Koreksi Pasal 3

Pernyataan dan Jaminan (1) PARA PIHAK dengan ini menyatakan bahwa dengan telah dibuatnya dan ditandatanganinya dan dilaksanakannya kesepakatan pada Kesepakatan Perdamaian maka segala sesuatu yang menyangkut sengketa diantara PARA PIHAK yang telah disepakati di atas dinyatakan selesai dan tanpa ada tuntutan apapun dikemudian hari. (2) Selanjutnya setelah Kesepakatan Perdamaian ini ditandatangani, PARA PIHAK sepakat untuk menguatkan Kesepakatan Perdamaian ini dikuatkan dalam Putusan Pengadilan (dibunyikan bila para pihak sepakat). Demikianlah Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), dimana para pihak membubuhi tandatangan dan berlaku sebagai aslinya serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dan ditandatangani di ……………….. oleh para pihak pada hari dan tanggal sebagaimana disebutkan pada bagian awal Kesepakatan Perdamaian Ini. Pihak Pertama, Pihak Kedua, Ttd Ttd (Pihak Pertama) (Pihak Kedua) Mediator, Ttd (nama mediator) I. Surat Pernyataan Ketidaksepakatan Penyelesaian Permasalahan dalam Mediasi SURAT PERNYATAAN KETIDAKSEPAKATAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN DALAM MEDIASI Pada hari ini, ……………… tanggal…….... bulan……........... tahun………………., yang bertandatangan dibawah ini, kami: Nama : ……………………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… Nomor Identitas : ……………………………………………………………… Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA” dan Nama : ……………………………………………………………… Asal Lembaga : ……………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… Nomor Identitas : ……………………………………………………………… Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA” Sesuai dengan Berita Acara Mediasi berdasarkan Nomor Pengaduan: …/…/…/… yang telah difasilitasi oleh ………. (diisi nama Petugas Penanganan Permasalahan)…………………. bahwa hingga akhir proses mediasi, kedua belah PIHAK tidak mencapai kesepakatan atas penyelesaian permasalahan yang dimediasi. Dengan demikian, proses mediasi dinyatakan tidak menghasilkan penyelesaian yang disepakati bersama sehingga kedua belah PIHAK memahami untuk menempuh jalur lain dalam menyelesaikan permasalahan tersebut. Dengan ditempuhnya jalur lain untuk penyelesaian permasalahan maka pengaduan dapat dinyatakan selesai dan ditutup. Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.` (Tempat), (tanggal, bulan, tahun), PIHAK PERTAMA (……………………………………….) (NAMA) PIHAK KEDUA (……………………………………….) (NAMA) PETUGAS PENANGANAN PERMASALAHAN, (………………………) Saksi-saksi: (1) ……………………. (2) …………………… J. Surat Pernyataan Penyelesaian Permasalahan Melalui Jalur Litigasi SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN MELALUI JALUR LITIGASI Yang bertandatangan dibawah ini, kami: Nama : ……………………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… Nomor Identitas : ……………………………………………………………… Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA” dan Nama : ……………………………………………………………… Asal Lembaga : ……………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… Nomor Identitas : ……………………………………………………………… Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA” Sesuai dengan Berita Acara Mediasi berdasarkan nomor pengaduan: …/…/…/…, kedua belah PIHAK sepakat untuk menempuh jalur lain dalam menyelesaikan permasalahan tersebut. Dengan ditempuhnya jalur lain untuk penyelesaian permasalahan maka pengaduan dapat dinyatakan selesai dan ditutup. Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. (Tempat), (tanggal, bulan, tahun), PIHAK PERTAMA (……………………………………….) (NAMA) PIHAK KEDUA (……………………………………….) (NAMA) Saksi-saksi: (1) ……………………. (2) …………………… K. Nota Anjuran (KOP DIREKTORAT JENDERAL PELINDUNGAN/KOP UPT KP2MI/BP2MI) (tempat), (tanggal, bulan, tahun) Nomor : (disesuaikan unit organisasi masing-masing) Lampiran : Hal : Nota Anjuran Yth. Para Pihak 1. ……………………………………. 2. ……………………………………. di Jl. …………………………………………………………………… Sehubungan dengan pengaduan a.n.……………………………….………nomor pengaduan……………… pada hari ..……………………………..tanggal ………………………………………. telah diadakan perundingan bersama untuk menyelesaikan tuntutan Pekerja Migran INDONESIA dengan ketentuan sebagai berikut: Keterangan Pekerja Migran INDONESIA …………………………………………………………… dst Keterangan Pihak yang diadukan ………………………………………………………..... dst Saran dan kesimpulan petugas yang memfasilitasi mediasi: 1. Para pihak dapat melanjutkan penyelesaian permasalahan ke jalur Litigasi 2. Para pihak dapat melanjutkan penyelesaian permasalahan ke instansi………………… 3. …………………………………………………………………………………………… dst Mengetahui/Menyetujui, Pejabat yang MENETAPKAN Kasus Selesai/Tidak Selesai, (Nama Jabatan), (Ttd) (Nama lengkap) NIP. ……………………………….. Petugas Penanganan Permasalahan, (Ttd) (Nama lengkap) NIP.…………………………………… L. Nota Dinas Pelimpahan Penanganan Permasalahan Kepada Unit Organisasi Lain di Kementerian Pelindungan Pekerja Migran INDONESIA/Badan Pelindungan Pekerja Migran INDONESIA (KOP DIREKTORAT JENDERAL PELINDUNGAN/KOP UPT KP2MI/BP2MI) NOTA DINAS Nomor: ND....../....../....../.../........ Kepada Yth. : … (pimpinan unit organisasi lain) Dari : ... (pimpinan unit organisasi) Tembusan : Dirjen Pelindungan Sifat : Biasa/Terbuka Hal : .... Tanggal : … Menindaklanjuti pengaduan dari Saudara/Saudari ...(nama pengadu)... selaku ...(diisi relasi pengadu dengan Pekerja Migran INDONESIA)... dari Pekerja Migran INDONESIA a.n. ............... melalui .............. (diisi dengan media pengaduan), dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Kronologi permasalahan (diurutkan sesuai waktu) ……. ……. 2. Identitas Pekerja Migran INDONESIA (informasi identitas dapat ditambahkan dan diisi sesuai data dan keterangan yang ada) Nama : Telepon : Nomor Paspor : Alamat : Negara Penempatan : Tahun Keberangkatan : Nama Pengguna Jasa : Nomor Telepon Pengguna Jasa : Nama Agensi : Nomor Telepon Agensi : Nama Calo : 3. Dokumen pengaduan Pekerja Migran INDONESIA, meliputi: a. … b. … dst 4. …(nama unit organisasi)… telah melakukan penelusuran data pada Sisko P2MI dan tidak/menemukan data yang dimaksud*, sehingga patut diduga ybs ditempatkan secara ilegal/melalui skema …...(khusus ABK, yang tidak tercatat tidak dikatakan ditempatkan secara ilegal) 5. …(nama unit organisasi)… telah melakukan ..........(langkah-langkah yang telah dilakukan dan diurutkan sesuai waktu)......... (diisi bila telah ada penanganan sebelum dilimpahkan). …… …… dst Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kesediaan … (pimpinan unit organisasi lain)… untuk dapat memfasilitasi penanganan permasalahan yang bersangkutan (disesuaikan dengan tuntutan pengadu), serta mohon kiranya kami diberikan informasi perkembangannya. Demikian kami sampaikan, atas kesediaan dan perkenan ... (Bapak/Ibu/Saudari/i pimpinan unit organisasi lain).... diucapkan terima kasih. (tempat), (tanggal, bulan, tahun), (diisi Jabatan Pimpinan Unit Organisasi yang melakukan Pelimpahan), (Ttd) …………………………………. (Nama Lengkap) M. Surat Permohonan Bantuan Penanganan Permasalahan Kepada Kementerian/Lembaga Terkait 1. Surat Permohonan Bantuan Penanganan Permasalahan Kepada Perwakilan Republik INDONESIA (KOP SURAT SEKRETARIS JENDERAL) Jakarta, (tanggal, bulan, tahun) Nomor : .…/(kode unit organisasi)/(kode arsip)/(bulan)/(tahun) Sifat : (sesuai kode arsip) Lampiran : 1 berkas Hal : Permohonan Bantuan ….. (menyesuaikan dengan tuntutan pengadu) Yth. Kepada Yth. Yang Mulia Duta Besar Republik INDONESIA untuk …. /Konsul Jenderal Republik INDONESIA ……. (jika ke konsul jenderal tidak perlu ditulis Yang Terhormat) Di Tempat Teriring doa dan salam hormat kami kepada Yang Mulia Duta Besar/Yang Terhormat Konsul Jenderal semoga senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan dalam menjalankan tugas-tugas kebangsaan dan kenegaraan. Menindaklanjuti pengaduan dari Saudara/Saudari ...(nama pengadu)... selaku ...(diisi relasi pengadu dengan Pekerja Migran INDONESIA)... dari Pekerja Migran INDONESIA a.n. ............... melalui .............. (diisi dengan media pengaduan), dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Kronologi permasalahan (diurutkan sesuai waktu) ……. ……. 2. Identitas Pekerja Migran INDONESIA (informasi identitas dapat ditambahkan dan diisi sesuai data dan keterangan yang ada) Nama : Telepon : Nomor Paspor : Alamat : Negara Penempatan : Tahun Keberangkatan : Nama Pengguna Jasa : Nomor Telepon Pengguna Jasa : Nama Agensi : Nomor Telepon Agensi : Nama Calo : 3. KP2MI/BP2MI telah melakukan penelusuran data pada Sisko P2MI dan tidak/menemukan data yang dimaksud*, sehingga patut diduga ybs ditempatkan secara ilegal/melalui skema …...(khusus ABK, yang tidak tercatat tidak dikatakan ditempatkan secara ilegal) 4. KP2MI/BP2MI telah melakukan ……. (langkah-langkah yang telah dilakukan dan diurutkan sesuai waktu) …… …… Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kesediaan Perwakilan Republik INDONESIA di …… (disesuaikan dengan lokasi KBRI/KJRI) untuk dapat memfasilitasi penanganan permasalahan yang bersangkutan (disesuaikan dengan tuntutan pengadu), serta mohon kiranya kami diberikan informasi perkembangannya. Demikian kami sampaikan, atas kesediaan dan perkenan Yang Mulia Duta Besar/Yang Terhormat Konsul Jenderal diucapkan terima kasih. Jakarta, (tanggal, bulan, tahun), Sekretaris Jenderal, (Ttd) …………………………………. (Nama Lengkap) Tembusan: 1. Direktur Jenderal Protokol dan Konsuler Kementerian Luar Negeri RI 2. Direktur Pelindungan WNI dan BHI 3. Kepala UPT KP2MI/BP2MI sesuai daerah asal Pekerja Migran INDONESIA 4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai Daerah asal Pekerja Migran INDONESIA 2. Surat Permohonan Bantuan Penanganan Permasalahan Kepada Kementerian/Lembaga (KOP SURAT DIREKTORAT JENDERAL PELINDUNGAN) Jakarta, (tanggal, bulan, tahun) Nomor : .…/(kode unit organisasi)/(kode arsip)/(bulan)/(tahun) Sifat : (sesuai kode arsip) Lampiran : 1 berkas Hal : Permohonan Bantuan ….. (menyesuaikan dengan tuntutan pengadu) Yth. Kepada Yth. Direktur ... (diisi dengan Jabatan ybs) Kementerian/Lembaga ..... Di Tempat Teriring doa dan salam hormat kami kepada Direktur ... (diisi dengan Jabatan ybs) semoga senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan dalam menjalankan tugas-tugas kebangsaan dan kenegaraan. Menindaklanjuti pengaduan dari Saudara/Saudari ...(nama pengadu)... selaku ...(diisi relasi pengadu dengan Pekerja Migran INDONESIA)... dari Pekerja Migran INDONESIA a.n. ............... melalui .............. (diisi dengan media pengaduan), dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Kronologi permasalahan (diurutkan sesuai waktu) ……. ……. 2. Identitas Pekerja Migran INDONESIA (informasi identitas dapat ditambahkan dan diisi sesuai data dan keterangan yang ada) Nama : Telepon : Nomor Paspor : Alamat : Negara Penempatan : Tahun Keberangkatan : Nama Pengguna Jasa : Nomor Telepon Pengguna Jasa : Nama Agensi : Nomor Telepon Agensi : Nama Calo : 3. KP2MI/BP2MI telah melakukan penelusuran data pada Sisko P2MI dan tidak/menemukan data yang dimaksud*, sehingga patut diduga ybs ditempatkan secara ilegal/melalui skema …...(khusus ABK, yang tidak tercatat tidak dikatakan ditempatkan secara ilegal) 4. KP2MI/BP2MI telah melakukan ……. (langkah-langkah yang telah dilakukan dan diurutkan sesuai waktu) …… …… Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kesediaan Kementerian/Lembaga …… (disesuaikan dengan Kementerian/Lembaga) untuk dapat memfasilitasi penanganan permasalahan yang bersangkutan (disesuaikan dengan tuntutan pengadu), serta mohon kiranya kami diberikan informasi perkembangannya. Demikian kami sampaikan, atas kesediaan dan perkenan Direktur ... (diisi dengan Jabatan ybs) diucapkan terima kasih. Jakarta, (tanggal, bulan, tahun), Direktur Layanan Pengaduan, Mediasi dan Advokasi Pekerja Migran INDONESIA pada Pemberi Kerja …. (disesuaikan), (Ttd) …………………………………. (Nama Lengkap) Tembusan: 1. Direktur Jenderal Pelindungan (sebagai laporan) 3. Kepala UPT KP2MI/BP2MI sesuai daerah asal Pekerja Migran INDONESIA 4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai Daerah asal Pekerja Migran INDONESIA MENTERI PELINDUNGAN PEKERJA MIGRAN INDONESIA/ KEPALA BADAN PELINDUNGAN PEKERJA MIGRAN INDONESIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUKHTARUDIN