Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan :
1. Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah selanjutnya disebut Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota
dan Wakil Walikota untuk memilih kepala daerah dan wakil kepala daerah secara langsung dalam Negara Kesatuan Republik INDONESIA berdasarkan Pancasila dan UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun
1945. 2. DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota.
3. Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota selanjutnya disebut KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota di wilayah Aceh adalah penyelenggara Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 angka 6 dan angka 7 UNDANG-UNDANG Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
4. Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, yang selanjutnya disebut PPK, PPS, dan KPPS, adalah penyelenggara Pemilihan Umum kepala daerah dan wakil kepala daerah pada tingkat Kecamatan, Desa/ Kelurahan dan Tempat Pemungutan Suara.
5. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat pemilih memberikan suara pada hari dan tanggal pemungutan suara.
6. Partai politik adalah Partai Politik peserta Pemilihan Umum sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.
7. Gabungan Partai Politik adalah dua atau lebih Partai Politik peserta Pemilihan Umum yang secara bersama-sama bersepakat mencalonkan 1 (satu) pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
8. Pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, selanjutnya disebut pasangan calon adalah peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan/atau perseorangan yang telah memenuhi persyaratan.
9. Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota, dan Panitian Pengawas Pemilu Kecamatan, yang
selanjutnya disebut Panwaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, dan Panwaslu Kecamatan adalah Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Nomor 22 Tahun 2007.
10. Kotak suara dan bilik suara adalah kotak suara dan bilik suara yang digunakan pada Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah serta Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Nomor 42 Tahun 2008 Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
11. Saksi adalah Saksi Pasangan Calon, yaitu seorang yang ditunjuk dan atau diberi mandat secara tertulis dari pasangan calon/tim kampanye untuk bertugas menyaksikan pelaksanaan penghitungan suara di PPK, KPU Kabupaten/Kota, dan KPU Provinsi.
12. Pemantau adalah pelaksana pemantauan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang telah terdaftar dan memperoleh akreditasi dari KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/ Kota.
(1) PPK membuat Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (Model DA - KWK.KPU), Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara dalam wilayah Desa/Kelurahan atau sebutan lainnya (Model DAA - KWK.KPU), Rekapitulasi sertifikat hasil penghitungan suara untuk pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam wilayah Desa/Kelurahan atau sebutan lainnya. (Lampiran Model DAA - KWK.KPU), Rekapitulasi jumlah pemilih, TPS dan Surat Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. (Model DA1 - KWK.KPU) dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di PPK (Model DA1 - KWK.KPU) berdasarkan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3).
(2) Berita Acara dan sertifikat rekapituliasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditandatangani oleh Ketua dan seluruh anggota PPK serta saksi yang hadir dan dibubuhi cap PPK, kemudian dimasukkan ke dalam sampul dan disegel.
(3) Dalam hal terdapat anggota PPK dan saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir, tetapi tidak bersedia menandatangani sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berita acara rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara dan sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ditandatangani oleh anggota PPK dan saksi yang hadir yang bersedia menandatangani.
(4) PPK mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah tingkat Kecamatan di tempat umum atau ditempat yang mudah diakses oleh masyarakat dalam wilayah PPK.
(5) PPK menyerahkan berita acara rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tersebut untuk :
a. saksi yang hadir, sebanyak masing-masing 1 (satu) rangkap;
b. Panwaslu Kecamatan yang hadir, sebanyak 1 (satu) rangkap;
c. pengumuman, sebanyak 1 (satu) rangkap; dan
d. KPU Kabupaten/Kota, sebanyak 1 (satu) rangkap.
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 Juni 201020 KETUA,
d. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ,
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 24 Juni 2010 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
PATRIALIS AKBAR
Lampiran : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 16 Tahun 2010
CONTOH JENIS FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI PPS, PPK, KPU KABUPATEN/KOTA DAN KPU PROVINSI
1. Model D4 - KWK.KPU : Surat pengantar Penyampaian berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dalam wilayah kerja PPS.
2. Model DA - KWK.KPU : Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan.
3. Model DA - A - KWK.KPU : Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara dalam wilayah Desa/Kelurahan.
4. Lampiran Model DA - A - KWK.KPU : Rekapitulasi sertifikat hasil penghitungan suara untuk pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam wilayah Desa/Kelurahan atau sebutan lainnya.
5. Model DA1 – KWK.KPU : Catatan pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kecamatan.
6. Lampiran Model DA1 - KWK.KPU (Ukuran Kecil) : Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan.
7. Lampiran Model DA1 - KWK.KPU (Ukuran Besar) : Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan.
8. Model DA2 - KWK.KPU : Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemilihan Kecamatan.
9. Model DA3 - KWK.KPU : Surat Pemberitahuan waktu dan tempat rekapitulasi penghitungan suara tingkat kecamatan.
10. Model DA4 - KWK.KPU : Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK.
11. Model DA5 - KWK.KPU Berita Acara Penerimaan Kotak, Berkas, Kelengkapan, Administrasi dari Panitia Pemilihan Kecamatan.
12. Model DA6 - KWK.KPU Tanda Terima Berita Cara dan Sertifikat Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah tingkat Kecamatan.
13. Model DB - KWK.KPU Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kabupaten/Kota oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.
14. Model DB1 - KWK.KPU Catatan pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kabupaten/Kota.
15. Lampiran Model DB1 - KWK.KPU Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat Kabupaten/Kota.
16. Model DB2 - KWK.KPU Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.
17. Model DB3 - KWK.KPU Surat Pemberitahuan waktu dan tempat rekapitulasi penghitungan suara tingkat Kabupaten/Kota.
18. Model DB4 - KWK.KPU Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dan lampirannya dari KPU Kabupaten/Kota ke KPU Provinsi.
19. Model DB5 - KWK.KPU Berita Acara Penerimaan Berkas, Kelengkapan, Administrasi dari KPU Kabupaten/Kota.
20. Model DB6 - KWK.KPU Tanda Terima Berita Cara dan Sertifikat Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah tingkat Kabupaten.
21. Model DC - KWK.KPU Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Provinsi oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi.
22. Model DC1 - KWK.KPU Catatan pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Provinsi.
23. Lampiran Model DC1 - KWK.KPU Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat Provinsi.
24. Model DC2 - KWK.KPU Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di KPU Provinsi.
25. Model DC3 - KWK.KPU Surat Pemberitahuan waktu dan tempat rekapitulasi penghitungan suara tingkat Komisi Pemilihan Umum Provinsi.
26. Model DC4 - KWK.KPU Tanda Terima Berita Cara dan Sertifikat Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah tingkat Provinsi.
KETUA,
H.A. HAFIZ ANSHARY AZ,
Perihal :
Bersama ini disampaikan Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS oleh KPPS dan lampirannya (dalam kotak suara yang masih dikunci dan disegel) di wilayah :
Desa/Kelurahan : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………..
Dengan rincian :
1. Jumlah TPS : .............................................. (lengkap/belum lengkap)*)
2. Jumlah Kotak Suara : ..............................................
( ............................................ ) dalam keadaan masih dikunci dan disegel
……………. , …………………. 20 ….
YANG MENYERAHKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,
(…………………………………………..) NAMA JELAS YANG MENERIMA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
(…………………………………………….) NAMA JELAS
KETERANGAN :
1. *) coret yang tidak perlu, beserta alasannya apabila tidak lengkap
2. Dibuat 2 rangkap, untuk - PPS 1 rangkap; dan - PPK 1 rangkap.
Kepada
Yth. Ketua PPK .......................................
di-
………………………………….
………………………………….
Penyampaian Berita Acara pemungutan dan penghitungan suara di TPS dalam wilayah kerja PPS .......................................
MODEL D4 - KWK.KPU CONTOH
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. Panitia Pemilihan Kecamatan mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah, pengawas Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di :
Kecamatan : ..................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................
Provinsi : ..................................................................
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Mencatat hal-hal sebagai berikut :
a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK yang bersangkutan;
b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK yang bersangkutan menggunakan hak pilih;;
c. Jumlah pemilih terdaftar yang tidak menggunakan hak pilih dari seluruh PPS di wilayah PPK yang bersangkutan;
d. Jumlah pemilih dari TPS lain;
e. Jumlah surat suara yang diterima oleh PPS dalam wilayah PPK (termasuk cadangan);
f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh PPS di wilayah PPK yang bersangkutan;
g. Jumlah surat suara tidak terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK yang bersangkutan;
h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah.
2. Pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
3. Keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi, terlampir dalam Model DA 2 – KWK.KPU.
Demikian Berita Acara dibuat dalam …… ( …………………… ) rangkap yang masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPK serta saksi utusan MODEL DA - KWK.KPU CONTOH
pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara ini dilampiri :
1. Rekapitulasi Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Kelurahan (Model DA-A KWK.KPU)
2. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model DA-A KWK.KPU)
3. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 – KWK.KPU);
4. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Kecamatan (lampiran Model DA 1 – KWK.KPU);
5. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 2 – KWK.KPU).
Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;
2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
NO.
Nama Tanda Tangan
1. Ketua ………………………………………….
……………………………
2. Anggota ………………………………………….
…………………………….
3. Anggota ………………………………………….
……………………………..
4. Anggota ………………………………………….
……………………………..
5. Anggota …………………………………………..
……………………………..
Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah
NO.
Nama Saksi dari nomor urut pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah Tanda Tangan
1. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
2. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
3. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
4. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
5. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
PEMILU KADA :__________________________________________ DESA/KELURAHAN :__________________________________________ KECAMATAN :____________________________________________ KABUPATEN :__________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ NO Jumlah Pindahan (Bila lebih 1 halaman) TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
Jumlah Akhir /Pindahan A.
1 LK PR JML 2 LK PR JML 3 LK PR JML 4 Jumlah Pemilih dalam Salinan DPT yang tidak menggunakan hak pilih Data Pemilih URAIAN Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan Diisi berdasarkan formulir C1-KWK.KPU Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Jumlah pemilih dalam Salinan DPT yang menggunakan hak pilih.
Jumlah Pemilih dari TPS lain Model DA-A KWK.KPU TANDA TANGAN PPK
1...........
2..........
3.............
4...........
5...........
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1...........
2..........
3............
4...........
5...........
CONTOH
B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara NO Jumlah Pindahan (Bila lebih 1 halaman) TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
TPS ………..
Jumlah Akhir /Pindahan 1 2 3 4 C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah dan Jumlah TPS 1 2 3 4 Jumlah TPS Jumlah Suara Sah dan tidak Sah Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
Surat suara tidak sah Surat suara yang tidak terpakai.
Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos.
Surat suara yang terpakai.
Surat suara yang diterima (termasuk cadangan) URAIAN Panitia Pemilihan Kecamatan Saksi Pasangan Calon No Nama Jabatan Tanda Tangan No Nama Nama calon Tanda Tangan 1 Ketua 1
2 Anggota 2
3 Anggota 3
4 Anggota 4
5 Anggota 5
DESA / KELURAHAN :____________________________________________________ KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 2 3 4 B C ……………………………dan ………………………………… Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Kelurahan ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU ) NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Jumlah Pindahan (Bila lebih 1 halaman) TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon JUMLAH SUARA TIDAK SAH JUMLAH AKHIR /JUMLAH PINDAHAN ……………………………dan ………………………………… ……………………………dan ………………………………… ……………………………dan ………………………………… A LAMPIRAN MODEL DA-A KWK.KPU Panitia Pemilihan Kecamatan Saksi Pasangan Calon No Nama Jabatan Tanda Tangan No Nama Nama calon Tanda Tangan 1 Ketua 1
2 Anggota 2
3 Anggota 3
4 Anggota 4
5 Anggota 5
CONTOH
CATATAN PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota :
Provinsi
:
Desa/Kelurahan NO.
URAIAN Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… JUMLAH AKHIR/ DIPINDA HKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A. Data Pemilih Laki-laki
Perempuan
1 Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) (A.2+A.3) Jumlah
Laki-laki
Perempuan
2 Jumlah pemilih dalam Salinan DPT yang menggunakan hak pilih.
Jumlah
Laki-laki
Perempuan
3 Jumlah Pemilih dalam Salinan DPT yang tidak menggunakan hak pilih Jumlah
4 Jumlah Pemilih dari TPS lain.
TANDA TANGAN PPK
1...........
2..........
3.............
4...........
5...........
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1...........
2..........
3............
4...........
5...........
MODEL DA1 - KWK.KPU CONTOH
B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara
1. Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)
2. Surat suara yang terpakai.
3. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos
4. Surat suara yang tidak terpakai.
Desa/Kelurahan NO.
URAIAN Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… JUMLA H AKHIR/ DIPIND AHKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah dan Jumlah TPS/PPS
1. Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
2. Surat suara tidak sah
3. Jumlah Suara Sah dan tidak Sah
4. Jumlah TPS
5. Jumlah PPS
……………….., …………………………..20…..
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH WAKIL KEPALA DAERAH No Nama Jabatan Tanda Tangan
No Nama Nama Pasangan Calon Tanda Tangan 1
Ketua 1
2
Anggota 2
3
Anggota 3
4
Anggota 4
5
Anggota 5
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TINGKAT KECAMATAN
PEMILIHAN UMUM : GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
A. SUARA SAH PEROLEHAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH NO.
NAMA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… JUMLAH AKHIR/ PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. ………………………………………………………… dan …………………………………………………………
2. ………………………………………………………… dan …………………………………………………………
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
TANDA TANGAN PPK
1...........
2..........
3.............
4...........
5...........
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1...........
2..........
3............
4...........
5...........
LAMPIRAN MODEL DA 1 – KWK.KPU Ukuran Kecil CONTOH
B. SUARA TIDAK SAH
NO.
URAIAN Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Jumlah Akhir/ Pindahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 SUARA TIDAK SAH
C. SUARA SAH dan TIDAK SAH
NO.
URAIAN Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Jumlah Akhir/ Pindahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Catatan : - *) Coret yang tidak perlu.
- Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 3 s/d 13, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
SAKSI PASANGAN CALON No Nama Jabatan Tanda Tangan
No Nama Nama Pasangan Calon Tanda Tangan 1
Ketua 1
2
Anggota 2
3
Anggota 3
4
Anggota 4
5
Anggota 5
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TINGKAT KECAMATAN
PEMILIHAN UMUM : GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
A. SUARA SAH PEROLEHAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH NO.
NAMA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… JUMLAH AKHIR/ PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. ………………………………………………………… dan …………………………………………………………
2. ………………………………………………………… dan …………………………………………………………
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
TANDA TANGAN PPK
1...........
2..........
3.............
4...........
5...........
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1...........
2..........
3............
4...........
5...........
LAMPIRAN MODEL DA 1 – KWK.KPU Ukuran Besar CONTOH
A. SUARA TIDAK SAH
NO.
URAIAN Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Jumlah Akhir/ Pindahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 SUARA TIDAK SAH
B. SUARA SAH dan TIDAK SAH
NO.
URAIAN Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Desa ……… Jumlah Akhir/ Pindahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Catatan : - *) Coret yang tidak perlu
- Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 3 s/d 13, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
SAKSI PASANGAN CALON No Nama Jabatan Tanda Tangan
No Nama Nama Pasangan Calon Tanda Tangan 1
Ketua 1
2
Anggota 2
3
Anggota 3
4
Anggota 4
5
Anggota 5
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI PANITIA PEMILIH KECAMATAN
Kecamatan : ....................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ....................................................................................
Provinsi : ....................................................................................
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………
…………………. , …………. 20 ….
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,
(…………………………………………..) PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KETUA,
(…………………………………………..) *) Catatan : Apabila tidak ada keberatan agar ditulis ”NIHIL” MODEL DA2 - KWK.KPU CONTOH
SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA TINGKAT KECAMATAN
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Kecamatan ………………………………………, diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah/Tim Kampanye, yang diselenggarakan pada :
Hari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Waktu : .........................................................................................
Tempat/Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
…………………. , …………………. 20 ….
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KETUA,
(……………………………………………………..)
Catatan :
Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat dari Tim Kampanye.
MODEL DA3 - KWK.KPU CONTOH
Perihal :
Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara di :
Kecamatan : ..................................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................................
Provinsi : ..................................................................................................
Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkat PPK, terdiri dari :
1. Formulir Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (Model DA – KWK.KPU)
2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model DA-A KWK.KPU)
3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model DA-A KWK.KPU)
4. Formulir Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 – KWK.KPU)
5. Formulir Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 – KWK.KPU Ukuran Kecil)
6. Formulir Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 – KWK.KPU Ukuran Besar)
7. Formulir Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemilihan Kecamatan. (Model DA 2 – KWK.KPU)
8. Formulir Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK. (Model DA 3 – KWK.KPU)
9. Formulir Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model DA 5 – KWK.KPU)
…………………. , …………………. 20 ….
YANG MENYERAHKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KETUA,
(……………………………………………………..) NAMA JELAS YANG MENERIMA KPU KABUPATEN/KOTA,
(……………………………………………………..) NAMA JELAS
Catatan :
3. Lembar 1 untuk PPK
4. Lembar 2 untuk KPU Kabupaten/Kota Kepada Yth. Ketua PPK .......................................
di-
………………………………….
………………………………….
Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK ......................................
MODEL DA4 - KWK.KPU CONTOH
BERITA ACARA PENERIMAAN KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI DARI PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Pada hari ini ……………………… tanggal …………... bulan ……………………….. tahun ………………….
Panitia Pemilihan Kecamatan mengadakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah bertempat di :
Kecamatan : .....................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................
Provinsi : .....................................................................................
Telah melakukan penyerahan barang-barang dari Ketua PPK ………………………..…...
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA NO
Nama Tanda Tangan
1. Ketua ……………………………… ( ……………………………… )
2. Anggota ……………………………… ( ……………………………… )
3. Anggota ……………………………… ( ……………………………… )
4. Anggota ……………………………… ( ……………………………… )
5. Anggota ……………………………… ( ……………………………… )
MODEL DA5 - KWK.KPU CONTOH
TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TINGKAT KECAMATAN
NO Nama Saksi Pasangan Calon Kepala Daerah Wakil Kepala Daerah / Panwas Tanda Tangan
1. ……………………………… (…………………………)
2. ……………………………… (…………………………)
3. ……………………………… (…………………………)
4. ……………………………… (…………………………)
5. Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan (…………………………)
……………………………, ………………………….. 20…
Yang Menyerahkan
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(………………………………………)
MODEL DA6 - KWK.KPU CONTOH
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. Komisi Pemilihan Kabupaten/Kota mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daeran, pengawas Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di :
Kabupaten/Kota : .........................................................................
Provinsi : .........................................................................
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Mencatat hal-hal sebagai berikut :
a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPK di wilayah KPU Kabupaten/Kota yang bersangkutan;
b. Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih berdasarkan salinan daftar pemilih tetap untuk PPK di wilayah KPU Kabupaten/Kota yang bersangkutan;
c. Jumlah pemilih terdaftar yang tidak menggunakan hak pilih dari seluruh PPK di wilayah KPU Kabupaten/Kota yang bersangkutan;
d. Jumlah pemilih dari TPS lain;
e. Jumlah surat suara yang diterima oleh PPK (termasuk cadangan);
f. Jumlah surat suara tambahan yang diterima oleh PPK di wilayah KPU Kabupaten/Kota;
g. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh PPK di wilayah KPU Kabupaten/Kota yang bersangkutan;
h. Jumlah surat suara tidak terpakai dari seluruh PPK di wilayah KPU Kabupaten/Kota yang bersangkutan;
i. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh PPK di wilayah KPU Kabupaten/Kota yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah.
2. Pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
3. Keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi, terlampir dalam Model DB 2 - KWK.
MODEL DB - KWK.KPU CONTO H
Demikian Berita Acara dibuat dalam …… ( …………………… ) rangkap yang masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota KPU Kabupaten/Kota serta saksi utusan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir.
Berita Acara ini dilampiri :
1. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kabupaten/Kota (Model DB 1 – KWK);
2. Rekapitulasi Jumlah Pemilih TPS dan Surat Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Kabupaten/Kota (lampiran 1 Model DB 1 – KWK);
3. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Kabupaten/Kota (lampiran 2 Model DB 1 – KWK);
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kabupaten/Kota (Model DB 2 – KWK).
Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi;
2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir;
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
NO.
Nama Tanda Tangan
1. Ketua …………………………..
( …………………….. )
2. Anggota …………………………..
( …………………….. )
3. Anggota …………………………..
( …………………….. )
4. Anggota …………………………..
( …………………….. )
5. Anggota …………………………..
( …………………….. )
Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah
NO.
Nama Saksi dari nomor urut pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah Tanda Tangan
1. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
2. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
3. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
4. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
5. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
CATATAN PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN NO.
URAIAN Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… JUMLAH AKHIR/ DIPINDAH KAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A. Data Pemilih Laki-laki
Perempuan
1 Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) (A.2+A.3) Jumlah
Laki-laki
Perempuan
2 Jumlah pemilih dalam Salinan DPT yang menggunakan hak pilih.
Jumlah
Laki-laki
Perempuan
3 Jumlah Pemilih dalam Salinan DPT yang tidak menggunakan hak pilih Jumlah
4 Jumlah Pemilih dari TPS lain.
TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1...........
2..........
3.............
4...........
5...........
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1...........
2..........
3............
4...........
5...........
MODEL DB1 - KWK.KPU CONTOH
B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara
1. Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)
2. Surat suara yang terpakai.
3. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos
4. Surat suara yang tidak terpakai
KECAMATAN NO.
URAIAN Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… JUMLAH AKHIR/ DIPINDAH KAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah dan Jumlah TPS/PPS/PPK
1. Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
2. Surat suara tidak sah
3. Jumlah Suara Sah dan tidak Sah
4. Jumlah TPS
5. Jumlah PPS
6 Jumlah PPK
…………………, ………………………….20....
KPU KABUPATEN/KOTA
SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH WAKIL KEPALA DAERAH No Nama Jabatan Tanda Tangan
No Nama Nama Pasangan Calon Tanda Tangan 1
Ketua 1
2
Anggota 2
3
Anggota 3
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TINGKAT KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
:
A. SUARA SAH PEROLEHAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH NO.
NAMA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… JUMLAH AKHIR/ PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. ……………………………………..
dan …………………………………………………….
2. ……………………………………..
dan …………………………………………………….
3. ……………………………………..
dan …………………………………………………….
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANGAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA
1...........
2..........
3.............
4...........
5...........
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1...........
2..........
3............
4...........
5...........
LAMPIRAN MODEL DB 1 – KWK.KPU CONTOH
A. SUARA TIDAK SAH
URAIAN Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… JUMLAH AKHIR/ PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 SUARA TIDAK SAH
C. SUARA SAH dan TIDAK SAH
URAIAN Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… Kec.
…… JUMLAH AKHIR/ PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH
Catatan : - Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 3 s/d 13, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota.
- Apabila jumlah kecamatan lebih dari jumlah kolom, maka gunakan lembaran baru dengan mencantumkan jumlah pindahan.
KPU KABUPATEN/KOTA
SAKSI PASANGAN CALON No Nama Jabatan Tanda Tangan
No Nama Nama Pasangan Calon Tanda Tangan 1
Ketua 1
2
Anggota 2
3
Anggota 3
4
Anggota 4
5
Anggota 5
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota *) : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
……………. , ……………………. 20 ….
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
(…………………………………..) KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA KETUA,
(………………………………………………)
*) Catatan : Apabila tidak ada keberatan agar ditulis ”NIHIL”.
MODEL DB2 - KWK.KPU CONTOH
SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota ………………………………………………………, diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah/Tim Kampanye, yang diselenggarakan pada :
Hari : .......................................................................................
Tanggal : .......................................................................................
Waktu : .......................................................................................
Tempat/Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
…………………. , ………………………20 ….
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA KETUA,
(……………………………………………………..)
Catatan :
Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat dari Tim Kampanye.
MODEL DB3 - KWK.KPU CONTOH
Perihal :
Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di :
Kabupaten/Kota : ..................................................................................................
Provinsi : ..................................................................................................
Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi hasil penghitungan suara di KPU Kabupaten/Kota, terdiri dari :
1. Formulir Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kabupaten/Kota oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota (Model DB – KWK.KPU)
2. Formulir Catatan pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kabupaten/Kota. (Model DB 1 – KWK.KPU)
3. Formulir Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran Model DB 1 – KWK.KPU)
4. Formulir Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota (Model DB 2 – KWK.KPU)
5. Formulir Surat Pemberitahuan waktu dan tempat rekapitulasi penghitungan suara tingkat Kabupaten/Kota (Model DB 3 – KWK.KPU)
6. Formulir Berita Acara Penerimaan berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemilihan Kecamatan (Model DB 5 – KWK.KPU)
…………………. , …………………. 20 ….
YANG MENYERAHKAN KPU KABUPATEN/KOTA KETUA,
(……………………………………………………..) NAMA JELAS YANG MENERIMA KPU PROVINSI,
(……………………………………………………..) NAMA JELAS
Catatan :
5. Lembar 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
6. Lembar 2 untuk KPU Provinsi.
Kepada
Yth. Ketua KPU Kabupaten/Kota
..........................................................
di-
………………………………….
Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan suara di Kabupaten/Kota ..........................................................
MODEL DB4 - KWK.KPU CONTOH
BERITA ACARA PENERIMAAN BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI DARI KPU KABUPATEN/KOTA
Pada hari ini ……………………… tanggal …………... bulan ……………………….. tahun …………………. KPU Kabupaten .................................mengadakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah bertempat di :
Kabupaten/Kota :
..........................................................................................
Provinsi :
..........................................................................................
Telah menyerahkan barang-barang dari Ketua KPU Kabupaten/Kota ……………………
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KOMISI PEMILIHAN UMUM DAERAH PROVINSI NO
Nama Tanda Tangan
1. Ketua ……………………………… ( ……………………………… )
2. Anggota ……………………………… ( ……………………………… )
3. Anggota ……………………………… ( ……………………………… )
4. Anggota ……………………………… ( ……………………………… )
5. Anggota ……………………………… ( ……………………………… ) MODEL DB5 - KWK.KPU CONTOH
TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TINGKAT KABUPATEN/KOTA
NO Nama Saksi Pasangan Calon Kepala Daerah Wakil Kepala Daerah / Panwas Tanda Tangan
1. ……………………… (…………………………)
2. ……………………… (…………………………)
3. ……………………… (…………………………)
4. ……………………… (…………………………)
5. Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota (…………………………)
………………, ……………………20…
Yang Menyerahkan
KPU KABUPATEN/KOTA
(……………………………)
MODEL DB6 - KWK.KPU CONTOH
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT PROVINSI OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. Komisi Pemilihan Umum Provinsi mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah, Pengawas Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, Pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di :
Provinsi : ......................................................................
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Mencatat hal-hal sebagai berikut :
a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk KPU Kabupaten/Kota di wilayah KPU Provinsi yang bersangkutan;
b. Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih berdasarkan salinan daftar pemilih tetap untuk KPU Kabupaten/Kota di wilayah KPU Provinsi yang bersangkutan;
c. Jumlah pemilih terdaftar yang tidak menggunakan hak pilih dari seluruh KPU Kabupaten/Kota di wilayah KPU Provinsi yang bersangkutan;
d. Jumlah pemilih dari TPS lain;
e. Jumlah surat suara yang diterima oleh KPU Kabupaten/Kota (termasuk cadangan);
f. Jumlah surat suara tambahan yang diterima oleh KPU Kabupaten/Kota;
g. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh KPU Kabupaten/Kota di wilayah KPUD Provinsi yang bersangkutan;
h. Jumlah surat suara tidak terpakai dari seluruh KPU Kabupaten/Kota di wilayah KPU Provinsi yang bersangkutan;
i. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh KPUD Kabupaten/Kota di wilayah KPU Provinsi yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah;
2. Pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
3. Keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi, terlampir dalam Model DC 3 – KWK.KPU.
Demikian Berita Acara dibuat dalam ……………………… (…...) rangkap yang masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan anggota KPU Provinsi serta saksi utusan MODEL DC - KWK.KPU CONTOH
pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara ini dilampiri :
1. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Provinsi (Model DC 1 – KWK.KPU);
2. Rekapitulasi Jumlah Pemilih TPS dan Surat Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah tingkat Provinsi (lampiran 1 Model DC 1 – KWK.KPU);
3. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah tingkat Provinsi (lampiran 2 Model DC 1 – KWK.KPU);
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Provinsi (Model DC 2 – KWK.KPU).
1 (satu) rangkap Berita Acara tersebut disampaikan kepada saksi yang hadir.
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
NO.
Nama Tanda Tangan
1. Ketua …………………………..
( …………………….. )
2. Anggota …………………………..
( …………………….. )
3. Anggota …………………………..
( …………………….. )
4. Anggota …………………………..
( …………………….. )
5. Anggota …………………………..
( …………………….. )
Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah
NO.
Nama Saksi dari nomor urut pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah Tanda Tangan
6. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
7. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
8. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
9. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
10. …………………………..
…………………………..
( …………………….. )
CATATAN PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT PROVINSI
KABUPATEN NO.
URAIAN Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… JUMLAH AKHIR/ DIPINDAHKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A. Data Pemilih Laki-laki
Perempuan
1 Jumlah pemilih dalam
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Jumlah
Laki-laki
Perempuan
2 Jumlah pemilih dalam Salinan DPT yang menggunakan hak pilih.
Jumlah
Laki-laki
Perempuan
3 Jumlah Pemilih dalam Salinan DPT yang tidak menggunakan hak pilih Jumlah
4 Jumlah Pemilih dari TPS lain.
B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara
1. Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)
2. Surat suara yang terpakai.
3. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos
4. Surat suara yang tidak terpakai
TANDA TANGAN ANGGOTA KPU PROVINSI
1...........
2..........
3.............
4...........
5...........
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1...........
2..........
3............
4...........
5...........
KABUPATEN NO.
URAIAN Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… JUMLAH AKHIR/ DIPINDAHKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah dan Jumlah TPS/PPS/PPK/Kabupaten/kota
1. Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
2. Surat suara tidak sah
3. Jumlah Suara Sah dan tidak Sah
4. Jumlah TPS
5. Jumlah PPS
6 Jumlah PPK
7 Jumlah Kabupaten/Kota
……………………, …………………….20....
KPU Provinsi
SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH WAKIL KEPALA DAERAH No Nama Jabatan Tanda Tangan
No Nama Nama Pasangan Calon Tanda Tangan 1
Ketua 1
2
Anggota 2
3
Anggota 3
4
Anggota 4
5
Anggota 5
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TINGKAT PROVINSI
PROVINSI
:
A. SUARA SAH PEROLEHAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH NO.
NAMA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… JUMLAH AKHIR/ PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. ……………………………………..
dan …………………………………………………….
2. ……………………………………..
dan …………………………………………………….
3. ……………………………………..
dan …………………………………………………….
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANGAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
TANDA TANGAN ANGGOTA KPU PROVINSI
1...........
2..........
3.............
4...........
5...........
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1...........
2..........
3............
4...........
5...........
LAMPIRAN MODEL DC 1 – KWK.KPU CONTOH
B. SUARA TIDAK SAH
URAIAN Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… Kab/ Kota …… JUMLAH AKHIR/ PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 SUARA TIDAK SAH
C. SUARA SAH dan TIDAK SAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH
Catatan :
- Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 3 s/d 13, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua KPU Provinsi
- Apabila jumlah kabupaten/Kota melebihi dari jumlah kolom, maka gunakan lembaran baru dengan mencantumkan jumlah pindahan.
KPU PROVINSI
SAKSI PASANGAN CALON No Nama Jabatan Tanda Tangan
No Nama Nama Pasangan Calon Tanda Tangan 1
Ketua 1
2
Anggota 2
3
Anggota 3
4
Anggota 4
5
Anggota 5
PERNYATAAN KEBERATAN SANKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
Provinsi
:
………………………………..
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………. , ……………20 SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
(…………………………………………..) KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KETUA,
(……………………………………..)
*) Catatan : Apabila tidak ada keberatan maka diisi ”NIHIL” MODEL DC2 - KWK.KPU CONTOH
SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA TINGKAT KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
Pelaksanaan Rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Komisi Pemilihan Umum Provinsi ………………………………………………………, diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah/Tim Kampanye, yang diselenggarakan pada :
Hari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Waktu : .........................................................................................
Tempat/Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
…………………. , ………………. 20 ….
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KETUA,
(……………………………………………………..)
Catatan :
Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat dari Tim Kampanye.
MODEL DC3 - KWK.KPU CONTOH