatakan dengan baik dan lengkap oleh Tim Pemeriksa dengan diterbitkannya Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.
6. Denda kelambatan / kelalaian :
Setiap terjadi kelambatan pelaksanaan pekerjaan maka terhadap Pemborong dikenakan denda sebesar 1 0/00 s.d. 10 0/00 dari harga borongan dan setiap terjadi kelalaian pekerjaan dikenakan denda sebesar 1 0/0 dan setinggi-tingginya 5 0/0 serta diwajibkan memperbaiki / mengganti kelalaian tersebut.
7. Surat Perintah Kerja ini disampaikan kepada yang bersangkutan agar dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Selesai.
Dikeluarkan di : .......................
Pada tanggal : ………………..2008
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA …………………………….. A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
........... N A M A ........ ........... N A M A ...........
K E T U A PANGKAT NRP ..............
BERITA ACARA SERAH TERIMA NO. POL. : BAS/…..... / ...... /2008
TENTANG
PEKERJAAN PENGADAAN MAKAN DAN SNACK UNTUK KEGIATAN OUT BOUND SISWA DIKTUK BRIGADIR POLRI T.A. 2008
Pada hari ini Senin tanggal ..... ................ 2008, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
: .......................................
PANGKAT / NRP : ................... /.................
JABATAN
: .......................................
ALAMAT
: .......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. N a m a
: ......................................
JABATAN
: ......................................
ALAMAT
: ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat Perintah Kerja No. Pol. : SPK/... /.... /2008 tanggal ... .................. 2008 tentang pekerjaan pengadaan makan dan snack untuk kegiatan Out Bound Siswa Diktuk Brigadir Polri T.A. 2008.
Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai dikerjakan dan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap sesuai dengan Surat Perintah Kerja dan Berita Acara Pemeriksaan No. Pol. : BAP/ .... /.... /2008 Tanggal ..... ................... 2008, terhitung mulai tanggal Penyerahan ini sudah menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA telah menerima Penyerahan Barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap untuk selanjutnya dapat dilakukan pembayaran senilai Rp. .................. ,- ( ............. ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal : ………………… 2008
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
............ N A M A ..............
................. .N A M A ...............
........JABATAN......... PANGKAT NRP ................
…………………………………………….
…………………………………………….
BERITA ACARA PEMERIKSAAN NO. POL. : BAP/….... / ...... /2008
TENTANG
PEKERJAAN PENGADAAN MAKAN DAN SNACK UNTUK KEGIATAN OUT BOUND SISWA DIKTUK BRIGADIR POLRI T.A. 2008
Pada hari ini Senin tanggal ........................ 2008, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : ..............................................
Pangkat/NRP : ............. / ...................
2. N a m a : ..............................................
Pangkat/NRP : ............. / ...................
3. N a m a : .............................................
Pangkat/NRP : .............. / ...................
Berdasarkan Surat Perintah Kepala ......................... No. Pol. : Sprin/..../.../2008 tanggal ... ........... 2008 selaku Tim Pemeriksa disaksikan oleh Rekanan, telah melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Makan dan Snack untuk kegiatan Out Bound Siswa Dik Tuk Brigadir Polri T.A. 2008 yang diserahkan oleh ................
................ sesuai Surat Perintah Kerja No. Pol. : SPK/ ..... /...../2008 tanggal ...... ................ 2008 dengan rincian barang sebagai berikut :
NO
NAMA BARANG
JUMLAH
SATUAN
SATUAN
JUMLAH
1 2 3 Pengadaan Makan & Snack untuk kegiatan Out Bound Siswa Diktuk Brigadir Polri T.A. 2008 ........................
........................
.......................
...................
...................
..................
........
..........
...........
...................
..................
..................
......................
.....................
.....................
J U M L A H
Rp. ....................
Pelaksanaan Pewkerjaan tersebut telah selesai sesuai yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja, sehingga Rekanan berhak menerima pembayaran sejumlah Rp. .................,- ( ................................... ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
H A R G A
……….….…,, ……………. 2008 MENGETAHUI :
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN TIM PEMERIKSA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
1. ..............N A M A..............
PANGKAT NRP ............ 1. ..................
2. ..............N A M A .............
PANGKAT NRP ............ 2. …………….
...............N A M A..............
3. .............N A M A ...........
PANGKAT .. NRP .................. PANGKAT NRP ............ 3. …………….
4. .............N A M A ...........
PANGKAT NRP ............ 4. …………….
…………………………………………..
…………………………………………..
SURAT PERINTAH No. Pol. : SPRIN/……./……/2008
Pertimbangan :
Bahwa untuk kelancaran tugas Tim Komisi penerimaan dan pencelaan bahan makanan dan materiil pada Satker ........... untuk tahun 2008 maka dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah.
D a s a r : 1. Petunjuk Pelaksanaan Kapolri No. Pol. : Juklak/ 06 / VI/ 1986 tanggal 3 Juni 1986 tentang prosedur pengadaan materiil dan jasa di lingkungan Polri.
2. Daftar Isian Pelaksanaan Angaran ( DIPA ) T.A. 2008 tanggal 31 Desember
2007. 3. Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Satker .............. Tahun 2008 tanggal ....... November 2007.
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. PANGKAT N A M A NRP. ........................
JABATAN
2. PANGKAT N A M A NRP. ........................
JABATAN
3. PANGKAT N A M A NRP. ........................
JABATAN
4. PANGKAT N A M A NRP. ........................
JABATAN
U n t u k : 1. Tersebut Nomor Urut 1 s.d. 4 disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab Jabatannya sehari-hari ditunjuk sebagai Tim Komisi penerimaan dan pencelaan bahan materiil pada Satker .............................
2. Melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab.
Selesai.
…………………………………………….
…………………………………………….
Dikeluarkan di : …………………………..
Pada tanggal : …………………....2008
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
……..………..N A M A ……………… PANGKAT NRP ..........................
Tembusan :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
SURAT - PESANAN No. Pol. : SP/……./……/ 2008
Bahwa untuk Kepentingan Dinas Kepolisian Resor ....................., maka perlu mengeluarkan Surat Pesanan ini.
D I P E S A N K A N
Kepada : REKANAN / PIHAK KE-3
..............................................
U n t u k : 1. Melaksanakan Pekerjaan pengadaan bahan-bahan untuk Pemeliharan Gedung Kantor Satker .......................... Polres ...........................Tahun Anggaran 2008, dengan perincian sebagai berikut :
a. ........................................................... Rp. ................
b. ...........................................................
Rp. .................
c. ..........................................................
Rp. ..................
JUMLAH Rp.
Terbilang ( ................................................. )
2. Pembayaran dilakukan setelah selesai pekerjaan.
3. Hal-hal yang terjadi sehubungan dengan Surat Pesanan ini diselesaikan dengan musyawarah dan dijiwai etiket baik.
Selesai.
……………………………………..
……………………………………..
Dikeluarkan di : ……………………………..
Pada tanggal : …………… ……… 2008
YANG MENERIMA PESANAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN /
PEMBUAT KOMITMEN
………… N A M A ………. ……….. N A M A …………… JABATAN PANGKAT NRP. …………….
UANG UANG JUMLAH POTONGAN JUMLAH NO N A M A PANGKAT J A B A T A N JUMLAH SAKU MAKAN KOTOR PPh YANG TANDA NRP/NIP HARI ( KLM 5 X ( KLM 5 X ( 6 + 7 ) PASAL 21 DITERIMA TANGAN INDEKS ) INDEKS ) 15% ( KLM 8-9 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 KOP POLDA / SATKER DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN UANG SAKU DAN UANG MAKAN OPS BULAN : . . . . . . . . . . . T.A. . . . .
SATKER : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . , . . . . . . . . . . . 200..
MENGETAHUI :
KASATKER BENDAHARA SATKER ..................................... ................................
JUMLAH PPh JLH YANG TANDA NO N A M A PANGKAT / NRP JABATAN JUMLAH HONOR PASAL 21 DIBAYARKAN TANGAN HARI (KLM 5 X INDEKS) 15% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 KOP POLDA / SATKER DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN HONOR BULAN : . . . . . . . . . . . . . . . TA . . . . . .
SATKER : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............, ........... 200....
MENGETAHUI :
KASATKER BENDAHARA SATKER ................................... .................................
L I S T R I K T E L E P O N NO B U L A N P-3 / PEMBAYARAN S I S A P-3 / PEMBAYARAN S I S A KETER.
D I P A KURANG LEBIH D I P A KURANG LEBIH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 JANUARI 2 PEBRUARI 3 MARET 4 APRIL 5 MEI 6 JUNI 7 JULI 8 AGUSTUS 9 SEPTEMBER 10 OKTOBER 11 NOPEMBER 12 DESEMBER J U M L A H KOP POLDA / SATKER PENGAWASAN PEMBAYARAN REKENING LISTRIK DAN TELEPON SATPAS S A T K E R : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................, .............. 200..
MENGETAHUI :
KASATKER BENDAHARA SATKER
.................................... ..............................
JUMLAH JUMLAH KOTOR PPh JLH YANG TANDA NO N A M A PANGKAT / NRP JABATAN JUMLAH PEN-TLANG ( KLM 5 x 6 x PASAL 21 DI TANGAN HARI (LBR) INDEKS ) 15% BAYARKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KOP POLDA / SATKER DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN INSENTIF TILANG BULAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . T.A. . . . . .
SATKER :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............, ........... 200....
MENGETAHUI :
KASATKER BENDAHARA SATKER ................................... .................................
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 20 November 2008 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, Drs. H. BAMBANG HENDARSO DANURI, M.M.
JENDERAL POLISI